吕鹏威医生的科普号

疫情期间，很多病人不方便到医院就诊。或者是在当地医院检查后，无法去上级医院会诊。很多医院都提供了网络图文问诊的途径，一些专业的医疗网站也提供了问诊的平台。 在网络问诊时，经常有需要医生看的影像

化疗是治疗癌症的重要方法，大部分乳腺癌病人都会经历4-8个周期的化疗。大量的临床研究数据也表明，化疗可以降低癌症的复发率，提高生存率和治愈率。 骨髓抑制是最常见的化疗副作用。其原因主要为化疗导致

各位病友及家属： 近期因河南省内疫情原因，很多病友无法到郑州继续治疗。但肿瘤是需要有计划的全程管理的疾病。一般来说，化疗延迟1-2周并不会有太大的影响。但是不能无限制的推迟。如果在当地化疗的话，

乳腺科吕鹏威 郑大一附院乳腺科副主任，郑东院区乳腺一病区主任，副主任医师，医学博士。中国医药教育协会乳腺专业委员会委员，中国医促会肿瘤整形分会青年委员。谈乳腺快速冰冻病理2015-01-02 21:36 新浪微博 @乳腺科吕鹏威阅读 21065有个网友问我：“手术中快速病理报告是良性，随即出院了。可是后来又告知是恶性的，要回去进一步做手术。这算不算医疗事故？”在此，暂时不谈医患沟通不通畅、理解障碍、思维偏激、疾病突然心理打击等等原因，谈谈医学上关于术中病理的一些常识，以做科普。术中快速病理是为了便于给外科医生提供手术决策而进行的病理检查。乳腺外科可能用到的快速病理包括快速冰冻病理、印片细胞学病理、快速免疫组化、快速PCR等。但目前国内最常用的还是快速冰冻病理。冰冻病理要求病理医师在很短的时间内（一般30分钟内）向手术医生提供病理诊断意见，与常规石蜡切片相比，冰冻病理有更高一些假阴性（假阴性就是本来是恶性的疾病，被判断成良性或交界性等）的可能性。就是说有一些疾病，在冰冻病理中无法判断是良性还是恶性，病理医师在没有把握确诊恶性时，会做出暂时良性的判断。网友会问“为什么没有把握呢？是病理医师的技术问题吗”。当然，经验丰富的病理医师报告假阴性率会更低。但更重要的原因是疾病本身的原因和冰冻病理方法本身的原因。乳腺疾病病理传统分类为例，“普通型导管增生-->平坦型上皮非典型性-->非典型导管增生-->导管原位癌-->浸润性导管癌”，这是疾病发展过程中的几个阶段，可以看到，并不是只有良性和恶性两种情况，中间会有很多种过渡阶段。有时候准确地判断过渡阶段的这些疾病在快速病理中是很难得一件事。除了这些，还有一些比较罕见的病理类型，如一些硬化性腺病、乳头状瘤病等与恶性的表现有很多相似之处，也很难在冰冻病理中快速确诊。再者，病理方法的问题。病理医师都喜欢用大组织量的标本做石蜡切片，因为那个在显微镜下最为清楚，最容易诊断。而冰冻病理呢？打个比方，新鲜的肉用刀很难切成薄片，所以涮羊肉都是先冻成硬块再去切，就会很薄。冰冻病理也是这个道理，但组织快速制冷后会出现冰晶、细胞肿胀等变化而影响判断。由于时间限制，在显微镜下的冰冻病理视野的选择也没有石蜡切片更多。因此冰冻病理是一种高技术、高难度的检查，肯定要有一定的假阴性率。在无法判断性质时，病理医师宁可判断为良性，以后还有补救机会。也不会贸然判断为恶性，因为乳房切了就不可能原样装上了。即使在我们这个省内最大的三甲教学医院，病理科作为卫生部临床医学重点专科，快速冰冻病理的假阴性率也在3%左右。术后常规石蜡切片一般在3天之后才能给出报告，但是不是石蜡病理就一定能确诊呢？答案是也不一定。因为有些疾病实在是太特殊了，疑难、罕见的病理类型在大医院的时有碰到，这时需要进行免疫组化等检查帮助诊断。有时在做了这么多检查还是不能明确诊断，真是太汗了，真的有这么罕见的病，这时候我们医院的做法是建议全省病理医师协会的会诊，十余名病理科专家共同讨论确定诊断。当然，假阴性也并不都是坏事，这样最终确诊的乳腺癌很多都是早期的乳腺癌，如一些刚刚恶变的原位癌或微浸润癌。不管是外科医师还是病理科医师，都有自己的工作原则和职业操守，在医学科学发展的既定阶段，用自己最大的努力为病人提供准确、规范的医疗诊治是每一个医师的愿望。在出现一些不顺利的情况时，也请病人和家属给予理解。

