河南中医药大学第三附属医院科普号

无论选择何种治疗策略，癌性肠梗阻的预后通常较差。平均生存率约3个月，死亡率比良性肠梗阻高80%。癌性肠梗阻的管理是多模式的，临床初期治疗以禁食、营养支持、鼻胃管减压、对症药物治疗、皮质激素和抗分泌药物（抑制胃液、胰液、肠液分泌）为基础。也可以进行姑息性化疗；或者病人可以通过内镜支架和外科手术治疗。选择最佳的治疗策略是一个巨大的挑战，因为癌性肠梗阻的患者通常身体虚弱，多器官功能受损，所以预后往往差。

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手术后常常出现肠蠕动暂时停止，妨碍肠道内容物的有效运输，该过程常发生在术后3 ~ 4天，肛门出现排气或排便以后结束。一般认为患者腹腔镜手术术后超过3天、开腹手术后超过5天未恢复肠蠕动者，即可诊断为术后肠梗阻。术后肠梗阻分为原发型术后肠梗阻：不伴有任何并发症；继发型术后肠梗阻：出现诱发性并发症（如感染、吻合口瘘）后发生术后肠梗阻；复发型术后肠梗阻：患者肠梗阻明显缓解一段时间后，再次出现停止排气、胀气、恶心或呕吐等症状。手术后肠梗阻最常见的部位是小肠，也称术后小肠梗阻，是腹部和盆腔手术后最常见的并发症，也是普外科最常见的急症。肠梗阻诊治最大的难题不在于有无梗阻，而在于妥善制定治疗方案，准确预测梗阻的发展趋势，避免不必要的手术，同时防止因为非手术治疗贻误手术时机，造成肠缺血坏死。术后肠梗阻发生机制：术后肠梗阻的发生是由多因素共同作用导致的，本病除因机械性因素（如肠扭转、肠麻痹、内疝、肠套叠、吻合口狭窄等）造成外，更可能与腹腔内炎性病变的广泛黏连密切相关。从病理生理学角度看，术后肠梗阻的发生机制主要包括神经源性机制、炎症机制、炎症神经元相互作用机制、药理学机制、药理 - 免疫机制、术后应激等。按照发生的时间顺序，术后肠梗阻病理生理分相包括神经相、炎症相、消退相 - 迷走神经系统的激活。术后肠梗阻的诊断与评估术后肠梗阻处理不当往往会造成严重后果，出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症，病死率很高。因此，对术后出现腹痛、腹胀等异常症状的病人要高度重视，结合病史、临床症状、体征、手术过程细节等信息，分析产生症状的原因。切口下方、腹腔镜穿刺孔、肠切除后的系膜断面和系膜床、直肠切除术后的小骨盆腔，都是术后肠梗阻的常见部位。引流管走行区也可能出现肠梗阻，质地较硬的导管可能对肠管造成直接压迫，引起术后肠梗阻。此外，还应注意寻找其他原因，比如有无腹股沟疝发作、有无便秘引起的肠梗阻等。有些病人肠梗阻症状不典型，比如不全性肠梗阻病人因为梗阻以上积气积液间歇性通过狭窄部位，可表现为阵发性腹泻；高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。对梗阻程度的判断要结合症状考虑，腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血；发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质（血性、肠液、乳糜）分布范围（手术野、肝周、盆腔、切口下方）对肠梗阻程度的判定具有参考价值。严重的内稳态失衡往往提示病情危重，要注意肠坏死的可能。白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞压积、前降钙素原和IL-6水平等指标明显升高要考虑可能存在感染或吻合口漏，血气分析如提示严重代谢性酸中毒要注意合并严重感染或肠坏死。当然，如果病人已进行内稳态干预（如持续血液滤过），可能会掩盖血液检查的异常。影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。