张成武医生的科普号

胰腺癌发病率近年来有增高的趋势，但早期诊断并不容易，特别是胰体尾癌，多表现为上腹部疼痛，而上腹部疼痛最常见的病因为慢性胃炎和溃疡病，因此也容易被误诊。今天消化内科会诊的病人就是如此：上腹痛伴消瘦三个月，当地医院胃镜检查提示慢性胃炎，按胃炎治疗后症状不缓解，腹部B超检查无异常发现，这次入院后上腹部CT增强提示胰体尾癌伴周围血管侵犯，已无手术切除机会，类似的病例并不少见。这里需要提醒的是，50岁以上的成年人如果出现上腹痛经常规治疗后不缓解或进一步加剧，胃镜及腹部B超检查结果与症状不符合，应该及时行上腹部增强CT扫描排除胰腺病变甚至胰腺癌可能。特别需要强调的是，胰腺超声检查结果正常不能排除胰腺疾病。

随着生活方式的西化，胰腺癌的发病率近年来有上升的趋势。近期的一个病人，50岁男性，酷爱健身，按他自己的说法：俯卧撑连续50个没有问题。因腰背部不适进一步检查，腹部增强MRI提示胰体尾癌伴肝转移，很遗憾没有手术机会。追问病史，平时嗜酒。目前认为与胰腺癌发病密切相关的主要有年龄、吸烟、家族胰腺癌病史、慢性胰腺炎等，饮酒与胰腺癌的关系也不能忽视。该病人虽然注重健身，但健身不能抵消包括酒精在内的不良生活习惯对健康带来的损害！更可笑的是，经常遇见饮酒等导致肝功能异常的病人，首先戒酒的建议听不进去，还希望能边服用护肝药边继续喝酒。

2020年3.18“全国爱肝日”接受媒体访谈时，重点谈了原发性肝癌预防和治疗的相关问题。我国是肝癌大国，全球50%左右的肝癌病人在中国，目前肝癌的治疗效果仍不能令人满意，文献报道每年新发病例约84万，死亡78万。“预防重于治疗”！国内的原发性肝癌绝大多数明确与慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、进食被黄曲霉素污染的食物等密切相关。阻断这些发病因素就可以在很大程度上预防肝癌的发生。因此，新生儿乙肝疫苗接种、慢性乙肝病人及时接受抗病毒治疗、不饮酒和保持健康的生活方式（减重、不进食霉变的花生玉米等）可最大程度上远离肝癌。原发性肝癌虽然恶性程度较高，但早期发现、早期治疗的效果还是比较理想的，部分病人甚至可以治愈。经常会有人问：肝癌早期的症状是什么？遗憾的是，由于肝脏本身的强大的代偿功能以及解剖学位置的关系，绝大多数早期肝癌病人几乎没有症状，这些早期肝癌往往都是常规体检或高危人群定期筛查时发现。出现腹痛、腹部肿块、消瘦、黄疸等症状后就诊的肝癌病人大多数比较晚期。国内原发性肝癌的高危人群主要是：40岁以上的慢性乙肝患者以及各种原因导致的肝硬化病人。高危人群需每半年检查血甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超以及时发现早期肝癌。肝脏增强CT或磁共振扫描、超声造影是临床确诊原发性肝癌的主要方法，PET-CT对原发性肝癌的定性诊断价值不大，对肝外转移灶的检出有一定价值。随着医学的不断进步，肝癌的治疗效果已经有明显改善，其中非早期肝癌病人长期存活也不属罕见。目前原发性肝癌的治疗方法众多，不同的治疗适合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射频消融和微波消融）、经肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗和中医中药治疗，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治疗有治愈肝癌的可能。我认为原发性肝癌治疗效果主要取决于下列因素：首先当然是早发现、早诊断、早治疗；其次就是科学合理的个体化治疗方案（需要通过多学科讨论，即MDT），综合治疗手段的优化组合；再者是病人和家属对治疗的依从性（即选择值得信赖的专业医生，治疗上听他的，切忌病急乱投医）；最后，其实也是非常重要的，病人要保持乐观积极的心态，在我的从医经验看，治疗效果好的恶性肿瘤病人绝大多数都是心态好的。早期发现的小肝癌（小于3cm），虽然手术切除和经皮射频（或微波）消融治疗均有较好的疗效，但仍有各自不同的优缺点，适合于不同的病人。