癌性肠梗阻多学科诊疗团队(MDT)平台的核心优势在于它的多学科联合诊疗模式。在这里,汇聚了肿瘤各专业领域的专家,他们凭借丰富的临床经验和专业智慧,为每一位患者量身定制最佳的治疗方案。而这一模式也得到了国内外肿瘤治疗实践的证实,它能帮助患者以最高的效率获得最优化的治疗。▲癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的难治性并发症!癌性肠梗阻,一个让人望而生畏的医学名词,背后是无数患者与病魔斗争的艰辛历程。面对这一棘手难题,传统的治疗方法往往束手无策,而我们在肿瘤MDT平台却为患者打开了一扇全新的诊疗之门。晚期肿瘤患者出现的癌性肠梗阻,多由腹膜原发及转移性肿瘤引起,让许多患者在生命的最后阶段承受着无尽的痛苦。结直肠癌、卵巢癌和胃癌等都是常见的病因,而晚期患者或体质虚弱者,更是面临着巨大的治疗挑战。在传统的治疗观念中,对晚期肿瘤出现的癌性肠梗阻治疗认识差异大,方案难以统一,治疗涉及的学科跨度大,需要医生具备深厚的肿瘤专业知识、多学科协作诊疗能力以及高度的责任心。正是这样的挑战,促使我们创立了癌性肠梗阻MDT平台。04:▲癌性肠梗阻多学科专家会诊,开启诊疗新模式!精准的病情评估是成功治疗的前提!癌性肠梗阻MDT平台的运作始于这个基础。其核心优势在于它的多学科联合诊疗模式。在这里,我们汇聚了肿瘤各专业领域的专家,他们凭借丰富的临床经验和专业知识,为每一位患者量身定制最佳的治疗方案。而这一模式也得到了国内外先进肿瘤治疗实践经验的证实,它能帮助患者以最高的效率获得最优化的治疗。当然,MDT平台不仅仅是一个多学科的联合,它更是一个不断进步、不断创新的平台。随着肿瘤药物学、肿瘤外科、微创医学、影像技术、中医药等诊疗新技术的飞速发展,我们的治疗效果也在不断提升。我们坚信,随着多学科医师技能与知识的不断更新,癌性肠梗阻的治疗获益将会越来越大。在癌性肠梗阻MDT平台上,我们告别了单枪匹马战肿瘤的“过去式”,用优质的专业智慧为患者定制最适合的个体化诊疗方案。我们希望每一个患者都能在这个平台上得到最大的获益,享受到肿瘤舒适医疗带来的生活质量提升。如今,我们已经在临床探索的道路上耕耘了十余年,建立了癌性肠梗阻诊疗体系和学科架构等技术成果。其核心技术为柔性肿瘤控制技术。这项技术汇集了肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗以及肿瘤控制等多个领域的内容,形成了一套全面而有效的综合性治疗方案。通过这一技术,我们不仅能够有效地解除局部梗阻,改善患者的生理功能,更能够纠正全身代谢紊乱的状态,降低体内肿瘤负荷。更为重要的是,这一技术可以显著延长患者的生存时间,并提高他们的生存质量。它不仅是一种治疗手段,更是一种对生命的尊重和关爱。在癌性肠梗阻MDT平台的推动下,“柔性肿瘤控制技术”已经成为许多癌性肠梗阻患者的有效治疗路径。它让许多患者重新燃起了生的希望。对未来,我们将继续致力于癌性肠梗阻的诊疗研究,推动癌性肠梗阻MDT平台的不断完善和发展。▲如何参加癌性肠梗阻多学科专家会诊?地点:郑州市农业路71号,河南省职工医院一号楼20楼;时间:每周三下午14:30-17:30;患者资料收集:患者可与多学科会诊工作人员联系、预约,进行初诊,收集并整理患者资料,做出初步判断;若资料不齐全或需要完善检查者,在会诊前需补充相关检查,多学科会诊工作人员可以帮患者优先预约应补充的检查。▲参加癌性肠梗阻多学科会诊需要准备哪些资料?医生需要参考以往的诊断、治疗、患者对治疗的反应、近期的病情的变化,来评估患者目前的情况,给出下一步治疗的意见,并在此基础上实施治疗。所以,参加肿瘤多学科会诊的病人就需要携带完整的病史资料,以保障会诊的顺利进行,这些资料包括:1.既往每次住院的复印病历,特别是其中的手术记录、相关检查报告、出院小结、医嘱等;出院小结或门诊病历记录了患者的既往的诊治情况,对后续的治疗也具有重要的指导意义。部分肿瘤患者病史长,诊治过程复杂,出院小结或门诊病历就是诊治情况的最好说明。如果能够携带每次住院的大病历、长临医嘱、相关检查报告单则更好。2.既往治疗经过:包括手术记录、放疗、化疗方案等各种治疗的记录;对放疗来讲,如果病人之前放疗的部位需要第二次放疗,那么没有之前详细的放疗范围和剂量的记录,再次确定靶区和正常组织的耐受剂量就会非常困难。造成的后果就是要么肿瘤不能很好控制,要么是正常组织损伤增大,造成原本可以避免的损失。3.病理报告:手术、活检的病理报告,基因检测报告等;肿瘤确诊的依据是病理报告,根据病理报告,基本可以确定得了哪种肿瘤,严重程度如何,对后续的治疗有重要的指导意义。因此,病理报告极其重要。如果没有病理报告,诊断往往不会肯定,医生通常会建议用各种检查手段获得病理。如果病理报告诊断不明确,有可能需要进行病理会诊,或再次检查获得病理。4.近期化验报告如血常规、尿常规、便常规、生化检查、肿瘤标志物等;5.近期各种影像学检查结果及胶片、检查结果光盘;特别是腹部CT检查、全消化道造影检查、PET-CT、ECT检查等;这些检查可以显示疾病的位置、范围和程度,是病情判断的重要依据。就诊时应当携带时间最近的影像学片子,既往的片子也应当携带,便于前后对比。6.病人近三个月体重变化情况及近期病人体力状况;7.如病人无法参加会诊,可就病人状态录制1分钟左右视频,供会诊专家参考。▲癌性肠梗阻患者入院后会做那些方面的病情评估?
摘要背景:癌性肠梗阻(MBO)是晚期癌症患者,特别是腹部肿瘤患者的常见并发症。MBO的临床管理需要根据疾病预后采取具体和个体化的方法。手术是推荐的治疗方法。当有手术禁忌时,应考虑微创的方法,如内镜治疗等。对不能手术和不考虑手术的MBO的优先项是控制症状和促进最大程度的舒适度。目的:本研究旨在为MBO的有效管理提出建议。方法:对巴西肿瘤外科学会的所有成员进行问卷调查,其中41名外科医生参与了调查。对从国家医学图书馆数据库检索的研究对参与者选择的特定主题进行了文献综述。这些主题解决了关于MBO管理的问题,以定义证据的水平和每个建议的强度,并使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本。结果:参与者强烈建议使用所审查的医疗方法和管理策略的大多数方面。结论:基于文献中最有力的证据,制定了概述MBO管理策略的指南。KEYWORDS:腹部肿瘤,癌性肠梗阻,实践指南,治疗方法介绍恶性肠梗阻(MBO)与晚期癌症相关,是一种经常发生在胃肠道和妇科肿瘤患者的医学并发症。因此,外科医生决定是进行姑息性手术还是提供唯一的保守的医疗舒适措施作为临终护理仍然是一个挑战。识别MBO需要有妇科或胃肠道来源的癌症病史的临床证据,体格检查和影像学检查(计算机断层扫描或磁共振成像[MRI])显示存在腹腔内恶性疾病。尽管大多数诊断的原发肿瘤来自妇科和胃肠道,但腹外恶性肿瘤也涉及MBO作为潜在的医疗并发症的一部分。通常与MBO相关的原发性癌症是结肠直肠癌(25%-40%)、卵巢癌(16%-29%)和胃癌(6%-19%)。该综合征可表现为多个或单一点梗阻,可能是由于其他潜在的原因和机制。梗阻可以是部分的或完全的。根据管腔闭塞的程度,MBO患者会因腹胀、痉挛、恶心和呕吐、气体和粪便停止排出以及逐渐无法进食而出现疼痛。这种高负荷的症状会损害病人的生活质量。它与糟糕的预后和几周至几个月的短寿命预期相关,使MBO的诊断成为一种终前事件,并对患者及其家属的生活造成毁灭性的影响。这些症状的性质和侵袭性是由于肠腔梗阻、肠蠕动受损和肿瘤生长引起的运动性改变。液体和气体的滞留导致腔内压力的增加,通过肠内嗜铬细胞产生5-羟色胺3(5-HT3),神经元间系统的激活,以及伤害性感受介质的释放,导致内脏血管舒张和细胞高分泌。这一系列事件会导致强烈的肠水肿、分泌物残留增加、腹胀和腹痛,这种情况必须与那些与肿瘤生长无关的情况进行区分,如条索、粘连、便秘和阿片类结肠等。鉴于对MBO的怀疑,文献推荐进行影像学检查。计算机断层扫描(CT)被认为是诊断的金标准,不仅有助于识别梗阻的水平和程度,还有助于确定相关的病理过程,在确定适当的手术和侵入性方法中起着重要作用。CT不能明确区分MBO和非恶性粘连,预测价值较低。尽管其准确性较低,但腹部x平片在评估便秘及其作为潜在症状原因的严重程度方面也很有用,考虑到其低成本和可及性,它仍然是几乎所有疑似肠梗阻患者的一个重要的初步影像学研究。保守的措施包括肠道休息和药物治疗。抗胆碱能药物、抗分泌药物如生长抑素类似物、神经抑制剂、糖皮质激素和阿片类药物是抑制炎症和减少腔内分泌量,防止引起疼痛的肠蠕动,促进胃排空,减少疼痛和痉挛,恶心和呕吐。这些症状出现在70%以上的患者。30多年的奥曲肽使用后,一些有争议的问题,建议进一步研究澄清使用的时间和有效性。不仅没有呕吐天数作为终点,也讨论减少呕吐的每日频率作为相关的临床参数,还要考虑到药物的高成本。然而,由于缺乏高级别的证据,这些病人的共识和指南,包括了适当的手术方法和症状临床管理,临床问题相关的医疗管理观察,但需要建立完善MBO的理想治疗模式。MBO的姑息治疗现状要求发展一种针对患者愿望和患者及其家属期望的个性化和个性化方法。手术干预在纠正如腹膜炎、穿孔或缺血迹象等严重情况中起着重要作用。在保守治疗期间,完全或持续的梗阻也是手术的指征。涉及节段性切除术的技术推荐采用回路、肠旁路、造口和引流等策略。然而,大多数患者被认为不能手术(6.2%-50%);在所有情况下,手术方法与高发病率(6%-32%)和死亡率(7%-44%)、住院时间延长和早期再梗阻风险(6%-37%)相关。已经进行了一些研究来确定预后因素、表现状态(PS)、腹水>3L、癌变、多点梗阻和可触及的腹部肿块,以帮助选择能够安全地接受手术或侵入性方法的患者,具有更明确的风险和益处。决定使用开放手术方法包括对这些患者的正确选择,并确定MBO是晚期疾病的表现还是初始事件,患者处于良好的临床条件,以忍受手术的压力影响及其已经描述的风险。然而,与鼻胃减压、腹腔镜、去体积手术和使用肠外营养有关的问题仍然存在。姑息性干预的有效性必须根据患者认识的症状的完全缓解进行评估。如果伴随着生活质量的普遍改善、发病率和死亡率的有限以及资源的合理使用,该方法具有巨大的附加价值。近年来,更有效的对症治疗技术的发展。在超过70%的高度梗阻和60%-100%的低水平梗阻患者,如支架和减压内镜或介入手术,特别是胃造口术,提高了这些病人的护理质量。当常规手术不能进行,这些治疗可以减少并发症和死亡率和提高成功率控制症状,特别是恶心和呕吐。关于任何手术条件的治疗的决定通常都是基于现有的原则、描述良好的手术过程和文献中强有力的证据来进行的。在处理MBO案例时,仍有一定的待确定因素需要澄清。因为只有少数试验相关的手术姑息治疗MBO进行了这个问卷调查,试图汇集最好的科学证据和当前的方法治疗这种情况,将他们与41位癌症外科医生的实践和评估结果相结合,生成数据,可以构建一个健壮的知识体系,以提高诊断方法,并为每个病人定义最佳的临床和手术管理策略。材料和方法本研究于2021年6月10日至2021年10月29日期间进行。对巴西外科肿瘤学会(BSSO)的所有成员进行了一份问卷调查。其中,只有41名外科医生参与了这项研究。共分为11个与MBO管理相关的临床相关问题主要主题:影像学方法、手术指征、鼻胃管使用、症状药物、全肠外营养(TPN)、化疗、减压胃造口术、支架、衍生程序、加压腹腔气溶胶化疗(PIPAC)和热腹腔内化疗(HIPEC)。成立了一个工作组,审查国家医学图书馆数据库中的文献,并为每个指定问题的建议草案。13名BSSO医疗协调员审查了最初的建议。我们使用了美国传染病学会卫生服务评级系统的改编版本来确定工作组提出的每项建议的证据水平和强度(表1)。最后,通过调查SurveyMonkeywebsite网站进行投票,以确定专家小组成员对每项建议的同意程度。为了达成共识,至少90%的小组成员必须同意答案;由于未能达到这一比例,导致在调查结束时进行了另一轮投票。最终,提出了一个得到多数人批准的建议。共识水平:同意-73.8%;不同意-9.6%;投票弃权-16.6%。结果和讨论1.PIPACPIPAC是MBO患者的禁忌症,包括预期生存不到3个月,接受TPN治疗,失代偿腹水,同时接受肿瘤与胃肠道切除,化疗过敏反应或相对禁忌的腹膜外转移,东部肿瘤合作组(ECOG)PS得分>2,门静脉血栓形成。推荐:PIPAC禁忌用于MBO治疗。