最简单的是腹平片，但其诊断敏感度只有66%左右。静脉增强CT是首选的检查手段，不但能够显示肠壁水肿，而且通过显示不同程度的肠黏膜强化，能够区分梗阻的程度和血供情况，对预测肠绞窄和急诊手术的准确性可达90%，判断病因的准确率可达85%～90%。术后肠梗阻的典型CT特征包括见到狭窄移行区、结肠空虚、小肠积粪、小肠造影剂下行受阻、肠壁强化减弱、系膜血管走行异常改变、腹腔积液、浆膜增厚、系膜水肿、系膜静脉淤血、肠壁积气、闭袢，门静脉积气提示肠缺血或坏死。美国外科与创伤协会（AAST）于2015年提出了术后肠梗阻严重度的4级分级方案（表1），其中Ⅲ级和Ⅳ级是病死率和非手术治疗失败率的独立预测因素，CT影像学特征是重要的分级依据之一。肠梗阻的病理生理改变包括肠膨胀、内稳态失衡和感染，其中肠膨胀是造成肠缺血及坏死穿孔的主要原因。采用小肠减压管缓解术后肠梗阻是近年来肠梗阻非手术治疗的重要措施，也是手术前评估、稳定病情的重要手段，应用日益广泛。通过内镜将小肠减压管的导管尖端送达梗阻部位，排空肠腔积气积液，能够缓解腹胀腹痛症状，避免肠膨胀和由此造成的肠缺血改变。有研究表明，应用小肠减压管治疗肠梗阻成功率可达89.6%，而普通胃管减压成功率只有46.7%。在放置胃管或小肠减压管的同时要吸尽胃肠道气体和液体（完全吸空至少需要6 h），之后应评估误吸风险（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、体弱需要吸氧、年龄＞65岁等）。对于不具有误吸风险者，可通过胃肠减压管注射50~100 mL水溶性造影剂，并注入等量生理盐水稀释造影剂后夹管，然后每4~6 h透视下观察造影剂下行情况。经小肠减压管注入的造影剂一般在4~6 h进入结肠，经胃管注入的造影剂一般在8~24 h内进入结肠，如果造影剂能够在这个时间范围内进入结肠，表明肠梗阻为不完全性梗阻，非手术治疗成功率可达90%，超过这个时间限度则考虑为完全性肠梗阻，非手术治疗很难成功，需要手术治疗。有研究证实，如果造影剂24h不能进入结肠，有87.5%的病人为完全性肠梗阻，需要急诊手术。这一方法也称为Gastrografin challenge（GC），其作用机制是利用Gasrografin渗透压高（2200 mOsm/L，是细胞外液的6倍）的特点，能够将肠壁组织中的水分拉向肠腔，减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，稀释肠内容物，促进肠梗阻缓解。该方法能够提高非手术治疗成功率，降低手术率和肠切除率，缩短住院时间，不增加并发症发生率。Mori根据GC结果将术后肠梗阻病人分成2类：完全梗阻和不完全梗阻，完全梗阻又分为能够显示梗阻部位的I型和未显示出梗阻部位的Ⅱ型；不完全梗阻（即在结肠里能够见到造影剂）又分为肠管扩张（ⅢA型）和肠管不扩张（ⅢB型），不完全梗阻的病人采用非手术治疗，成功率98.2%，ⅢA组手术率3.4%，ⅢB组100%非手术治疗成功，且恢复口服饮食时间早于ⅢA组，住院时间短。前降钙素原（PCT）是评估感染的常用指标。有研究对比了PCT和GC对临床治疗的指导价值，将PCT≤0.17 μg/L作为非手术治疗的标准，≥0.57 μg/L 者手术，介于0.17~0.57μg/L 者24 h 复查，如果24 h 复查PCT 仍≤0.25 μg/L继续非手术治疗，＞0.25 μg/L行手术。在监测PCT的同时密切观察全身症状和腹部体征，全身症状和腹部体征的改变对决定手术的提示作用高于PCT。结果表明，采用PCT比GC能够提前24 h预测手术，PCT组误判率为14%，GC组为26%，PCT能够缩短住院时间和术前观察时间，不增加手术率。术后肠梗阻的治疗虽然GC 降低了手术率和由此带来的相关并发症风险，但手术能降低肠梗阻的复发率。研究证实，术后肠梗阻手术治疗的复发率为21.3% ，非手术治疗复发率为34.9%。