相对于手术切除，经皮射频（或微波）消融的创伤更小，术后并发症少，但大于3cm的肿瘤治疗后局部复发率高，因此更适合于一般情况较差、手术耐受性不佳、肝硬化严重位置深在或手术后复发的小于3cm肝癌。而手术切除虽然相对创伤较大（与开腹手术比较，腹腔镜肝切除手术具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短，并有良好的美容效果），但肿瘤根治性效果更好，术后局部复发率较低，因此仍是大多数全身情况及肝功能情况良好的肝癌病人首选治疗方法。虽然手术切除是肝癌疗效最好的首选治疗方法，但术后2年内的肿瘤复发率为40%，5年复发率约60%，是肝癌治疗效果不理想的主要原因。有时会遇到有手术机会的肝癌病人以手术切除容易导致肿瘤转移拒绝手术而失去治疗的最佳选择，令人十分惋惜。手术后可以采用不同措施巩固治疗效果，术后预防性介入化疗（TACE）和抗病毒治疗均可减少复发的可能，对部分高危病人也可试用靶向药物。其实，肝癌术后复发并不可怕，只要术后严格按照医嘱定期复查（3年内每3个月），及时发现复发病灶，及时积极治疗，仍可取得满意的效果。在我所诊治的大量肝癌病人中，不少长期存活的肝癌病人经历多次肿瘤复发，其中1个病人8年间先后接受5次手术治疗，目前健康状况良好。最近朋友带了PET-CT的结果来咨询1个肝癌病人肝移植的问题。我看了报告后告诉他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手术（当然可以腹腔镜手术）、肝移植和射频消融（或微波消融），但不同的方法适合不同的病人。虽然肝移植给肝硬化严重的早期肝癌病人带来较为理想的治疗效果，但对晚期肝癌，特别是存在肝外转移的病人效果很差。因此国际上有很多肝癌病人肝移植的选择标准，只有在标准之内，才会有比较理想的效果。曾经有一些朋友咨询过我关于“质子刀”（即质子束）治疗原发性肝癌的相关问题，其中个别人甚至误认为”质子刀”无所不能，是治疗恶性肿瘤的“神器”。其实“质子刀”治疗属于肿瘤放疗的范畴，所以治疗适应证并没有超越肿瘤放疗的范围，但相对于常规意义上的现代放疗，质子束放疗更为精准高效，治疗的安全性也有提高，但目前费用相对高昂。近年来随着放疗设备和治疗手段的不断发展更新，放疗（当然也包括“质子刀”）在原发性肝癌治疗中的作用逐渐受到重视，目前认为适用于肿瘤较为局限而又不适合外科手术和局部消融治疗的肝癌病人，以及合并门静脉主干癌栓的病人。而对于弥漫型肝癌、伴全身广泛转移的原发性肝癌，包括质子束治疗在内的放疗并没有很好的用武之地。许多原发性肝癌病人就诊时因各种原因没有手术切除的机会，经肝动脉栓塞化疗（TACE，又称介入化疗）成为这些病人的首选治疗方法。介入化疗通过阻断肿瘤营养血供及局部化疗药物的双重作用达到治疗肿瘤的目的。一般适合于肝功能良好、肿瘤局限在肝内但因肿瘤多发或巨大，不适合手术切除的病人。虽然其有效率约50-70%，但通常不能根治性杀灭肿瘤细胞，因此介入化疗术后5年生存率通常小于30%，远低于手术切除和肝移植或小肝癌的射频消融治疗。通常来说，能够手术切除的肝癌不建议术前介入化疗治疗；部分不能立即手术切除的病人可以通过介入化疗降期到达手术治疗要求后手术；高复发风险的肝癌病人手术切除后可予介入化疗减少术后复发的概率。由于原发性肝癌早期没有明显症状，且不典型，多数病人就诊时病期较晚，部分病人出现肝外转移，已经没有手术治疗和局部治疗的机会，这些病人通常适合系统（全身）治疗。虽然目前恶性肿瘤靶向药物治疗和免疫治疗非常热门，在部分恶性肿瘤也有很不错的效果。遗憾的是，对于肝癌，靶向治疗、免疫治疗效果还不理想，客观有效率较低。靶向药物联合免疫治疗可能有提高疗效的作用，期待将来有新的突破。经常有人问我，肝癌病人的中医中药治疗效果怎么样，肝癌手术后能不能联合中医药治疗？其实目前像肝癌这样的实体恶性肿瘤的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗。在这次抗击新冠肺炎疫情中，中医药有亮眼的表现，显示出祖国医学的强大生命力。2019年版国家卫健委颁发的“原发性肝癌诊疗规范”中，中医药只作为晚期肝癌病人姑息治疗的手段，间接说明了中医药在原发性肝癌中治疗效果尚不理想，目前不能作为早中期肝癌治疗的主要方法。我认为，根据病人具体病情，以手术切除、肝移植、局部消融、介入化疗等治疗手段为主，完全可以联合中医药扶正调理的作用，中西医结合，以取得较为满意的疗效。

