赵重波医生的科普号

各位重症肌无力病友，新年好！这是个非比寻常的春节，相信大家对新型冠状病毒感染早已不陌生，现在的疫情已经影响到我们普通老百姓的生活，根据现有资料分析，新型冠状病毒的感染性非常强，截止2019年1月29日14：30Pm，官方报道全国确诊病例6015，疑似9239，死亡132，治愈出院110，整个中国的“大公鸡”地图上已经没有“净土”，均有不同发病人数报道，其中以“发源地”湖北最为严重，而浙江、广东、湖南和河南等省份均有超过百例以上确诊，另有全球15个国家和地区有输入病例报道，这样的疫情不可谓不“来势凶猛”。许多省市都将防控响应升级为一级，对交通、集会等做了严格限定，甚至我们的春节假期已经延长到2月2日，以此减少人员流动，限制病毒传播途径。在这种非常时期之下，会给各位病友带来2大挑战：1.如何做好个人防护，避免“中招”；2.出行不便，如何求医问药。针对这两个病友可能最关心的问题，笔者做以下建议：一、了解新冠肺炎的临床表现，早诊断早隔离新冠肺炎的潜伏期一般为 3 ~7天，最长不超过14天。以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现，多在 1 周后恢复。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，儿童病例症状相对较轻，少数患者病情危重。死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者。如果出现上述这些问题且有和武汉或其他疫区的旅行居住史或患者的密切接触史，需立即到当地指定有发热门诊的医院进行排查。二、减少外出、勤洗手和正确佩戴口罩新型冠状病毒肺炎是一种传染病，防控传染病的方法没有“多快好省”的措施，主要还是围绕“控制传染源、切断传播途径和保护易感者”三个环节做文章，这三个环节也是相辅相成，譬如武汉市从大局出发忍痛进行“封城”，就是控制传染源（把传染源集中诊治）和切断传播途径（不让传染源输出）的做法，而其他人接触不到传染源，也相当于保护了易感人群。新型冠状病毒对于人类是一种新病毒，人类普遍没有免疫力，所以重症肌无力患者和普通人都属于易感人群，但由于重症肌无力患者的慢病体质，一旦发病后可能会比普通人病情更复杂，所以了解一些防控知识非常必要。目前已知新型冠状病毒经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播，这就决定了我们防控的主要手段是避免与潜在感染者接触。在公共场合，可能会有潜在的“传染源”，如果有过密切接触很可能中招，所以对各位病友有如下建议：（1）冠状病毒以飞沫传播为主，外出时正确佩戴医用外科口罩或阻挡生物颗粒的N95口罩；（2）打喷嚏或者咳嗽时不要用手直接遮挡；（3）正确、及时洗手（六步洗手法）；（4）提高免疫力，加强锻炼、规律作息；（5）近期居家为主，尽量少去人多且封闭的场所，尤其是人流密度大的交通工具（地铁、飞机、动车和医院等）。三、科学认识疾病，新冠肺炎虽然没有特效治疗，但不是“死神”虽然新型冠状病毒的传染性极强，但其致病严重性要远低于2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）和2012年的中东呼吸综合征（MERS），很多感染者没有症状或仅有轻微症状，按照目前官方披露的数据推算，确诊人数中的死亡率为2.2%（132/6015），远低于SARS的14%和MERS的40%，所以防护虽然重要，但也不要造成严重的心理恐慌。作为一种病毒性肺炎，目前还没有特效治疗方法，虽然有报道治疗艾滋病药物洛匹那韦/利托那韦可能有效，但也缺乏确凿的高级别证据，基本上轻-中症状的患者就是靠自己的免疫系统战胜病毒而自愈，而重症患者则需要重症医学的综合对症治疗为人体免疫系统最终战胜病毒创造条件。所以，我们万一真的不幸感染而症状不严重，也不用大费周章，完全可以在确诊后居家自我隔离而进行医学观察，除非病情加重，才需要到医院就诊。四、不要盲目跟风，相信各种谣言而无形增加恐慌每天在微信圈都可以看到花式宣传防治新冠肺炎的特效秘方，譬如“用香油把鼻孔封住”或“给自己加热”等想当然毫无科学依据的无稽之谈；譬如“武汉疫情不可控社会大乱，尸体无人管”等不负责任的不实之言，这些信息如果盲目相信不但会增加心理恐慌，而且会付出各种本可以避免的代价。