河南中医药大学第三附属医院肿瘤科科普号

一、背 景【癌性肠梗阻】是晚期癌症患者常见的并发症之一。涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%-43%，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻（50%-61%）较大肠梗阻(33%-37%)常见，＞20%癌性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。一般来讲，腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻；黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状；肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进癌性肠梗阻的发生和演变。【癌性肠梗阻】大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等，其临床表现与肠梗阻部位及程度相关。癌性肠梗阻诊断要点包括：(1)恶性肿瘤病史；(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。X线腹部平片检查是诊断肠梗阻常用检查方法。有条件的情况下，腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高，【癌性肠梗阻】成为棘手的临床难题。患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力，也给医生带来技术和情感等方面的诸多挑战。二、现 状2007年，国内发表了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》，迄今总体进展不大；传统的观点仍然坚持癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件，癌性肠肠梗阻治疗目标是改善生活质量，治疗原则为个体化姑息治疗，治疗方法有手术治疗、药物和其他姑息治疗。癌性肠梗阻姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食，部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而，手术死亡率和并发症发生率均很高，而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说，有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中，而且还要花费不菲的医疗费用。由于癌性肠梗阻梗阻部位常为多发，易合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶性循环，病情重，预后差。迄今为止，林林总总研究数十年，结论仍然为：【目前治疗无定规】!三、对策与途径针对癌性肠梗阻发病率高、治疗方案选择困难、预后差等临床现状，为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦，河南中医药大学第三附属医院在国内率先建立【癌性肠梗阻专科】，为癌性肠梗阻多学科融合精准治疗提供了良好的学术探索与诊疗服务平台。【癌性肠梗阻专科】以多维度融合诊疗为原则，控瘤为本，标本兼治，强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充，全面实施的舒适医疗服务模式，为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。【癌性肠梗阻专科】团队由邓运宗医生领衔，充分将现代技术与传统医学相结合，提出并实施对癌性肠梗阻的个体化、多维度融合诊疗，为癌性肠梗阻患者的康复开辟了新路径。四、新技术方案、新实践不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应，如生存率和再梗阻率，不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性治疗中获得可观的收益甚至治愈的希望，学科进步目标也正是要改善部分患者的结局。【邓运宗医生团队】提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】，以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制，从而疏通肠道，解除肠道梗阻。其核心内容为：以肿瘤控制为核心，采取适宜、适度、合理的技术路线，联合应用营养及调理、对症处理等一整套综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷，延长患者生存时间。【柔性肿瘤控制技术】是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上，依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估，合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划，应用多种手段，在可及、可行的部位、通道，输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子，使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域，作用时间更持久，达到控制、稳定病情，提高治疗效率，同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术，重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。五、新方向、新优势【柔性肿瘤控制技术】是在舒适医疗原则指引下开展起来的，它使我们对癌性肠梗阻治疗的最终目的，已不再是满足通常的“缓解症状”，而是以治愈性治疗为出发点，联合应用代谢支持及调理治疗、积极审慎的抗癌药物治疗、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱状态、降低体内肿瘤负荷，延长患者生存时间。在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、新型抗肿瘤措施的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入、多种特色癌性肠梗阻治疗技术日益成熟等多种因素的促动下，癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路，【柔性肿瘤控制技术】将为其带来更大的临床获益。

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一。由于卵巢的胚胎发育、组织解剖及内分泌功能较复杂，早期症状不典型，术前鉴别卵巢肿瘤的组织类型及良恶性相当困难。卵巢恶性肿瘤中以上皮癌最多见，其次是恶性生殖细胞肿瘤。卵巢上皮癌患者手术中发现肿瘤局限于卵巢的仅占30%，大多数已扩散到子宫，双侧附件，大网膜及盆腔各器官，所以在早期诊断上是一大难题。01卵巢癌是什么样的疾病卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险1.3%（78人里1人患卵巢癌），中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。中国卵巢癌的发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶性肿瘤的第8位，呈上升趋势。每年约1.5万人死于卵巢癌。大家对卵巢癌的认识可能更多的停留在“朱莉”、“切or不切”、“BRCA2基因”等名人效应所引出的关键词上，再稍微有点心眼的，可能会知道卵巢癌是妇科肿瘤中预后较差的，治愈率低，早期诊治困难……除此之外，大家可能对纳米技术、PARP抑制剂治疗、抗血管生成治疗等新兴的治疗方案还不甚清楚，籍此，希望本文能让大家对卵巢癌有所认识。02卵巢癌的病因与易患人群卵巢癌详细病因迄今不完全清楚。其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境有关。这样就很难用明确的病因来准确衡量其潜伏期有多长。疾病潜伏期是指病原体侵入机体到最初出现症状和体征之间的这段时期。从医学角度来看，任何疾病的发生，都必须经过一段潜伏期，短则数小时，长则可达数月或数年。初步认为，卵巢癌的潜伏期很长。卵巢深藏于盆腔内，只有肿瘤长到足够大或侵犯其他脏器时才会出现症状，此时病情多已发展到晚期。因此，很多患者误以为卵巢癌在早期不能发现。为早期发现卵巢癌，我们首先要确定易感人群，然后有重点的进行筛检。卵巢癌的易感人群有：1. 家族史：若一级亲属如母亲和姐妹中有1人患卵巢癌，该女性患卵巢癌的终生风险为5%；若两人患卵巢癌，终生风险将升到15%。2. 基因变异：BRCA1和BRCA2变异(终生发病风险为28%～40%)和Lynch II综合征；3. 生活方式：卵巢癌的发病与饮食有一定关系，腌制肉制品，泡菜，变质的蔬菜，肉类等均含有亚硝酸盐，亚硝酸盐本身不致癌，但在亨调或其他条件下，可与氨基酸发生降解反应，生成强致癌性的亚硝胺。高热量，高脂肪饮食可促进内源性脂肪合成，从而导致肥胖，有研究表明，高负荷的脂类代谢可能影响内分泌的平衡，导致体内雌激素水平升高，从而刺激卵巢上皮的增生和恶变。相反，多食新鲜蔬菜、水果，适当摄入低脂牛奶补钙，均可降低卵巢癌的发病风险。每周保持3次以上运动的女性可降低卵巢癌的发病率，原因是运动能消耗脂肪，降低血清雌激素水平，运动还可以增强身体抵抗力，有助识别和消灭肿瘤细胞。长期抽烟患者，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高。许多研究表明烟草是一种致癌物质，其对人体的危害是多效应的。4. 环境和职业因素：随着环境污染的加重，卵巢癌的发病率明显升高。空气污染可能产生致癌物，在重工业城市大气中，则存在着苯并芘、氧化亚砷、镍、铬化合物以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。5. 生殖因素：卵巢癌的发病机制可能有两种，一是卵巢上皮的慢性周期性损伤和修复与卵巢癌的发生有关；二是高促性腺激素导致体内雌激素水平升高，刺激卵巢上皮的增生和恶变。所以：初潮早和晚绝经是卵巢癌的高危因素；妊娠和哺乳能够降低卵巢癌发病风险；已婚不孕是卵巢癌发病的高危因素，长期口服促排卵药物会进一步增加风险；口服避孕药能够降低卵巢癌的发病风险，可能机制为通过减少排卵来降低卵巢癌的发生。仅用雌激素的激素治疗时间大于10年。6. 精神因素：研究发现，压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等会使卵巢癌危险性明显升高。而开朗、乐观、活泼者危险性最低，不良情绪可以抑制免疫系统功能，削弱机体抗癌能力。03卵巢癌的保护因素1. 口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术和预防性卵巢切除。2. 卵巢癌的筛查因为卵巢癌发病率低，目前尚无行之有效的筛查方法。美国所有学会都反对卵巢癌的普查。3. CA-125和阴道超声筛查不能降低卵巢癌死亡率。假阳性结果反而迫使患者手术， 带来不必要的伤害。04卵巢癌分那些种类卵巢癌主要包括：1. 上皮癌（多发生于绝经期和绝经后期；发病年龄常见于50-70岁，平均年龄55岁）；2. 恶性生殖细胞瘤（常见于20岁以下的女性）；3. 性索间质肿瘤。卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的90%。组织学分型：浆液性癌75%，粘液性癌10%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌 （Brenner 肿瘤）5%。浆液性输卵管上皮内瘤变（serous tubalintraepithelial lesions,STIL）可能是高度浆液性腺癌的癌前病变。良性卵巢肿瘤和囊肿不会恶变。05卵巢癌有哪些临床表现卵巢癌是臭名昭著的无声杀手。因早期无特异症状，诊断非常困难，70%～75% 的卵巢癌诊断时已处于III～IV期。早期症状1. 腹胀、2. 盆腔或腹部疼痛、3. 进食困难或很快有饱胀感、4. 泌尿系症状(尿急或尿频)以上症状超过1周尤其症状几乎每天出现时，应进行妇科检查。但这些症状并无特异性，常被病人和医务人员忽视。晚期表现除所有的早期症状外，病人可有腹水、胸水引起的症状。体检可扪及盆腔及腹腔包块。肿瘤可致肠梗阻、恶病质和下肢血栓形成。06如何对卵巢上皮癌的进行诊断与评估初步诊断根据年龄、病史、盆腔肿物、尤其腹水来决定。影像检查(超声及CT)和肿瘤标志物根据临床情况而定。确诊多要等到手术后。因组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活检来确立诊断。若病人不能耐受手术或病灶已广泛扩散，可根据影像检查、胸腹水穿刺以及影像引导下穿刺活检来确立诊断。除外转移到卵巢的腺癌如结肠癌、乳腺癌和胃癌。肿瘤标志物:1. CA125：最常用的卵巢上皮癌标志物，是一种糖蛋白，CA125升高见于80%以上的卵巢癌。对有盆腔包块的绝经后妇女，卵巢癌的阳性预测值可达90%。CA125 并无特异性，其他恶性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺)和良性疾病(子宫内膜异位症、肝硬化和盆腔炎性疾病)也可引起CA125升高。2. CEA和CA19-9：升高见于粘液性和子宫内膜样癌。3. 人类附睾蛋白(HE4)用于诊断卵巢癌，其敏感度和CA125类似，但特异性更高。良性病变患者血清HE4很少升高，是目前诊断早期卵巢癌最好的肿瘤标志物。适用于监测卵巢癌的进展和复发。另外，年龄＜35岁的盆腔包块患者必须检测 AFP 水平，评估有无生殖细胞肿瘤。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好，接受规范化治疗后，5年生存率>85%。07卵巢癌手术前做什么检查1. 实验室检查：血常规、电解质、凝血时间、肝肾功能、CA-125和心电图。2. 影像学：胸部X光、腹部盆腔超声和CT、MRI根据临床情况而定。3. 如果怀疑卵巢转移癌，行结肠镜、胃镜和乳房X光检查。4. 评估癌症家族史包括卵巢癌、乳腺癌和结肠癌。08卵巢癌是如何进行临床分期的卵巢癌治疗方案的制定，依赖正确的临床分期，不同的临床分期，治疗方案不同。Ⅰ期：病变局限于卵巢。Ⅰa 病变局限于一侧卵巢果，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。ⅠcⅠa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。Ⅱa病变扩展或转移至子宫或输卵管。Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织。Ⅱc、Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞；Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于Ⅲ期。Ⅲa病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植。Ⅲb 腹腔腹膜种植瘤直径＜2cm，淋巴结阴性。Ⅲc腹腔腹膜种植瘤直径＞2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移。Ⅳ期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。09卵巢上皮癌的生存率如何1.对于卵巢上皮癌，5年生存率与临床分期关系为：I期：IA 89.6%、IB 86.1%、IC 83.4%II期：IIA 70.7%、IIB 65.5%、IIC 71.4%III期：IIIA 46.7%、IIIB 41.5%、IIIC 32.5%IV期：IV 18.6%另一方面，其生存也与病人是否存在高危因素相关；如早期卵巢上皮癌可分为高危组（中低分化、包膜破裂、卵巢表面有肿瘤组织、肿瘤与周围有严重粘连、腹腔冲洗液细胞学阳性、透明细胞癌、侵犯至卵巢外的I/II期上皮癌），低危组（高分化、腹腔冲洗液阴性、包膜完整、肿瘤局限于卵巢、非透明细胞癌）。中分化属于哪组目前有争论。高危组复发率约30%-50%,具有高危因素者术后均需化疗。目前主要方案为紫杉醇联合卡铂。2.对于卵巢交界性肿瘤，现称低度潜在恶性卵巢肿瘤(ovariantumor of low malignant potential, LMP)， 绝大多数属于交界性浆液性肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的10%～15%，发病年龄多在30～50岁，10年生存率高达90%。10卵巢癌病人初次治疗原则是什么卵巢上皮性癌的初次治疗原则是手术为主，早期应行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术或中间型肿瘤细胞减灭术，辅以化疗、放疗等综合治疗。初始治疗包括规范的手术分期、肿瘤细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧或双侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师施行微创手术。也可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm，最好达到无肉眼残留。尽量切除上腹部转移灶。这类患者可以使用微创手术评估减瘤术的可行性以及能否达到满意的减瘤。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。11上皮性卵巢癌手术总原则是什么1. 开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。2. 