2016-03-21 钱江晚报在嵊州，43岁的吴均是一个名气不小的太极拳“师父”。 每天早上，他都会在公园里教拳，下午去学校、企业教拳，晚上再回到自己的拳馆教拳，穿着太极服，很有点仙风道骨的感觉。 不认识吴均的人，根本看不出他在5年前还是一位肝癌晚期患者，收到过病危通知。 可就在上周，嵊州当地一家杂志对他采访报道之后，他接到了很多急切的求助电话：“吴老师，我想跟你学太极，我也想治癌症。” 1 以为是胃痛，不料是肝癌晚期 写吴均的那篇报道，标题是：《这样做，竟然把可怕的癌细胞赶走了？！》 文章说的，就是吴均这5年来的经历。 前些年，吴均在广东做代理、跑业务，每天花大把时间在应酬上面，觥筹交错，让他一度以为自己过得很潇洒。 这样的日子久了，他的胃不舒服了，有时候会疼得受不了。 他到浙江省人民医院做检查，结果吓坏了：一直被吴均忽略的胃疼，竟然是肝癌晚期的疼痛，他的右侧肝脏长了两个触目惊心的肿瘤，一个大约13厘米，一个大约10厘米，肝脏里面的癌细胞迅速扩散肿大，压迫到了吴均的胃部，导致胃脘部偶有压痛感。 那一次手术，吴均三分之二的右肝被切除。一个月后，吴均到浙江省中医院配中药，沈敏鹤院长建议吴均练太极，修身养性。 由于手术伤口比较大，体能未恢复，吴均的母亲每天扶着他到嵊州鹿山公园，试着练习太极。“刚开始练站桩的时候，总感觉心静不下来，但只要手指动一动，掌心就会有发胀感。”吴均向记者描述。 只7天时间，吴均就学会了一套85式的太极拳，“只有打完一整套太极，心里才会宁静，原本对健康和未来的恐惧感，也被逐出脑袋。”吴均说。 现在，曾经在医学上被判了极刑的吴均，有着比普通人更健康的身体和精神状态，这几年里，他多次到医院复查，都没有发现癌细胞。 2 打太极拳，让我康复得更好 真的是太极治好了吴均的癌症吗？ 这也是吴均每天接到电话时，最想和癌症患者解释的，“该手术、该放化疗的，还是得做啊，太极只是让我们康复得更好罢了。” 现在吴均的太极拳团队里，有60多位弟子，其中三分之一是癌症患者，“我很欢迎癌症患者来一起学拳，大家有一个交流，但是那些不做手术，只是希望通过打太极治好癌症的，我都是一个个劝走，先治疗再来。” 网络图片 浙江省人民医院肝胆胰外科副主任张成武，从医学的角度解释了“太极赶跑了癌细胞”这个说法。 “当时给吴均做手术的时候，我个人感觉其实并不好。”张成武说，吴均的肝癌个头已经很大了，在门静脉的分支里面，也都有大大小小的癌栓，“在切除肿瘤的时候，还看到切面有可疑的残留肿瘤细胞。”张成武说，这很有可能是癌症已经转移了。 手术中，张成武尽可能清除掉所有癌细胞组织，不过对于吴均究竟能活多久，他也心里犯嘀咕，“五年生存率大概10%吧。” 幸运的是，吴均在这10%当中。 张成武说，吴均本身乐观的性格，打太极对他身体和精神上的锻炼，起到了非常好的作用。“虽然没有做过统计，但是那些乐观开朗的人，普遍恢复得更好。” 张成武说，他见到太多的肝癌、胃癌、胰腺癌病人，那些活过五年、十年的都有一个共同的特点，就是并不惧怕癌症，“心态特别好，依从性也很好。” 来源：钱江晚报记者 张苗 值班编辑：Z大qin 心态好，常锻炼是妙诀！吴先生带领着大家一起练太极，小编要为他点个zan! 阅读 21230311 投诉 写留言

多年的外科临床工作，看人间百态，尝酸甜苦辣。生命最为宝贵，恶性肿瘤已成为健康的主要威胁，治疗的时效性非常强，犹豫迟疑可能错失治疗的良机。而当治疗面临困境时，医生选择治疗方案的勇气常常源于病人和家属的信任。 前面的感想，来自于昨天完成的1例手术病人。该病人女性40多岁。3年前因发现胰头部肿块就诊，经检查后诊断为胰头部恶性肿瘤，成功完成胰十二指肠切除手术。 术中发现肿瘤大小约6cm，术后恢复顺利出院。病理检查结果提示：胰头部胃肠道间质瘤（GIST），高危级（恶性），术后复发率高，需要口服分子靶向药物格列卫可减少复发可能。但因经济拮据而家属最终放弃后续治疗。 