证据级别:四级;推荐程度:C。共识水平:同意-61.9%;分歧-7.2%;投票弃权-30.9%。2.HIPEC和细胞减灭MBO的背景使完全的手术减体积极不可能。然而,在一个孤立的癌灶,如果可以切除影响区域实现CC0或CC1细胞减少(在特定的组织学类型和应对辅助癌症治疗),HIPEC可以考虑为选定患者后多学科讨论中心执行技术的经验。建议:在有实施该技术经验的中心进行多学科讨论后,可以考虑进行细胞减灭手术加HIPEC。证据级别:四级;推荐程度:C。3.诊断中的补充检查对于疑似MBO的患者,应进行腹部x线检查作为初步筛查。腹部CT在MBO的诊断中起着关键作用。它可以通过确定梗阻是高或低还是全部或部分来确定梗阻的程度,并可以检测到缺血、坏死或穿孔的存在。尽管如此,对疾病的评估以及腹水和远处器官的多发性转移的检测有助于确定预后和治疗的选择。与CT相比,MRI更耗时、更昂贵,在图像质量方面也更多变。在评估更严重的MBO时,CT是首选,因为它比MRI更准确和快速地检测穿孔。建议:MBO放射学评估最初是由腹部x线摄影和CT对比组成的。与CT相比,MRI的应用较少,优点也很少。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-100%。4.经皮内窥镜造口术在MBO中,经皮内镜胃造口术、空肠造口术是必须迅速选择的非手术治疗,因为延迟治疗超过72小时,死亡风险增加3倍,全身感染并发症风险增加2倍,住院次数,且住院时间显著增加。内镜手术对于不适合手术或拒绝接受开放手术干预的患者是很有前途的。最常见的经皮减压手术是胃造口术,也称为“PEG管”,空肠造口为PEJ。这些手段被用作鼻胃管的替代品,并减少其副作用,如狭窄、鼻不适、鼻侵蚀,甚至支气管抽吸。由于在大多数情况下易于插入,PEG通常用于不太可能存活的切除或旁路的患者。由于导管沿胃前壁放置,减压和症状不能完全缓解,因此通常需要额外的姑息措施来治疗症状。结合其他医学技术,经皮胃造口术提供了间歇性摄入口服液体的可能性。这些手术应该由经验丰富的内窥镜医生或介入放射科医生进行。这些专业人员很容易做到这一点,并使超过80%的患者能够控制症状。与插入PEG进行肠减压相关的并发症很少发生,特别是在晚期恶性肿瘤环境中使用相对较短的时间时。腹水患者需要更多的护理,这些患者需要更高的并发症发生率,并需要事先治疗腹水与缓解穿刺或放置腹腔内缓解导管。建议:经皮内窥镜手术应仅由训练有素的内窥镜医生或经验丰富的介入放射科医生进行,并应适用于身体虚弱的患者、不适合接受麻醉的患者和预期寿命小于90天的患者。证据级别:三级,推荐程度:B级。共识水平:同意-73.1%;分歧-9.1%;投票弃权-17.8%。5.支架内镜下自膨胀金属支架在MBO的治疗中起着重要的作用。因此,它们被越来越多地用于解决原发性梗阻和腹膜癌引起的梗阻。腔内壁支架对缓解MBO患者症状的成功率较高。在上消化道恶性梗阻中,腔内壁支架的成功率大于70%(胃、十二指肠和空肠梗阻);在完全和不完全结直肠梗阻中,成功率为64%-100%。最终的支架植入可能包括引导管腔的初步治疗,例如,激光或球囊扩张。尽管风险包括穿孔(0%-15%)、支架移位(0%-40%)或再闭塞(0%-33%),但支架往往可导致长时间症状的充分缓解。支架插入适用于选定的患者的有限癌变和梗阻局限于单个近端点。除了缩短住院时间、降低发病率、降低死亡率和成本等好处外,植入支架后,MBO症状在48小时内减轻,患者可以接受口服喂养。目前,多达40%的病例会对症状的早期复发进行讨论,通常需要额外的入路,如支架置换或通过穿孔(4.5%)、移位(11%)或潜在的肿瘤生长,这需要进行新的内镜干预。此外,它应该由训练有素的专业人员在大容量的中心进行,以便在发生并发症的情况下提供足够的手术干预。尽管与手术入路相比,支架植入术缓解梗阻的效果较差,但通常更符合临终护理的目标,90%的病例获得成功。建议:上消化道支架推荐用于原发性阻塞和腹膜癌引起的阻塞。它们必须在经过训练有素的专业人员的内窥镜指导下进行。主要适用于不适合接受麻醉和接受手术的虚弱患者。它也被建议用于那些可能需要姑息性化疗以立即缓解症状的患者。结肠和直肠支架在选定的MBO患者中有很高的成功率。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-83.3%;分歧-0%;投票弃权-16.7%。6.肠外营养支持MBO通常是疾病病程中的晚期事件,患者在诊断后的中位生存期为1-9个月。尽管5例MBO患者中有4例和32%-71%的手术治疗患者在初始控制后MBO症状复发,但在肿瘤学文献中,TPN在随后的进行性饥饿管理中的作用仍存在争议。其中之一TPN的目的是维持或恢复适合进行手术的患者的营养状况。在MBO中,TPN只起这种许可作用,延长肠道休息时间,同时保持患者存活。TPN的好处是不确定的,主要提供的证据水平是仅在接受TPN的患者中进行的研究,而不是将他们与那些没有接受TPN的患者进行比较。TPN的可能指征主要取决于对两个前提的评估:因营养恶化或因肿瘤快速进展而早期死亡的患者。在接受TPN治疗的MBO患者中,约13%出现并发症,包括导管插入部位感染(中心静脉导管)感染、血栓形成、电解质紊乱和液体过载;TPN用于帮助维持患者在死亡前最多2-3个月的营养状态。TPN停止的情景有:当肠道运输恢复后,启动其他治疗,或当病人有其他条件禁忌的肠道支持,如难治性恶病质,活跃的死亡过程,或MBO的致命性病情变化。在这些情况下,建议停止肠外支持,并应与患者和家属进行讨论。最后,只有30%存活超过3个月的患者能够受益于TPN。因此,它不应该被常规地用于MBO的治疗。建议:在MBO的背景下,TPN的目标是维持或恢复适合手术的患者的营养状况。TPN在不能手术的MBO的晚期癌症患者中的适应症仍存在争议。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-90.4%;分歧-2.4%;投票弃权-7.2%。7.MBO的评价与管理虽然手术评估必须防止可能的并发症(如缺血和穿孔),但没有高证据描述大多数出现MBO的患者理想的治疗方法。即使在手术紧急的情况下,如果患者的整体疾病预后或治疗目标与更积极的措施不一致,仍然可以选择非手术方法。手术治疗取决于疾病的范围和位置、一般预后、营养状况和最近是否使用类固醇/化疗的评估。对适当的手术干预的多重警告和不明确的建议进一步强调了多学科方法的必要性和早期管理计划的重要性。仔细选择病人是必要的。文献记载,在可以避免手术的情况下,年龄增长、疾病晚期、总体健康状况恶化和营养不良是导致预后不良的主要因素。一些研究已经集中在确定一些预后因素,以选择那些可以从手术中受益的患者,这似乎对那些预期寿命超过2个月的患者有用。既往研究已确定年龄、腹水、既往放疗、多部位肠梗阻、癌变、可触及肿块以及从诊断到梗阻的短时间间隔是手术预后不良的临床指标。PS是对病人功能能力的一种衡量标准。两种最常用的测量系统如下:ECOG和卡尔诺夫斯基性能量表。此外,PS是MBO患者的一个重要的预后指标。ECOGPS评分为0-1的患者生存期为222天,而ECOGPS评分为2和3-4的患者生存期分别为63天和27天。在Perri等人发表的研究中,4个变量与MBO姑息性手术后30天和60天的总生存时间相关:年龄>60岁,腹水大于2L,非卵巢原发肿瘤,白蛋白<为2.5g/dl。然而,PS并没有被评估。关于潜在的原发疾病过程和治疗的一般结果,在胃肠道疾病患者和妇科疾病患者之间没有观察到显著差异。在姑息治疗的情况下,病人的期望是主观的。由于这些原因,除了目前的发病率状况外,还必须告知患者及其家属有关他们的生活情况预期。建议:在精心挑选的患者中,姑息性手术后的症状可以预期得到缓解,但新的或复发的症状限制了他们的持续时间。对于低PS、营养不良和以前没有治疗过肿瘤的患者,除了尽量减少术后并发症外,其潜在的好处将难以预测。证据级别:IV;推荐程度:D。共识水平:同意-85.7%;分歧-0%;投票弃权-14.3%。8.鼻胃管鼻胃管可促进胃肠道暂时减压,减轻恶心、呕吐和疼痛。然而,考虑到它引起的不适,频繁的阻塞需要更换,以及更严重事件的风险,包括吸入性肺炎、粘膜溃疡、咽炎和鼻窦炎,这不是一个现实的长期解决方案。因此,在选定的患者中需要认真观察,以控制由药物治疗引起的难治性呕吐,并应尽快移除。如果引流量低于500ml/24小时,应拔出胃管。当手术不可行时,放置减压胃造口术(通过内镜或介入放射引导)是一个合理的长期选择。建议:使用鼻胃管应是一种临时措施,以控制药物治疗引起的呕吐。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-95%,分歧-5%。9.症状控制药物患者的药理学管理集中于充分控制疼痛、恶心、呕吐和脱水。在不能手术的患者中,它可以缓解60%-80%的MBO患者的症状,旨在减少炎症和瘤周肠水肿(糖皮质激素),以及腔内分泌物和蠕动运动(抗胆碱能药物和奥曲肽)。阿片类药物:基本的镇痛方法包括使用阿片类药物的安全性、多种可能的给药途径、广泛的治疗范围,以及对大多数疼痛机制(躯体、内脏和神经病变)的良好疗效。吗啡是首选的阿片类药物,可经静脉注射或皮下注射使用。生长抑素类似物(奥曲肽):抑制胃、胰腺和肠道分泌;减少胃肠运动;并可减轻疼痛和其他肠梗阻症状。尽管现有的数据相互矛盾,但一些研究表明,超过60%的患者治疗成功,并且在MBO的症状管理方面优于孤立的抗胆碱能药物。奥曲肽的使用剂量为0.2-0.9mg(分为2-3个剂量/天,皮下注射)。对治疗有反应的患者可以接受长效奥曲肽(SandostatinLAR)或每月注射lanreotide进行维持治疗。止吐药:氟哌啶醇(剂量:0.5-2mg,静脉注射或持续输注5-10mg/day),一种选择性多巴胺(D2)受体拮抗剂,是MBO患者的主要止吐药。促动力药物如胃复安(30-40mg/day)可用于部分梗阻,但如果有完全的机械性或结肠梗阻,则禁忌。然而,以往关于5-HT3拮抗剂有效性的研究结果仍不一致。抗胆碱能药物:丁基溴氯巴胺(氢)是治疗不能手术的肠梗阻的首选一线抗分泌药物。通常处方剂量为40-120mg/day,静脉注射或皮下注射。糖皮质激素:使用地塞米松(8-16mg/day)可能有助于那些对使用止吐药的抗分泌治疗无效的患者。在部分肠梗阻的情况下,生理病理机制是功能性的,如果早期开始治疗可以可逆,推进和抗分泌剂联合可以协同作用,使肠道转运快速恢复。建议:在控制肠梗阻的症状时,特别是恶心和呕吐,使用减少胃肠道分泌物的药物,如抗胆碱能药(scopolamine)、生长抑素(奥曲肽)和止吐药(胃复安或氟哌啶醇)。在抗分泌药物中,东莨菪碱可以应用;对于对该药物无反应的患者,可以使用奥曲肽。可用皮质类固醇,以减少环水肿、肿瘤肿块和局部炎症因子。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-97.5%;分歧-0%;投票弃权-2.5%。10.化疗对MBO的影响虽然全身治疗是转移性癌症患者的主要治疗方法,但该策略对MBO患者的使用是有限的,因为以前的回顾性研究显示了相互矛盾的结果。在一项涉及年龄为>65岁的的胃肠道、妇科或泌尿生殖系统癌患者的研究中,化疗提高了结肠直肠癌、胰腺癌和卵巢肿瘤患者的生存期。此外,与单独手术相比,术后使用化疗与更长的生存期相关(风险比:2.97,95%可信区间:2.65-3.34,p<0.01)。加拿大先前的一项对妇科癌症患者(73%的卵巢癌)进行的回顾性分析显示,姑息性化疗疗效为(83%vs56%)。与接受常规治疗的患者相比,通过多学科项目辅助的患者,从这个意义上说,化疗在选定的患者组中显示出了对癌症预后的积极影响。相比之下,一项对不适合手术的患者(75%胃肠道肿瘤患者)和姑息性化疗候选患者(70%未治疗)进行的回顾性研究表明,使用全身治疗显著增加了毒性的风险,但没有改善患者的生存。另一项研究表明,全身化疗联合肠外营养治疗小肠肠梗阻患者的疗效低,发病率和死亡率风险高。从这个意义上说,考虑到化疗对肠梗阻患者的不确定益处,这应该是一个由多学科讨论指导的例外策略,并要考虑到患者的肿瘤生物学和临床状态。建议:不推荐MBO的姑息性化疗;进行时,应在多学科会议上讨论,考虑肿瘤生物学、患者的临床状态和患者的预后。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-100%。