浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科科普号

随着生活方式的西化，胰腺癌的发病率近年来有上升的趋势。近期的一个病人，50岁男性，酷爱健身，按他自己的说法：俯卧撑连续50个没有问题。因腰背部不适进一步检查，腹部增强MRI提示胰体尾癌伴肝转移，很遗憾没有手术机会。追问病史，平时嗜酒。目前认为与胰腺癌发病密切相关的主要有年龄、吸烟、家族胰腺癌病史、慢性胰腺炎等，饮酒与胰腺癌的关系也不能忽视。该病人虽然注重健身，但健身不能抵消包括酒精在内的不良生活习惯对健康带来的损害！更可笑的是，经常遇见饮酒等导致肝功能异常的病人，首先戒酒的建议听不进去，还希望能边服用护肝药边继续喝酒。

2020年3.18“全国爱肝日”接受媒体访谈时，重点谈了原发性肝癌预防和治疗的相关问题。我国是肝癌大国，全球50%左右的肝癌病人在中国，目前肝癌的治疗效果仍不能令人满意，文献报道每年新发病例约84万，死亡78万。“预防重于治疗”！国内的原发性肝癌绝大多数明确与慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、进食被黄曲霉素污染的食物等密切相关。阻断这些发病因素就可以在很大程度上预防肝癌的发生。因此，新生儿乙肝疫苗接种、慢性乙肝病人及时接受抗病毒治疗、不饮酒和保持健康的生活方式（减重、不进食霉变的花生玉米等）可最大程度上远离肝癌。原发性肝癌虽然恶性程度较高，但早期发现、早期治疗的效果还是比较理想的，部分病人甚至可以治愈。经常会有人问：肝癌早期的症状是什么？遗憾的是，由于肝脏本身的强大的代偿功能以及解剖学位置的关系，绝大多数早期肝癌病人几乎没有症状，这些早期肝癌往往都是常规体检或高危人群定期筛查时发现。出现腹痛、腹部肿块、消瘦、黄疸等症状后就诊的肝癌病人大多数比较晚期。国内原发性肝癌的高危人群主要是：40岁以上的慢性乙肝患者以及各种原因导致的肝硬化病人。高危人群需每半年检查血甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超以及时发现早期肝癌。肝脏增强CT或磁共振扫描、超声造影是临床确诊原发性肝癌的主要方法，PET-CT对原发性肝癌的定性诊断价值不大，对肝外转移灶的检出有一定价值。随着医学的不断进步，肝癌的治疗效果已经有明显改善，其中非早期肝癌病人长期存活也不属罕见。目前原发性肝癌的治疗方法众多，不同的治疗适合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射频消融和微波消融）、经肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗和中医中药治疗，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治疗有治愈肝癌的可能。我认为原发性肝癌治疗效果主要取决于下列因素：首先当然是早发现、早诊断、早治疗；其次就是科学合理的个体化治疗方案（需要通过多学科讨论，即MDT），综合治疗手段的优化组合；再者是病人和家属对治疗的依从性（即选择值得信赖的专业医生，治疗上听他的，切忌病急乱投医）；最后，其实也是非常重要的，病人要保持乐观积极的心态，在我的从医经验看，治疗效果好的恶性肿瘤病人绝大多数都是心态好的。早期发现的小肝癌（小于3cm），虽然手术切除和经皮射频（或微波）消融治疗均有较好的疗效，但仍有各自不同的优缺点，适合于不同的病人。相对于手术切除，经皮射频（或微波）消融的创伤更小，术后并发症少，但大于3cm的肿瘤治疗后局部复发率高，因此更适合于一般情况较差、手术耐受性不佳、肝硬化严重位置深在或手术后复发的小于3cm肝癌。而手术切除虽然相对创伤较大（与开腹手术比较，腹腔镜肝切除手术具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短，并有良好的美容效果），但肿瘤根治性效果更好，术后局部复发率较低，因此仍是大多数全身情况及肝功能情况良好的肝癌病人首选治疗方法。虽然手术切除是肝癌疗效最好的首选治疗方法，但术后2年内的肿瘤复发率为40%，5年复发率约60%，是肝癌治疗效果不理想的主要原因。有时会遇到有手术机会的肝癌病人以手术切除容易导致肿瘤转移拒绝手术而失去治疗的最佳选择，令人十分惋惜。手术后可以采用不同措施巩固治疗效果，术后预防性介入化疗（TACE）和抗病毒治疗均可减少复发的可能，对部分高危病人也可试用靶向药物。其实，肝癌术后复发并不可怕，只要术后严格按照医嘱定期复查（3年内每3个月），及时发现复发病灶，及时积极治疗，仍可取得满意的效果。在我所诊治的大量肝癌病人中，不少长期存活的肝癌病人经历多次肿瘤复发，其中1个病人8年间先后接受5次手术治疗，目前健康状况良好。最近朋友带了PET-CT的结果来咨询1个肝癌病人肝移植的问题。我看了报告后告诉他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手术（当然可以腹腔镜手术）、肝移植和射频消融（或微波消融），但不同的方法适合不同的病人。虽然肝移植给肝硬化严重的早期肝癌病人带来较为理想的治疗效果，但对晚期肝癌，特别是存在肝外转移的病人效果很差。因此国际上有很多肝癌病人肝移植的选择标准，只有在标准之内，才会有比较理想的效果。曾经有一些朋友咨询过我关于“质子刀”（即质子束）治疗原发性肝癌的相关问题，其中个别人甚至误认为”质子刀”无所不能，是治疗恶性肿瘤的“神器”。其实“质子刀”治疗属于肿瘤放疗的范畴，所以治疗适应证并没有超越肿瘤放疗的范围，但相对于常规意义上的现代放疗，质子束放疗更为精准高效，治疗的安全性也有提高，但目前费用相对高昂。近年来随着放疗设备和治疗手段的不断发展更新，放疗（当然也包括“质子刀”）在原发性肝癌治疗中的作用逐渐受到重视，目前认为适用于肿瘤较为局限而又不适合外科手术和局部消融治疗的肝癌病人，以及合并门静脉主干癌栓的病人。而对于弥漫型肝癌、伴全身广泛转移的原发性肝癌，包括质子束治疗在内的放疗并没有很好的用武之地。许多原发性肝癌病人就诊时因各种原因没有手术切除的机会，经肝动脉栓塞化疗（TACE，又称介入化疗）成为这些病人的首选治疗方法。