北康阿耀

一、概述胸廓出口综合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、青紫，桡动脉搏动减弱、消失等。TOS的发病率一般为0.3％～0.7％，文献报道最小患者的年龄为6岁多数患者在20～40岁之间，男性与女性之比为1：4，肥胖者居多。虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。二、解剖胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域。包含了3个可能受到压迫的结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2~4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。三、临床表现及分型TOS临床表现非常生样，缺乏特异性表现，根据神经和血管受压部位及程度的不同而产生各不相同的症状。可分为神经型TOS和血管型TOS。神经型TOS占90%~95%，血管型ToS又分为静脉型TOs和动脉型TOS.其中静脉型约占5%.动脉型非常少见,占1%以下15.神经型TOS通常表现为上肢的乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛。症状通常持续存在,反复上举活动或特续性使用上肢可加重症状。典型的神经型TOS表现手内在肌萎缩和前臂内侧尺侧皮肤感觉异常。静脉型TOS以上肢极度肿账为特征性表现。锁骨下静脉受压时可出现患肢肿账．手和前臂发绀变色，上肢和胸壁浅静脉曲张,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴随上肢活动后沉重感加重。腋静脉创伤性血栓形成综合征(Pagel-Schroettersyndrome)是静脉型TOS的一种，多见于年轻患者及需要重复进行上臂和肩部活动的竞技运动员，是由于锁骨下静脉反复损伤而导致血栓形成。动脉型TOS十分少见，一日发生后果较为严重。锁骨下动脉受压时可出现患肢疼痛、无力、湿冷、苍白、感觉异常、桡动脉搏动减弱等。长时间受压引起动脉内膜损伤,继发血栓形成、远端血管栓塞、动脉瘤形成,严重者甚至出现肢体缺血坏死。也可表现为单侧肢体的雷诺样现象。即患肢出现不定期苍白。四、病理生理学青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。由于该解剖区域本身就存在易压迫性。目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可以分为两类，一类是软组织异常约占70%，一类是骨性异常约占30%。1.软组织异常斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成都可以使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。在对胸廓出口的解剖研究发现了小斜角肌的存在，它起于C6-7横突前后结节，穿过第一肋、锁骨下动脉和T1神经根，止于第一肋内侧缘，中斜角肌的后内侧，胸小肌的出现率变异较大，文献报道其出现率为7.8%~74.7%。2.骨性异常颈肋、C7横突过长、第1肋骨形态异常、锁骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩锁关节或胸锁关节创伤性脱位、骨肿瘤等。颈肋是TOS的诱发因素，但它并非总会导致TOS的发生。80％伴颈肋的TOS患者在外伤后出现症状加重，通常有巨大颈肋并与第1肋骨相融合。肋骨一般不会导致压迫，但是附着在肋骨上的韧带或束带可能会导致压迫。五、诊断胸廓出口综合征临床表现复杂多样，易被误诊，在诊断的时候应基于临床病史和体格检查，并且借助影像学检查来进一步确诊。通常可以通过激发试验来判断。激发试验产生的病理生理机制可能是通过影响胸廓出口神经血管束来实现的，是最主要的诊断方法。1.艾德森氏试验(Adsontest)患者端坐，双手置于两大腿部，头延伸并转向患侧作深呼吸，检查者立即触其两侧桡动脉搏动。若患侧桡动脉搏动显著减弱或完全消失，而健侧搏动正常或仅稍减弱，即为阳性。此实验可明确斜角肌三角间隙的狭窄情况，但有报道指出该试验假阳性率达13.5％。2.肩外展试验（Wrighttest）被检查者坐位、挺胸，检查者扪及其腕部桡动脉后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，两手掌心朝向耳屏。加强试验：头颈转向对侧。在上肢及头颈活动过程中记录桡动脉搏动的变化。如以桡动脉搏动减弱为阳性。该试验在正常人群中阳性率高达84％，而桡动脉搏动消失仅占15％。该试验又称胸小肌试验，以往认为肩外展时胸小肌被拉紧，腋动脉向上弯曲而受压，但我们在胸壁手术中发现部分Wright试验阳性的原因是肩外展后喙锁韧带压迫腋动脉所致。3.Roos试验Roos试验可以理解为活动的Wright，令患者双上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟一次，45秒内不能坚持到底者为阳性。4.肋锁挤压试验（Edentest）患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。与神经根型颈椎病的鉴别诊断胸廓出口综合征与神经根型颈椎病症状相似，该如何鉴别呢？症状区别胸廓出口综合征主要症状：手麻、多伴随着钝痛，手冰凉，手胀，僵硬。神经根型颈椎病主要症状：多为整只手麻，需鉴别肌节，皮节。椎间孔挤压实验（判断是否是椎间孔减小造成的）操作要领：患者取坐姿，将头部向疼痛一侧侧屈，治疗师将手放在患者头顶的正上方，并轻轻往下按。若颈部疼痛增加，则表示可能有小关节功能障碍或骨折；若上肢的症状加重，则表示可能发生椎间盘突出、椎管狭窄或神经根压迫等现象。注意事项：如果出现局部锐痛或牵涉至肩膀和手臂的症状则不可继续进行该测试。测试者患有椎管狭窄、骨质疏松症、骨性关节炎或风湿性关节炎时要特别小心，不可用力过度。六、胸廓出口综合症的运动康复以下5个动作练习，可用于帮助管理胸廓出口综合征的症状。在进行以下练习的同时，还应改善姿势/工作场所的设置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身体健康。注意：如果以下任何锻炼增加您的症状，请不要继续进行特定的锻炼，因为这会使情况变得更糟。练习1：中枢神经滑行[4]这是一个神经滑行，可以提供缓解。如果不是，请停下来尝试下面的其他练习。🌷直立站立，将症状臂向一边弯曲，肘部弯曲成90度，手掌平放，手指背对您，仿佛假装是侍者端着托盘，头部朝无症状侧倾斜（好像将耳朵放在你的肩膀上）🌷伸直肘部的同时，将头向症状侧倾斜（好像将耳朵放在肩膀上）。🌷当将肘部放回弯曲位置时，再次将头向无症状侧倾斜，就像携带托盘一样。🌷重复10次。一天可以做多次。🌷应该不会很痛苦。如果这引起疼痛，请停止运动，因为它可能会引起更多的神经刺激。练习2：门道伸展运动[6]这种伸展将伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。🌷站在门口，将手臂放在肩膀的高度，使手臂接触门框。🌷用一只脚向前走过门口，直到感觉到肩膀/胸部的前部伸展。🌷保持伸展20-30秒，休息然后重复。🌷您的双腿控制要承受的伸展程度。🌷如果这个姿势不舒服，可以将手臂放在肩膀以下的位置，然后重复伸展运动。练习3：中斜角肌伸展这将释放脖子上的斜角肌。🌷用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在头顶上，然后将其放在头的L侧。🌷用右手将头向右侧拉，好像将耳朵放在肩膀上一样。🌷保持拉伸2x30秒，每天重复一次。练习4：俯卧Y姿势[6]进行此操作以使肩胛骨稳定🌷可以在床侧或在身体下方的大型健身球上俯卧时做。🌷将手臂抬高至45度角（竖起大拇指），使手臂和身体之间成Y字形。只举起手臂到肩膀的高度。🌷现在放下手臂到起始位置🌷重复最多2x10。练习5：收下巴进行此练习是为了帮助增强颈部肌肉的前部。🌷从头水平位置开始，用手托住下巴朝前。🌷不要让头向上倾斜，而是要保持它的水平，同时慢慢将它向后移，使耳朵与肩膀对齐。想像一下将下巴塞进架子就好了。🌷用手指在下巴上施加压力。🌷保持该姿势，然后返回到原始位置。🌷全天进行10次，共3组七、其他治疗方法1.睡眠姿势调整如果症状在睡眠或晨起时加重，那建议进行睡眠姿势调整（Crosbyd等2004）。体枕（bodypillow）有助于患侧手臂支撑，防止俯卧睡。