浙江省人民医院科普号

门诊来了一位年轻人，他在半年前的体检中发现肺部有一枚实性结节，当时没有注意；在三个月前一次感冒中又做了一个胸部CT,报告提示有3枚肺结节，其中1枚是磨玻璃影；小心起见，这次跑到省医院又做了一次胸部CT扫描复查，报告显示一共有9个结节，3个是磨玻璃结节！年轻人很生气，为什么当时的CT报告漏了这么多肺结节？ 其实这种情况很常见，因为他三次CT检查的方法不一样，第一次是普通CT检查，第二次是薄层CT检查，最后一次是薄层检查加人工智能肺结节筛查。2017年以来，人工智能识别的广泛临床应用，使低剂量胸部CT体检如虎添隐翼！再隐蔽的肺结节，在人工智能面前也隐藏不了1分钟。接下来的数字触目惊心:以浙江省人民医院为例，2017年到2021年期间，大约有80万人参加了胸部CT低剂量扫描，80%的检查人群中有肺结节，发现大于2个以上结节的又占到80%以上。所幸的是，这么多结节中，恶性肿瘤的比例不到1%，更多的是炎性增殖性病变，其次是腺体前驱性病变，而后两者都是良性病变。   那么问题来了，这么多肺结节是不是一定要放射科医生在报告中体现出来？如果一一体现，一张有10个以上肺结节的CT报告，保守估计要2个小时以上（普通CT诊断医生一天的工作量大约是120个病人左右）；如果不写，病人会认为医生的报告不仔细，更有甚于认为“不负责任”！前一张报告写了，后一张报告没有写，后一个医生肯定是不仔细！这也是近年来困扰放射科医生的一大难题。本来说好的，让人工智能来帮助医师工作，现在反过来害了医生。  事实上，这个问题不仅病人感到困惑，医生同样也是左右为难，报还是不报？我们从下面几点来分析：   1.为什么会有这么多肺结节？随着螺旋CT的普及和胸部CT筛查的广泛开展，使越来越多普通人群纳入体检的范围。传统X线胸部摄影只能发现1cm以上的实性结节，逐渐退出历史舞台；普通CT扫描一般使用3-7毫米层厚的扫描，很多7毫米以下的肺结节会被遗漏；医生肉眼观察片子，再好的医生也会有漏诊。低剂量薄层CT扫描，采用1毫米的层厚，无间隔扫描，使肺内几乎所有的肺结节都能一览无遗；再配上人工智能，所有的肺结节都能被发现。所以说，设备的先进，为肺结节的发现打下了基础，这也解释了为什么前几次检查没有肺结节，今年用了人工智能，一下子查出大量的肺结节。 2.这些肺结节都是什么性质的肺结节？十年前，我们曾经做过一个统计，用普通3毫米的扫描层厚，当时没有人工智能：在45-80岁的人群中，43%的人群发现肺结节，27%的结节是磨玻璃结节，5%的磨玻璃结节需要警惕肺癌，1-2%的肺结节需要手术干预，在所有手术干预的结节中，92.3%的结节是肺原位腺癌及以上的肿瘤。但是，在应用人工智能后的今天，80%以上的人群发现有肺结节，且多数为多发。从以上数据中，我们也可以发现，绝大多数的肺结节都不是肺癌，而是炎性肉芽肿结节，也就是平时一个普通感冒发烧留下的疤痕。这类结节在普通人群中大量存在，就好像脸上的皱纹，随着年纪的增大而增多，这个肺其实也就是正常的肺，不能因为有瑕疵，而认为是肺部疾病；第二类多见的是磨玻璃结节，这类结节目前连街头巷尾的大妈们都知道，大家都“谈磨色变”，应该讲，体检发现的磨玻璃结节，绝大多数是炎性结节或者腺体前驱病变，这类结节在以后的随访中，大多不进展或者非常缓慢的进展，也不需要过早的手术干预。所以说，这类结节如果很小，在报告上没有写出来，不会带来重大的后果。与其聪明，不如难得糊涂！  3.报告了这么多的小结节，会有什么好处？正确答案是除了带来焦虑外，再没有任何好处！每一次的门诊工作中，总会有几个年轻人愁眉苦脸地进来，为了几个增殖病变或微小的前驱病变，已经几天几月没有睡觉了，甚至于对象吹了，工作也丢了。费了九牛二虎之力，苦口婆心的告知，这是良性的，结果下个月又过来了。如果没有这个偶然的检查，也许到了他们变成老爷爷老奶奶的时候，他们也发现不了这个肺结节。  4.人工智能能代替医生诊断吗？目前为止，人工智能在肺结节诊断上，还停留在寻找肺结节的数量上。几年前，曾经有个“大咖”在学术大会上宣称，他的人工智能准确率在本院肺结节联合门诊之上，结果非常打脸。人工智能公司宣称的诊断水平可以达到主治医师水平，也是吹牛的。“左上肺尖后段磨玻璃结节，70%的可能性是恶性”，这样的报告显然不能满足临床的要求；对于微小结节，人工智能所提示的征象，多数是不正确的。当然，目前人工智能在肺结节的诊断上，也是在不断进展，包括靶重建、三维重建和手术前精准定位等。  肺结节的诊治中，我们一直追求着“早诊早治”和精准诊治，但是也要避免过度诊治，不能因为有1%的可能性，而让99%的人来陪绑。同样，在诊断报告中，也不能光凭着人工智能来诊断，而是要对人工智能所发现的肺结节进行甄别，及时发现高危结节，并在报告中及时提示，对一些微小的良性结节不做重点提示。   个人观点，欢迎讨论！

转中华内科杂志--作者：田新平李梦涛曾小峰摘要系统性红斑狼疮（SLE）是一种青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，临床表现复杂，异质性强，易导致如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，是严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病之一。据估测，我国现有SLE患者约100万，与国际相比，我国SLE患者具有脏器受累多、病情重者多、发生合并症者多的特点。但我国风湿免疫科学科建设起步晚，发展与分布极不均衡，造成我国从事风湿免疫病专科的专业人员数量少，专业化程度低，不能满足广大SLE患者的需求，此外，我国基层医务工作者对SLE的认知度低，对SLE的诊治规范性差，加之我国目前尚缺乏科学的慢病管理体系，对SLE患者的管理与疾病监测不足，再加上我国SLE患者对疾病认知严重不足，治疗依从性差，造成我国SLE患者的诊治延误多。为解决上述问题，我国成立了“中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）”，建立了全国三级联动的医联体联盟，开展了“一市一科一中心”的学科建设项目，颁布了我国SLE诊治指南。近来，国家卫生健康委员会出台相关文件，以及国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的建立，为我国风湿免疫科的发展插上了腾飞的翅膀，必将使我国SLE的研究与诊治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。系统性红斑狼疮（SLE）是一种以青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，以患者血液中存在大量的自身抗体和多器官受累为突出临床特征，以疾病缓解与复发交替为特点，是一种严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病。初步流行病学资料显示，我国SLE的患病率为30~70/10万，据此估测，我国现有SLE患者约100万人。由于SLE临床表现复杂，异质性强，易造成如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，给SLE的诊断和个体化治疗带来很大挑战。