介入化疗通过阻断肿瘤营养血供及局部化疗药物的双重作用达到治疗肿瘤的目的。一般适合于肝功能良好、肿瘤局限在肝内但因肿瘤多发或巨大，不适合手术切除的病人。虽然其有效率约50-70%，但通常不能根治性杀灭肿瘤细胞，因此介入化疗术后5年生存率通常小于30%，远低于手术切除和肝移植或小肝癌的射频消融治疗。通常来说，能够手术切除的肝癌不建议术前介入化疗治疗；部分不能立即手术切除的病人可以通过介入化疗降期到达手术治疗要求后手术；高复发风险的肝癌病人手术切除后可予介入化疗减少术后复发的概率。由于原发性肝癌早期没有明显症状，且不典型，多数病人就诊时病期较晚，部分病人出现肝外转移，已经没有手术治疗和局部治疗的机会，这些病人通常适合系统（全身）治疗。虽然目前恶性肿瘤靶向药物治疗和免疫治疗非常热门，在部分恶性肿瘤也有很不错的效果。遗憾的是，对于肝癌，靶向治疗、免疫治疗效果还不理想，客观有效率较低。靶向药物联合免疫治疗可能有提高疗效的作用，期待将来有新的突破。经常有人问我，肝癌病人的中医中药治疗效果怎么样，肝癌手术后能不能联合中医药治疗？其实目前像肝癌这样的实体恶性肿瘤的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗。在这次抗击新冠肺炎疫情中，中医药有亮眼的表现，显示出祖国医学的强大生命力。2019年版国家卫健委颁发的“原发性肝癌诊疗规范”中，中医药只作为晚期肝癌病人姑息治疗的手段，间接说明了中医药在原发性肝癌中治疗效果尚不理想，目前不能作为早中期肝癌治疗的主要方法。我认为，根据病人具体病情，以手术切除、肝移植、局部消融、介入化疗等治疗手段为主，完全可以联合中医药扶正调理的作用，中西医结合，以取得较为满意的疗效。

“张教授，谢谢你给了我第三次生命，我们全家都感激！”前不久，在浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科的病房里，77岁的王大伯（化名）紧紧握住张成武教授的手不愿放开。因为肝癌复发，王大伯以为自己这次彻底没希望了，是张成武教授用神秘“新武器”，让他再次转危为安。两年前做了肝癌手术，如今复发了 王大伯，杭州人，患多年的乙型病毒性肝炎，还曾因前列腺癌做过手术。两年前，他在前列腺癌的例行复查中，发现自己右肝上长了直径6厘米左右的肿瘤，怀疑是恶性的风险较大。家人经多方打听，找到了浙人医肝胆胰外科及微创外科主任张成武教授。 经仔细检查，张教授判断王大伯患的是原发性肝癌，因为肿瘤长在肝脏表面，随时有破裂导致大出血的风险，必须立即手术。 当时，家里人担心王大伯年纪太大，吃不消做手术。反而是他自己比较豁达：“张教授，我信任你才来找你，你做手术我放心！” 于是，张成武教授主刀为王大伯做了腹腔镜下肝癌切除术，手术很顺利，5天后就出院了。两年来，王大伯一直遵循医嘱，每3-6个月回医院复查一次。 一周前，王大伯再次来院复查，做肝脏增强磁共振发现，在肝脏的深面又长出了直径2厘米左右的肿块，考虑是肝癌复发了。 这个消息让王大伯和家人难以接受。两年前的治疗经历还历历在目，难道是“病魔”去而复返了？“还是去找张成武教授。”一家人惶惶不安之时，王大伯一锤定音。于是，他再次住进了省人民医院肝胆胰外科及微创外科的病房。复发性肝癌的手术难度更大 张成武教授为王大伯进行了详细检查，结合肝脏磁共振，最后确诊是肝癌复发了。 接下去该怎么办？王大伯和家人举棋不定，张教授耐心且详细地解释：原发性肝癌术后2年的复发率在50%-70%，但复发了并不意味着彻底没办法了。根据患者不同的情况，可以通过再次手术切除、射频微波、介入、放疗等多种手段进行治疗。 “我们遇到过不少类似病例，还有许多患者甚至多次复发，多次手术后长期存活，生存时间最长的到现在已经23年了。”张教授的话，让王大伯和家人又重拾了信心。 经过评估，张教授建议王大伯再次进行手术治疗。不过，这次复发的肿瘤位置很刁钻，长在肝脏两支重要血管的夹角里，从表面根本看不到。如果做右半肝切除，可以保证肿瘤在切除范围内，但王大伯剩下的肝脏不足以维持其日常所需，很有可能出现肝功能衰竭。如果单纯只做肿瘤切除，术中又很可能会损伤到血管，又或者术中找不到肿瘤，无法根治切除肿瘤，再加上是肝脏的二次手术，腹腔内粘连严重，手术难度很大。神秘“新武器”精准定位肿瘤组织 但这些困难在张成武教授看来，都是可以克服的。之所以如此自信，是因为他有神秘的“新武器”。 离手术还有五天，张教授团队先为王大伯注射了一支药物。经过了一系列必要的术前准备后，王大伯接受了腹腔镜肝脏肿瘤切除手术，在张成武教授和其团队刘杰副主任医师的共同努力下，手术非常顺利，只用了2个小时。第二天，王大伯就自己下床活动了，还进食了半碗稀饭，精神状态也很好。 到底是什么神秘“新武器”，能够如此精准地找到肿瘤部位？ 张教授揭开了谜底：所谓的神秘“新武器”，学名叫荧光导航显像系统，通过术前注射吲哚[yǐn duǒ]菁绿试剂，一般5-7天后吲哚菁绿会被正常的肝脏组织代谢掉，但是肿瘤组织无法代谢，因此会残留在肿瘤中，通过术中荧光显像系统能清楚地看到肿瘤的位置、边界和与周围血管的关系，就像莹莹发光的“绿宝石”一样，能帮助医生准确定位以及完整切除肿瘤，类似于激光制导武器。 张教授一边说，一边向王大伯及家人展示了术中荧光导航的照片。听了解释，王大伯和家人不禁啧啧称奇，正是这高科技“新武器”，帮他顺利渡过了这次难关。 张成武教授说，目前，荧光导航显像系统在肝脏手术中应用非常广泛，以浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科为例，每年行腹腔镜肝脏切除的患者超过250例，从肝脏恶性肿瘤到良性病变，还有肝胆管结石，基本上都需要用到。 尤其是肝脏恶性肿瘤，因为其血供分布的特殊性，诊治规范上要求尽量做到以肝段为基础的规则性肝切除，以目前的手段和技术难免和实际有所偏差，但是荧光导航显像系统完美解决了这个难题。它可以在术中实时监控，引导医生在手术过程中不偏离肝断面，非常精准，而且能有效降低肝癌术后的复发率。转载：人民网-浙江频道（2019年03月28日10:56来源：都市快报）