为防止睡觉时上臂举过头顶，告诉患者将手臂放在衬衣内，从而限制手臂外展减轻臂丛压力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可减轻对辅助呼吸肌的依赖，例如斜角肌以及减轻第一肋的上移。斜角肌过度运动以及第一肋抬高被认为是TOS进展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing属于意念冥想的一部分）也是全身放松和减轻疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暂时减少各类刺激胸式呼吸的剧烈有氧运动以及避免各类斜角肌过度活动（Walsh1994）。3.加强肩部力量在能忍受范围内进行渐进性的上肢力量训练对于改善姿势肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量训练应该重点加强在抬上臂时进行肩胛骨上旋以及肩胛骨后倾肌力的锻炼。八、外科手术干预在过去，TOS的外科手术曾被质疑“手术治疗的适应证尚存模糊和争议”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究证据支持手术治疗干预复杂型动脉或静脉TOS，因为这两种类型可能因血管损伤而给上肢带来威胁。一个系统性研究表明90%的动脉型或静脉型TOS患者在接受TOS的减压手术或血管重建术后，其症状明显减轻（Peek等2016）。虽然手术对于动脉型和静脉型的效果较好，但是针对神经型TOS的手术治疗效果不佳，可能的原因是已发生的神经损伤具不可恢复性（Buller等2015）。常见的外科手术是锁骨上静脉（supraclavicular）减压术，包括斜角肌切除术，神经松解术和第一肋骨切除术（Vemuri等2013）。其中胸小肌切开术被认为是神经型TOS减压术中较为有效的一种（Vemuri等2013）。另外，在考虑手术之前，也可以考虑肉毒杆菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和锁骨下肌肉，这均有临床研究证据的支持。（Foley等2012）。

从视诊的角度，“桶状胸”描述的是一种胸廓前后径增大的病理性现象。 正常成年人胸廓的前后直径比左右直径短，约为1:1.5。桶状胸的胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，看起来像圆桶，固称“桶状胸（barrelchest）”。 从肋骨的角度看，常态下肋骨与垂直轴的角度约45°，桶状胸情况下与脊柱的夹角变为大于45度；下肋角也会因为上扬的肋骨而增加，常态下下肋角约为90°，桶状胸情况下下肋角有所增加。 X光下可能会有扁平的膈肌，并且呼吸时胸廓的形态变化很微小或无。膈肌的常态如下图般像个降落伞，吸气时膈肌会收缩下沉。膈肌扁平，意味着“卡在吸气的位置”。很多人觉得胸廓的形态是先天注定，但其实有后天改变的空间，因为组成胸廓的肋骨是可以运动的。它的运动方式就像水桶上的手柄，当翻上去后胸廓便变得厚实。 并且我们提倡肋骨可以实现运动，卡在任何固定的位置都会引发功能障碍。桶状胸的病理性成因是我们“看不见”的，我们很难联想到身体内在的积累会带来外在形态的变化：日常生活中，长期吸烟、反复呼吸道感染、外界刺激（有害气体、粉尘大气污染、恶劣因素）等带来的多种损伤效应，产生的物质会让气体呼出阻力增加；正常的肺呼出气体时，根据伯努利原理，高速的空气流体穿过气道，压强变低；气道会在这样的情况下想要内陷，但由弹性蛋白构成的正常气道会在呼气时维持住通路，这样气体几乎可以完全排尽。（伯努利原理）身体在免疫的过程中产生的酶会分解弹性蛋白，让弹性消失。气道壁回弹力减弱，维持不住更容易塌陷；人体的肺泡是气道末端的薄壁空间，肺泡像气球一样；当“气球”变成“塑料袋”，回弹性缩小，空气更容易进入肺泡而流出受限，于是困在体内越积越多，胸廓逐渐膨胀起来。肺泡作为O₂和CO₂重要的交换的场所，结构的破坏让气体交换不够充分，血液氧分压不足，通常会让人感觉呼吸困难，呼吸节律紊乱，甚至可能衰竭。呼衰对中枢神经系统、循环系统、消化系统等都有很严重的影响甚至给机体带来不可逆的损伤。无论是什么病因，“呼吸困难”都是我们最容易感知的。存在呼吸困难的人，主观会感到“空气不足、呼吸费力”，并伴有不同程度的呼吸频率、深度、节律的改变；有些人会感觉很难吸气，有些人会感觉很难将气呼出。你可以留意一下自己的呼吸情况，数一数每分钟呼吸多少次，以及吸气和呼气的时间占比是多少。比较理想的话，呼吸的频率将会是每分钟12次左右，并且吸气:呼气的时间大约为1:2。并非胸廓看起来像桶就等于有问题，而是胸廓看起来像桶的同时伴随呼吸障碍及并发症，才算问题。

一、关于呼吸人们通常说的呼吸是指气体进出肺的过程，在生理学上称为肺通气。肺通气的动力来自呼吸运动。具体而言，吸气肌收缩使肺的容积扩大、肺内压降低。当肺内压低于大气压，气体进入肺，即为吸气。吸气肌舒张或呼气肌收缩使肺的容积缩小、肺内压升高。当肺内压高于大气压，气体被呼出，即为呼气。根据呼吸肌的运动可以把呼吸分为胸式呼吸和腹式呼吸：主要由肋骨和胸骨运动产生的呼吸称为胸式呼吸，主要由膈肌舒缩产生的呼吸称为腹式呼吸。一般情况下，胸式呼吸和腹式呼吸同时存在，成年人的呼吸运动是胸式呼吸和腹式呼吸混合的形式，只有在胸部或者腹部活动受限时才出现某种单一形式的呼吸。胸式呼吸时，呼吸很浅，只有肺的上半部肺泡在工作，而中下肺叶的肺泡却在“休息”，长年累月，中下肺叶得不到锻炼，容易老化、弹性减退、抵抗力下降。肺炎等肺部疾病大多侵犯中下肺叶，这与长期胸式呼吸造成的中下肺叶老化有着密切关系。呼吸运动既可以自发地进行，又可以受意识支配，属于人体为数不多的节律运动。最基本的呼吸中枢位于延髓的网状结构，这里有吸气神经元和呼气神经元，呼吸运动就是由它们的交替兴奋引起的。大脑皮层也可以调节呼吸，人在一定范围内可以有意识地控制呼吸的深度和频率。下丘脑等情绪相关的核团也可以调整呼吸，人在情绪紧张的时候呼吸会不由自主地加强，通气量变大。正常人平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量约为500毫升，而最大呼吸时的肺活量约为3000毫升，这说明肺叶平时并没有得到充分扩张。在自然呼吸的基础上，适当地进行腹式呼吸是健肺的好方法，不仅使中下肺叶得到锻炼，还可以锻炼腹部的肌肉，促进胃肠的功能。中医的“吐纳”、印度的“瑜珈”和各种冥想都提倡深呼吸，也就是充分地进行腹式呼吸。腹式呼吸方法是由鼻腔慢慢吸气，让气体充满胸腔，然后继续充满腹部，稍作屏息，再缓慢呼出胸腔和腹部的空气。二、呼吸训练呼吸康复训练，是呼吸系统疾病康复的重要手段，能有效改善患者肺功能、降低术后并发症的发生、提升患者生存质量。那么，具体需要怎么做，今天我们一起来学习一下吧01缩唇腹式呼吸缩唇腹式呼吸时通过提高支气管内压，并利用腹肌运动，以提高通气量，减少耗氧量，减轻呼吸困难，最终达到提高运动耐力的呼吸训练方式。准备：一只手放于腹部，呼吸时可感受到腹部的起伏。第一步：嘴唇闭紧，从鼻孔吸气。吸气时，可以感受到腹部隆起。第二部：屏住呼吸1-2秒，再将嘴唇缩成吹口哨样，缓慢呼气。呼气时，可感受到腹部凹进去。注意：如果将另一只手放于嘴巴前一臂距离，呼气时，手掌可以感受到气流。02有效咳嗽训练有效咳嗽咳痰，可以帮助患者清除痰液，减少肺部感染。进行咳嗽咳痰训练时，可采取坐位、半坐卧位。练习频率为每天3次，每次练习2-3次。准备：取坐位或半坐卧位，身体前倾。一只手放于腹部，另一只手放于膝盖外侧，支撑身体，防止跌倒。第一步：做几次腹式呼吸后，深吸气。第二步：屏住呼吸3秒，然后张口咳嗽。咳嗽时，腹肌用力，腹壁收缩。注意：体质较弱的患者，需要在家属或医护人员陪同下进行练习，以防跌倒。03呼吸训练呼吸训练器是一种主动吸气锻炼装置。不仅可以增加吸气肌的力量和耐力，也有助于肺泡气体排空，改善肺泡侧支通气，及小气道分泌物向大气道流通。用于胸外科手术前后，可以帮助患者提高手术耐受性、恢复肺的功能，预防术后肺部并发症，增加患者快速康复的信心。注意：不是所有患者都适用呼吸训练器！需在医护人员评估后，患者才可以使用。第一步：连接软管到呼吸训练器，调整黄色指示针到个人的目标容量（目标容量可以参考说明书上的对照表）第二步：平静呼气，然后含住抗菌咬嘴。第三步：匀速持续吸气，使黄球保持在笑脸位置（使用方法一）或者：匀速持续吸气，使白色活塞升至黄色指示针的位置，或到患者不能吸气位置，然后保持屏气1-2秒。第四步：松开抗菌咬嘴，缩唇做出口哨状，缓慢呼气。呼气与呼气的时间比为1:2以上。训练频率为每天5组，每一组10次。完成一次训练后，先进行几次平静呼吸，再开始下一次训练。注意：如果出现胸闷、气急、剧烈胸痛，需要立刻停止训练。