术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。3. 在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。4. 如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。5. 腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。6. 推荐由妇科肿瘤医生完成手术。7. 在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。8. 手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。12何谓新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术对于肿瘤较大的、无法手术的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治疗（1类证据），但须由妇科肿瘤医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术，两组患者的总生存期相当（29个月vs. 30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。因此，NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。13卵巢癌手术能保留生育功能吗希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。14卵巢癌遗传吗遗传性卵巢癌治疗原则有哪些目前已经确认的有三种遗传性卵巢癌家族：位点特异性卵巢癌（发病风险最高）；遗传性乳腺-卵巢癌(hereditary breast cancer/ovarian cancer syndrome,HBOC)；乳腺-结肠-子宫内膜-前列腺癌。针对BRCA/HBOC综合征患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案:1. 行腹腔镜探查术。2. 探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。3. 对任何有异常的腹膜进行活检。4. 抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50 mL生理盐水灌注后立即送检）。5. 行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和（或）卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。6. 使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落。7. 使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。8. 卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。9. 如发现有隐匿恶性疾病或确诊输卵管浆液性上皮内癌（STIC），转诊至妇科肿瘤专科医师。10. 单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实。如果决定手术，整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。另外，输卵管切除和评估的方法必须如上实行。尽管行单纯预防性输卵管切除术，仍有发生卵巢癌的风险。在绝经前妇女，附件切除术可以降低患乳腺癌50%的风险。15初治卵巢癌的化疗原则有哪些1. 如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案）。2. 选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者：与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。3. 选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。4. 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。16复发性卵巢癌的化疗原则有哪些1.临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。2.接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。17卵巢上皮癌常用的化疗方案有哪些1. IP/IV方案 第1天：紫杉醇 135 mg/m2 持续静脉滴注＞3 h或＞24 h；第2天：顺铂 75～100 mg/m2 腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。2. 静脉化疗方案a. 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。b. 剂量密集：紫杉醇 80 mg/m2 静脉滴注＞1 h 第1、8、15天各1次；卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。c. 紫杉醇 60 mg/m2 静脉滴注 1 h；卡铂AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。d. 多西他赛 60～75 mg/m2 静脉滴注＞1 h；卡铂：AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共同6疗程（1类证据）。e. 卡铂 AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星 30 mg/m2；每4周1次，共6疗程。f. ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇 175 mg/m2 静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；贝伐单抗 7.5 g/kg静脉滴注＞30～90 min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类证据）。g. 紫杉醇 175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15 mg/kg，静脉滴注＞30～90 min，每3周1疗程，总共22疗程（2B类证据）。18化疗要进行多少周期？化疗后用什么药物来维持没有证据支持初次化疗、临床缓解的患者需要接受6个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受3～6个疗程化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。现有的证据提示在完成化疗达到临床缓解后再继续使用紫杉醇持续治疗仅能改善患者的PFS，不能改善总体生存。专家组推荐帕唑帕尼作为Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一线治疗后达完全临床缓解后的治疗（2B类证据），但现有的研究提示帕唑帕尼也仅能改善PFS，不能改善总生存期（OS）。另外，亚洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的观点证据尚不足。19完成初次治疗后应如何随访 肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA 125水平）升高和（或）影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类证据）。如果初治治疗前CA125升高，每次随访都监测CA125以及其他肿瘤标志物。 对于临床完全缓解而随访中发现CA 125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸、腹、盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据前文中推荐的方案处理。原来已接受过化疗的生化复发患者，立即开始治疗并不能使患者获益，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类证据）。20卵巢癌为什么会复发复发性卵巢恶性肿瘤的复发病因与遗传、内外环境、治疗方式等相关：1. 临床分期 早期癌五年生存率明显高于中、晚期癌，中、晚期患者1～2年内大部分复发。2. 病理类型 浆液性癌、透明细胞癌较黏液性癌更易复发。3. 细胞分级 细胞分级Ⅱ～Ⅲ级易复发，这可能与肿瘤细胞的分化程度决定细胞分裂速度、转移能力等有关。4. 残留病灶大小 缩瘤术后残留病灶超过2cm直径易复发，且直接影响化疗的敏感性。5. 术后化疗方案 选择以非铂类为基础的化疗者。复发明显高于铂类化疗者。6. 身体一般状况较差、年龄偏大或有其他合并症者。7. 化疗耐药 近年来许多研究发现，卵巢组织中某些基因或抑癌基因的改变与复发有关，如p53基因突变、多药耐药基因蛋白P-gp的表达及C-erbB-2研究表明，它的高水平表达预示着更早、更多的复发。21卵巢癌复发时有哪些症状1. 复发的部位 绝大多数是在腹、盆腔及阴道残端，少数转移到肝、肺、脑、骨等。2. 自觉症状 消瘦、食欲减少、腹胀、腹痛、排便异常等消化道症状，部分患者阴道出血。3. 腹膨胀，肠胀气，可扪及肿块，或有胸、腹腔积液，个别患者因肠道受侵,以便血就诊，盆腔检查最为重要。尤其是肛诊不能忽视，要仔细认真地检查盆腔情况，有增厚结节或肿块要详细描述，特别是缩瘤术病灶残存部位的重点检查。22卵巢癌复发后怎么办卵巢癌一旦复发，治疗极为困难。复发性卵巢癌的治疗与初治的不同，化疗常常作为首选，手术其次。但NCCN指南2011版强调，对于铂敏感型（完全缓解达6个月以上）复发性卵巢癌，应首先进行是否仍然适合手术治疗的评估，对适合手术治疗的患者应优先考虑进行二次肿瘤细胞减灭术。因为化疗药物总是以一定比例杀伤癌细胞，因此即使化疗有效，理论上也不可能将肿瘤细胞完全杀灭。只有手术切除干净才能从根本上控制肿瘤。二次肿瘤细胞减灭术最重要的评价指标就是能否将肿瘤切净。有研究报道，复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术，如果不能达到无肉眼残留，则手术的价值有限。因此，复发性卵巢癌的二次手术关键在术前的评估，需要有较丰富经验的卵巢癌专家才能胜任。这种手术也具有相当的复杂性和风险，常常需要不同科室间手术团队的协同才能圆满完成。如果技术上难以实现，最好不要冒然进行二次手术，否则不仅难以达到治疗目的，还会给后续治疗带来不必要的难度。铂耐药型（完全缓解不足6个月）复发性卵巢癌，除少数特殊情况外，一般不再适合手术。我中心复发性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的满意率为80%。敏感型复发性卵巢癌化疗一般仍主张含铂的联合化疗方案，如TC、卡铂+脂质体阿霉素、顺铂+拓扑替康等。耐药型复发性卵巢癌则多以非铂的单药化疗为主，如拓扑替康周疗、吉西他滨周疗等，这两种药物共同的优点是没有蓄积毒性。如果这些病人的肿瘤能够得到一定控制，并维持无铂治疗间期>1年以上，有可能使铂耐药逆转，通常无铂间期越长，铂重新敏感的比例越高，此时再次使用铂类联合化疗仍有可能获得好的疗效。值得注意的是复发时间在完全缓解6-12个月之间的这组病人，在NCCN指南2009和2010版中曾被列为部分敏感型复发，在2011版中又被取消了，原因可能是目前尚不清楚这组病人的恰当处理对策。但这组病人的预后介于敏感和耐药型之间，我们自己的研究认为似仍有必要区别对待，在处理上似应更接近于耐药型的策略为好。口服VP16胶囊在复发性卵巢癌的化疗中具有特殊的地位，该药尽管效果良好，但由于有诱发白血病的副作用，一般不宜过早使用。23肿瘤复发后如何用药NCCN专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗。1. 铂敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗（1类证据）。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇（1类证据）、卡铂/多柔比星脂质体（1类证据）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨（已证明可延长无进展生存期）或顺铂/吉西他滨。2. 对于铂类耐药的病例，首选非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、拓扑替康）。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇（即白蛋白结合型紫杉醇）、培美曲塞和长春瑞滨。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效（有效率21%）。3. 奥拉帕尼可以用于复发性卵巢癌，总体反应率是34%，有BRCA1和BRCA2基因突变的患者效果更好。4. 卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。5. 对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。6. 对于携带体系或胚系有害突变的BRCA基因，已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼。7. 每2～4疗程化疗后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发后的治疗后，可以重复影像学检查：胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT进行评估，如部分缓解或者完全缓解，可以考虑尼拉帕尼维持治疗。24什么是腹腔化疗简称IPC，较传统的外周静脉化疗（IVC）有明显的药代动力学优势。腹腔化疗可使抗癌药物与肿瘤细胞直接接触，可通过直接渗透和体循环扩散对肿瘤组织起杀伤作用。化疗药物在腹腔内保持高浓度，比静脉途径高出几十倍，全身吸收少，副作用小。腹化中的化疗药可通过毛细血管和淋巴管分别进入肝腹膜后淋巴结，直接对该处的癌灶进行治疗。腹腔化疗常用的药物有顺铂、卡铂、紫杉醇。顺铂的主要副作用为肾毒性，卡铂的主要毒副作用为骨髓抑制，同等剂量顺铂的腹腔渗透性是卡铂的十倍，所以顺铂比卡铂更常用，当然对于有严重肾功能不全的患者，推荐使用卡铂做腹化。同等剂量紫杉醇的腹腔渗透浓度是卡铂和顺铂的数百倍，从剂量-效应关系来看，使用紫杉醇做腹腔化疗最为“划算”。不过紫杉醇由于有较多的骨髓抑制、心血管毒性、神经毒性以及易使患者产生过敏等特点，所以在使用过程中要格外慎重，密切监测患者各项相关生理指标。主要并发症：感染、化学性腹膜炎、肠穿孔、腹痛、脏器损伤。25腹腔持续热灌注化疗在卵巢癌治疗中的优势有哪些持续腹腔热灌注化疗最大的亮点是在传统腹腔化疗的基础上，将热疗和化疗结合起来。由于肿瘤细胞与正常细胞对高温耐受性不同，加热至430C持续1 h大多数癌细胞出现不可逆性损伤，正常组织细胞可耐热到470C。此外，在高温环境下肿瘤细胞细胞膜通透性增加，增加腹腔内化疗药物的穿透性。使化疗药物容易进人肿瘤组织，提高有效药物浓度，进而杀灭腹腔内游离癌细胞及微小病灶，从而改善肿瘤的治疗效果。腹腔化疗将化疗药物直接放置腹腔内，使肿瘤部位局部药物浓度提高，增强对肿瘤细胞的杀伤作用，是既往治疗恶性腹水的常见治疗手段。热疗与化疗联合对治疗肿瘤细胞有协同作用，使腹腔内药物有持久、恒定、较高的浓度，清除更多游离癌细胞。其作用机制：1. 热疗增加组织血供，促进化疗药物在局部积聚，摄取和加快反应速度；2. 能够减少肿瘤细胞多重耐药，增加其对化疗药物的敏感性；3. 局部热疗与化疗增加细胞毒性，铂类与高温有良好的协同作用；4. 局部加热与化疗的协同还能增加细胞因子作用。常用的腹腔内抗癌药物主要有铂类、紫杉醇、博来霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺等，但哪种药物疗效最好，最佳的给药时间均缺乏大样本随机对照试验，目前尚处于探索阶段。卵巢癌对铂类药物相对敏感，是目前腹腔灌注运用最多的药物，卡铂属于周期非特异性药物，主要影响DNA合成，抑制癌细胞，采用铂类腹腔灌注由于药物不直接进入体循环，不良反应小，对肾脏损害、消化道反应较轻。26卵巢癌纳米治疗药物有哪些卵巢癌常规的治疗方法为手术结合术后辅助治疗，即以紫杉醇和铂类药物为主的化疗，但是传统的化疗药物没有选择性，大部分药物集中于肿瘤外区域，使达到肿瘤的有效剂量较低，而且带来严重的毒副反应。紫杉醇是常用的卵巢癌化疗药物之一，其水溶性差，临床上常用聚氧乙烯蓖麻油和乙醇助溶，然而，聚氧乙烯蓖麻油会引起严重的过敏反应和神经毒性等不良反应，紫杉醇对机体正常细胞也具有毒性，这些缺点大大降低了紫杉醇的作用疗效，缩小了其应用范围。此外，肿瘤细胞的多药耐药性也是目前临床上肿瘤化疗失败的主要原因之一。近年来越来越多的研究将纳米技术引入卵巢肿瘤的治疗中，以纳米材料作为载体进行的主动或被动靶向治疗，甚至基因治疗不仅可以减少化疗药物非特异性分布带来的毒副反应，而且还可以提高药物抗癌的功效，抵御多药耐药性，增强治疗效果。27PARP抑制剂治疗卵巢癌的作用怎么样1. 大于25%的高级别卵巢癌存在隐性BRCA突变。BRCA基因对于双链DNA损伤修复十分重要。由于生殖细胞系或体细胞存在BRCA基因突变、表达沉默，或其他突变，50%的散发高级别卵巢癌存在DNA修复同源结合缺陷。存在生殖细胞系BRCA突变的患者表现出对铂类和其他损伤DNA的化疗药物敏感，与散发的卵巢癌患者相比具有较长生存期。家族遗传史通常不能预测基因突变，侵犯内脏和对铂类药物有较好的敏感性被认为是存在BRCA基因突变的指标。化疗敏感性的内在机制在于BRCA蛋白对于DNA同源重组的重要作用。对于重组缺乏的患者，依赖于多聚核苷酸聚合酶（PARP）单链修复信号通路。