20多年来，随着手术器械的发展更新和手术经验的不断积累，腹腔镜肝脏切除手术已取得快速发展，其手术安全性和可行性已得到公认，手术难度和复杂性已明显提高，手术适应证也不断扩大，肿瘤大小已不在是腹腔镜肝脏切除术的禁忌症。近年来已有文献报道巨大肝癌患者顺利施行腹腔镜肝脏切除手术。前入路肝脏切除术在巨大肝脏肿瘤切除中有诸多优势，并可减少术中挤压导致的肿瘤播撒可能。我们近年来采用腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肿瘤6例，取得较为满意疗效，现总结分析如下。一、资料与方法1、临床资料：全组6例，其中男性4例，女性2例；年龄34-68岁，中位年龄52岁。肿瘤均位于右半肝，肿瘤大小8-14cm，平均为9.3±4.3cm；其中肝细胞肝癌4例，胆管细胞肝癌1例，结肠癌肝转移1例。术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，ICG R15为3-8%，均小于10%；术前CT检查剩余肝体积测定FRL体积为39-51%，中位FRL体积为43%。6例中HBsAg阳性2例，合并糖尿病2例，1例有腹部手术史。2、手术方法：全组患者均在气管插管全身复合麻醉下完成手术。手术时患者体位通常采用头高脚低右侧抬高斜卧位。于脐部穿刺气腹针建立CO2气腹，压力为10-12mmHg。Trocar分布位置和数目：观察孔位于脐部，12mm的主操作孔位于剑突下，另在右肋缘下手锁骨中线和腋前线处分别置5mm副操作孔2个，采用30°腹腔镜。主刀医师位于患者左侧进行手术。首先腹腔镜直视下探查腹腔情况及肝脏表面以了解肿瘤及腹腔转移情况。常规使用腹腔镜术中超声以确定肿瘤位置、探查有无肝内转移病灶、进一步明确肿瘤与肝内主要血管、胆管等重要管道的解剖关系，确定肝中静脉在肝实质内走向。先切除胆囊，解剖第1肝门，分别解剖游离右肝动脉、门静脉右支及右肝管幷予可吸收夹夹闭后离断。根据肝表面缺血带结合肝中静脉位置确定并标识肝切除线，8mm导尿管经Winslow孔绕肝十二指肠韧带预置入肝血流阻断带。超声刀联合CUSA沿切除线离断肝实质，肝内细小管道以超声刀或电凝离断，2-3mm以上管道均予Hemo-lock或可吸收夹夹闭。完全离断肝实质显露肝后下腔静脉前壁后，自下而上逐一处理肝短静脉，右肝静脉视管腔粗细情况予endo-GIA离断或可吸收夹分别夹闭。最后离断右侧肝周韧带，完成右半肝切除术。肝创面予氩气刀喷凝止血幷予速即纱局部填塞，创面周围置腹腔引流管1根负压引流。切除标本置于标本袋自右肋缘下连接两个副操作孔切口取出。二、结果1、术中情况：全组患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。所有肝肿瘤切除标本均术中冰冻切片检查以明确肿瘤性质和切缘情况，阴性切缘距离1.2cm-1.5cm，平均1.3±0.8cm。手术时间240min-320min，平均手术时间253±95min；术中出血量210ml-750ml，平均320±215ml；6例中1例需术中输红细胞2u。6例中2例患者因术中肝静脉出血行入肝血流阻断，时间分别15min和20min。2、术后并发症情况：全组无围手术期死亡，均痊愈出院。6例中术后发生并发症1例，腹腔包裹性积液伴感染1例，予B超引导下穿刺置管引流治疗后治愈。住院时间为8天-16天，中位住院时间10天。3、术后随访情况：全组6例患者术后均获随访，随访时间为1个月-18个月，中位随访时间13个月。随访期间6例患者均存活，其中1例肝胆管细胞癌于术后7个月肿瘤肝内复发转移，予全身化疗，目前带瘤生存。三、讨论近20多年来，腹腔镜肝脏切除术技术得到了飞速发展，从最初的腹腔镜肝局部切除活检到现在的半肝切除和扩大半肝切除术，甚至已经用于活体肝移植的供肝获取。文献资料表明，与开腹肝切除相比较，腹腔镜肝切除具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短，并具有明显的美容效果等诸多优势；肝恶性肿瘤患者腹腔镜肝切除术后生存率及术后肿瘤复发率与开腹手术均无明显差异。腹腔镜肝切除术的开展要求外科医生具有丰富的肝切除手术经验和熟练的腹腔镜操作技术，腹腔镜肝切除手术的难易及复杂程度与肝脏肿瘤部位及肝切除范围密切相关。多数学者认为，位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肝良恶性肿瘤，由于腹腔镜下解剖位置浅表、易于显露、切除简单方便，比较适合于采用腹腔镜肝切除术。而位于肝脏右后、上部分肝段及肝尾状叶（Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa和Ⅰ段）的肿瘤因其位置深在、腹腔镜下手术视野差和手术操作困难，被认为属于困难部位的肝脏肿瘤，对此类肿瘤行腹腔镜手术切除时手术复杂，风险较大，需慎重选择，目前仅在极少数有丰富腹腔镜肝切除术经验的医学中心开展。本组27例困难部位的肝脏肿瘤患者均顺利施行腹腔镜肝脏切除手术，肿瘤均完整切除并获较为满意的阴性切缘（平均1.4±1.1cm），平均手术时间145±59min，平均术中出血量为180±127ml，术后并发症发生率为29.6%，术后平均住院时间为6.7±4.8天，与文献报道相近。提示困难部位的肝脏肿瘤腹腔镜手术切除是安全可行的。位于肝右后上段的肿瘤腹腔镜切除术的复杂性在于缺乏手术切除需要的良好的术野显露以及该区域腹腔镜下肝实质离断困难。文献报道采用不同的手术入路可有效改善该部位肿瘤的手术显露，降低腹腔镜手术切除的操作难度。有学者报道应用胸腔镜经膈肌途径成功切除Ⅶ、Ⅷ段肝癌。Trocar布孔位置和病人体位对腹腔镜手术视野的显露十分重要。对于Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤，病人取头高脚低右侧抬高斜卧位甚至半卧位，并将观察孔移至脐右上方，通过“右后手术入路”，可获得良好的腹腔镜手术视野，病灶切除的可操作性显著提高。术中通过彻底离断右肝周围韧带，充分游离右肝，并通过重力效果，可将右肝向前下翻转，可进一步改善手术视野。本组17例患者采用该手术入路顺利完成手术，手术时间及手术出血量与文献报道肝脏其它部位肿瘤切除相近。困难部位肝脏肿瘤位置深在，腹腔镜手术缺乏术中的直接触觉感知，确保足够的肿瘤阴性切缘、完整切除整个瘤体是腹腔镜肝脏肿瘤切除的关键。