案例：患者34岁，发现右侧乳房上方有一2厘米的结节，切下后病理确诊为三阴性乳腺癌中期，有一粒腋窝淋巴结转移。放化疗结束已经快两年，目前没发现异常，现在想要孩子。（视频仅60秒）1.三阴性乳腺癌复发高峰

纤维腺瘤起源于乳腺小叶，病因不明，其原因可能是对雌激素敏感性增加。妊娠期间有时候可见纤维腺瘤增大，偶尔较为显著。围绝经期女性使用激素替代治疗也会使其增大。但是口服避孕药的年轻女性的纤维腺瘤发病率有所下降。另外，吸烟似乎对纤维腺瘤有保护作用。关于妊娠期有多大的比例的纤维腺瘤会迅速生长？以及具体多大直径的纤维腺瘤需要在孕前切除，并没有查到相关的研究证据。纤维腺瘤和乳腺癌的关系：两者可以同时共存，复杂的纤维腺瘤（表现为囊肿、硬化性腺病、上皮钙化、乳头状顶浆分泌等改变）和分叶状肿瘤患癌风险会升高。但大部分单纯性纤维腺瘤不会增加患乳腺癌的风险。另外，约有不到1%的纤维腺瘤可以恶变为肉瘤。单纯性纤维腺瘤常见于年轻女性，表现为质韧、光滑、可活动的肿块。但许多年轻女性的纤维腺瘤不易被发现，如果不处置，其会保持不变或在1-5年内逐渐增大至直径1-3厘米，在生长阶段，肿瘤在6-12个月内大小增加一倍，然后大部分会保持不变或多年后萎缩变小。绝经后纤维腺瘤随乳腺的退化而退化，并可能出现钙化。有欧洲学者报道29%的纤维腺瘤直径超过6厘米，成为巨大纤维腺瘤。但不同的人种会有差别。另有研究证实，25%的正常乳腺中发现不到0.5厘米的纤维腺瘤，且大部分没有临床症状，仅靠超声等检查发现。有报道指出白人中只有7-16%的患者是多发纤维腺瘤，但是在亚洲人中这个比例可能会更多。开刀手术和微创旋切手术都可以选择，适用于较大或不断生长的纤维腺瘤，多发的纤维腺瘤不强求全部切除，尤其一些较小且生长缓慢的纤维腺瘤更倾向观察。手术要掌握好适应症，避免指证的扩大化。一些肿瘤消融技术也在逐渐进入临床，但还不是主流的治疗方法。目前缺乏有效的药物治疗的临床证据。约有11%的活检病理提示为纤维腺瘤样增生，没有临床意义，但需要病理确诊。其表现为类似纤维腺瘤的多发病灶，但是边界不清晰。约40例纤维腺瘤活检中会发现1例分叶状肿瘤，分叶状肿瘤有良性、交界性、恶性之分，复发率较高，需要扩大切除范围。 参考文献：《乳腺良性病变与疾病》辽宁科学技术出版社《乳腺病学第四版》山东科学技术出版社《乳腺肿瘤学》复旦大学出版社《乳腺肿瘤实用外科学》人民卫生出版社以及参考中国知网数据库及PUBMED数据库部分搜索结果郑州大学第一附属医院 乳腺科吕鹏威 2016.7.27更多乳腺科普：参考新浪微博@乳腺科吕鹏威 微信公众号：lvpengwei2015

