客观的评价
甲状腺微小乳头状癌的热消融治疗:前景、隐患与展望
近些年来,甲状腺微小乳头状癌的热消融治疗恰如雨后春笋一般,遍地开花。2025年美国甲状腺学会成人分化型甲状腺癌指南正式纳入了对热消融技术的推荐,该技术的普遍开展将是所有人都要面对的现实。未来10年,必定是用研究和数据验证该技术长期疗效和安全性、成本获益的关键时期。本文作者美国Columbia大学Kuo教授提出的思考,切中肯綮,核心问题是如果消融术后没有证据明确肿瘤得到了根治治疗,那么消融术后的积极观察依然必不可少,那么对生存预期较长的年轻患者,这种治疗的成本获益和积极观察、手术相比,是否具备真正优势?要知道,已有研究支持,相比积极观察,立即手术到了第16年时就具备了成本获益,因为此时手术后患者复发率总体较低,没有肿瘤复发证据后患者术后生活质量也得到了显著恢复,复查周期明显延长,而积极观察组的患者依然要面对肿瘤存在和生长、淋巴结转移、定期密切复查等问题。热消融术后消融病灶的消失,其实也依赖于超声影像定义,不少患者还能看到条索状低回声。人为定义消融灶消失,如果没有病理支持,不能真正反应疗效。因此,这样的理性思考是当前情势下亟需的,也是值得我们重视的。近几十年来,惰性、直径小于1厘米的甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的过度诊断和治疗,促使人们有意识地转向降低治疗强度。该诊疗趋势的核心为减少筛查与诊断、缩小手术范围,并为特定患者推行积极监测,旨在在不影响治疗结局的前提下最大限度降低医疗伤害。尽管积极监测已被证实是甲状腺切除术的安全替代方案,但患者对疾病进展的焦虑情绪,仍是其在美国难以广泛推广的最大阻碍。近年来,超声引导下的热消融技术——包括射频消融、微波消融和激光消融,逐渐成为介于手术治疗与临床观察之间的折中方案。这类微创操作可将治疗能量精准作用于肿瘤组织,同时保留周围甲状腺组织与功能,无需全身麻醉,且能大幅缩短术后恢复时间。早期研究显示,经长达8年的随访,热消融治疗可安全开展,且并发症发生率与复发率均较低。尽管早期研究数据令人鼓舞,但在将热消融作为甲状腺微小乳头状癌的主流治疗方案前,仍需慎重考虑其存在的一些局限性。 技术挑战尽管从概念上讲,PTMC的热消融术操作起来并不复杂,但即便对于有甲状腺良性结节消融经验的术者而言,该操作仍具有较高的技术要求。甲状腺微小乳头状癌的肿瘤组织质地通常较硬、更难穿透,且其超声特征(低回声、强回声灶)也为实时监测消融进程带来了挑战。肿瘤钙化灶可能遮挡肿瘤边界,且通常难以被热消融,会增加消融不彻底的风险。为了实现最佳的消融疗效,要求在肿瘤周围形成至少2毫米的消融边缘。然而,许多甲状腺微小乳头状癌紧邻甲状腺被膜、气管或喉返神经,限制了术者形成该安全消融边缘的可能性。液体隔离技术——通过注射生理盐水在组织间隙制造操作空间——虽能保护重要解剖结构、助力更彻底的消融,但该技术会破坏组织自然层次,若后续肿瘤复发或持续存在并需要根治性手术切除时,可能增加手术分离的难度。肿瘤学结局的不确定性大多数已发表的研究显示,热消融治疗后疾病持续存在或复发的比例较低(约4%),但这些研究数据大多针对T1a期乳头状癌——这类肿瘤在积极监测下本就具有惰性的自然病程。因此,热消融看似取得的治疗成功,可能更多反映的是疾病本身的生物学特性,而非干预手段的实际疗效。若热消融的治疗初衷是通过对疾病进行干预以缓解患者焦虑,那么其治疗目标理应是实现疾病的彻底根除。但尽管热消融后的肿瘤体积缩小率超95%,但仅57%-85%的病例能实现肿瘤在超声下的完全消失。