譬如下图"张老师"给自己升温到50度的方法，估计病毒没死自己已经挂了！请各位病友关注国家疾病控制中心和各级卫健委和疾病控制中心发布的权威指导信息，不要轻信微信中介绍的各种“偏方”和“特效”，也不要被一些不实信息煽动一窝蜂跑去医院挤兑医疗资源。五、充分应用远程或网络问诊工具，避免到医院扎堆从保护易感者和切断传播途径来说，对于个体应尽量避免近期到医院扎堆，因为医院是各方人员汇聚的公共场所，是出现潜在传染源的高危地带，暴露在医院环境中无形中就增加了密切接触可能传染源的风险，因此重症肌无力病情稳定或仅有轻-中症者，建议充分应用好大夫、微医或杏林医生等互联网医疗平台进行图文问诊，以免来回奔波，增加暴露病毒感染的风险。对于病情稳定需要配药的，也可以通过上述平台的电子处方系统申请开药，配送到家。当然，对于重症肌无力病情明显加重到危象前期或危象的，还是需及时送当地综合医院积极治疗。总之，此次新型冠状病毒的疫情影响深远，对个人、家庭和国家都造成严峻的考验，但只要全民重视防控，国家强力干预，继续倡导减少聚会、减少不必要的出行、佩戴口罩、勤洗手等预防措施，降低个人暴露和感染机会，祈祷我们的祖国在“鼠年”里尽早被全面“治愈”。

“医生，我是否需要切除胸腺？”，这个问题也许是重症肌无力患者问的最多的问题之一。对于伴有胸腺瘤的重症肌无力患者，切除胸腺的必要性毋庸置疑。但对于非胸腺瘤患者，客观来说，即使医学已经发达到今天的高度，对于类似问题其实并没有绝对正确的答案。现代医学对于医疗决策的指导已经远远脱离了个体经验，更多地需要寻求切实的证据。近期柳叶刀神经病学杂志发表了一篇述评，简单探讨了以下几个问题：1.非胸腺瘤重症肌无力患者切除胸腺是否有效？非胸腺瘤的重症肌无力患者进行胸腺切除是否有效已经争议了近40年，许多回顾性研究表明非胸腺瘤患者可通过切除胸腺获益，几个荟萃分析研究也证实了这一观点。然而，现代医学对一个治疗决策的推荐最好基于多中心随机对照试验的高级别证据，这样才更具说服力和可信度。Newsom-Davis教授（1932-2007）推动开展了在非胸腺瘤重症肌无力患者中进行胸腺切除+强的松治疗与单用强的松治疗的比较研究，简称为MGTX研究，目前已经成为重症肌无力临床研究的标杆之一。在2016年，Wolfe等把MGTX随访3年的研究结果发表在新英格兰医学杂志上，研究表明胸腺切除+强的松的疗效优于单用强的松。最近Wolfe等又把MGTX研究随访5年的结果发表在柳叶刀神经病学杂志上，结果表明胸腺切除+强的松治疗的患者比单用强的松的者症状更轻、服用的强的松剂量更小、达到治疗目标的比例更高，说明对于非胸腺瘤的重症肌无力患者，胸腺切除可使患者长期获益。2.非胸腺瘤重症肌无力患者切除胸腺是否有年龄限制？这是一个非常实际的问题，并不一定所有年龄阶段的患者都适合接受胸腺切除手术。在MGTX研究中，有结果表面50岁以上的患者接受手术的获益要明显小于年轻患者，这与现实中胸腺增生多发生于50岁以下相吻合，因此目前的观点认为胸腺切除主要推荐于50岁以下的非胸腺瘤重症肌无力患者。3.单纯眼肌型的非胸腺瘤重症肌无力患者是否建议胸腺切除手术？由于MGTX研究纳入的都是全身型重症肌无力患者，因此缺乏证据支持眼肌型患者需要行胸腺切除，但从现有专家共识和指南来看，单纯眼肌型患者实施胸腺切除手术需要谨慎，不作为常规推荐。4.非胸腺瘤重症肌无力患者实行胸腺切除时是否要参考血清的抗体种类？目前已知的重症肌无力相关抗体是AChR、MuSK和LRP4三种，现有非胸腺瘤患者胸腺切除的研究主要集中在AChR抗体介导的患者，有报道表明MuSK抗体介导的重症肌无力患者切除胸腺后病情反而加重，故不予以推荐，而LRP4抗体介导的患者一般病情较轻，也不予以推荐。5.胸腺切除用什么方法比较好？MGTX研究推荐的是开胸手术，但有很多回顾性研究表明开胸手术与腔镜手术的疗效相当，而腔镜手术微创、恢复快和住院天数短，具有很大优势，未来可以行进一步研究证明胸腔镜手术与传统开胸手术等效。总结按照当下的学术观点，对于非胸腺瘤的乙酰胆碱受体抗体阳性的全身型重症肌无力年轻患者，可以实施免疫抑制剂联合胸腺切除手术。但需要强调的是，胸腺切除是改善病情的治疗方法之一，而不是根治的手段，患者即使切除了胸腺，也需要在专科医生的指导下调整治疗药物，以使病情得到长期稳定的控制。参考文献：1.Berrih-Aknin S,Le Panse R.Thymectomy in myasthenia gravis:when,why,and how?Lancet Neurol.2019.