@乳腺科吕鹏威 细谈乳腺增生病乳腺增生是个很广义的概念，我认为主要有两者，一是病理学意义上的乳腺增生（如导管上皮增生、非典型增生等），二是西方医学称之为“乳痛症”（Mastalgia）的病，在中医学上叫“乳癖”。我们通常意义上说的是后者。当然也有些病人既没有疼痛也没有病理证实为导管上皮增生，仅仅是彩超提示腺体紊乱以及小结节形成，也会称之为增生。那个暂时不讨论。本文主要谈Mastalgia或者叫乳癖。乳房疼痛是患者就诊的常见问题，患者往往错误的认为疼痛症状和乳腺癌有关，但当乳腺癌被排除后，仅仅安慰和心理调节就可以缓解80%以上的轻度疼痛。美国一项针对社区的流行病学研究发现，在874名18-44岁受访者女性中，68%的受访者有不同程度的周期性乳房疼痛，其中22%的疼痛描述为中到重度的疼痛。所以乳房疼痛是一个育龄女性的普遍问题。有时候乳房疼痛还会伴有腋窝、肩部的疼痛。关于疼痛，病因并不是完全明确，西方医学认为主要病因是性激素水平的紊乱，但也有研究显示很多疼痛者激素水平是正常的，因此确切机制还不清楚。当然，西方医学也认识到了社会心理因素与乳房疼痛的相关性。关于病因，还有水分潴留、咖啡因、前列腺素等方面的学说，尽管这些学说也没有固定结论，甚至不同的研究结论是相反的。那么，重要的问题来了。到底乳房疼痛有没有升高乳腺癌的发病风险呢？从目前可以获得的文献来看，有几个小样本的数据提示两者是有关系的。这种关系可以是基于部分疼痛者雌二醇和泌乳素的增高，但是这种趋势还不足以让我在科普中去过度宣扬，因为还有大部分研究发现在所有确诊的乳腺癌病人中，出现疼痛的比例还不到10%。所以各位，不要过度担心。西方医学在乳痛症的治疗上有医学循证医学的证据。根据不同的病因学学说，有不同的药物试验数据。总的治疗推荐是：1.不论任何疼痛，第一位的治疗是除外乳腺癌，然后是解释与安慰。2.周期性的乳房疼痛首选的推荐药物是月见草油，就是本文封面这个图片，一种纯天然的植物药，也是推荐的副作用较低的药物。其次的推荐是达那唑、溴隐亭、他莫昔芬等药物。另外，限制咖啡因的摄入也是改善症状的一个办法。总之，西医关于乳痛症的学说很多，但争议也很大。治疗前首要的是排除乳腺癌、肺和胸膜疾病、胸壁肌肉骨骼疼痛等疾病。好吧，如果您是中医黑或者排斥中医中药，可以到此为止，下面的不用看了。下面讲中医对于乳癖的认识。乳癖之名始见于华佗《中藏经》：“内结于隐僻，外不可见。”故名癖。龚居中《外科活人定本》：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴、阳明之经所属也。”《外科正宗》：“乳癖乃乳中结核……或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒而消长。”古人清楚的阐述了乳癖的症状是与情志有关的周期性的疼痛。关于病因，中医认为有以下。1.情志因素。中医讲，大部分疾病病因是外感六邪，内伤七情。乳癖亦是，思虑伤脾，怒伤肝，情志不调，肝失疏泄则气滞血瘀。2.饮食因素。老祖宗讲“病从口入”，脾胃为气血生化之源，过度饮食肥甘厚腻，加重脾胃运化，运化失司，痰湿内生。3.劳倦内伤。劳力过度，不管是体力劳动、脑力劳动、房事过度均耗伤肾气。乳房中医虽归足厥阴肝经，但“虽云肝病，其本在肾。”如果先天肾阳不足，后天再过度劳倦，则更加重乳癖。所以我在临床中很多时候会重用补肾中药。中医关于乳癖的证型，不同医家有不同分类，大体包括肝气郁结、冲任失调、寒凝血瘀等。治疗方案也是从这些辨证用药。现在问题又来了，乳腺科现在确实是中成药的重灾区。很多病人去的是西医医院，乳腺科开的却是中成药，该怎么辨别这个医生懂不懂中医呢？是不是辨证用药呢？是不是可以不用用药呢？我的回答是，呵呵，很难。我在郑州各个医院在一起交流的会议里专门讲过乳腺增生的规范化中医诊疗，教会西医如何通过问诊进行辨证。但是一些教授每个病人2分钟的时间确实很难详细的辨证。要么不是很懂，要么没有时间。详细的对乳癖进行辨证，需要询问疼痛的规律、月经的情况、看舌像脉象的表现、饮食和作息的习惯、工作和生活的压力等等。如果您是在网络问诊，我觉得回答这个比回答乳腺癌的治疗还要难。不过，看了这个科普文，您还是可以自己做一些调理的。我之前在某个杂志上发过一篇《乳腺增生：七分调理 三分治疗》，各位可以百度搜一下看看。如果能成功调理饮食、情绪、作息习惯、压力等等这些可变的主观因素，大部分疼痛是可以缓解甚至痊愈的。总而言之，中医和西医的理论不同，但对乳腺增生发生机制和治疗也有一些共同点。比如饮食和情绪的影响。如果自我的调理不能改善疼痛，建议去正规医院进行治疗。记着，所有的治疗之前，排除乳腺肿瘤是首要的。郑州大学第一附属医院 @乳腺科吕鹏威更多乳腺科普，关注新浪微博 @乳腺科吕鹏威 微信公众号：lvpengwei2015