拇外翻，俗称“大脚骨”，是由多种因素引起的第一跖骨向内位移，拇趾因肌肉牵拉而斜向外侧的畸形。从外形上看，拇趾内侧关节处肿大疼痛，拇趾偏向第二趾下，将第二趾抬高，第二趾足底下皮肤形成硬结。属于足踝外科最常见的疾病，也是足踝外科极其具有挑战性的疾病。 一、拇外翻的病因 遗传因素：患者中60%-70%有家族史，18岁以前如果没有踇外翻，一般认为没有家族史。遗传特殊的生物力学结构功能。 关节炎性：类风湿性关节炎 神经肌肉性 创伤性 穿鞋习惯 二、拇外翻的表现 第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦形成滑囊炎，也成拇囊炎，随着病情加重后期常出现垂状趾、第2趾骑跨、小趾滑囊炎、跖底痛性胼胝体形成等出现足部疼痛，行走、负重时症状加重。 三、拇外翻的危害 拇外翻虽然算不上什么大病，但小小足病，同样也可以引起大问题，拇外翻究竟有什么危害？ 1.危害一 拇趾向外过度外翻，可以伴有拇趾旋转，第2趾骑跨等合并畸形。可以出现拇囊炎、转移性的跖骨头疼痛（第2、3趾的跖骨头疼痛），可以出现第2趾趾间关节背侧的痛性胼胝，和第2跖骨头跖侧的痛性胼胝。造成前足的疼痛，站立或行走后加重。后期可以出现第二跖骨头坏死（Freiberg病）、爪形趾等。严重影响穿鞋行走，影响生活质量，大大减少患者的外出活动量。 2.危害二 拇趾外翻的患者，由于拇外翻导致足趾间挤压，排列拥挤，趾蹼间往往不透气，易出现足藓、甲沟炎、鸡眼等疾病，影响学习、工作、生活。 ３.危害三 由于前足产生的疼痛感，明显影响患者正常行走和穿鞋。长此以往，可以引起步态的异常：为了避免疼痛，人体时不时地会不自觉地采取避痛步态，久而久之，自然会导致踝、膝、髋关节的应力分布变化，甚至造成脊柱的生物力学的异常，进而导致或加重脊柱退变，出现腰背痛等症状。 四、如何早起发现拇外翻 在病情早期，观察可以发现大拇指轻度外翻，但这个阶段往往没有明显的疼痛感，所以容易被忽视。建议平时爱穿高跟鞋的女性，有拇外翻家族史，有类风湿、痛风病史的人群，平时可以多观察自己的双足，发现异常及时矫正。在家时可以通过自我按摩、锻练足肌、热敷等方法进行缓解。 如果病情没有得到及时控制，大拇指就会进一步外翻，并开始伴有关节囊的挛缩、肌肉韧带的紧张，此时会感受到明显的疼痛感，脚趾逐渐挤压、重叠，甚至影响长时间站立及行走。这个时候靠自疗往往还不够，可以在医生指导下采取穿戴拇外翻护垫、分趾垫及夜间使用外展支具等方式矫正。 如果病情继续进展，大拇趾外翻40度以上时，拇趾严重畸形、交叠，因脚趾不受力，足弓塌陷，难以行走，继而导致人体负力线改变，引起膝关节炎症、腰酸背疼等全身症状。这个阶段往往就需要考虑手术治疗了。通过手术矫正骨性畸形、进行软组织的再平衡、最大限度降低拇外翻复发的可能，从而达到减少疼痛、防止畸形进一步发展的目的。 四、如何预防拇外翻 提醒，比起治疗和康复，更重要的是预防拇外翻。建议大家平时尽量少穿鞋头较窄的高跟鞋。对年轻女性来说，如果要穿高跟鞋，可以在办公室、自驾车辆等场所多备一双轻便、舒适的鞋子，轮换着穿。平时可以有意识进行脚趾运动，如尝试用脚趾抓地等动作。另外，一旦发现第一跖趾关节外翻，应及时在医生指导下进行关节复位、松弛相关肌群等针对性治疗。若发生类风湿关节、痛风等关节疾病，要及时到医院治疗，以防病情迁延不愈。 五、拇外翻要如何治疗呢？ 拇外翻的治疗分为两个阶段：第一阶段是用鞋子适应脚，即保守治疗，尽量减少穿高跟鞋的频率，改换较宽松的或露趾的鞋子，更换宽松舒适支撑力好的鞋子减少对骨突的摩擦，支撑足弓，最佳的鞋跟高度为2cm左右，这样足部的受力最为均匀。对于畸形不重症状较轻的患者，可以在鞋内放置软垫减轻足部压力，也可以应用矫形支具矫正。一些简单的功能锻炼对延缓拇外翻的进展也有帮助。如果大脚趾内侧已经出现肿胀疼痛，可以选择理疗或者热敷来缓解症状。 第二个阶段是脚适应鞋子，即无论如何尝试更换鞋子，如何保守治疗，大脚趾的疼痛都无法很好解决，影响日常生活，可以考虑手术治疗，纠正前足的畸形。 1.何时需要考虑手术呢？ 如果用鞋子无法适应脚，或者大脚趾挤压二、三脚趾导致二、三脚趾的变形、脱位或者骑跨等畸形时，需要考虑手术。 2.可以做微创手术吗？ 拇外翻的术式有上百种，目前尚不能用一种手术方式治疗所有的拇外翻，比如合并大脚趾的严重关节炎时可能需要关节融合术，关节轻度半脱位的可以单纯软组织松解及紧缩手术，关节严重半脱位的可以截骨加软组织手术，如果是关节没有半脱位而只是跖骨关节面倾斜的情况，则单纯软组织手术反而会造成关节的反向半脱位。 总之，手术方式必须根据患者的症状、查体和X线表现综合判断，具体术式因人而异，不可武断的用一种手术方式治疗所有的患者。所以，建议您寻找专业的足踝外科医生帮你制定具体的手术方案。 至于微创手术，必须是在保证疗效的前提下，尽量减少手术带来的创伤；一味以小的切口来判断是否微创并不科学。微创手术必须严格把握适应症，否则容易带来转移性跖骨痛、截骨不愈合、关节脱位加重等并发症。 3.手术采用什么麻醉呢？ 目前麻醉的方法也是越来越先进，麻醉医师可以做到在B超引导直视下麻醉脚周围几根特定的神经，就可以无痛的手术了，对身体的影响极小，而且术后的镇痛效果更佳。 4.手术需要打钢板吗？ 一般来讲，如果中到重度的拇外翻通常需要将骨头截开，摆到正常的位置上让它长好，现代骨科的良好的内固定技术可以保证截骨的高愈合率，减少再次手术的风险，并且我们所用的螺钉一般为钛合金材质，不影响日后的核磁共振检查，螺钉一般存在于骨内，不进关节也不会刺激肌肉和韧带，可以终身不用取出。 5.术后多久可以下地活动？ 目前我们采用的截骨方式大部分是国际上最为流行的Z字截骨术，非常稳定，配合以坚强的内固定，一般术后两天疼痛减轻后即可下地活动，配上充气的支具靴即可完全负重，不需要扶拐。一般术后一周左右伤口愈合较好以后即可恢复上班或上学。术后三到四周可以开始进行大脚趾屈伸功能锻炼。 6.术后多久可以穿自己的鞋子走路？ 通常年轻患者术后六周拍片复查，如截骨按预期愈合则可以穿自己的运动鞋开始走路，老年患者如果骨质较为疏松需要推迟两至四周。 7.手术有风险吗？ 当然有，可能的风险有畸形矫正不足、矫正过度、畸形复发、截骨不愈合、感染、皮肤愈合不良、关节僵硬等等，每一种可能都有1-5%的发生率，但是如果经过专科医生详细的检查及良好的手术操作以及患者的耐心配合，可以将各种并发症的发生率降至最低。 8.术后会留疤痕吗？ 如果是截骨术，通常我们选择的切口是在脚内侧，尽管会留下疤痕，但是通常不容易被发觉，相反，如果足背有切口，通常会很容易发现。 9.术后是不是就可以穿高跟鞋了？ 很多患者误以为手术完了可以穿时髦的尖头高跟鞋，实际情况是：手术完了可能要跟尖头的高跟鞋说拜拜了，因为手术完了的脚恢复了正常形态，没有办法挤进狭小的尖头皮鞋，如果还是要强行挤进去，很可能导致畸形复发。

异位骨化（Hoterotopic Ossification, HO）作为中枢神经疾病的并发症，最早于1918年被Dejerine 描述，之后于1968年，Roberts对脑外伤后关节周围HO做了较为全面的报道，引起了临床医生的重视。那么，到底什么是异位骨化？ 异位骨化是指在非骨骼组织（包括肌肉、肌腱或其他软组织）中出现病理性骨组织形成，主要继发于创伤、烧伤、神经损伤以及关节置换术后，是临床上严重的并发症。由于异位骨化的高发病率以及其发病机制的复杂性，其预防及治疗一直受到人们的重视，且治疗的关键在于患者疼痛的缓解以及功能的改善。但目前对异位骨化发病机制的认识，最有效的预防方案，手术时机的选择，物理治疗的必要性以及基因靶向治疗的临床应用等问题尚不明确。 需要强调的是，临床上往往把异位骨化与骨化性肌炎（myositisossificans，MO）或异位钙化（ectopic calcification，EC）相混淆。 骨化性肌炎是指在肌肉组织内出现钙盐沉积，而异位钙化则指在其它软组织结构内或周围出现矿物化（mineralization）或石灰样沉积（calcium deposit）。骨化性肌炎又可分为局限性、进行性和局部创伤性三种。跟腱末端病钙盐沉积、肩袖钙化、后纵韧带钙化均属于异位钙化的范畴。 异位骨化（HO）有成熟的板层骨、松质骨、骨髓腔、滋养血管，以及少量的造血功能和肌纤维薄膜等类似正常骨的结构，其周围软组织水肿、增生、肌肉坏死和骨质疏松是异位骨化的继发性反应，而不是原因。HO 往往位于关节周围的肌群或韧带的间隙，而不是侵袭到这些组织内；即使包绕正常的肌肉、肌腱、神经血管等，将异位骨化切除后，这些组织结构仍基本完整，而骨化性肌炎或异位钙化往往侵及组织本身。因此，异位骨化、骨化性肌炎、异位钙化是不同的概念。 一、病因和发病机制 HO的发病原因及机制仍不清楚，多发生于脑外伤、脊髓损伤、烧伤或关节创伤的患者。