经常会有重症肌无力患者问起打疫苗的问题：“大夫，听说今年流感很厉害，我这个病能打疫苗么？病情会加重么？服用免疫抑制剂会减弱疫苗的效用么？”或者有女性患者会问“大夫，我能打人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗预防宫颈癌么？”，或者被狗咬了问：“大夫，我能打狂犬病疫苗么？激素会造成接种失败么？”拍脑袋想想，疫苗接种本身就是要人体产生对疫苗的免疫反应，在此过程中人体产生“杀器”的同时是不是会“殃及池鱼”而增加重症肌无力的免疫病理反应？而大多重症肌无力患者本身在服用免疫抑制剂，这些药会不会因抑制免疫系统而造成接种失效？说实在的，目前尚无证据表明重症肌无力患者会因为疫苗注射而明显加重病情的定论，也没有证据表明服用免疫抑制剂会减弱疫苗的效用。早在2011年就有文献报道H1N1流感疫苗的接种并不会引起重症肌无力的病情恶化或加重1，而随后有研究表明重症肌无力患者重复接种破伤风疫苗也不会加重病情，而接种成功率与健康人群也相仿2。2018年有人设计了一项随机双盲对照研究，把重症肌无力患者分为2组，一组给予季节性流感疫苗接种，另一组给予安慰剂接种，然后观察了12周（3月），发现两组患者的副作用发生率无明显差异，最常见的是流感样症状，重症肌无力患者并没有因为接种流感疫苗而加重病情3。刚刚发表的一个研究也证明了重症肌无力患者在接种H1N1、H3N2和B/Brisbane/060/0三种疫苗方面和健康人的接种成功率相当，也没有因此而加重重症肌无力的病情4。因此，重症肌无力患者在有指征进行疫苗接种的情况下，不用特别焦虑和担心，大胆去吧！但值得指出的是，疫苗接种本身有低概率的引起自身免疫病的副反应事件，譬如格林-巴利综合征和急性播散性脑脊髓炎等，但这已经是另外一回事了！参考文献：1.Auriel E,Regev K,Dori A,Karni A.Safety of influenza and H1N1 vaccinations in patients with myasthenia gravis,and patient compliance.Muscle Nerve.2011;43(6):893-894.2.Strijbos E,Huijbers MG,van Es IE,et al.A prospective,placebo controlled study on the humoral immune response to and safety of tetanus revaccination in myasthenia gravis.Vaccine.2017;35(46):6290-6296.3.Tackenberg B,Schneider M,Blaes F,et al.Acetylcholine Receptor Antibody Titers and Clinical Course after Influenza Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis:A Double-Blind Randomized Controlled Trial(ProPATIent-Trial).EBioMedicine.2018;28:143-150.4.Strijbos E,Tannemaat MR,Alleman I,et al.A prospective,double-blind,randomized,placebo-controlled study on the efficacy and safety of influenza vaccination in myasthenia gravis.Vaccine.2019.