【中原经济网讯】11月5日，在乳腺外二科谷元廷主任和李靖若副主任的支持和指导下，郑州大学第一附属医院乳腺外科的吕鹏威博士带领自己的团队，历时12小时完成了河南省第一例腹壁下动脉穿支游离皮瓣(DIEP)即刻乳房重建手术，为一名30多岁的年轻乳腺癌患者切除了乳腺的同时又重建了乳房的外形。而此时，在他的背后默默地观摩了一天手术的人，是三门峡市陕县第一人民医院普外科的董宾宾医生。在叹服的同时，董医生对在陕县第一人民医院开展乳腺专科的事业更加充满信心。而此时，才是吕鹏威医生刚刚被派驻陕县第一人民医院支援的第一周。 由于医院对口支援的需要，吕鹏威医生被派驻到陕县第一人民医院工作，到了那里他才发现，整个外科病房，竟然没有一例乳腺病人。对于一个辐射几十万人口的县医院来说，这并不是一个正常现象，按照河南省乳腺癌的平均发病率，每年陕县应该至少有200人左右的乳腺癌患者。这些患者要么是看不起病，要么是舍近求远去了省城。此时的吕鹏威医生好像明白了到这里来的意义。 在沟通会上，吕鹏威医生向该院的张杰副院长提出了他的三大目标：1.要让老百姓知道咱们县医院有乳腺专业，可以看好乳腺病;2.要培养1-2名乳腺专业的骨干医生;3.要开展2-3项实用的新技术。如何完成这些目标呢?吕鹏威医生也提出了几个切实可行的方案：1.在全县各企事业单位和乡镇逐步开展大型免费的乳腺疾病普查，提高医院乳腺专业的社会影响力;2.以“师带徒”的方式，定期带领当地的乳腺医生到郑大一附院观摩先进的乳腺外科手术技术;3.引进乳腺微创旋切系统等新设备、新技术。 该院也有着一批高效的领导班子，半个月的时间，三项工作都有了实质性的进展，也出现了本文开头的那一幕。除此之外，吕鹏威医生还是新浪微博里为数不多的乳腺专业“大V”，得知消息，当地一些网友也都纷纷表示可以就近就诊了。 几天前，有一位卢氏县的年轻妊娠期患者就慕名找到吕鹏威医生就诊，她患了一种非常罕见的妊娠期乳头肿瘤。吕鹏威医生接诊后，建议其尽早手术。在陕县第一人民医院支援的郑大一附院妇产科苏玥辉博士会诊后，认为患者处于中期妊娠，治疗较为安全。于是，吕鹏威医生在局部麻醉下为这位患者切除了4厘米大的肿瘤，同时用局部皮瓣修复了乳头的缺损，术后病理证实为很罕见的鳞状上皮乳头状瘤。 在支援陕县第一人民医院的同时，作为科室和学会秘书，吕鹏威医生还在紧张地进行河南医师协会乳腺外科医师分会的筹建工作，同时还有河南乳腺外科医师会议的筹备工作。别人问他累不累?吕鹏威医生总是用这样一句口头禅回答：“把工作当成一份事业，而不只是谋生手段，就会越干越有劲。” 在陕县第一人民医院的支援工作，又何尝不是开创一份事业呢。(苟建军 张建祥)