近年来，多数研究认为异位骨化形成所需的3大条件包括： 1.成骨诱导因子。骨形态发生蛋白2（BMP－2）和骨形态发生蛋白4（BMP－4）是目前研究最多的成骨诱导因子，他们可以通过与丝氨酸／苏氨酸激酶受体结合介导胞内信号传递，促使周围的细胞向成骨细胞转化。 2.成骨前体细胞。长期存在的炎症反应会导致周围或血液中成骨前体细胞群聚集，从而促使周围组织发生异位骨化。而普遍认为参与异位骨化形成最主要的细胞群是间充干细胞。 3.局部微环境。在缺氧的环境中，容易产生缺氧诱导因子1α，并由此产生血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、血小板衍生的生长因子和血管生成素2等多种血管生成因子，从而使血管内皮细胞运动、聚集和增殖，参与异位骨化形成。因而，HO的形成机制可能是由于局部炎症反应导致机体释放成骨诱导因子，在局部微环境的作用下，诱导成骨前体细胞分化为软骨细胞，进而通过软骨内成骨形成异位骨。 二、HO发生率 关于HO的发生率，多数研究报道为10％～20％。无论是中枢神经损伤性还是四肢创伤性HO，最好发是髋关节，其次是肘、膝、肩，几乎不累及腕、踝、手、足这样的小关节。脊髓损伤患者的HO极少发生于上肢关节。创伤性HO可位于关节旁或将关节包绕，而神经损伤性HO则往往位于关节旁。在创伤骨科中，尤以髋臼骨折和肘关节骨折最为多见。关节置换术后以及严重的长骨骨折后异位骨化发病率为3％～20％。 髋臼骨折和肘部骨折所致异位骨化最为常见，髋臼骨折内固定术后大约40％患者形成异位骨化。Guo等推荐髋臼骨折手术采用粗隆翻转或者后侧入路，异位骨化在粗隆翻转、前路手术及后路手术的发生率分别为33.3％、42.1％和36.9％。 肘关节骨折后异位骨化的的发病率约为40％，异位骨区常位于肘关节后内侧。20％以上肘关节异位骨化患者，肘关节屈伸活动度减小，其活动度＜100°。 另外，研究显示男性较女性易患HO，且累及范围也是男性较女性广。因神经损伤引起的HO，儿童的发生率远低于成人，且儿童HO有的能自行吸收。 三、HO分类 根据成因可分为获得性及原发性两大类型。 1.获得性HO： 创伤后骨化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼系统的损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换术、肌肉或软组织挫伤及较少见的肾脏、子宫、阴茎及胃肠道等手术或创伤； 创伤后神经源性HO，源于脊髓损伤、闭合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、肿瘤及脑血管意外等；源于其他原因的HO，如烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发性硬化、中毒性表皮坏死等。 2.原发性HO 特指进行性骨化性肌炎(myositis ossificans progressive，MOP)或称进行性纤维发育不良性骨化(fibrodysplasia ossificans progressive，FOP)、进行性骨化性纤维增殖症、进行性骨化性蜂窝织炎Munchmeyer病，为一种常染色体显性遗传病。HO的临床表现 四、临床表现 HO的发生可开始于原始损伤（initial trauma）后的任何时间，甚至数年后，但一般均在伤后4～12 周，高峰时间为伤后2 个月，一般不超过6 个月。最初的表现主要是关节周围软组织和肌肉的急性炎症，即肿胀、疼痛、发热、皮肤红斑和关节活动范围减少。这时，临床上往往与肢体深静脉血栓难以区别，要警惕。 五、治疗方法 异位骨化发生后，可以通过适度的理疗锻炼尽量维持留存的关节活动度。如果骨化发展为重度，常会对关节活动造成严重影响，引起患者工作和生活的不便。如果要改善关节活动，进行骨化切除、关节松解可能是最有效的方法。 文献中对肘关节异位骨化切除松解的报道较多，而对髋关节的报道则很少，对髋臼骨折术后骨化切除的报道则极少。国内吴新宝等于2014年总结报道2005年10月-2010年11月间进行手术的18例髋臼骨折术后异位骨化切除的患者，平均随访4.5年，临床优良率为66.7%。 骨化切除的时机 在过去，为了降低异位骨化复发的风险，多数推荐推迟手术切除直到影像学上骨化成熟，这通常要等到受伤或手术后1~2年。异位骨化晚期切除的问题是肌肉的失用性蒌缩及软组织瘢痕化更严重，不利于关节活动度的恢复。 如果关节完全僵直，长时间的等待可能会导致关节自发性融合，此时进行骨化切除和髋关节松解，效果差，甚至会出现股骨颈骨折。近年来，对骨化切除时机的观点有些改变。认为早期切除手术操作简单，软组织挛缩较轻，并能最大化功能恢复。有报道肘关节异位骨化早期手术切除取得令人满意的结果，没有增加骨化复发的风险。 因此，推荐切除时机为，髋臼骨折术后超过3个月，体检局部无红肿热痛，血清碱性磷酸酶正常(＜150U/L)或呈连续下降趋势，影像学检查骨折已愈合。 异位骨化切除 在保护好坐骨神经后，通常会发现其深层的外旋肌群被异位骨化所替代。 在骨化切除前，尽量要找到骨化与正常骨的界线。 如果切除手术距离髋臼骨折切开复位内固定的时间较短，界线会容易辨别。如果间隔的时间长，骨化会更为成熟，界线会更难辨别。 在髋臼侧，可以用内固定物作为判断标志，在股骨侧，股骨大粗隆皮质薄，界线判断会较困难。 最终骨化切除范围还可以通过手术中活动髋关节寻找撞击的部位来确定。有的患者还需要做适度的软组织松解。 在大粗隆窝梨状肌止点部位的松解非常有效。松解过程中注意对关节囊及旋股内侧动脉的保护，以降低股骨头坏死的风险。 待术中髋关节被动活动度满意后，可以逐层闭合切口。

f肘关节恐怖三联征（terribletriad of elbow）是肘关节后脱位同时合并桡骨头和尺骨冠突骨折这一特殊肘关节骨折并脱位的专用名词，在1996由Hotchkiss率先命名。 「三联征」的命名主要来源于其X线片上所能看到的损伤影像（后脱位、桡骨头骨折、冠突骨折），但是真正的恐怖三联征的损伤范围很广，其损伤的病理结构还包括：外侧副韧带起点撕裂、前关节囊撕裂、内侧副韧带前束或起点撕裂、伸肌总腱起点撕裂、肱肌挫裂伤等等肘部韧带结构，在某些病例中，肱骨小头和肱骨滑车的骨软骨也有可能受到损伤。 由于创伤机制复杂、受损部位广泛、治疗困难，常常会出现肘关节不稳、肘关节脱位、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，临床预后差，该损伤对于患者以及医生都是一个棘手的难题，可能会导致灾难性的后果，因此被称为「恐怖」。这种被称为“恐怖三联征”的肘关节损伤的研究结果少有报道，然而我们很有必要了解这种损伤，因为“恐怖三联征”容易导致创伤性骨关节炎、复发关节不稳定，并且长期制动可致关节僵硬，从而严重影响肘关节的功能。 一.了解患者的损伤机制。 该类损伤常见于高坠伤或高速运动下损伤，旋后位的轴向挤压及肘关节外翻应力致尺骨鹰嘴向后或后外侧移位，导致肘关节脱位。 二.分型 肘关节“恐怖三联征”没有统一的分型方法，而对于桡骨头骨折及冠状突骨折有单独的分型。 桡骨头骨折的Mason分型法： I型：不完全骨折或无移位的完全骨折； II型：桡骨头边缘的移位骨折； III型：桡骨头完全粉碎性骨折，Hotchkiss（对该型进行了改进）； Ⅳ型：桡骨头骨折脱位。 Regan和Morrey将冠状突骨折分为3型（图A～C）： 图3 A～C冠状突骨折Regan and Morrey分型 I型：冠状突尖部的骨折； II型：骨折范围小于冠状突的50%； III型：骨折范围大于冠状突的50%。 三.治疗方式的选择 原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复，主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100°，旋前-旋后100 °）。应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬。 保守治疗 保守治疗效果极差 保守治疗的标准是： ①肱尺、肱桡关节同心对位 ②桡骨头骨折＜25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转 ③有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动 ??但此类损伤很难符合上述标准 手术治疗 手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高。