赵玉洁医生的科普号

Top1.IBD患者可以接种新冠疫苗吗？当然。如果您未满16周岁或者具有其他健康问题，需要向您的医生进行进一步咨询。无论是克罗恩病还是溃疡性结肠炎，或者您正在服用的任何药物，都不能成为您接种COVID-19疫苗的禁忌。并且当疫苗和生物制剂同时使用时，疫苗仍然安全有效。没有证据表明患有克罗恩病或者结肠炎的患者，在服用任何药物时，会增加疫苗的副作用或者药物风险。在权衡疫苗副作用的风险时，还需要考虑COVID-19感染所带来的副作用。重点：服用免疫抑制剂并不意味着没有免疫系统。您的免疫系统仍然能够抵抗感染，只是不如普通人。迄今为止，没有任何COVID-19疫苗被归类为“活疫苗”，包括牛津疫苗和强生疫苗，他们已经经过改造，无法在人体细胞进行复制。Top2.我听说免疫抑制的人不能接种疫苗吗？在药品说明书和疫苗指南中均表明IBD患者不应使用活疫苗进行接种，以免增加感染风险。目前全球进入临床试验阶段的新冠疫苗有32种，其中我国占了10种，包括腺病毒载体（强生、阿斯利康、康希诺），灭活疫苗（国药武汉所和科兴生物）、mRNA疫苗（军事医学研究院）以及重组蛋白亚单位疫苗（智飞生物）。Top3.陈薇院士的疫苗和强生疫苗属于活疫苗吗？在我们普通人眼里，好像疫苗只有活疫苗和非活疫苗之分，其实不然。陈薇院士受访时解释COVID-19疫苗的各个技术路线，无意中提到一个被疫苗界长期忽略的概念：她研发的腺病毒载体疫苗不是活疫苗，但也不是灭活疫苗，准确地说，基因工程疫苗根本不存在【灭活】的概念。无论是康希诺疫苗还是强生疫苗，包括在英国上市的牛津疫苗，虽然基于活疫苗生产，但最终成品均为“非活疫苗”，其在人体细胞中无法进行复制与增殖。由此可见，IBD患者也可以接种基于腺病毒改造所生产的疫苗。Top4.这些疫苗在IBD患者中进行测试了吗？迄今为止，没有针对IBD患者在进行免疫抑制治疗的情况下的特定疫苗试验。但是，大多数药物和疫苗也都是如此。冠状病毒疫苗已经经过了广泛测试，测试人群包括了具有各种慢性潜在疾病的患者和老年人。在IBD患者和新冠病毒相关分析中，也发现与一般人群没有差异。Top5.疫苗会起作用吗？当然。患有CD或者UC并不会使疫苗效果降低。如果您正在使用5-ASA药物，或者根本不使用药物，则可以预期该疫苗的效果与普通人群一样。如果您正在服用免疫抑制类药物，疫苗的效果可能会稍差。这是因为某些免疫抑制剂可能会使您的身体抵御病毒和细菌的能力降低。现在仍然不知道那种药物会降低冠状病毒疫苗的有效性，或者降低到何种程度。根据流感研究中的情况，这种情况是可能出现的。但这并不意味着您应该停止治疗。停止治疗可能会导致IBD病情发作，即使COVID-19疫苗对您的效果稍差，但与没有疫苗相比，它仍将提供强大的保护。与其他疫苗一样，没有一种冠状病毒疫苗可以对所有人均具有100%效果，并且不能保证可以提供全面的保护。相比之下，对于普通人而言，流感疫苗的平均有效率也只为50%左右，但仍然可以有效的减少因流感引起的住院和严重并发症的发生。Top6.疫苗会导致IBD的病情发作吗？没有证据表明COVID疫苗会导致病情发作，也没有证据表明疫苗会降低药物的疗效。如果在接种疫苗之后病情出现突然发作，也可能是由于巧合，因为克罗恩病和结肠炎均会突然发生。肚子痛，恶心，呕吐，疲劳和食欲不振可能是疫苗的副作用，因此如果出现以上情况，可能是暂时的副作用，而不是CD或UC发作的开始。根据感染COVID-19的结肠炎患者描述，感染经历与病情爆发相同，病情都是开始于腹痛，恶心，然后是高烧，喘气，整个过程非常疲劳，并且持续了7天，在第六天被送进医院并接受静脉注射抗生素和补液。Top7.什么时候适合接种疫苗呢？冠状病毒疫苗在大多数情况下均可以使用，包括处于CD或UC病情的爆发期间。