此后病人未再来医院复查。6个月前病人因上腹痛再次找我诊治，CT检查显示肝内多个大小不一肿块，最大者约10cm。结合病史，考虑恶性间质瘤肝内复发转移。 虽然此次家属治疗意愿非常强烈，但由于病灶分布范围广，基本上失去手术切除机会。肝内病灶穿刺活检病理检查证实了恶性间质瘤肝内复发，格列卫治疗可能有效。权衡利弊后，决定先予格列卫治疗，希望肿瘤缩小以争取手术切除机会。 出乎意料的是，经过5个月的格列卫治疗，肿瘤不仅没有缩小迹象，反而逐渐增大。虽然治疗前景不容乐观，经济压力巨大，每次与家属交流，都能感受到他们的信任和非常积极的治疗态度。 靶向药物治疗无效，因切除范围过大、剩余肝体积不足不能直接进行手术切除肿瘤。治疗陷入困境，和家属充分交流后，决定采用我科的"养肝法"，放射介入科和超声科的同事，成功完成微创门静脉栓塞和肝脏隔离。 10天后，病人的剩余肝体积明显增大，达到手术彻底切除肿瘤的标准。 在昨天病人接受第二次手术。我们按计划实施右三叶肝切除术。由于肿瘤巨大，加上前次手术导致的腹腔粘连，手术很有挑战性。 在麻醉医生和手术护士的密切配合下，经过4个多小时的有惊无险的手术操作，顺利完成高难度的右三叶切除术， 所有肿瘤病灶连同右三叶肝组织彻底切除。 这是手术切除的20多厘米的巨大瘤体。 病人的手术治疗效果非常值得期待。 恶性肿瘤的治疗，不应该轻言放弃。面对治疗的困境，家属的信任常常能给医生带来攀登医学险峰的勇气和力量。

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，虽然肝癌治疗最近曾一度成为“网红”，但手术切除仍是目前使病人获得生的希望的首选治疗方法。（by the way，个人认为“小苏打”治疗肝癌新闻价值大于临床应用价值。）许多肝癌病人就诊时已无法手术切除，除肿瘤发生肝内外广泛转移无法手术外，其主要原因是：肿瘤体积巨大或需切除的肝脏范围过大，使得肝脏切除手术后剩余的肝脏体积过小，易发生肝功能衰竭危及生命。随着医学的发展，肝胆外科医生可以采用各种方法来达到以下目的以克服剩余肝体积过小的障碍：1、肿瘤缩小以减少肝切除范围；2、“养大”剩余的肝脏，最终使得这些病人获得手术切除的机会。近期，2例病人分别采用不同方法“缩小肿瘤”及“养大肝脏”，使得肝癌从“不可切除”变为“可切除”，最终成功切除肝癌，并顺利康复，取得满意疗效。例1: 病人右肝癌，肿瘤大小约7cm，紧贴右肝主要血管，如果立即手术切除，需要切除整个右肝，剩余肝脏体积过小，术后很可能发生肝功能衰竭危及生命。因此，我们先请放射介入医生采用放射介入的微创方法（TACE，经肝动脉栓塞化疗术），将化疗药物直接注入肿瘤并堵塞肿瘤营养血管，来达到缩小肿瘤的目的。TACE后1个月，肿瘤明显缩小，不再需要大范围肝切除就可以切除肿瘤。腹腔镜下肝癌切除手术，成功将肿瘤从右肝主要血管之间精准切除，术后病人短期内顺利康复。通过多学科协作，采用微创方法，最终使病人获得肝癌根治性切除。例2: 50多岁的年轻病人右肝巨大肝癌，肿瘤侵犯右侧门静脉并累及左侧门静脉。立即手术切除面临剩余肝脏体积不足，常规“养肝”方法又不能解决门静脉癌栓问题。治疗陷入困境。。。在病人和家属充分理解及通力配合下，经反复讨论，决定采用非常规“养肝”进行第1次手术：先切开门静脉取净癌栓以消除癌肿扩散风险，同时结扎右侧门静脉，并由超声科医师术中微波消融，共同完成“养肝手术”。2周后，复查CT结果显示，剩余肝脏体积已增加80%多，完全满足手术切除要求。因此，病人立即进行第2次手术：成功施行难度极大的右三叶肝切除手术，术后恢复非常顺利。 近年来，肝癌的治疗效果虽明显改善，但仍不能令人满意，医生和家属的不懈努力将有可能给病人带来生的希望。面对肝癌，我们不轻言放弃。。。