如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%。 肘关节损伤三联征治疗流程 因为采用保守治疗会导致严重的关节僵硬，甚至丧失关节活动度而使肘关节失去功能。保守治疗虽然能获得肘关节的初步闭合复位，但是多存在复位丢失，且因长期使肘关节处于屈曲位固定，临床治疗结果十分糟糕。 有长期随访研究报道，肘关节脱位患者合并桡骨头及冠状突移位骨折，如骨折不能妥善处理，会导致肘关节再脱位，因此需要解剖复位桡骨头和冠状突骨折。 手术治疗适应证： 肱尺关节复位不良； 肱桡关节复位不良； 关节内骨片嵌顿，影响前臂旋转功能； 关节内骨片嵌顿，影响肘关节屈伸。 手术治疗禁忌证： 不适合手术的医疗条件； 肱尺关节和肱桡关节同轴复位； 桡骨头和冠状突损伤相对较小的无移位骨折。 皮肤切口： 1、皮肤切口位置的选择存在争议，它主要根据骨折类型或不稳定情况，软组织损伤程度和手术医生喜好而定。 2、可选择内侧、外侧或后侧皮肤切口。 3、后侧皮肤切口损伤皮神经的风险最小，并且如有需要，允许内、外侧深部的显露；但是皮瓣较大。 4、内侧皮肤切口损伤皮神经的风险最高。 深部显露： 1、肘关节的外侧手术入路：应用两种入路中的一种即可成功显露桡骨头和颈骨折，外侧副韧带损伤和大多数冠状突骨折。 Kocher间隙 辨认尺侧腕伸肌及肘肌间的 Kocher间隙，并将其切开。 此间隙较为明显，侧副韧带复合体便位于肘肌的深部。 可在外尺侧副韧带上方将关节切开以避免损伤此韧带，但此韧带多数已在受伤时受损。 指总伸肌劈裂入路：劈开其近端肌肉。 2、肘关节的内侧手术入路：辨认出尺神经后，便可采用以下三种入路中的一种显露尺神经，内侧副韧带或复杂的冠状突骨折。 若行最低程度的显露，可以沿着肌纤维将屈肌-旋前肌群劈开以显露内侧副韧带。 Hotchkiss 的“过顶”入路则劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离，然后拉开肱肌和前关节囊。 若行较大的显露，可将屈肌-旋前肌群完全从内上髁出剥离拉开，和1969年 Taylor和 Scham 描述的操作步骤相似。 手术步骤 步骤1：治疗冠状突骨折 1、冠状突骨折可从外侧或内侧入路显露。 2、外侧入路（适用于大多数病例） 如果桡骨头骨折较为粉碎且需要进行置换，则需为桡骨头置换术行桡骨颈截骨准备。这也可以使冠状突骨折更容易显露。一且将桡骨头移除后，便可以直观地看到冠状突的骨折情况。 如果桡骨头骨折可以进行修复，那么可以通过以下方式显露冠状突： 放置于适当位置的拉钩 清除桡骨头骨折碎片 移除未能固定的桡骨头骨折碎片以便更好地显露冠状突并对其进行固定 将肘关节脱位 冠状突固定（外侧入路） 使用前交叉韧带重建导向器有助于将螺钉或缝线精确的从尺骨皮下缘至冠状突骨折块的钻孔内植入。 可以逆行性方式将拉力螺钉穿过尺骨皮下缘植入冠状突骨块上。 对于那些冠状突骨折较为粉碎而难以行螺钉固定时，可以使用缝线固定。使用不可吸收缝线将小的冠状突骨块固定在前关节囊上。可使用缝线导引器回拉缝线，缝线穿过位于尺骨皮下缘处两个分离的钻孔，并在此处将其打结。 3、内侧入路 如果不能从外侧直视或固定冠状突骨块，则可在辨认并保护好尺神经后采用内侧入路。 内侧入路允许采用缝线固定，顺行性或逆行性螺钉固定，或接骨板固定。 步骤2：治疗桡骨头骨折 1、从外侧入路显露桡骨头并评估骨折情况确定行修复重建，部分切除还是行桡骨头置换术。 2、切开复位内固定术可选择使用埋头普通螺钉，无头加压螺钉或接骨板固定。 桡骨头骨折采用螺钉固定，将螺钉放置于“安全区”固定并埋头。 图11示桡骨头及颈骨折行接骨板加强固定的术前正位X线片，CT图像和术中X线片。 桡骨头骨折块被重新拼凑一起，有助于确定假体的准确型号。 一桡骨颈接骨板被放置于安全区。 3、当骨块累及桡骨头小于25％，或者骨块过于粉碎或骨质疏松难以固定且不参与近端尺桡关节构成时，可将其部分切除。 4、当合并严重粉碎，骨质较差，或者合并严重的粉碎性桡骨颈骨折时，应当行桡骨头置换术。 当使用升级的桡骨头系统进行桡骨头置换时，可使用切除的桡骨头仔细确定假体的正确直径，避免安装的假体过厚使肱桡关节过载而引起疼痛和僵直。正确的假体厚度通常与较小的关节盘的型号较为匹配（绿色虚线和箭头所示），接近重建桡骨头的自然状态，而不是按照椭圆形的外圈直径选择较大的桡骨头（金色虚线和箭头所示）。 示桡骨柄假体和桡骨头假体的后台组装，使用套筒将模块化假体的 Morse锥体按压进去。 为了原位组装，假体柄（图A）和假体头（图B）被分别插入。 使用原位锁安全地将 Morse锥体压入以免假体发生分离（图C）。 步骤3：修复外侧副韧带复合体 1、一旦桡骨头和冠状突被固定完毕（如果可能选择外侧入路），则需将外侧副韧带复合体进行修复，它常从其肱骨起点处剥脱。外侧副韧带复合体从其肱骨外上髁的起点处剥脱。 2、外侧副韧带复合体可以使用缝线锚钉或经骨隧道缝线（首选此方法）将其重新附着于肱骨外上髁上。 在肱骨小头的同心中点钻一骨孔（或放置缝线锚钉），此中心位于肱骨外上髁的后方。 使用锁定的不可吸收编织缝线于外侧副韧带复合体和伸肌总腱的起点处进行坚强的固定；然后将组织拉至外上髁处以确保是适当的张力。 钢丝被用于将缝线穿过骨隧道进入外上髁处。 在那些合并骨质疏松的病例中，可使用小接骨板作为垫片以加强骨隧道。 3、修复完外侧副韧带复合体之后，伸肌总腱在此种情况下也常伴有损伤，也需要进行修复。 步骤4：修复内侧副韧带 1、当外侧副韧带修复后，应当在X线透视下分别在前臂旋前，旋后及中立位时将肘关节进行屈伸活动以评估其稳定性。 如果在前臂位于一个或多个旋转位置情况下，肘关节可以从屈曲30°至完全屈曲始终保持稳定且对称时，内侧副韧带可以不需修复。 如果在修复外侧结构后肘关节仍不稳定，或采用内侧入路固定冠状突骨折或探查尺神经时，内侧副韧带需要被修复。 2、与外侧副韧带相似，内侧副韧带也常常从其肱骨内上髁的起点处剥脱（图A）。 3、内侧副韧带修复可采用缝线钉或于内上髁处经骨钻孔缝线固定的方法（此方法为首选）（图B）。 步骤5：应用外固定架 1、如果所有组织结构适当修复后肘关节仍不稳定，那么应当使用静态或铰链式外固定架以保持肘关节复位（图A和B）。 2、如果使用静态外固定架，那么固定不能超过3周，因为存在导致残留关节僵硬的高风险。 3、应当避免使用跨关节的斯氏针作为临时措施去稳定肱尺关节，因为它有断裂可能且有因钉道感染致化脓性关节炎的潜在危险。 4、如果固定不牢靠或软组织修复欠佳，那么使用动态或静态的外固定架维持关节稳定性直至其痊愈是合适的。尤其对翻修的病例更为有利。

跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一，其中约有70%会涉及到第五跖骨，而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况，受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后，严重的甚至会出现畸形，按压会有骨擦音或者是骨擦感，要高度怀疑骨折的可能性。 ? ? 为了明确诊断拍个普通的X线光片，既可以明确有没有骨折的情况又可以明确骨折有没有错位的情况，从而指导下一步的治疗方案就完全可以。 位置好的完全可以选择保守治疗进行支具或者是石膏托外固定，但对于跖骨骨折错位非常严重，估计愈合比较困难或者即使愈合了对将来功能影响比较大的，还是需要积极的进行手术治疗。部分患者不加以重视或治疗不当，极易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。 （一）剖析：第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部;?② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。 唯一有外来肌腱附着的跖骨（腓骨短肌和第三腓骨肌），它与跖腱膜有很强的韧带连接，跖侧和外侧软组织很少。 血供情况：粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。 （二）损伤机制：其损伤机制主要是前足的内翻和?( 或) 暴力内收时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也常发于外踝尖部撕脱骨折：①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大 多数患者患者可能这样描述病史：参加一定运动时，或在完成某个特殊动作后，突发足外侧缘出现急性疼痛。