PARP抑制剂阻止了肿瘤细胞的DNA损伤自我修复能力，对肿瘤细胞具有杀伤作用。奥拉帕尼作为一种PARP抑制剂，在一期临床试验以及随机试验中与脂质体阿霉素相比较取得了较好的肿瘤抑制作用。与奥拉帕尼类似，尼拉帕尼、雷卡帕尼也均已被FDA批准上市。奥拉帕尼在2016版指南中已有推荐，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推荐。2. 对于铂敏感复发的患者，完成复发后的治疗后，经过胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像学检查评估为部分缓解或者完全缓解者，可以考虑尼拉帕尼（Niraparib）维持治疗。该推荐是根据NOVA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示，不论患者是否存在BRCA1/2突变，使用尼拉帕尼均能使患者获益，因此使用该药无需进行基因检测。3. 对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。该推荐依据ARIEL2 Rucaparib治疗初始铂敏感复发高级别浆液性癌患者的Ⅱ期临床研究。该研究显示，雷卡帕尼对于胚系和体系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌，不论是铂敏感还是铂耐药均有效，但对铂敏感复发者效果最好。28卵巢癌病人能用抗血管生成治疗吗肿瘤需要血管来满足生长和转移的需求，血管生成抑制剂能控制肿瘤生长，临床上抗血管生成的靶标为血管内皮生长因子（VEGF）。主要通过抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体或者低分子量的抗血管内皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（VEGFRTKi）来抑制血管生成。临床上常用贝伐单抗这一单克隆抗VEGF抗体来治疗卵巢癌，试验研究证实将VEGF通路抑制剂加入到传统的治疗方案中抑制了肿瘤的血管生成。对于FIGO分期为III/IV期的患者，第一次手术后留有残余病灶的病人应用贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇作为维持治疗可以使病人获益。抗血管内皮因子抗体仅仅提高了无进展生存期，但并没有增加患者的总体生存率，但是实验研究和临床数据均表明抗血管生成药物能够让病人获益。尽管2016年指南将贝伐单抗的使用推荐由原来的3类改为2B类，但是多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。如果一个病人只是提高了无进展生存期，由于需要长期应用药物，病人的生活质量或许会轻度的下降，应用如此昂贵的药物是没有成本效益的。应用这些药物会产生很多并发症，如高血压、蛋白尿、骨盆疾病和肠梗阻，严重的会导致肠穿孔和窦道形成。应用抗血管生成药物需要综合考虑利弊。29复发性卵巢恶性肿瘤食疗方有哪些1. 宜多吃具有抗肿瘤作用的食物：鲎、海马、鳖、龙珠茶、山楂。2. 出血宜吃羊血、螺狮、淡菜、乌贼、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、榧子、柿饼。3. 感染宜吃鳗鱼、文蛤、水蛇、针鱼、鲤鱼、麒麟菜、芹菜、芝麻、荞麦、油菜、香椿、赤豆、绿豆。4. 腹痛、腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。常用食疗方：1. 乌贼白果乌贼肉60克，白果10枚，调料适量。两味洗净，入锅中，加水适量，煮至肉烂，加调料即成。每日1次，连汤服用。2. 铁树叶红枣汤铁树叶200克，红枣10枚。两味洗净入锅中，加水适量，煎煮取汁。每日剂，分3次服，30日为一疗程。3. 紫草鹌鹑蛋紫草根60克，鹌鹑蛋4枚。紫草与鹌鹑蛋加水共煮，至蛋熟透。去紫草。每日剂，食蛋，连服15日。4. 龙珠茶龙葵子15克，麦饭石30克，红糖适量。龙葵子、麦饭石二味加水煎煮，去渣取汁，调入红糖。每日代茶饮用。5. 益母草煮鸡蛋益母草50克，鸡蛋2枚。益母草洗净切段，与鸡蛋加水同煮，鸡蛋熟后去壳取蛋再煮片刻即成。每日剂，吃蛋饮汤，是治疗卵巢癌的食疗方。30复发性卵巢恶性肿瘤的饮食禁忌1. 忌烟、酒。2. 忌葱、蒜、椒、桂皮等刺激性食物。3. 忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。4. 忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热动血食物。舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人期待，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。河南中医药大学第三附属医院邓运宗肿瘤舒适医疗团队提出并实施舒适医疗策略实现了最小创伤化控制肿瘤和病人整体最大化获益的统一

根据癌性肠梗阻发病特点，积极介入中医药综合治疗，将局部与整体辨证有机结合，充分利用各种治法，是促进肠道尽快恢复通畅，提高疗效，改善患者生存质量的重要保证。文献研究与病机在历代中医文献中, 没有关于癌性肠梗阻的专门的论述，但有相似的描写。《灵枢·胀论》:“大肠胀，鸣而痛濯濯”。张仲景《伤寒杂病论》对本病病因、证治作了详细记载:“阳明病，谵语， 有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之”。《医贯》载“关者不得出也，格者不得入也，关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐。饮之以药，热药人口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。”故该病属于中医“反胃”、“肠结”、“便秘”、“关格”、“腹痛”、“呕吐”等范畴。中医学整体观念认为，肿瘤不是人体局部的疾病，而是全身性的疾病，人体正气亏虚，抵抗力下降，由于各种外邪、内因的相互作用，机体阴阳失去平衡，脏腑经络气血功能障碍，从而引起诸多病理产物的出现，这些因素进一步相互作用，导致了癥瘕的形成 。《素问·评热病论》所述“邪之所凑，其气必虚”。所以癌性肠梗阻发生的最根本病因是正气亏虚。六腑为“传化之腑”。气血瘀滞、寒邪瘀闭、湿邪中阻、饮食不当等均影响六腑之功能，导致腑气不通，传导失职。六腑不通则出现痛、吐、胀、闭四大症状。病位在阳明经，为实证。而癌性肠梗阻的病机相对于普通病症又有其特点，除了肠腑气机不通之外，气血瘀滞、瘀毒交阻尤为明显，加上肿瘤消耗、手术损伤等因素，多已存在气血耗伤，在辨证上有着虚实夹杂、各有所偏的特点。究其病机，“闭”、“瘀”、“虚”是病变的本质所在。癌性肠梗阻发病机理较复杂，但总属本虚标实，病程演变中，多见由实向虚或虚实夹杂转化，临床上难以单用一个证型来概括整个疾病的发展，因此运用中医中药治疗时要注意把握各个阶段的特点，辨证论治。中医治疗概况由于癌性肠梗阻病理病机的特点，治疗当兼顾通腑开结、解毒散瘀及补虚扶正。同时，由于肿瘤患者合并肠梗阻病变复杂，治疗当灵活机动，知常达变，综合治疗方能见效，不可拘泥一法。分析癌性肠梗阻的特点，在西医常规治疗的基础上根据患者具体情况个体化选择中药汤剂，以及中药贴敷、灌肠、针刺、艾灸等多种中医外治法综合治疗，对促进胃肠功能恢复效果良好，具有经济、有效、实用性高的特点，并且操作简单，方法多样，安全可靠。中药汤剂的应用中药汤剂在不完全性肠梗阻，无消化道出血等禁忌证时，可口服中药以“行气导滞”，一般对麻痹性肠梗阻疗效较好。根据不同患者和病情采用峻下或缓下法，最具代表性的是复方大承汤(药物组成：厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍药、芒硝、生大黄)。对于中晚期腹腔肿瘤，姑息术后出现肠梗阻，患者往往正气亏虚，故在选方用药时，慎用耗气、峻下、伤正之品，而应以益气、健脾、养阴为要，时时扶正，随证治之，同时根据肿瘤性质选用解毒散结、消痰行郁之品，如白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、半夏、藤梨根、八月札等，这类药物多有一定抑制肿瘤作用，并有抑制细菌、减轻炎症的作用。现代药理研究表明，大承气汤胃管注入和保留灌肠可以增加肠动力，促进肠蠕动¨引。动物实验也证明大承气汤能直接增强肠道平滑肌的电兴奋性，促进肠道收缩......。通腑理气中药可调节粘连中多种细胞因子，从而防止粘连；多种活血化瘀药可改善血液循环，增加纤维蛋白原激活物的活性，从而改善肠梗阻引起的血管淤血现象。由于少数腹部术后肠梗阻可能发展为绞窄性，可能合并肠瘘、穿孔、出血及吻合口瘘等，许多中药对肠胃具有刺激，需要严格掌握适应证：①不完全性肠梗阻；②既往有腹部手术而反复发作的粘连性肠梗阻；③术后早期炎性肠梗阻；④术后腹腔内转移或复发癌的粘连性肠梗阻。中药灌肠中药灌肠是指应用中药煎汤取汁灌入直肠，通过黏膜吸收来治疗疾病的一种外治方法。源于张子和《儒门事亲》的“下”法思想；药物由肠壁半透膜吸入，通过门静脉及下腔静脉进入体循环，作用于体内病灶，并通过肠道渗透作用而起局部治疗效果。目前大承气汤和大陷胸汤已成为治疗肠梗阻的主方。大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方。方中生大黄通里攻下，推陈出新，去瘀消瘤，《本草经》谓本品：“破瘸瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷通道，调中化食，安和五脏”。芒硝具有泻热软坚、泻下通便作用，与生大黄相伍，泻热除积；厚朴、枳实行气除满，协助硝、黄荡涤积滞，对细菌内毒素有灭活作用。加白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、活血化瘀，可消除瘀毒积聚，以助通下之功。研究表明：大承气汤可促进胃肠道平滑肌的蠕动，改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用。大黄中所含大黄酸、大黄素等成份能抑制癌细胞的氧化和脱氢，具有抗癌作用，并对炎性因子和补体有拮抗作用，抑制炎性介质的释放，防止肠道细菌的易位，调节免疫；白花蛇舌草、半枝莲在体内外均有抗癌作用，能显著增强机体特异性免疫力，抵抗癌细胞。诸药合用具有促进肠内毒素排出，抗菌消炎，抑制肿瘤细胞生长等功效。临床上当结合患者体质、病情，辨证论治方能取得较好疗效。在选择中药保留灌肠时，应该辨别麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻的鉴别要点，机械性肠梗阻则慎行保留灌肠，避免出现肠穿孔等不良后果。由于肿瘤患者长期消耗，又肠梗阻不能进食，体质虚弱，消瘦、乏力，牙齿枯干少津，表现为局部热毒炽盛，全身气阴亏竭的虚实夹杂证候。在治疗中，应采用急则治其标原则，中药灌肠剂泻热通腑、化瘀解毒，同时静脉输入生脉注射液，益气养阴扶正，也防止大承气汤泻下伤正。在中药灌肠同时，积极调整体质，治疗原发病，并严格观察病情变化，随时调整治疗方案。针刺治疗对于腹部术后早期肠梗阻、麻痹性肠梗阻，加用针刺穴位治疗是一种较好的保守治疗方法。足三里为胃经下合穴，是治疗胃肠腑病之要穴．针之有疏导阳明经腑气、利胃降浊的作用。针刺足三里穴对高张力、运动亢进的肠道运动具有抑制效应，而对低张力、运动弛缓的肠道有兴奋效应，可促使肠道运动。选用足三里、上巨虚和下巨虚等胃经、大肠经的下合穴，具有通肠化滞、理脾和胃功效，从而使肠胃的气机复常，梗阻可愈。高位梗阻、低位梗阻均适用。研究提示，针刺穴位具有提高机体抗炎和修复能力，改善病灶周围血管的通透性，减少炎症渗出，控制炎症进展的作用。穴位贴敷根据中医经络理论，神阙穴总理人体诸经百脉，联系五脏六腑、四肢百骸、五官九窍及皮肉筋膜，从解剖特点看，肚脐敏感度高、渗透力强、渗透性快，药物易于穿透、弥散，故在临床常选用神阙穴辨证用药治疗各种类型的肠梗阻，整体调节人体之气血阴阳，扶正祛邪，达到整体治疗和局部治疗的目的，治疗安全、简便、有效，更为临床所常用。各家医院多有自己的协定处方，如理气消胀方以檀香、香附、木香、乌药、青皮、大腹皮等理气药为主，配伍通经走络、开窍透骨、拔病外出之品为引，在临床对于术后炎性肠梗阻有良好效果。对于腹部肿瘤中晚期可选择一些生猛峻药以攻之，这类生猛峻药大都易于吸收，且有扩张血管、改善微循环、增强机体免疫、促进炎症吸收及抗肿瘤等作用。同时，根据病情选择醋、蜂蜜、麻油等适当材料作为赋形剂，可以起到溶解皮脂腺，软化角质层，加强药物吸收的作用，有利于保持药效持久。我们的探索在“肿瘤舒适医疗”原则指导下，我们提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术“柔性融合诊疗技术”：其主要内容涵盖肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗、柔性与体腔肿瘤控制技术，以及相关技术高度个体化综合治疗方案的设计与有机融合。舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人期待，它应用核心技术MCLON，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。河南中医药大学第三附属医院邓运宗肿瘤舒适医疗团队提出并实施舒适医疗策略实现了最小创伤化控制肿瘤和病人整体最大化获益的统一0371-6568 0236http://shushiyiliao.com/河南省郑州市金水区东明路63号

“三联抑瘤控液疗法”是以“肿瘤舒适医疗”为原则，融合肿瘤整体治疗学的新进展，通过高精度体腔持续循环热灌注途径，适时融入特色生物物理技术，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身整合肿瘤治疗以提升功能状态和整体控瘤能力的多学科综合治疗模式，对肿瘤引起的难治性胸水、腹水，获良好临床效果。01 何谓“难治性胸腹水”人体的体腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。当人体患有疾病时，会在这些部位会积聚过多的液体，产生所谓的 “积液”，称之为：胸水、腹水、心包积液；胸水、腹水更为常见，简称为胸腹水。随着肿瘤疾病的进展，三分之一的癌症病人终将出现胸膜、腹膜及心包的转移，引起胸腔、腹腔、心包等部位的积液，也就是我们常说的恶性胸水、恶性腹水，又称癌性胸腹水。出现体腔转移的肿瘤患者绝不仅是本身疾病的痛苦，更为巨大的打击是伴随负性心理冲击和庞大的家庭支出，是患者、家庭、医护人员、社会都要面对的挑战。恶性胸腹水经过利尿、限盐饮食、限制液体摄入等治疗措施效果不明显或病情进展者，是为“难治性胸腹水”。难治性胸腹水患者除了具有原发肿瘤疾病的临床症状、体征外，胸腹水的迅速生长是其突出表现；体腔内压力升高引起呼吸困难、疼痛、食欲下降、恶心、呕吐等，成为降低病人生活质量的主要原因；胸腹水中含有具备侵袭能力的肿瘤细胞，可在体腔内再次种植，形成体腔内肿瘤广泛播散、生长，进而出现恶病质、呼吸衰竭、肠梗阻等，造成病人更大痛苦。02 何种疾病易引起“难治性胸腹水”恶性腹水常见于胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌、胆囊胆管癌、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤；恶性胸水常见于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。03 为何是“老、大、难、差”问题“老”是指该问题由来已久，长期以来对其发生发展理论和防止技术均无重大进展；“大”是指该问题影响面广，受危害的患者群体大；“难”是指针对难治性腹水、顽固性腹痛、快速进展性肠梗阻这三个肿瘤腹膜转移出现的核心问题，一直缺乏满意的治疗措施；而针对难治性胸水所致的压迫性肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和回心血量减少，可严重影响患者的呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。“差”是指治疗效果差、预后差：作为目前常用的治疗方法，如全身化疗、放疗，对改善病人此种病况下的生存期和生活质量效果有限；而手术也仅能处理肉眼可见病灶，对生存期没有明显影响，并且需要病人良好的手术耐受，术后并发症多。这样一来，临床上传统解决办法只有反复抽出积液，以减轻其占位效应，缓解病人出现的危急情况。然而这样的治疗措施反而促使胸、腹水产生更快、更多，最终的结果只会使患者持续丢失大量的蛋白、电解质等营养物质，进而导致患者病情恶化、死亡。04治疗的方向与途径值得欣慰的是，学科的进步对这一问题的认识逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经谨慎选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。河南中医药大学第三附属医院邓运宗主任及肿瘤舒适医疗团队，提出并长期实施了在“肿瘤舒适医疗”原则指导下的难治性胸腹水治疗之：“三联抑瘤控液疗法”，主要学科架构为:全身整合肿瘤治疗学+体腔肿瘤控制技术+特色生物物理疗法05“三联抑瘤控液疗法”有哪些内容“三联抑瘤控液疗法”总原则即“肿瘤舒适医疗”原则：实施合理、适宜的治疗，努力达到为患者提供精准的治疗措施、舒适的治疗经历、明确的治疗效果、良好的生活质量和更长的生存时间之目标。1. 内容之一--全身整合肿瘤治疗学：将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，及时融入最新的转化医学、循证医学、互补医学资料，使之更符合肿瘤患者的全身整体治疗，以提升全身肿瘤控制能力、耐受治疗能力和免疫能力，为难治性胸腹水的治疗提供坚实基础。中西医融合的肿瘤内科学是全身整合肿瘤治疗学的基本内容。2.内容之二--体腔肿瘤控制技术：体腔肿瘤控制技术源自体腔综合治疗措施，其主要途径是应用高精度体腔持续循环热灌注系统，该技术将大量含抗肿瘤药物的温热灌注液体持续循环充盈患者胸、腹腔，预防和治疗转移性胸、腹膜癌及其伴随的恶性胸腹水。体腔肿瘤控制技术提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；另一方面，体腔内恶性积液及肿瘤组织对机体免疫功能有明显抑制作用，肿瘤体腔控制技术的实施能够激发机体与体腔内的免疫功能、实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。3. 内容之三--特色生物物理疗法的融入：不同特色技术的融入，为难治性胸腹水的治疗提供了更多的治疗手段。如经门静脉途径自体骨髓活性细胞移植及相关支持技术，可将自体生物活性细胞群输入体内，使其定植于肝脏，并应用其定向分化能力，实现肝细胞的再生，达到肝脏功能、免疫功能、骨架结构的重建，使患者腹水减少，肝脏体积变大，Child肝功能评分改善，肝脏祖细胞活性增加。同时，外科治疗、微创治疗、 肿瘤三维针疗控瘤技术等的参与，将全身治疗、区域舒缓与局部精准治疗相结合，从总体上抑制肿瘤、控制体腔积液、提高病人生存质量、延长生存时间。06“三联抑瘤控液疗法”效果如何“三联抑瘤控液疗法”充分发挥了多种治疗模式的协同效应，是肿瘤综合治疗理论和技术的模范体现；肿瘤学科的快速发展为肿瘤体腔转移治疗提供了大量科学依据和实用工具，如对于结直肠癌、胃癌腹膜转移的病人，“三联新疗法”主要治疗方法已得到Ⅰ级循证医学证据支持；“三联抑瘤控液疗法”对于腹膜假黏液瘤、原发性腹膜癌、腹膜恶性间皮瘤，由于其他治疗方法疗效甚微，“三联新疗法”为治疗首选；“三联抑瘤控液疗法”对胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝、胆、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤的腹膜转移的治疗的疗效明显，对肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、淋巴瘤等引起的恶性胸腹水的治疗效果更可达到90-95%以上。“三联抑瘤控液疗法”的治疗效果明显，但并不是每个病人都能够使用或应用其全部内容，对严重的胸腹腔粘连者，严重恶液质患者，心肺功能不全、植入心脏起搏器及发热者，严重出血倾向、肝肾功能严重衰竭的患者、电解质紊乱者，伴有胸腹腔严重感染的患者，要谨慎、有选择使用。