由于我国风湿免疫科学科成立较晚，风湿免疫科专科医生数量严重不足，使得我国SLE治疗的规范化程度不够，广大基层医生对SLE的诊断与治疗认知亦不足。此外，我国公众中即存在“谈狼色变”，对SLE十分恐惧的现象，又存在对疾病的认知十分欠缺，导致患者对疾病的本质认识不到位，治疗依从性差，使SLE长期处于活动状态，导致受累脏器的不可逆损伤及脏器损害的长期累积，最终造成患者死亡。SLE不仅使患者饱受肉体和精神煎熬，亦给患者家庭和社会造成了沉重的负担。针对我国SLE的现状，本着“摸家底、找差距、定方向、促发展”的宗旨，2019年底，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC-DID）和国家风湿病数据中心（CRDC）发起并编撰了我国第一个SLE发展报告，以全面展现我国SLE最新的流行病学资料、临床特征、疾病诊治、学科资源和建设现状，揭示我国SLE诊治中面临的机遇与挑战，并对学科未来的发展前景进行展望，旨在为国家卫生管理部门制定卫生政策与资源配置提供依据，为提升我国风湿免疫病专科医务人员对SLE的规范治疗水平和医疗质量提供参考，为普及大众对SLE的科学认知与防治提供指导。一、我国SLE患者的临床特点我国SLE患者呈现人口众多、病情重、疾病负担重、合并症发生率高、对生育造成的影响严重的特点。1.我国SLE患者人口众多：2008年SLE的流行病学数据显示，我国SLE患病率为（30~70）/10万［1］，居世界第二位。据此估算，目前我国有100万SLE患者，SLE已成为我国常见的自身免疫病之一［2］。2009年由北京协和医院风湿免疫科牵头在我国建立了中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR），通过覆盖全国的注册平台，对我国SLE患者的流行病学特征进行了调查。来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者的平均发病年龄为30.7岁，女∶男为12∶1［3, 4］，诊断时的平均年龄为31.6岁，其中年龄<18岁者占4.58%；18~40岁者占79.56%，反映出我国SLE患者绝大多数为青年人；从地域分布来看，我国北部地区的SLE患者最多，占25.03%；受教育水平低、当地医疗水平差、日晒时间长及居住在我国南方的SLE患者疾病严重度更高［5］。此外，紫外线照射和吸烟均可诱发SLE发病与复发，吸烟者的病情更严重，更易发生肾损害［6］，这些环境因素的发现为SLE的预防提供了线索。此外，据CSTAR统计数据显示，我国4.2%的SLE患者有风湿病家族史［7］。2.我国SLE患者病情重：来自CSTAR注册数据库的数据显示，我国SLE患者的临床表现与欧美国家有所不同［8］。我国45.02%的SLE患者出现肾脏受累，而欧洲患者仅为27.9%；我国37.2%的SLE患者并发血液系统疾病，而欧洲患者只有18.2%；我国SLE患者肺动脉高压和间质性肺疾病的发病率分别为3.8%和4.2%，均显著高于欧洲患者；以上数据提示，我国SLE患者的临床表现较国际报道严重。3.男性SLE患者的病情较女性重：CSTAR的数据显示，我国男性SLE患者较女性患者病情更重，SLE的疾病活动度评分更高。我国男性SLE患者肾病、血管炎和神经精神狼疮的发生率均高于女性患者，且男性患者的合并症发生率更高，生存率低于女性，预后更差［9］。4.我国SLE患儿具有与成年患者不同的临床特征：对CSTAR注册数据库中SLE患儿的临床表现进行分析发现，儿童发病的SLE与成人发病的SLE具有不同的临床特征。我国SLE患儿以发热、皮肤黏膜和肾脏病变为首发症状，虽然肌肉和关节症状的发生率较成年SLE患者低，但SLE患儿的疾病活动度评分与成年SLE患者相比无显著差异，儿童SLE和成人SLE患者的5年生存率亦无明显差异［10］。5.疾病造成的经济负担重：2019年，由CSTAR牵头，对全国34个省市、自治区、直辖市的SLE患者进行了疾病负担调研。在获取的1096份有效问卷中，28.19%的SLE患者为城镇职工社会保险，新农合及城镇居民社会保险占比分别为19.89%和15.33%，以自费形式支付医疗费用者占32.85%。调查结果亦显示，SLE患者每个月用于疾病的支出多在1000~5000元，其中药物花费占59.49%，居第一位，检查费用占19.07%，居第二位。CSTAR数据显示，我国49.45%的SLE患者无固定工作，无收入保障；38.69%的患者家庭月收入为3001~6000元，25.64%的患者家庭月收入为3000元及以下，可以看出，SLE给大多数患者家庭带来沉重的经济负担。在调研中，91.15%的SLE患者认为当前治疗的费用给自己造成了负担，13.23%的患者明确表示几乎承受不起治疗带来的负担。6.疾病给患者的生活、工作与社会活动带来很大影响：SLE对患者的日常生活造成了一定程度的影响。42.88%的SLE患者认为在进行重体力活动时很受限，仅有7.66%的患者认为可以毫无限制地进行重体力活动。75.82%的SLE患者认为当前的健康状况或多或少地影响了其社会活动，52.46%的患者认为患病使其丧失了吸引力或自信，甚至有27.01%的患者表示患病后遭到了歧视。调研发现，有许多SLE患者因为疾病失去了工作机会，甚至失去了组建家庭、孕育下一代的机会。一项对中国香港地区105例SLE患者横断面的研究显示［11］，在SLE诊断的最初2年内即出现了工作障碍，患病5年后，工作残障的累积发生率为36%；在疾病缓解10年后，有37%的患者由于疾病造成的直接或间接后果而丧失了工作能力。另一项SLE患者的调查显示，65.61%的SLE患者在患病后工作效率降低，患病后需要定期前往医院复查、开药以及住院治疗等，导致其无法从事之前的工作。有SLE患者曾因患病被辞退，一些患者由于患病造成就业困难。7.合并症发生率高：除经济负担外，SLE的合并症给患者带来的负担同样很重。来自CSTAR的数据显示，0.84%的SLE患者出现卒中，0.8%的患者出现脆性骨折；1.17%的患者发生缺血性骨坏死（包括骨梗死和股骨头坏死）；0.85%的患者合并冠心病，其中38.33%的患者发生心肌梗死，61.67%的患者出现心绞痛；0.69%的患者发生恶性肿瘤。8.对生育造成严重的不良影响：来自CSTAR的数据显示，我国SLE患者不良妊娠结局的总发生率为10.89%，远高于北京地区普通人群的6.6%；22.32%的SLE患者发生早产，而北京地区普通人群早产的发生率仅为5.3%［12, 13］；5.56%的SLE患者由于疾病和产科异常进行引产，1.52%的患者发生胎膜早破，4.04%的患者发生羊水减少，2.02%的患者所产的胎儿为低体重儿，2.02%的患者发生自然流产。此外，SLE患者中34.85%的孕妇以非自然分娩的方式终止妊娠。从上述数据可以看出，我国SLE患者妊娠后的胎儿丢失率和妊娠并发症高于普通人群。二、我国SLE疾病管理现状与存在的问题1.患者对疾病与治疗的认知度低：多项针对SLE患者对疾病认知状况的调查结果显示，我国SLE患者对疾病的相关知识了解不足、缺乏正确地了解疾病知识的途径、对治疗药物相关认知缺乏现象突出。一项100例SLE患者对疾病知识掌握程度的调查显示［14］，87%的患者获得疾病知识的来源是医务人员，25%的患者通过阅读书籍获得SLE疾病知识，14%的患者通过媒体了解疾病，14%的患者通过他人介绍了解疾病，2%的患者通过其他途径如网络等获得疾病知识。