肠梗阻反复发作者应予非手术治疗，避免急诊手术，再选择最佳时机进行择期手术，去除梗阻原因，避免复发。由于很难准确判断术后肠梗阻病人肠道血供状况及其程度，在非手术治疗期间要密切关注病人症状、体征和检验指标的变化，避免错过最佳手术时机。严重的腹胀、腹痛、发热、白细胞升高、内稳态紊乱、胃肠引流液量大等现象均提示病情严重，要高度警惕，延误处理会极大地增高术后并发症发生率和病死率。研究证实，入院7天后手术者病死率明显高于7天内手术的病人。对于明确诊断为术后肠梗阻的病人，早期手术能够提高存活率，降低并发症发生率，缩短住院时间；发病后16 h内是非手术治疗的黄金时间，超过这段时间后，继续非手术治疗成功的可能性很小。因此，加上入院前的时间，非手术治疗不应＞2 天；如果非手术治疗3~5 天梗阻仍不能自行缓解（胃肠引流液＞500mL/24 h，或伴发热，或WBC＞15×109/L），继续非手术治疗会增加并发症发病率，延长不必要的住院时间。1. 营养支持：治疗肠梗阻病人由于进食受限，应根据病人既往营养状况、预计禁食时间、消化液丢失量等情况合理制定营养治疗方案：对于没有或仅有轻度营养不良、或预计禁食时间短于1周者，肠外营养（PN）治疗使病人的获益有限；而对于既往有中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者，营养摄入不足会使病人身体状况持续恶化，并对临床结局产生不良影响。因此，对于中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者，应立即放置中心静脉导管，在积极纠正内稳态后及时开始PN治疗。部分广泛浆膜或腹膜损伤的病人（比如弥漫性腹膜炎、小肠缺血-再灌注损伤、腹腔开放、广泛粘连分离等）在手术后早期（4~6周内）可能会出现以肠管广泛致密粘连为特征的术后早期小肠梗阻，也称为术后早期炎性肠梗阻。其治疗原则是非手术治疗，包括胃肠减压，有小肠扩张者放置小肠减压管减压，同时给予PN和糖皮质激素等治疗，绝大多数病人肠梗阻能自行缓解。这类病人再手术风险极大，并发症多，应予避免。2. 手术治疗：术后肠梗阻并非腹腔镜手术的禁忌证。在选择开放或腹腔镜手术前，应通过病史、体检及影像学检查评估腹腔粘连程度及范围。腹腔镜肠粘连松解适用于：具充分腹腔镜手术经验、既往手术史＜2次、梗阻原因可能为纤维索带压迫，或继发于阑尾切除的简单肠梗阻。腹胀和肠管明显扩张本身不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，但要避免放置穿刺器和手术操作时误伤肠管，以及由于显露困难的原因造成粘连松解不完全。可以选择在肠管不扩张处或远离原手术切口瘢痕处放入第一个穿刺器，或采用切开法置入穿刺器。发现以下情形时应及时中转开腹：腹腔广泛粘连、显露困难，造成肠管、系膜等内脏损伤。腔镜手术如果发生肠损伤，其预后还不如开放手术没有出现肠损伤的病人。如果需要进行肠切除吻合，也应开腹进行，不主张在腹腔镜下操作。3. 药物治疗：临床研究及Meta分析发现莫沙必利、甲基纳曲酮、新斯的明及利多卡因的临床作用还存在争议，需要大样本ＲCT研究进一步证实。非甾体类抗炎药( non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAIDs) 可减少手术后炎症反应，理论上应有效，但由于非选择性COX-2拮抗药可能增加吻合口瘘的风险，因此，高选择性COX-2拮抗药值得深入研究。目前仅有爱维莫潘被美国食品药品管理局( FDA) 批准用于术后肠梗阻的治疗。爱维莫潘（Alvimopan）是美国食品和药物管理局批准的唯一可加速机体大肠和小肠切除术后肠功能恢复的药物。其是一种外周μ阿片受体的竞争性拮抗剂，难以透过血-脑屏障，不影响阿片类药物的镇痛作用，且安全性较高，不良反应以恶心、呕吐、低血压最常见。