为方便病患就诊，减少等候时间，本人从2019年1月份起，将另增加出诊时间，并针对不同类别患者分别诊疗。一、每周门诊次数增加到三次：周二下午：华山西院门诊1楼7号房间周四下午：华山本部门诊5楼23号房间周五上午：华山西院门诊1楼7号房间二、患者就诊类别提示：周二下午华山西院：网上预约患者、新发肌无力第一次就诊患者；周四下午华山本部：网上预约患者、持“重症肌无力随访卡”的患者、本专业组特约患者；周五上午华山西院：网上预约患者、病情稳定或诊断明确而需随访患者。三、注意事项：1.复旦大学附属华山医院（西院）地址：上海市闵行区金光路958号。2.从2019年1月份起，本人每周四下午的华山医院总院门诊只对下列三种病人挂号：①网上预约病人；②持有“重症肌无力随访卡”的复诊病人；③本专业组特约患者。此措施将严格执行，敬请广大病友谅解！3.每次就诊前请通过以下途径了解出/停诊信息：【复旦大学附属华山医院门诊微信公众号】—【门诊服务】—【出/停诊查询】4.本人门诊排班时间：

婚育期的重症肌无力女性患者非常关心在怀孕时的用药情况，以前的几篇文章都已经强调了吡啶斯的明和小剂量强的松的安全性，但对于正在同时服用硫唑嘌呤而意外怀孕或者在怀孕期间病情加重需要调整治疗方案的女性患者，都会问出同一个问题：“能服用硫唑嘌呤么？”必需承认的是，我们目前对MG女性患者怀孕时使用不同药物安全性的认识，都不是绝对确定性的，基本是根据一些设计和方法受局限的研究或临床经验总结的，由于每个人之间的巨大差异，很难一概而论，说到底都是一些概率性事件。但与其是靠碰运气，还是不如总结一些规律保证大概率的安全性。硫唑嘌呤这个药在动物研究中曾被证实有致畸性，但在女性器官移植后抗排异反应患者的使用过程中，并未发现有确定性致畸性，极少数病例报道所以用动物的研究结果不能完全在人身上套用。探讨孕妇能否服用硫唑嘌呤有四种情形：1. 对于有备孕计划的女性，因病情控制需要能否服用硫唑嘌呤？这种情形最好不要用，尽量通过吡啶斯的明和激素控制病情，以便安全受孕，或者推迟备孕计划，加用硫唑嘌呤，等病情稳定后停用硫唑嘌呤半年后再考虑备孕。2. MG女性本来在服用硫唑嘌呤，但突然发现怀孕了，此时是否还继续服用硫唑嘌呤？这种情形建议维持硫唑嘌呤服用的现状，不做调整，因为MG女性怀孕后的肌无力病情走势不定，难以预测，贸然改变或停用原有治疗方案可能会造成肌无力加重甚至危象，更加严重威胁母婴状态，经权衡利弊，继续用硫唑嘌呤的利大于弊。3. MG女性在怀孕后病情加重，尽管已经使用吡啶斯的明和激素，但病情仍控制不理想，此时是否能加用硫唑嘌呤？这种情形不建议使用，因为硫唑嘌呤起效较慢，“远水解不了近渴”，这种治疗策略从时间上说不合理。4. MG女性产后哺乳是否能服用原有的硫唑嘌呤？这种情形未有定论，但多数专家建议继续维持使用原有的硫唑嘌呤，妈妈服用硫唑嘌呤时的母乳没有发现对婴儿产生明显副作用。各位病友可以根据上述的四种情形对号入座，配合医生做出是否服用硫唑嘌呤的决策！本文系赵重波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