术中超声在复杂肝脏切除术具有重要价值，腹腔镜术中超声不仅可明确肿瘤部位、大小，发现肿瘤肝内转移病灶并了解病灶与肝内各重要管道的关系，确定手术切除的范围和深度，减少术中意外损伤和出血，并且可以实时探查肝脏离断的切面，使得手术在正确的界面进行，从而安全、完整地切除肿瘤。我们在腹腔镜肝切除术中常规使用术中超声，并根据手术需要在手术的不同阶段和各个肝脏不同切面进行探查，对手术顺利完成非常有帮助。本组17例肝脏恶性肿瘤均获足够的安全切缘，阴性切缘的平均距离为1.4±1.1cm。术后随访无肿瘤切除部位的复发，提示术中超声是困难部位肿瘤进行安全有效的腹腔镜手术切除的重要保证。肝实质离断是腹腔镜肝切除术的重要部分，选择适合的肝离断方法是腹腔镜肝切除安全顺利进行的关键之一。目前常用的腹腔镜肝实质离断方法主要有超声刀肝实质离断技术和超声吸引刀（CUSA）断肝技术，前者断肝速度相对较快，并具有凝血功能，但对肝内细小管道的解剖功能较差；CUSA可较好地解剖显露肝内各种管道，避免术中血管损伤，新一代的CUSA同时具有电凝功能以减少肝断面出血。位于困难部位的肝脏肿瘤解剖关系复杂，肝右后上肝段肿瘤紧贴各肝静脉和下腔静脉，而肝尾状叶肿瘤位于三个肝门之间，在肝实质离断时容易损伤相应血管，引起难以控制的术中大出血，甚至导致空气栓塞危及生命。因此，此类肝肿瘤切除肝离断时需要精细解剖以保证手术安全顺利进行。本组患者我们采用超声刀联合CUSA进行肝实质离断，效果十分理想。由于肿瘤位置的原因并考虑到腹腔镜器械操作角度限制，我们在离断肝实质浅表部分时先采用超声刀断肝，逐渐将切除组织向上翻起后，可用CUSA继续离断肝实质，以达到快速安全地切除病灶。为减少肝血流阻断时间，我们在用超声刀离断肝脏浅表组织时通常不阻断入肝血流，CUSA断肝时控制入肝血流后可使得术野干燥清晰，可更好地发挥其精细解剖功能。本组绝大多数患者肝实质离断时均采用Pringle法控制肝脏血流。本组平均手术时间145±59min；平均入肝血流阻断时间为22±16min，术中平均出血量180±127ml。与文献报道相似。肝尾状叶位置深在，处于三个肝门之间，周围解剖结构复杂，因此肝尾状叶肿瘤切除手术复杂，风险大。腹腔镜肝尾状叶切除术被认为具有极高的技术挑战性，是腹腔镜肝切除术需要突破的最后领地。选择正确手术入路是腹腔镜肝尾状叶肿瘤手术切除顺利完成的前提，对肿瘤主要位于Spiegel叶的患者，通常采用左侧入路，充分离断左肝周韧带，将左肝向右上翻起后，尾状叶肿瘤将在腹腔镜下有良好的显露。同时通过向右侧牵引肝十二指肠韧带，即可较好地解剖处理来自左侧肝蒂的Glissionan系统。在解剖离断左侧肝短静脉将尾状叶从下腔静脉分离后，利用CUSA的精细解剖功能离断肝实质，从而切除肿瘤。本组3例肝尾状叶肿瘤均在腹腔镜下顺利切除，提示只要具备丰富的腹腔镜肝切除手术经验，术前进行周密的影像学检查评估，选择合适的手术入路，术中精细解剖，腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除是安全可行的。

2016-03-21 钱江晚报在嵊州，43岁的吴均是一个名气不小的太极拳“师父”。 每天早上，他都会在公园里教拳，下午去学校、企业教拳，晚上再回到自己的拳馆教拳，穿着太极服，很有点仙风道骨的感觉。 不认识吴均的人，根本看不出他在5年前还是一位肝癌晚期患者，收到过病危通知。 可就在上周，嵊州当地一家杂志对他采访报道之后，他接到了很多急切的求助电话：“吴老师，我想跟你学太极，我也想治癌症。” 1 以为是胃痛，不料是肝癌晚期 写吴均的那篇报道，标题是：《这样做，竟然把可怕的癌细胞赶走了？！》 文章说的，就是吴均这5年来的经历。 前些年，吴均在广东做代理、跑业务，每天花大把时间在应酬上面，觥筹交错，让他一度以为自己过得很潇洒。 这样的日子久了，他的胃不舒服了，有时候会疼得受不了。 他到浙江省人民医院做检查，结果吓坏了：一直被吴均忽略的胃疼，竟然是肝癌晚期的疼痛，他的右侧肝脏长了两个触目惊心的肿瘤，一个大约13厘米，一个大约10厘米，肝脏里面的癌细胞迅速扩散肿大，压迫到了吴均的胃部，导致胃脘部偶有压痛感。 那一次手术，吴均三分之二的右肝被切除。一个月后，吴均到浙江省中医院配中药，沈敏鹤院长建议吴均练太极，修身养性。 由于手术伤口比较大，体能未恢复，吴均的母亲每天扶着他到嵊州鹿山公园，试着练习太极。“刚开始练站桩的时候，总感觉心静不下来，但只要手指动一动，掌心就会有发胀感。”吴均向记者描述。 只7天时间，吴均就学会了一套85式的太极拳，“只有打完一整套太极，心里才会宁静，原本对健康和未来的恐惧感，也被逐出脑袋。”吴均说。 现在，曾经在医学上被判了极刑的吴均，有着比普通人更健康的身体和精神状态，这几年里，他多次到医院复查，都没有发现癌细胞。 2 打太极拳，让我康复得更好 真的是太极治好了吴均的癌症吗？ 这也是吴均每天接到电话时，最想和癌症患者解释的，“该手术、该放化疗的，还是得做啊，太极只是让我们康复得更好罢了。” 现在吴均的太极拳团队里，有60多位弟子，其中三分之一是癌症患者，“我很欢迎癌症患者来一起学拳，大家有一个交流，但是那些不做手术，只是希望通过打太极治好癌症的，我都是一个个劝走，先治疗再来。” 网络图片 浙江省人民医院肝胆胰外科副主任张成武，从医学的角度解释了“太极赶跑了癌细胞”这个说法。 “当时给吴均做手术的时候，我个人感觉其实并不好。”张成武说，吴均的肝癌个头已经很大了，在门静脉的分支里面，也都有大大小小的癌栓，“在切除肿瘤的时候，还看到切面有可疑的残留肿瘤细胞。”张成武说，这很有可能是癌症已经转移了。 手术中，张成武尽可能清除掉所有癌细胞组织，不过对于吴均究竟能活多久，他也心里犯嘀咕，“五年生存率大概10%吧。” 幸运的是，吴均在这10%当中。 张成武说，吴均本身乐观的性格，打太极对他身体和精神上的锻炼，起到了非常好的作用。“虽然没有做过统计，但是那些乐观开朗的人，普遍恢复得更好。” 张成武说，他见到太多的肝癌、胃癌、胰腺癌病人，那些活过五年、十年的都有一个共同的特点，就是并不惧怕癌症，“心态特别好，依从性也很好。” 来源：钱江晚报记者 张苗 值班编辑：Z大qin 心态好，常锻炼是妙诀！吴先生带领着大家一起练太极，小编要为他点个zan! 阅读 21230311 投诉 写留言