11.手术旁路/吻合术对于由局部晚期或非转移性原发性肠肿瘤引起的MBO患者,有治疗目的的手术干预仍然是主要的一线治疗方法。然而,对于因晚期不治之症而出现梗阻的患者,影响最终治疗计划的因素包括患者及其家人在外科医生和肿瘤医生的指导下制定的护理目标。在这个时候请一个姑息治疗专家也是有益的。患者的原发性恶性肿瘤类型、癌症分期、既往治疗(手术、放疗或化疗)、患者的临床情况和共病在选择该方法中都起着关键作用。正确识别哪些患者将从手术治疗中获益是至关重要的,因为在这一人群中,外科手术的并发症发生率和死亡率风险非常高。对于无腹膜炎或临床状况无恶化的患者,我们尝试通过插入鼻胃管进行初始减压48小时。在这段时间内出现持续梗阻症状的患者,如果被认为是合适的手术候选人,则接受明确的手术干预:手术干预的指征应与这些患者的“30天死亡率预测指标”来证实。一旦决定进行手术,就应该选择治疗梗阻所需的手术程序类型。姑息性手术与30天死亡率相关,范围从0%到32%,并发症发生率从22%到87%;主要并发症包括瘘管形成、脓毒症和早期再梗阻。特别是由于复发性卵巢癌导致的MBO患者,最近的系列报道了MBO手术患者的中位生存时间为11.4-12.6个月,非手术患者为3.7-3.9个月。据报道,两个基本因素,疼痛减轻和再梗阻,通过手术缓解显著改善。建议:决定使用哪种技术取决于梗阻的位置、患者的共病和整体预后。手术治疗包括微创和更保守的干预,以缓解症状和尽可能恢复肠功能。证据级别:二级,推荐程度:B级。共识水平:同意-100%。结论BSSO召集了一组经验丰富的癌症外科医生,并搜索医学文献,以概述MBO管理的策略。这种情况经常发生在胃肠道或妇科癌症患者中,并在世界范围内普遍存在。因此,我们强调,对于任何手术条件,特别是在这种情况下,选择MBO治疗,都应该基于原则、描述良好的手术程序和文献中强有力的证据。
癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的并发症之一。腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响,如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的治疗方法及患者的体力状况等。须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面--生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,推荐个体化治疗方案。早期手术为主要手段,但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的癌性肠梗阻患者,治疗方式选择复杂,临床中需量体裁衣制订个体化方案并进行合理的临床探索。中医药在肠梗阻的治疗中有疗效,但在MBO的姑息治疗中如何应用,如何规范地进行中西医结合治疗,临床报道并不多见。目前,在临床上常见的问题有:(1)手术的风险与获益如何;(2)可否行内镜及放射线引导下的介入治疗;(3)如何有效实施肠腔减压;(4)用什么方法可以实施肿瘤控制并疏通梗阻;(5)癌性肠梗阻并发症治疗、营养治疗、重要器官功能维护及中医药治疗该如何应用。经过近十年的探索,我们对癌性肠梗阻的临床实践与路径进行了归纳、整理,报告如下:
自1982年发现神经营养性酪氨酸受体激酶(NTRK)基因以来,研究者发现了多种形式的NTRK基因改变,其中NTRK基因融合是最明确的致癌驱动因素,并在多个瘤种中表达。之后,NTRK基因逐渐被大家认识,针对NTRK融合的靶向药物研发进展迅速。一场泛瘤种治疗的时代大幕缓缓拉开。神经营养性酪氨酸受体激酶基因(NTRK)由NTRK1,NTRK2和NTRK3三种类型的基因组成,分别编码了原肌球蛋白相关激酶A(TrkA),原肌球蛋白相关激酶B(TrkB)和原肌球蛋白相关激酶C(TrkC)三个膜受体蛋白。当TRK受体蛋白与相应配体结合,可通过激活下游信号途径,实现不同生理功能。当NTRK基因与其它基因发生融合,异常的TrK融合蛋白可不依赖于配体,持续激活下游多条信号途径,促进肿瘤细胞的增殖和转移。目前已发现30余种NTRK基因融合类型,如ETV6-NTRK3、NFASCNTRK1、BCAN-NTRK1等。NTRK基因融合存在于多种实体瘤中。研究显示,在超过25种肿瘤中都有发现NTRK融合突变。具有NTRK基因融合的实体瘤很少见,整体阳性率为0.3%。在成年患者(≥18岁)和儿科患者(<18岁)的NTRK基因融合阳性率分别为0.28%和1.34%;发病率随着年龄的降低而增加,5岁以下儿童的NTRK基因融合阳性率最高,为2.28%。在中国(或亚洲)癌症患者中,NTRK基因融合阳性率为0.4%。NTRK基因融合在常见肿瘤类型中的发生率非常低,例如肺癌(0.2%)和结直肠癌(0.3%)。然而,在罕见的肿瘤中很常见,包括婴儿纤维肉瘤(90.6%),分泌性乳腺癌(92.9%),分泌性唾液腺癌(79.7%),先天性中胚层肾癌(21.5%)。虽然NTRK基因融合在多个常见瘤种中的发生率较低,其在肺癌中的发生率仅为0.2%,但由于庞大的肿瘤患者人群基数,具有该融合突变的患者数量仍然可观。目前,TRK抑制剂在我国临床可及率及使用率较低,临床诊疗中仍存在大量未满足需求。NTRK基因融合是用于泛癌种靶向治疗重要的分子标志物,全球NTRK靶向药的研发如火如荼,并迅速获得批准上市,让跨瘤种精准治疗成为现实。而随着两款泛癌种靶向药物拉罗替尼和恩曲替尼的获批上市,以及临床数据卓越,NTRK基因已成为全球最火的抗癌靶点之一。8月25日,我国首部《中国实体瘤NTRK融合基因临床诊疗专家共识》。在2021年,新加坡医学专家组在《Asia-PacificJournalofClinicalOncology》杂志发表了基于现有的肿瘤学实践,分别针对成人非小细胞肺癌、结直肠肿瘤、肉瘤以及儿童肿瘤这四大不同类型肿瘤给出了NTRK融合的检测流程建议及治疗建议:(1)非小细胞肺癌:TRK抑制剂在特定情况下可作为一线治疗选择,或作为标准一线治疗方案进展后的后续治疗选择;(2)结直肠癌:TRK抑制剂可考虑作为标准既往疗法治疗进展后的二线或三线治疗选择;(3)肉瘤:对于治疗选择有限的晚期肉瘤,可考虑使用TRK抑制剂作为一线治疗;(4)儿童肿瘤:对于已知携带NTRK融合突变的特定儿童肿瘤,在缺乏标准治疗方案的情况下,TRK抑制剂可作为一线治疗或后续治疗。拉罗替尼是第一个获得FDA批准的不分癌种,只看突变的广谱抗癌靶向药,并且被证明在17种儿童和成人肿瘤中都有效。2018年11月26日,美国FDA加速批准Larotrectinib(商品名Vitrakvi(维泰凯),代号LOXO-101,拉罗替尼)用于治疗携带NTRK基因融合的成年和儿童局部晚期或转移性实体瘤患者,不需考虑癌症的发生区域。简单来说,只要基因检测显示有NTRK融合,并且有实体肿瘤,无论任何癌症患者,无论成人还是儿童,都可以尝试使用拉罗替尼。2022年4月13日,维泰凯(拉罗替尼)经国家药品监督管理局正式批准用于携带NTRK的成人和儿童实体瘤患者。用于符合下列条件的成人和儿童实体瘤患者:经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)融合基因且不包括已知获得性耐药突变患者;患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者;无满意替代治疗或既往治疗失败的患者。拉罗替尼主要特点有:1.有效率高;2.真正的广谱;3.没有年龄限制;4.快速持久的响应;成人推荐的larotrectinib推荐剂量为每天两次口服100mg,儿科患者每天两次口服100mg/m2(每剂最大100mg)。自2019年,恩曲替尼陆续在日本、美国、欧盟等地获批上市。据国家药监局官网7月29日发布的公告显示,罗氏公司申报的恩曲替尼胶囊已在中国获批,中文名为“罗圣全”。主要是用于治疗成人及12岁以上儿童患者神经营养原肌球蛋白受体激酶(NTRK)融合阳性、初始治疗后局部晚期或转移性实体肿瘤。恩曲替尼是继广谱抗癌药拉罗替尼之后,又一个进入中国市场的不分年龄、不分癌种、有效率超高的广谱抗癌药,也被称为拉罗替尼的“孪生兄弟”。不过,与拉罗替尼不同的是,除了针对NTRK基因融合有效,恩曲替尼还对初始治疗后局部晚期、或转移性实体肿瘤进展、或无标准治疗方案的实体瘤患者,以及ROS1融合的患者,具有非常优异的疗效。这也意味着,恩曲替尼针对的靶点更多,对症治疗的癌症种类也更多。更重要的是,恩曲替尼能够穿透血脑屏障(血液与脑组织之间的屏障,可限制物质在血液和脑组织之间的自由交换,但同时也会使许多治疗药物难以或不可能到达大脑),也是临床上唯一一款被证明针对原发性和转移性脑疾病具有疗效的TRK抑制剂。据2022年欧洲肺癌大会(ELCC)大会发布的STARTRK-2(NCT02568267)研究中,恩曲替尼在中国人群中的疗效数据显示,经盲态独立中心审查(BICR)评估,NTRK融合基因阳性患者的全身性肿瘤客观缓解率(ORR)达到81%,而颅内ORR高达100%,中位无进展生存期(PFS)高达30.3个月。
无论选择何种治疗策略,癌性肠梗阻的预后通常较差。平均生存率约3个月,死亡率比良性肠梗阻高80%。癌性肠梗阻的管理是多模式的,临床初期治疗以禁食、营养支持、鼻胃管减压、对症药物治疗、皮质激素和抗分泌药物(抑制胃液、胰液、肠液分泌)为基础。也可以进行姑息性化疗;或者病人可以通过内镜支架和外科手术治疗。选择最佳的治疗策略是一个巨大的挑战,因为癌性肠梗阻的患者通常身体虚弱,多器官功能受损,所以预后往往差。
摘要:恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件,20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻。然而,恶性肠梗阻患者预后差,缺乏有效的治疗方法,恶性肠梗阻的诊疗路径、治疗策略、手术适应证和禁忌证、手术治疗能否获益等均是需要探索性的课题。 中国抗癌协会组织多位在恶性肠梗阻诊疗领域具有丰富临床经验的专家就恶性肠梗阻的定义、流行病学、病理生理、治疗原则和方法、疗效评价进行讨论,重新定义恶性肠梗阻,总结恶性肠梗阻发生、发展的病理生理机制,提出恶性肠梗阻“多学科会诊、分级诊疗、整合治疗和精准强化”治疗策略,明确手术适应证、手术方式、手术效果评价方法和指标,并对恶性肠梗阻手术治疗与药物治疗效果进行了评价。 《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》对提高恶性肠梗阻规范化治疗水平具有一定意义。关键词;恶性肠梗阻:诊断;治疗;专家共识恶性肠梗阻(malignantbowelobstruction,MBO)是晚期肿瘤患者常见终末期事件。2007年,MBO国际会议和临床方案委员会明确MBO诊断标准:①临床确诊为肠梗阻;②屈氏韧带以下梗阻;③腹膜转移;④不可治愈。 2018年,中国抗癌协会成立恶性肠梗阻学组,将“不可治愈”修订为“难以治愈”,意在强调MBO并非不治之症;2021年石汉平等主编的《恶性肠梗阻》出版。 首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤营养代谢中心以MBO治疗为特色,组织中国抗癌协会该领域专家、学者讨论形成《恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)》。1 恶性肠梗阻流行病学MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%~43%,以卵巢癌发生风险最高(5%~51%)、胃肠肿瘤(10%~28%)次之;MBO原发癌中,结直肠癌(25%~40%)、卵巢癌(16%~29%)和胃癌(6%~19%)为前三大癌肿。MBO患者平均年龄61岁,女性多于男性(1.8:1),从肿瘤初次诊断到发生MBO,平均时间14个月。2 恶性肠梗阻病理生理MBO可以是完全或不完全性肠梗阻,小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%,一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%,梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。 