汤铖医师

很多朋友知道患颈椎病有多种治疗方法，选择何种治疗方法这与患颈椎病的严重程度有直接关系。 事实上，除了少数患者具有明确的手术指征应该尽早手术以外，绝大多数的颈椎病是可以通过保守治疗达到延缓病程，缓解症状甚至临床治愈的。那么，哪些颈椎病患者可以选择保守治疗便能够缓解治愈呢？ 颈椎病根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可将颈椎病大致分为颈型、神经根型、椎动脉型 脊髓型和交感型。颈型颈椎病患者以枕部、颈部、肩部疼痛等异常感觉为主，可伴有相应的压痛。而神经根型颈椎病患者多具有较典型的神经根症状，表现为手臂麻木、疼痛等，压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。椎动脉型颈椎病主要表现为颈肩痛、颈部活动受限，引发眩晕、偏头痛、视力障碍，部分患者可能并发脑梗塞、脑萎缩等疾病。脊髓型颈椎病以四肢运动障碍、感觉及反射异常为主。交感型颈椎病主要临床表现为头晕、视物模糊、耳鸣、手部麻木、听力障碍、心动过速、心前区疼痛等症状。 如何选择合适患者的治疗方法是临床医生在工作中要必修的功课。通常，如果患者属于颈型及神经根型、椎动脉型或交感型，但是并没有存在明显节段性不稳的患者，原则上都可采用非手术治疗。选择的方法有中医治疗如针灸推拿、牵引、针刀、定点正骨复位及中药调理外敷内服等，现代的物理治疗手段，如理疗及功能锻炼。如果是脊髓型症状较轻，而椎管又较宽者，也可采用适应的非手术治疗，如轻柔的推拿、针灸、中频脉冲电刺激及热疗等。 对于那些已经具备手术指针的颈椎病患者，由于自己的身体状况不能承受手术，如心肺肾等脏器有病变或者是患者精神不佳，也可以暂行保守治疗达到缓解疼痛，控制病情，待手术条件完备后再行手术为好。对于手术后需要康复的颈椎病患者，也可以采用一些保守治疗手段配合康复治疗。 总体来说，颈椎病的治疗取决于颈椎病的分型，还要因人而异，我们应根据症状对症治疗。

颈椎病是由于颈椎或颈椎间盘的退行性病变，颈椎肥厚增生及颈部损伤引起颈椎骨质增生、韧带增厚，累及周围组织而引起的一系列临床综合征。颈椎病发病率高，按受累组织的不同，可分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等。治疗以非手术治疗为主，其中康复治疗是最重要的治疗手段之一。(一)诊断要点1.颈型颈椎病(1)症状：颈项僵硬、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，低头、仰头及转颈活动部分受限，可有反复落枕史。(2)体征：轻者阳性体征不明显，较重者颈部伸直，活动受限，颈部肌肉紧张或痉挛，痉挛的肌肉和失稳的部位压痛。(3)影像学检查：可正常，有些仅有生理曲度改变，少数可见轻度椎体阶梯样改变及轻度椎间隙狭窄，侧位过屈过伸位片可显示节段性失稳，即椎体生理弧度中断或呈梯形、关节突关节半脱位、椎体后缘出现重影(双边现象)和两侧关节突出现重影(双突现象)。2.神经根型颈椎病(1)症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂部疼痛，手臂串麻、活动受限等症状。(2)体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。(3)影像学检查：X线检查可发现节段性不稳、颈椎生理弧度改变、钩椎关节增生、椎间孔狭窄(斜位片较明显)。上述改变与受损神经根一致。CT(电子计算机断层扫描)和MRI(磁共振检查)因神经根管较小，扫描厚度较厚，多显示不清，但有时有鉴别诊断意义。(4)鉴别诊断：应除外颈椎结核，肿瘤，胸腔出口综合征，腕管综合征，尺神经、桡神经或正中神经损伤，肩关节周围炎，肱骨外上髁炎等以上肢疼痛为主的疾病。3.脊髓型颈椎病(1)症状： 常表现为步态不稳、下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、四肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。严重者可出现大小便失控，肢体瘫痪(均为痉挛性瘫痪)等。症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不同。(2)体征： 可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征，如：上、下肢肌肉紧张；肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱(前者为上颈段病变的表现，后者为下颈段病变的表现)膝、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射减弱或消失；Hoffmann征、Rossollimo征、Babinski征等病理反射阳性；骸阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等。(3)影像学检查： X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。MRI具有重要的诊断、定位和鉴别诊断价值。可显示脊髓受压的部位、程度和脊髓有无变性改变，但有时对椎体后骨质增生和局限性后纵韧带骨化辨别不清。