肝内胆管结石(Hepatolithiasis)是指发生于左右肝管汇合部以上肝内各分支胆管的结石，多见于东南亚国家，西方国家少见。结石好发于左肝内胆管，左、右肝管汇合处以及右后叶肝内胆管，常为多发，也可呈弥漫性分布，约60%的肝内胆管结石合并肝外胆管结石。肝内胆管结石常合并胆管狭窄，反复发作的胆道感染导致肝实质损伤、局部肝萎缩纤维化和胆汁性肝硬化。肝内胆管结石也是肝内胆管癌的高危因素，文献报道5-13%的肝内胆管结石患者合并胆管细胞癌。黄志强院士提出的“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”是肝内胆管结石外科治疗的基本原则，近年来肝内胆管结石外科治疗的效果虽有明显改善，但由于结石在肝内特殊解剖位置和合存的肝胆管狭窄，术后残留结石与结石复发仍是部分患者需多次外科治疗的主要原因。随着医学技术的不断进步，目前微创理念和技术已深入到外科治疗的各个领域。腹腔镜、机器人外科手术系统、内窥镜以及放射介入等微创治疗方法也越来越多地应用于肝内胆管结石的外科治疗，这些微创技术可以通过经腹途径、经皮途径或经消化道途径来达到治疗的目的，主要包括腹腔镜肝脏切除、经皮经肝胆道镜取石和内窥镜取石。1 微创肝切除术现代肝脏外科的发展使得肝切除术的手术安全性已显著提高，围手术期死亡率可小于3%。肝内胆管结石具有严格按肝内胆管树呈节段性分布的特点，解剖性肝切除术不仅能彻底清除局部胆管内的结石，同时切除狭窄的胆管和萎缩纤维化的肝脏组织以及可能存在的肝内胆管癌病灶，被公认为是肝内胆管结石的最重要的治疗手段，术后结石残留率和复发率均较其它治疗方法低，并且也是预防肝内胆管相关肝内胆管细胞癌的有效措施。文献报道，与其它治疗方法相比较，肝切除术后患者结石复发率为9.5%、死亡率为2.5%、胆汁性肝硬化发生率为2.1%，均显著低于其它外科治疗。自1991年Reich等首次报道了腹腔镜下肝良性病变局部切除术以来，腹腔镜肝脏切除术的安全性和有效性已得到充分肯定。与开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有术中出血少、术后并发症发生率低、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短及具有明显的美容效果等优势。特别是对于局限于左肝的病变，腹腔镜肝左外叶或左半肝切除已成为“金标准”手术[11]。随着达芬奇机器人外科手术系统在肝切除术中的应用，以腹腔镜肝切除和机器人辅助肝切除术为代表的微创肝切除术也已成为肝内胆管结石的重要治疗手段。有学者研究表明，与开腹半肝切除术相比，腹腔镜半肝切除术治疗左侧肝内胆管结石患者，虽然手术时间较长，但结石清除率显著高、术后并发症发生率低，住院时间短。Tan等比较腹腔镜肝切除术、腹腔镜胆管切开取石及ERCP治疗肝内胆管结石的疗效，结果发现，腹腔镜肝切除术的结石清除率为94.6%、腹腔镜胆管切开取石为78.0%，而ERCP为67.4%，术后反复性胆管炎与未进行肝切除术密切相关。在腹腔镜技术经验丰富的中心，腹腔镜肝切除可安全有效地应用于既往有胆道手术史的肝内胆管结石患者，与无手术史患者腹腔镜肝切除术相比较，再次腹腔镜肝切除术的手术时间、术中出血、术后并发症发生率、住院时间、中转开腹率及结石清除率均无显著差异。肝内胆管结石因反复胆管炎发作可导致肝周严重广泛粘连，由于肝实质萎缩纤维化引起的肝脏萎缩-肥大综合征将显著改变肝门部及肝内正常解剖结构，因此与肝脏肿瘤性病变相比较，腹腔镜肝脏切除术治疗肝内胆管结石的手术复杂性和风险显著增加，要求术者有较为丰富的腹腔镜肝脏切除术的临床经验。术前详细的影像学检查和肝脏储备功能评估十分重要，前者包括常规B超检查、增强CT/MRI扫描、MRCP、ERCP及计算机辅助影像3D重建技术，以了解肝内胆管结石和胆管狭窄分布情况和有无可能并存的胆道肿瘤，明确肝内病变和肝内重要血管的解剖关系，后者包括常规血液生化指标检测及ICG R15测定等，从而选择相应的手术方案，以确保手术安全顺利进行。肝血流阻断和肝实质离断技术是腹腔镜肝脏切除术的关键所在。肝内胆管结石的手术治疗通常为腹腔镜解剖性肝切除，采用区域性出入肝血流阻断技术可显著减少术中出血和术后并发症发生、最大程度降低肝脏缺血-再灌注损伤的发生。由于肝内胆管结石和反复发作的胆道感染可导致胆管壁增厚、Glisson鞘内结构致密纤维化、局部胆管扩张，以及肝脏实质萎缩纤维化使得肝静脉、门静脉、肝动脉之间的正常解剖关系发生明显变化，肝内重要解剖结构变得难以辨认。因此在腹腔镜肝实质离断阶段需要进行精细的解剖分离。