肿瘤浸润肠管、肠系膜受累挛缩、肠道支配神经受侵犯、肠壁水肿、肿瘤压迫、肠粘连、肠道炎症和纤维化等因素均可导致肠梗阻。 梗阻后,肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环,是MBO患者主要直接死亡原因。 MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质,晚期MBO患者可因腹腔高压加速死亡。 营养治疗是MBO重要治疗手段。3 症状和诊断根据病史、临床症状和体格检查容易对MBO作出诊断。肠梗阻症状是MBO常见临床表现,严重患者常合并贫血、低蛋白、肝酶改变、脱水和肾功能不全等恶液质症状。 腹腔高压时患者可出现呼吸困难或急促、心率加快,甚至认知障碍。 腹部听诊、腹部触诊、直肠指诊和三合诊对预判MBO能否手术及手术方式具有意义,应常规检查。站立位腹部平片检查可了解肠梗阻基本情况,但平片特异性低,如果高度怀疑MBO,可以行计算机断层扫描(computedtomography,CT)检查。腹部CT或磁共振三维成像能准确判断肿瘤与周边脏器、血管、输尿管的毗邻关系。 “珊瑚”征是MBO患者肠系膜挛缩CT的特征性表现,可以判断肠系膜挛缩程度和预测造口成功率,但正常肠系膜长度和MBO肠系膜挛缩后的长度变化规律尚无研究;功能磁共振结合虚拟现实(virtualreality,VR)技术可以量化肠管蠕动功能和剩余肠管长度,可帮助在术前预判可用肠段长度或术后量化诊断短肠综合征,见图1。 由于造影剂(碘剂)的高渗特性,消化道造影有助于判断肠梗阻部位、程度,部分MBO患者造影后可恢复排气排便。 正电子发射型计算机断层显像-X线计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography,PET-CT)检查可以了解肿瘤全身分布和代谢情况,患者可选择性检查。MBO患者诊断应包括原发肿瘤(部位、范围、腹膜癌指数)、肠梗阻(性质、部位、原因)、肠功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)、营养状态(轻、中、重、恶液质)、腹腔高压和肿瘤分子诊断等内容,多学科诊断对MBO整合治疗有重要意义。4 治疗原则MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗。 改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标,而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。MBO患者肠梗阻病情重而复杂、肿瘤常规治疗效果差且不良反应大,需要基于多学科资源的整合治疗和精准强化治疗。 采用基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗的“分级”治疗路径,有利于明确治疗目标、提高治疗效果、缩短住院时间和节省住院费用。4.1恶性肠梗阻基础治疗包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面,总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施。 ①“减”指减压引流,有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、X线引导经皮穿刺胃造瘘术(percutaneousradiological gastrotomy,PRG)、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。 经鼻减压有误吸风险,经皮-胃减压有胃肠渗漏风险,合并腹水患者可能导致弥漫性腹膜炎,经皮食管胃造口术(percutaneoustransesophagealgastrostomy,PTEG)可以减少上述风险,充分减压成功率为88%,严重并发症发生率为4%,见图2。 ②“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源,但TPN不能作为终末期患者常规治疗,更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。MBO患者家庭肠外营养未能得出对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论,对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可获益。 选择TPN适应证的一个有效考量是Karnofsky评分>50分。 完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证,但在放置肠梗阻导管的情况下,选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂,可获得一定效果。 ③“抑”指生长抑素,可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状,推荐长效奥曲肽,最大剂量可达到2.2mg/d,止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药。 ④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药,推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用,和/或使用COX-2抑制剂如塞来昔布,避免滥用抗生素。⑤“利”指利尿,可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环,因MBO患者水、电解质平衡紊乱,以保持尿量1000ml/d为宜。 ⑥“动”指运动和促进胃肠排空。 肠道排空推荐用碘海醇15ml生理盐水稀释口服,3次/d,最大剂量可为100ml/d。口服碘海醇后24h内到达结肠提示粘连性肠梗阻,可以非手术缓解,其预测灵敏度为92%、特异度为93%。碘海醇对MBO的肠梗阻缓解率缺乏充分研究,需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险。4.2恶性肠梗阻精准强化治疗MBO转化治疗需要精准强化治疗:①MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗,肿瘤耐药性增强;②患者体质差、反复治疗后不良反应累积,对常规治疗耐受性降低;③精准强化治疗才能更有效控制肿瘤,为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。 因此,MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。 靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。4.3恶性肠梗阻患者手术治疗MBO患者是否手术治疗存在争议,而且缺乏手术适应证标准。 前期多个回顾性临床试验研究显示MBO患者接受手术治疗与保守治疗相比并没有明显获益,甚至因高频率发生的手术严重并发症而缩短生存期、延长住院时间和增加住院费用。 KrouseRS等组织了一项随机和非随机并行的多中心临床试验,共纳入199例可评估的MBO患者:49例随机途径(24例手术和25例非手术)和150例患者选择途径(58例手术和92例非手术)。手术和非手术MBO患者具有良好结局(生存期、无梗阻时间和居家时间明显延长)的天数没有差异:随机手术组平均42.6d,随机非手术组平均44.3d,患者选择手术组平均58.4d,患者选择非手术组平均52.7d,MBO患者接受手术或非手术治疗在进行试验的前91d内无显著差异。 但最近一项单中心前瞻性随机研究发现,手术治疗的MBO患者与非手术治疗相比,生存期延长(15个月∶3个月,图3),手术患者活动评分和工作评分也明显高于非手术患者。MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标,减瘤为次要目标。 主要有肠造口、肠短路、肿瘤姑息性切除、营养管植入、减压管留置、盆腔廓清等手术方式。 手术入路有经腹途径、腹膜外途径和超声-内镜引导下小肠-结肠吻合等。 腹膜外手术途径能减少术中出血、增加腹膜转移瘤切除机会、减少肠道损伤发生、缩短手术时间等优点。MBO手术是一种高危手术,30d死亡率6%~32%。 麻醉医师学会分类[美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级]、Charlson共病指数[查尔森合并症指数(CharlsonComorbidityIndex,CCI)评分]和Henry评分可用于预测MBO30d死亡率。 ASA分级和CCI评分主要预测术后1周内由麻醉、手术等原因造成的死亡风险,而Henry评分主要评估MBO病情和手术共同带来的30d内的死亡风险。 Henry评分包括腹部是否触及癌肿、腹水、小肠完全梗阻、白蛋白降低和白细胞异常5个参数,每个参数阳性计1分,1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡风险分别为14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry风险评分简单,但随着MBO手术治疗水平提高,Henry评分预测手术死亡风险意义降低,而预测手术并发症发生风险有一定价值。 首都医科大学附属北京世纪坛医院建立新的MBO患者30d死亡率预测量表,涉及患者主观整体评估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、腹膜癌指数、腹水、中性粒细胞百分比、肠减压是否成功5个参数,具有临床实际意义,见图4。MBO手术严重并发症发生率为7%~44%,包括肠瘘、短肠综合征、肠功能障碍、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等,预防关键是良好的术前准备、术中避免肠道损伤和尽量保留足够多的肠段。 肠瘘是MBO手术常见并发症,全封闭式负压吸引是治疗肠瘘的有效方法和技术。4.4腹腔热灌注化疗 胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者,即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术,腹腔也可能出现肿瘤残留,若患者一般情况允许(Karnofsky评分>70分)、无广泛性腹膜转移(腹膜癌指数<20分)或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩,建议行腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy, HIPEC)。 腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征,灌注温度维持在(43.0±0.1)℃、灌注时间为60min、灌注液容量一般为生理盐水4~6L、灌注速度控制在400~600ml/min。 除使用腹腔灌注机器外,也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗,3~5次为1个周期,推荐治疗6个周期。化疗药物可根据肿瘤种类选择,胃癌多选用紫杉醇、多西他赛、铂类和5-氟尿嘧啶;结直肠癌选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康;妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康和培美曲塞等;腹膜假黏液选用铂类、丝裂霉素和表柔比星等;肝、胆、胰腺癌选用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。 