1.卵巢癌是什么样的疾病大家对卵巢癌的认识可能更多的停留在“朱莉”、“切OR不切”、“BRCA2基因”等名人效应所引出的关键词上，再稍微有点心眼的，可能会知道卵巢癌是妇科肿瘤中预后较差的，治愈率低，早期诊治困难……除此之外，大家可能对纳米技术、PARP抑制剂治疗、抗血管生成治疗等新兴的治疗方案还不甚清楚，籍此，希望本文能让大家对卵巢癌有所认识。卵巢癌多见于经济发达国家，美国卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，但死亡率居妇科恶性肿瘤首位。在女性所有恶性肿瘤中，卵巢癌死亡率名列第五，终生罹患风险1.3%（78人里1人患卵巢癌），中位诊断年龄63岁，中位死亡年龄71岁。中国卵巢癌的发病城市高于农村，发病率约为8.28/10万，占女性恶性肿瘤的第8位，呈上升趋势（中国肿瘤.2012,6）。每年约1.5万人死于卵巢癌。2.卵巢癌分那些种类？卵巢癌主要包括：（1）上皮癌（多发生于绝经期和绝经后期；发病年龄常见于50-70岁，平均年龄55岁）；（2）恶性生殖细胞瘤（常见于20岁以下的女性）；（3）性索间质肿瘤。卵巢上皮癌、输卵管癌和腹膜上皮癌的临床表现、诊断及治疗基本一致，报告分析时常统称为卵巢上皮癌。卵巢上皮性癌占卵巢恶性肿瘤的90%。组织学分型：浆液性癌75%，粘液性癌10%，子宫内膜样癌10%，透明细胞癌、未分化癌和移行细胞癌（Brenner肿瘤）5%。浆液性输卵管上皮内瘤变（serous tubalintraepithelial lesions,STIL）可能是高度浆液性腺癌的癌前病变（Adv AnatPathol 2010;17:293）。良性卵巢肿瘤和囊肿不会恶变。3.那些人易患卵巢癌？（1）家族史：若一级亲属如母亲和姐妹中有1人患卵巢癌，该女性患卵巢癌的终生风险为5%；若两人患卵巢癌，终生风险将升到15%。（2）基因变异：BRCA1和BRCA2变异(终生发病风险为28%～40%)和Lynch II综合征（3）其他：乳腺癌病史、白种人、低产次、不孕症、初潮早、绝经晚、仅用雌激素的激素治疗时间大于10年。4.那些是卵巢癌的保护因素？（1）口服避孕药超过5年、母乳喂养、足月妊娠、多产次、输卵管结扎手术和预防性卵巢切除。（2）卵巢癌的筛查因为卵巢癌发病率低，目前尚无行之有效的筛查方法。美国所有学会都反对卵巢癌的普查。（3）CA-125和阴道超声筛查不能降低卵巢癌死亡率。假阳性结果反而迫使患者手术，带来不必要的伤害（JAMA 2011;305:2295）。5.卵巢癌有哪些临床表现？卵巢癌是臭名昭著的无声杀手。因早期无特异症状，诊断非常困难，70%～75%的卵巢癌诊断时已处于III～IV期。早期症状（1）腹胀、（2）盆腔或腹部疼痛、（3）进食困难或很快有饱胀感、（4）泌尿系症状(尿急或尿频)以上症状超过1周尤其症状几乎每天出现时，应进行妇科检查（AMA 2004;291:2705 J）。但这些症状并无特异性，常被病人和医务人员忽视。晚期表现除所有的早期症状外，病人可有腹水、胸水引起的症状。体检可扪及盆腔及腹腔包块。肿瘤可致肠梗阻、恶病质和下肢血栓形成。6.如何对卵巢上皮癌的进行诊断与评估？初步诊断根据年龄、病史、盆腔肿物、尤其腹水来决定。影像检查(超声及CT)和肿瘤标志物根据临床情况而定。确诊多要等到手术后。因组织穿刺可引起癌症扩散，术前一般不用活检来确立诊断。若病人不能耐受手术或病灶已广泛扩散，可根据影像检查、胸腹水穿刺以及影像引导下穿刺活检来确立诊断。除外转移到卵巢的腺癌如结肠癌、乳腺癌和胃癌。肿瘤标志物。（1）CA125：最常用的卵巢上皮癌标志物，是一种糖蛋白，CA125升高见于80%以上的卵巢癌。对有盆腔包块的绝经后妇女，卵巢癌的阳性预测值可达90%。CA125并无特异性，其他恶性肿瘤(子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺)和良性疾病(子宫内膜异位症、肝硬化和盆腔炎性疾病)也可引起CA125升高。（2）CEA和CA19-9：升高见于粘液性和子宫内膜样癌。（3）人类附睾蛋白(HE4)用于诊断卵巢癌，其敏感度和CA125类似，但特异性更高。良性病变患者血清HE4很少升高，是目前诊断早期卵巢癌最好的肿瘤标志物。适用于监测卵巢癌的进展和复发。另外，年龄＜35岁的盆腔包块患者必须检测AFP水平，评估有无生殖细胞肿瘤。恶性生殖细胞肿瘤患者预后较好，接受规范化治疗后，5年生存率>85%。7.卵巢癌手术前做什么检查？（1）实验室检查：血常规、电解质、凝血时间、肝肾功能、CA-125和心电图。（2）影像学：胸部X光、腹部盆腔超声和CT、MRI根据临床情况而定。（3）如果怀疑卵巢转移癌，行结肠镜、胃镜和乳房X光检查。（4）评估癌症家族史包括卵巢癌、乳腺癌和结肠癌。8.卵巢癌是如何进行临床分期的？卵巢癌治疗方案的制定，依赖正确的临床分期，不同的临床分期，治疗方案不同。Ⅰ期：病变局限于卵巢。Ⅰa病变局限于一侧卵巢果，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水。ⅠcⅠa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞。Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。Ⅱa病变扩展或转移至子宫或输卵管。Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织。Ⅱc、Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞；Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝浅表转移属于Ⅲ期。Ⅲa病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植。Ⅲb腹腔腹膜种植瘤直径＜2cm，淋巴结阴性。Ⅲc腹腔腹膜种植瘤直径＞2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移。Ⅳ期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。9.卵巢上皮癌的生存率如何？（1）对于卵巢上皮癌，5年生存率与临床分期关系为：I期：IA 89.6%、IB 86.1%、IC 83.4%II期：IIA 70.7%、IIB 65.5%、IIC 71.4%III期：IIIA 46.7%、IIIB 41.5%、IIIC 32.5%IV期：IV 18.6%另一方面，其生存也与病人是否存在高危因素相关；如早期卵巢上皮癌可分为高危组（中低分化、包膜破裂、卵巢表面有肿瘤组织、肿瘤与周围有严重粘连、腹腔冲洗液细胞学阳性、透明细胞癌、侵犯至卵巢外的I/II期上皮癌），低危组（高分化、腹腔冲洗液阴性、包膜完整、肿瘤局限于卵巢、非透明细胞癌）。中分化属于哪组目前有争论。高危组复发率约30%-50%,具有高危因素者术后均需化疗。目前主要方案为紫杉醇联合卡铂。（2）对于卵巢交界性肿瘤，现称低度潜在恶性卵巢肿瘤(ovariantumor of low malignant potential,LMP)，绝大多数属于交界性浆液性肿瘤，占卵巢上皮性肿瘤的10%～15%，发病年龄多在30～50岁，10年生存率高达90%。10.卵巢癌病人初次治疗原则是什么？卵巢上皮性癌的初次治疗原则是手术为主，早期应行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术或中间型肿瘤细胞减灭术，辅以化疗、放疗等综合治疗。初始治疗包括规范的手术分期、肿瘤细胞减灭术，大部分患者术后需要化疗。希望保留生育功能的年轻患者，Ⅰ期和（或）低危肿瘤（早期，低级别浸润癌、低度恶性潜能肿瘤）可以行患侧或双侧附件切除（保留子宫）。为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌，必须进行全面的手术分期，因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师施行微创手术。也可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ～Ⅳ期患者，进行最大程度的肿瘤细胞减灭术，使残余肿瘤的最大径小于1cm，最好达到无肉眼残留。尽量切除上腹部转移灶。这类患者可以使用微创手术评估减瘤术的可行性以及能否达到满意的减瘤。年轻患者切除卵巢后，可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。11.上皮性卵巢癌手术总原则是什么？（1）开腹手术可用于全面分期手术、初始减瘤术和间歇性减瘤术或二次减瘤术。（2）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（3）在经选择的患者，有经验的手术医生可以选择腹腔镜完成手术分期和减瘤术。（4）如果腹腔镜减瘤术不理想，必须中转开腹。（5）腹腔镜有助于评估初治和复发患者能否达到最大程度减瘤术；如果经评估不能达到满意的减瘤术，可以考虑新辅助化疗。（6）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（7）在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷，为手术做准备。（8）手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发，或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶，包括肉眼可见或镜下的病灶。12.何谓新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术？对于肿瘤较大的、无法手术的Ⅲ～Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治疗（1类证据），但须由妇科肿瘤医生确定。化疗前必须有明确的病理诊断结果（可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得）。欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞减灭术，两组患者的总生存期相当（29个月vs.30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。因此，NCCN专家组认为，在把新辅助化疗作为有潜在切除可能的患者的推荐治疗方法之前，还需要更多的研究数据。在美国，先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。13.卵巢癌手术能保留生育功能吗？希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术，保留子宫。但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。14.卵巢癌遗传吗？遗传性卵巢癌治疗原则有哪些？目前已经确认的有三种遗传性卵巢癌家族：位点特异性卵巢癌（发病风险最高）；遗传性乳腺-卵巢癌(hereditary breast cancer/ovarian cancer syndrome,HBOC)；乳腺-结肠-子宫内膜-前列腺癌。针对BRCA/HBOC综合征患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案，（1）行腹腔镜探查术。（2）探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。（3）对任何有异常的腹膜进行活检。（4）抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查（50 mL生理盐水灌注后立即送检）。（5）行双附件切除术，切除卵巢悬韧带2 cm，完整切除输卵管达宫角部，切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜，特别是在输卵管和（或）卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。（6）使用无损伤器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落。（7）使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出。（8）卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。（9）如发现有隐匿恶性疾病或确诊输卵管浆液性上皮内癌（STIC），转诊至妇科肿瘤专科医师。（10）单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实。如果决定手术，整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。另外，输卵管切除和评估的方法必须如上实行。尽管行单纯预防性输卵管切除术，仍有发生卵巢癌的风险。在绝经前妇女，附件切除术可以降低患乳腺癌50%的风险。15.初治卵巢癌的化疗原则有哪些？（1）如果患者需要化疗，须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案（包括不同剂量和给药方案）。（2）选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者：与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。（3）选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。（4）患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。16.复发性卵巢癌的化疗原则有哪些？（1）临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。（2）接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。17.卵巢上皮癌常用的化疗方案有哪些？（1）IP/IV方案第1天：紫杉醇135 mg/m2持续静脉滴注＞3 h或＞24 h；第2天：顺铂75～100 mg/m2腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇60 mg/m2腹腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。（2）静脉化疗方案a.紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。b.剂量密集：紫杉醇80 mg/m2静脉滴注＞1 h第1、8、15天各1次；卡铂AUC 6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。c.紫杉醇60 mg/m2静脉滴注1 h；卡铂AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。d.多西他赛60～75 mg/m2静脉滴注＞1 h；卡铂：AUC 5～6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共同6疗程（1类证据）。e.卡铂AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星30 mg/m2；每4周1次，共6疗程。f.ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 5～6静脉滴注＞1 h；贝伐单抗7.5 g/kg静脉滴注＞30～90 min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程（2B类证据）。g.紫杉醇175 mg/m2静脉滴注＞3 h；卡铂AUC 6静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15 mg/kg，静脉滴注＞30～90 min，每3周1疗程，总共22疗程（2B类证据）。