经观察多会在患足外侧缘有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。 （三）伤体检查：体格检查应包括以下几点： §?直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。 §?直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 §?被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 诊断要点：患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部???位肿胀。首选X线片检查(如图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时可增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估，外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。 （四）第五跖骨：1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:?? §?I?区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折。? §?II?区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5?跖间关节面。 §??III?区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。? 2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型： §??I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。? §?II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。? §?III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）： §?Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高； §?Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合； §?III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员 4.第五跖骨Ⅰ区骨折分型：Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：（如图所示） §?1型：是粗隆尖部骨折； §?2型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折； §?3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。 （五）治疗方式： 目前主要治疗方式分成两种即保守治疗，手术治疗第一种保守治疗：采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定等方式。 外固定方法： §?弹力绷带固定 §?膝下短腿石膏固定 §?矫形支具固定 §?穿步行靴固定 ?其中：①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止；②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。 需要手术治疗 延迟愈合与不愈合患者； §?骨折移位超过2 mm； §?累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%； §?生活活跃或运动员对早期活动期待。 （其中-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。?-Rammelt 等指出，第 一、五?跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。-Polzer H 等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。） 第七版外科学曾指出：第五跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。??? 手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。 第二种手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。 ????1）传统内固定方式： §?克氏针及张力带固定 §?空心螺钉固定 §?空心螺钉髓内固定 §?微型锁定接骨板固定 §?骑缝钉固定? ?????2）新型内固定方式： §?实心螺钉髓内固定 §?可吸收螺钉固定 §?微型钩钢板固定? A.克氏针固定传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。 克氏针钢丝张力：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。 B.经皮空心钉固定适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。?C.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动?，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：板钉直径以2.0 mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。 D.骑缝钉固定固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有： §?没有骨块间加压作用，适合小骨块； §?不锈钢材质需二期取出。 操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。 E.实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。 F.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点：直径以2.7 mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。 G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。 3)术中内固定失败原因：拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松：①螺钉拧入后后骨块爆裂；②螺钉松动，固定不牢。 4）补救措施： §?结合张力带钢丝 §?结合缝线固定 §?辅以克氏针固定 §?改行微型锁定钢板螺钉 §?改行骑缝钉固定 5）骨折术后处理： §?螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地； §?6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重； §?锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。 §?前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。? 6）并发症： §?再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱； §?使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果； §?再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。? ?1.骨折不愈合的原因： §?重视不足，尤其是Jones?骨折； §?石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢； §?由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。 2.骨折不愈合的处理如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。 转载于 好医术