原发性肝癌的治疗方法众多，主要包括手术切除、局部消融治疗（无水酒精注射、射频、微波、冷冻、超声聚能等）、介入栓塞化疗（TACE）、肝移植、生物免疫治疗、中医中药治疗、分子靶向治疗及全身化疗等。目前，手术切除、肝移植术、射频消融术被认为是可能治愈原发性肝癌的治疗方法。肝癌的治疗和其它许多实体瘤一样，应该根据病人个体情况采用以治愈性治疗方法为主的综合治疗方案。小肝癌（小于3cm）手术切除术后的5年生存率可以达70%以上。因此，早期发现，早期采用适当的治疗方法，肝癌也可以获得较好的治疗效果。1、手术切除 手术切除是原发性肝癌病人首选的治疗手段，治疗效果也是最好。目前，由于肝胆外科技术的飞速发展，肝切除术的安全性已显著提高，肝脏也早已不是外科手术的禁区。但绝大多数肝癌病人诊断时较晚期，已经失去手术切除的良好时机。能否适合手术切除，需要从病人全身情况、肝功能情况以及肿瘤能否完整切除三方面来考虑。目前，仅20%左右的肝癌病人有手术切除的机会。部分晚期病人可以通过介入化疗（TACE）使肿瘤缩小，获得手术的机会。腹腔镜技术具有创伤小、痛苦轻、术中出血少、术后并发症少、病人术后恢复快，并具有良好的美容效果等优点，已在肝胆外科广泛应用。我们对适合的病人常规施行腹腔镜肝脏切除手术治疗肝癌，取得满意手术效果。2、局部消融治疗 局部消融治疗主要包括无水酒精注射、射频、微波、冷冻、超声聚能等，其中射频和微波消融由于技术相对成熟、疗效确切而在临床上广泛应用。局部消融治疗主要适用于肿瘤直径小于5cm、病灶个数小于5个、由于各种原因不能手术切除的病人。如果适应症严格把握，局部消融治疗可以达到与手术相近的效果，但局部复发率高于手术切除。目前局部消融治疗可通过B超或CT引导下经皮穿刺和术中进行。个别病人由于肿瘤在肝脏位置的原因无法达到满意的治疗效果。3、介入栓塞化疗（TACE） 介入栓塞化疗就是通常说的介入化疗，是中晚期肝癌常用的治疗方法。采用在局麻下股动脉穿刺，置入特殊的导管，并将导管通过肝动脉插入到肝癌的供血动脉，注入化疗药物及栓塞剂，以达到切断肿瘤的营养供应、瘤体内化疗药物高度长时间聚集而最大限度的杀死肿瘤细胞的目的。主要适用于肿瘤大、数量多及其它原因不能手术切除的原发性肝癌病人，以达到缓解症状、延长生存时间的目的，属于姑息性治疗的一种。由于介入化疗对肝功能产生不利影响，不主张能够手术切除的病人术前采用介入化疗。肝功能严重损伤的病人也是介入化疗的禁忌症。 为减少手术切除术后肿瘤复发的机会（其它治疗复发的概率更高），有术后复发高危因素的病人术后常需要1-2次的介入化疗以提高治疗的总体效果。4、肝移植术 肝移植术就是通常说的换肝术，目前在技术上已经日趋成熟。肝癌行肝移植术不仅能最彻底地切除肿瘤组织，并且可以使病人重新拥有健康的肝脏，同时治愈肝硬化所导致的并发症以及最大程度降低肝癌术后复发的可能性。虽然肝移植治疗原发性肝癌具有巨大的优势，但肝移植是最复杂的外科手术，手术需要在专业的移植中心进行，目前肝脏供体十分匮乏是目前国内肝移植手术不能作为肝癌治疗首选手段的主要原因。另外，肝移植治疗肝癌的疗效与肿瘤病期直接相关，早期的肝癌行肝移植术后5年存活率可以达70%左右。但是，如果有肝内弥漫性转移、肿瘤侵犯大血管或者已经有肝外转移，肝移植术后肿瘤往往迅速复发，效果极差，被认为不适合行肝移植手术。 基于我们现阶段的基本国情，原发性肝癌病人如果肝功能良好，能够手术切除者，应首先选择肝切除术。而对于肝癌较早期、合并严重肝功能不全或者肝硬化终末期的病人，应积极考虑肝移植术，以取得较好的治疗效果。5、分子靶向药物治疗 分子靶向药物是目前肿瘤治疗的热点和今后探索的方向。目前对原发性肝癌治疗有效的分子靶向药物是索拉非尼（多吉美），能抑制或阻断肝癌发展和转移的多个分子机制。国内外研究表明，索拉非尼能平均延长晚期肝癌病人的生存期约3-4个月。虽然索拉非尼对中晚期肝癌有一定确切效果，但仍有局限性：1、不能根治肿瘤，且效果有限；2、仅对原发性肝癌有效（特别是肝细胞肝癌）；3、价格昂贵；4、有一定副作用，不适合用于全身情况及肝功能情况差的病人。因此，索拉非尼可用于一般情况较好的晚期肝癌病人，或作为原发性肝癌综合治疗的有效组成部分。6、其它治疗 生物免疫治疗、中医中药治疗及全身化疗对原发性肝癌治疗的价值尚存在争议，目前只能作为综合治疗的辅助措施。

随着健康体检的普及和影像学技术的进步，肝血管瘤的检出率越来越高，在临床工作中发现人们对肝血管瘤的认识存在一定误区，少数医疗机构对肝血管瘤的治疗不够规范。因此，有必要结合自己的临床经验对肝血管瘤诊断和治疗的现状做简单介绍。通常所说的肝血管瘤是指成人的海绵状血管瘤, 多数是由于肝脏血窦于胚胎阶段的发育障碍所致。肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤, 好发于30-50岁, 女性多见，人群中发病率为0.4%-20%，多为单发，约10％的病人为多发肝血管瘤。肝血管瘤一般没有临床症状, 少数大于5cm的血管瘤可以引起上腹部隐痛、饱胀感、消化不良等症状。一、 肝血管瘤的诊断绝大多数肝血管瘤是由于体检或腹部影像学检查时意外发现。因此，肝血管瘤的诊断主要依靠B超、CT或磁共振等影像学检查。B超检查是诊断肝血管瘤的最常用方法，具有简单、经济、方便等优点，诊断的准确率为70％－80％。肝脏CT或磁共振增强扫描对肝血管瘤诊断的可靠性更高，特别是磁共振增强扫描，其灵敏度达95%，特异度接近100%，可以作为确诊的手段。因此，对经B超检查初次诊断为肝血管瘤的病人，如果肿瘤不大于5cm且没有临床症状，可以3－6个月定期复查B超。如果肿瘤有增大趋势或有慢性乙型肝炎病史的病人，应该进一步行增强CT或磁共振检查，以排除肝脏恶性肿瘤的可能性。二、肝血管瘤的治疗肝血管瘤是肝脏的良性病变，大多数肿瘤增大缓慢，不会发生癌变，很少发生肿瘤自发破裂出血（有人统计了100多年来的文献资料发现，自发性破裂出血报道总共不超过50例，极为罕见），因此，仅少数肝血管瘤病人需要接受治疗。