18.化疗要进行多少周期？化疗后用什么药物来维持？没有证据支持初次化疗、临床缓解的患者需要接受6个疗程以上的联合化疗。患者也可先接受3～6个疗程化疗，之后完成手术，术后再继续化疗。现有的证据提示在完成化疗达到临床缓解后再继续使用紫杉醇持续治疗仅能改善患者的PFS，不能改善总体生存。专家组推荐帕唑帕尼作为Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一线治疗后达完全临床缓解后的治疗（2B类证据），但现有的研究提示帕唑帕尼也仅能改善PFS，不能改善总生存期（OS）。另外，亚洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的观点证据尚不足。19.完成初次治疗后应如何随访？肿瘤复发可以通过临床症状（如盆腔痛、体重减轻）、生化指标（CA 125水平）升高和（或）影像学检查发现。保留生育功能的患者需用超声检测病情变化，在完成生育后考虑行根治性手术（2B类证据）。如果初治治疗前CA125升高，每次随访都监测CA125以及其他肿瘤标志物。对于临床完全缓解而随访中发现CA 125水平上升但没有肿瘤复发的症状体征，盆腔检查和胸、腹、盆腔CT检查均未发现异常者，是否立即处理仍有争议。原来从未接受过化疗的患者，应作为新诊断病例处理，进行必要的影像学检查和细胞减灭术，然后根据前文中推荐的方案处理。原来已接受过化疗的生化复发患者，立即开始治疗并不能使患者获益，建议患者参与临床试验或暂时推迟治疗时间（观察）直到出现临床症状。他莫昔芬、其他激素类药物或其他的复发治疗方式都可作为可接受的治疗方式（2B类证据）。20.卵巢癌为什么会复发？复发性卵巢恶性肿瘤的复发病因与遗传、内外环境、治疗方式等相关：（1）临床分期早期癌五年生存率明显高于中、晚期癌，中、晚期患者1～2年内大部分复发。（2）病理类型浆液性癌、透明细胞癌较黏液性癌更易复发。（3）细胞分级细胞分级Ⅱ～Ⅲ级易复发，这可能与肿瘤细胞的分化程度决定细胞分裂速度、转移能力等有关。（4）残留病灶大小缩瘤术后残留病灶超过2cm直径易复发，且直接影响化疗的敏感性。（5）术后化疗方案选择以非铂类为基础的化疗者。复发明显高于铂类化疗者。（6）身体一般状况较差、年龄偏大或有其他合并症者。（7）化疗耐药近年来许多研究发现，卵巢组织中某些基因或抑癌基因的改变与复发有关，如p53基因突变、多药耐药基因蛋白P-gp的表达及C-erbB-2研究表明，它的高水平表达预示着更早、更多的复发。21.卵巢癌复发时有哪些症状？（1）复发的部位绝大多数是在腹、盆腔及阴道残端，少数转移到肝、肺、脑、骨等。（2）自觉症状消瘦、食欲减少、腹胀、腹痛、排便异常等消化道症状，部分患者阴道出血。（3）腹膨胀，肠胀气，可扪及肿块，或有胸、腹腔积液，个别患者因肠道受侵,以便血就诊，盆腔检查最为重要。尤其是肛诊不能忽视，要仔细认真地检查盆腔情况，有增厚结节或肿块要详细描述，特别是缩瘤术病灶残存部位的重点检查。22.卵巢癌复发后怎么办？卵巢癌一旦复发，治疗极为困难。复发性卵巢癌的治疗与初治的不同，化疗常常作为首选，手术其次。但NCCN指南2011版强调，对于铂敏感型（完全缓解达6个月以上）复发性卵巢癌，应首先进行是否仍然适合手术治疗的评估，对适合手术治疗的患者应优先考虑进行二次肿瘤细胞减灭术。因为化疗药物总是以一定比例杀伤癌细胞，因此即使化疗有效，理论上也不可能将肿瘤细胞完全杀灭。只有手术切除干净才能从根本上控制肿瘤。二次肿瘤细胞减灭术最重要的评价指标就是能否将肿瘤切净。有研究报道，复发性卵巢癌的二次肿瘤细胞减灭术，如果不能达到无肉眼残留，则手术的价值有限。因此，复发性卵巢癌的二次手术关键在术前的评估，需要有较丰富经验的卵巢癌专家才能胜任。这种手术也具有相当的复杂性和风险，常常需要不同科室间手术团队的协同才能圆满完成。如果技术上难以实现，最好不要冒然进行二次手术，否则不仅难以达到治疗目的，还会给后续治疗带来不必要的难度。铂耐药型（完全缓解不足6个月）复发性卵巢癌，除少数特殊情况外，一般不再适合手术。我中心复发性卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术的满意率为80%。敏感型复发性卵巢癌化疗一般仍主张含铂的联合化疗方案，如TC、卡铂+脂质体阿霉素、顺铂+拓扑替康等。耐药型复发性卵巢癌则多以非铂的单药化疗为主，如拓扑替康周疗、吉西他滨周疗等，这两种药物共同的优点是没有蓄积毒性。如果这些病人的肿瘤能够得到一定控制，并维持无铂治疗间期>1年以上，有可能使铂耐药逆转，通常无铂间期越长，铂重新敏感的比例越高，此时再次使用铂类联合化疗仍有可能获得好的疗效。值得注意的是复发时间在完全缓解6-12个月之间的这组病人，在NCCN指南2009和2010版中曾被列为部分敏感型复发，在2011版中又被取消了，原因可能是目前尚不清楚这组病人的恰当处理对策。但这组病人的预后介于敏感和耐药型之间，我们自己的研究认为似仍有必要区别对待，在处理上似应更接近于耐药型的策略为好。口服VP16胶囊在复发性卵巢癌的化疗中具有特殊的地位，该药尽管效果良好，但由于有诱发白血病的副作用，一般不宜过早使用。23.肿瘤复发后如何用药？NCCN专家组认为目前没有任何一种单药方案可以被推荐用于复发性卵巢癌的化疗。（1）铂敏感的复发病例仍推荐使用以铂类为基础的联合化疗（1类证据）。化疗方案包括：卡铂/紫杉醇（1类证据）、卡铂/多柔比星脂质体（1类证据）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西他滨（已证明可延长无进展生存期）或顺铂/吉西他滨。（2）对于铂类耐药的病例，首选非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、多柔比星脂质体、紫杉醇周疗、拓扑替康）。其他可能有效的药物包括六甲密胺、卡培他滨、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、美法仑、奥沙利铂、紫杉醇、纳米紫杉醇（即白蛋白结合型紫杉醇）、培美曲塞和长春瑞滨。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。六甲密胺和异环磷酰胺的缓解率分别为14%和12%，尽管贝伐单抗可能引起动脉栓塞和肠穿孔，但其对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效（有效率21%）。（3）奥拉帕尼可以用于复发性卵巢癌，总体反应率是34%，有BRCA1和BRCA2基因突变的患者效果更好。（4）卡培他滨对于紫杉类和铂类耐药患者有一定疗效。（5）对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌治疗也是一种选择。（6）对于携带体系或胚系有害突变的BRCA基因，已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼。（7）每2～4疗程化疗后（取决于所用的药物）均应行临床评估，以判断患者是否从化疗中获益。曾接受连续两种以上不同化疗方案而无临床获益的患者，再次治疗时获益的可能性很小。应该根据患者的个体情况选择支持治疗、继续治疗还是参与临床试验。对于铂敏感复发的患者，在完成复发后的治疗后，可以重复影像学检查：胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT进行评估，如部分缓解或者完全缓解，可以考虑尼拉帕尼维持治疗。24.什么是腹腔化疗？简称IPC，较传统的外周静脉化疗（IVC）有明显的药代动力学优势。腹腔化疗可使抗癌药物与肿瘤细胞直接接触，可通过直接渗透和体循环扩散对肿瘤组织起杀伤作用。化疗药物在腹腔内保持高浓度，比静脉途径高出几十倍，全身吸收少，副作用小。腹化中的化疗药可通过毛细血管和淋巴管分别进入肝腹膜后淋巴结，直接对该处的癌灶进行治疗。腹腔化疗常用的药物有顺铂、卡铂、紫杉醇。顺铂的主要副作用为肾毒性，卡铂的主要毒副作用为骨髓抑制，同等剂量顺铂的腹腔渗透性是卡铂的十倍，所以顺铂比卡铂更常用，当然对于有严重肾功能不全的患者，推荐使用卡铂做腹化。同等剂量紫杉醇的腹腔渗透浓度是卡铂和顺铂的数百倍，从剂量-效应关系来看，使用紫杉醇做腹腔化疗最为“划算”。不过紫杉醇由于有较多的骨髓抑制、心血管毒性、神经毒性以及易使患者产生过敏等特点，所以在使用过程中要格外慎重，密切监测患者各项相关生理指标。主要并发症：感染、化学性腹膜炎、肠穿孔、腹痛、脏器损伤。25.腹腔持续热灌注化疗在卵巢癌治疗中的优势有哪些？持续腹腔热灌注化疗最大的亮点是在传统腹腔化疗的基础上，将热疗和化疗结合起来。由于肿瘤细胞与正常细胞对高温耐受性不同，加热至430C持续1 h大多数癌细胞出现不可逆性损伤，正常组织细胞可耐热到470C。此外，在高温环境下肿瘤细胞细胞膜通透性增加，增加腹腔内化疗药物的穿透性。使化疗药物容易进人肿瘤组织，提高有效药物浓度，进而杀灭腹腔内游离癌细胞及微小病灶，从而改善肿瘤的治疗效果。腹腔化疗将化疗药物直接放置腹腔内，使肿瘤部位局部药物浓度提高，增强对肿瘤细胞的杀伤作用，是既往治疗恶性腹水的常见治疗手段。热疗与化疗联合对治疗肿瘤细胞有协同作用，使腹腔内药物有持久、恒定、较高的浓度，清除更多游离癌细胞。其作用机制：（1）热疗增加组织血供，促进化疗药物在局部积聚，摄取和加快反应速度；（2）能够减少肿瘤细胞多重耐药，增加其对化疗药物的敏感性；（3）局部热疗与化疗增加细胞毒性，铂类与高温有良好的协同作用；（4）局部加热与化疗的协同还能增加细胞因子作用。常用的腹腔内抗癌药物主要有铂类、紫杉醇、博来霉素、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺等，但哪种药物疗效最好，最佳的给药时间均缺乏大样本随机对照试验，目前尚处于探索阶段。卵巢癌对铂类药物相对敏感，是目前腹腔灌注运用最多的药物，卡铂属于周期非特异性药物，主要影响DNA合成，抑制癌细胞，采用铂类腹腔灌注由于药物不直接进入体循环，不良反应小，对肾脏损害、消化道反应较轻。26.卵巢癌纳米治疗药物有哪些？卵巢癌常规的治疗方法为手术结合术后辅助治疗，即以紫杉醇和铂类药物为主的化疗，但是传统的化疗药物没有选择性，大部分药物集中于肿瘤外区域，使达到肿瘤的有效剂量较低，而且带来严重的毒副反应。紫杉醇是常用的卵巢癌化疗药物之一，其水溶性差，临床上常用聚氧乙烯蓖麻油和乙醇助溶，然而，聚氧乙烯蓖麻油会引起严重的过敏反应和神经毒性等不良反应，紫杉醇对机体正常细胞也具有毒性，这些缺点大大降低了紫杉醇的作用疗效，缩小了其应用范围。此外，肿瘤细胞的多药耐药性也是目前临床上肿瘤化疗失败的主要原因之一。近年来越来越多的研究将纳米技术引入卵巢肿瘤的治疗中，以纳米材料作为载体进行的主动或被动靶向治疗，甚至基因治疗不仅可以减少化疗药物非特异性分布带来的毒副反应，而且还可以提高药物抗癌的功效，抵御多药耐药性，增强治疗效果。27.PARP抑制剂治疗卵巢癌的作用怎么样？大于25%的高级别卵巢癌存在隐性BRCA突变。BRCA基因对于双链DNA损伤修复十分重要。由于生殖细胞系或体细胞存在BRCA基因突变、表达沉默，或其他突变，50%的散发高级别卵巢癌存在DNA修复同源结合缺陷。存在生殖细胞系BRCA突变的患者表现出对铂类和其他损伤DNA的化疗药物敏感，与散发的卵巢癌患者相比具有较长生存期。家族遗传史通常不能预测基因突变，侵犯内脏和对铂类药物有较好的敏感性被认为是存在BRCA基因突变的指标。化疗敏感性的内在机制在于BRCA蛋白对于DNA同源重组的重要作用。对于重组缺乏的患者，依赖于多聚核苷酸聚合酶（PARP）单链修复信号通路。PARP抑制剂阻止了肿瘤细胞的DNA损伤自我修复能力，对肿瘤细胞具有杀伤作用。奥拉帕尼作为一种PARP抑制剂，在一期临床试验以及随机试验中与脂质体阿霉素相比较取得了较好的肿瘤抑制作用。与奥拉帕尼类似，尼拉帕尼、雷卡帕尼也均已被FDA批准上市。奥拉帕尼在2016版指南中已有推荐，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推荐。对于铂敏感复发的患者，完成复发后的治疗后，经过胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像学检查评估为部分缓解或者完全缓解者，可以考虑尼拉帕尼（Niraparib）维持治疗。该推荐是根据NOVA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示，不论患者是否存在BRCA1/2突变，使用尼拉帕尼均能使患者获益，因此使用该药无需进行基因检测。对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。该推荐依据ARIEL2 Rucaparib治疗初始铂敏感复发高级别浆液性癌患者的Ⅱ期临床研究。该研究显示，雷卡帕尼对于胚系和体系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌，不论是铂敏感还是铂耐药均有效，但对铂敏感复发者效果最好。28.卵巢癌病人能用抗血管生成治疗吗？肿瘤需要血管来满足生长和转移的需求，血管生成抑制剂能控制肿瘤生长，临床上抗血管生成的靶标为血管内皮生长因子（VEGF）。主要通过抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体或者低分子量的抗血管内皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂（VEGFRTKi）来抑制血管生成。临床上常用贝伐单抗这一单克隆抗VEGF抗体来治疗卵巢癌，试验研究证实将VEGF通路抑制剂加入到传统的治疗方案中抑制了肿瘤的血管生成。对于FIGO分期为III/IV期的患者，第一次手术后留有残余病灶的病人应用贝伐单抗联合卡铂+紫杉醇作为维持治疗可以使病人获益。抗血管内皮因子抗体仅仅提高了无进展生存期，但并没有增加患者的总体生存率，但是实验研究和临床数据均表明抗血管生成药物能够让病人获益。尽管2016年指南将贝伐单抗的使用推荐由原来的3类改为2B类，但是多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。如果一个病人只是提高了无进展生存期，由于需要长期应用药物，病人的生活质量或许会轻度的下降，应用如此昂贵的药物是没有成本效益的。应用这些药物会产生很多并发症，如高血压、蛋白尿、骨盆疾病和肠梗阻，严重的会导致肠穿孔和窦道形成。应用抗血管生成药物需要综合考虑利弊。29.复发性卵巢恶性肿瘤食疗方有哪些？（1）宜多吃具有抗肿瘤作用的食物：鲎、海马、鳖、龙珠茶、山楂。（2）出血宜吃羊血、螺狮、淡菜、乌贼、荠菜、藕、蘑菇、马兰头、石耳、榧子、柿饼。（3）感染宜吃鳗鱼、文蛤、水蛇、针鱼、鲤鱼、麒麟菜、芹菜、芝麻、荞麦、油菜、香椿、赤豆、绿豆。（4）腹痛、腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。常用食疗方：（1）乌贼白果乌贼肉60克，白果10枚，调料适量。两味洗净，入锅中，加水适量，煮至肉烂，加调料即成。每日1次，连汤服用。（2）铁树叶红枣汤铁树叶200克，红枣10枚。两味洗净入锅中，加水适量，煎煮取汁。每日剂，分3次服，30日为一疗程。（3）紫草鹌鹑蛋紫草根60克，鹌鹑蛋4枚。紫草与鹌鹑蛋加水共煮，至蛋熟透。去紫草。每日剂，食蛋，连服15日。（4）龙珠茶龙葵子15克，麦饭石30克，红糖适量。龙葵子、麦饭石二味加水煎煮，去渣取汁，调入红糖。每日代茶饮用。（5）益母草煮鸡蛋益母草50克，鸡蛋2枚。益母草洗净切段，与鸡蛋加水同煮，鸡蛋熟后去壳取蛋再煮片刻即成。每日剂，吃蛋饮汤，是治疗卵巢癌的食疗方。该资料仅供参考，详细请咨询医生30.复发性卵巢恶性肿瘤的饮食禁忌（1）忌烟、酒。（2）忌葱、蒜、椒、桂皮等刺激性食物。（3）忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。（4）忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热动血食物。

