孟旭医生的科普号

“跟瓣膜置换相比，风湿性二尖瓣瓣膜修复的好，患者可能获得多活10年的机会。1、瓣膜置并非风湿性二尖瓣病变的最佳选择，更不是唯一选择风湿性二尖瓣疾病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，虽然近30年来我国风湿性心脏病患病率虽然明显减少，但患者数量的绝对值仍处于较高的基数。目前我国风湿性二尖瓣患者的治疗仍以外科换瓣为主，二尖瓣修复技术的应用比例远远低于世界平均水平。 然而在风湿性二尖瓣病变心脏外科治疗中，人工瓣膜置换是最佳方法吗？我们合理应用二尖瓣修复技术了吗？ 不然！ 孟旭教授将二尖瓣装置形象地比喻为整个左心室收缩的“助跑器”，他表示，二尖瓣装置的完整，是维持左心室功能、保证体循环血流动力学的根本。“若轻易地破坏二尖瓣装置的完整性，将使患者的心功能和生命进入倒计时。” 而目前临床中最常用的人工瓣膜置换，难以避免地造成二尖瓣解剖结构和特性的破坏，使患者心功能受到重创，影响患者的远期预后。从孟旭教授展示的相关循证医学数据来看，风湿性瓣膜修复术的围术期死亡率低于换瓣术的一半，远期不良事件发生率为换瓣术的1/3，仅术后十年的生存率就超过换瓣术30%。 2、若“走出深闺”，我国风湿性二尖瓣修复技术将大有可为尽管近年来我国风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的推广取得了一定进展，但目前仍然只有少数的大中心能开展。该技术的普及率和知晓率非常的低。孟旭教授无奈地表示，经常在网络上看到患者咨询哪家医院瓣膜置换做的好？鲜少有患者知道瓣膜还可以修复。甚至很多心脏医生对风湿性二尖瓣瓣膜修复技术的可行性都没有正确的认识。 很多临床医生理所当然的认为，风湿性二尖瓣病变解剖结构复杂，没有修复的可行性。事实上，是否具有修复可行性我们要根据病变的实际病变程度来判定。依照2006年美国病理分型，风湿性二尖瓣病变根据病变程度可依次分为隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型。孟旭教授中心开展的200例风湿性二尖瓣病变调查显示，其中只有14%达到漏斗型，也就是说有80%以上的病例有可能通过修复得到救治。经过多年的发展，我国一些大的中心风湿性二尖瓣修复水平已经达到国际领先水平，但技术普及和欧美发达国家甚至很多亚洲国家，都还有着很大的差距。如果能将这一“养在深闺”的先进技术的可行性和临床价值普及给更多的医生和患者，转化大家的固有观念，我国的风湿性二尖瓣修复将有着非常大的发展空间。 ３、欧美指南难以“照亮”中国现实当前欧美风湿性二尖瓣狭窄的治疗指南，基本宗旨是以二尖瓣经皮介入球囊扩张为主，以心脏外科人工瓣膜置换为辅的治疗策略。孟旭教授认为，“照搬”欧美指南并不能为我们的临床带来正确的指导。 首先，欧美指南在风湿性二尖瓣狭窄方面的编写基本以心脏内科专业视角为主，这与欧美国家风湿二尖瓣狭窄病例极少有关。所以欧美指南中对外科治疗策略的阐述不够系统和全面；另外，风湿性二尖瓣病变的治疗在全世界不同国家带有各自的区域性特点，又以发展中国家发病率最高，这些国家医疗资源及科技水平发展有限，难以形成比较好的临床医学证据的氛围，尽管风湿性二尖瓣修复已经在一些国家医疗中心形成一定的技术特色，却难有高水平学术环境的支撑达到国际话语权；还有非常重要的一点，指导经皮介入球囊扩张的心脏超声评价体系Wilkins Score具有很多局限性，评价系统分值的高低与外科直视下所见二尖瓣病理分型实际病变程度有较大的偏差。因此照搬欧美指南，不管是外科瓣膜置换，还是球囊扩张，为我国患者带来的或许都只是表面的“美好“。有鉴于此，2018年，孟旭教授组织了国内众多心脏瓣膜病领域的权威专家，共同商议和深入讨论，共同拟定了中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指证的专家建议，为国内心脏瓣膜病领域的医生提供了重要的参考。 4、介入革命浪潮之下，风湿性二尖瓣修复或是心外科医生最该坚守的“阵地”以介入为代表的微创治疗理念正在改变着心脏内外科治疗的格局，孟旭教授认为，作为医者要与时俱进，以开放的心态，认真做强自身同时，以职业激情的坚持去拥抱新技术的挑战，但这个过程中也要找到自己的融入空间。 在孟旭教授看来，中国的心脏瓣膜外科是心脏外科所有分支中最具外科本色、最注重外科理念和最有发展空间的重要领域，其中风湿性二尖瓣因为目前临床中没有疗效可观的介入手段，所以即使介入革命正在冲击敲打心脏外科之“门“，风湿性二尖瓣修复也依然以不可替代的优势”稳立潮头“。孟旭教授强调，风湿性二尖瓣修复技术的推广最大的难点并不在技术本身，而在于大家观念的改变。从技术难度上来讲，其实追溯疾病病例机制，技术操作是有一定规律可循的。孟旭教授呼吁更多的心脏外科医生加入到风湿性二尖瓣修复技术的学习中来，一起坚守心脏外科这一“自留阵地”。 5坚守与开拓，中国唯一一家每天都会做二尖瓣修复的中心孟旭教授带领的首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜诊疗中心（九病区）在二尖瓣修复手术、心脏微创手术、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和生物瓣毁损等微创支架瓣膜新技术方面开展了诸多创新探索和研究，填补国内多项空白。尤其在二尖瓣修复领域取得了一个又一个突破，是领域公认的国家二尖瓣修复“强队”。孟旭教授团在风湿性二尖瓣修复手术方面，经过多年的不断探索和积累，形成了独具特色的commisureplasty 4步法，已经积累了近500例的单中心经验，取得了非常好的临床效果。目前，单中心风湿性二尖瓣修复手术比例达到70%，居国内领先水平。除孟旭教授本人外，其团队有多名医生能独立开展风湿性二尖瓣修复手术。到孟旭教授所在中心观摩学习的同行普遍反映，每天都有不同类型的二尖瓣修复手术，成为安贞医院心脏瓣膜诊疗中心（九病区）独有的特色。谈及为何要执着于风湿性二尖瓣瓣膜修复这样高难度的技术，孟旭教授表示，虽然风湿性二尖瓣瓣膜修复技术难度相对大，学习曲线相对较长，但从患者的利益出发，积极推广二尖瓣修复包括风湿性二尖瓣修复技术，鼓励二尖瓣病变修复为主、人工瓣膜置换为辅助的理念，既是国情所需，更是医者的职责所在。