2015年10月29日，十八届五中全会决定，全面放开二胎政策。至此，实施了30多年的独生子女政策正式宣布终结。当天晚上就有患者发微信咨询我：“吕大夫，今天网上传来消息，二胎放开了，真的让人百感交集，能生的时候政策不允许，现在政策允许了又得了这个病，我已经做完手术14个月了，一直吃他莫昔芬，也一直有正常例假........”。乳腺癌患者到底能不能生育？一直是一个比较纠结的问题。目前年轻乳腺癌患者逐渐增多，在这部分患者中有相当一部分在诊断乳腺癌之前尚未生育，或者在治疗后仍有生育二胎的需求。在政策允许的“二胎时代”，这种需求更为明显。然而，乳腺癌是一个全身性、系统性的疾病，针对乳腺癌的各种治疗手段都有可能影响患者的生育能力。孕期进行乳腺癌治疗是否会对母亲和胎儿产生影响？乳腺癌患者究竟该不该终止妊娠？生育还是生存，这是个难题。关于乳腺癌与怀孕的关系，国内并没有太多的研究。但是国外一些指南和临床研究的结论可以供我们参考。英国皇家妇产科医师学院(RCOG,Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)在2011年更新了《乳腺癌和妊娠指南》。指南的证据来源是Medline，Pubmed，所有EBM综述，EMBASE和TRIP中的随机对照试验，系统综述、荟萃分析、队列研究和病例对照研究，数据大部分来源于2009年之前的临床研究。本文摘要了一些该指南的一些观点，也有参考其他的循证医学证据。尽管内分泌治疗后闭经对激素受体阳性患者预后有改善，但研究表明，治疗后生育并不影响乳腺癌患者的远期生存，甚至能够降低患者死亡的相对危险。有研究还提示，与一般人群相比，癌症患者所生育后代在遗传异常和儿童期肿瘤的发生率上，并无统计学意义上的显著差异。化疗和内分泌治疗对女性卵巢功能具有损害，但由于一些乳腺癌激素依赖的特点，卵巢功能的损害部分起到了内分泌治疗的作用。有一部分患者在综合治疗结束后，可能会停经，甚至失去生育能力。所以如果确诊乳腺癌之后，患者还有生育的计划，一定告知主管医生，在采用化疗和内分泌治疗之前，采用保护卵巢的方法。保护卵巢的方法可以使用戈舍瑞林、亮丙瑞林等药物（虽然这类药物并不能保护100%的病人的生育功能），这些药物需要在全身治疗前2周左右开始使用。也可以求助于辅助生殖技术（这个需要到生殖中心咨询）。《柳叶刀肿瘤》有文章指出：乳腺癌妇女在孕期可以接受治疗，不会增加胎儿和孕妇不良结局的风险，该项国际性研究8月16日在线刊登在柳叶刀肿瘤杂志上。然而，研究者确实发现宫内暴露于化疗的胎儿比未暴露的胎儿出生体重要低，也有更多的并发症，但是两组间没有显著差异。重要的是，没有重大的出生缺陷。但是鉴于国内的医疗习惯，大部分乳腺科医生不会建议患者在化疗和内分泌治疗期间去怀孕。尤其是在怀孕前3个月，这些肿瘤药物更有可能导致胎儿异常。怀孕期间不建议行骨扫描和盆腔X线的检查。正在服用他莫昔芬或使用赫赛汀的患者是不建议哺乳的。乳腺癌患者在怀孕前要咨询乳腺科医生和妇产科医生。服用他莫昔芬的患者，建议至少停药3个月之后再考虑怀孕。乳腺癌患者在准备怀孕之前，应做一些常规检查，排除肿瘤的复发和转移。已经确诊为晚期（4期）的转移性乳腺癌患者，不再建议怀孕。既往提示怀孕不增加乳腺癌复发的证据，都是在乳腺癌治疗完成后怀孕。所以有患者问如果中断乳腺癌的正常治疗，怀孕生育，之后再补充治疗。这样做会不会增加复发，我也没有查到资料。但是对于导管内癌和小叶原位癌的患者，我个人的观点是可以更放心的去怀孕。对于诊断乳腺癌后多久再怀孕，一般建议至少3年后。因为大部分乳腺癌的复发和转移时间发生在确诊后3年内。由于化疗和分子靶向治疗可能影响心脏功能，怀孕也会加重心肺负担。孕期要重视超声心动图的检查。乳腺癌术后生育了，能不能哺乳。目前认为健侧乳房哺乳是可以的，保乳手术的病人，由于患侧经过了放疗，放疗后的组织纤维化使很多患者丧失了患侧乳房哺乳功能。乳腺癌患者要不要生育，尤其是一些年龄大一些的患者要不要趁着政策添一个二胎。确实是一个比较纠结的问题，在准备怀孕之前，一定咨询好自己的主管医生，因为他最了解患者的病情，也最好咨询一下产科医生，他会给一些产科专业的建议。更多乳腺科普，关注新浪微博@乳腺科吕鹏威，关注乳腺科吕鹏威微信公众号：lvpengwei2015

关于麦默通微创活检及手术，说明几点！1.超过2.5厘米的良性肿块，不做麦默通，建议开刀，我尽量选择较为隐蔽的小切口。2.未婚女性，较为确诊的小于1厘米的纤维腺瘤，不建议做。3,未婚女性，乳头后方的纤维