眼外肌麻痹（看东西重影和眼球活动困难）与眼睑下垂是重症肌无力最常见的症状之一，无论是眼肌型还是全身型患者都会有这方面的问题，让患者在看东西的时候很不舒服，严重影响日常生活功能。患者们都会非常关心以下问题：1）症状在治疗以后多长时间会完全缓解？2）是否所有患者都会有完全缓解？3）完全缓解出现时间的早晚到底和什么因素有关系？曾有小样本的研究表明，每日口服强的松平均20毫克的时候，约11%的患者在2个月时眼肌麻痹症状出现完全缓解，而另外一个研究表明，每日口服强的松平均15毫克的时候，大约83%的患者在14周时眼肌麻痹出现完全缓解。最近有一个研究分析了肌无力患者眼外肌麻痹症状完全缓解出现的时间以及相关的因素，发表在知名的医学行业杂志Muscle & Nerve上。研究人员观察了胆碱酯酶抑制剂疗效不佳的76名具有眼肌麻痹的重症肌无力患者，既有单纯眼肌型，也有全身型。通过免疫治疗之后，59%的患者在治疗一年之后达到了完全缓解，患者眼肌麻痹完全缓解的平均时间为7个月，有37%的患者在治疗后3月内出现完全缓解。在起病之后1年内使用免疫抑制治疗出现完全缓解的平均时间是4个月，而在发病1年以上使用免疫治疗者平均完全缓解时间是14个月，说明尽早治疗非常必要。此外，眼睑下垂的治疗效果要优于眼外肌麻痹，在免疫抑制治疗之后，有70.7%的患者其眼睑下垂完全改善，在完全改善的患者中，74%的患者在3个月内出现完全改善，而26%的患者改善时间是在4-14个月之间。无论是眼外肌麻痹的改善还是眼睑下垂的改善，每日服用强的松多的患者出现改善的时间要早于每日服用强的松少的患者。把上面的研究结果翻译的通俗易懂一点，就是以下内容：1）眼外肌麻痹和眼睑下垂的症状在免疫治疗后需要数月才有可能完全缓解，患者和医生都要有一定耐心；2）不是所有患者经过免疫治疗以后都能达到完全缓解，总有一小部分病人的治疗效果不好，针对这部分患者，需要予以关注并采取多学科协作；3）要想尽快完全缓解眼外肌麻痹和眼睑下垂，尽早治疗和使用足够剂量的强的松都很关键。当然，这个研究是以非洲裔患者为主，其结果不能完全反映中国患者的规律，有必要针对中国患者人群进行相关观察，以期获得更符合本土实际情况的结果。参考文献：Europa TA, Nel M, Heckmann JM. Myasthenic ophthalmoparesis: Time to resolution after initiating immune therapies. Muscle Nerve. 2018.本文系赵重波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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经常会有重症肌无力的患者来咨询：“医生啊，我要做XXX手术，能不能做？会不会加重？”别看只是一个问题，但里面包含的信息可真不少，还不能一概而论。局麻手术（譬如拔牙、脂肪瘤切除等）一般影响不大，本篇重点讨论全麻手术，按照实际上可能存在的情况，可归纳为：1）MG病情稳定，手术是择期的；2）MG病情稳定，手术是紧急的；3）MG病情不稳定，手术是择期的；4）MG病情不稳定，手术是紧急的。这四种情境的处理和应对策略是有一定差别的，下面一一进行解释。