近30年来我国风湿性心脏病患病率虽然明显减少，但该病在心脏瓣膜疾病领域仍然占据十分重要的地位，风湿性二尖瓣病变在我国心脏外科瓣膜病变患者群体中约占60%以上。 另外应该注意的是，人工瓣膜置换术基本是我国风湿性二尖瓣病变外科治疗的唯一方式，据不完全统计，人工瓣膜置换比例在95%以上。由此产生的问题是：在风湿性二尖瓣病变心脏外科治疗中，人工瓣膜置换是最佳方法吗？我们合理应用二尖瓣修复技术了吗？笔者认为要回答上述问题需要明确两个理念：风湿性二尖瓣外科修复与人工瓣膜置换，哪项技术临床疗效最佳？修复治疗在我国有没有可行性？ 修复技术医学证据明确 实践证明，非风湿性二尖瓣病变修复技术的围术期风险率、远期生存率、远期不良事件发生率和远期再手术率等指标均明显好于人工瓣膜置换术。在具备较好技术水准的医疗中心，二尖瓣修复技术治疗非风湿性病变已经成为主流方法，而人工瓣膜置换技术转而成为二尖瓣修复技术不能实现的后备治疗方法。 风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换的指征医学证据虽然有限，但仍然可以给我们很好的启示。检索近10年国际重要的6种医学文献数据库的1332篇文献，依照Meta分析，风湿性二尖瓣修复技术的围术期死亡率为1.9%，10年远期生存率97.3%，10年发生不良事件率仅2.5%，10年再手术率6.4%。 另外一篇直接将风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换（机械瓣为主）进行临床疗效对比的Meta分析文章表明，风湿性二尖瓣修复手术患者围手术期死亡率明显低于风湿性二尖瓣人工瓣膜置换术患者（OR0.54，95%CI0.34~0.86）。远期生存率比较中，人工瓣膜置换组与修复组相比死亡率高61%；远期再手术率方面，风湿性二尖瓣修复术的再手术率略高（1.85，95%CI 1.41~2.43）于人工瓣膜置换组。 由此可见，由于二尖瓣修复技术最大限度地维持了患者左心室内正常解剖结构关系，继而最好地发挥了左心合理的收缩功能和血流动力学优势，所以无论对非风湿性二尖瓣病变还是风湿性二尖瓣病变，二尖瓣修复技术都是最理想的外科手段。 我国患者病变并非都严重 风湿性二尖瓣病变由于病理改变涉及二尖瓣体及瓣下全结构，而与非风湿性二尖瓣病变病理特点不同，所以能否实施与二尖瓣病变程度、外科医生理念和临床技巧等因素有关。客观地说，风湿性二尖瓣外科修复机会要明显低于非风湿性二尖瓣病变。有文献报道，40岁~55岁风湿性二尖瓣病变患者手术修复的比例为40.6%~48.7%，55岁以上患者接受修复手术比率约为34.5%。 在判定我国风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术的可行性时应该基于两个的要素，即我国成年风湿性二尖瓣病变的实际病变程度（或病理分型）和医患双方对于风湿性二尖瓣治疗理念的认识。 首先，应了解我国目前风湿性二尖瓣患者病理表现如何。依照2006年美国风湿性二尖瓣病理分型的隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型，笔者对我院瓣膜外科治疗中心连续观察的病例做了一些初步研究工作。 经几个月连续观察80例风湿性二尖瓣病变的病理表现，笔者发现，隔膜型和隔膜增厚型大约占45%，这两类患者风湿性二尖瓣前叶均有良好的膨隆度。瓣下结构无钙化，主要是以交界粘连和瓣下腱索轻度短缩为主。我们的临床实践表明，其修复手术的几率高达80%以上。因此，认为我国大部分风湿性二尖瓣病人就医太晚、病理表现严重不具备手术修复基础的观点可能是错误的，缺乏科学依据。 其次，如果我国风湿性二尖瓣病变患者至少有30%以上符合修复外科适应证，而人工瓣膜置换却是目前唯一的治疗手段，说明我们在治疗理念上落后了。 2015年中华医学会胸心血管外科分会发表了第一个二尖瓣病变成人心脏瓣膜修复技术专家共识。该共识针对风湿性二尖瓣病变修复技术的临床疗效、远期疗效、再手术问题、技术复杂程度等问题予以阐述，并提供了最新医学证据。 总之，为患者提供最合理的远期疗效是我们的责任，必须打破只有人工瓣膜置换才能治疗风湿性二尖瓣病变的观念。要对风湿性二尖瓣修复治疗有理智的分析和认识，推动手术方法不断进步。 作为接触较多病例的专业医生，我们有一种“换瓣虽易，情何以堪”的感受。我们应该一切以患者为中心，努力学习，不断提升诊治水平。（文/首都医科大学附属北京安贞医院心外科九病区 孟 旭 张海波）

孟旭 著 北京心脏移植及瓣膜外科诊疗中心 首都医科大学附属北京安贞医院心外科九病区 孟旭教授和世界心脏瓣膜成形技术奠基人著名专家Carpentier教授。 导语 风湿病因的心脏瓣膜病，一直以来都是我国心脏外科瓣膜手术的主要病因。病患群体庞大，疾病的中晚期会严重影响患者生存质量，导致较高的致残和致死率。根据2017年发表在《The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE》文献，“Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease, 1990–2015”，中国风湿性瓣膜病患者群体约为770万，数量仅次于印度为世界第二大。 我国风湿性二尖瓣手术的整体情况仍不容乐观 尽管近年来风湿性二尖瓣成形技术和观念被越来越多的医生所接受，但人工瓣膜置换术目前仍是我国部分风湿性二尖瓣病变外科治疗的唯一方式（不完全统计人工瓣膜置换比例在90%以上）。横向对比，在一些与我国发展程度相近的国家的心脏病治疗中心，如泰国、马来西亚、韩国、越南等，都已经有超过10年的随访研究报道。在这些中心，风湿性二尖瓣成形手术已经成为常规术式，部分达到70%的成形比例。《2018年，中国心血管病报告》中国大陆2017年共完成心脏瓣膜手术65749例。预估其中风湿性病因二尖瓣位手术在2万例以上。因此，成形比例每提升10%，就有2000例以上的患者获益！风湿性二尖瓣成形的治疗理念及操作技术的推广仍然任重道远。 