您无需在疫苗和生物制剂药物间留出时间间隔，如果需要可以在同一天内进行。您的医生可能建议您在可能出现副作用的情况下间隔使用，但如果同时使用药物，疫苗也让将安全有效。以上建议基于英国胃肠病学会的专家意见，该意见指出：“无论处于IBD病情的何种阶段，也无论治疗药物是什么，均不应延迟疫苗接种。”每年的流感疫苗接种数据均表明，抗TNF药物的治疗并不会显著影响疫苗的免疫原性。以下特殊情况，您需要延迟接种疫苗或治疗药物：如果您在预约日感到不适（例如发烧或冠状病毒症状），则可以推迟疫苗接种直到完全康复；如果您计划接种另一种疫苗。理想情况下，您应在冠状病毒疫苗和任何其他疫苗接种（例如流感疫苗）之间等待7天。这是因为在非常罕见的情况下，您会出现过敏反应，因此，重要的是要知道是哪种疫苗所引起。如果您在服用类固醇，IBD医生可能建议您在服用COVID-19疫苗之前，逐渐降低类固醇剂量进行治疗。这是因为如果您不服用更高剂量的类固醇，疫苗会更有效。但是，在类固醇基础上接种疫苗仍然是安全的。Top8.如果我以前有过敏反应，可以接种疫苗吗？多数情况下是可以的。如果您曾经对IBD的治疗药物具有过敏反应，通常情况下，您依然可以可以使用任何可用的COVID-19疫苗。如果您有多种不同药物的过敏反应，或者是您的医生无法解释其发生原因的过敏反应，建议您不要使用辉瑞疫苗。Top9.如果我已经感染了冠状病毒，我需要疫苗吗？是的。尚不知道对冠状病毒的免疫能持续多长时间，并且可能多次受到COVID-19感染。因此，即使您已经感染了病毒，也必须接种疫苗，这一点很重要。Top10.IBD患者使用英夫利西单抗或者乌司奴单抗是否可以接种新冠疫苗？参考来源Latest: Coronavirus vaccine for people with Crohn's or Colitis | Crohn's & Colitis UK (crohnsandcolitis.org.uk)

现在临床上通过胃镜检查或手术等途径发现胃息肉的患者越来越多，想必大家在工作中也都遇到过患者做完胃镜后来咨询病情，那么今天就奉上满满的干货，带大家来详细的了解一下胃息肉。一、胃息肉的分型图1. 胃息肉的病理分型山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论性质，分为四型:I型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的界限；II 型：呈半球状，隆起的起始部有明确的界限；III 型：蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；IV 型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。二、初始评估1、散发息肉：应当活检或切除。2、腺瘤性息肉和直径≥1cm的息肉：应当切除。3、多发息肉：切除最大的，并对其他息肉进行活检（至少是有代表性的活检），进一步治疗方案建立在组织学结果上。4、活检：在胃角、胃窦距幽门 2-3cm 的大弯侧和小弯侧，胃体距贲门 8cm 的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯），共取5块活检。中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识5、周围粘膜的评估：一旦对息肉活检或切除，应当同时对胃体和胃窦黏膜取活检，并行HP检测。对于年轻、有大量胃底腺息肉的患者应考虑到家族性腺瘤性息肉病的可能性。对于增生性息肉和腺瘤性息肉，推荐在非息肉部位活检，若伴有Hp感染，则应予以根治。行内镜下胃息肉切除的医师，均应熟练掌握内镜下止血技术。