对SLE的疾病知识，全部回答正确的患者仅有42%，对SLE日常护理知识回答全部正确者仅17%。患者对服药知识的了解及服药依从性主要与其文化程度、病程时长、就医情况及治疗态度相关。SLE患者对疾病认知不足的另一突出表现是，不能对自身疾病状况做出正确评估，14.5%的患者难以对自己当前的疾病轻重情况进行判断；即使在疾病处于稳定或缓解状态时，仅有30%的患者认为自己的身体状况较好。2.患者的就诊途径不正确：由于SLE的临床表现多样，常常缺乏特异性，因此，大多数患者不能正确选择就医科室，加之部分临床医生对SLE缺乏足够的认识，从而导致患者得不到及时诊断，在一定程度上造成了诊断延误。2008年我国一项多中心针对门诊就诊患者就诊科室的调查表明，我国SLE患者首次就诊选择风湿免疫科的仅占35.3%，患者从出现SLE的临床症状至明确诊断的中位时间为0.5个月，23.7%的患者需1年以上才被确诊。3.我国基层医务人员对SLE的认识严重不足：虽然近年来我国SLE的诊治水平已大幅提高，最主要表现在我国SLE患者的长期存活率与世界整体水平基本相当，但以社区医务工作者为代表的一线基层医务工作者，对SLE的诊治水平会直接影响如SLE这样的常见慢性疾病患者的长期管理。一项对225名社区全科医生进行的有关SLE疾病知识的调查研究结果显示［15］，社区医生对SLE疾病相关知识回答的总体正确率仅为47.0%，涉及SLE诊断的回答正确率仅有28.3%，治疗回答正确率为58.4%，有关患者管理知识的回答正确率为49.0%。4.诊治规范化程度有待提高：我国一项纳入42例弥漫增生性狼疮肾炎患者的临床研究中，患者口服泼尼松龙的中位剂量为25mg/d，6个月的累积剂量为4.23g。而美国一项82例增生性狼疮肾炎患者的随机对照研究中，口服泼尼松龙的中位剂量为12.8mg/d，6个月累积剂量2.152g［16］。CSTAR的注册数据显示，我国SLE患者中84.13%的患者正在使用糖皮质激素，而国际上仅有42.6%的SLE患者正在服用糖皮质激素；我国SLE患者中服用糖皮质激素剂量相当于泼尼松15mg/d、持续超过6个月及以上患者比例占0.27%，而推荐用于维持治疗的糖皮质激素剂量≤10mg/d，提示我国SLE的治疗中糖皮质激素使用者多，剂量大，累积剂量高；相反，作为背景治疗药物的羟氯喹，服用率仅为73.21%。5.疾病复发率高、缓解率低：CSTAR的数据显示，我国SLE患者的复发率高达18.19%，而实际更高，仅有0.76%的患者能够达到无药物治疗疾病完全缓解（无药完全缓解）；而国际上报道的无药完全缓解率已经从1982年的2.5%升至2019年的16%；中国香港地区2017年报道的随访5年的无药完全缓解率亦高达10.9%。CSTAR的数据亦显示，我国只有2.47%的SLE患者能达到SLE缓解定义（definitionsofremissioninsystemiclupuserythematosus，DORIS）的药物治疗临床缓解；2014年国际报道的药物治疗临床缓解率为2.1%，2019年升至22.9%；中国香港地区2017年报道的随访5年的药物治疗临床缓解率为7%。在近5年间，国际报道的SLE患者随访至少5年仍处于疾病缓解的比例为21.1%~70%；CSTAR的数据显示，我国SLE的缓解率为32.95%，仅有7.85%的患者能达到DORIS低疾病活动度。显而易见，我国SLE的治疗水平与国际水平存在至少5年的差距。虽然在近20年间我国SLE患者的预后已有了显著改善，10年生存率从20世纪50年代的50%升至目前的89%［14］，5年生存率亦达到94%，与国际水平相当［15］，但SLE患者生存率的提高在20世纪90年代后进入平台期，患病25~30年的生存率低至30%。这与脏器的不可逆损伤积累、心脑血管并发症、恶性肿瘤等密切相关，也就是说，我国SLE的平均发病年龄为30岁，按此推算，至55~60岁时这些患者中超过一半已经死亡。据不完全统计，我国SLE的病死率为3.07%。6.风湿免疫科专业人员数量严重不足、专业化程度不够：风湿免疫科是我国内科学中成立最晚的专科，许多医院，尤其是基层医院尚未设立风湿免疫病专科，风湿免疫病专业知识普及率低，因此一些临床工作者，尤其是基层医务人员，对SLE的临床特点、诊断、药物、疗效评估、预防管理等存在认知不足和滞后，加之无法进行相关实验室检查，致使误诊漏诊现象严重，尤其是早期SLE的诊断率低，错过最佳治疗时间。此外，我国风湿病专业从业人员的专业水平参差不齐，一些人员对SLE的规范治疗认识不足，用药不规范及疾病监测不力等，导致治疗不能得到及时调整；加之患者对疾病的认知度低、治疗依从性差，很多患者不能按时规律随访，很容易出现治疗中断、疾病复发或加重，这些因素均导致我国SLE患者的疾病缓解率低于国际水平。三、我国在SLE诊治领域取得一定成绩在既往的20年间，我国风湿病学者与基础免疫学研究人员进行了大量的基础与临床研究，发现了在SLE发病中起重要作用的一些细胞亚群、肠道菌群在SLE发病中的可能作用、疾病活动相关新型生物标志物及在SLE诊治中新的影像学技术；同时开发了一些有一定治疗潜能的药物靶点与新技术，这些研究成果使我国在SLE领域的研究水平向前迈进了一大步。为了带动全国的SLE研究水平，2009年，北京协和医院风湿免疫科以开展国家“十一五”科技支撑计划课题——《系统性红斑狼疮的临床诊断、综合治疗研究》为契机，成立了CSTAR，对SLE患者进行注册、开展临床研究。截止2019年12月31日，利用CSTAR覆盖全国的患者数据收集平台与参与单位，已有25147例核心数据资料完整的患者。目前CSTAR已成为全球最大、我国唯一的一个多中心协作的SLE研究组织，其宗旨为“举全国之力，共同参与，同心协力开展SLE的临床和基础研究，与国际接轨，打造我国SLE研究的航空母舰，建立我国可持续发展的研究模式”，目前已开展了多项SLE的前瞻性与观察性研究，为探讨适合我国SLE患者临床特点与适合我国国情的治疗策略做出了贡献。自CSTAR成立以来，以CSTAR署名发表SLE相关系列科研论文13篇，发表SCI文章100余篇，获得国家及省部级奖励27项，揭示了我国SLE患者的流行病学、临床疾病特征和预后特点；目前，CSTAR和CRDC已成为我国风湿免疫疾病研究的一个重要的大数据平台，在临床、科研及教学方面正在发挥着越来越重要的作用。为改变我国风湿免疫病专科医师在数量和质量上均不能满足我国风湿病患者的医疗需求的现状，中华医学会风湿病学分会在全国开展了“一市一科一中心”项目，帮扶基层医院建设风湿免疫病专科，培养风湿免疫疾病专科人才，提高基层医务人员对风湿病的认识和诊疗能力，2017年由北京协和医院风湿免疫科、CRDC倡议，成立了“中国风湿免疫病医联体联盟”，推广风湿免疫病诊疗规范。截止2019年12月，我国设立独立风湿免疫病专科的医院增加了6.4%，但增幅仍低于其他内科学系科室的7.5%。在中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫专科医师分会、CRDC和CSTAR的领导和组织协调下，积极响应国家建设“紧密型县域医共体”方针，帮助县域医院逐步建立和加强风湿免疫专科建设，推广试点SLE患者全程管理。四、SLE的基础研究与诊治趋势近年来，随着基因与分子生物学技术的发展，对SLE发病机制的研究取得了突飞猛进的进展。