在手术前能够帮助预测术中或术后MG病情是否会加重的指标主要就是患者的肺功能，但鉴于多数MG患者做肺功能检查存在一定困难且配合度欠佳，专科医生可以根据患者的总体肌无力病情予以评定，根据患者的呼吸情况、讲话响度、吞咽功能和咀嚼能力等将其归为病情稳定或不稳定者。MG患者在围手术期可能会引起病情加重的原因是什么，一般来说是相关药物（譬如肌松剂、麻醉药、氟喹诺酮抗生素等）、手术应激和术中停用MG相关药物。而MG病情加重的直接后果主要就是出现呼吸危象和呼吸机撤机困难。针对病情加重的原因，结合上述四种情况，可逐一进行分析。1.MG病情稳定，手术是择期的这种患者接受手术基本不需要有特别大的顾虑，譬如患者因胸腺增生、甲状腺结节、子宫肌瘤、神经松解术等需要行手术治疗，主要取决于外科医生和患者共同协商后确定手术时间，但指征不强者手术不做也罢。尽管肌无力病情稳定，但在术后还是要加强麻醉复苏及拔管期间的呼吸和生命体征监护，吡啶斯地明和强的松一般在术前一大早按服，术后一旦恢复胃肠给药按原来给药时间给予即可。2.MG病情稳定，手术是紧急的这种患者的主要矛盾在于需要紧急手术的疾病，譬如急性化脓性胆囊炎、脾破裂、恶性单发肿瘤等等，这时该患者应该以解决主要矛盾为主，而肌无力本身稳定，就不必过于担心。提醒手术和麻醉医生在术后还是要加强麻醉复苏及拔管期间的呼吸和生命体征监护，吡啶斯地明和强的松一般在术前一大早按服，术后一旦恢复胃肠给药按时给予即可。3.MG病情不稳定，手术是择期的这类患者应建议先控制肌无力，待肌无力病情稳定后再考虑行相关手术治疗，不要贸然冒风险进行手术，否则容易引起肌无力危象。4.MG病情不稳定，手术是紧急的这种情况最为尴尬和复杂，一方面要解决患者符合手术指征的紧急情况，另一方面要兼顾不稳定的肌无力。一定的围手术期准备是需要的，譬如术前输注人体免疫球蛋白和术后延迟拔管和脱机时间，加强术后的呼吸和生命体征监测，一旦有危象迹象，就按照危象请神经内科专科处理，必要时气管切开。不管如何，MG患者如果需要全麻手术，可以参考上述四种情况，去咨询专科医生以获得进一步的指导，但不管如何，重症肌无力不是手术的绝对禁忌症，只是需要多加重视罢了，广大病友千万不能因MG的存在而对应该做的手术“视如猛虎”，耽误最佳手术时机。当然，对于一些指征不强可做可不做的手术，不做也罢！

尽管重症肌无力患者服用硫唑嘌呤的比例不在少数，但还是有很多患者对这个药物不甚了解，要么莫名恐慌，担心其“可怕”的副作用；要么无知无畏，胡乱服用，真的引起严重副作用。鉴于这个药物在治疗重症肌无力中的重要性和优良性价比，还是值得给广大病友普及一下，加深认识，避免误区。1.硫唑嘌呤真能用于重症肌无力的治疗么？硫唑嘌呤很早就用于治疗重症肌无力，它是目前中国上市药物中唯一一个在说明书的适应症中包括了重症肌无力的（图1），所以它是治疗重症肌无力的适应症药物（不是说适应症中未列入重症肌无力的就不好，譬如强的松和他克莫司，只是说明硫唑嘌呤的确可用来治疗重症肌无力）。在2010年欧洲神经病学联盟（EFENS）发布的指南中，推荐与激素联合使用优于单用激素，针对初发的全身型重症肌无力患者，部分医生倾向于直接联用强的松和硫唑嘌呤；而另一些医生（包括本人在内）则倾向于先用强的松，如果疗效不佳或减量困难再加用硫唑嘌呤。