风湿性二尖瓣成形手术在我中心的发展和现状 安贞医院心脏瓣膜中心主任孟旭教授的在我国最早开展风湿性二尖瓣成形手术探索。风湿性病因的二尖瓣成形比例逐年提高，2018年全年的成形比例已经达到70%，仅18年完成例数就超过140例，总完成例数超过600例，最长随访超过8年，达到了与退行性二尖瓣成形手术相同的中远期效果。大量患者因此获益，并且有越来越多的患者慕名而来。目前，已经培养了多位术者能够独立熟练完成该项术式，风湿成形手术已经成为我中心的常规手术。 风湿性二尖瓣成形手术的推广 孟旭教授近年来多次利用国内、国外学术会议的机会做专题报告，宣传风湿性二尖瓣成形的治疗理念、随访效果和技术特点。孟旭教授还定期在我中心组织学术交流和风湿成形技术培训班，为我国风湿成形性技术和理念的推广、普及起到了重要的开创性贡献。 标准化成形术式的提出 孟旭教授在对多年经验的总结基础上，创造性的提出了风湿性二尖瓣成形领域第一个规范化的术式：SCORE/4-steps，中文简称“四步法”。将以往观念中复杂且高深的风湿成形手术，总结为“削、探、切、解”四个操作步骤。孟旭教授多次进行手术演示及教学培训，在多年的努力宣传下，极大的改变了众多心外科医师固有印象中，“风湿成形必补片，发现钙化就换瓣”的错误认识。 《中国风湿性二尖瓣临床病理三分型》 为进一步指导风湿性二尖瓣成形手术的开展，孟旭教授通过对我国风湿性二尖瓣病理状态的研究，将我国临床常见的病例分为I – III型。 其中， I型和II型病理损害：Commissuroplasty/“四步法”可以有效完成大部分风湿成形病例。 I型：成形比例高，技术要求不高。多数医生易于掌握。 II型：需要一定的成形经验和学习曲线。 III型病理损害：成形难度高，部分病例需要风湿成形经验丰富的外科医师完成。 丰硕的学术成果 目前，在孟旭教授的指导下，我中心已发表风湿性二尖瓣成形相关SCI文章八篇，国际会议交流发言十余次，国内会议交流数十次。其中“风湿性二尖瓣成形四步法”获选 2019年AATS年会大会发言。 2018年由孟旭教授牵头完成的 《中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识》发表，完善了我国在此领域的指征医学证据。 长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。安贞医院心脏瓣膜中心在孟教授的带领下勇于创新，紧跟国际前沿，始终位于同行业的国内领先地位，全体同仁会继续砥砺前行，不断地征服医学领域的高峰，不忘初心-守护患者的心脏之门。 借用些当今“潮”语，我们做为深知其中道理的专业医者是否应该有“换瓣虽易，心何以堪”的感受，而应该努力学习不断提升“且走且珍惜”的境界呢？ 与诸位同仁共勉。

中国心脏二尖瓣膜疾病（成人）临床修复技术应用理念的专家共识》（简称《共识》）是由中华医学会胸心血管外科分会瓣膜（筹备）学组组成的共识起草委员会编写，并听取全国主要心脏瓣膜外科领域专家的意见而形成。《共识》主要以树立我国二尖瓣膜疾病心脏外科修复技术理念为共识核心，强调和解读包括相关手术指征及手术时机，特别是早期手术概念为共识首先要素。在阐述心脏二尖瓣修复技术的临床实施方面，本共识则主要是以专家建议的形式对于风湿性二尖瓣膜疾病、退行性二尖瓣疾病等两类我国主流患者群体病变提出了重要指导意见。推动我国心脏外科二尖瓣修复技术临床应用建议。 （1）退行性心脏二尖瓣病变外科修复手术的建议 慢性原发性二尖瓣关闭不全手术时机的主要参考指标是：a.心脏超声心动图左心室的大小（LVEDD 60 mm，LVESD 40 mm），左心室EF值水平降低（EF 60%）；b.患者肺循环压力（肺动脉收缩压50 mmHg）；c.是否有明确的心律失常；根据2014年AHA/ACC瓣膜病治疗指南，我们将原发性二尖瓣关闭不全病变进展的解剖定义和超声心动图血流动力学相关特征列出，其中超声心动图左房容积指数>60 ml/m2，二尖瓣返流面积指数（ERO）≥0.4 cm2，二尖瓣反流分数>50%，二尖瓣返流容积>60 ml或返流束流径>6 mm是二尖瓣关闭不全病变进展性的重要指标。 （2）心脏二尖瓣膜病变外科修复技术临床应用中“早期”手术的概念 心脏二尖瓣膜病变外科“早期手术”的概念是针对无临床症状表现的二尖瓣重度病变，而心脏功能和结构仍表现为基本正常状态时，在考虑患者二尖瓣膜病变符合修复技术应用条件，修复技术应用成功机率可以达到90%以上，预期围术期死亡风险低于1%，并判别有良好的耐久性远期疗效时，和以往国际瓣膜病治疗指南的主要临床指标相比，对患者“先期”施行手术治疗的理念。针对完全具备二尖瓣修复条件，而且可以预期有明确远期耐久性疗效的二尖瓣膜病变施行早期手术治疗，临床实践表明具有诸多优势，但是应该指出，在临床实践中如何正确理解和应用“早期手术”理念仍然需要临床循证医学证据的规范与探讨。 （3）慢性原发性心脏二尖瓣后叶脱垂病变临床治疗原则的建议 对于慢性退行性二尖瓣后叶脱垂病变患者必须坚持心脏二尖瓣后叶脱垂外科修复手术为首选的治疗理念，主管患者治疗的医生应该也是必须主动创造可以完成慢性退行性二尖瓣

我国近30年来风湿性心脏病比例明显下降，但其在心脏瓣膜疾病领域仍占据十分重要的地位。风湿性二尖瓣病变占我国瓣膜病变患者的60%以上，而人工瓣膜置换术基本是外科治疗的唯一方式（95%以上）。那么，风湿性二尖瓣病变外科治疗中，是否应合理应用二尖瓣修复技术？笔者认为必须明确两个理念：（1）风湿性二尖瓣外科修复和人工瓣膜置换临床疗效何为最佳？（2）我国当前风湿性二尖瓣病变是否存在可修复治疗的可行性？ 风湿性二尖瓣修复技术临床疗效明确 目前非风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术已成为外科治疗的技术标杆，而人工瓣膜置换技术的围术期风险率、远期生存率、远期不良事件发生率和远期再手术率等指标，均说明二尖瓣修复技术的临床疗效明显好于人工瓣膜置换术。 检索近十年国际重要的6种医学文献数据率的1332篇文献进行Meta分析发现，风湿性二尖瓣修复技术的围术期病死率为1.9%，10年远期生存率为97.3%，10年发生不良事件率仅2.5%，10年再手术率6.4%。