将基因与其他组学的整合分析结合临床数据，使我们对SLE的生物和临床异质性有了进一步了解；单细胞组学技术的出现，为进一步了解基因与疾病间的关系提供了一个全新的解决方案；单细胞表观遗传学能帮助了解在疾病状态下，细胞类型特异的免疫相关基因调节的分子机制；将使用基因技术和单细胞组学数据同步获取的疾病等位基因信息，与免疫系统细胞间变化有机结合起来进行分析，能将细胞类型特异的分子改变与已知的SLE危险位点联系起来，为发现新的与临床相关的、可用于诊治与预测预后的生物标志物带来了新的机遇。目前SLE的诊治更强调早期诊断与早期治疗，虽然SLE的达标治疗仍存在很大挑战，但已经成为未来的努力方向和拟实现的治疗目标。由于长期使用糖皮质激素对患者的长期存活带来潜在危险，近年来提出了SLE治疗的“无激素治疗”理念。未来的药物治疗将基于SLE的发病机制，针对其中可能起关键作用的环节，开发精确的靶向治疗。此外，干细胞治疗亦将有可能成为SLE治疗的新手段。五、我国SLE诊治面临的机遇与挑战我国SLE的流行病学和学科资源数据显示，我国SLE的诊治仍面临巨大挑战，SLE仍是严重影响我国人群健康的重大疾病，我国SLE的防控形势依然严峻。为进一步推进我国的SLE防治工作，未来需在我国建立起从基础至临床全方位的研究模式、需完成从诊疗模式至慢病管理模式的理念转变，因此，未来的工作重点将是深化SLE的基础与临床研究，包括机制研究，实现随机对照临床研究与真实世界临床研究的有机结合，重视药物经济学研究。2019年5月科技部、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部、国家药监局联合发布文件，正式批准了依托北京协和医院成立我国首个皮肤与免疫疾病临床医学研究中心。北京协和医院作为我国风湿免疫疾病的学科发源地，开辟了风湿免疫疾病临床研究的先河。近年来在CSTAR的带领下，借助CRDC的研究网络，已形成了我国风湿免疫病研究协作网络，创建了我国风湿病信息数据库、生物样本库、规范化培训和多学科交流平台，启动了我国风湿免疫病学界的多中心协作研究，发布了16个中国风湿免疫病诊治指南，包括发布了纳入我国SLE患者数据和研究结果的SLE诊治指南［17］，建立了辐射全国的医联体联盟，取得了一系列丰硕的临床研究成果，在风湿免疫病标准制定、人才培养、成果转化、学科建设中发挥重要作用。可以预测，NCRC的成立将助力我国风湿免疫病学科的快速发展，成为我国风湿免疫病领域研究能力快速提升的发动机和力量的源泉。我国风湿免疫病学学科建设起步晚、规模小，不仅从业医师数量少，在全国各医疗机构中的发展亦极不均衡，医疗机构对风湿免疫病学科发展重视不足的现象普遍存在。为促进全国风湿免疫病学科的建设和发展，提高风湿免疫病诊疗能力和规范化水平，2019年10月国家卫生健康委员会发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》，为我国风湿免疫病学科的发展提出了具体要求，指明了发展方向。“两个文件”的出台，必将极大地推动我国风湿免疫病事业的快速发展。六、未来展望可以预测，“两个文件”将会在未来的风湿免疫病专科建设与人才培养中发挥重要的指导作用，在三级诊疗、医联体和医共体内推进SLE的慢病防控、建立和完善符合我国人群的SLE患者管理模式、探索不同地域的最佳中国实践，最终实现全人群SLE的有效防控，推进健康中国建设。NCRC亦将充分发挥国家科技创新基地的优势，搭建SLE的综合研究生态体系，加强防治、研究和产业平台建设，调动社会各界力量的积极性和创造性，加快治疗SLE的新药研发，进一步完善“十家区域级中心、百家省级中心、千家地市级中心、万家社区级临床研究卫星单元”的四级协作网络，开展SLE的疾病防控策略及诊疗策略研究，促进临床科研成果的转化和应用研究，进一步助力我国包括SLE在内的风湿免疫病临床研究水平的快速提升，为改善我国的整体健康水平作出新贡献，可以讲，我国风湿免疫病学科迎来了快速发展的春天。利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突参考文献（略）

直播时间：2022年06月15日20:29主讲人：曹捍波主任医师浙江省人民医院放射科问题及答案：问题：曹主任:左肺上叶尖后段一囊腔型病变，边界尚清，大小约1.8cm×1.4cm,3年来检查无变化，手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：父亲是肺鳞癌，这种有遗传风险吗？子女患癌概率会增加吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任我要是找你看可我没有在你们医院做过ct只有前天在合肥做的ct去你那里需要重新做ct吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好，请问微浸润可以长期随吗？可以不手术，复查几年可以安全，曹主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如果得了新冠，对结节会有影响吗？问题：新冠对结节有影响吗？问题：无畏布施视频解答：点击这里查看详情>>>问题：关键是各种平台上的伪大神，伪中医，牛鬼蛇神太多了，推送的是极度恐慌，焦虑视频解答：点击这里查看详情>>>问题：混磨浸润，1.2×0.8cm，贴壁80%，腺泡20%，实性成分到底多大?浸润灶到底多大?问题：混磨浸润，1.2×0.8cm，贴壁80%，腺泡20%，我想知道实性成分到底多少?浸润灶到底多大?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：姐姐浸润性腺癌，我多发磨玻璃结节，请问主任有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：不是，是圆圈测量的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是浙江五群总有痰与肺结节有关吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长期随访不消失的磨都是不好的吗，有良性的可能吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好：磨玻结节生活注意哪些，辛辣，海鲜，甜食，牛羊肉可以吃吗？主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：这几天感冒了有点发烧，和我的微浸润有关系吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：74岁男士贲门癌术后十一年局部复发，做了4次化疗24次放疗刚结束5天，吃饭有阻隔的感觉，是正常反应吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：实性结节2年没长大能排除恶性吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今天去呼吸内科呼吸科主任推荐我去胸外科看肺结节只能找胸外科吗或者肺结节科吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，男66岁，有吸烟史，CT三重建发现多发结节，最大5.2毫米严重吗？