这两种治疗方法均有利弊，主要根据医生当时对患者总体病情的判断以及对可能副作用的考虑。2.硫唑嘌呤有哪些主要副作用？病友对硫唑嘌呤最大的顾虑是说明书上列出的一系列副作用，包括肝功能损害、骨髓抑制、皮疹、胰腺炎和脱发等，但以本人多年的用药经验，主要的严重副作用是肝功能损害和骨髓抑制。一般而言，硫唑嘌呤引起的肝功能损害和骨髓抑制都较轻，经过停药和对症处理后都能很快恢复，只有极少数患者出现严重肝损和严重骨髓抑制，这些遗憾的发生都和患者个体的基因组有异于常人有关。譬如严重的骨髓抑制是发生在体内缺乏6-巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）的患者身上，该类患者由于基因的多态性，体内的6-巯基嘌呤甲基转移酶活性较低或缺如，硫唑嘌呤不能顺利代谢，常规剂量就可引起积聚中毒，造成骨髓的严重抑制，白细胞严重减少，甚至到粒细胞缺乏的程度，此时属于危重情况，需立即就医诊治。3. 如何避免硫唑嘌呤以前的白细胞减少和肝功能损害？硫唑嘌呤是一个有效药物，不能因为它会引起严重的副作用而对它惧之如鬼魅，其实只要合理的监测，基本上是可以避免的。对于白细胞减少的避免，有2种策略：①在使用前查一个TPMT的基因多态性，如果是TPMT2型或TPMT3型（人群中并不是很多见），说明其体内的6-巯基嘌呤甲基转移酶的活性较低或缺如，最好不要使用本药治疗；②如果不能查TPMT基因，则从每天50mg口服开始，每2周查一次血常规，主要看白细胞的数值（图2），只要不低于正常下限，就可以继续服用，一旦低于正常下限或下降速度迅猛（即使还未低于正常下限），则立即停用就诊。如果服用1个月白细胞依然正常，则可加至每天2次，每次50mg，，连续3个月后可改为每个月监测一次血常规。对于肝功能损害的避免，主要是在用前和使用后每月查一次肝功能，监测谷丙转氨酶（ALT或GPT）的指标（图3），如果超过上限就需要提高警惕，超过上限3倍以上则停药就诊，从医生那里寻求进一步的指导。有的患者发现其r-谷氨酰转肽酶（r-GT）高，其实这个倒不要紧，可以继续观察。4.如果长期服用硫唑嘌呤后白细胞低于正常值下限是否需要停用药物？硫唑嘌呤相关的白细胞减少有两种情况，第一种是早期出现的（参见问题3），这种需要高度警惕，一旦有明显趋势需要立即停用；第二种是服用半年或一年以上出现的低白细胞血症（白细胞2000-3500左右），这个就不太要紧了，可以加用升白细胞药物如利血生，每天三次每次1粒，服用1月后再查血常规随访，只要白细胞不持续下降就没有大问题。5.服用硫唑嘌呤后多长时间起效？总的来说硫唑嘌呤治疗重症肌无力起效非常缓慢，根据已有的文献报道，至少在3-6个月以上。有的病友在刚吃硫唑嘌呤2-3周时就来复诊或咨询说：“医生，怎么吃了好几个星期还没有感觉？” 这种情况其实再正常不过，只要没有发生危象的迹象，对于此类患者一般都建议调整心态，继续服用硫唑嘌呤，理性期待。