CT扫描对颈椎管骨性改变显示较好，尤其是骨赘和后纵韧带骨化，但对椎间盘突出和黄韧带改变显示不满意。(4)鉴别诊断： 脊髓型颈椎病须与一些神经内外科疾病鉴别，如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓劳、脊髓肿瘤、颅底凹陷症、多发性神经炎、多发性硬化症、共济失调症等。4.交感神经型颈椎病(1)症状： 可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状，各患者表现不一。(2)体征： 可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。(3)影像学检查： X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。5.椎动脉型颈椎病(1)症状： 可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。(2)体征： 颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱发眩晕。(3)影像学检查： X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突入椎间孔内。椎动脉造影时，72%～85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。椎动脉磁共振检查可显示椎动脉受压、扭曲或狭窄，但只有椎动脉显示完整时才有诊断价值。(4)脑血流图检查： 转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。(5)肌电图： 适用于以肌肉无力为主要表现的患者，主要用途为明确病变神经的定位，与侧索硬化、神经变性等神经内科疾病相鉴别，但对检查条件要求较苛刻，常常会出现假阳性结果。(4)鉴别诊断： 眩晕是较常见的临床症状，椎动脉型颈椎病须与眼源性、耳源性、神经源性、心血管源性及血液疾病源性眩晕相鉴别。6.食管受压型颈椎病(1)症状：吞咽障碍主要为吞咽困难，进食后胸骨后烧灼感或刺痛。往往屈颈时症状轻，仰颈时吞咽困难加重。(2)体征：多数患者有其他型颈椎病症状。(3)影像学检查X线片可显示下颈椎体前缘有较大的骨刺形成，典型者呈鸟嘴状。食管餐透视发现食道受压部位与骨刺部位一致，受压程度与骨赘大小成比例。6.混合型颈椎病上述类型颈椎病两种或两种以上同时存在称混合型。各型可有不同组合，症状复杂，给诊断治疗带来较大困难。治疗时需全面考虑，以防顾此失彼。混合型的预后一般较单一型者差。(二)评定1.关节活动度及相关肢体的运动功能评定如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定(包括握力)、肢体周径测量等。2.不同类型的颈椎病有专项评定量表，功能评定方法不同。评定方法有医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)、Odom分级方法、Fager分级方法、Nurick颈椎病脊髓功能分型、日本骨科学会脊髓功能评定(JOA评分法)、国内股华符等颈椎病脊髓功能40分评分方法以及王葵光等量化计分方法等。现介绍医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy–shortfrom,MOSSF)、颈椎病症状评定量表、国际常用的改良JOA评分法和国内常用的颈椎病脊髓功能40分评分法。(三)康复治疗1.物理治疗(1)颈椎牵引疗法1)目的：解除颈肌痉挛，恢复颈椎椎间关节的正常序列；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻颈椎间盘内的压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。(2)电疗法1)直流电离子导入疗法：选用药物(维生素B、维生素B(2、碘等药物或川等中药)浸湿衬垫置于颈后，按药物性能接阳极或阴极，另一电极置于患侧前臂(如双臂均有症状，可两前臂隔日交替进行)，每次通电20min，1/d，15～20次为1疗程。适用于各型颈椎病，尤其适用于神经根型有手麻症状的患者。2)电水浴疗法：两个水槽或盆(塑料、陶瓷制成)，内盛水2/3(需淹过手背)，如加药物，可加30ml，并按药物性能接阳极或阴极。余操作方法和时间同直流电离子导入疗法。该方法主要改善颈椎病神经根型的手部症状。3)低频调制中频电疗法：多以2000~8000Hz的中频电为载频，用不同波型(方波、正弦波、三角波等)、频率为10～200Hz的低频电为调制波，调制的方式用连调、断调、变调、间调，以不同频率、不同方式进行组合，编成不同处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电疗法或置于颈椎两侧(此法多用于椎动脉型和交感神经型)，每次10～30min，1/d，15～20次为1疗程。适用于各种类型颈椎病。对有肩臂痛的患者配合超短波效果更好。