另外，在离断肝内Glission鞘内结构时，由于肝断面的胆管壁增厚，甚至还存在胆管内残余结石的可能，若使用腔镜下切割闭合器，可能造成血管和胆管关闭不全而造成大出血，或者术后胆漏。我们既往的经验表明，在选择性出入肝血流控制下保持肝切面术野清晰，采用CUSA联合超声刀进行肝内结构的精细解剖，是肝内胆管结石腹腔镜肝脏切除成功施行的关键所在。对于肝内胆管结石不局限于一个肝叶、不伴局部胆管狭窄的患者，可采用经肝脏断面胆管，或经肝总管的腹腔镜联合胆道镜取石。与传统腹腔镜技术相比较，达芬奇(da Vinci)机器人手术系统具有放大的三维 (3D)视野、7个自由度的内腕式器械、术者手部震颤滤除、舒适的手术操作平台等优势，可在狭小空间内进行精细解剖和稳准缝合等操作，实现了手术操作的高度灵巧性和绝对精确性。近年来机器人辅助肝脏切除术已逐渐开展，与腹腔镜肝脏切除术相比，机器人辅助肝脏切除术患者大范围肝切除的中转开腹率较低，而术中出血、术后并发症发生率及住院时间无显著差异。Lee等研究表明，达芬奇机器人在肝内胆管结石患者切肝手术中较开放手术具有更少的术中出血，更短的住院时间等优势，对于术后结石复发及胆道感染发生率变化则需要更多样本量的研究。方晶晶等回顾分析了15例接受机器人辅助肝脏切除术的复杂肝内胆管结石患者，认为在稳定、放大的机器人视野下，对肝动静脉及胆道系统的解剖、结扎、切断和再缝合均可轻松完成，机器人辅助肝脏切除术对高龄、多次手术史、肝功能差及伴急性胆管炎等复杂肝内胆管结石患者有巨大优势。对于右肝后叶部分较难暴露位置的肝内胆管结石，以及对同时需行胆肠吻合术患者，达芬奇机器人也有其潜在优势。2 经皮经肝胆镜取石术 虽然肝切除术是治疗肝内胆管结石的标准术式，但并不适用于所有的患者。对于肝内胆管结石呈弥漫分布、或者胆汁性肝硬化合并门静脉高压症、年老体弱者、不宜或不愿意行手术治疗的患者，可采用经皮经肝胆镜取石术(percutaneous transhepatie eholangioscopie lithotomy。PTCSL)进行治疗。PTCST是在皮经肝穿刺胆道引流(percutaneous transbepatic bilimydrainage，PTCD)基础上进行的，特别适合有多次胆道手术史的患者。其直视下处理病灶的微创特点是传统外科手术所无法比拟的，并克服了外科手术的某些盲区，理论上讲，只要是镜子可以到达的地方，都可以对病变进行直接观察和治疗。通常在B超或CT引导下进行，经所建立的人工窦道插入各种硬镜或软镜进行胆道探查、机械和液电碎石及取石，并可同时切开和扩张胆管狭窄、放置引流管或置入支架，必要时行胆管活检等操作。对于单发中小结石，往往一次取石，即可彻底清除；对于多发或巨大结石，往往需多次分次碎石取石治疗。Suzuki等报道了日本近40年肝内胆管结石的诊治情况，结果显示：PTCSL的结石残留率和复发率分别为17.1%和11.4%，而肝切除术为7.0%和0%，ERCP为51.5%和25.0%，为所有非手术治疗方法中疗效最佳。文献报道，采用经皮肾镜技术利用硬镜取石，其手术时间、结石清除率和术后结石复发率均显著优于传统胆道镜PTCS，患者住院时间明显缩短。有学者以影像学3D重建技术为导引，采用硬镜PTCSL治疗肝内胆管结石，取得与肝切除相似的结石清除率、术后结石复发率和胆道感染发生率，而手术时间、术中出血、术后并发症发生率和住院时间均优于肝切除术。随着影像学术中导航技术进一步发展和相关器械的更新，PTCSL在肝内胆管结石治疗的适应证有望拓宽。PTCSL治疗肝内胆管结石宜遵循先碎石取石后处理狭窄的原则，避免较大的结石进入胆总管，清除后复发主要与肝内胆管狭窄有关，与胆管成角也有关，彻底解除胆管狭窄及成角，是提高PTCS治疗肝内胆管结石疗效的关键。3 内窥镜肝内胆管取石术ERCP在胆总管结石患者的应用较多，同时具有诊断和治疗的作用。Kawai等最早报道了采用EST治疗胆总管结石，其后应用范围扩大至肝内胆管结石的治疗，采用取石网篮或气囊导管清除肝内胆管结石。对于合并急性重症胆管炎的肝内胆管结石患者可经十二指肠镜行ENDB或ERBD以有效解除胆道梗阻，为后续确定性外科治疗争取手术时机。