骨质疏松症是一个“老生常谈”的题目。随着社会人口老龄化加剧，骨质疏松症的发病率已和糖尿病、高血压、冠心病等心脑血管病并列成为世界性的常见疾病。由于骨质疏松症会造成高骨折风险，骨折的发生会给患者个人和社会带来很多不良影响。因此，骨质疏松症已成为严重的社会公共健康问题。2018年国家卫生健康委首次组织并发布了中国骨质疏松症的流行病学调查结果，指出我国40-49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%，50岁以上人群为19.2%，65岁以上人群高达32.0%。但是，相比于骨质疏松症的危害，多数民众对骨质疏松症的理解仍然只是停留在缺钙补钙的层面上。面对占据世界老年人口四分之一的中国老年人群，关注骨质疏松及预防骨质疏松性骨折是一个迫切的话题。 一、什么是骨质疏松？ 骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明，相比原发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症，继发性骨质疏松症由于发病原因明确， 二、病因 1、年龄因素 随年龄增加，每年皮质骨约有0.3%～0.5%的丢失。老年人由于骨髓基质细胞向成骨细胞方向分化受抑，成骨细胞分裂增殖缓慢及骨形成因子合成代谢受阻，由破骨细胞转变为成骨细胞的过程受到抑制、活性衰退致骨形成期延长，骨形成率降低，同时破骨细胞分化、成熟和骨吸收活性却仍相对处活跃状态，所以导致骨质疏松的发生。 2、雌激素和雄激素 雌激素有促进成骨细胞发生、分化、增殖的功能；雌激素减少，成骨细胞减少，活性降低，骨形成减少骨质丢失加速，常有脊柱骨质疏松，女子在经绝期后由于雌激素水平不足，补充雌激素可以减慢或防止骨质疏松症。雄激素减少造成骨质疏松可能机制有：①可能是雄激素缺乏使成骨细胞活性下降，同时对甲状旁腺素作用的敏感性增高，引起骨吸收增强。②雄激素经P450芳香化酶作用，芳香化为雌激素，然后与雌激素受体结合，调节骨代谢。故男子在更年期后，也常有脊柱骨质疏松和骨折。 3、1，25-（OH）2D3合成减少 晒太阳太少，肝脏功能下降，肾脏功能下降均可以影响1，25-（OH）2D3合成，因而影响钙的吸收、骨的重建和钙的排泄。 4、营养障碍 老年人因咀嚼功能下降，胃纳欠佳，肠道功能失常致蛋白质吸收减少，新骨生长缓慢。营养性蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良，使胶原组织的成熟发生障碍。 5、内分泌性骨质疏松 1)．降钙素 人体降钙素水平随着年龄增长而降低，绝经后妇女降钙素值较绝经前妇女明显降低，使其破骨细胞的功能加强，骨吸收活跃，骨生长降低，造成骨骼的微结构改变，骨脆性增加。 2)．甲状旁腺素（PTH） 随年龄老化后PTH水平明显上升，其原因可能与年龄老化导致血钙降低从而引起PTH分泌增多有关。PTH的分泌与血钙浓度呈负反馈，雌激素减少亦可使骨对PTH的敏感性增强，从而导致骨钙的释放，骨矿物质的加速流失。 3)．皮质醇增多症 4)．甲状腺机能亢进症 甲状旁腺功能亢进时甲状旁腺素（PTH）分泌过多会引起钙磷代谢失常，骨吸收加剧，使骨质疏松发生更早、更快、更严重，并出现不同程度的骨痛症状，尤其是腰腿部更明显，轻则容易劳累，重者行走困难，甚至不能站立。 5)．糖尿病骨质疏松 数据表明，1/2-2/3的糖尿病患者伴有骨密度（BMD）下降，1/3的患者符合骨质疏松症的诊断标准。1型糖尿病所有患者均存在骨量丢失，且与病程呈正相关，2型糖尿病大多数患者存在骨量丢失与胰岛素敏感性下降，同时也影响蛋白质的正常代谢，使骨基质合成减少。 而且糖尿病患者需要进行饮食控制，他们的每日食物摄入少于正常人群，导致钙摄入减少，如果同时摄入大量的膳食纤维会导致钙吸收减少加剧，所以糖尿病患者维生素和矿物质缺乏情况普遍，建议增加糖尿病患者每日膳食中钙的摄入量。 此外，糖尿病患者的微血管和大血管病变可能通过影响骨骼强度而增加骨折风险（如糖尿病肾病）或增加跌倒风险（如并发视力下降、脑血管疾病、神经病变），另外，骨量下降可能增加足部及踝关节的骨折风险。 6).废用性骨质疏松 不活动每个月约可丢失骨质量的1%。由于不活动、不负重、对骨骼和成骨细胞的机械刺激减弱，造成肌肉萎缩，骨形成减少，骨质吸收增加。骨骼发育程度和骨量大小与运动密切相关。卧床一周，骨量丢失1%，相当于全年的生理性骨量丢失量。大量研究证明，适度体育锻炼可以明显增加人体的骨质密度，调节机体的骨代谢，使身体的骨质总量适度增加。此外，户外运动减少和日照减少，使维生素D合成减少，从而使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成和骨矿化降低均可导致骨质疏松。 7).遗传 家系调查发现，16%～62%的骨密度由遗传因素决定。 三、骨质疏松症典型症状 1.身高变矮 身高缩短3cm以上。骨质疏松会导致疼痛，疼痛症状出现不久，患者的身长会缩短。 患者的脊椎椎体负重不断增加，胸椎、腰椎容易压缩变形，时间一久，患者会变矮。 一般来说，椎体缩短两毫米，身高会缩短三厘米到六厘米。 2.驼背 骨质疏松还会使人驼背，很多人中年之后就开始出现弯腰驼背的现象。这是由胸椎、腰椎的负荷量导致的，导致脊椎前倾，从而导致驼背。骨质疏松越严重，驼背越明显。 3.疼痛 最常发生疼痛部位：腰背，髋部，下肢，足跟。患者会感觉腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 特征表现：明显全身骨痛、夜间休息静息痛、翻身疼痛。 骨松性疼痛临床诊断率低，与慢性腰背肌劳损，骨关节病等引起的疼痛不易鉴别。骨骼、关节疼痛，单纯吃止痛药、氨糖不能解决根本问题。 4.骨折 非外伤或轻微外伤发生的骨折为脆性骨折。是低能量或非暴力骨折，如从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。 骨关节炎与骨质疏松症往往相伴发生，骨关节炎与骨质疏松要同时治疗。 四、诊断 1.骨质疏松症（osteoprosis）以绝经期妇女及老年人的原发性骨质疏松最为多见，继发于其他疾病的继发性骨质疏松较少见。 2.常见症状是背痛，多见于胸段和下腰段。 3.X线检查见最明显的骨质疏松部位是胸椎和腰椎。椎体的塌陷可表现为鱼尾样双凹形或楔形变，椎体有时甚至完全压扁。 4.骨计量学检查或定量组织形态学测量。能观察到骨代谢及骨量的异常变化。 五、预防 从青少年期就加强运动、保证足够的钙质摄入，同时防止和积极治疗各种疾病，尤其是慢性消耗性疾病与营养不良、吸收不良等，防止各种性腺功能障碍性疾病和生长发育性疾病；避免长期使用影响骨代谢的药物等，可以尽量获得理想的峰值骨量，减少今后发生骨质疏松的风险。 成人期补充钙剂是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。成年后的预防主要包括两个方面。一是尽量延缓骨量丢失的速率和程度，对绝经后妇女来说，公认的措施是及早补充雌激素或雌、孕激素合剂。二是预防骨质疏松患者发生骨折，避免骨折的危险因素可明显降低骨折发生率。 六、治疗 1.基础措施 （1）调整生活方式①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。②注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。③避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。④采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。 （2）骨健康基本补充剂1）钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。2）维生素D成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400～800IU（10～20μg）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为800～1200IU（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。建议老年人血清25OHD水平应为30ng/ml（75nmol/L）以上，以降低跌倒和骨折风险。应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。但是，如患者伴有肾结石及高尿钙，则应慎用钙剂及维生素D制剂。 2.药物干预 仅补充钙剂对于骨质疏松的治疗是远远不够的，需根据患者情况加用药物。 （1）药物治疗适应证已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5