另外一篇将风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换（机械瓣为主）进行临床疗效对此的Meta分析结果表明，风湿性二尖瓣修复手术患者围手术期病死率明显低于二尖瓣人工瓣膜置换术。在远期生存率比较中，人工瓣膜置换组比修复组死亡率高61%；远期再手术率方面，二尖瓣修复术的再手术率略高于人工瓣膜置换组。 由此可见，无论是非风湿性二尖瓣病变还是风湿性二尖瓣病变，二尖瓣修复技术均是外科治疗中最理想的方法。 我国患者采用二尖瓣修复技术的可行性 判定我国风湿性二尖瓣病变采用二尖瓣修复技术可行性，应基于两方面：我国成年风湿性二尖瓣病变的实际病变程度（或病理分型）和对风湿性二尖瓣瓣膜治疗理念的改良。 （1）依照2006年美国病理分型，风湿性二尖瓣可分为隔膜型、隔膜增厚型、漏斗增厚型和漏斗型。我们近几个月连续观察的80例风湿性二尖瓣病变术中病理表现说明，笔者病区风湿性二尖瓣病变中，隔膜型和隔膜增厚型的比例约为45%，这两类患者风湿性二尖瓣前叶均有良好的膨隆度。我们的临床实践表明，其修复手术的几率高达80%以上。 （2）如果我国风湿性二尖瓣病变患者30%以上具备修复技术治疗条件，而目前却以人工瓣膜置换为唯一治疗手段，这与国外许多发展中国家的修复手术应用存在差距，可见我们在治疗理念上出现了偏差。 2015年中华医学会胸心血管外科分会发表了我国心脏领域针对二尖瓣病变成人心脏瓣膜修复技术的第一个全国专家共识，对上述问题予以阐述，并提供了最新的医学证据。 总之，为患者获得最合理的远期生存是我们的责任，医务人员必须要打破理念上的束缚，对心脏二尖瓣修复治疗进行理智分析，才能推动治疗手术不断进步。

在中国，心房颤动（房颤）已经成为一个严重威胁人民健康的疾病，做为最常见的心律失常,其在未来10年可能会成为最大的公共卫生问题之一。根据2005年美国国家心脏、肺和血液研究所发布的调查结果（National Heart Lung and Blood Institute, USA）：中国目前房颤患者约为900万，绝对数量占世界首位。同时需要进一步指出的是，根据我国首次大规模房颤流行病学研究：在总体患者中，阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上。也就是说，目前我国阵发性和孤立性房颤患者有300余万，这无疑是需要重点干预的房颤人群之一，对于这部分房颤患者的研究和干预工作，已经成为目前心血管医疗工作的重点，这也是目前微创心脏外科技术治疗房颤的主要适应人群。 从治疗原则及其所适应患者的角度来讲，房颤总体上可分为两大类：第一类为阵发性和孤立性房颤，即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者；第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。以上述分类为基础，目前房颤的治疗方法可分为两大类，一为导管介入消融技术，其适应人群主要为第一类，即阵发性、孤立性房颤。第二为心脏外科手术消融技术，其适应人群主要为第二类，即合并需手术解决心脏疾患、如瓣膜病，冠心病，先心病等患者合并的房颤。 长期以来，由于适应人群的不同，上述两种房颤治疗技术一直成并行发展。其中导管介入消融技术更是发展迅猛，随着标测系统及技术的不断完善，新理论的不断提出，在全球范围内获益的患者人数不断增多。 而在心脏外科的治疗领域，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。目前全球范围内报道的微创消融技术已有：胸腔镜下的干式射频（Dry Radiofrequency，Wolf Mini-maze）消融手术，胸腔镜联合机器人辅助的冲洗式射频消融（Irrigated Radiofrequency）手术，胸腔镜下的微波（Microwave）消融手术，胸腔镜下的高强度聚焦超声（HIFU）消融手术，胸腔镜下的激光（Laser）消融手术等等，这些技术的总体特点是手术切口小，应用先进的消融能源装置，结合胸腔镜技术，在心脏不停跳的状态下进行心外膜的消融，优势为对病人的损伤小，操作精准而快速，并发症少并且疗效高等。 例如Pruitt等在2006年8月的《the Annals of Thoracic Surgery》发表了其施行微创微波消融手术的经验，50例药物治疗无效的房颤病人（33例阵发性房颤，17例持续性房颤），其中对阵发性房颤施行双侧心外膜肺静脉隔离，持续性房颤施行双房线性消融，46例同期施行左心耳切除，术后随访时间最长达到16个月，79.5% (35 /44)病人恢复窦性心律，总体疗效满意。 但是鉴于房颤治疗的复杂性和导管消融的高再消率，对于微创外科治疗房颤来讲，在评价一种手术是否符合微创消融技术的要求，是否真正达到治愈房颤、消除血栓形成及栓塞风险的目标，所需要考虑的标准有4点：1.首先要了解该手术所应用的消融能源，是否真正能够保证在心外膜实施操作时的透壁性要求。例如微波消融和HIFU消融，虽然两种能量源非常理想，但是由于其消融装置的局限，不能够保证消融电极与心房壁的良好接触，可能会在两者之间遗留空隙，并且由于没有消融透壁性的客观监测功能，从而会造成消融的不完全性，导致手术成功率下降。2. 其次该手术所采用的技术必须真正达到微创的要求，即心外膜不停跳消融，而并非仅是胸部实施小切口进行操作。Akpinar最近报道了应用da Vinci机器人系统结合冲洗式单极射频消融系统进行二尖瓣手术、同期施行射频消融治疗房颤的报道，虽然其采用了最先进的手术系统，在小切口下完成所有操作，但仍不能称之为微创手术。 3. 该手术是否对左心耳进行处理。相对于导管消融而言，外科手术的一大优势为可以对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除，从而消除栓塞的风险，即使房颤病人尚未合并血栓形成，左心耳切除也可以明显减少其风险性。如果无法达到这一要求或难度较大，如HIFU消融条件下，则其并不能视作理想的微创手术4. 该手术是否能够施行术中的电生理标测，如消融线透壁的标测、心外膜迷走神经节（Ganglionic Plex, GPs）的标测等。