1、胃癌在早期为什么不容易发现？胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。2012年 WHO 数据显示，中国是全球胃癌新发病例最多的国家，新发病例占全球的47％，每年新诊断病例接近50万例。最新发表的2012中国恶性肿瘤发病率和死亡率显示，胃癌的发病率达到31.28／10万，位居所有恶性肿瘤的第2位，死亡率为22.04／10万，居所有恶性肿瘤死亡率的第3位。由于胃癌早期症状不明显，加上没有形成定期体检的习惯，我国临床收治的胃癌病例绝大多数为进展期，早期胃癌比例仍显著低于日本和韩国。大宗病例报道显示，我国临床收治的胃癌病例，早期胃癌仅占11.5％。这一数字在最近几年似有提高，据2014～2015年中国胃肠联盟统计的全国70家医疗单位的61646例胃癌手术病例数据，早期胃癌为19％，但是临床诊断的胃癌中Ⅲ期胃癌仍占50％。虽然近年来化疗及靶向治疗等有了进展，但是与日本、韩国比较，我国进展期胃癌的综合治疗水平有待提高。临床诊断的胃癌患者中14％～43％可能发生腹膜转移，而异时性腹膜转移率高达35％，胃癌根治术后10％～54％的患者可能发生腹膜复发。手术是目前胃癌最有效的治疗方式，由于胃癌较高的远处转移率和复发率，严重影响了手术治疗的疗效。进展期胃癌是指侵犯胃固有肌层以上的胃癌。我国大部分患者在诊断胃癌时已为进展期。进展期胃癌的治疗已经不单纯是手术切除可以完成的。对于进展期胃癌,需要以手术治疗为核心，多学科综合性治疗，辅以围术期综合治疗。2、胃癌晚期病人的临床状况是什么？胃癌转移途径主要为淋巴转移、腹膜播散及血行转移。随着胃癌标准根治术的普及，局部淋巴结转移已非胃癌复发的主要原因，相反腹膜复发转移成为最主要问题。腹膜种植转移是胃癌最常见的远处转移方式，占胃癌远处转移的一半以上。腹膜转移患者常无法接受根治性切除，因此预后极差，文献报道，腹膜转移患者的平均生存期为3-6月，远远低于其他分期的胃癌患者。胃癌早期腹膜转移患者在临床上并无特殊表现，诊断困难；而到晚期，患者出现肠梗阻、腹水、肿块、恶液质等并发症时较易确诊，此时患者的生活质量已严重降低，治疗困难，预后差。转移性腹膜癌是肿瘤治疗学中的疑难问题，长期以来对其发生发展理论和防止技术均无重大进展；影响面广，受危害的患者群体大；针对难治性腹水、顽固性腹痛、快速进展性肠梗阻这三个核心问题，一直缺乏满意的治疗措施；而难治性腹水往往是胃癌腹膜转移的特征性表现和临床面临的棘手问题。3、胃癌晚期出现腹水常见吗？如何诊断？在临床上腹水可分为3 大类：内脏型：如心源性，肝性和肾性腹水；炎症型：如化脓性腹膜炎，结核性腹膜炎，结缔组织病所致腹膜炎；肿瘤型：又称恶性腹水，恶性腹水主要是由于腹腔脏器(肝脏、胃、胰腺、结肠)和盆腔脏器(子宫、卵巢)的癌肿转移播散所致。多种患有晚期癌肿的患者都会出现肿瘤性腹水的现象，这一现象在临床表现出现几率很大，其中胃肠道肿瘤、肝癌等更易出现这一现象。胃癌晚期出现腹水也很常见。腹水的诊断程序一般包括以下几方面：①确定腹水的存在：②诊断性穿刺，了解腹水的特性；③根据患者的病史、体征以及必要的检查明确腹水的病因。4、胃癌腹水有什么危害？恶性肿瘤出现腹水后，常见的临床表现为：腹部胀痛、 肿瘤疼痛、 呼吸困难、 机体耗损严重、 下肢水肿、 更有甚者会出现肾功能衰竭、呼吸功能衰竭的现象，这些现象不仅会使肿瘤的发展速度加快，同时还会对患者的生活质量产生严重影响。0371-6568 0236http://shushiyiliao.com/5、胃癌晚期为什么会产生腹水？在胃癌腹膜种植转移的机制中，多数学者倾向于“种子－土壤”学说 (seed and soft hypothesis) 。癌细胞通过多种途径脱落于腹腔内，形成所谓 “种子”，多具有较高的生物活性，是术后腹膜种植转移、复发的主要原因。腹膜转移后，肿瘤细胞破坏淋巴管致引流障碍，肿瘤侵及或压迫胸导管，淋巴回流障碍，淋巴液漏出；当淋巴管阻塞破裂后淋巴液漏出，形成乳糜性腹水；腹膜弥漫性癌浸润或种植，增加腹水产生；癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，静脉血管静水压增高，组织液回收减少而漏入腹腔，导致腹水；低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水；伴癌综合征时，分泌异位激素如抗利尿激素、醛固酮等增多，引起水与电解质代谢紊乱而发生腹水。6、现在治疗腹水的常用的方法有哪些？明确病因是腹水治疗的前提，常规治疗除限盐和控制补液量外，还有：(1)利尿剂治疗：利尿剂对恶性腹水一般疗效差，文献报道的有效率仅约44% 。其是否有效可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关，血浆肾素/醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效；反之，则无效的可能性大。(2)腹腔穿刺放液：腹腔穿刺放液操作简便、症状缓解快，仍为临床基本治疗手段，但多需反复进行。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白症等并发症的危险。(3)腹腔静脉分流术：对反复腹穿放液仍不能控制症状的患者，可考虑行腹腔静脉分流术，但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度>45g/L的患者，对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌。对腹水胃肠道来源的患者，因预后极差，也多不主张应用。(4)腹腔置管引流术：该法极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞,较为安全、简便、有效,但可并发腹腔感染和症状性低血压。(5)全身及腹腔内化疗：恶性腹水大多在肿瘤病程的晚期出现，患者既往可能接受多程化疗，而且出现腹水时患者一般情况不佳，所以全身化疗在此时的价值不大，选择化疗方案、药物剂量以及给药方式都要慎重。腹腔内化疗由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢，故进入体循环的量少，引起全身的毒副反应也小。腹腔内化疗可抑制或杀灭播散的癌细胞，对已形成的实体瘤，由于受表面纤维组织的影响，药物渗透力弱，治疗效果较差。可用于腹腔内化疗的药物众多，但就哪种药物对哪种肿瘤引起的恶性腹水最为有效以及最适给药剂量、给药间隔均缺乏大样本、随机对照研究。(6)放射免疫疗法：可采用 32P胶体腹腔注射治疗恶性腹水，它是一种不溶解于水、纯射线发射体，局部注射后多数停留在局部，同时具有选择性吸附能力，其释放的射线能直接杀伤癌细胞，同时其在组织内射程短，对周围组织损伤小，结合化疗药物，治疗效果显著。(7)靶向药物治疗；在晚期胃癌引起癌性腹水的治疗性靶向药物中，恩度和贝伐珠单抗是常用的血管形成抑制剂。恩度为重组人血管内皮抑制素，具有抑制肿瘤新生血管形成的活性。研究表明，恩度联合化疗药物腹腔灌注可以有效控制癌性腹水，且不良反应可耐受。对于采用过恩度联合顺铂腹腔灌注治疗，但腹水控制不满意的患者，口服阿帕替尼仍能发挥一定的疗效，可能两者在控制腹水形成机制上有所不同。贝伐珠单抗是一种人源化的抗人VEGF-A单克隆抗体。一项Ⅲ期临床研究表明贝伐珠单抗联合顺铂腹腔灌注可有效控制卵巢癌患者的癌性腹水，但该药引起肠道和血管事件的风险妨碍了在癌性腹水中的应用，且价格昂贵。此外，卡妥索单抗（Catumaxomab）在欧盟获获批用于治疗上皮细胞粘附分子（Epithelial cell adhesionmolecule,EPCAM）阳性肿瘤引起的恶性腹水，它是一种抗CD3和EPCAM小鼠双特异性抗体。在一项Ⅱ／ Ⅲ期随机对照开放性研究中，卡妥索单抗腹水控制时间显著长于阴性对照组（77天vs.13天；P＜0.0001），并且有生存获益，但其不良反应发生率高达90%，该药在国内尚未进入临床。7、胃癌腹水中医治疗怎么样恶性腹水属于中医学“臌胀”范畴，多由于情志抑郁、饮食损伤、感受邪毒及他病转归等各种病因长期作用于人体，致使人体正气虚损，气血失和，邪毒结聚，日久瘀血肿毒结而不散，积于腹中而积块，逐渐增大，壅滞气机，隧道不通，可致水湿停留。脾肾功能不足，不能运化，气化水湿，致水湿停留体内，因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不通，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿。最终导致气、血、水湿三者互结，积于腹中而成臌胀。壅塞脉络，阻碍血行，血络不能疏通畅泄，血瘀气滞则无法运化水湿，内停于横膈以下则为腹水。恶性腹水的形成，是由于脏腑功能失调影响津液运行，毒聚水停所致。治疗上除利水为主外，还因病证类型不同采取个体化施治。中医药治疗本病有一定的特色和优势，可提高机体免疫力，减少腹水渗出，缓解症状，提高生存质量，且毒副作用小，患者易接受，特别是对不能化疗的患者可作为首选方法。临床中常常应用中西医结合的治疗方法，在放疗、化疗的同时服用中药汤剂，同时结合病患具体情况局部的腹腔给药及局部外敷。8、除了上述常用的治疗方法外，目前有没有腹水的特色控制手段呢？中西医结合是治疗胃癌腹水的有效途径，西医的放疗、化疗的近期疗效较明显，但中医药的综合治疗远期疗效较西医优越，且不会加快癌细胞的转移，目前多种疗法联合治疗在临床上应用广泛，不仅能提高疗效，改善生活质量，而且有望延长患者的生存期。近期，学科的进步对这一问题的认识更是逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。我们应用舒适医疗的理念，以中西医结合为主要途径，开展肿瘤体腔控制技术，有机融合中医特色疗法，形成疗效突出的癌性腹水综合治疗方案，极大减轻病人痛苦、提高病人生活质量、延长生存时间。肿瘤体腔控制技术是以高精度体腔持续循环热灌注治疗系统作为主要治疗途径，配合相关辅助治疗设施与治疗手段，将中医和中西医结合特色治疗措施有机融合，腔镜技术、腔内治疗、微创介入治疗与中西医结合内科综合治疗实践与方法相结合，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身治疗以提升功能状态的肿瘤综合治疗模式。肿瘤体腔控制技术提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；如化疗药物、中药在腹腔内应用有独特的药代学特点，温热与药物的协同作用使其对癌细胞的杀伤能力增强50-400倍甚至更高，显著提高了现有药物的治疗指数，降低药物毒副作用；该疗法能够激发机体与体腔内的免疫功能，产生特异性免疫反应，不论对原发灶还是转移灶均能产生免疫刺激，导致局部或远处病灶的消亡。正是以上独特机制，实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。恶性腹水患者往往体质较差，不能耐受化疗，而中医药治疗副作用小，疗效肯定。恶性腹水在中医学中属于“臌胀”范畴，多为气血郁滞，凝滞脉络，由于瘀结日久，肝脾损伤所致，属本虚标实之证。标实为气滞、血瘀、水停等；本虚为肝郁脾虚、肝脾两虚、肝肾阴虚等。因此，腹水初起，正气未大伤之时，应以治标为主，兼以扶正；当正气渐虚，脏腑功能不足之时，应以治本为主，兼以治标；水退后则应治以扶正，以助气血和脏腑功能恢复。总之，治疗恶性腹水的患者，根据具体情况去分析、思考，全面掌握患者的身体情况（包括病理分型、贫血程度、肝 肾功能情况 是否有电 解质紊乱等），科学施治，多学科协作施治，最大程度地改善患者症状，提高生活质量。9、胃癌腹水的研究进展有哪些？腹腔热灌注技术经过三十年的发展逐渐趋于成熟，而腹腔热灌注化疗技术治疗中初始用药选择及病情进展后的药物再选择目前无临床指南的指引，特别是无法耐受化疗药物的进展期胃癌病人或化疗后进展的病人更是如此，主要表现在不同原发肿瘤所致的恶性腹水对药物的选择不同，相同原发肿瘤所致的恶性腹水全身用药和腔内用药的敏感性不同，药物不同用药途径用药剂量、药物耐药、作用机制、药代学等等多方面相异。上述种种，导致目前临床腹腔内用药没有相应的共识，影响临床疗效和用药安全。特别是经过多程全身或局部化疗后进展的转移性腹膜癌及恶性腹水病人，全身与腹腔内治疗药物选择更为困难。中医药是一个伟大的宝库，很多中成药目前可以用来做胸腹腔灌注，如榄香烯乳、鸦胆子油乳、香菇多糖等，治疗恶性胸腹腔积液，能够改善症状、延长生存期、改善生存质量等，且不良反应小，体质很差的患者也能接受，在治疗恶性胸腹腔积液中显示出一定的优势。但是当前中医药的应用存在一定的经验性，As2O3已经试验证实对人胃癌移植瘤的生长具有明显的抑制作用，其安全性及疗效评价尚不完善。在抗肿瘤研究中，As2O3与热疗均能导致肿瘤细胞的凋亡，且热疗能增加癌细胞对抗癌药物的吸收和渗透，提高癌细胞内抗癌药物的浓度，两者联合控制癌性腹水，具有协同增效作用，可进一步提高癌性腹水的疗效。特别是在进展期病人选药困难时，中药单体及其联合应用的研究、与其他抗肿瘤措施（如热疗）的配合应用研究更有意义。河南中医药大学第三附属医院为国家三级甲等中医院，肿瘤科邓运宗主任及其团队对此进行了深入研究，为胃癌腹水控制探索了新的治疗途径；其承担的科技攻关项目已经启动并顺利实施，主要治疗方案是将单体中药As2O3联合腹腔持续热灌注的综合治疗模式应用于胃癌腹水患者，其目的是进一步探索三氧化二砷配合热疗对胃癌腹腔腔积液的治疗作用,为更大规模的临床推广提供依据。现继续招募胃癌出现腹水患者。10、如何预防腹水产生呢？预防胃癌腹水产生的基础是预防肿瘤腹膜转移。发现胃癌腹膜转移的标准是腹腔内查找癌细胞。胃癌早期腹膜转移患者在临床上并无特殊表现，诊断困难；而到晚期，患者出现肠梗阻、腹水、肿块、恶液质等并发症时较易确诊，此时患者的生活质量已严重降低，治疗困难，预后极差。因此，及时、早期、准确诊断胃癌腹膜转移是精确分期和随访及时发现肿瘤转移的关键。术前对腹膜转移的诊断是胃癌诊疗过程中的一个难题。目前临床上最常用的诊断方式是CT、MRI和PET-CT。然而以上检查手段在评估腹膜转移上缺乏敏感性。CT诊断腹膜转移的阳性率约为30％，而MRI和PET-CT并不明显优于CT。由于非创伤性检查的检出率较低，目前诊断腹膜转移的金标准是手术探查。但是不论是剖腹探查，还是腔镜探查，都会给患者带来精神和身体的创伤以及经济的负担，因此应用非创伤性的方法提高术前对腹膜转移评估的准确性，具有重要的临床价值。肿瘤标志物在许多研究中报道可以预测腹膜转移。CA125的升高不只是因为肿瘤负荷的增加，更主要是由肿瘤扩散导致的腹膜种植或腹膜炎性疾病引起的。 CA724被报道在黏液性的恶性肿瘤中表达升高，特别是卵巢癌。而在胃癌中，容易发生腹膜转移的病理类型也是印戒细胞癌、黏液腺癌这些富含黏液的细胞类型，这可能是腹膜转移患者CA724较高的原因。白蛋白水平反映了机体的免疫水平，许多文献报道腹膜转移患者中的低蛋白血症更加多见且显著。与腹膜转移相关的实验室指标还包括中性粒细胞的增多和淋巴细胞的减少。腹腔内脱落的肿瘤细胞是形成腹膜肿瘤转移的先决条件。诊断胃癌腹膜转移的金标准是在腹腔内找到脱落的肿瘤细胞，而恶性腹水则是腹膜转移的晚期表现。恶性腹水形成后，腹水脱落细胞学检查的阳性率并不高，原因可能有肿瘤细胞过少、组织变异及形态上不典型增生，此外还存在包括标本送检是否及时、取样方法、涂片厚度、固定、染色质量及检查者的经验等其他影响因素，故腹水脱落细胞学检查结果为阴性，亦不能否定积液恶性。

目前已发现的人乳头瘤病毒(HPV )共有200 多种，是几乎所有的宫颈癌及大部分肛门、外阴、阴道、阴茎和口咽部恶性肿瘤的病原体，约占全球恶性肿瘤病因的5％。生殖器HPV 感染主要通过阴道性交传播，亦可通过肛交和/ 口交传播，在极少数情况下，孕妇可以通过分娩传播HPV 给婴儿。大多数生殖器HPV感染具有自限性，能自行清除而不会引起相关疾病。临床常无明显症状，也不易被识别。多数性活跃人群的一生中至少有一次HPV 感染史。即使终生只有一个伴侣也可能会有HPV 感染。当HPV 感染不能清除时，可能会发展为尖锐湿疣、癌前病变、宫颈癌，肛门、阴茎、外阴、阴道、头颈部也可受累。其中可感染生殖器及周边皮肤的40多种又被分为高危型和低危型。高危型19种，包括HPV16、18、26、30、33、35、39、45、51 ～53、56、58、59、66、68、70、73、82，主要见于宫颈癌、肛门生殖器癌及口咽癌；低危型主要包括６、11、40 ～44、54、61、72、81，主要见于生殖器疣等良性病变。全球大样本分析数据显示大约70％ 的宫颈癌与HPV16 型和18型相关。HPV感染人体后，机体针对HPV衣壳蛋白L1和L2产生的中和抗体，能预防HPV感染。第一代HPV疫苗是四价HPV(6／11／16／18)疫苗(Gardasil)及二价(6／18)疫苗(Cervarix)，已分别于2006年6月及2009年10月获得美国食品和药物管理局(FDA)批准上市。第二代九价(6／11／16／18／31／33／45／52／58)疫苗也于2015年2月获得美国FDA批准上市。通过可以预防除四价疫苗所含型别(6／11／61／18)以外的HPV31／33／45／52／58型导致的感染及疾病，九价疫苗可预防90％的宫颈癌，使预防宫颈癌的时间点大大提前，由原本以宫颈筛查为主的二级预防转为一级，有望使宫颈癌成为人类史上首个可以预防的恶性肿瘤。2016 年7 月，葛兰素史克（GSK）宣布其二价疫苗（Cervarix）获得我国国家食品药品监督管理总局的上市许可。下面是疫苗应用过程中常常遇到的问题：一、什么是人乳头瘤病毒（HPV）1. HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写。HPV是有一百多种亚型的大家族，其中有些与恶性肿瘤的发生有关，称为高危型HPV，论证HPV与癌症之间有因果关系的德国科学家祖尔. 豪森因此获得诺贝尔奖。2. HPV16和18亚型与恶性肿瘤的发生最为密切，导致了70%以上的宫颈癌、80%的肛门癌、60%的阴道癌、40%的外阴癌。3. 目前认为，口咽部位的癌症和部分乳房癌也可能与高危型HPV感染有关。4. 有报道喉癌主因是替女人口交感染HPV病毒所致。二、HPV感染很常见吗？1. 非常常见，和感冒差不多常见。据估计，有性生活的妇女一生中至少感染一种HPV的可能性达40%-80%。换句话说，只要您敢去查，它就敢阳性！2. 所幸的是，绝大多数（超过80%）HPV感染在8个月内自然清除。只有少数持续性的高危型HPV感染才有可能致癌。3. HPV的致癌过程并非一蹴而就，而是由HPV感染——持续感染——癌前病变——癌症的时段通常十年左右，中间过程中既有可能自行好转也可以通过治疗癌前病变而阻断。3. HPV感染绝大多数通过性行为感染，避孕套是预防HPV感染的有效方法，但并不完全可靠。三、HPV疫苗1. 对于宫颈癌，HPV疫苗是一级预防，防治宫颈病变是二级预防。2. HPV疫苗是全球第一个肿瘤疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。3. “不伤害和有利”的原则促成欧美尽快批准疫苗上市，而不是等待15～20年。如果是要坚持等待，至少2020年才能有确切数据。可以看出，不教条有多么重要！四、HPV疫苗接种会造成病毒感染的危险吗？目前的HPV疫苗是预防性疫苗，本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。五、目前都有几种类型的HPV疫苗？全世界、包括中国正在研究的HPV疫苗有N种，但最流行的只有以下三种。1. 二价疫苗 Cervarix由GSK生产，可以预防由HPV16及HPV18型病变引起的宫颈癌。这可以说是雪中送炭，因为，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的！日前幸运获准进入中国市场的就是这位同学，它的中文名子叫"希瑞适"。2. 四价疫苗 Gardasil由默克公司生产，可以预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和癌前病变。四价疫苗只是锦上添花而已，因为HPV6和HPV11并不属于高危型致宫颈癌HPV病毒，它可以引起尖锐湿疣和外阴癌，而后者相比宫颈癌少见得多。3. 九价疫苗 Gardasil-9针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，据称能预防90%的宫颈癌。理论上似乎更具有诱惑性，但目前还没有获准进入中国市场。六、什么年龄接种HPV疫苗最好？1. 一般认为，HPV疫苗最佳开始接种年龄是11～12岁。2. 美国食品与药品管理局FDA批准的是9～26岁。3. 但全球范围内一般认为可以在9～45岁之间。4. 日前获准在中国上市的“希瑞适是推荐为9到25岁女性的接种4. 其实可以说，如果需要，如果有钱，任何年龄都可接种。