目前，尽管对哪些肝血管瘤病人需要外科治疗意见尚未完全统一，但大多数外科专家认为，对肝血管瘤的治疗应持慎重态度，出现下列情况的肝血管瘤病人需要考虑外科治疗：1、肝血管瘤引起明确相关的严重临床症状，2、肝血管瘤巨大（大于8cm以上）并有压迫症状，3、瘤体较快增大，4、不能排除恶性病变，5、紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主干静脉等特殊部位容易或者已经出现压迫症状的肝血管瘤，6、发生破裂出血等严重并发症。肝血管瘤的治疗方法多种多样，包括肝血管瘤剥除术、肝切除术、肝移植术、肝动脉介入栓塞、射频消融甚至药物治疗等。任何一种治疗手段均有其潜在的风险，并非完美无缺的，需根据病人的具体情况进行个体化的慎重选择。目前，肝血管瘤尚无有效的治疗药物，外科手术切除（肝血管瘤剥除术、肝切除术）仍然是首选的、最有效的治疗手段，肝切除术的安全性也已经大大提高。近年来, 腹腔镜下肝切除术治疗肝血管瘤具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、住院时间短及恢复快等优势，在技术上已经成熟。肝动脉介入栓塞术治疗肝血管瘤主要通过使肝血管瘤的供血动脉支闭塞，血栓机化导致血管瘤纤维化，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，临床症状改善，达到治疗目的，虽然避免手术，但疗效尚不确切。主要是由于肝血管瘤的血液供应复杂，常常无法完全栓塞血管，因此治疗效果不彻底，复发率高。同时还会引起肝脓肿、肝内胆管坏死、化脓性胆管炎等严重甚至是灾难性的并发症。不能也不应该作为肝血管瘤治疗的常规治疗手段。射频消融治疗应用高频电流使组织离子随电流的方向产生震动摩擦，产生高热使肿瘤凝固性坏死，达到不切除肿瘤即可根治的效果，具有微创、简单、安全和可重复等优点。但射频消融的组织毁损范围有限，对巨大肝血管瘤的治疗效果不甚确切、并发症较高，并且受到血管瘤位置的制约，目前不作为肝血管瘤治疗的主要方法。 总之，肝血管瘤是常见的良性病变，B超是主要随访检查手段，对增大明显或者诊断不明确的病人应该行增强磁共振或CT扫描。仅少数肝血管瘤病人需要外科治疗，肝切除术是目前最有效的治疗方法，有条件首选腹腔镜肝脏切除。建议慎重选择介入栓塞治疗和射频消融治疗。

自1888年Langenbuch实施首例肝脏切除手术至今，肝脏外科已得到巨大发展，肝切除术的安全性已显著提高，围手术期死亡率在5％以下。同时，肝脏外科的“解剖禁区”已被逐个突破，手术适应证也有很大的扩展。肿瘤瘤体巨大、侵犯肝周重要血管、位置特殊已不再是手术切除的障碍，但这些肝切除术技术复杂、难度大、风险性高，手术后并发症也较多，通常被称为复杂肝切除术。一般认为肝切除术的复杂程度与肿瘤大小、位置、是否侵及肝周重要血管及术者的经验密切相关。目前对复杂肝切除术尚无统一而明确的定义，下列肝切除术通常被多数学者归为复杂肝切除术：（1）肿瘤巨大（直径>10cm）需行半肝切除，或行左/右三叶肝切除术；（2）肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ 段联合切除术（肝中叶切除术）；（3）特殊部位的肝切除术，如肝Ⅰ、Ⅷ段切除术；（4）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术。这些手术的复杂性在于：（1）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难，手术操作难度大；（2）肿瘤紧邻或侵犯肝内主要的脉管结构，术前术中需周密制订切除计划及精细解剖；（3）需要同时进行肝静脉或下腔静脉等重要血管的重建。在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭。为确保复杂肝切除术的顺利实施，减少围手术期并发症的发生，需要外科医生具有丰富的肝切除手术经验、详细的术前评估和周密的术前准备、合理的术中肝血流控制手段、灵活应用各种断肝技术和及时有效的术后并发症处理策略等。一、术前评估和决策复杂肝切除术需要更周密而精确的术前评估和决策，主要包括以下两方面：（1）肝储备功能的评估，了解肝脏功能的基本状态及术后发生肝功能失代偿的潜在风险，有助于选择合适的病人及制定合理的切除范围。（2）影像学的评估和决策，评估肿瘤的分期、解剖位置及其与肝内外大血管、大胆管的关系，有助于评估肿瘤切除的可能性、复杂性和危险性，同时可计算肝切除后的剩余肝体积（FLR）。基于影像学3D重建技术的术前虚拟肝切除（virtual hepatectomy）软件系统的应用，可以更好地帮助外科医生在术前制定合理的手术方案，从而进一步确保手术切除的有效性和安全性。1、术前肝储备功能的评估：临床上常用的血生化指标不适用于对肝储备功能的综合评估。各种评分系统相继被应用于术前肝功能的评估，其中Child-Pugh肝功能分级系统的应用价值已得到充分肯定而目前仍在临床实践中广泛应用，但由于该评分的划分较粗略笼统，主观性较大，同级别内病人实际的肝储备功能跨度较大，即存在所谓的地板和天花板效应（floor and ceiling effect），因此不能准确、量化地反映肝脏的储备功能。终末期肝病模型（the modelfor end-stage liver disease，MELD)评分系统以血清胆红素浓度、肌酐、凝血酶原时间国际化标准比值（INR）及肝病病因为评分依据，已被广泛应用于评估肝硬化病人的预后、肝移植病人术前的筛选。现亦有不少学者探讨MELD评分系统用于评估肝切除安全性的价值，结果显示伴有肝硬化的肝细胞癌病人如术前MELD评分大于9分，肝切除术后病死率显著升高。但也有文献报道MELD评分对无肝硬化病人肝切除后肝功能衰竭的发生缺乏预测价值。MELD评分在一定程度上克服Child-Pugh肝功能分级系统的天花板效应，可以作为Child评分的补充。定量肝功能试验在理论上能更客观、精确的评估肝脏储备功能，不同的定量肝功能试验反映肝脏不同方面的功能，如离子排泄、微粒体功能、胞质体功能、尿素合成等。目前有多种定量肝功能试验，包括吲哚青绿（indocyanine green，ICG）残留率、半乳糖廓清率、氨基比林呼气试验、利多卡因代谢产物MEGX试验，糖耐量试验等，其中以ICG 残留率在临床中应用最为广泛，ICG R15能够比较全面、客观地反映肝脏储备功能，可基本满足复杂肝切除术前精确判断肝脏储备功能的要求。