一项回顾性研究表明，Alvimopan可以减少开放性手术术后肠梗阻的发病率，缩短患者住院时间。在美国，只有经“爱维莫潘应用支持及教育计划”注册并符合其要求的医院才可获准处方爱维莫潘，且仅限住院患者短期使用。国内暂未批准爱维莫潘进入市场。中医将术后肠梗阻归属为“肠痹”，认为手术后气血瘀滞、结于肠腑，腑气运行不畅，导致腑气不通，引起手术后诸多不适。因此，中医对术后肠梗阻的治疗以机体六腑通畅为原则，常用中药包括攻下通腑(复方大承气汤和矢气汤等) 、益气通腑(益气通腑汤) 、补气行气(四磨汤和厚朴排气合剂等)等均报道对手术后胃肠功能的恢复有帮助。研究发现，大建中汤通过烟碱乙酰胆碱受体起到抗炎作用，从而减少术后肠梗阻的发生。大建中汤可加速胃切除及结直肠手术后肠道运动功能的恢复。泛影葡胺的主要成分是泛影酸，具有造影作用，能为早期诊断术后肠梗阻提供确切证据，并对术后肠梗阻具有一定的治疗作用。泛影葡胺利用其具有高渗透性及不可吸收性治疗术后性肠梗。腹部手术后肠梗阻应用泛影葡胺的优点：①物品易得，价格低廉，操作执行简单，除对泛影葡胺过敏者外可以不皮试使用；②显影明确，可以进行连续动态观察，医师可以得到明确直观的肠道造影结果，有利于治疗方案的制定；③为高渗水溶性造影剂，有利于减轻肠壁水肿，刺激增加小肠蠕动，促进肠梗阻缓解，可用于腹部术后早期肠梗阻有效治疗；④可用于诊断机械性肠梗阻的部位，为手术提供客观依据，对手术时机选择有很好的指导作用。

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癌性肠梗阻是指胃肠道原发肿瘤堵塞或由肿瘤复发转移灶压迫或侵犯肠道所致的肠道梗阻。简言之：肿瘤病人发生的肠梗阻，可能就是癌性肠梗阻哦···癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的并发症之一。腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。【癌性肠梗阻】常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。传统的观点仍然认为癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件；且常常伴随全身功能状态下降、肿瘤持续进展、梗阻部位多发、腹腔解剖结构破坏或恶性腹水、严重全身感染、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱等因素，从而失去手术治疗机会。不能手术的癌性肠梗阻多预后不良，疾病进展迅速，生存期通常较短。今天，学科的发展及癌性肠梗阻专科的建立改变了现状，越来越多的病人临床获益明显，无法手术癌性肠梗阻患者也有了诊疗之地，康复正在从这里开始······案 例58岁男性，2年余前罹患“结肠癌”，属肿瘤晚期，无法手术治疗，在多家医院多次化疗后，效果不佳，很快出现腹胀、腹痛，并伴停止排气排便，诊断为多节段癌性肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，效果不明显。多方了解，来到河南中医药大学第三附属医院癌性肠梗阻专科治疗。经过柔性肿瘤控制技术的实施、营养治疗、针灸、艾灸、穴位贴敷，中药直肠滴注、肠道支架置入等方法，患者逐渐可以慢慢进食流质，慢慢少量排气排便，腹胀腹痛逐渐减轻。近2个月的治疗，患者吃饭、排便、排气、腹胀、腹痛的症状比以前明显好转，现在面色红润，生活如常人，CT复查：梗阻解除。目前已从肠梗阻治疗转化为全身抗肿瘤治疗。治疗前检查：治疗后疗效评价：由此可见，癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路。