绝大多数学者认为ERCP/EST治疗肝内胆管结石具有很大的局限性。对于肝内结石数目较少，主要分布于左右肝管，不伴胆管狭窄或经球囊扩张能解除狭窄患者，可考虑行ERCP治疗。而对于肝内多发结石分布广泛，胆道狭窄不能有效处理的患者，ERCP/EST治疗是禁忌症，因EST破坏了括约肌功能，感染及反流引起的胆管炎反复发生会导致胆管狭窄及较高的结石再发率。Cheon 回顾研究236例肝内胆管结石患者，其中23.7%施行ERCP，38.1%采用肝切除术，41.1%采取PTCSL。对于结石仅位于一侧，胆管合并狭窄的，肝叶萎缩的，可疑合并癌变的，行肝切除术；年龄大于80岁，手术风险大或者拒绝手术的患者采用PTCSL或ERCP。结果显示ERCP并发症发生率0%，肝切除术后并发症为1%；肝切除手术结石完全清除率83.3%，ERCP为63.9%；ERCP术后结石复发和胆管炎的发生率为25%，而肝切除术和PTCSL分别为18%和21%。Tan等报道，ERCP治疗肝内胆管结石的结石清除率仅67.4%，明显低于腹腔镜肝切除术（94.6%）及腹腔镜胆管切开取石术（78.0%）。多因素回归分析显示残余结石、胆管狭窄、Oddi括约肌功能异常、ERCP术后是肝内胆管结石治疗后结石复发及胆管炎发作的独立危险因素，认为肝内胆管结石患者行EST需要十分慎重。纤维胆道镜是由Shore于1965年发明， 至今已被广泛应用于胆总管及肝内胆管结石的治疗。胆道镜可通过经腹腔镜戳孔、PTCS窦道、T管窦道或经皮下盲袢到达肝内胆管结石所在部位进行取石和碎石，可重复进行直到完全取尽。同时还可进行病变胆管组织的活检及狭窄胆管的扩张。术中、术后应用胆道镜取石，对于提高肝内外胆管结石的外科疗效具有重要的价值，可降低手术残石率及再手术率。4 展望虽然治疗肝内胆管结石的根本出路在于如何防止结石的形成，以及如何逆转成石环境，但目前采取何种治疗方法取得最佳的治疗效果仍是临床关注的焦点。肝内胆管结石的治疗涉及肝胆外科、消化内科及放射介入科等多个学科，需要进行多学科协助，充分发挥腹腔镜外科、内窥镜和放射介入技术各种治疗手段的优势，扬长避短，秉持微创理念，可采用多种方式联合应用。医学影像学的发展也使得肝内胆管结石的术前诊断更加精准，这将有助于根据患者的不同情况选择个体化的治疗方案，以进一步提高肝内胆管结石的治疗效果。

“张教授，谢谢你给了我第三次生命，我们全家都感激！”前不久，在浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科的病房里，77岁的王大伯（化名）紧紧握住张成武教授的手不愿放开。因为肝癌复发，王大伯以为自己这次彻底没希望了，是张成武教授用神秘“新武器”，让他再次转危为安。两年前做了肝癌手术，如今复发了 王大伯，杭州人，患多年的乙型病毒性肝炎，还曾因前列腺癌做过手术。两年前，他在前列腺癌的例行复查中，发现自己右肝上长了直径6厘米左右的肿瘤，怀疑是恶性的风险较大。家人经多方打听，找到了浙人医肝胆胰外科及微创外科主任张成武教授。 经仔细检查，张教授判断王大伯患的是原发性肝癌，因为肿瘤长在肝脏表面，随时有破裂导致大出血的风险，必须立即手术。 当时，家里人担心王大伯年纪太大，吃不消做手术。反而是他自己比较豁达：“张教授，我信任你才来找你，你做手术我放心！” 于是，张成武教授主刀为王大伯做了腹腔镜下肝癌切除术，手术很顺利，5天后就出院了。两年来，王大伯一直遵循医嘱，每3-6个月回医院复查一次。 一周前，王大伯再次来院复查，做肝脏增强磁共振发现，在肝脏的深面又长出了直径2厘米左右的肿块，考虑是肝癌复发了。 这个消息让王大伯和家人难以接受。两年前的治疗经历还历历在目，难道是“病魔”去而复返了？“还是去找张成武教授。”一家人惶惶不安之时，王大伯一锤定音。于是，他再次住进了省人民医院肝胆胰外科及微创外科的病房。复发性肝癌的手术难度更大 张成武教授为王大伯进行了详细检查，结合肝脏磁共振，最后确诊是肝癌复发了。 接下去该怎么办？王大伯和家人举棋不定，张教授耐心且详细地解释：原发性肝癌术后2年的复发率在50%-70%，但复发了并不意味着彻底没办法了。根据患者不同的情况，可以通过再次手术切除、射频微波、介入、放疗等多种手段进行治疗。 “我们遇到过不少类似病例，还有许多患者甚至多次复发，多次手术后长期存活，生存时间最长的到现在已经23年了。”张教授的话，让王大伯和家人又重拾了信心。 经过评估，张教授建议王大伯再次进行手术治疗。不过，这次复发的肿瘤位置很刁钻，长在肝脏两支重要血管的夹角里，从表面根本看不到。如果做右半肝切除，可以保证肿瘤在切除范围内，但王大伯剩下的肝脏不足以维持其日常所需，很有可能出现肝功能衰竭。如果单纯只做肿瘤切除，术中又很可能会损伤到血管，又或者术中找不到肿瘤，无法根治切除肿瘤，再加上是肝脏的二次手术，腹腔内粘连严重，手术难度很大。神秘“新武器”精准定位肿瘤组织 但这些困难在张成武教授看来，都是可以克服的。之所以如此自信，是因为他有神秘的“新武器”。 离手术还有五天，张教授团队先为王大伯注射了一支药物。经过了一系列必要的术前准备后，王大伯接受了腹腔镜肝脏肿瘤切除手术，在张成武教授和其团队刘杰副主任医师的共同努力下，手术非常顺利，只用了2个小时。第二天，王大伯就自己下床活动了，还进食了半碗稀饭，精神状态也很好。 到底是什么神秘“新武器”，能够如此精准地找到肿瘤部位？ 张教授揭开了谜底：所谓的神秘“新武器”，学名叫荧光导航显像系统，通过术前注射吲哚[yǐn duǒ]菁绿试剂，一般5-7天后吲哚菁绿会被正常的肝脏组织代谢掉，但是肿瘤组织无法代谢，因此会残留在肿瘤中，通过术中荧光显像系统能清楚地看到肿瘤的位置、边界和与周围血管的关系，就像莹莹发光的“绿宝石”一样，能帮助医生准确定位以及完整切除肿瘤，类似于激光制导武器。 张教授一边说，一边向王大伯及家人展示了术中荧光导航的照片。听了解释，王大伯和家人不禁啧啧称奇，正是这高科技“新武器”，帮他顺利渡过了这次难关。 张成武教授说，目前，荧光导航显像系统在肝脏手术中应用非常广泛，以浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科为例，每年行腹腔镜肝脏切除的患者超过250例，从肝脏恶性肿瘤到良性病变，还有肝胆管结石，基本上都需要用到。 尤其是肝脏恶性肿瘤，因为其血供分布的特殊性，诊治规范上要求尽量做到以肝段为基础的规则性肝切除，以目前的手段和技术难免和实际有所偏差，但是荧光导航显像系统完美解决了这个难题。它可以在术中实时监控，引导医生在手术过程中不偏离肝断面，非常精准，而且能有效降低肝癌术后的复发率。转载：人民网-浙江频道（2019年03月28日10:56来源：都市快报）

腹腔镜下胆囊癌根切除术的出血、疼痛和并发症少，但手术难度高、风险大，其安全性和临床效果存在争议。浙江省人民医院肝胆胰外科张成武教授团队近日在国际腔镜外科杂志《外科内镜学》上在线发表论文，研究结论是胆囊癌根治手术腹腔镜不输传统术式。 胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，发病率位居消化道肿瘤第六位。其早期症状隐匿，恶性度高，进展迅速，预后差，5年生存率仅为5%。根治性手术切除是原发性胆囊癌患者可能获得治愈的唯一方法。目前，腹腔镜下胆囊癌根治术在胆囊癌的外科治疗领域尚处于探索阶段，仅在国内外少数具有丰富腹腔镜手术经验的大型外科中心探索性开展。 张成武表示，胆囊癌根治性切除术是较为复杂的外科手术，手术范围包括部分肝切除、胆囊切除及区域淋巴结清除术，对外科医生技术要求高。对于中晚期胆囊癌病人来说，腹腔镜手术复杂、难度高、风险大，因此其安全性和临床效果依然存在争议。早在2014年，该团队就开展腹腔镜下胆囊癌根治性切除术，迄今已完成近50例，积累了手术经验，术中严格遵循肿瘤外科的“无瘤原则”，获得令人满意的治疗效果。 回顾性研究数据显示，相较于传统开腹手术，腹腔镜胆囊癌根治术是安全可行的；在围手术期临床结局和长期预后方面，腹腔镜微创手术可获得与传统开腹手术基本一致的治疗效果；而在术中出血和术后病人进食时间、住院时间等方面，腹腔镜胆囊癌根治术可获得明显优于传统开腹手术的治疗效果。该研究成果也为今后进一步评价腹腔镜技术在胆囊癌等胆道恶性肿瘤外科治疗中的地位提供了非常有价值的信息。转自：人民网-浙江频道，作者：宋黎胜