文献报道肝切除术后并发症的发生与术前ICG R15水平显著相关，有学者认为其是可预测肝切除术后肝功能衰竭和手术死亡的唯一指标。然而ICG 残留率检测结果易受肝内血液分流、胆道系统梗阻等因素的影响而不能反映肝储备功能的真实状况，另外，碘过敏、妊娠期、尿毒症、有染料过敏史等也限制了其在临床的应用。近年来有学者采用肝胆核素显像技术（99mTcGSA 试验）对肝脏储备功能进行定量评估，并认为其可以较好地评估不同肝脏基础病变病人的肝切除术手术风险。由于99mTcGSA 试验不受碘过敏、黄疸等因素限制，可作为ICG 残留率试验的补充手段。Makuuchi等综合病人的腹水情况、血清总胆红素水平及ICG R15结果提出了肝脏切除的术前决策树，即Makuuchi标准（Makuuchi criteria）：顽固性腹水和高胆红素血症是肝切除术的禁忌症，根据ICG R15结果确定肝切除范围。按该标准选择病人，可以大大降低肝切除术的围手术期死亡率。2、术前影像学评估：复杂肝切除术的复杂性主要体现在肿瘤与肝脏内外主要血管、胆管的复杂关系以及如何保留足够体积的有功能残余肝脏组织上，因此术前通过多排CT（multi-detector computedtomography，MD-CT）或MRI进行肝脏三维图像的重建显得尤为重要。特别是重建肝静脉系统的3D影像，可估算出各分支静脉的流出容积，根据这些参数精准确定切除的范围和需要保留的静脉分支，从而避免由于剩余肝充血导致的肝功能衰竭。有学者相继报道了利用3D可视化肝解剖系统进行肝中叶切除术前的可行性评估，该系统不仅能显示肿瘤与肝内重要脉管的三维关系、精确计算所需切除的肝脏体积以及剩余体积的大小，还可进行虚拟切肝，作为实际手术的预演，真正做到精准肝切除。虚拟肝切除软件的出现不仅解决了术前肝体积测量的准确性问题（其测量的肝体积与实际仅相差约9mL），并有助于在术前选择最佳的手术切除方案，进一步提高复杂肝切除的安全性。二、术中肝血流控制术中大出血是复杂肝切除术成功实施的最大障碍，术中控制性低中心静脉压技术和肝血流阻断技术可减少术中出血，确保手术安全。理想的肝血流阻断技术应该是既能有效控制术中出血，又能最大程度减少血流阻断后导致的肝脏缺血-再灌注损伤及全身血流动力学改变，且操作简单、安全。现有的肝血流阻断技术具有各自的优势和不足，应根据肝脏切除的手术方式、病人具体病情等选择进行合理选择。Pringle法虽然简单有效，但可引起残余肝脏组织的缺血－再灌注损伤、门静脉系统淤血及导致肠道细菌易位，单次阻断时间一般不超过20min，通常适用于相对简单的、肝脏外周肿瘤的肝切除术。选择性入肝血流阻断由于仅阻断病侧肝脏血流，在规则性肝切除术时采用不仅可实施较长时间的血流阻断，术中出血少，术后肝功能损害轻，并发症少，特别适用于合并有肝硬化的病人。但在切除邻近第二肝门或累及肝静脉的肿瘤时，单纯的入肝血流阻断不能有效控制来自肝静脉系统的出血和防止肝静脉破裂导致的空气栓塞。文献报道，肝切除中应用选择性肝静脉阻断联合Pringle法，可有效防止术中大出血和空气栓塞，减少术后并发症发生率和围手术期死亡率，但该方法仍不能避免Pringle法可能导致的潜在损害。有学者报道采用选择性出入肝血流阻断施行规则性肝切除术，能明显减少术中出血和术后并发症发生率。肝中叶切除术中若肿瘤未累及第一肝门,可采用交替选择性入肝血流阻断联合选择性肝静脉阻断技术。虽然全肝血流阻断可导致血流动力学紊乱，但对于侵及下腔静脉的肝脏肿瘤行肝切除时，仍需要采用改良的全肝血流阻断技术。自Belghiti等提出肝悬吊法（liver hanging maneuver）切肝后，该方法已应用于各种肝切除术中，具有能缩短切肝时间、保护肝后下腔静脉及减少术中出血等优点。新近有学者报道，原发性肝癌患者采用肝悬吊法行前入路肝切除术与常规手术方法相比，能显著减少术中出血及术后近期肿瘤复发率。童颖等[13]在半肝切除术中以肝悬吊法为基础采用选择性半肝血流完全阻断术，与Pringle法相比，能显著减少肝切除过程的出血量并减轻肝功能的损害。我们的体会是在半肝切除术中，选择性出入肝血流阻断联合肝悬吊法与单纯选择性出入肝血流阻断相比优势并不明显。复杂肝切除术出血风险大，手术操作复杂，肝血流控制时间相对较长，在选择肝血流阻断方法时，应该灵活机动，在术中可根据手术进程和操作需要适当采用不同的血流阻断技术，以在有效控制出血的同时最大程度地减轻缺血－再灌注损伤引起的术后肝功能损害。三、术中超声技术和肝实质离断技术Makuuchi早在1982年首先报道了术中超声在肝切除术中的应用，并高度强调术中超声在肝脏外科的重要价值。术中B超探头直接置于肝脏表面，可更清晰地了解到肝脏肿瘤及肝内管道分布情况，不仅可对肝脏肿瘤进行精确分期，并能在术中实时了解肿瘤与肝内重要解剖结构的关系，以便再次确认或重新调整手术切除路径，避免医源性损伤的发生，是顺利完成复杂肝切除术的重要保证。Torzilli等报道，配备特殊探头的术中B超可清楚地显示肝静脉间交通支的情况。对位于肝腔静脉汇合处的肿瘤施行保留肝脏实质肝切除术（liver-sparingsurgery）时，可通过手指压迫拟切除肝静脉后评估相应区域门静脉分支血流方向，决定在肝静脉切除术后是否需要进行静脉重建术。离断肝实质是肝脏切除手术中的关键步骤，断肝技术与术中或术后出血、胆漏及术后肝功能不全等并发症密切相关。近年来各种新型的肝实质离断器械不断出现，提高了肝切除的精确性和安全性，复杂肝脏手术对出血控制和正常肝组织的保留提出了更高的要求，选择合适的断肝方法是成功完成复杂肝切除的基本条件。钳夹法由于其无需特殊设备、简单方便，目前在我国仍然是应用最广泛的断肝方法，其缺点为在断肝的过程中需阻断肝门，接近重要的管道结构，有时难以分辨，易造成误伤，不能满足复杂肝切除术对肝内重要结构的精心解剖。但在断肝中大出血，需迅速离断肝脏时，仍不失为十分有效的方法。高频电刀断肝，工具简单，具有较好的止血效果，如能遵循由浅入深、由前至后的原则，可在不阻断肝血流的情况下完成大部分肝切除术，其缺点是断肝速度慢，易造成误伤，以及术后因焦痂脱落导致出血和胆漏。