三、胃增生性息肉从病理上，胃息肉可以分为增生性息肉、胃底腺息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。其中增生性息肉较常见，女性发病率明显高于男性，随着年龄增长而增加。胃体部最常见，可单发也可多发，一般直径小于0.5cm，呈半球形、球形或椭圆形，有蒂或无蒂，表面光滑或略分叶，顶端黏膜有时糜烂或浅溃疡。增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅1%左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变），恶变几率会较前升高。组织学表现为腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张，稍有增多且排列紊乱。增生腺上皮细胞核呈单层，整齐排列于细胞的基底部，不具异型性，核分裂少见，间质较多。内有少量慢性炎性细胞浸润。1、胃增生性息肉病因：①黏膜损伤：增生性息肉常存在于慢性炎症长期存在的地方。②HP感染：HP感染广泛的地方可占胃息肉的75%，且HP感染与息肉恶变相关。③肠胃反流：反流进胃内的十二指肠液所含胆酸和胰酶是损害胃黏膜的主要成分，升高胃内pH，使胃泌素分泌增加，胃体腺增生；④基因易感：PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性等。2、胃增生性息肉恶变：增生性息肉可恶变，但发生较少，约1%，是否HP感染一定程度上影响息肉恶变。1%-20%存在灶性异型增生，且当直径＞1cm和有蒂时候风险会增加（欧美）。15年癌变率为1%-3%（日本）。我国为胃癌高发国家，治疗上更积极。3、胃增生性息肉治疗及随访:首先需要检测有无HP感染及胆汁反流，去除致黏膜损伤的因素；直径＞0.5 cm建议内镜切除，伴/不伴萎缩性胃炎时七点活检；无症状≥1cm则切，有症状如出血/梗阻则切）（欧美）；直径＞2cm，合并出血或梗阻症状建议切除（日本）；对外观正常黏膜进行初始评估，息肉范围之外提示异型增生或癌，应当行胃大部切除或EMR术；几乎所有患者在去除诱因及内镜切除后均能治愈，仅少数反复复发，可考虑进一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性，如有阳性，则更需要密切内镜随访及干预。4、高危患者：OLGA分期系统3/4级，即中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；来自胃癌高发地的移民；胃癌家族史； 每1-2年复查一次胃镜5、低危患者： OLGA分期系统1/2级；至少在术后3-6个月复查一次，以确保HP已经根除且无息肉残留； 1年后复查，3-5年后复查；建议东方人每年复查。四、胃底腺息肉1、病理及内镜下表现：由一个或多个被覆腺上皮的扩张的泌酸腺体构成、多发、直径＜1cm、光滑、无蒂。2、病因及恶变：HP感染率低、PPI使用率高的地方最常见；大多数散发，部分为多种息肉病合并存在，如在FAP人群中发生率为20%-100%；散发或PPI相关几乎无恶变潜能，但也有罕见病例表现为异型增生；FAP相关胃底腺息肉中，30-50%存在异型增生，大多数为低级别；3、胃底腺息肉治疗：①≥1cm，伴发溃疡或发生于胃窦则切除；②≥20个，发生于胃窦，小于40岁，合并十二指肠腺瘤，需警惕家族性息肉病，建议结肠镜；③如考虑PPI相关，建议减少或停用PPI，如H2b不佳，更换PPI种类并选用最低有效剂量；4、随访：散发或PPI相关不建议常规复查；FAP相关推荐定期复查五、胃腺瘤性息肉占胃息肉的10%-25%其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（2:1），好发于胃窦部多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂，或呈乳头状（绒毛状）1、组织学分类（按WHO分型）：管状乳头状（绒毛状）管状绒毛状混合型2、病理及内镜下特点：异型增生的上皮细胞、萎缩和肠化的背景、多伴Hp感染；单发、分叶状、可发生于任何部位，多见于胃窦。