即便超声下显示肿瘤完全消失,若不进行手术切除,也无法通过组织病理学检查证实疾病已根治。正如预期,肿瘤体积越大,热消融后的体积缩小率与超声下完全消失率越低。本质而言,热消融或许无法从根本上改变大多数患者的疾病进程——对于这类通常无需干预的癌症,热消融可能只是为患者提供了一种治疗假象。患者报告结局与观念与积极监测相比,热消融因不会在颈部留下瘢痕、能保留甲状腺功能且缓解患者焦虑,似乎能改善患者的生活质量。但这些优势需结合临床背景客观看待。现有证据表明,低危甲状腺癌患者无需进行甲状腺激素抑制治疗,且仅行甲状腺腺叶切除术的患者中,约20%可不再需要补充甲状腺激素。因此,与甲状腺腺叶切除术相比,热消融在甲状腺功能保留方面的额外获益可能十分有限。尽管与积极监测相比,热消融后患者对疾病进展的焦虑有所减轻,但这也可能带来最大的风险——患者可能将热消融视为根治性治疗手段。这种认知存在明显问题,不仅因为即便超声下无法检测到肿瘤,若无组织病理学检查也无法确认无残留病灶,而且还因为治疗后的长期监测仍至关重要。事实上,热消融绝不应被视为单一的治疗方案,术后积极监测仍是发现并处理残留或复发病灶的核心环节。在美国,热消融治疗的可及性有限,这进一步导致诊疗流程的碎片化——尤其是当实施消融操作的临床医生对疾病本身的病理进程缺乏了解,或并非负责患者后续监测的医生时,该问题更为突出。在此类情况下,由多学科团队为患者提供涵盖疾病全管理流程的综合专业诊疗,是最有利于患者的选择。将治疗方案简单划分为甲状腺腺叶切除术、热消融或积极监测三者选一的做法具有误导性——热消融治疗必然伴随长期的术后监测,而非让患者摆脱监测。热消融的成本由于热消融操作时间更短、无需住院且并发症发生率更低,其被认为是甲状腺微小乳头状癌的一种比甲状腺切除术成本更低的替代方案。但这一结论的前提是,热消融的长期疗效与甲状腺切除术相当——而目前可获得的最长随访数据仅为8-10年,这一前提假设尚缺乏充分依据。客观而言,由于术后监测在热消融治疗中占据关键地位,其实际治疗成本可能更接近积极监测,而非甲状腺切除术。对于需要较短监测周期的老年患者,热消融的成本可能更低;但对于年轻患者,其成本则更高。短期来看,决策分析模型显示,热消融与积极监测的成本对比存在年龄分层差异:在长达10年的随访期内,年轻患者热消融仅能获得微弱获益,且总体而言,甲状腺微小乳头状癌的热消融治疗成本高于积极监测。 展望未来对于特定的甲状腺微小乳头状癌患者,尤其是不愿接受手术但又对积极监测存在焦虑的患者,热消融是一种具有吸引力的替代治疗方案。随着2025年《美国甲状腺协会成人分化型甲状腺癌患者管理指南》更新版对该技术的认可,其临床应用可能会进一步扩大。但人们在对其抱有热情的同时,也应认识到该技术操作的复杂性、肿瘤学获益的不确定性且治疗后仍需长期随访的必要性。热消融治疗的成功,不仅取决于操作本身,还依赖于对患者和肿瘤的审慎筛选、充分的术前医患沟通——尤其是让患者理解并信服这类肿瘤的惰性特征,以及协同化的多学科术后随访。患者应认识到,热消融并非传统意义上的根治性治疗,细致、持续的术后监测仍必不可少。对于临床医生而言,制定标准化的随访方案与疗效评估指标至关重要,尤其是因为该操作涉及内分泌科、介入放射科和外科等多个专科。北美介入甲状腺学会近期发布了经皮消融术后甲状腺良性结节的标准化数据收集监测工具,针对恶性甲状腺结节的消融治疗,也需制定类似的标准化工具。归根结底,临床医生面临的最大挑战,是在医疗创新与克制之间找到平衡——确保在向微创治疗转变中不会无意中间重蹈覆辙,再次出现导致当前降阶治疗时代的问题:惰性疾病的过度治疗。