例如目前在房颤的发生机制中，自主神经的作用日益受到重视，而GPs的分布是在心外膜下，因此在如果外科手术中对其进行标测，并在标测结果的指导下进行消融治疗，这无疑是包括微创手术在内的外科技术先进性的体现。 综上所述，就治疗理念、技术难度、临床开展时间、治疗例数、中长期疗效，以及推广应用的可行性等方面来评价，目前微创消融治疗房颤的代表性技术应当为胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze手术。 Wolf Mini-maze手术是美国辛辛那提大学附属医学院的Dr. Randall Wolf于2002提出并开始在临床施行并逐渐完善的微创心脏外科手术方式，其主要适应人群即为孤立性房颤和阵发性房颤其主要特点为快速、有效、方便而且安全。 具体来讲，该手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置（Atricure TM）进行治疗【图1，图2】。其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房的线性消融；心外膜部分去神经化；以及左心耳的切除操作【图3】。 图1图2图3 Wolf Mini-maze手术采用的是双极干式射频消融系统，该系统的特点为钳夹结构，可将肺静脉－左房移行部（肺静脉前庭）组织钳夹于两个消融电极之间，在该系统特有的组织传导性感知系统监测下进行射频消融，从而保证了每条消融线的完全透壁性，彻底隔离肺静脉区域的异位电诱发病灶。同时由于微创切口的部位选择关系，该手术非常容易实施左心耳切除，安全性很高。并且其容易对心外膜GPs进行标测辨别，常规对Marshall韧带及GPs的高分布区进行部分去迷走神经化消融【图4】，理论上讲提高并巩固了手术的疗效。 图4 Wolf Mini-maze手术治疗房颤的特点：1. 以阵发性房颤的关键机制为治疗基础，例如双侧肺静脉隔离；左房线性消融；迷走神经消融等；而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效；2.切除了左心耳，从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；3. 病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；4. 病人无需经历传统心脏手术中正中胸骨劈开的痛苦；5. 在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态，无需心肺转流（体外循环），因此对病人的损伤很小；6. 在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，并且与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低；7. 操作时间整体为1.5－4小时，手术室内便可拔除气管插管，病人恢复清醒；8. 术后几乎无疼痛，恢复快，手术感染的发生率极低，平均住院时间仅为3－5天；9. 有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91.3%，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80％；而且无术后中风的发生。10.费用较导管消融为低。 归纳起来，目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者： 1. 18－80岁的患者；2. 阵发性和孤立性房颤患者尤佳；3. 有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；4. 对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；5. 心脏彩超检查左室射血分数≥ 30%；6. 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症；7. 既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作（TIA）；8. 导管消融后房颤复发的患者。 在我国，微创心脏外科手术治疗房颤还处于刚刚起步阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前就国外已有的经验来看，与导管消融相比，Wolf Mini-maze手术高达90％的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高. 北京安贞医院房颤诊疗中心近期与Dr. Randall Wolf联合【图5】，为60余例阵发性房颤患者成功施行了微创消融手术，手术平均耗时约3小时，术后1－3小时拔除气管插管，病人基本无术后疼痛，术后3-7天出院，绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律，目前正择期随访观察其心律情况。 图5 根据国际的相关经验，接受微创手术的最小年龄患者为14岁，最大为87岁；在安贞医院接受的最年长患者为73岁，术后4天出院，随访4个月，无房颤发作。 现代微创心脏外科手术的发展，突破了长期以来外科手术和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治疗的范围，并显示了巨大的潜力，这将会改变房颤患者、特别是孤立性和阵发性房颤患者通常选择导管消融的单一局面，避免了复发率、再消融率高及相关并发症等不利影响，将使得房颤的治疗进入一个更先进、更丰富的新阶段。

1关注上海市第四人民医院微信公众号2.进入公众号界面3.点击下方中间的线上服务4.点击预约就诊5.点击预约挂号6.点击确认7.点击专病门诊8.划到最底下，倒数第四个是心脏瓣膜诊疗中心专病门诊，点击进入9.点击所选时段10.添加就诊人后点击确认预约