3、病因及恶变：最常见的胃肿瘤性息肉，约占胃息肉6%-10%；多发生于慢性萎缩性胃炎的基础上；大约8%-59%的腺瘤同步存在胃癌；其逐渐增大的尺寸、绒毛状外观、异型增生的分级均与恶性程度相关；有研究提示高级别、低级别的癌变率在1、5、10年分别为25%、30%、33%和2%、3%、4%；常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达10%-20%，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高，一般当息肉的直径超过2 cm时需警惕恶变。息肉越大，癌变率越高；息肉数目越多，癌变率越高；息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；4、胃腺瘤性息肉治疗及随访：建议切除，并根除幽门螺旋杆菌；术后一年复查胃镜，高危患者应6个月内复查，连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。5、高危患者：①慢性胃炎的分级分期系统3/4级，并存中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；②来自胃癌高发地的移民；③胃癌家族史；④FAP相关：长期定期监测。图2. 慢性胃炎OLGA分期标准。注：组织萎缩（包括生化性和非生化性）参照胃炎新悉尼系统标准进行程度评分，阴影部分为胃窦（包括角切迹）和胃体不同萎缩程度评分组合下的慢性胃炎OLGA分期结果。图3. 慢性胃炎OLGA分级标准。注：组织炎症（包括急性和慢性炎症），参照胃炎新悉尼系统标准进行程度评分，阴影部分为胃窦（包括角切迹）和胃体不同炎症程度评分组合下的慢性胃炎OLGA分期结果。

直播时间：2023年03月12日15:30主讲人：赵玉洁副主任医师上海市第十人民医院消化内科

直播时间：2023年02月22日10:56主讲人：赵玉洁副主任医师上海市第十人民医院消化内科

直播时间：2023年01月12日18:55主讲人：赵玉洁副主任医师上海市第十人民医院消化内科

IBD是由遗传、环境、感染、肠道微生物、免疫共同参与的慢性非特异性复发性肠道疾病，包括UC、CD和未定型肠炎，其主要临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便。研究显示，UC和CD患者的后代罹患IBD的风险较普通人群高2～13倍。IBD发病高峰人群为青年人，与生育年龄重叠，因此生育问题在IBD患者的管理中非常重要，但目前对男性IBD患者生育问题的关注度较低。一项调查研究显示，UC患者表达生育孩子的愿望比CD患者更强，CD患者犹豫的比例较高，考虑备孕时药物的安全性和维持缓解者比不接受治疗者更多。不育定义为育龄夫妇同居1年，在未采取任何避孕措施的情况下未能怀孕。男性IBD患者中不育症的发生率很难确定，但研究已开始关注这个方面。有研究认为超过半数的男性IBD患者存在不同程度的生育力下降，占普通人群的比例为8%～17%。最近一项多中心横断面研究发现，与UC患者相比，CD患者的精子质量较低。