重症肌无力是一种可治性慢性疾病，医生需要长期和患者打交道，由于患者的一些错误理解和认识，可能会增加不必要的就诊次数甚至影响患者对战胜疾病的信心。在诊治过程中，无论是新就诊患者还是随访已久的患者，都会有一些共同的误区，现总结几点供广大病友参考！没有完全接受或认识重症肌无力是一种慢性疾病，需要长期在医生的随访下调整药物，控制病情，出于“走捷径”的心态和惯性，期望有“一劳永逸”的治疗方法，从而导致少部分患者“有病乱投医”而多花钱和走弯路。在日常碰到的患者中，认为“吃几帖药就能断根”或“把胸腺切掉就能断根”等观点并不在少数。如果能客观理解重症肌无力的疾病特质和规律，树立积极向上的心态，才能很好地配合医生的规范治疗，由此少走弯路，避免落入非正规或非法医疗机构抛出的欺诈陷阱。对疾病的发展演变缺乏认识，以为到了医院用了药就万事大吉。其实情况远比想象中复杂，一方面重症肌无力的病情演变有其自身规律，另一方面药物治疗的起效需要时间。对于很重的全身型重症肌无力患者，即使医生给予了针对性治疗处理，其病情仍可能在后续一段时间内继续下行加重，甚至发展到危象。就像我们在以120公里/小时的速度在开车（进展的病情），突然刹车（治疗）后车并不能马上停下，还会惯性滑行，如果前面是深壑，翻车都有可能。如果对这种情形不能理解，就很容易对继续下行的病情产生焦虑和恐惧，甚至对医生失去信任，影响医生进一步的医疗决策。在长期的随访过程中，容易把其他身体的不适归咎于重症肌无力复发。门诊最常见的现象之一是患者主诉喉中不适，有梗阻感，联想到重症肌无力的延髓肌无力症状，容易产生恐慌，以往病情又反复了。其实，如果自行测试一下吞咽、饮水以及讲话时的声响，如果都很正常，这种不适主诉就与肌无力反复无关，而是考虑为躯体化症状（以往叫梅核气或癔症球）。作为慢性疾病，重症肌无力容易引发心理和情绪问题，由于抑郁或焦虑产生的疲乏无力反过来会加重患者的不适感，如果无力分辨就会以为病情反复，加重焦虑和担心。所以患者需要学会区分哪些是复发的表现，而哪些不是，这样可以减少恐慌并减少就诊次数。记住一句俏皮话：“生过一次孩子的妇女不会永远是孕妇！”很多患者会问：“医生，得这个病需要忌嘴吗？很多人说海鲜不能吃！”我不知道这些说法是源自何处，很可能是国人“中医养生”思维的延伸，对于西医来说，重症肌无力患者没有特别禁忌的食物，只要注意营养均衡容易消化即可，无论是海鲜还是江鲜，既然喜欢吃，就吃一些呗！千万不要被一些没有根据的“经验”把自己的生活封闭在狭小的空间。另外，很多患者会问：“医生，需要吃保健品吗？”保健品也是个大坑，且不说诸如虫草或铁皮枫斗之类的是否重金属超标，但目前无任何证据表明这些贴着“中医”标签的保健品对自身免疫病的治疗控制有正向作用，以后会否有证据我不知道，但现在是经不起推敲的。或者我们换一个思维，白种人没有保健品，是不是他们的疾病治疗效果就比我们差？部分患者在初期的胆碱酯酶抑制+免疫抑制剂治疗后效果很明显，很快就“好了伤疤忘了疼”，自行停药，逍遥自在，可没过多久病情就复发了，程度甚至比之前更重。目前的观点认为，使用免疫抑制剂有效后需要维持一段时间，具体需在有经验的医生指导下进行药物减量。好了，这次暂且总结出上述5个误区，供广大病友参考！2016年一路（16）有你，2017年一起（17）前行，祝大家元旦快乐！本文系赵重波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。