也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使用其他药物进行HIPEC。HIPEC治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率>120次/min,首先考虑血容量是否不足,应加强补液;呼吸抑制或血氧饱和度降低,应注意麻醉药物和灌注液用量,必要时停止治疗;治疗时患者体温会有上升,但一般≤38.5℃,无需特殊处理,若治疗结束后患者体温>38.5℃需要排除是否合并感染;治疗过程中出现胃肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理。4.5恶性肠梗阻术后维持和康复治疗术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗。 营养治疗是MBO整个治疗过程的基础和一线疗法,术后仍优先选择肠内营养:从少量逐步过渡到全肠内营养,从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂,从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂,适当补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素。MBO患者肠功能下降,肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键,应遵循精准强化、低毒高效治疗原则,尽量选择细胞周期特异性化疗药物,在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的;如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证,应综合考虑。 MBO患者需要长期治疗,合理安排治疗周期,避免无效和过度治疗。4.6恶性肠梗阻患者中医治疗MBO患者肿瘤、脏腑、机体三维代谢重编程明显异常,患者“虚、毒、瘀”证候突出,可以根据“虚、毒、瘀”证候与三维代谢重编程之间的对应关系进行“态-靶”辨治。中药具有调控代谢重编程的作用,整体观和“君、臣、佐、使”平衡组方原则赋予了中药复方协同时空调控MBO患者三维代谢重编程的优势,在控制肿瘤生长、与其他治疗方案协同抑制肿瘤进展等方面能发挥重要作用,如大剂量维生素C联合促氧化中药腹腔灌注治疗、芳香类中药联合腹腔热灌注化疗、扶正固本中药联合免疫检查点抑制剂等均证实具有较好抗肿瘤作用,不良反应小。 中医内治、外治如中药穴位外敷、中药保留灌肠、针灸等对改善MBO患者肠功能具有作用。 小承气汤能促进肿瘤、脏腑和机体的输泄代谢,是促进MBO患者解毒、化瘀常用复方;四黄水密腹部外敷除促进肠蠕动外,尚可减轻肠道水肿,有利于阻断MBO患者肠梗阻恶性循环;四磨汤能增强食欲、改善肠道菌群和轻度促进肠蠕动,也是改善MBO胃肠功能的常用中药制剂。5恶性肠梗阻患者中国专家共识(1)MBO定义需要同时符合4条标准:①临床确诊为肠梗阻;②屈氏韧带以下肠梗阻;③有腹膜转移;④难于治愈。(2)MBO是恶性肿瘤终末期常见事件,肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。(3)MBO影像学具有3个特征性表现:①小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征;②结肠受累呈现“腊肠”征;③小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征,见图2。(4)MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略;采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。(5)恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施,有助于提高MBO药物治疗规范化水平;胃肠减压是MBO基础治疗重要内容,根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法;适当应用益生菌,避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%~60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。(6)MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则,根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。(7)手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义,可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标,减瘤是手术次要目标。手术适应证:①预期患者生存期≥3个月;②患者及家属对病情进展和预后有充分认识,对手术严重并发症高发生率有充分思想准备;③ASA分级≤4分或CCI评分≤12分;④Henry评分≤3分;⑤术前评估有≥100cm可利用小肠段;⑥MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。(8)MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高,术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。(9)术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术(cytoreductivesurgery,CRS)+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期(与单次手术相比中位生存期延长了5倍),与首次手术相比并发症未见明显增加,76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态。(10)延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标,目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主,高质量的随机临床试验较少,也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。(11)基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制,MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量,推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗;大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用,而且不良反应较小,肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用,与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。(12)MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26~192d,并且与MBO原发肿瘤类型相关(图5),但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会,年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。
【摘要】小肠梗阻是一种常见的外科急腹症,诊断与治疗复杂,漏诊和误诊率较高,存在较高的致死和致残率,而临床上对于它的诊断与治疗仍然存在着较多争议,国内尚无相关的共识与指南来规范小肠梗阻的诊断与治疗。随着
在化疗过程中,很多患者都会遇到一大堆问题。对于肿瘤患者来说,因为化疗周期长,时常会出现一些因素导致治疗的推迟、毒副作用、饮食照护等等,经历了不少的煎熬。化疗(即化学治疗)的原理是通过化学药物到人体的身体里边阻止肿瘤细胞的复制和生长,从而起到治疗肿瘤的作用。化疗的主要作用是抗肿瘤治疗,主要是控制肿瘤的生长、发展和扩散。通过口服化疗药物或者静脉输液的方法,将抗肿瘤的化学药物进入身体的血液里边。随着身体血液循环到达肿瘤生长的部位,使肿瘤细胞的生长和复制的过程受到影响,从而使肿瘤组织出现了坏死或者萎缩,从而使肿瘤消失,达到治疗肿瘤的目的。化疗治疗癌症的原理是利用不同的细胞对于化疗药物敏感性的不同进行的。增殖旺盛的细胞对于化疗的敏感性高于增殖缓慢的细胞,幼稚细胞对化疗的敏感性高于成熟细胞。癌细胞是身体的增殖旺盛细胞,而且含有幼稚细胞很多,而身体的其他细胞则多数是成熟细胞。因此癌细胞是身体内的化疗敏感组织,也就是说化疗药物对在这些细胞的作用最大。以上是癌症化疗的基本原理,除了癌细胞对化疗药物敏感以外,身体的其他组织对于化疗药物也有不同程度的敏感性,这就是通常所说的化疗药物没有选择性。而我们不希望化疗药物对身体的正常细胞出现损害,化疗药物对身体正常细胞的杀伤作用就表现为化疗的副作用。化疗药物对身体不同组织产生的损害程度不一样,表现形式也存在差别。人体内同样有增殖旺盛的细胞,这些组织包括骨髓细胞和胃肠道的上皮细胞。骨髓的副作用表现为骨髓抑制,出现血小板、白细胞以及红细胞的减少。胃肠道的副作用则表现为消化道溃疡、出血等情况。其他组织的损害也可以表现出相应的症状。按照作用于细胞周期内时期的不同可以将化疗药物分为细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物。细胞周期特异性药物作用于细胞周期中的某一个特定的时期,这些药物主要是抗代谢药,其中的代表是5-氟尿嘧啶;而细胞周期非特异性药物作用于细胞周期中的各个时期,这些药物包括烷化剂、顺铂类药物,代表药物是顺铂和环磷酰胺。以上只是化疗药物的一个分类方法,治疗效果与分类方法没有直接的关系。所有抗癌药的特点是干扰细胞的增殖,因此对于增殖旺盛的细胞有严重的影响,而癌细胞是患者体内增殖最为旺盛的细胞。那么,化疗为何要定期,比如21天?两个化疗周期之间为什么要暂停?化疗太痛苦,可以推迟一两个月再做下一次化疗吗?这些是在化疗过程中,很多患者都会询问的问题。对于肿瘤患者来说,因为化疗周期长,时常会出现一些因素导致治疗的推迟,很多处于化疗周期的患者应该就有不少有过这种提心吊胆的经历。那么,化疗为什么一定要定期呢?遇到意外情况导致化疗推迟会有影响吗?一、化疗为什么会有固定的周期?化疗往往有固定的周期,出现“打打停停”的特点。追根溯源,与化疗“杀敌一万自损八千”的特性相关。术前化疗能缩小肿瘤为手术创造有利条件,术后化疗可歼灭残余癌细胞或微小转移灶,起到预防癌症复发和转移的目的。但一次化疗只能杀灭一定比例的癌细胞,同时损伤人体部分正常细胞。也就是说,一次化疗结束后,身体正常细胞需要时间恢复,但剩余的肿瘤细胞也会再次生长,所以当身体恢复到可以接受下一次化疗的程度时,就需要马上开始下一个周期的化疗,最大限度地杀伤肿瘤细胞。形象点说,化疗就如古代行军打战,不能只顾着杀敌冲锋陷阵,还得腾出时间补给粮草、包扎伤口。一旦忽视了这个问题,没有粮食补给,无法“回血”,就容易被敌方不攻自破。二、化疗周期一定是21天吗?化疗周期是根据药物半衰期以及肿瘤倍增时间来制订的,从注射化疗药物的第1天算起,到第21天或第28天,即3~4周称为一个周期。在一个周期中,不是每天都用化疗药,通常是第1~2周用药,第3~4周休息。这样做的目的是,让身体通过短时间的休息调整,恢复或重建机体免疫功能,使得各脏器功能得到充分调理。通常情况下,医生会建议在这期间摄入一些提高免疫功能的药物或营养品。