5. 多晚都不晚！HPV疫苗规范的适应证及适应人群描述为：四价疫苗(Gardasil)批准适用于9～45岁女性及9～26岁男性，预防由HPV6，11，16，18型感染所引起的癌症、癌前病变、不典型病变、生殖器疣以及感染。二价疫苗(Cervarix)已获准在9～45岁女性中用于预防宫颈癌前病变和宫颈癌。九价疫苗(Gardasil9)批准适用于9～26岁的女性和9～15岁的男性，以预防HPVl6，18，31，33，45，52和58型引起的官颈癌、外阴癌、阴道癌和肛门癌，以及HPV6和11型引起的生殖器疣。七、有性生活后还可以接种吗？1. 以前认为，只要没有性生活，都可接种疫苗。2. 目前认为，即使有过性生活之后，照样可以接种疫苗。八、为什么以前接种HPV疫苗总要提有无性生活？1. 女性有性生活后，接触到HPV的机会急剧增加。从国家层面、从免费接种的宏观经济学角度而言，对于这些妇女进行HPV接种疫苗“不太合算”。2. 但请特别注意，只是不太合算，而并非没有医学价值。国家出钱接种疫苗，当然希望最少的钱办最大的事儿。如果是自己出钱去接种，可以不去考虑这种经济效益。3. 也就是说，即使有了性行为，也可以接种疫苗。4. 当然，如果终生不打算有性生活，接种HPV疫苗的必要性很小。九、疫苗通常需要打几针才能有效？1. HPV疫苗通常分3次注射给药，共6个月。分别是第0、1、6月给药。2. 为了减少卫生花费，西方国家的研究认为两次注射也可达到预防宫颈癌的效果。3. GSK的希瑞适推荐的仍是采用3剂免疫接种程序，所有HPV 疫苗接种应在6 个月内分3次注射给药，第1 次给药后1 ～ 2 个月和6 个月分别进行第2 次和第3 次给药。在整个3 次给药中应使用相同的疫苗产品。十、HPV疫苗都有哪些副作用？1. 报告过的副作用主要包括：发烧、恶心、晕眩，肌肉无力及麻痹；2. 大部分个案都是轻微的诸如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛。3. 与所有疫苗一样，其副作用的弊远远不能掩盖其预防疾病的利。4. 9～45岁人群接种四价疫苗普遍耐受良好；最常见的不良事件为接种部位局部反应，发生率>1％，疫苗组高于安慰剂组的不良事件为：接种部位不良反应，发热、恶心、头昏。疫苗组未出现因疫苗相关的严重不良事件引致的接种终止；疫苗组和安慰剂组严重不良事件发生率相当。临床试验中均未发现与疫苗相关的死亡病例㈤。上市后疫苗的安全性监测良好，未出现与上市前安全性不一致的报道，大规模的上市后安全性监测正在进行中。十一、HPV疫苗对中国大陆妇女有效吗？1. 根据规则和意见，来源于欧美、对欧美妇女已经证实有效的疫苗，需要在中国妇女身上重新试验，才能说它有效无效。2. 从韩国和日本的经验来看，这些疫苗对亚洲的妇女是有效的。3. 从台湾和香港的经验来看，疫苗对中国大陆之外的中国妇女也是有效的。4. 后来发现大陆妇女的生殖器官解剖结构和生理功能与世界妇女差不太多，感人HPV的状况也基本类似，所以HPV疫苗也应该有效。5. 2017年中国必须有HPV疫苗的传闻终于成为真实了。十二、男性或男童是否可以接种HPV疫苗？1. “男人为万恶之源”，在HPV的传播中有重要作用。因此，理论上对男童进行HPV疫苗接种，可以减少HPV的传播。2. 同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织WHO的官方文件尚未推荐男性接种疫苗。但澳洲很有钱，男孩也免费注射。3. 目前没有明确证据显示，男性接种对女性宫颈癌有明确的预防的作用。4. 一般认为男性接种HPV疫苗的获益是预防生殖器疣，而生殖器疣并不致死。相反，这些疣可以让这些家伙对性乱有所顾忌。十三、接种HPV疫苗前需要进行HPV检测吗？1. 一般认为不需要。考虑到HPV可以反复感染，通常认为接种前无需检测体内有无HPV感染。2. 但如果曾经感染过HPV或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。3. 反正疫苗都已经进入中国了，一时半会儿也不会被溜掉！十四、接种疫苗后还需要接受筛查吗？1. 答案是肯定的！无论接种2价疫苗、4价疫苗还是9价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。2. 原因很简单，现有疫苗，包括9价疫苗并不能预防所有的高危型HPV。3. 可能还有一小波高危型HPV目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。十五、怀孕期间和哺乳期间能否接种HPV疫苗？1. 和其它大多数药物和疫苗一样，由于没有足够的人体数据，目前不推荐对于已经怀孕的孕妇和哺乳妇女进行接种疫苗。2. 其实HPV的危害并没有想象的那么大，等个一年半载，等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗，也不迟。十六、接种HPV疫苗后怀孕了怎么办？1. 目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，在疫苗接种的6个月内如果意外怀孕，可以继续妊娠，似乎没有必须因此而做流产。2. 但也不建议迎着困难上，已经怀孕后再去去完成没有完成的接种。十七、本来准备注射疫苗，但来月经了，怎么办？目前的资料显示月经期接种疫苗没有任何影响。即使大姨妈到访，也没必要爽约。十八、感染过HPV/得过宫颈病变但治愈了，还可以接种疫苗吗？1. 应该是可以的，尤其是以前所感染的型别不是现有疫苗所涵盖的几种型别的妇女。2. 韩国的一项研究显示，感染过HPV或因宫颈病变进行过治疗的妇女，在治愈后进行HPV疫苗接种可以减少疾病的复发。十九、在哪里可以注射HPV疫苗？1. 目前“希瑞适”Cervarix只是获得国家食药监总局的上市许可，估计在2017年正式上市，中国才有地方可以注射。2. 很遗憾，目前人们还得需要蜂拥而至香港、台湾等地，或者到韩国去注射。二十、注射HPV疫苗需要多少钱？1. 尚不得而知。按照香港HPV疫苗注射价格3000港币，所以完成接种需要接近1万港币。价格不菲。2. 如果不降价，对于很多普通女性，尤其是非小资、非外企的妇女而言，HPV疫苗还是听起来很好（sounds good）的事儿。3. 如果价格不降下来，国家很难有财力进行免费接种。所以，炒作得炙热的HPV疫苗的获准上市，只是满足了一些“先富起来”的人的需求，能减少这些人到港台地区或者韩国的消费而已。4. 要将HPV疫苗注射像百白破结核疫苗一样真正作为国家免疫计划，估计还需要等待国产疫苗研制成功。预防性ＨＰＶ 疫苗的出现在人类癌症研究史中具有里程碑式意义。虽然没有实验对比已上市的３ 种疫苗，指出哪一种更有效；现有随访时间不足，无法评估疫苗的远期效力，但是以目前的实验结果来看预防性ＨＰＶ 疫苗的安全性及有效性得到了广泛的认可。尽管接种ＨＰＶ 疫苗会受到一定保护，但是现有疫苗的随接种年龄增加，保护力降低的现象使疫苗难以成为预防癌症的首要手段。因此，理想的下一代预防性ＨＰＶ 疫苗不仅要有更高的保护效力及更长的持续保护性，更低的价格，还要覆盖更广的年龄层，使更多人群受益

一、概述肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻；而恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)是指原发性或转移性肿瘤引起的肠梗阻，是临床上肿瘤患者极其难处理的并发症之一，其困难性及复杂性源于原发肿瘤的复杂性。MBO患者主要表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、无法进食，至后期患者因肠道压力持续升高，导致肠穿孔，是影响MBO患者生活质量及生存期的主要原因。目前临床上对于恶性肠梗阻的处理尚无规范化治疗方案，如何能够运用现有的认识和手段来有效处理MBO患者，对我们临床医生来说是个艰巨的任务，同时也是一个挑战。恶性肠梗阻的病理类型包括机械性肠梗阻和功能性肠梗阻两大类。机械性肠梗阻是MBO中最常见的一类病理类型,是由于肿瘤侵犯肠道或腹腔、肠系膜等引起肠腔狭窄所致。其病理亚型包括：由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致的肠腔外占位性MBO；由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致肠腔内占位性MBO，以及肠壁内占位MBO。功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。MBO关键性病理生理机制有：1.肠道内液体分泌吸收平衡破坏梗阻致肠道扩张，水、电解质吸收障碍，肠液分泌进一步增加，形成恶性循环。2.肠道异常不协调蠕动梗阻致肠道持续不协调蠕动，使近端肠腔内压增高，肠壁充血水肿，加剧局部梗阻，形成恶性循环。3.肠壁静脉、动脉血运受阻炎性因子分泌增多，增加细胞膜通透性，加剧肠腔内液体积聚。梗阻部位肿瘤病灶水肿瘤体增大，致病情恶性循环。血栓形成，肠壁坏死直至穿孔。4.细菌繁殖梗阻局部细菌繁殖，肠道屏障损坏，肠菌群发生纵向移位，细菌毒素人血、感染、中毒。5.全身不良影响水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少，后期则多器官功能衰竭。二、诊断与评估MBO诊断要点包括：①明确的恶性肿瘤诊断;②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗;③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便;④腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失;⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。MBO疾病的系统评估包括：1.患者一般状况：①生命体征:检测心率、、体温和呼吸情况;②症状及体征:恶心、腹痛、腹胀、排便排气渐进消失，以及肿瘤病灶引起的其他症状体征;③营养状态:常规进行营养状况评估(PG-SGA法)，确立营养诊断；④体力活动状态评分:采取ECOG评分法;⑤心理测试:针对心理健康问题，包括强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对和恐怖症状，利用自评量表SCL-90进行测试。2.脏器功能及代谢状态：①脏器功能:肝脏、肾脏、心脏、肺脏和骨髓造血功能等检测;②三大营养素代谢指标、血清电解质监测;③感染相关指标:降钙素原血清水平监测。3.肿瘤学评估：①病理组织学及分化程度、分子靶标表达情况。个别情况采用细胞学诊断结果;②明确临床分期，了解病灶部位、浸润情况等详细情况;③肿瘤标志物血清水平检测;④明确梗阻原因，梗阻分类亚型，部位及数量。肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响，如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗及患者的健康和体力状况等。医生须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面)生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，推荐个体化姑息性治疗。早期手术为主要手段，但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO)患者，目前是以改善生活质量为目标的个体化姑息治疗，但治疗方式选择复杂，临床中需量体裁衣制订个体化方案。中医药在肠梗阻的治疗中有显著疗效，但在MBO的姑息治疗中如何应用，如何规范地进行中西医结合个体化姑息治疗，临床报道并不多见。临床常见的问题有：1.能否行手术治疗，手术的风险与获益如何；2.可否行内镜治疗放置支架；3.是否有必要安置胃管或肠梗阻导管；4.哪些药物可以控制患者症状；5.中医药治疗该何时介入，具体怎样应用。依据NCCN姑息治疗指南，检索当前相关临床研究证据，试图回答上述一系列问题，为该患者提供个体化治疗方案。三、治疗（一）手术治疗手术治疗含肿瘤根治术，肿瘤减积术(肠段切除)，肿瘤姑息术(肠段吻合，肠造瘘)，纤维粘连松解术。非单部位梗阻不能手术者，大量胸腹水，生命体征欠平稳，重度营养不良者，水电解质平衡未纠正者，重要脏器功能失代偿者，过高龄者禁用。一般认为，手术治疗不能常规用于晚期癌症患者，仅可有选择性地用于某些机械性肠梗阻患者。有研究指出手术患者与非手术患者出院后的死亡率并无差别。姑息性的手术在技术上是否可行以及患者是否可能从手术中获益，是必须考虑的一个问题。患者一般情况差，不能耐受手术，预计生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术不是合适的选择。（二）支架治疗随着内镜技术和支架材料的不断完善，支架植人同样能够达到手术治疗的效果，而且治疗风险低、价格低廉，已经越来越广泛地用于治疗MBO。近年来自膨胀金属支架(self-expanding metal stent ,SEMS)在恶性肠梗阻上的运用越来越受到重视，临床上运用越来越广泛，其成功缓解率已达到96%,对于胃十二指肠梗阻的患者，自膨胀金属支架的放置成功率>90%，临床症状缓解并能经口进食的患者>75 %,一项关于恶性肠梗阻患者的生活质量研究表明，支架置入具有减少痛苦、缩短住院天数、减少经济负担等特点，同时能明显改善患者近期健康状况，但支架植人后的早期并发症有穿孔（<40% )、出血(<5% )，后期有再梗阻、支架移位等。对于再梗阻和支架移位仍有可能通过再次放置支架来治疗，但对于支架早期并发症穿孔及出血的预防，西医方面目前无有效的办法。现代中药药理研究表明中药五倍子中的鞭酸，具有收敛、抗渗出、抑菌作用，它能使创面组织蛋白凝固、微血管收缩而达到止血消肿作用，同时对大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用;当归具有养血止血、促进创面组织修复、生肌长肉等作用;白芷活血化癖、生肌止痛;冰片具有止痛作用，所含的有效成分龙脑、异龙脑具有抗菌并对组织渗出和水肿有抑制作用；王永生等运用经验方红豆消瘤汤加减结合支架治疗食道晚期癌症，不仅具有抗肿瘤作用，同时加用五倍子、明矾、大黄、黄柏、冰片还能起到止血、生肌收敛的作用，红豆杉提取物紫杉醇能减少肿瘤血管增生，抗肿瘤浸润和转移作用。从上述我们可以得出，对于恶性肠梗阻患者支架植人术后，我们可以考虑服用五倍子、当归、明矾、当归、大黄、黄柏、苦参为主的中药，并根据患者的症状辨证加减，减少支架植人术后早期并发症的发生。（三）药物治疗 药物治疗适用于：①近期开腹手术证实无法进一步手术，既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移，病灶累及胃近端;②弥漫性腹腔内肿物，影像学检查证实腹腔内广泛转移;③功能性肠梗阻，造影发现严重的胃运动功能障碍;④大量腹水，引流后复发;⑤营养不良，腹腔外转移症状难控，高龄，一般情况差;⑥既往腹腔或盆腔放疗。在治疗过程中，须严密观测症状及体征的变化。监控化疗相关不良反应。及时评价疗效，及时调整治疗方案。①基础疗法:禁食水，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治感染，灌肠。常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和针对厌氧菌的药物;②胃肠外营养支持:改善患者营养状态，纠正或者防止因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱状况，为积极有效的抗肿瘤治疗提供保证;③消除肠壁水肿:糖皮质激素能减轻肿瘤及肠壁周围组织的水肿，止吐。以白蛋白增加胶体渗透压，联合使用利尿剂及脱水药，排出组织间多余水分;④抑制肠道腺体分泌:常规应用生长抑素类似物和/或抗胆碱药⑤治疗肿瘤原发病:梗阻系肿瘤浸润引起，疏通梗阻最终需要通过化疗来清除/减小肿瘤病灶。而患者的营养不良及全身代谢紊乱状况又妨碍化疗实施。只能积极审慎应用抗肿瘤化学药物，推测肿瘤化疗药物敏感性存在的可能性，确定可选择药物范围。通常胃癌、卵巢癌术后复发的一线化疗敏感性多存在，利用化疗疏通梗阻肠道的把握相对较大。细胞周期特异性化疗药物不良反应通常相对较弱，可尽量选择此类药物。为保证总体剂量，减少单次给药剂量同时增加药物暴露机会是化疗给药的主要方式。联合应用抗肿瘤分子靶向药物;⑥镇静、止吐、镇痛。（1）止痛药。根据WHO的三阶梯止痛原则可使大多数患者的疼痛完全缓解。强阿片类药治疗时应重视滴定用药剂量，防止恶心、呕吐、便秘等不良反应。（2）镇吐药物、促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺可用于功能性肠梗阻的患者，但在完全性机械性肠梗阻中并不推荐使用，因其可能加剧绞痛、恶心和呕吐。其他的止吐药有丁酰苯类、抗组胺类和酚噻嗪类。联合使用作用于不同部位的止吐药比单药更加有效。（3）生长抑素类似物。国外研究证实，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者，推荐使用长效奥曲肽。恶性肠梗阻的基本病理生理过程为肠道“分泌--扩张--分泌”的恶性循环，因此抗分泌药药物是治疗恶性肠梗阻的关键，生长抑素类似物奥曲肤等，通过抑制消化道分泌、抑制消化道运动、增加胃肠道吸收，达到控制MBO的恶心、呕吐症状，甚至可以逆转早期MBO的“分泌一扩张一运动”。国外相关文献表明，通过20年的大量临床研究，奥曲肽是缓解恶性肠梗阻患者症状的第一选择；在意大利，奥曲肽是卫生保健系统批注治疗MBO的唯一药物。谢伶俐等将74例肠梗阻患者随机分为观察组和对照组，对照组给予鼻肠管减压等常规治疗，观察组在对照组基础上，加用奥曲肽0.6 mg每8h皮下注射，治疗5d,结果奥曲肽观察组临床症状改善明显，缓解时间、胃肠引流量、肛门排气时间、住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05 )。生长抑素抑制肠道腺体的分泌，从而达到缓解恶性肠梗阻的症状；现代中药药理研究表明，陈皮、厚朴、苍术、半夏、蕾香等同样具有抑制肠道腺体分泌作用。李康等从细胞水平研究中药蕾香正气水对结肠上皮细胞T84吸收分泌的影响，表明中药蕾香正气水具有减少肠道分泌的作用；在恶性肠梗阻患者的中药治疗过程中，我们可以运用上述机理，在辨证论治的同时，加用蕾香、陈皮、苍术、半夏等中药，可能在缓解恶性肠梗阻患者症状中起到异想不到的效果。