问题：主任好，男66岁，有有吸烟史，CT三维重建发现多发结节，最大5.2毫米，严重吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：混磨1.2×0.8cm，贴壁80%，腺泡20%，影响寿命吗？问题：混磨1.2×0.8cm，贴壁80%，腺泡20%，影响寿命吗？53岁视频解答：点击这里查看详情>>>问题：5mm磨，密度－500，小空泡，会是什么阶段？随访两年大致相仿，还能随访多久视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术中原位，术后浸润性肺腺癌，1Cm结节，侵犯脏层胸膜，腺泡60%，贴壁40%，1%ki67问题大吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺结节检出率百分之10几把问题：实性结节随访2年没长大可以排除恶性吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肺结节随访，需要做靶扫描吗？靶扫描辐射剂量能有多大？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：不典型增生阶段可逆吗，缩小消失视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好，双肺多发磨玻璃结节，最大8MM，经常胸痛是炎性可能吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任，去年做了二次胸部CT、四次颈部CT、一次头颅颈部胸部腹部CT，辐射计量很大了吧，影响大吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原位癌，微浸润如手术了，算治愈吧，不影响寿命？后续不需要夕处理等，请问主任问题：主任请问：原位癌，微浸润如手术，算治愈吧？不影响寿命，也不后续干预吧，主任问题：主任请问：原位癌，微浸润如手术算治愈吧？不影响寿命吧，也不后续处理吧主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：磨玻璃结节六毫米多，会骨转移吗？最近脚踝骨头里面很疼视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任您好！做低剂量ct的ct值和常规ct的ct值相差大吗？还是基本一样的？问题：您好！我肺结节8毫米！去年ct值负619今年ct值负698！这样情况考虑原位吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好！我肺结节8毫米！去年ct值负619今年ct值负698！这样情况考虑原位吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任您好，能不能说一下实性结节0.5会长的很快吗问题：感谢曹主任。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原位5豪米生物行为多久能发展到微视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任你好，我结肠癌术后一年半，现cea一直涨，我想查增强ct，可以一个月查一次增强ct吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：7毫米纯磨，原位后期或微浸润，位置很深，主任建议随访还是手术?28岁女先手术还是先谈朋友?问题：7毫米纯磨，原位后期或微浸润，位置很深，您是建议随访还是手术?28岁是先手术还是先谈朋友?视频解答：点击这里查看详情>>>问题：同一家医院不同机器拍的薄层ct，会影响对比诊断吗？谢谢！问题：主任好风趣啊，谢谢您视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问别人做Ct增强，全程帮忙扶手臂，明显肩膀手臂辐射的麻木无力疼痛，辐射大不大，有问题吗，问题：医生，请问一下别人做ct增强，我帮忙扶手臂，我的手臂全程也放在机器里了，完事手臂麻木无力疼痛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：好的，谢谢曹主任的回答.今天可以睡个好觉了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问如何加入您的群？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任请问：磨玻璃结节0.7x0.9严重吗？随访2年没有变化，良性恶性的呢主任，可以继续随访安全吗，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：浙江做的hrct6.5×5.8磨玻璃五个月后合肥做的高分辨靶扫三维重建7.8×6.4×7.2磨玻问题：8mm磨玻璃肺结节如果是癌是什么癌术后会转移复发吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：磨玻璃结节六毫米，最近牙龈出血，是不是结节恶化了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好！请问右肺上叶0.8厘米磨玻璃结节会痛吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢曹主任，那我母亲是高中分化的黏液型，是不是相对来说预后会好一些？问题：谢谢曹主任，那我母亲是高中分化的黏液型，是不是相对来说预后会好一些问题：谢谢曹主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任您好：请问我的磨玻璃结节可以复查一个，肺癌七项目检吗？来判断性质可以吧主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任您好，贴壁型和腺泡型为主，是什么意思视频解答：点击这里查看详情>>>问题：4毫米磨玻璃ct值-502喜欢喝啤酒会不会影响肺结节问题：曹舅4毫米纯磨玻璃ct值负502需要忌口吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任，我是磨玻璃结节5mm密度不均匀，有小空腔是原味癌的几率大吗？主任问题：5mm磨玻璃结节密度不均匀，有小空腔，需要手术吗？是不是原位癌可能性大？求解视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我手术后一年了，混磨浸润肺腺癌1.2×0.8厘米贴壁80%腺泡20%大夫让一年后再复查可以吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做一次一次标准的高分辨率CT大概会吃多少剂量？增强呢？一年最多能做几次？每次应间隔多少？问题：一次标准的高分辨率CT的放射性剂量大概有多少？一年最多能做几次？