但有的化疗药物抑制骨髓的时间较迟,恢复较慢,因此,个别方案需要6周算一个周期。目前,化疗周期多数设定是21天(3周),这个时间是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定。通常情况下:第1周:一般会用于化疗给药;第2周:化疗药物的毒性反应会达到顶点,也是最需要医生严密监测的时间段;第3周:人体开始对化疗的损伤进行修复和补充。三、推迟化疗会造成什么影响?这是肿瘤患者都非常关心的问题。任何一种化疗药物,或者几种化疗药物的组合,在每一个疗程中只能消灭固定比例的肿瘤细胞。非常通俗的打个比方就是:假设化疗每次能够消灭50%的肿瘤细胞,下一次它还是只能消灭50%的肿瘤细胞,尽管肿瘤负荷已经因为前一次的化疗而大大下降了。那么,在理想状态下,第一个疗程后,肿瘤细胞还剩下50%,第二个疗程后,还剩下25%,第三个疗程后12.5%,第四个,第五个,到最后,剩下的一点肿瘤细胞,要靠自身免疫系统去清除。但是,我们不是生活在理想世界里,肿瘤细胞在经过化疗药物摧残后,缓过劲来还是会继续增殖。也就是说,其实肿瘤细胞是「一边被打,一边在长」,每一次化疗其实是在和时间赛跑,是在和顽固的肿瘤细胞赛跑。如果在中途无缘无故停下来休息,将会大大降低打赢这场仗的几率,除非特殊情况,建议尽量坚持!那么,只晚几天行不行?生活中,的确可能有多种原因会造成化疗的推迟,如疫情影响、白细胞没有恢复、出现感染、没有床位等。建议定期做身体检查,根据自己的身体情况来决定化疗的次数和间隔时间,多和主治医生交流确定化疗方案。化疗间隔期的长短,关键还是看化疗效果。四、化疗期间可以擅自减量或停药吗?化疗期间一些患者因难以耐受严重的不良反应或自觉身体状况好转,便擅自将药物减量,甚至停用,这种做法并不可取。主诊医生是根据患者的自身情况来制定用药方案。患者擅自减量会破坏血药浓度,达不到治疗的峰值,肿瘤可能会伺机“卷土重来”,让之前的治疗功亏一篑。如在用药过程中出现严重的不良反应,医生在评估之后会调整用药剂量甚至更换药物,但不宜由患者自行减量或停药。五、肿瘤患者化疗间歇期的注意事项1.按医嘱定期到医院复查、就诊复查时,一定要带上出院小结,上面有患者的病史、简要诊疗经过,可便于医生参考。化疗间歇期的复查,最重要的是血常规、生化检查。血液指标如果出现异常是很重要的信息。2.如果出现身体状况的异常,要及时到医院就诊例如发热、拉肚子、呕吐等。晚间和周末可到医院急诊就诊,以免耽误病情。3.化疗间隙期,注意体质和免疫力的加强化疗间歇期,患者的体质和免疫力往往较差。此时,要注意避免劳累、避免重体力劳动、避免大量的家务活、避免在外就餐、避免长途旅行。应以休息为主,适当运动,规律生活。六、化疗期间如何调整饮食?对于癌症患者来说,吃得下饭是第一要素,而饮食搭配合理,可大大减少患者因化疗副反应引起的不适,保证治疗顺利进行,还能在一定程度上起到增强化疗效果的作用。化疗前:均衡饮食,每日饮食中包含谷薯类(米饭、面食)、蔬菜水果类、肉禽蛋类、奶及豆制品类以及少量油脂类五大类食物。每日4~5餐,加餐以水果为主。化疗前一天进低脂肪、高碳水化合物、高维生素和矿物质的食物,如:米饭、面食、鱼肉、鸡肉、鸡蛋、瘦肉、豆腐、蔬菜、水果等。化疗中:要求进低脂肪、高碳水化合物、少量优质蛋白质食物:以食谷类、蔬菜、水果为主,配以容易消化的鸡肉、鱼肉和鸡蛋等,可以适当补充蛋白质粉(大豆或蛋清),少油。如果治疗反应较重,饮食以流质为主。可用菜汤、米汤、果汁及一些要素饮食。嚼生姜有一定的止呕作用。化疗后:化疗后身体较虚弱,宜选择营养丰富且易于消化的食物,如软饭、稀饭、面包、馒头、包子、鱼肉、鸡蛋、鸡肉、煲汤、土豆、香蕉、果酱等。少吃多餐、适当运动,用酸奶替代牛奶,以免腹部胀气。也可以用姜来刺激食欲。七、如何评估化疗的效果?在化疗过程中,正确评价治疗效果,是影响生存和预后的关键问题。所以,化疗前后往往会要求患者做详细的血液检查、影像检查,就是为了对比化疗前后肿瘤的抑制情况。此外,医生还会运用肿瘤完全缓解(CR)、肿瘤部分缓解(PR)、肿瘤稳定(SD)、肿瘤进展(PD)这类的医学用语来概括肿瘤的体积变化,总结这段时间的治效果。不过,对于药物治疗不敏感的患者来说,一味的强调理论上的肿瘤完全缓解(CR)、肿瘤部分缓解(PR)并不实际。部分晚期肿瘤患者通过综合治疗,可以实现“带瘤生存”,并且提高生存质量,这样的治疗效果和实际意义,不亚于肿瘤完全缓解(CR)、肿瘤部分缓解(PR)的客观结果。八、化疗副作用一定很大吗?化疗有七各方面的毒副作用:第一,一些刺激性较强的化疗药物当静脉注射时可引起严重的局部反应,主要表现为静脉炎、局部组织坏死。第二,骨髓抑制:骨髓抑制在早期可表现为白细胞减少,严重时血小板、红细胞、血红蛋白都有不同程度的降低,不同药物的药力不同反应程度也不同,大多数患者会表现为乏力、抵抗力下降、出血等表现。第三,胃肠毒性:大多数化疗药物可引起胃肠道反应,表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛。第四,免疫抑制:当免疫功能下降时,肿瘤细胞容易扩散,会加快复发或转移的进程。第五,肾毒性:部分化疗药物可能引起肾脏损伤,主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死,严重时会出现肾功衰竭,同时会伴随着腰痛、血尿、水肿等。第六,心脏毒性:主要表现为心率失常、心力衰竭、心肌病综合征。第七,脱发,一些化疗药物会损伤毛囊,引起不同程度的脱发。化疗不良反应的轻重程度与患者体质、耐受能力以及所用的药物相关。随着给药方案的精细化调整、给药方式的创新应用、副作用管理的不断加强等,许多化疗副作用已经能够得到很好的控制,化疗已经成为癌症患者更容易接受、痛苦感更低的一种治疗方式了。以日本为例,日本的癌症治疗专家会严密观察患者状态,根据患者的微细状态调整用药,尤其是副作用的管理,使患者能够在最大程度的耐受状态下获得治疗效果,减少患者痛苦,延长生命周期。总而言之,随着医疗技术的不断进步,癌症治疗的效果也在稳步提升。对于癌症患者来说,根据病情制定合适的治疗方案十分关键。九、进展现代癌症治疗已经有了许多重大突破,我们拥有了更精准的靶向药物,效率更高的细胞免疫疗法,部分癌症患者已经从这些疗法中受益,显著延长了生命。然而,对于仍需要化疗支持的大多数患者来说,化疗耐药性仍然是难以克服的障碍,癌症患者在接受化疗一段时间后,肿瘤就可以找到新的方法生存下去,从而导致疾病进展。在耐药发生时,有一个关键的上皮-间充质转化(EMT)过程可能决定了癌细胞“由死到生”的变化。顾名思义,EMT代表着上皮细胞起源的癌细胞会逐渐失去原有上皮特性,转而变得更像间充质细胞。这种变化会使得癌细胞更容易入侵周围的组织,并扩散到身体其他区域。一些研究数据也显示,肿瘤中含有经历了EMT过程的细胞与较差的预后有关。尽管EMT让肿瘤变强是事实,但它是怎么做到的呢?在《自然》的最新研究中,一种名为RHOJ的蛋白浮出了水面,其是一种RhoGTP酶,对EMT过程、肿瘤耐药可以说是至关重要的。作者构建了一批患有鳞状细胞癌的小鼠,这些小鼠会接受常规的皮肤癌化疗药物进行治疗,这些药物原本会诱导DNA损伤来杀死癌细胞。但根据他们的观察,大约有32%的肿瘤对化疗药物并不敏感。作者单独分析了这些抵抗力极强的肿瘤组织,结果确认其中有70%的样本中充满着大量经历了EMT的细胞。这些细胞可以从现有化疗药物中存活,并且有着大量的RHOJ蛋白。而RHOJ蛋白恰好控制着肌动蛋白丝的动态重组,这似乎就能说得通为何癌细胞格外需要它了。肌动蛋白是细胞骨架的关键组成,上皮细胞朝间充质细胞转变的过程中,必然会伴随着明显的细胞变形,这也对细胞的韧性提出了很大的挑战。而肌动蛋白的重塑能力越强,也决定了EMT过程中的细胞变形要更容易成功。根据作者的分析,这些经历EMT癌细胞的RHOJ表达明显要高于正常水平。除了帮助癌细胞发生类型转变,RHOJ还可以使完成EMT过程的癌细胞更加具有抵抗力,因为它会激活细胞中的DNA损伤修复机制,这对于化疗药物来说不是一个好消息。药物造成的DNA损伤,突然就被高效地修复了,这意味着癌细胞并不会因药物而死亡。而缺乏RHOJ的肿瘤细胞,即使经历了EMT也会产生许多DNA损伤,这也说明肿瘤能否存活RHOJ起着决定性的作用。研究者推测,肌动蛋白丝可能有助于DNA的修复过程,但还需要更多研究确认这一联系。研究者认为,未来可以将RHOJ视为全新的化疗靶点,或能有效地解决当下抗癌疗法的耐药性问题。参考资料:[1]Cancercellsremodelledtoresistchemotherapy.Nature(2023).DOI:https://doi.org/10.1038/d41586-023-00801-y[2]RHOJcontrolsEMT-associatedresistancetochemotherapy.Nature(2023).DOI:https://doi.org/10.1038/s41586-023-05838-7
一、摘 要目的:为晚期肿瘤患者癌性肠梗阻(MBO)的治疗提供循证建议。方法:TheMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer(MASCC)之MBO研究小组研究小组对数据库进行了系统的回顾(数据至2021年3月),以确定其报告的晚期癌症和MBO患者的研究结果:症状管理、肠梗阻解决、预后、总生存率和生活质量。该综述仅限于以英文发表的研究,但对出版年份、国家和研究类型没有任何限制。根据MASCC指南政策,综合这些信息,以确定支持每项MBO干预的证据水平,并最终确定分级建议和建议。结果:系统综述确定了17,656项已发表的研究和397项入选的指南。MASCC研究小组共提出了25项关于MBO相关的恶心和呕吐、排便、疼痛、炎症、肠减压、营养的管理的循证建议和建议。此外,还提供了关于高级护理规划和社会心理支助的基于专家共识的指导。结论:本MASCC指南为晚期肿瘤患者的MBO治疗提供了全面的、循证的建议。关键词:癌性肠梗阻姑息治疗癌症胃肠妇科肿瘤指南二、指南推荐与建议建议以下部分介绍了每个MBO管理建议及其相关证据(表3)。在完全性MBO治疗中,如果可行,应通过静脉注射或皮下注射。止吐剂2021年8月,MASCC关于MBO恶心呕吐选择药物管理的指南于2021年发布,作为2017年发布的指南的更新。以下章节和附录B提供了用于MBO管理的所有止吐药类别及其相关现有证据的建议/建议:抗胆碱能药物 (丁基东莨菪碱)在减少MBO呕吐方面可能不如奥曲肽。 (证据级别:III;推荐等级:D) ;丁基东莨菪碱是一种抗胆碱能药物,可减少胃肠道分泌。2016年的一项系统综述确定了4项随机临床试验,这些试验发现生长抑素类似物(如奥曲肽)在减少恶心和呕吐方面比抗胆碱药物更有效。3个试验报告混合用药,其中2个报告的抗胆碱药物联合其他药物(如奥曲肽、地塞米松)对减少呕吐有效,1个报告对控制呕吐无效;氟哌啶醇是一种丁基苯酚类抗精神病药,可能是一种有效的止吐药,特别是对于完全性MBO。(证据级别:IV;推荐等级:B); 丁基酚类抗精神病药物通常被用作治疗精神错乱的抗精神病药物,但也被用于治疗MBO患者中的恶心和呕吐。主要使用的丁基苯酮是氟哌啶醇。该综述确定了两项横断面研究和两项病例报告/系列,报道了氟哌啶醇在MBO中的应用。所有研究表明,氟哌啶醇能有效缓解MBO患者的恶心和呕吐,是完全MBO患者的首选止吐药多巴胺拮抗制剂促动药物(例如胃复安、多潘立酮)可有效治疗部分MBO患者的恶心、呕吐和恢复肠道通过时间。由于肠穿孔的潜在风险增加,在完全MBO中可能应该避免。(证据级别:III;推荐等级:B); 多巴胺拮抗剂促动力药物阻断多巴胺受体。它们增加了食管下括约肌压力,胃运动,因此,促进胃排空。MBO治疗中主要的促动力药物是多潘立酮和胃复安。我们鉴定了1985年至2016年发表的两项横断面研究和三个病例报告/系列,它们报告了它们在MBO中的使用。在这些研究中,有三项研究发现胃复安对恶心、呕吐和恢复肠道转运时间有效,特别是在不完全的MBO中。然而,两项研究发现胃复安对缓解这些症状无效。只有一项研究报道了使用多潘立酮,并发现它对控制呕吐无效。组胺H1拮抗剂 (如茶苯海明,赛克利嗪)在完全MBO中可能是一种有效的止吐药。(证据级别:IV;推荐等级:D); 组胺H1拮抗剂是一种主要用于治疗由前庭刺激引起的晕动病的药物类别。