那么，用什么治疗方法来疏通无手术适应症的癌性肠梗阻呢？【邓运宗医生团队】提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】，以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制，从而疏通肠道，解除肠道梗阻。其主要内容为：以肿瘤控制为核心，采取适宜、适度、合理的技术路线，联合应用营养及调理、对症处理等一整套综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷，延长患者生存时间。【柔性肿瘤控制技术】是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术，重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。

约3%-15%癌症患者受到癌性肠梗阻(MBO)的困扰，且需要住院治疗。MBO的治疗需要多学科间的协调参与，手术或介入是首选的治疗方式，当无外科治疗机会时，药物治疗成为主要治疗方式。生长抑素类似物、类固醇、H-2受体阻滞剂等药物可以有效缓解梗阻症状甚至争取到治愈机会。系统了解治疗MBO不同药物特点，能更好的为临床诊治MBO提供依据。河南中医药大学第三附属医院肿瘤科郭寒冰癌性肠梗阻(MBO)是肿瘤患者的一种恶性并发症，此类患者的治疗多需要血液科、肿瘤科、外科、姑息治疗科和介入放射学专科间的合作，因此提倡此类患者住院同时行多学科综合治疗。MBO的初期的治疗主要包括维持水电解质平衡、肠道休息和胃肠减压，争取手术切除或者或内镜下支架植入术。然而，由于MBO患者多处于肿瘤晚期，其全身功能状态下降、梗阻多发、腹腔解剖结构破坏或恶性腹水，多失去手术治疗机会。不能手术的MBO多预后不良，疾病进展迅速，其生存期通常以周为单位。MBO患者的晚期姑息治疗中临床医生发挥着十分重要的作用，熟悉无手术机会的MBO的治疗至关重要的。MBO患者的姑息性药物治疗可以明确缓解此类晚期患者的症状，也是本文的研究重点。一、癌性肠梗阻（MBO）的定义和病理生理学癌性肠梗阻在肿瘤患者中的发病率约3%-15%，其诊断依据包括以下3点：(1)明确的肠梗阻的临床证据;(2)Treitz韧带远端梗阻;(3)原发腹腔内或腹腔外肿瘤累及腹膜。MBO相关的腹腔内恶性肿瘤最常见于胃癌、结肠直肠癌和卵巢癌，最常见的腹腔外恶性肿瘤包括乳腺、黑色素瘤和肺癌。梗阻多出现在肿瘤晚期，梗阻部位可包括小肠或大肠的部分或全部阻塞，可发生在同一水平或涉及多个区域，可分为内源性梗阻和外源性梗阻，同时肠壁、肠神经系统、腹腔神经丛受肿瘤直接或间接浸润也可以使肠蠕动受到影响引起梗阻。腹膜癌和放疗引起的腹膜纤维化也是引起MBO的原因。MBO的初期症状多不典型，病情进展至数周才可能出现恶心、呕吐、便秘、腹痛和腹胀，且症状多由最初的间歇性发作演变为连续发作，部分患者可间断缓解，进行性再发加重。其主要病理基础为梗阻部位近端扩张，同时伴有胃肠道和胰道分泌物的增加。肠道扩张导致肠道内高压状态，肠嗜铬细胞释放5 -羟色胺，5 -羟色胺激活肠神经系统及其效应物，包括E物质、一氧化氮、乙酰胆碱、生长抑素和血管活性肠肽(VIP)。这些神经递质刺激分泌运动，引起肠隐窝细胞分泌粘液过多。同时扩张导致肠表面积增加，水和钠的分泌物进一步增多。肠道梗阻、肠道内容物过多都会引起肠道应激性蠕动收缩，产生腹痛，同时肿瘤负荷也可损伤肠上皮，引起持续性疼痛。大量胃肠分泌物可产生腹水、肠缺血、肠穿孔或严重腹腔感染；无法进食、胃肠液体流失可导致严重脱水。二、初步管理补液、维持电解质平衡和胃肠减压是MBO初步管理的主要方式。研究表明，适量的静脉补液可以减轻恶心和嗜睡，但过多的液体可能加重肠水肿和呕吐；胃肠减压对近端梗阻的患者最有效，同时可以减少结肠梗阻患者的呕吐。