疾病活动程度、营养状态、药物、手术、滥用乙醇、吸烟、心理因素等均会影响男性IBD患者的生育能力。此外，相关研究显示UC患者病程中需要进行的结直肠手术可能与性功能障碍相关。因此，现将从IBD治疗药物、手术等方面综述IBD对男性患者生育力的影响。一、药物对男性生育力的影响IBD的常见治疗药物有5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。研究较多的药物是柳氮磺胺吡啶(salazosulfapyridine，SASP)，其会导致精子数量减少、形态异常和动力降低而发生不育。一项SASP引起阳痿的病例报告显示，该患者改用奥沙拉嗪后阳痿症状缓解。此外，免疫抑制剂甲氨蝶呤(methotrexate)与阳痿关系密切；IBD患者经常应用的抗抑郁、抗焦虑药物也可能对性功能有不利影响。1．SASP和5-ASA：SASP和5-ASA是治疗IBD的一线药物，常用于初始治疗和长期维持治疗。SASP含有5-ASA和磺胺吡啶2种成分，5-ASA是其发挥作用的活性成分，磺胺吡啶的代谢物可能会引起精子异常、成熟障碍和氧化应激。Levi等在1979年首次报道了4例SASP相关男性不育IBD患者，停药后4例患者均成功使其配偶受孕。随后的研究显示，SASP可导致超过80%的男性IBD患者出现可逆性、非剂量依赖性的精子质量和数量异常。对服用SASP的21例年龄为20～55岁的男性IBD患者进行精液分析，发现86%的患者出现精子数量减少、运动能力下降等精液异常，72%出现精液减少；但这种改变是可逆性的，停药后可恢复正常，其中1例患者停药2个月后精液恢复正常。SASP对精子的不良作用在停药后完全可逆，转换为不同的不含有磺胺吡啶的5-ASA药物治疗后可恢复精子质量和生育力。但目前关于美沙拉秦对生育力影响的研究较少，依据不充分。根据目前证据，推荐男性患者在备孕期间停用SASP，病情稳定的患者才可停用美沙拉秦。2．糖皮质激素：糖皮质激素由于其强效的抗炎作用常被用于中重度UC和CD急性期的诱导缓解治疗，疗效肯定，但由于不良反应较多而不能用于维持治疗。Lerman等发现暴露于糖皮质激素的雄性小鼠精子数量和活动度没有改变，但生育力出现可逆性下降。研究显示，应用外源性激素可造成可逆性精子浓度和活动度降低；但另一项关于CD患者的研究发现使用糖皮质激素与不孕不育症无相关性。因此，目前关于糖皮质激素对IBD男性患者生育力的影响尚没有准确的结论。3．免疫抑制剂：①硫唑嘌呤(azathioprine)被广泛用于IBD的诱导和维持治疗。在一项纳入了18例口服硫唑嘌呤的男性IBD患者的研究中未发现精液质量异常。Rajapakse等研究发现，怀孕前3个月丈夫服用过6-硫唑嘌呤的孕妇妊娠相关并发症发生率显著增加。与此相反，有研究发现，男性或女性服用6-硫唑嘌呤后妊娠结局与对照组相比差异无统计学意义。总之，硫唑嘌呤类药物不会恶化精子质量，部分研究发现父亲暴露于硫唑嘌呤类药物与增加的妊娠并发症风险相关，但大部分研究认为药物暴露与先天畸形无关。根据目前证据，建议提前告知患者应用硫唑嘌呤类药物存在增加妊娠并发症风险的可能性。②甲氨蝶呤是治疗IBD的二线药物，已知女性应用甲氨蝶呤具有明确致畸作用，但其对男性患者生育能力影响的数据缺乏。甲氨蝶呤的抗叶酸机制导致DNA合成率降低、抑制细胞增生，从而可能引起可逆性精子减少症。甲氨蝶呤可能与勃起功能障碍相关。有研究报道应用甲氨蝶呤后患者可发生严重的精子减少症，但停药后可恢复正常。最近一项纳入了113例丈夫接受低剂量甲氨蝶呤治疗的孕妇的前瞻性观察性队列研究发现，与丈夫未接受低剂量甲氨蝶呤治疗的孕妇相比，其重要的出生缺陷和自发性流产风险均未增加。由于甲氨蝶呤的活性代谢产物可以在细胞或组织内停留数月，因此推荐男性IBD患者备孕前至少停用甲氨蝶呤3～4个月。