超声吸引刀（CUSA）的原理是高频振动(23000 次/s)产生组织粉碎，结合冲洗和吸引，保存术野洁净，可清楚显示断面的各种管道，从而安全结扎，出血少, 尤其适合肝脏深部和肝门区管道的精细解剖，可以最大限度地保留正常肝组织，合乎精准肝切除术的要求。其缺点是无止血功能，离断速度慢，特别在肝硬化明显时。水刀是利用一定压力范围内的高压水柱产生的切割力，达到切割组织目的。能在切开肝实质的同时，保留其中较大的血管及胆管结构，便于准确的切断、结扎和缝扎。新型的刀头具有吸引和电凝功能，在断肝时更方便快捷，并能保持肝断面清晰的解剖。Rau 等比较了31 例使用水射刀断肝和30例使用CUSA 断肝的方法，水射刀断肝时间更少，术中和术后输血量也明显减少。但是严重肝硬化的组织坚韧，切肝时间明显延长，出血量也明显增多。Ligasure 血管闭合系统利用高频电能结合钳口压力，能够快速使管壁胶原和弹力蛋白变性，造成管道的永久性闭合。Saiura 等通过随机临床试验，证明了应用Ligasure 系统可以缩短断肝时间，从而减少手术出血量。其缺点是没有尽可能保留正常肝实质。新近有荟萃分析结果表明，钳夹法与其他各种断肝技术相比较，在术中出血及术后并发症发生率等方面并无显著性差异，而手术时间明显减少。总之，各种断肝器械均有各自不同的特点及使用技巧，了解和掌握各种器械的相关技术，合理选择及联合利用各种断肝器械，可提高复杂肝切除术的安全性。实施复杂肝切除术时，在离断肝浅表组织时可采用钳夹法或电凝法，在深在部位或重要解剖结构时采用CUSA或水刀断肝，既可对肝脏重要管道进行精细解剖，又可节约手术时间。四、肝静脉及下腔静脉的切除和重建以往伴有肝静脉受累的肝脏肿瘤因为其手术的高风险性及手术预后差，往往认为肿瘤是不可切除的。目前对此类病人常采用半肝（或扩大半肝）切除术和保留肝实质的肝切除加肝静脉切除术，前者适用于肝代偿功能良好、有足够剩余肝体积的病人，而后者则是慢性肝病病人的理想术式。文献报道肝静脉主干结扎后可通过肝血窦和肝短静脉建立肝内交通支保持静脉流出道的畅通，从而不会对肝切除术后产生不良影响。但近年来随着活体肝移植经验的不断积累，证实肝静脉流出道的梗阻将导致肝静脉所在引流区域急性淤血及功能丧失，结果造成引流区域肝实质功能衰竭，并可引起严重的感染并发症，尤其对于肝硬化患者造成严重损害。因此肝静脉切除术后的重建，特别是中肝静脉的重建在复杂肝切除术中被逐渐重视。有学者报道，行包含中干静脉在内的左半肝切除术时，肝中静脉的V，VIII段分支与下腔静脉的吻合是影响剩余右半肝功能的重要因素55,56。但并非所有肝静脉切除术后都需要重建，另外肝静脉重建术可能将增加手术出血量和手术时间，使术后并发症增加。Melendez等57认为有5个独立的风险因素影响术后死亡率，分别是：胆管炎、肌酐>1.3 mg/dL, 总胆红素>6 mg/dL, 术中出血>3 L以及肝静脉或下腔静脉重建，同时存在上述危险因子中的两个就会使手术死亡率接近100%，因此在行肝静脉或下腔静脉重建时，必须排除有其他危险因子的存在。目前尚无公认的肝静脉重建术的选择标准，有学者报道通过术前虚拟肝切除肝影像学处理软件计算肝静脉切除术后非淤血剩余肝体积（non-congested liver remnant ，NCLR）来选择是否行肝静脉重建：正常肝功能（ICG R15 <10%），NCLR占全肝体积小于40％者，或者肝功能不全（ICG R15 10－20％），NCLR占全肝体积小于50％者需要静脉重建。肝静脉重建方式较多样，包括肝静脉分支与主干端端吻合、与腔静脉端侧吻合，大多数情况下采用Pringle法肝血流阻断即可，不需要全肝血流阻断。使用的材料包括大隐静脉、髂外静脉、卵巢静脉、切除部分的门静脉58-60，以及环形聚四氟乙烯人造血管(Gore-Tex graft),kuang61和Millis62等报道利用冷藏血管作为间置血管，发生血栓并发症较高。而有学者认为整修过的大隐静脉更适合肝静脉主干的重建。流出道重建方式不当导致狭窄或梗阻，同样会造成肝淤血，国内严律南等提出重建的流出道血管应尽量短，以免成角，扭曲；间置血管与下腔静脉吻合时应垂直，血流阻力小，不易形成血栓，肝静脉主干与IVC吻合口应为三角形，稳定，不易受压变形，并依此提出了多口垂直式吻合模式。位于尾状叶及肝静脉根部的肝脏恶性肿瘤易累及下腔静脉，肿瘤可压迫、侵犯, 甚至包绕下腔静脉, 造成其被压扁、移位、变形, 或肿瘤沿着肝静脉侵入形成癌栓。肿瘤累及或侵犯下腔静脉因手术风险大、预后差而曾被认为肝切除的禁忌症。1980年Starzl率先报道了肝细胞癌侵犯下腔静脉行肝癌和部分下腔静脉整块切除并采用异体静脉重建术。近年来有学者报道部分病人行肝切除联合下腔静脉部分切除可取得较为满意的效果。术前精确区分肿瘤压迫或侵犯下腔静脉尚存在困难，是否需要切除部分下腔静脉需术中探查后决定。下腔静脉切除术的术中风险主要为大出血和空气栓塞，术中通常采用伴或不伴静脉－静脉转流的全肝血流阻断术，肝功能正常的病人耐受全肝血流阻断的安全时限为20－120min。原位肝脏低温灌注联合静脉转流可有效缓解全肝血流阻断导致的全身血流动力学紊乱及内脏淤血。下腔静脉切除及重建方式需根据肿瘤浸润部位及范围决定，如肿瘤仅浸润部分静脉壁，只需将血管壁部分切除进行修补或重建, 若切除下腔静脉壁超过周径的1/2, 修补后明显狭窄, 可用人造血管或自身静脉作补片修复。若下腔静脉壁广泛浸润或完全梗阻，则可行下腔静脉节段切除，自体或异体血管及人造血管重建，多数学者喜欢采用带环的PTEF人造血管移植重建下腔静脉，其可防止血管坍陷可能导致的血栓形成。肝实质离断后可进一步探查肿瘤与下腔静脉的关系，若为局部压迫可避免行静脉切除，但也有学者报道认为在肝切除前先切除受累的下腔静脉及重建术可减少入肝血流阻断的时间。总之，随着肝脏外科的快速发展，“复杂肝切除术”概念的内涵和外延将不断扩大，新型器械不断涌现，腹腔镜及机器人手术也将使复杂肝切除术的手术创伤大大减轻，手术技巧和安全性将进一步提高。

以往胆总管结石患者多需手术治疗，住院时间长，损伤大，费用高。而十二指肠镜治疗胆总管结石术后观察2—5日即可出院或接受其他治疗。创伤小、并发症少，一般患者均能接受。十二指肠镜治疗是在X光机辅助下，在胆总管结石得到确诊的同时直接用取石篮或碎石后取石。一次不能取净结石者，可择期反复取石，减少或避免了结石的遗漏，使绝大多数肝外胆管结石患者得到治愈。