1关注上海市第四人民医院微信公众号2.进入公众号界面3.点击下方中间的线上服务4.点击预约就诊5.点击预约挂号6.点击确认7.点击专家门诊，划到最下边，点击心脏瓣膜诊疗中心专家门诊8.点击赵璧君9.点击所选时段10.添加就诊人后点击确认预约

1关注上海市第四人民医院微信公众号2.进入公众号界面3.点击下方中间的线上服务4.点击预约就诊5.点击预约挂号6.点击确认7.点击特需门诊，并把右边所列科室滑倒最底，倒数第二个是心脏瓣膜诊疗中心特需门诊，点击进去8.找到孟旭教授，点击进入9.点击所选时段10.添加就诊人后点击确认预约11.如预约遇到困难，联系杨清华医生现场挂号

原创李清晨风湿性二尖瓣外科修复是首选治疗——摒弃陈旧的“置换”思维，谋求患者的最佳利益作者：孟旭（北京安贞医院）我国一直是风湿性心脏瓣膜病全球高发国家之一，全国风湿性二尖瓣患者每年仍然平均占比心脏外科二尖瓣病变住院治疗人群的40%左右，面对每年心脏外科风湿性二尖瓣远高于95%以上是以人工瓣膜置换为治疗手段的现状，认真思考对于风湿性二尖瓣修复技术的认知与应用可行性的讨论，关系到千万患者的切身利益也是中国为全球风湿性二尖瓣治疗技术提升该有的担当。一、二尖瓣装置的完整性是心脏核心功能维护的基石心脏功能的好坏通常是指左心室的收缩状态，即左心室的“泵血”功能；二尖瓣作为左心室的第一瓣膜“阀门”，其解剖及生理形态的装置整体（二尖瓣环，二尖瓣体，二尖瓣腱索，二尖瓣乳头肌）完好直接决定着左心室“泵血”的做功状态及效能，其原因可以从以下几点予以说明：1·左心室接受左心房血液充盈时，在二尖瓣生理架构完整情形下是呈现“横向”扩张，这是左心室最佳的前负荷状态表现，左心室心肌细胞内参与心肌收缩的肌桥数目最多，是左心室收缩开始的最佳“预备”；如果二尖瓣生理架构由于人工瓣膜置换而遭到破坏，左心室充盈形态便会呈现为“纵向”拉长，无法达到理想前负荷状态，就像跳远者失去助跑距离和短跑赛者没了起跑器。2·左心室的收缩具有“序列性”和“螺旋性”两个生理特性，即左心室收缩是有各部位心肌在时间先后和空间近远与方向的程序规律协调的特性，左心室在心脏电生理的启动下各部心肌序列收缩并借助左心室解剖上的螺旋心肌带形成左心室“绞结”产生“拧手巾”样的收缩“泵血”过程。二尖瓣装置最终是通过二尖瓣乳头肌链于左心室壁，是左心室序列及螺旋性收缩形成的重要组件，二尖瓣人工瓣膜置换导致二尖瓣生理架构异常必然弱化左心室收缩的序列不良和螺旋绞结力下降。3·良好完整的二尖瓣装置下，左心室血液流场研究的初步探讨证实，左心室在收缩早期可以借助二尖瓣装置使得左心室血液在进入体循环前先行在心室内形成较大的血液涡流现象，这种血液涡流状态是左心室血液克服前向阻力进入大血管的重要动能之一，因为“涡流”形成必然伴随抛物线动能产生，犹如铁饼投掷前的自身转体加速。所以左心室的“泵血”动能应该是包含心室肌收缩和心室内生理血液涡流两个元素组成，而在二尖瓣装置破坏（人工瓣膜置换）及病变条件下，血液流场研究可以显示这种生理性血液涡流明显紊乱碎裂甚至消失，如此左心室“泵血”只能单一依靠心肌收缩完成，当然就使得心脏做功及消耗增加长此以往心脏功能的慢性衰竭是难以避免。我们初步的左心室内血液流场图，可以直观的呈现给大家正常人，风湿二尖瓣病变时的血液涡流状态；另外也通过正常人，风湿二尖瓣修复后，风湿二尖瓣人工机械瓣置换后和风湿二尖瓣人工生物瓣膜置换后左心室内血液涡流状态的对比，提示二尖瓣修复的重要性。总之，希望无论是否是专业或非专业人士也包括我们的患者能够通过前述表达，理解二尖瓣装置生理架构的完整是心脏功能维护的基石，二尖瓣装置被人工瓣膜替代可能是心脏功能慢性不良的开始，这也说明为什么在全球范围都在倡导二尖瓣病变要修复为主的原因，说明为什么几十年来临床实践和相关医学证据都在表明二尖瓣修复术后患者在各时期环境下生存空间生存质量明显好于人工瓣膜置换技术。二、质疑风湿性二尖瓣修复若干论点的辨议二尖瓣修复临床疗效远好于人工瓣膜置换应该说早已成为世界心脏瓣膜专业治疗领域的共识，但客观现实是二尖瓣修复技术是否适合风湿性二尖瓣外科治疗，至今仍处于争议状态并且持续了约30年。回首这种争议应该归纳到两个层面，一个是认识理念一个是应用技术的突破。认识理念指的是风湿性二尖瓣修复是不是可以复制出非风湿性二尖瓣修复优于人工瓣膜置换的循证医学证据，技术层面则因为风湿性二尖瓣病变是整个装置的侵及，技术细节无规则无规模无认同。科学道路上争议往往是推动某个问题深入探讨并使得问题得以提升的助推器，风湿性二尖瓣修复在技术层面即使再难也是可以通过交流，研究学习和实践来提升改善的，终归是一种外科“肌肉记忆”的相对容易的技能体验与专业悟性较量；而认知理念的差异才是影响我们正确感知事物本质及决定事物走向如何的核心要素，决定了我们是不是有激情，是不是该坚持，是不是能担当；希望我们通过以下观点的讨论或争议来更多地促进对风湿性二尖瓣修复理念的正确认知。1·风湿热未必是风湿性二尖瓣修复技术疗效的影响因素风湿热所致的自身免疫性损害是心脏风湿性二尖瓣病变的罪魁也是推动病变进展的魔手，所以即使风湿性二尖瓣修复的再好也会由于持续风湿热侵害而丧失治疗意义。在如此颇有道理的所谓常识里，大家忽略一个重要事实，风湿热发病有什么特点吗？风湿热发病与患者年龄环境等时空变化的规律是什么？风湿热活动期是会伴随患者终身吗？事实是早在上世纪八十年代就有定论，风湿性二尖瓣患者伴随风湿活动期主要集中于部分年轻群体而且大多数情况下不会与患者相伴终生；对于当时的大宗心外科闭式扩张手术病例二十四年观察，每年风湿活动发生率仅为0·13%～0·22%，2020年国际多个应用长效青霉素进行抗风湿治疗指南标明对于大多数患者停止用药的年龄是＜35岁；另外一个情况是我国风湿性二尖瓣入院患者血液学检查总体风湿活动很低（＜10%）而在40岁以上病例中几乎为零。风湿活动不会伴随患者终身，至少大多数25～35岁以上的风湿性二尖瓣患者应用修复技术治疗是不会因为风湿活动影响疗效，仅因为风湿活动来质疑风湿性二尖瓣修复技术是不很科学的观念。2·纠结风湿性二尖瓣修复的再手术实为“芝麻与西瓜”的错位误导“风湿性二尖瓣手术就两种方法，一个是修复但会面临二次手术可能，一个是换人工瓣膜，请你和家属做好选择…”这是每个风湿性二尖瓣患者在手术前谈话或签字时，在做对于手术方式选择时被医务人员告知的信息，内容几乎在中国的所有医疗中心竟是如此一样，说到二尖瓣修复一定会带出“再手术”的警告，而说到人工瓣膜置换却是无言之中“一劳永逸”的潜含…问题是作为患者至上的职业精魂，我们只有将事物的完整信息正确传递给每一个患者才应该是对这份职业的尊重。