CT影像检查可以确定肿瘤的范围、梗阻部位和远处转移情况，及早请外科、消化科、介入科会诊以评估有无胃肠减压机会，必要时可转诊至肿瘤科、介入科以争取积极的治疗机会，对于肠穿孔或肠缺血坏死患者需要行紧急探查手术；对于孤立的可切除的病变，排除手术禁忌，应考虑切除。结肠或十二指肠支架可作为不适合手术、手术过渡期的治疗方式。由于肠梗阻通常是晚期恶性肿瘤的一种表现形式，许多患者合并营养不良、多发转移等因素，无手术或介入治疗机会，此类患者的药物治疗是最主要的治疗手段，是晚期患者姑息治疗的主要方式。下面介绍相关的治疗药物分类及特点。三、药物管理鉴于MBO的病理生理学特点，药物治疗的重点是控制恶心和疼痛，同时减少肠水肿和胃肠分泌。1、止吐药的作用机制及常用药物:恶心、呕吐的发生是由于胃壁迷走神经纤维的激活和化学感受器触发区(CTZ)的刺激引起，止吐药物的作用机理围绕此机理展开。多巴胺受体拮抗剂与更常用的止吐剂如5 -羟色胺拮抗剂相比，在MBO患者中更受青睐。氟哌啶醇强效的D-2受体拮抗作用阻断了CTZ中的受体，被认为是MBO患者的一线止吐药。该药物仅对D-2受体具有高亲和力，因此比同类药物如氯丙嗪更可取；同时与组胺能受体和乙酰胆碱受体的影响较小，使该药物具有较少的镇静和不良的抗胆碱能副作用。但氟哌啶醇可能引起或加重QT延长，在帕金森病患者中应避免使用。氟哌啶醇在过去已被证明对术后恶心有效，在肿瘤患者中尽管没有随机对照试验，但根据可获得的系统评价，最近的共识指南推荐氟哌啶醇作为MBO患者恶心的初始治疗。其他种类的多巴胺受体拮抗剂也可作为选用药，但多数可能由于对其他受体类型的作用而引起额外的副作用。另一种D-2受体拮抗剂甲氧氯普胺已被证明对治疗晚期癌症引起的恶心和呕吐有效，但作为促动力药，完全MBO患者应避免使用或慎用。奥氮平，一种非典型的抗精神病药，在控制MBO患者恶心方面也有一定作用。作为5-HT2A和D-2两种受体的拮抗剂，可以针对两个在恶心和呕吐中起作用的关键受体起止吐作用，相较而言，奥氮平与5-HT2A受体的亲和力更强；一项对不完全性肠梗阻患者的研究发现，对类固醇和氟哌啶醇等其他治疗无效的患者，添加奥氮平可显著减少恶心和呕吐。昂丹司琼，可通过静脉、舌下给药的5-HT3受体竞争性拮抗剂，是住院患者常用的止吐药物，是强效的止吐剂。托品司琼是5-HT3受体变构抑制剂在单独使用或与甲氧氯普胺联合使用时也有明显疗效；格拉司琼在MBO中的作用需要更具体的研究。虽然氟哌啶醇仍然是首选，但联合用药可减轻锥体外系副作用的发生。2、止痛剂的作用机制及常用药物疼痛控制是MBO姑息性治疗的重要组成部分，因为肠道扩张、分泌物刺激、肠道水肿可导致疼痛的急性发作。MBO患者因为口服受限，非肠道阿片类药物是最佳的初始选择。短效静脉注射阿片类药物，如吗啡或氢吗啡酮，可以根据患者疼痛情况进行滴定来确定用量；患者自控镇痛(PCA)泵给予也是可选方式之一。疼痛控制需要个体化应用，对于初始治疗的患者多从低剂量开始逐渐过渡至合适剂量。在肠梗阻得到缓解的患者中，可根据每日吗啡当量剂量向口服阿片类药物过渡；对于疼痛缓解患者要并进一步调整剂量，合理减量。对于梗阻未缓解的患者还可选择经皮和舌下给药，以及持续的PCA持。芬太尼透皮贴剂是可选的经皮给药之一，但其在含有脂肪组织的区域使用效果最好，此类MBO患者多表现为恶病质，脂肪组织菲薄，限制了其使用。美沙酮的作用时间较长限制了快速剂量滴定，不是阿片类药物的首选，在用于疼痛无法控制的MBO患者时可能导致QT间期延长，使用期间应进行心电图监测。在使用长效阿片类药物时，要与姑息治疗药物相结合以加强疗效，减轻副作用。3、抗分泌药的作用机制及常用药物抗分泌药物是不可手术的 MBO 的主要药物。其主要机理为：减少分泌物和肠水肿，主要包括包括:生长抑素类似物、H-2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂(PPIs)、 类固醇和抗胆碱能药。