“我的骨头多久可以长好”这是骨折病人最关心的问题，也是骨科医生最常被问到的一个问题。但是这个问题还真是很难用一句话来回答，因为医生眼中的长好往往和病人说的长好不一样。 医生的教科书上把骨折愈合分为三个期，血肿机化演进期，原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。什么？能不能说人话？好吧。 我们拿小明同学举个例子。出门没看黄历的小明同学踩到香蕉皮，啪一下摔了，到医院拍完片子，医生告诉他脚踝骨折了，小明看着自己逐渐肿成猪蹄的脚，想着自己刚接手的项目，对未来一脸茫然。 从小明同学受伤那一刻开始到接下来的2-3周，小明正式进入了骨折愈合的第一期： 一、胶水期，即血肿机化演进期（受伤即刻-伤后3周）。 这个期间上演了液体胶水向固体胶水的转变，所以统称“胶水期”。 在小明骨折的同时，骨头内和周围的血管破裂，大量的液体胶（血）水（液）喷涌而出，进入骨折处和周围软组织，这时伤处会迅速肿大，民间有“进气”或者“别住一股气”的说法，但这完全是错误的，其实和气体一点关系都没有，肿起来是你身体里的胶水--血液开始修复工作了。“胶水”里富含各种细胞因子、血小板、纤维蛋白，它们在6-8小时内迅速凝结成果冻样的血块，血块止住了出血。在这段时间内如果及时的冰敷治疗可以有效的控制出血量和出血区域，对疼痛和肿胀的减轻有很大的帮助。在接下来的2-3周内，后援部队（毛细血管增生、成纤维细胞、吞噬细胞）也纷纷赶到，它们各显神通将刚刚凝结的液体胶水慢慢改造成了固体胶水（血肿机化完成）。 这就是胶水期从液体胶水向固体胶水转变的过程，不过这时的胶水还不足以将骨头“粘住”，活动和负重都会造成骨折的错位而引起疼痛，甚至引起再次出血。所以这个期间为了防止骨折的移位，医生会采取2种固定措施：外固定和内固定。外固定就是医生亲手给你量身定做的石膏和各种现成的支具。内固定就是钢板螺钉等植入物。当然放置内固定就需要接受手术了。 在胶水期，小明需要一直带着石膏或者支具，脚也不能落地。小编，请给小明同学一副拐杖！他这次算工伤吧！ 二、胶水骨化期，即原始骨痂形成期（6-12周），在这一期间，在以成骨细胞为首的修复大队兢兢业业、不辞辛劳的努力下，把固体胶水变魔术一般的逐渐都变成了原始骨痂。 成骨细胞是一个工程师，他将血液里的钙等矿物质搬运安装到固体胶水（血肿）上，而血液里的钙主要来源于我们的食物，所以这一期的小明同学需要补充钙质，而最优质的钙就来自于我们的食物：奶制品、豆类和坚果等。这一期结束的时候，骨折周围的已经不再是胶水了哦，而是真正的骨头！敲上去砰砰有声。拍X片后骨科陈医生也会指着一团东西告诉你：骨头长的不错，你的骨折已经临床愈合，可以下来走路了。 你一定会问为什么要在愈合前加一个临床呢，陈医生你是不是有事瞒着我？ 好吧，我先来解释一下原始骨痂为什么叫原始骨痂，因为他真的很原...始...。原始到凡是有固体胶水的地方它都会变成骨头，而不管这里的骨头是否有用。它虽然具有骨组织的硬度，但是还缺少真正的骨组织结构，强度也欠缺一点。 小明同学在这一期间可以根据复查的情况拆掉他的石膏，活动活动他已经僵硬的关节，因为骨折处不会因为关节的活动而移动了，当然，建议小明同学术后立刻找专业康复机构进行早期康复锻炼，来加快愈合，促进功能的恢复。但是由于骨折处还不能承受整个身体的重量，小明同学还需要继续使用拐杖。直到这一期结束时小明才可以把拐杖扔掉，让患肢完全负重。 这个胶水骨化期将持续1.5-3个月（根据部位不同，时间长短不同），加上胶水期的3周，这三个多月的时间就是民间所谓的“伤筋动骨一百天”。 然而骨科陈医生要告诉你，第二期结束时你得到的只是原始骨痂，只是临床愈合，骨折处还没有恢复原样哦。因为骨折还要经过骨痂改造塑形期才算真正愈合。这就是我没有告诉你的事。不过我不是故意瞒你，我怕我说了你会打我：什么？人家说伤筋动骨一百天就能长好，你却和我说要半年，你是不是欺负我读书少？好吧虽然是科普文章，我们还是要尊重科学不是么？我就再来说说这第三期： 三、结构调整期--骨痂改造塑形期，这一期将维持8-12周，有的甚至要持续1年。 在这一期间，由于肢体开始负重和活动，原始骨痂经历了实践的考验，在应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被破骨细胞清除。 说简单点就是长对位置的骨痂华丽的蜕变成了真正的骨骼，而没有长对位置的骨痂被无情的淘汰了。 在骨科医生眼里直到走完这个结构调整期，骨折才算真正的愈合了。小明同学可以纵情的蹦跑跳跃了。如果做手术放了钢板的也要过了这期才可以取出钢板。 不过骨折的愈合还受很多其他因素的影响，比如年龄、营养状况、骨折部位、是否有感染、是否抽烟。而且随着医学的发展，对骨折愈合机制研究更加深入，医生可以通过手术中应用特殊的手段或者内固定材料让骨折的愈合时间缩短，甚至神奇的跳过某些阶段直接愈合。 最后附上各部位骨折临床愈合时间表，供参考学习。

下肢受伤的病人在生活中少不了使用拐杖辅助行走，尤其是手术后患腿制动和避免负重的情况下，拐杖成了患者生活中不可缺少的“第三条腿”。 虽然拐杖是个好帮手，可却不是所有人都会熟练使用。在临床上我们经常遇到因为错误使用拐杖而导致好了右腿坏了左腿的例子。 错误的使用拐杖会导致拄拐行走不便，甚至会造成不必要的二次伤害。今日专家就来说一说如何正确使用“第三条腿”。 一、拐杖的使用方法 双手握住拐杖手柄支撑体重，注意腋窝不可顶在拐杖上，以防损伤臂丛神经、血管。 用腋图片垫抵住胸壁，帮助稳定肩部后，站直身体。拐杖底部离脚边约12-20cm，拐杖与身躯侧面成15度角。 医生会根据实际情况，参照以下列举的几种方式，指导你使用双拐时选择患腿负重程度： 1.不负重：患腿不受力，保持患腿离开地面； 2.轻负重：可以用脚趾点地来维持平衡； 3.部分负重：将身体部分体重分担到患腿上； 4.全负重：只要患肢不痛，可完全受力。 二、如何拄拐行走？ 将双拐支撑在双脚两侧的前方，保持身体平稳，两个拐杖顶部尽量压在双侧肋骨上，伸直肘部，用双手支撑体重双拐同时向前移动。 患腿向前移动至双拐之间再向前摆动健腿，放在双拐的前方。不断重复以上动作，向前行走。 三、如何拄拐起身站立？ 在准备站立前，先确认椅子或床是否稳定牢固，再把健腿支撑在地面上，身体向前移动到椅子或床的边缘后，将双拐并拢合在一起，用患腿一侧的手握住拐杖手柄。 健腿一侧的手扶住椅子扶手或床的边缘两手一起支撑用力，同时健腿发力站起，保持站稳，再将拐杖分置身体两侧。 四、如何坐下？ 身体慢慢向前倾，健侧的腿碰到椅子或者床的边缘后，将身体的重心放在健腿上，再把双拐并拢合在一起，用患腿一侧的手握住拐杖手柄。 健腿一侧的手放到椅子或床缘上，然后弯曲健侧膝盖，慢慢坐下。坐下的过程不要太急，始终保持双拐放在椅子旁边。 五、如何拄拐上下楼梯？ 上楼梯（有扶手）：准备上楼时，移动身体靠近最底层的一级楼梯合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手两手同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯。 将身体的重心放在健腿上再移动双拐和患腿，不断重复，逐级上楼梯，切勿太急 。 上楼梯（无扶手）：准备上楼时，移动身体靠近最底层的一级楼梯。两手各持一拐杖，同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯，将身体的重心放在健腿上，移动双拐和患腿上到同一级楼梯。不断重复，逐级上楼梯，切勿太急。 下楼梯（有扶手）：移动身体靠近待下楼梯的边缘合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手一手扶住扶手沿向下，另一手握住双拐移至下一级楼梯上，同时移动患腿向下双手支撑稳定后，再移动健腿下一级楼梯，不断重复，逐级下楼梯，切勿太急。 下楼梯（无扶手）：移动身体靠近待下楼梯的边缘两手各持一拐杖，将双拐移至下一级楼梯上，同时患腿跟上双手支撑稳定后，重心下移，再移动健腿下一级楼梯，不断重复，逐级下楼梯，切勿太急。 六、如何拄拐通过门口？ 先确保大门有足够的空间允许患者双足和双拐通过，打开门之后，先将靠近门一侧的拐杖脚顶住大门，然后通过门口 。 最后，祝愿每个患者能够早日康复，成功摆脱“第三条腿”！