③环孢素(cyclosporin)是一种钙调神经蛋白抑制剂，能快速抑制T淋巴细胞亚群的克隆扩增。Sands等综述发现雄性小鼠暴露于环孢素后出现精子异常、少精子症、精子活动度降低等。另一项研究发现，环孢素通过直接损害精原细胞发展、影响支持细胞功能等对小鼠精子形成产生毒性作用。目前，有关人体的小型研究没有发现环孢素应用与男性不育存在相关性。④沙利度胺具有免疫抑制和免疫调节作用，其通过稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化发挥抗炎作用，多用于治疗难治性CD。女性怀孕期间服用沙利度胺可造成胎儿畸形，但其对男性生育力影响的研究甚少。Teo等的一项动物研究发现，在交配前14 d给予雄性兔不同剂量沙利度胺干预不影响其交配和生育能力；干预56 d后雄性兔精子的活动度、数量、浓度均无明显改变，但在150 mg/kg和500 mg/kg沙利度胺干预组中睾丸无力发生率增加，所有干预组中均出现双侧小睾丸，500 mg/kg干预组中出现睾丸生殖上皮退化和生精小管中多核巨细胞增加、圆形和延伸精子细胞缺失。由于沙利度胺暴露导致出生缺陷的阈剂量未知，建议男性IBD患者采取避孕措施。4．生物制剂：英夫利西单克隆抗体(infliximab，IFX)为抗TNF-α单克隆抗体，含有75%人源IgG和25%鼠源抗体，被用于治疗CD和难治性UC。一项纳入了10例脊柱关节炎患者和20名健康男性对照者的研究发现，应用12个月抗TNF-α制剂后精子非整倍性降低、激素水平正常，认为抗TNF-α制剂对于睾丸功能和男性生育力是安全的，男性备孕期间抗TNF-α制剂暴露不引起胚胎毒性作用。Valer等研究表明，抗TNF-α治疗不会降低CD患者的精液质量。IFX影响男性IBD患者生育力的风险较低，部分研究显示其可能会改变精子的运动和形态，也有研究显示精液质量正常，因此其是否影响生育力不确定，备孕前不建议停用。5．抗生素：抗生素多用于IBD合并感染时，常用药物有氧氟沙星、头孢菌素等。Antohi等在一项关于抗生素影响精子活动度的动物研究中发现，与阿莫西林和克拉维酸联合使用相比，头孢他啶对精子活动度的影响更大，其剂量为50 mg·kg－1·d－1时精子活动度下降了83.79%。目前未见左氧氟沙星影响男性IBD患者生育力的文献报道。由于研究数据有限，关于抗生素对IBD男性患者生育力的影响尚没有准确的结论。二、手术对男性生育力的影响IBD患者在药物治疗无效、出现肠梗阻等严重并发症时往往需要手术治疗。70%～90%的CD患者、25%～35%的UC患者在病程中需要手术干预。目前，UC患者最常接受的手术是结直肠切除并回肠储袋肛门吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，小肠切除术是CD患者最常接受的手术。结直肠切除并IPAA与男性患者性功能障碍相关，术后性功能失调可能是由于手术损伤了副交感神经和交感神经，以及解剖学改变、纤维化形成或患者心理因素等原因造成的。Hueting等在一项回顾性研究中报道男性IBD患者中勃起功能障碍和逆行性射精的发病率为25.7%。另一项包括122例接受IPAA治疗的男性患者(116例IBD、6例家族性腺瘤性息肉病)的研究发现，术前逆行性射精的发生率为1.6%(2/122<2%)，而术后发生率为8.2%(10/122)，但术前、术后的勃起功能障碍发生率分别为4%、5%，两者差异无统计学意义。一项随机、安慰剂对照临床试验选取了32例经手术治疗后有勃起功能障碍的男性IBD或结直肠癌患者进行西地那非治疗，研究西地那非对勃起功能障碍的作用，根据问卷评分结果，治疗组中79%的患者经西地那非治疗后勃起功能应答良好，而安慰剂对照组相应应答率为17%。