4)超短波或短波疗法：超短波或短波治疗机，一对中号电极分别置于颈后和患肢前臂伸侧，急性期用无热量，每次12～15min慢性期用微热量，每次15～20min，1/d，12~15次为1疗程，多用于急性神经根型和脊髓型的患者。5)中药电熨疗法：用装有活血化瘀的中药(粗末)袋蒸湿，作为电极衬垫，置于颈、肩、臂部，两极对置或并置，接低中频电流，每次20～30min，1/d，15～20次为1疗程。主要适用于神经根型颈椎病。6)温热低频电疗法：正电极置于颈后，两个负电极置于双侧冈上窝或双侧肩胛区，按病情选取止痛或按摩处方，感觉阙，每次20min，15～20次为1疗程。(3)超声波疗法：用800～1000kHz的超声波治疗机，输出功率0.6～1W/cm’，声头在颈后、冈上窝、肩胛区移动，每次8～5min，1/d，15次1疗程，也可按不同病情选择药物(如维生素B、维生素Ba、氢化可的松、双氯芬酸等药物)进行透入疗法。超声波治疗可用于各型颈椎病，对脊髓型颈椎病效果较好。药物透入治疗前，最好先进行直流电药物(用与超声波同类药物)导入，这样效果更好。(4)其他物理因子治疗：物理因子治疗颈椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外，还有各种热疗，如太阳灯、红外线、蜡疗等。以前采用较多的有间动电、电兴奋、音频电、干扰电、音乐电、激光等疗法。近年来还有用高压氧疗法、磁热振疗法等。(5)超声波药物导入法：药物电极置于颈椎神经根出口处，每次30min，1/d。(6)运动疗法：目的是锻炼颈肩部肌肉群，加强颈椎的稳定性。适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。(7)手法治疗：手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术等。注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状或产生损伤。1)目的：可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。2)常用方法：徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用器械训练。3)注意事项：脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。2.中医治疗(1)按摩、推拿、正骨疗法；可用于各种类型的颈椎病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。(2)针灸疗法：主要作用是止痛、调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛，改善局部血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。(3)其他传统疗法：火罐、药枕、中药外敷等。3.药物治疗(1)缓解肌肉紧张：盐酸乙派立松片50mg，3/d。(2)止痛消炎：用噪美辛栓50mg或100mg，纳肛每晚1次，同时口服艾司唑仑1mg，具有较好的止痛作用(如有高血压者慎用)。也可用布洛芬、双氯芬酸等止痛药。(3)营养神经：用神经节酯静脉滴注或维生素B，和维生素Bz注射液肌内注射，1/d，20次为1疗程。或口服维生素B，和Br、弥可保等。(4)扩张血管和改善血管功能：可用地巴唑、复方芦丁、维生素C、维生素E、丹参川嗪注射液等。(5)调节自主神经功能：采用谷维素10～20mg，3/d。(6)中药：如天麻片、颈复康、根痛平冲剂、尪痹冲剂等有活血化瘀、散风祛湿、舒筋止痛等作用。4.手术治疗(1)手术指征：脊髓型颈椎病脊髓受压或脊髓症状明显者，宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。(2)术后康复：术前配备好颈围，术后症状稳定后可戴上颈围下床活动，同时可做肢体远端的运动。一般颈围固定6～8周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方式、范围决定。5.健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。(1)枕头与睡眠姿势：枕头要合适，采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。枕头高度按颈长短决定，一般为12～15cm，枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血液循环。(2)工作姿势：坐位工作应尽量避免长时间低头，不要趴在桌子上写字，看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行(有可能时，采用20°～30°的斜板放书以避免低头位阅读)。伏案及驾驶汽车等的时间也不宜太长，一般每工作50～60min做1~2min的头颈部活动或改变一下姿势。(3)日常生活与家务劳动：行走时要挺胸抬头，两眼平视前方；坐姿要直；不要躺在床上看书，劳作时不要过分低头、仰头；看电视(电视机应放在与眼睛同一平面上)时间不宜太长；切菜、剁馅、擀饺子皮、包饺子等家务劳动的时间不宜太长，要经常改变姿势。参考书名:①西京医院康复理疗科临床工作手册②实用颈肩腰肢痛诊疗手册