每次间隔应该隔多久？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：贴壁为主型和微差别视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左肺1.1Cm，4月您看过片子，现在左肺闷疼，需要再检查吗？问题：左肺毛玻璃结节1.1Cm，有左胸闷疼感觉，和结节有关吗，4月给您看过片子，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，1.3厘米结核空洞慢慢长实，会不会形成疤痕癌？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：5毫米磨玻璃结节，中间有实性成分，3月复查无变化，下次不查需要多长时间？问题：一次骨扫描的射线是多少毫西弗？问题：5毫米磨玻璃结节中间有实性成分，三个月复查无变化。下次复查需间隔多长时间？谢谢！问题：曹主任好，5毫米磨玻璃中间有实性成，三个月复查无变化，下一次多长时间查合适视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问曹主任！直径6.2mm磨玻璃结节ct值-812能是什么性质的？问题：请问曹主任！直径6.2mm磨玻璃结节ct值-812能是什么性质呢？问题：请问曹主任！6.2mm的磨玻璃结节ct值-812能是什么性质的呢？问题：请问曹主任！6.2mm磨玻璃结节ct值-812能是什么性质的呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：20年10月浙江医院5×6磨玻璃22年6月合肥医院7.8×6.4×7.2问题：20年10月浙江综合医院发现磨玻璃肺结节5×622年6月在安徽复查7.8×6.4×7.2长了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一周做了2次CT，一次腹部，一次胸，伤害大吗问题：我一周做了2次CT，一次腹部，一次胸，伤害大吗问题：一周做2次CT伤害大吗？问题：谁有曹舅群呀，可以发下群码吗，多谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：侵润性膜玻璃腺癌和传统的肺腺癌一样吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：上腹部CT显示腹膜后多发小淋巴结影，不知道啥原因。谢谢曹主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任晚上好，我31岁发现磨玻璃5mm，复查一年了，密度不均匀，有小空腔问题大吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任您好，平均ct值-600，五毫米多一点，肯定是原位吗？刚才听您说-600的一般都是原位了？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：舅舅磨5mm，复查三年没变化，这次复查有一处-200多，这是密度增加了吗？这次分辨率比之前高1mm的问题：舅舅，5mm磨复查三年没变化，这次复查有一处-200多，是算密度增加了吗？这次分辨率比之前高1mm的问题：舅舅，5mm结节复查三年没变化，这次有一最低处处-200多这算密度增高了吗？这次拍的分辨率高1mm的问题：5mm结节复查这次有一处密度-200多，算密度增加了吗？这次分辨率比上次高，1mm的问题：舅舅，我5mm结节一年复查怎么密度最低处有-200多，这算密度增加了吗？这次拍的是1mm高分辨视频解答：点击这里查看详情>>>问题：曹主任您好，我母亲是1a期黏液型，手术后右肺上还有一个0.5实性结节，请问一下严重吗问题：曹主任，想问一下1a黏液型的预后问题：曹主任您好，我母亲是黏液型，手术后右肺还有一个0.5的实性结节，请问这个严重吗？问题：严重吗？问题：大夫您好，我母亲手术后，右肺上叶还有一个0.5的实性结节，petct的suvMax0.5，请问一下视频解答：点击这里查看详情>>>问题：实性结一节17mm一1定要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原位和微浸润有明确界限吗？微浸润随访可能一直会不变化吗问题：原位和微浸润也明确界限吗。微浸润只要不变也可以一直可以随访吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问做Ct时，吸气不够是会让Ct值增大还是减小？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胸膜侵犯的地方手术需要把侵犯的切掉吗问题：术前CT显示胸膜牵拉凹陷，术后一个月CT显示病灶那胸膜增厚粘连，这个正常吗、胸膜转移？问题：请问1b期胸膜侵犯治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：空洞和空腔一样嘛？主任问题：空腔和空泡一样嘛？曹主任问题：辛苦了曹主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：原位或微浸润在随访过程中，会有腹膜后多发小淋巴结吗问题：您好，曹主任，微浸润在随访过程中会发生腹膜后转移吗视频解答：点击这里查看详情>>>

01// 痛风概念口诀 //现在生活水平好 痛风发病率增高嘌呤产物是尿酸 体内产多排泄少附着脚趾关节处 红肿热痛痛风了［解析］近年来，由于国内饮食日趋丰富，生活水准大幅提高，大量进食高嘌呤食物。体内尿酸产生过多，或因肾脏机能障碍，导致尿酸排泄受阻，因而使过多的尿酸盐沉积在血液和组织中，就会附着于人体远端的脚趾、手指关节处，造成关节红肿热痛发炎引发痛风。02//  痛风诊断标准 //诊断痛风并不难 关节液中结晶见显微镜下痛风石 六条表现可诊断一是急性关节炎 一天高峰便出现三是单关节发炎 关节发红眼可辩跖趾关节疼又肿 单侧发作累及俺跗骨关节也有变 可疑痛风石可见第九高尿酸血症 关节肿胀不对称骨皮质下多囊肿 但是没有骨糜烂关节炎症发作间 生物培养阴一片［解析］确诊痛风的“金标准”（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。（2）有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者。   ①1次以上的急性关节炎发作。   ②炎症表现在1天内达到高峰。   ③单关节炎发作。   ④观察到关节发红。   ⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀。   ⑥单侧发作累及第一跖趾关节。   ⑦单侧发作累及跗骨关节。   ⑧可疑的痛风石。   ⑨高尿酸血症。   ⑩关节内非对称性肿胀（X线照片）。   ⑪骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X线照片）。   ⑫关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性03//  急性期处理口诀//痛风急性发作期 减少活动多休息抬高患肢可冷敷 泡脚按摩却不宜药物治疗要趁早 三类药物可记牢秋水仙碱和激素 非甾体类消炎药单用激素消炎药 二者疗效一样好如果患者有禁忌 单独服用秋水药此期尿酸要稳定 切记不用降酸［解析］在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。推荐尽早（24小时之内进行对症治疗）。可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物。04//  急性期后的降尿酸治疗 //一年两次痛风犯 慢性痛风关节炎还有结石来相伴 治疗需要降尿酸促酸排泄丙磺舒 苯溴马隆疗效验抑制尿酸少生产 别嘌呤醇不一般定期检测肝肾功 小量秋碱防再犯［解析］如果急性痛风性关节炎一年发作两次以上，并伴有慢性痛风性关节炎或者确诊痛风石存在时，就需要进行降尿酸治疗了。抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆和丙磺舒。治疗过程中监测肝肾功水平。由于服用降尿酸药物会导致血尿酸的增高，需要在治疗开始阶段服用小剂量秋水仙素防治急性痛风发作05//  谨忌升尿酸药物//缓解关节非甾体 高尿酸者却不宜降压降糖胰岛素 抗癌抗菌免疫剂还有各种利尿剂 烟酸维C和维B1［解析］对高尿酸血症和痛风者应避免使用以下药物（1）非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升髙。（2）利尿剂：（3）抗高血压药：利血平、二氮嗪、替米沙坦、氯沙坦。（4）抗糖尿病药：胰岛素。（5）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。（6）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。（7）维生素：烟酸、维生素C、维生素B1。（8）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、羟基脲、长春碱、长春新碱、门冬酰胺酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。06//  急性发作用药禁忌 //别嘌呤醇抑尿酸 长用痛风结石散但要注意急性期 不能镇痛和消炎痛石溶解成结晶 诱发痛风关节炎上述情况要避免 尽早服用秋水碱急性平稳两周后 再用别嘌醇不晚阿司匹林可镇痛 升高血尿酸水平尿酸升高肾储留 这些禁忌要记清［解析］别嘌醇长期应用可使已形成的痛风石逐渐缩小和溶解。但是在急性期无抗炎镇痛作用。为避免上述情况，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。07//  饮食歌诀 //禁食内脏和肉汤 烧烤油炸和高糖不吃菌类少吃豆 虾蟹龟鳖也别尝多食碱性少食酸 奶蛋精肉可适量新鲜果蔬可多吃 禁啤限白红适当［解析］合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，兼顾享受饮食乐趣，又能控制血尿酸达标，还能尽量减少维持药量。(1)禁食动物内脏、肥肉、肉汁、浓汤，高糖食物（如果汁饮料、水果罐头）。(2)禁食烧烤、油炸食物（如：烤肉、炸鸡）、炖肉、卤肉。(3)避免吃硬壳类海鲜（如：虾、蟹），深海鱼可适量食用。(4)尽量少吃或不吃菌类、少吃豆制品。(5)多进食碱性食物，少进食酸性食品(6)牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充，可以适当吃肉（每天可进食100-200克精肉、瘦肉）。(7)多吃新鲜水果蔬菜。(8)提倡戒烟，禁啤酒、限白酒、可适量喝红酒。08//  运动方法口诀 //有氧运动要适中 慢跑游泳加骑行若要心率刚刚好 一百七十减年龄首次运动一刻钟 两周以后再递增每周五个三十分 一直保持量力行［解析］坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。(1)运动量要适中，有氧运动最大适宜心率为：170-年龄(2)运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45-60分钟，可一直保持。因故暂停运动要重新计算运动时间。(3)每周运动5次或以上。09//  减肥和饮水 //管住嘴，迈开腿 控制体重多饮水吃饭常常八分饱 饥饿减肥效不好食盐不能超六克 饮水三千毫升好［解析］控制住体重，不能用饥饿疗法减肥。按照痛风饮食，长期坚持吃８分饱，就能实现逐渐减肥的目的。每天摄入钠盐不超过6克宜。每日饮水量2000-3000毫升最好。转好医师 风湿新前沿 2022-06-0820:00 发表于上海

《2020年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南》有以下5个核心观点：一、强调达标治疗；强调在急性发作期充分抗炎的同时尽快给予降尿酸药物治疗（这点与国内观念不太一致，国内通常先充分抗炎，消炎后再进行ULT）；强调在应用ULT的同时给予预防性抗炎治疗；不再强调碱化尿液（有争议）；强调长期用药控制。表1药物ULT指征表2痛风患者起始ULT的选择推荐关于表2中第7条推荐，即“强烈推荐患者持续预防3~6个月”，这点国内临床医生并不是特别认同。国内一般认为，如果患者不再急性发作，不必进行如此长时间的预防性抗炎治疗。而第8条争议更大，国内认为不必提前开始ULT，应待缓解后再起始ULT。这一点也值得讨论。表3中最后一条对ULT持续时间的推荐也是一个争议点，国内并不认可无限期进行ULT。表3ULT起始时机及持续时间表4中第3条推荐别嘌醇过敏患者采用脱敏治疗，与国内推荐有别。我国临床上常见做法是换用非布司他等其他药物治疗，脱敏治疗属于不得已的选择。此外，针对最后一条“对于接受促尿酸排泄药物治疗患者，有条件不推荐碱化尿液”，国内认为对于这类患者碱化尿液是有必要的。表4对接受ULT药物治疗患者的推荐表5何时考虑更改ULT策略表6痛风急性发作管理表7生活方式因素管理表8伴随用药管理来自Lancet的声音2021年3月，《柳叶刀》（TheLancet）杂志发表了一篇题为《痛风》的文章，对于痛风治疗与用药给出了与ACR指南略有差异的推荐。关于何时开启ULT：痛风性关节炎发作2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石、尿酸性肾结石或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物ULT。急性发作期用药：急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和NSAIDs。国外也有应用白细胞介素-1（IL-1）受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗用药。促进尿酸排泄用药：如苯溴马隆，抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸排泄，用药期间需大量饮水、碱化尿液，避免泌尿系统结石形成；溃疡或肾功能不全者慎用，24h尿尿酸>3.54mmol/L或泌尿系统结石者禁用。