总之，多数研究证明男性IBD患者行IPAA治疗后性功能障碍的发生率很低。即使发生性功能障碍，多数病例报道证实西地那非可改善病情。但考虑仍有部分勃起功能障碍的患者对药物无应答，建议术前将精子储存在精子库中。三、其他引起男性不育的因素除上述药物、手术等因素外，还有一些因素可能与男性不育相关，如吸烟、饮酒、营养状态、心理因素、疾病活动度等。吸烟是目前研究最多的环境因素，认为其对于UC是保护因素，但会增加CD的发生风险。这些效应的具体机制尚不明确。吸烟可能是降低精子各项指标的危险因素。因此，戒烟对于男性精子质量和生育力有正面影响。还有研究表明饮酒对IBD病程发展有不良影响，发现乙醇可以使非活动性UC和CD患者的消化道症状加重。此外，既往研究发现饮酒可以降低精子质量和男性生育力，认为乙醇是造成男性IBD患者不育的可能因素之一。营养状态也会影响男性生育力，研究显示肥胖可通过调节下丘脑-垂体-性腺轴影响促性腺激素的分泌，脂肪组织的衍生因子如瘦素和脂肪因子可分别调节睾酮的产生和炎症，系统性炎症的产生可导致活性氧增加和精子DNA破裂。男性IBD患者营养不良也可能引起不育。因此，肥胖和营养不良均会引起生育力下降，维持适当的营养状态有助于预防男性患者不育的发生。研究发现与健康人群相比，IBD患者诊断后其后代出生率较诊断前低，可能是由于心理因素或是担心将疾病遗传给后代而采取主动避孕措施。抑郁是引起性功能障碍的最重要因素，勃起功能障碍与IBD疾病活动度呈正相关。缓解期或轻度活动期IBD男性患者的勃起功能障碍发生率与健康对照人群相似，但中重度活动期IBD患者的勃起功能障碍发生率明显增加。临床缓解期IBD患者的性功能与健康人群相比差异无统计学意义。疾病活动度可能影响男性生殖和性功能。炎症与升高的活性氧和氧化应激水平相关，两者都对男性生育力有负性效应。目前对IBD男性患者生育问题的关注较少，治疗用药、手术、疾病活动度等均可影响性功能。在IBD的治疗药物中，SASP可引起可逆性少精子症；甲氨蝶呤与勃起功能障碍相关，出现勃起功能障碍的患者可考虑停药；其他药物对男性生育力及其配偶妊娠结局影响的数据非常有限，但应告知患者药物暴露可能的效应。IPAA可能引起性功能障碍，但其对药物治疗应答良好。由于IBD主要影响处于育龄期的年轻人，消化科医师治疗IBD患者时应多关注生育相关问题，必要时给予患者合适的生育建议。

不充分的肠道准备将严重影响肠镜检查的质量，尤其是降低了腺瘤和进展期腺瘤的检出率，还与盲肠进镜失败、不舒适的患者体验、缩短肠镜监测间隔、延长住院时间及增加医疗费用等密切相关。自2013年版欧洲肠道准备指南发布以来，出现了大量新的循证医学证据。为此，欧洲胃肠内镜学会于2019年7月更新了肠道准备指南，内容包括饮食限制、用药时机、泻药选择、患者告知和特殊情况等肠道准备的方方面面，以期更好地指导临床实践。现带大家快速浏览指南的推荐要点及新旧指南的变化。一、饮食限制和患者告知1．推荐肠镜检查前低纤维、少渣饮食（强烈推荐，中等质量证据）。与旧版指南一致，对检查前低纤维饮食的天数未做具体推荐，推荐等级由弱推荐变为强烈推荐。2．推荐加强肠道准备宣教，如视频辅助、社交媒体app、电话、短信和智能手机应用程序等（强烈推荐，中等质量证据）。新增推荐。二、辅助药物1．不建议肠道准备常规使用促动力药物，如鲁比前列酮、莫沙必利等（弱推荐，低质量证据）。与旧版指南一致，证据水平由中等质量证据变为低质量证据。2．建议增加口服祛泡剂西甲硅油用于肠道准备（弱推荐，中等质量证据）。与旧版指南一致，证据水平由高质量证据变为中等质量证据。3．不推荐肠道准备外加常规使用灌肠（强烈推荐，中等质量证据）。与旧版指南一致。三、用药时机1．