使用的主要组胺H1拮抗剂是二氢膦酸盐。本综述仅发现了1994年发表的一项横断面研究,报道了组胺H1拮抗剂用于完全BO的恶心管理。吩噻嗪类药物 (如氯丙嗪)可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV;推荐等级:D); 吩噻嗪是一种第一代抗精神病药物,可用于预防和控制恶心和呕吐。吩噻嗪的药物有氯丙嗪、丙氯哌嗪和甲氨美哌嗪(也称为左旋美丙嗪)。本文引用的综述确定了一项横断面研究,发现氯丙嗪、甲氨美甲哌嗪和丙氯哌嗪可以有效地减轻MBO患者的恶心和呕吐。5-羟色胺(5-HT3)拮抗剂格拉司琼等可以减少MBO中的恶心和呕吐频率。(证据级别:III;推荐等级:D); 化学感受器触发区可减少恶心和呕吐。该综述仅发现了2009年发表的一项研究,该研究研究了5-HT3拮抗剂格拉司琼用于MBO管理的使用。这项II期临床试验发现,除了地塞米松和氟哌啶醇,格拉司琼显著降低了治疗前和治疗后恶心的严重程度(p<0.001)和多次呕吐发作(p<0.001)。然而,报道的格拉司琼相关便秘发生率为3-18%。需要进一步的研究来评估其在MBO中的应用。生长抑素类似物 (奥曲肽,兰瑞肽)可以减少MBO中的呕吐(证据级别:I;推荐等级:A);MBO可引起肠道分泌物积聚,导致肠胀,导致恶心呕吐。奥曲肽是一种生长抑素类似物,可减少肠道和胰腺分泌、胃肠运动、胆道收缩和肠水肿。奥曲肽可通过皮下注射或持续皮下输注。其活动持续时间约为6-12小时,平均半衰期消除为1.8小时,因此需要多次每日给药计划。鉴于它的半衰期较短,一种长效制剂可每月肌肉注射一次。此外,另一种生长抑素类似物,兰瑞肽,可作为长效缓释药配方。2016年发表的1979年至2016年的随机对照试验和准随机对照试验的系统综述,确定了7项研究,比较了生长抑素类似物与安慰剂和/或其他药物(如丁溴氨酸盐)对呕吐的效果。考虑到研究设计、结果和终点时间的异质性,不可能进行荟萃分析。在这7项研究中,具有高科克伦偏倚风险的系统评价研究发现,生长抑素类似物在减少呕吐方面比羟氯溴酰胺和安慰剂更有效。然而,两项具有低科克伦偏倚风险的系统评价研究发现,在其主要终点中,生长抑素类似物和安慰剂之间的呕吐没有显著差异。2015年最初发表的一项随机对照试验的二次分析检查了无法手术的MBO患者的健康相关生活质量,发现生活质量评分没有差异。噻吩并苯二氮卓类抗精神病药物(如奥氮平)可以减轻MBO的恶心和呕吐。(证据级别:IV;推荐等级:D)。 奥氮平是第二代硫代苯二氮卓抗精神病药,可拮抗5-羟色胺5-HT3和5-HT2c和多巴胺d2受体,这可能是其止吐作用的原因。我们发现了一项发表于2012年的横断面研究,发现奥氮平降低了晚期癌症和部分MBO患者的平均恶心评分和呕吐频率。2.通便药局部肠梗阻时应考虑口服渗透性泻药,但完全MBO时应避免使用。(证据级别:V;推荐等级:D)MBO患者出现排便减少或没有排便。本文引用的综述没有确定任何研究专门检查了在这种情况下泻药的使用。如果患者有完全的MBO检查,则不建议使用泻药。然而,如果患者有部分MBO,可以谨慎使用口服渗透性泻药(例如,聚乙二醇3350,也称为大乙二醇)。渗透性泻药将水吸入肠腔,软化粪便,刺激蠕动。不建议使用散装泻药(如车前草),因为它们会增加粪便的稠度,并可能恶化MBO。如果直肠指诊发现直肠完整或粪便完全嵌塞,可在部分MBO中考虑栓剂和粪便掏出。然而,灌肠剂应谨慎使用,由于有肠穿孔的风险,通常不推荐使用灌肠剂。可以使用粪便软化剂(如Docusate,为一种粪便软化剂,通常被用来治疗便秘),但它们对肠道运动频率的影响尚未确定。3.止痛药70-90%的MBO患者都经历过疼痛。其原因包括腹胀、肠痉挛,在某些情况下,还有穿孔。疼痛可以是间歇性的,痉挛性,或持续的性质。世卫组织成人和青少年癌症疼痛的药物和放射治疗管理指南建议,应尽可能口服止痛剂,并尽可能使用。然而,MBO患者往往有明显的恶心、呕吐和胃肠道故障,不利口服镇痛药的摄入和吸收。因此,对于这一人群,应考虑肠外注射(皮下或静脉注射)和/或经皮给药途径,以提供有效的镇痛效果。皮下和静脉注射途径的比较发现没有差异,认为两种途径都是可行、有效和安全的。阿片类药物通常用于治疗MBO相关的疼痛,但没有证据支持使用它们。(证据级别:V;推荐等级:D); 中度和重度癌症相关疼痛,包括在MBO的背景下。本文引用的综述没有发现任何专门检查使用阿片类药物治疗MBO患者疼痛管理的研究。需要进一步的研究,特别是考虑到阿片类药物损害胃肠道运动,并可引起恶心、呕吐和便秘。抗胆碱能药物(丁溴东莨菪碱)可有效减轻MBO患者的腹痛。(证据级别:III;推荐等级:D) 。丁溴东莨菪碱是一种抗胆碱能药物,广泛的治疗痉挛性腹痛。除了减少胃肠道分泌物外,它还能减缓推进性蠕动,放松肠道平滑肌。丁溴东莨菪碱通常被推荐用于治疗不可手术的MBO,但缺乏证据支持其使用。2016年的一项系统综述发现了两项具有高科克伦偏倚风险的随机临床试验,发现生长抑素类似物(如奥曲肽)在减少持续疼痛方面比丁溴东莨菪碱更有效。有一项试验没有报告这种发现。然而,所有三个试验都没有对奥曲肽和丁溴东莨菪碱之间在治疗绞痛方面有明显的差异。2份病例报告报道了丁溴东莨菪碱联合其他药物(如吗啡、奥曲肽和地塞米松)可有效减轻腹痛。4.皮质类固醇使用类固醇可以帮助缓解MBO的急性症状,并可获得短期效益。(证据级别:III;推荐等级:B); 糖皮质激素在MBO中的作用是复杂的,其作用机制尚不完全清楚。皮质类固醇可能具有抗炎症和抗分泌的作用,这可能有助于减少肠壁水肿,促进MBO中对盐和水的吸收,因此,有助于急性处理疼痛、恶心和呕吐。地塞米松通常是首选的皮质类固醇,因为它有效的抗炎症效果和缺乏保留特性。糖皮质激素治疗的最佳剂量尚未确定。每天4-16毫克的地塞米松可被认为是。如果在3至5天内症状无改善,应考虑停药。未选择和未受控制的病例系列报道了皮质类固醇对MBO管理的益处,但很难确定MBO相关症状的缓解是由于药物治疗还是潜在的自发缓解。此外,其中一些报告着眼于皮质类固醇与其他疗法的联合策略,这使得将MBO的解决归因于皮质类固醇治疗本身的具有挑战性。在一项评估奥曲肽在呕吐控制中的作用的多中心随机试验中,地塞米松(每日8mg,静脉注射),以及雷尼替丁和肠外补液,被认为是对MBO急性管理的标准化支持治疗。奥曲肽组和安慰剂组之间无呕吐的天数没有明显的差异。然而,两组患者的平均呕吐发作次数均有显著下降,这表明标准化的支持治疗是有用的。根据该研究的设计,地塞米松和/或雷尼替丁在减少呕吐方面的相对贡献还不能被解决。在科克伦系统综述的搜索更新后,我们的综述中没有发现其他评估糖皮质激素作用的随机对照试验。5.口服水溶性造影剂没有可用的指南推荐。有相关数据确定口服水溶性对比的有效性(证据水平:V;D级)。6.胃肠减压鼻胃管鼻胃管和经皮胃造口插入,无论是内镜或放射学引导,是建立了提供肠内喂养的技术。在MBO的情况下,这些措施被用作排气/减压程序。以下部分提供了对所有肠减压干预措施及其相关的现有证据的建议/建议:鼻胃管可用于急性MBO的暂时减压。(证据级别:V;推荐等级:D)。通过鼻胃管进行临时减压可排出大量聚集的胃分泌物,特别是在急性MBO发作期间,并可能改善症状。根据临床专业知识和现有的指南,不建议进行慢性MBO治疗,因为鼻胃管在长期放置时不能有很好的耐受性。鼻胃管可能会被阻塞或移位,这可能需要冲洗或更换。其他潜在的并发症包括鼻软骨侵蚀、中耳炎、吸入性肺炎、食管炎和出血。MBO可采用内镜或经皮胃造瘘管进行胃减压。(证据级别:IV;推荐等级:B) 一个更永久的胃内容物减压可以通过放置一个内镜或经皮胃造口管来实现,也被称为“排气胃造口术”。这篇综述确定了29项研究,表明胃造口术通常是可行的,可使恶心和呕吐症状高度减少。主要并发症罕见,大多数并发症分为轻微伤口感染或管周围脓漏。在MBO患者中,腹水并不是经皮排气胃造口术的绝对禁忌;然而,建议进行腹水引流或放置腹腔内导管以减少潜在的并发症。经皮经食管胃管可用于MBO的胃减压。(证据级别:IV推荐等级: C); 经皮经食管胃管(PTEG)可用于减压胃内容物。本综述确定了4项研究,涉及数量有限的MBO患者,他们不适合手术减压或经皮/内镜胃造口管。日本一项随机对照试验评估了40例不可手术的MBO患者的PTEG或鼻胃(NG)管。与NG管相比,PTEG导致的症状更少,生活质量更高。主要终点为症状缓解两周(未经验证的问卷),并显示出PTEG患者的症状负担较低。次要终点包括生活质量测量(EQ-5D和SF-8评分),这在PTEG组中明显更高。两组间的总生存率无差异。6.姑息性手术和支架在技术上可行且无结肠穿孔的情况下,自扩张金属支架是治疗单节段大肠阻塞的首选方法。(证据级别:II;推荐等级:B) 在多级梗阻的情况下,姑息性手术干预可以考虑在一个高度选定的人群。(证据级别:IV;推荐等级:B) 晚期癌症患者因MBO接受姑息性手术,手术并发症的风险较高,应考虑采取微创手术干预。(证据级别:IV;推荐等级:B) 单节段梗阻的干预措施包括减压方法或搭桥手术或造口手术。在MBO诊断时应考虑获得手术意见。如果近端肠的长度确保了胃肠道自主(短肠综合征的低风险)或腹腔内吻合相关并发症的风险过高,则首选造口手术。大肠减压的选择可能包括结肠减压管、消融方法和使用自扩张金属支架(SEMS)。SEMS通常是首选的减压方法,因为它们的成功率高于减压管。肠穿孔患者不采用减压方法。大多数评估SEMS在MBO中的作用的研究包括混合人群(治疗意图与支架放置作为手术过渡和姑息性)。支架作为过渡到手术的作用超出了本指南的范围。在一项基于姑息治疗的结直肠癌引起的大梗阻患者的荟萃分析中,纳入了18项研究(随机对照试验和比较观察研究),共1518例患者。结果显示,那些接受外科手术的患者的30天死亡率更高(OR0.4;95%CI0.28–0.69)。手术组早期并发症较多,晚期并发症在SEMS后较多,主要是再梗阻。另一项在同一环境下的荟萃分析仅包括随机对照试验(4项研究,125例患者),显示那些接受SEMS或急诊手术的患者之间的30天死亡率或平均生存期没有差异,在SEMS组的住院时间较短。另一项随机对照试验评估了支架插入或手术减压对不可治愈的梗阻的作用。结果显示,接受支架治疗的患者的联合成本较低。在生活质量方面,以欧洲生活质量五维度(EQ-5D)评分来衡量,两组之间在4周时没有检测到差异。大多数评估姑息性手术对多灶性或小肠MBO的作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统评估MBO手术在晚期妇科或结肠直肠癌中的作用的研究的综述发现了43项研究,共有4265名参与者。大多数研究为回顾性研究,方法学质量低,偏倚风险高。此外,一些研究还包括了与梗阻的良性和恶性原因有关的混合人群。据报道,剖腹手术后的再梗阻率为10-63%,而再梗阻数据的时间有限。口服喂养的能力在30-100%之间。据报道,术后30天内的死亡率为0-32%,术后发病率为22-87%。在这种情况下,我们不可能得出使用手术是否有好处的结论。在Cochrane综述发表后,在我们的综述中没有检测到随机试验。然而,其他系统综述集中在评估手术在MBO人群中的作用的研究,包括小肠梗阻或腹膜癌患者。同样,在这种情况下,也不可能得出手术是否有好处的结论,因为大多数研究都是回顾性的,方法质量低,在那些被认为适合手术干预的研究中存在高选择偏倚。选择更有可能从手术中获益的患者可能是合理的,包括良好的体质状态,并集中手术干预缓解症状。7.营养口服摄入在MBO中明显受损,提出有关水合作用和营养的重要问题,应仔细考虑和与患者及其替代决策者进行讨论。当患者最初被诊断为MBO时,应将其设为NilPerOs (NPO;nothingbymouth 不经口),然后当急性MBO完全或部分消退时,建议以症状为主导、缓慢且分级地重新引入口服饮食。这可能包括清流质、游离或全流质、质地改良的低纤维饮食(软质、切碎和泥状),如果可以耐受,则恢复为正常质地的低纤维饮食。(证据级别:IV;推荐等级:B) 只有当营养干预对晚期癌症患者的生活质量和生存质量的益处大于其风险时,才应启动营养干预,并由多学科团队与患者和家属进行明确的讨论。(证据级别:IV;推荐等级:B) 急性MBO患者无法口服进食,要增加胃肠减压程序以控制恶心和呕吐等症状。