关于碱化尿液：最佳晨尿pH值为6.2~6.9；当晨尿pH<6.0，尤其是服用促尿酸排泄药物时碱化尿液；碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性中毒者，而枸橼酸盐制剂适用于尿酸性肾结石者。尿酸氧化酶：该类药物促进尿酸氧化为更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，如拉布立酶适用于放化疗致高尿酸血症者，普瑞凯希适用于难治性痛风，而培戈洛酶适用于伴痛风石的患者等。生物制剂：如IL-1拮抗剂、阿纳白滞素、卡纳单抗、利纳西普，适用于难治性痛风者。尿酸降到何时才能安心：因尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。痛风患者ULT目标为血尿酸<360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，ULT目标为血尿酸<300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<420μmol/L，并长期维持。但血尿酸不是越低越好，通常不应低于180μmol/L。张学武教授还比较了近年来临床上的两种常用药物：非布司他与别嘌醇。非布司他同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶（XO），高效抑制，强力降尿酸，小剂量即可发挥较高活性，相对安全。对轻中度肾功能不全者，无需调整剂量，且耐受性良好。对于不适合别嘌醇治疗的患者疗效确切，安全、耐受性良好。两种药物的作用机制也不太一样（图1）。图1别嘌醇与非布司他作用机制示意从排泄路径来看，别嘌醇在肝脏代谢后成为活性产物——羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以肾功能不全患者需要调整剂量。而非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，包括粪便和尿，属于多途径排泄。所以对轻中度肝肾功能不全的患者，常规剂量可以降低目标值。这成为非布司他相较于别嘌醇的一大优势。然而，2018年发表于《 新英格兰杂志》的CARES研究发现，非布司他在心血管不良事件发生率方面不劣于别嘌醇，心血管死亡率及全因死亡率还高于别嘌醇。研究发表后在学术界引发轩然大波，大家纷纷对非布司他的安全性产生质疑。但后续讨论认为，CARES研究中失访率较高，56.6%的患者中断治疗，且有45%的患者失访。如此高的失访率会使研究结果出现偏倚。EULAR最新观点怎么说？2021年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的最新观点也为非布司他的安全性正名。EULAR认为，关于非布司他在CARES研究中的安全性，研究结果显示，对于合并心血管疾病的痛风患者，非布司他组心血管事件总发生率与别嘌醇组相当（RR=1.03，95%CL：0.87-1.23，P=0.66），但全因死亡风险（RR=1.22，95%CI：1.01-1.47，P-0.04）和心血管死亡风险（RR=1.34，95%CI：1.03-1.73，P=0.03）显著高于别嘌醇组。源于欧洲药品管理局（EMA）对于非布司他安全性再评估的建议，一项前瞻性、随机、开放标签的双盲试验（FAST）在欧洲多国展开。其结果显示，在次要终点上，FAST研究中心血管死亡和全因死亡风险并未增加。CARES研究和FAST研究的主要不同点在于：FAST研究根据心血管风险对患者进行随机分组，药物剂量更高，因此可以更好地测试安全性事件；FAST研究中退出率和失访率较CARES研究非常低（6%vs45%）；CARES研究纳入的患者痛风更严重，高尿酸水平对心血管事件也有严重影响。EULAR最新观点还指出，痛风治疗目标是一个不断发展的概念，治疗目标在于溶解尿酸盐沉积晶体，预防目标则是避免尿酸盐沉积再次出现。强化治疗目标指的是快速溶解大量沉积物。血尿酸水平维持在＜6mg/dl（治疗目标）将确保单钠尿酸盐（MSU）的长期溶解，并避免新的晶体形成。但是，一旦MSU晶体完全从组织中消失，应考虑将长期血尿酸的目标水平保持在<6mg/dl，还是将目标定为刚好低于阈值，以避免新的MSU晶体形成（预防目标）？对这个问题目前还存在争议，需要更大规模的多中心研究来探索和证实。

腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱等是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。大多数腰痛合并坐骨神经痛是由上述疾病引起的。患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者生活、工作和劳动均可造成很大影响。腰椎减压融合手术是治疗该类疾病非常有效的方法，其通过手术减压解除脊髓、神经压迫，缓解患者症状；将椎体进行骨性融合，并且进行快速康复的一种手术方法。通过植骨的方法使腰椎间盘突出间隙发生了骨性的融合，从而建立和维持腰椎稳定性。这种手术最大的优点是稳定病变节段，不会再出现相关的症状，比如椎间盘突出，本身就需要摘除椎间盘，一旦摘除椎间盘以后，可以更好的增加椎体的稳定性。也避免了椎间盘突出的复发。该手术也有弊端，当融合病变节段后，会导致该节段活动度下降，引起患者腰部不适，一般手术以后通过正确的功能锻炼，腰椎僵硬会慢慢得到改善。对日常生活及工作影响不大。传统腰椎减压植骨融合术手术切口较大，组织广泛暴露，手术时间较长，出血量较多，术中软组织损伤容易导致术后疼痛加重，出现腰椎手术失败综合征风险较大。随着技术的发展，近几年微创融合术逐步成熟，手术创口小，需要植入椎弓根螺钉以及钉棒进行固定时，仅需在上下椎骨植入钉处开四个小洞即可完成。此手术效果优于开放式手术，但是操作难度较大，不易掌握，对医生要求较高。微创腰椎减压融合手术的优点：一、手术创伤小，与常规开放手术相比，脊柱微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小；二、疗效满意，对于患者来说疗效高于开放手术，优良率超过了90%；三、恢复快，由于对肌肉等软组织影响小，术后疼痛程度明显低于开放手术，有利于患者恢复；四、手术出血量非常少，无需输血，避免了输血风险；五、术后早期即可下床活动，可以早期快速康复治疗，可以更早回归生活与工作；六、皮肤切口小，更美观；七、住院时间短，节省了费用。患者，女性，56岁，因“反复腰痛10年伴右下肢疼痛麻木3月余”入院。诊断：腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄。既往有类风湿性关节炎、桥本甲状腺炎病史。经正规保守治疗3月无效。患者于全麻下行微创腰4/5减压椎间植骨融合内固定术，手术经过顺利，术中出血约30ml。患者术后症状即刻缓解，右下肢疼痛麻木消失，双下肢感觉活动良好。术后1天引流管拔除后即佩戴腰部支具下床活动。3天后出院。近年来，浙江省人民医院脊柱外科中心采用微创腰椎融合手术治疗了数千位腰椎间盘突出症、腰椎不稳、腰椎滑脱患者，均取得了满意的效果。我们根据不同患者的自身特点选择最佳的个体化治疗方案。我们的宗旨是为患者提供更高质量的优质医疗服务！