推荐分次给药肠道准备方案用于择期肠镜检查（强烈推荐，高质量证据）。与旧版指南一致。2．对于下午行肠镜检查的患者，推荐当天（同一天）肠道准备可替代分次给药方案（强烈推荐，高质量证据）。与旧版指南一致。3．推荐在肠镜检查前5个小时内开始最后一剂肠道准备，操作开始前至少2个小时完成肠道准备（强烈推荐，中等质量证据）。旧版指南推荐最后一剂肠道准备与肠镜检查间隔应最小化，不超过4个小时。四、泻药选择1．推荐使用高容量或低容量基于聚乙二醇（PEG）的方案和基于非PEG但被临床证实有效的方案用于常规肠道准备，如低容量PEG加辅助药物方案有2L PEG+抗坏血酸盐/枸橼酸盐/比沙可啶，枸橼酸镁+匹可硫酸钠，口服硫酸盐溶液等（见表1）。对于存在水电解质失衡风险的患者，泻药的选择应该个体化（强烈推荐，中等质量证据）。旧版推荐4L PEG方案用于常规肠道准备，另外2L PEG+抗坏血酸或枸橼酸镁+匹可硫酸钠等可作为有效的替代方案，尤其是有选择性的门诊肠镜检查。旧版指南特别提到肾衰竭患者仅推荐PEG用于肠道准备，新版指南出于安全性考虑，更具体的列出各肠道准备方案不推荐用于某些特殊患者。2．不推荐常规口服磷酸钠用于肠道准备（强烈推荐，低质量证据）。旧版指南出于安全考虑不建议常规使用，仅建议用于其他方案不能耐受、医师评估副作用风险低的患者，并对溶液配比等内容做了推荐，新版指南未做具体推荐。五、特殊患者1．不建议施加任何特殊肠道准备用于便秘患者（弱推荐，低质量证据）。新增推荐。2．推荐高容量或低容量基于PEG的肠道准备方案用于炎症性肠病患者（强烈推荐，高质量证据）。旧版指南建议使用PEG，推荐等级为弱推荐，证据水平为中等质量证据。3．尚没有充足的证据确定支持或反对使用特殊肠道准备方案用于妊娠或哺乳期妇女。然而，如果有确切的肠镜检查指征，可以考虑PEG方案，而乙状结肠镜检查则首选自来水灌肠（证据不足以明确获益或风险）。与旧版指南一致。4．推荐PEG方案用于下消化道出血拟行急诊肠镜检查的肠道准备（强烈推荐，中等质量证据）。与旧版指南一致。六、肠道准备不充分:管理、住院病人和危险因素1．推荐肠道准备不充分的患者1年内尽早进行重复肠镜检查，除非有临床禁忌（强烈推荐，中等质量证据）。新增推荐。2．额外的肠道准备（使用泻药或灌肠）后，建议可以当天或第二天重复肠镜检查。下一次的肠道准备方案应根据失败的可能原因个体化选择（弱推荐，很低质量证据）。旧版指南还推荐了内镜下冲洗，新版指南未做专门推荐，强调个体化选择。3．推荐给住院病人和照顾住院病人的临床工作人员专门的口头或书面宣教说明，以提高肠道准备质量（强烈推荐，中等质量证据）。旧版推荐医护专业人员需口头和书面告知肠道准备，不能只是书面说明。新版指南强调不仅只是对病人进行宣教，还包括照顾住院病人的临床工作人员。4．尚没有充足的证据推荐使用专门的肠道准备不充分预测模型用于临床实践。肠道准备不充分的危险因素包括患者基线特征（增加的年龄和男性）、临床疾病（便秘、糖尿病、高血压、肝硬化、卒中等）和药物使用（毒麻药品和三环类抗抑郁药）等。旧版指南也不推荐使用模型预测肠道准备不充分患者以调整肠道准备方案，新旧指南均认为当前证据尚不充分。参考文献：1. Hassan C, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy, 2019, doi: 10.1055/a-0959-0505.2. Hassan C, et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy, 2013;45(2):142-150.

https://mp.weixin.qq.com/s/CCJQdniiPhwPp523RslQvQ