完整的信息应该基于几个重要事实，修复治疗与人工瓣膜置换治疗是不是都有再手术问题？修复手术的再手术几率在不在可接受范围？修复手术与人工瓣膜置换手术在生存空间的差异有多少？面对治疗后修复可能再手术几率高些与人工瓣膜置换生存几率可能低些的客观矛盾中该如何考虑权重及优先？我们可以基于以下的证据做些阐明：（1）风湿性二尖瓣修复手术和二尖瓣人工瓣膜置换手术均有二次再手术风险。通常二尖瓣修复后再手术发生率是二尖瓣人工瓣膜置换后的二倍左右；依据2013～2021年发表的几篇Meta分析及大宗病例报道，风湿性二尖瓣修复治疗后十年再手术率约3～6%，其中有一篇综合Meta分析将风湿性二尖瓣手术不同方式依照十年再手术几率从高到低排位，依次是风湿性二尖瓣人工生物瓣膜置换，风湿性二尖瓣修复和风湿性二尖瓣人工机械瓣置换。风湿性二尖瓣修复的再手术率并非是榜首，但是以十年修复术仅平均5%的再手术率作为对患者选择的警告和唯一告知，是不是反映出明显带有对风湿性二尖瓣修复认知的偏见？（2）心脏瓣膜外科在评价一种治疗方式时通常以围手术期死亡率，远期生存率，治疗后长期不良事件（并发症）发生率和远期再手术率四个指标作出综合性疗效评价。在这四个指标中，前两个指标是直接与生存死亡相关，后两个指标主要反映患者生存质量只是相对间接关联生存。我们仍然以近年Meta和大宗文献数据为依据，对比风湿性二尖瓣修复与风湿性二尖瓣人工瓣膜置换四个指标，结果是风湿性二尖瓣置换手术围手术期死亡率是二尖瓣修复手术的2·6倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术远期（10年）死亡率约是修复手术的4倍，风湿性二尖瓣人工瓣膜置换手术后远期不良事件发生率是修复手术的3倍。如此下来，风湿性二尖瓣修复手术在四个评价指标有三个处于绝对优势，虽然再手术率十年5%几率应该得到重视，但起码患者是活着，在一个生存更保障只是可能会经历再手术与一个可能远期生存保障有问题的风险的抉择中，显然再手术是个“芝麻”而“生存”才是西瓜，我们不能错位选择。3·国际风湿性二尖瓣治疗的“球囊”指南难以契合中国国情中国有众多的心脏病患者，但是发展中国家国情难以形成理想的科学研究氛围是现实，我们有的是治疗患者的数量却乏有治疗患者的数据（全国心脏外科手术后三年以上随诊率估计不足30%）自然中国的治疗指南无从谈起；心脏病治疗长期以欧美发布的治疗指南为纲是常态，但是仅就风湿性二尖瓣欧美指南内容而言，其中国的适应性应该值得思考。2020年欧美针对风湿性二尖瓣治疗的指南阅后，总结出几个感触：（1）欧美指南基本是个基于介入二尖瓣球囊扩张的指南，明确有扩宽球囊扩张适应指征倾向。这个倾向与源于对心脏外科风湿性二尖瓣治疗长期仅停留在人工瓣膜置换单一技术方式的现实直接相关。对于心脏外科在风湿性二尖瓣修复技术进展存在认识瓶颈。（2）参与撰写作者里只有一位心外科专家，指南内容所涉及心脏外科相关引用文献普遍超过40年。（3）心脏外科风湿性二尖瓣修复首次正式有对近远期综合疗效好于球囊扩张技术的文字认可，但显然把风湿性二尖瓣修复这项技术归纳为只是某些医疗中心或专家的“曲高和寡”之作。（4）对于风湿性二尖瓣患者心外科治疗时机，指南是在介入球囊扩张失败或禁忌前提下，患者二尖瓣病理病变严重同时伴随临床症状严重，以适合二尖瓣人工瓣膜置换技术定义为判别标准的治疗指南，是个外科治疗手段完全时机滞后的治疗指南。应该看到，风湿性二尖瓣病变在欧美区域发病率很低，风湿性二尖瓣患者占比二尖瓣病变治疗主体非常小，欧美心外科医生基本没有风湿性二尖瓣除去人工瓣膜置换以外的治疗经验和经历，如此情况下强调介入二尖瓣球囊扩张技术权重当在情理之中。问题是中国风湿性二尖瓣患者是常规治疗群体，在我们患者医疗教育及医疗信息获得不畅或有限，社会保障体系远没有发达国家健全，就医环境医疗资源区域差异很大的具体国情下，机械参照欧美指南的介入球囊扩张技术应用，滞后外科治疗参与的观念应该引起质疑。回首近十年风湿性二尖瓣球囊扩张技术应用比例全球是大幅降低的，同时相关治疗后并发症增加的数据更得到关注；中国二尖瓣球囊扩张技术应该更加慎重应用，理由是：（1）指导二尖瓣介入球囊扩张的术前评估体系WilkinsScore存在明确的判别误差或局限，无法与风湿性二尖瓣病理改变程度相匹配，即WilkinsScore分数的高低与外科直视观察二尖瓣病变程度乏有线性关联；而且多年来WilkinsScore大于5分后的特异性或者准确性早已经是受到业内广泛质疑。如果判定标准有质疑，那么治疗指征何谈？精准何谈？疗效何谈？（2）正因为球囊技术应用前的判定标准问题也必然带来临床球囊技术治疗后的另一个事实，即二尖瓣球囊扩张大部分结果是风湿性二尖瓣体组织局部撕裂，而非是二尖瓣狭窄遵照二尖瓣解剖生理交界自然走行的瓣口开放。二尖瓣球囊扩张以二尖瓣体组织撕裂带来的“瓣口面积”所谓获益只是表面短时的，风湿性二尖瓣狭窄有瓣口狭窄和瓣下狭窄，而球囊扩张是无法缓解瓣下狭窄，于是二尖瓣狭窄导致的流经二尖瓣进入左心室的异常血流状态仍然存在，这种异常血流仍将继续“咬噬”二尖瓣装置推动着二尖瓣体组织病理性恶化的进程。证据是临床上球囊扩张后心外科直视看到的患者二尖瓣病变的现象是在球囊扩张痕迹局部二尖瓣体组织增厚更剧，纤维变性更重，产生钙化范围更广，瓣下结构融合更多。目前国内风湿性二尖瓣球囊应用随世界应用下降，我国心脏超声的WilkinsScore的评价体系质量控制水准也应该重视，很多风湿性二尖瓣患者更是在无评分情况下被“介入球囊”微创治疗的概念绑架，不清楚这种姑息性治疗方式存在着潜在的二尖瓣组织，心脏功能和心肺功能慢性损害，不知道有可能失去心脏外科最佳治疗时机，失去最佳二尖瓣修复几率等诸多治疗红利的悲哀。盲目性跟从的风湿性二尖瓣球囊扩张治疗应该纠正，面对中国国情建立心脏内外科融合治疗体系共同探讨设置中国风湿性二尖瓣治疗规范应该进入日程。三、修复技术面对国人风湿性二尖瓣病理特征难有应用实效之辨议有了对风湿性二尖瓣修复治疗理念的融通，则风湿性二尖瓣病理病变程度与修复方式的适用性只是个轻松的技术层面探讨。