（4）抗胆碱类药物。抗胆碱类药物具有抑制消化液分泌的作用，但其抑制作用较弱，并且可引起口腔干燥、口渴等不良反应。常用药物为东莨菪碱、山莨菪碱，推荐使用剂量为60mg/d。（5）糖皮质激素。皮质醇类药物在肠梗阻中有潜在的益处，首先是其止吐作用，其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。有证据显示地塞米松对改善恶性肠梗阻症状有益，6～16mg/d静滴能部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。在治疗上应充分抗分泌+止吐+止痛的“铁三角”联合，若症状不改善可加用地塞米松。（四）动脉灌注化疗MBO患者一般情况差，大多数患者无法耐受静脉化疗，而介入化疗的小剂量及局部化疗特点，不仅给MBO患者提供化疗的机会，达到了静脉化疗的有效药物浓度，且减少了化疗的毒副作用；魏治鹏等将10例恶性小肠梗阻，放置鼻肠减压管，结合动脉灌注化疗治疗，观察前后IiPS评分、症状、腹部平片清况，结果6例症状消失，4例症状明显缓解，其中2例鼻肠减压管在留置1-4周后拨除。王咏梅等人用雷替曲塞等化疗药物低剂量动脉灌注治疗胃癌术后并发恶性肠梗阻，结果发现小剂量化疗药物动脉灌注能在短期内明显缓解癌性肠梗阻症状，肠道通畅维持时间长，并能有效控制伴随的腹水症状，延长生存时间，提高生活质量，且毒副作用小，尤其适用于老年及体质虚弱者，动脉灌注化疗虽然有较静脉化疗毒副作用小等特点，但由于动脉灌注化疗小剂量化疗的特点，疗效起效时间相对较长，而恶性肠梗阻患者一般情况差，生存周期短，同时由于要长时间忍受肠梗阻所致的痛苦，患者最后失去战胜疾病的信心。已有相关报道:严重抑郁的恶性肠梗阻患者的病死率较高，所以如何加快缓解恶性肠梗阻患者症状，提高其生活质量，成为临床医生的巨大任务和艰巨挑战。相关文献报道中药脐部外敷，如脐部外贴伤湿解痛膏或庸香壮骨膏有利于肠管的畅通，减轻腹胀，加速肠蠕动的恢复。瞿媛媛等对30例结肠癌术后肠梗阻患者在常规采用禁食或少量流质饮食，维持水电解质和酸碱平衡等对症处理的基础上予以中药外敷治疗，结果痊愈18例，好转10例，无效2例，总有效率为93.33%。脐部外敷法属于现代医学透皮给药的范畴，中医学认为神阙穴位于脐中，“为五脏六腑之本”“元气归脏之根”，可温补、调理脾胃，温经通络理肠，亦有相关研究表明推拿按摩能压力、推动力及振动力改变物体运动方向的原理，使肠梗阻近端的肠内容物移位，按照肠腔生理运动方向运行自肛门排出，腹部手法按摩治疗肠梗阻，可消除病人心理上的顾虑，且无不良反应，安全可靠，操作简单，便于患者家属掌握。因此在临床上采用动脉灌注化疗的恶性肠梗阻的患者，可以选择采用中医的中药脐部外敷法或推拿按摩缩短肠梗阻症状缓解的时间，提高患者的生活质量，延长生存期。（五）鼻--肠梗阻管鼻--肠梗阻管技术是一种较新的消化道引流和减压技术，因传统的胃肠减压虽可以引流出胃内分泌物，但不能引流胆、胰、肠道的分泌物，不能缓解恶性肠梗阻患者的病情，所以鼻一肠梗阻管目前在临床上已经越来越受重视。鼻一肠梗阻管能够排出留滞在消化道内的气体和液体，解除肠膨胀、减轻呕吐等症状，并且鼻肠管能随着小肠蠕动自行下行到梗阻部位，起到了全程减压的作用。Young chul cho等运用鼻肠管治疗小肠梗阻患者，结果临床缓解率86%;方世明等在X线引导下鼻一肠管梗阻导管插入引流治疗不能手术的恶性肠梗阻，结果显示，高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结直肠梗阻的缓解率由高至低，依次为95.80%、92.9%和83.8%.张宝南在DSA透视下插入鼻肠梗阻管至十二指肠屈氏韧带附近，同时并不要求患者严格禁食，观察患者鼻肠梗阻管插入后的临床恢复情况及引流管的引流量、引流管深度及术后引流管造影，结果临床缓解率100%，腹部体征缓解率100%，并且通过引流管造影发现阳性影像.鼻一肠梗阻管能有效的引流肠道内储留物，但对于阶段性的恶性肠梗阻，鼻一肠梗阻管能引流上段梗阻的储留物，对于尚未解除的下段梗阻段，特别是结肠部位的梗阻，起到不引流作用,而祖国医学中的中药灌肠对于结肠部位的梗阻却能起到明显的疗效.中药灌肠指应用中药煎汤取汁灌入直肠，通过勃膜吸收来治疗疾病的一种外治方法。药物由肠壁半透膜吸入，通过门静脉及下腔静脉进入体循环，作用于人体内病灶，并且通过肠道渗透作用而起局部效果.目前大承气汤和大陷胸汤已成为治疗肠梗阻的主方;现代药理研究发现，大黄对炎性因子和补体有拮抗作用，能抑制炎性介质的释放，防止肠道细菌易位，调节免疫;芒硝具有泻热软坚、泻下通便作用，与生大黄相伍，泻热除积;厚朴、积实行气除满，协助硝、黄荡涤积滞，对细菌的内毒素有灭活作用。左明焕等使用复方大承气汤保留灌肠及常规禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染治疗，总有效率81.6%，可显著提高患者生活质量。姜敏等以大承气汤为主方对106例MBO患者进行灌肠治疗，疗效显著。胡瑛等对72例晚期癌症伴恶性肠梗阻患者进行临床观察，结果发现晚期癌症伴恶性肠梗阻患者中使用中药保留灌肠姑息治疗，可有效改善患者的临床症状并提高其生活质量。所以对于恶性肠梗阻，特别是阶段性梗阻患者，在插入鼻一肠梗阻管的同时，可以考虑以大承气汤为主的中药灌肠，进一步达到缓解MBO患者梗阻的临床症状。（六）中医药治疗关于恶性肠梗阻的记载在历代中医文献中，虽没有系统和专门的著作，但却有相似的描述。战国时代在《内经·灵枢》中《四时气篇》对肠梗阻有描述“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，“腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。《素问》云“治胀之良法，急宜放下，可一鼓而下”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将肠梗阻归在阳明腑实证中，并对其病因、证治作了详细描述“阳明之为病，胃家实是也”，“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之”。后世对肠梗阻的认识又有所发展，包括在“关格”、“结胸”、“吐粪”症等门类中。《医贯》解释说“关”是指下不能出，“格”是指上不能入，可见“关格”的含义类似于肠梗阻。隋朝巢元方《诸病源候论·大便病诸侯》曰：“大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便不通，为关格”。《医学入门》中描述“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤泄之”。恶性肠梗阻以“痛”、“呕”、“胀”、“闭”四大症为特点，结合以上古籍中的描述可知该病属于中医“肠结”、“关格”、“便秘”、“反胃”、“呕吐”、“腹痛”等范畴。中医关于恶性肠梗阻病因病机的论述十分有限，体虚、血疲、气滞、痰湿、热毒等多种因素相互作用，壅滞于肠道。其中以虚为本，气滞、血瘀、痰湿、热毒为标，为本虚标实之证，而六腑为“传化之腑”,“以降为顺,以通为用”,壅滞使肠道通降功能失调，故而形成本证。治疗以“通法”为主，临床常选用化疲通腑、化痰利湿通腑、泄热通腑、补益通腑等法治疗。该病非单一病因所致，临床证候复杂多变，故临床施治应选用多种“通法”相结合，,辨证施治，灵活变通。如前所述，虽然临床上在治疗恶性肠梗阻过程中，采用中药口服胃管注入方法的取得了一定疗效，但由于大多数肠梗阻患者呕吐严重，常需禁食，不能进食水，因此口服胃管注入药物治疗的方法受到一定限制，不能广泛开展。据大多数文献报道，具有通里攻下作用的大承气汤已为目前治疗恶性肠梗阻的代表方剂，尤其是在中药灌肠中的应用更加广泛，取得较理想的疗效。大承气汤源载于汉代张仲景的《伤寒杂病论》，原方载“大黄四两酒洗，厚朴半斤炙、去皮，积实五枚炙，芒硝三合，上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一两沸，分温服，得下，余勿服”。在临床应用的过程中可随症加减，若腹痛剧烈可加白芍、甘草、延胡索、桃仁等以活血化疲、缓急止痛；腹胀明显可加木香、莱菔子、大腹皮以消食下积、行气除胀；呕吐严重者可加生姜、半夏以和胃降逆止呕。诸药合用起到通腑、顺气、祛瘀的疗效，使梗阻之痛、呕、胀、闭症状自除。一般是每日灌肠1-2次，每次用药100ml；关于大承气汤中的四味中药，无论是在古代文献中的记载，还是现代药理研究，都表明对胃肠道疾病有良好的治疗作用，利于肠梗阻患者症状的恢复。治疗癌性肠梗阻可配合针灸，足三里是足阳明胃经的下合穴，为治疗胃肠腑病的要穴，具有疏导阳明经的腑气，利胃降浊作用；天枢是大肠之募穴，为治疗消化系统疾病要穴之一，具有理气健脾，调中和胃作用；气海为盲之原穴，具有利下焦、补元气、行气散滞之功效；中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，具有和胃健脾、降逆利水作用，配合电针连续刺激，可以促进胃肠功能的蠕动，气机得以调和畅通，诸症消除，所以说针灸加中药保留灌肠可以改善癌性不完全肠梗阻患者的生活质量。（七）全肠外营养（TPN）营养支持能够维持病人机体营养状态，使营养不良给予有效纠正，以及还能够使部分病人生存时间明显延长。可是，营养支持极易引发各种并发症，同时临床治疗费用昂贵，以及部分终末期肿瘤病人无法从其当中收益。TPN的主要目的在于支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防营养不良相关的症状。MBO患者消瘦，营养差，血红蛋白、白蛋白均低，宜及早行TPN。（八）肿瘤体腔控制技术：腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是近年来新兴的一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段,HIPEC在预防与治疗胃癌、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性粘液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水、恶性肠梗阻等方面具有独特的疗效。适用于不完全肠梗阻病人。自1980年Spratt首次报道HIPEC以来,国内外学者对其技术方法进行了不断的探索,从简单的灌注液加热后直接灌入法到腹腔灌注液内生场加热法、恒温水浴箱或微波持续升温灌注法,再逐渐演变为目前高精度控温的持续循环腹腔热灌注技术方法,HIPEC技术方法日趋成熟,HIPEC设备得到了不断创新和改进。河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗主任以腹腔热灌注系统为途径，结合腹腔内综合治疗及全身中西医结合综合治疗，获得良好的治疗效果。恶性肠梗阻是晚期癌症患者姑息治疗的难题之一，其治疗的目标，首先是改善生活质量，其次是延长生存期，同时不能忘记治疗肿瘤本身。挽救生命、治疗肿瘤、提高生活质量三者的重要性，要根据患者原发性疾病、病情程度及临床症状综合考虑。目前姑息治疗方法中，西医能够快速缓解MBO患者的临床症状，而中医药虽然在缓解症状上见效较慢，但能从疾病的本身出发，在治疗疾病的过程中，缓解临床症状，同时能够处理西医治疗所带来的相关并发症。所以临床上在西医缓解MBO患者临床症状的同时，可以联合中医药的治疗，以提高患者生活质量，延长生存期。对于原发疾病及病情程度的不同，选择的方法各异，几种方法也可以同时使用；对于中医药在恶性肠梗阻治疗的选择中，可以根据患者采用的西医方法不同，而中医药的选择策略也不尽相同，同时还可以根据患者的病情需要，几种中医药方法同时介入使用，目前对于MBO的姑息治疗方法较多，但医生应也根据患者的预后、肿瘤的生物学以及生活质量，权衡各种治疗方案的利弊，选择个体化治疗方案。

“中国人的肝，外国人的肺”说的就是西方肺病发病率高，中国肝病发病率高。我国作为乙肝大国，乙肝最后发展为肝硬化是很常见的。而肝硬化通常是无法治愈的，因此认识、预防肝硬化就显得尤为重要。 如今，肝硬化不应仅仅看做是一个单一的终末期疾病，而应看成是可以根据显著的临床症状进行分期的一组全身性疾病。肝硬化可看作一个动态的演变过程，根据预后主要分为： 1期： 处于代偿阶段，尚未出现食道静脉曲张，一年死亡率为1%左右； 2期： 仍处于代偿阶段，但已出现食道静脉曲张，一年死亡率为3%-4%； 3期： 失代偿阶段，出现腹水，一年死亡率为20%； 4期： 失代偿阶段，食道胃底曲张静脉破裂出血，一年死亡率为57%； 5期： 严重失代偿阶段，出现感染及肾功能障碍，一年死亡率可达到67%。 肝硬化往往因严重并发症而导致死亡，包括门静脉高压、静脉曲张及曲张静脉破裂出血、腹水、感染、肝性脑病、肝细胞性肝癌等。 肝硬化无法逆转，更不能治愈，这是经典的看法。与局限在肝脏某个部位的肝癌不同，肝硬化是弥漫性的，也不能像治疗肝癌那样切除。 既然肝硬化无法逆转，也就不存在“治疗”的药物。至今，美国 FDA 也没有批准过任何一款治疗肝硬化的药物。 没有了能治愈的药物，肝硬化治疗就只有三个方向：一是病因治疗，二是对症支持治疗，三是肝移植。 前两个方向数十年无大变化，疗效平平。对于失代偿期肝硬化，肝移植是公认的有效治疗手段，但受制于供体缺乏、费用昂贵以及移植相关并发症和病死率较高。尽管肝细胞移植有利于肝硬化的修复，但也面临供体肝细胞的数量过少、排异反应、细胞活力低下、不能保持长时间体外增殖以及持续培养等实际问题。 对于肝硬化患者应提倡早期预防干预，防止疾病进展，避免或推迟临床失代偿性并发症的出现。尤其对于很多肝硬化患者来说，在21世纪面临的新挑战在于尽可能避免进行肝移植。 21世纪生物医学的进展，为肝硬化的治疗提供了新途径。经过多年的研究发现，人体内有一类具有自我更新和分化潜能的细胞群，在特定的环境中可分化为肝脏干细胞及类肝细胞，参与损伤肝脏的修复和重构，在一定程度上可改善终末期肝硬化患者的肝功能，为该病的治疗提供了新的思路。 近年来这类细胞在肝硬化治疗领域具有广阔的应用前景，基础及临床研究均取得了巨大进展。肝硬化病人主要的病变在肝脏，自体生产这类细胞的能力正常，所以采用自体移植的方法解决了来源问题，且排斥几率低，遗传背景稳定，分化增殖能力强，易于临床应用。 由于肝脏的血供特点是门静脉提供肝脏70%以上的血液供应，到达肝血窦后留置时间较长，选择性分布良好，在不改变器官微结构情况下与受体肝实质融合，且门静脉系统内含有高浓度的嗜肝细胞因子，肝内微循环和门静脉中血液含有的营养成分对移植的细胞群存活和生长有益。而门静脉系统结构特殊，从主干起，一端接受整个肠道的血液和由脾血窦汇集而成的脾静脉血液，一端逐级分支直到肝血窦，因此，两端均呈毛细管状，故通常的输注方式均无法直接到达门静脉内。 依据对国内外在该领域的研究动态追踪，结合技术平台建设的实际，河南中医学院第三附属医院邓运宗主任开展了经门静脉途径自体骨髓细胞群移植技术。随着病人的顺利康复，标志着该项技术已日臻成熟。 该技术是在影像引导下，经皮经肝门静脉穿刺及置管，将获取的自体骨髓细胞群由门静脉输入，进而使其定植于肝脏，并应用其定向分化能力，实现肝细胞的再生，达到肝脏功能、免疫功能、骨架结构的重建。临床上表现为降低血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素水平，提高白蛋白合成能力，腹水生成减少等。与自体骨髓细胞群肝内移植技术相配合，利用已设置的门静脉通道，可对不同病人设计中西医结合的综合治疗方案，大幅度提高整体治疗效果。 传统的门静脉输注通路的建立，需要开腹手术建立，创伤较大。邓运宗主任率先开展经皮肤经肝穿刺建立门静脉通路的微创技术，实现了治疗全过程的微创化、舒适化。经此治疗的病人，仅需卧床3-6小时即可自由进食、活动。 临床上应用上述技术治疗肝硬化，且取得了较为可喜的结果。现有结果表明，80%患者腹水减少，肝脏体积变大，Child评分改善，肝脏祖细胞活性增加，可在6个月内持续分化成肝细胞。 自体骨髓细胞群肝内移植治疗肝硬化，还需要与其他有效的治疗措施结合起来，如抗病毒治疗、保肝治疗等等；因为单纯细胞输注可能不会完全改善肝脏的病态结构。中医药治疗肝硬化历史悠久，应用于整个肝脏疾病的治疗过程中至关重要。 肝硬化中医名“积聚”，中医的“淤滞”、“虚羸”、“积聚”直至“鼓胀”、“血症”等病机病名也显现出顽疾的性质。 传统中医的治疗，有清热解毒、理气化湿、活血祛瘀、养阴柔肝、益气助阳利水等汤剂的内服，也有中药外敷、穴位注射、中药保留灌肠、针灸、经穴照射等外治法。 脐部贴敷属中医外治疗法之一，历史悠久。依据中医“理气活血化瘀、清热解毒、滋阴益气”治则，脐部贴敷剂由莱菔子、砂仁、地龙、汉防己等中药组成。具有理气消胀，化瘀清热之功效，能增强消化道运动，促进肠蠕动，加速内毒素的排除，缓解临床症状起着至关重要的作用。 针灸对经穴起的扶助正气而驱邪作用是显而易见的，穴注加之药物的功效可相得益彰。使用黄芪注射液2ml双侧足三里注射,对于患者的睡眠、食欲，疲乏等症状有显著改善，对于抗病毒的应答率有一定的提高，充分体现了“扶正祛邪”的中医治疗理念。 中药灌肠历史悠久，其源于中医治疗八法中的“泻法”。中药灌肠以“清肠涤腑”为基础，可辅以活血祛瘀、解毒利湿等多法，疗效较为确切。在中医辨证论治的基础上结合现代药理研究，推出“因证而异、因人而异”的中药灌肠验方，相得益彰。实践证明中药保留灌肠副作用小、价格低廉，使用方便、还可以有效避免抗生素使用所致的耐药发生。因而中药保留灌肠在治疗肝病肠源性内毒素血症具有独特优势。在舒适医疗策略指导下的中西医结合肝脏功能重建技术，为日益增多的肝硬化患者带来福音。

恶性腹水大多在肿瘤病程的晚期出现，患者既往可能接受多程化疗，而且出现腹水时患者一般情况不佳，所以全身化疗在此时的价值不大，选择化疗方案、药物剂量以及给药方式都要慎重。有报道胃癌引起的恶性腹水应用周剂量紫杉醇静脉给药，安全性以及疗效均可。然而，一些患者以恶性腹水为首诊症状，且对化疗敏感的肿瘤如卵巢癌，可以行肿瘤细胞减灭术再联合紫杉醇为基础的全身化疗，疗效尚可。Ⅲ期临床试验显示紫杉醇联合卡铂与贝伐珠单抗能够明显延长晚期或复发卵巢癌的无进展生存期，但是对于远期生存期的获益有待进一步观察。在转移性结直肠癌患者中应用伊立替康/氟尿嘧啶/亚叶酸钙联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗能够延长远期生存，但是静脉治疗在控制腹水方面不甚明确。