生长抑素类似物奥曲肽越来越多地用于MBO的姑息性治疗。其作用机制包括收缩内脏血管，减少肠和胰腺分泌(通过抑制 VIP)，减 缓胃排空，减慢平滑肌收缩。奥曲肽为即时释放制剂，初始皮下剂量 为 100pg，每天三至四次，大多数患者需要 300-800 pg/天，最大剂量 为 1 mg/天。在出现持续症状时，应考虑开始使用奥曲肽。研究表明，奥曲肽 的疗效在治疗的前三天(1-5 天)最为明显，如果临床无改善，如 NG 管 输出量减少，应停止用药。奥曲肽已被证明在减少分泌物以及恶心和 呕吐的频率方面比抗胆碱能药更有效。奥曲肽加快 NG 管的移除，肠 功能的恢复，提高生活质量。此药有效也考虑 MBO 病情的复发。奥曲肽被认为是 MBO 姑息性治疗的一线药物，但其价格昂贵限制了其应用。最近的研究表明，与类固醇和 H-2 阻滞剂或 PPIs 联合治疗可能是一个有效和经济的选择。在 MBO 中使用类固醇的基本原理是它们能够减少瘤周水肿，促进肠道对盐和水的吸收；PPIs 和H-2 受体阻滞剂通过减少胃分泌物的量来减少胃胀、疼痛和呕吐。最近一项三期试验的荟萃分析发现，PPIs 和H2 -受体阻滞剂均有效，雷尼替丁疗效略优于PPIs 和 H2 -受体阻滞剂。对类固醇在MBO中的作用的初步研究得到了不同的结果:与类固 醇和 PPI 或 H2 受体阻滞剂可能是一个较便宜的初步管理 MBO 的选择；类固醇可能让使用奥曲肽和H2 受体阻滞剂后症状持续的患者得到缓解。在 27 名患者的研究表明，与奥曲肽相比，类固醇加奥曲肽联合地塞米松疗效明确；对日本晚期 MBO 管理实践模式的回顾发现，与单独使用奥 曲肽相比，联合使用类固醇的患者更有可能更早拔除 NG 管。1999 年，一项对皮质类固醇类药物治疗 MBO 的系统综述得出结论:MBO 的发病率较低，且药物治疗的获益趋势不明显。Currow 在 2015 年的 一项研究表明，在已经使用地塞米松和雷尼替丁的患者中添加奥曲肽并没有改善无呕吐的天数，但减少了有最难治性的呕吐发作次数。研究表明，联合治疗减轻钠水潴留时，地塞米松的剂量应为每天一次，每次8 毫克。抗胆碱能药也能减少分泌物，被认为是二线疗法。与其他治疗方案相比，它们的疗效较低，而且它们有恶化认知功能的副作用，但对那些不能忍受其他治疗副作用的持续症状患者有益。东莨菪碱，在美国也被称为氢溴酸氢莨菪碱，因为其可以过血脑屏障引 起相关副作用故应避免使用。丁溴东莨菪碱(hyoscine butylbromide) 的季铵盐制剂无法通过血脑屏障，是可以使用的，甘氨酸也被认为是 不能通过血脑屏障的季铵盐化合物。几个病例报告描述了它与氟哌啶 醇和氢吗啡酮联合用于控制的难治性恶心和呕吐。在使用使用抗胆碱能药时要加强口腔护理，以防止口干等不良反应的出现。四、随后的支持性护理虽然MBO的初始治疗通常需要放置NG管，但延长放置时间会增加粘膜损伤、误吸和感染的风险。当分泌物很少时，可以考虑拔除NG管，但对于梗阻症状持续存在、药物无法控制症状的患者，可选择保留NG管。胃造瘘管可以考虑作为NG管的替代治疗，其在缓解患者症状、减轻痛苦、提高生活质量方面有一定意义；但大多数病人因恶病质、解剖异常等因素及术后可能出现的并发症而无胃造瘘机会。考虑到整体预后，在恶心、呕吐症状缓解前提下，晚期MBO不能手术的患者应尽量避免全肠外营养，尽量经口少量摄入，以预防感染的风险、再喂养综合症等因素。结论恶性肿瘤中MBO患者的初诊多由临床医生参与。当无法通过手术或介入来直接缓解梗阻时，药物治疗对控制症状和改善生活质量至关重要。姑息治疗推荐结合症状管理，情感支持，针对性护理，并过渡到门诊治疗。虽然无法手术的MBO患者预后较差，但在肿瘤患者的这种恶性并发症的治疗方面，临床医生可以发挥重要作用。