风湿性二尖瓣全球分布集中于经济欠发达区域，患者的生活文化氛围及就医环境也印证出不同地区风湿性二尖瓣病理变化特征与差异；另一方面，风湿性二尖瓣病理损害是整个二尖瓣装置的累及（瓣体，瓣环，瓣下腱索与乳头肌都可能有不同程度损伤与改变），而非是像退行性二尖瓣病变以局部病理损害为主。应该说从理论和常理上，风湿性二尖瓣的病理损害程度一定是和修复技术的应用难度及可行有效密切相关的；而且由于风湿性二尖瓣是累积二尖瓣整个装置，想运用修复技术去矫正整个装置的病变，完全复原达到“整旧如新”“修好如初”，诸如使得僵硬增厚瓣体恢复柔软如绵，短缩形变腱索重新韧弹自如等根本就是不能实现的奢望。由此可见，认为二尖瓣修复技术移植于风湿性二尖瓣应用的非“完美”性，得出风湿性二尖瓣修复治疗不过是重姑息性手段的观点似乎很在理，是常理的思维逻辑。那么，中国患者目前风湿性二尖瓣病理表现或特点的真实世界是什么？二尖瓣修复疗效是应该以“修好如初”为标准吗？风湿性二尖瓣修复是否在技术运用上必须要做成“整旧如新”呢？如果风湿性二尖瓣修复治疗后在血流动力学标准方面达到或超过人工瓣膜置换，虽然“颜值”差点大家可不可以从情感上接纳或接受呢？面对如上疑问，提出如下的工作汇报供大家思考：（1）作者团队经过三年多对中国风湿性二尖瓣病理状态的研究，依据风湿性二尖瓣体及瓣下结构病变异常程度并结合心外科风湿性二尖瓣修复技术运用难易情况，将风湿性二尖瓣病理损害由轻至重分为I，II和III的风湿性二尖瓣修复病理分型，也就是说将风湿性二尖瓣病理严重程度和风湿性二尖瓣修复可行性及有效性进行了统一评判，也应该很符合前述的常理思维需求。结果是：风湿性二尖瓣轻度I型患者占比约15%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率几乎100%；风湿性二尖瓣中度II型患者占比约65%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为70%；风湿性二尖瓣重度III型患者占比＜20%，其运用团队推荐的风湿性二尖瓣“四步法”修复技术治疗成功率约为30%。虽然这只是一个团队工作的数据，但还是可以说明一个事实，即中国风湿性二尖瓣患者的病理表现或真实世界是：严重病理病变，难以运用修复技术达到治疗效果的患者比例不是大多数。那么在对风湿性二尖瓣修复可行性的认可时，将仅仅约20%的重症病理的小众结果去否定约70%的大众运用二尖瓣修复技术成功几率显然有失科学；反映的不是技术层面的难易探索而是某些固有观念的偏执。这些团队工作数据还提出了一个重要启示：中国起码应该做到风湿性二尖瓣修复占比50%。（2）风湿性二尖瓣病变是二尖瓣装置全累积，存在明确个体差异性，风湿性二尖瓣修复是否必须“修复如初”？我们的明确答案应该是“No”。风湿性二尖瓣病理改变有着明确的规律及特征，全二尖瓣装置病变累及是表象，核心实质是：a.二尖瓣交界区域纤维斑块融合导致的瓣膜口狭窄及关闭不全；b.二尖瓣下继发前者异常血流产生瓣下结构融合形成的瓣膜下狭窄。鉴于此，如果我们的修复技术针对性运用，重点缓解或矫正上述的两个核心病理改变，以实现二尖瓣开合基本功能为目标，而不去纠结是否能“修好如初”的极致，结果是如何呢？实践表明，针对风湿性二尖瓣核心病理改变进行重点操作的风湿性二尖瓣”四步法“技术，无需”修复如初“，患者虽然还留有一些诸如二尖瓣缘增厚，某局部后叶瓣体及瓣下运动不良的弱颜值现象，但是并不影响风湿性二尖瓣”四步法“修复后的二尖瓣血流动力学指标，以目前全世界最大组风湿性二尖瓣修复与人工瓣膜置换配比研究的数据，二尖瓣修复后瓣膜平均开口面积约2·4cm2（人工瓣膜置换约2·2cm2)，二尖瓣修复后跨瓣膜压差仅4mmHg（人工瓣膜置换约8～10mmHg）。事实是，风湿性二尖瓣修复不必“修复如初”是可以达到接近正常二尖瓣血流动力学标准，以超越人工瓣膜置换的数据，实现患者二尖瓣功能性治愈的目标。四、结语可能我们要面对中国风湿性二尖瓣患者治疗环境的诸多不如意，可能所谓“拙劣的修复远不如踏实的人工瓣膜置换”是如此的给你安慰，但是我们既然尊崇“患者为上”，那么努力为每一个风湿性二尖瓣患者争取修复机会是不是值得？中国现状风湿性二尖瓣修复比例仅1%左右，我们努力争取改变，做到10%，30%，50%…应不应该?请同意，推动风湿性二尖瓣修复理念和技术应该是作为心脏瓣膜专业医生必须的责任也是必然的担当。最后引用一句话与大家共勉：“不被看好是常态，人们往往要先看见才会相信，但总有些人因为相信所以看见”作者介绍：孟旭医生亲自主刀各类型心脏手术4000例以上,涉及心脏外科的各个领域.尤其以重症心脏瓣膜置换术、瓣膜置换加冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜成型修复术见长。更多关于孟老师的介绍，请点击左下角阅读原文。本文经孟旭老师授权发表，打上原创标识是为了避免不告而取的转载盗用，有转载意向的请留言告知。此文可能相对较专业，但我相信读下来的朋友也一定会有所收获，不止是对瓣膜外科领域会有一个初步的认识，更重要的还在于，孟老师提供了一个知识分子讲道理的范式，即逻辑＋实证。虽然互联网上每个人都有表达观点的权利，但那些仅仅基于阴谋论的完全抛开逻辑和证据（一般来说他们也真的没有这两样东西）的所谓文章，不管看起来多么慷慨激昂，终究也是驴粪蛋子表面光，如果有些人是那类文章的拥趸，那他是不配做一个现代人的，也没有资格接受科学理性的洗礼，活该他们的灵魂永远游荡在阴沟和粪坑里。《心外传奇》第10章的内容，结尾部分其实就是受了孟老师的影响，如果已经拿到书的小伙伴，不妨翻阅过该章节之后再来看此文，相信你会有不一样的收获。我在淘宝上下单的也是今天到货了，本来是要送孟老师一本的，结果得知孟老师目前被封印在上海，又无法返京，也收不了快递，唉。目前我们还有一个瓣膜外科纪录片的项目尚在推进中。此文即孟老师在被封印期间所撰，希望对心外科同道及对瓣膜病治疗感兴趣的读者有帮助。已经陆续有读者拿到了《心外传奇》，也欢迎各位在自己的社交媒体上分享评论及照片，欲分享长评论者，可发送至：lqcsf@163.com我可能要在公号上连续吆喝一个月，这期间不进行任何其余话题的讨论，然后这本书的事情就翻篇了。