管理晚期癌症和MBO患者的营养需求是有争议的,伦理上具有挑战性,因为由于缺乏发表的证据,没有达成共识。营养干预必须在患者预后的背景下考虑,重点是优先考虑患者的愿望。对许多人来说,认识到食品和营养的社会文化意义是一个重要的考虑因素,并可能有助于提高生活质量。当患者的急性MBO完全或部分解决,缓慢,并分级重新引入口服饮食被推荐。这可能包括清亮的液体,游离或全流质,改构的低纤维饮食(软,切碎,泥状)和恢复正常的低纤维r饮食。低纤维饮食是指每天最多含有10克的饮食。低纤维饮食被认为是有益的,因为减少粪便体积,这可能导致减少疼痛,腹部绞痛,气体或饱腹感,特别是对那些持续的亚急性梗阻的患者。一般的建议还包括自由饮食模式,在任何时间食用少量的食物和液体。建议通过营养教育,帮助患者和家属根据症状调整饮食,以增强自主性和自我管理。静脉补液不能预防或改善诸如口渴或口干等症状,也不能提高存活率,过量的话,可能导致液体超负荷、外周和肺水肿。(证据级别:III;推荐等级:B); 在生命的最后几天不应常规静脉补液。(证据级别:III;推荐等级:B) 家庭肠外营养可能是有益的,并且可以在经过挑选的MBO患者中维持生活质量。(证据级别:IV:推荐等级:D)。静脉补液是肠外营养的一个要素,但静脉补液可以在没有营养的情况下进行,应单独作为一种姑息治疗手段来缓解症状,而不是延长生命。肠外水化(PH)指通过通过口腔或肠内途径以外的途径(即:静脉注射、皮下注射、皮下灌注等)。皮下灌注是一种有效和安全的途径,使患者补水高达1500mL/day,局部不良反应低;注意水和电解质平衡。PH是姑息治疗的一个要素,应该遵循预先设定的现实治疗目标。肠外营养建议:HPN可能有利于并维持一组非常选定的MBO患者的生活质量(证据水平:IV,分级:D)。中心静脉通路是家庭肠外营养输送的首选。(证据级别:III;推荐等级:B); 在临终的家中,肠外营养应停止 (或不开始),因为它会增加并发症的风险,并可能延长痛苦。(证据级别:Ⅴ;推荐等级:D) 。 以下术语用于描述肠外营养:“全肠外营养”(TPN):完全静脉注射的营养;“补充肠外营养(SPN)”:静脉和肠内营养相结合,而不论比例,口服或人工造口途径;“家庭肠外营养”(HPN):肠外营养(无论TPN或SPN)。通过周围静脉进食可能导致静脉炎和需要重新引入静脉通路。它可能会导致病人的不适,并需要额外的医疗程序。建议通过中央静脉(如Broviac导管、静脉输液港、外周插入的中心静脉导管)来进行,因为它可以确保按照严格的无菌方案进行长期安全通路。大多数评估肠外营养作用的研究都是回顾性的。Cochrane系统综述评估了MBO患者中HPN在生存和生活质量方面的有效性。共纳入13项研究(均为观察性研究,偏倚风险较高),其中包括721名参与者。中位生存间隔是可变的,在15-155天的[121]之间。只有三项研究报告了有效的生活质量测量,显示了模棱两可的结果(一项研究报告了前三个月的改善,两项研究显示生活质量改善和恶化的患者数量相同)。HPN可能与并发症的风险相关(代谢和/或导管相关)。在Cochrane系统综述中,9项研究测量了不良事件,显示6-21%的患者发生中心静脉导管感染或因与肠外营养相关的并发症而住院。HPN的使用还涉及到财务、人员和基础设施资源。一项荟萃分析包括在]环境下HPN的健康经济评估。在推荐HPN时,有必要权衡其益处和风险,包括预测的癌症相关生存期。HPN的潜在预后标准可能包括:(i)肿瘤的组织病理学类型生长缓慢和化疗敏感癌症,(ii)体能状态-ECOG<2,(iii)无液体储留(周围水肿,胸膜或腹膜积液),(iv)没有贫血,(v)没有低白蛋白血症。这种评估应该随着时间的推移进行重新评估。由于癌症进展、慢性癌症治疗、潜伏感染、抑郁症(高达24%)和营养不良治疗导致的临床恶化,大多数患者可能不会受益于HPN。晚期癌症和MBO患者的营养不良和恶病质通常是不可逆的和治疗耐药性的。因此,治疗的目标是维持营养状况,实现功能(通过物理治疗和营养)、症状、社交和心理功能的改善。欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)的癌症患者临床营养实用指南建议,对于垂死的患者,治疗建议应基于舒适的。肠外补水和营养不太可能为大多数患者在生命末期提供任何益处。8. 心理社会支持MBO的病程可能是不可预测的,有一系列复杂和具有挑战性的症状,这对患者及其家属都是不同的。家庭和支持性护理的重要性是直接建立在姑息性和临终护理文献。尽管在MBO背景下需要患者和家庭需要情感和心理支持,但专门关注MBO背景的高质量研究是有限的。证据是基于临床病例回顾、小规模定性描述性研究或目前的临床最佳实践意见。未得到满足的社会心理需求被认为是一个重要的问题,因为它往往没有得到很好的解决,这促进了对多学科护理方法的需要。一项定性研究描述了晚期妇科癌症和门诊MBO妇女的支持自我管理模式的好处。明确的沟通、咨询和转诊到早期姑息治疗被认为是的重要考虑因素。另一项针对治疗妇科癌症的肿瘤学家的定性研究发现,早期姑息治疗转诊是有益的,特别是在患者不适合进行手术的情况下。然而,患者对其肿瘤医生的期望并不总是得到满足,这表明需要加强沟通策略和协议。考虑到与MBO相关的复杂症状的性质和范围,已被建议进行早期姑息治疗。最佳治疗需要对护理目标进行现实的评估,并对预后、症状管理和临终护理进行重要的沟通。最近一项关于MBO手术管理的回顾,建议对患者和家属进行仔细的决策,以确保最合适的结果。三、结论MBO是癌症患者的重要并发症。研究表明需要提高该领域的研究和后续干预措施的质量。围绕不断变化的护理目标进行沟通对于与患者和家属合作促进明确和果断的临床决策至关重要。需要进一步的前瞻性和创新研究来改善对MBO患者的护理。
目前,针对肺结节中磨玻璃结节(ground-glassnodule,GGN)表现为主的早期肺癌如何进行外科手术的指南/共识很少。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推荐:肺叶切除+纵隔淋巴结清扫/采样术仍是直径≤2cm肺癌的金标准;如果行亚肺叶切除需至少满足以下一条标准:病理诊断原位癌;肿瘤GGN成分所占比例>50%;肿瘤倍增时间≥400d。2018年上海肺科医院针对GGN为主早期肺癌提出了肺科医院共识,该共识对具有不同病理新分类的早期肺腺癌提出了术前检查模式、手术方式、术后治疗及随访方案。由于术中快速冰冻病理和术后病理仍然存在一定差异,基于病理诊断的手术切除方式会受到一定程度的影响。一般认为纯GGN和GGN%≥75%不具有侵袭性,不发生远处转移,而GGN%<75%具有潜在侵袭性,可能会发生淋巴结转移或远处转移,术前行头颅MRI、骨扫描、PET/CT等除外远处转移。一、对于早期发现的肺结节,治疗目标应该是完全治愈。近年来的许多研究数据证实,肺亚实性结节手术后的预后良好。术后的无复发生存率(RFS)和总生存率(OS),均要远远优于以往IA期肺癌术后的历史数据。因此,已经不能用既往TNM分期中的5年OS数据,来判断目前患者术后的复发和生存概率。总体上可以说很大部分肺亚实性结节,术后几乎不会复发,甚至不影响生命,但仍不能排除例外情况。那么哪些肺结节切除后,可以认为基本高枕无忧?目前,对于术后RFS或OS的预测,可以从术后病理分型和术前CT图像特点两方面来判断。首先,对于术后病理为肺原位腺癌或者是微浸润腺癌的患者,可以认为不会复发。 2016年clinicallungcancer杂志发表的meta分析显示,在术后病理为原位癌的429例患者,和微浸润腺癌的294例患者,术后5年未见复发的病例(RFS=100%)。而2021年JTO杂志发表了更长时间随访的数据,结论为:207例原位癌和317例微浸润腺癌,估计的术后10年复发概率为0。对于纯磨玻璃结节,无论大小和病理类型,术后复发可能均非常小。也就是说,纯磨玻璃样的结节切除后,即使术后病理为浸润性腺癌,也是非常安全的。来自上海市肺科医院的数据显示,在273个术后病理确认为浸润性腺癌的纯磨玻璃结节中,无论直径大小,即使超过30mm,均未发现术后复发的病例。当然该研究数量样本量稍微偏少。此外这个研究的数据中,我们也可以看到,纯磨玻璃结节即使为浸润性腺癌,也没有出现血管侵犯的病例。因此,对于所谓只要磨玻璃结节有“血管穿过”,就会出现转移的说法,是没有数据支撑的。这个磨玻璃结节的“血管穿过”,目前常常被过分重视和解读。此外,我们可以更进一步,把术后预后非常好的结节的范围进一步扩大,有些混杂磨玻璃结节,预后也非常好:二、肺结节术后复发风险有多大?首先,对于纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节,术后也极少会复发:自于上海市肿瘤医院的数据,在358例纯磨玻璃结节和65例纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节中,5年未见复发病例,而442例纵膈窗可见实性成分的混杂磨玻璃结节,5年复发率为8.1%。目前,衡量术后复发率研究的主要指标为CTR.CTR是肺结节实性成分比例(consolidation/tumorratio):即病灶最大层面,混合密度磨玻璃结节中实性成分的比例=(实性成分最大径/磨玻璃影成分最大径)×100%;2cm以内,CTR<0.25的结节,术后复发率也非常低:自于日本JCOG0804的研究,314例术后病理为AIS,MIA和浸润性腺癌,术后5年仅有1例患者出现复发。即使CTR<0.5的混杂磨玻璃结节,仍然是预后非常好的阶段:2017年的韩国研究的数据中,CTR<0.5的混杂磨玻璃结节,即使只做亚肺叶切除而不是标准的肺叶切除,术后10年仍未见复发。上海市中山医院胸外科的数据也类似,对于CTR<0.5的肺结节,术后观察5年复发病例为0。数据包含了442例CTR<0.25和210例CTR位于0.25-0.5之间的混杂磨玻璃结节。复发的风险,主要来自于CTR>0.5的混杂磨玻璃结节:JCOG0802研究中,2cm以下,CTR>0.5的肺结节,总体5年复发概率为12%左右。而中山医院的数据也类似,对于CTR>0.5的肺结节,5年复发概率在5-8%之间。综上,目前的肺结节早期肺癌术后的预后,要远远优于历史数据。很多情况下不影响生命:1.术后不会复发的人群:原位癌;2.术后未见复发病例的人群:微浸润腺癌;3.术后极少复发的人群:纯磨玻璃样的浸润性腺癌,纵膈窗不可见的混杂磨玻璃结节,和CTR<0.25混杂磨玻璃结节;4.术后很少复发的人群:CTR<0.5的混杂磨玻璃结节;5.术后小概率复发(5%-12%):CTR>0.5的人群。在肺结节中,还有一种特殊类型,及多发性GGN,与其相对应的多原发肺癌具有非浸润性、多中心起源的特点。在进行手术的非小细胞肺癌患者中,有2.6%~7.9%的患者具有同时性多原发肺癌。在普通人群中同时性多原发肺癌发病率约为0.2%~8%。依据国际肺癌研究协会提出的第8版分期,应针对多原发肺癌每一个结节进行分期。对于CT表现为多发GGN的患者,根据最大结节实性成分的直径进行T分期。其复发风险迄今研究资料较少。三、以GGN成分为主的非小细胞肺癌转移风险有多大?肺叶切除加系统性淋巴结清扫是早期肺癌外科治疗的标准术式。国际肺癌研究协会在修订第8版肺癌TNM分期中声明:淋巴结有无转移是肺癌患者分期和预后最可靠的指标。然而对于肺癌手术中采取何种淋巴结处理方式,如系统性淋巴结清扫、系统性淋巴结采样、肺叶特异性淋巴结清扫以及淋巴结采样等方式仍存在一定争议。基于随机对照试验(ACOSOGZ0030)研究结果,系统性淋巴结采样可获得与系统性淋巴结清扫相同的肿瘤治疗效果,NCCN推荐肺癌手术患者可接受系统性淋巴结清扫或采样术,术中至少切除12个淋巴结。美国癌症联合委员会(AJCC)指南推荐至少采样6站淋巴结,其中需有3站纵隔淋巴结(包括第7组),3站肺内淋巴结。一项大样本回顾性研究结果显示,肺叶特异性淋巴结清扫可以获得与系统性淋巴结清扫相近的5年生存率(81.5%vs.75.9%)。另外一项研究也得出了类似的结论。近年来随着以GGN成分为主的非小细胞肺癌逐渐增多。大部分学者认为GGN为主的非小细胞肺癌是一类特殊类型的肺癌,不具有远处转移以及侵袭的特性,很少会发生远处转移。但迄今为止仍未有研究对该类肺癌患者如何进行淋巴结切除得出结论。最新的文献研究均提示,微浸润腺癌以及贴壁样为主型浸润性腺癌均未见淋巴结转移。