汪庆明医生的科普号

为了让广大肛肠疾病患者恢复健康，由杨巍主任亲自率队，包括8位主任级资深专家在内的义诊团队，将于2015年5月30日下午（周六）在曙光医院西院门诊5楼，举办大型义诊活动，欢迎广大市民踊跃参加。

自己在肛门外能发现的所谓痔疮通常都是“皮赘”，有的人会多些，有些人会少些。在非手触摸发现的情况下，一般鲜有症状，既无出血，也无脱进拖出。这实际上就是象每个人的面孔，有好看有难看之分，但一般情况下，大家都不会考虑去手术改变它。除非有些人想整容而行整形手术。我们临床发现，有不少病人因为这皮赘而进行过度治疗，又是洗，又是擦，大有不弄调它不休之势。于是乎，引起肛缘皮肤的慢性损伤，出现痒痛，严重者称为肛周湿疹，然后涂上各种各样的药膏。殊不知，这样的做法只会加重病情。绝大多数的止痒药物中都含有激素，用药内短期内虽可止痒，但只要停药就死灰复燃。所以，一方面，不要过度刺激肛门口的皮赘，若有想法，应到专科医院随诊。另一方面，若已出现症状，建议减少肛门周围的物理化学、刺激。

与排便有关的疼痛应考虑哪些病（1）肛裂：疼痛特点是排便开始时肛门部发生烧灼痛，排便后较排便前更为剧烈，并持续数分钟至数小时。（2）绞窄性内痔：排便时有肿物自肛门脱出，不能回缩，而发生剧烈的持续性疼痛，并有内痔脱垂史。（3）肛窦炎：疼痛轻微，常在排便后数分钟，可自行消失。与排便无关的疼痛应考虑哪些病（1）肛周感染：肛门或肛管内有持续性疼痛和不断加重的胀痛，常伴有炎性表现，如发热、白细胞计数增高等。（2）血栓性外痔：患者突然感觉肛门边缘出现一球形肿块，呈紫色或黑色，因肛周静脉破裂引起，伴有持续性剧烈疼痛，走路或站立时疼痛加重。（3）肛管癌：肛门部经常有轻度持续性刺痛，晚期全身情况不佳，在肛管内可摸到坚硬的肿块。（4）肛管内异物：如鸡骨片、竹刺、鱼骨刺等进入肛窦内不能排出，而肛门部突然剧烈疼痛，疼痛为持续性，大便时加重，患者一般无便血及炎症表现。直肠指诊常可明确诊断（有时需在局麻下行直肠指诊）。刺激性食物过量食入辣椒、大蒜、芥末、烈酒等，便中含有刺激成分，亦可使肛门疼痛不适。其他据世界卫生组织统计，近年发生在肛门、直肠、结肠的性传播疾病有不断流行的趋势 如巨细胞病毒（CMV）溃疡型直肠炎，是同性恋男子患者的一种常见病。主要表现为肛门直肠疼痛、烧灼感、肛门瘙痒、黏液血便、里急后重等。内镜检查可发现直肠黏膜溃疡，从表浅的点状病变到比较深的融合性溃疡，整个溃疡被浅黄色及白色的伤膜覆盖。多处咬取组织活检和病毒培养可确诊。外科医师也必须熟悉这些病在肛门、直肠的表现和早期诊断技术。慢性肛门痛（1）会阴下降综合征：会阴下降综合征是由各种原因导致的盆底肌肉变性和功能障碍，是在用力排便时出现的会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。Parks（1996）首先对本病进行描述，并认为本征是直肠脱垂的伴随症状。主要原因与过度用力排便有直接关系。常见症状的特点有排便不净感，肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。（2）盆底失弛缓综合征：盆底失弛缓综合征过去命名为耻骨直肠肌综合征，病晚理改变主要为耻骨直肠肌的痉挛性肥大。1985年Kuijpers即命名为盆底失弛缓综合征，认为是正常肌肉功能失调所致。临床主要症状是缓慢的进行性排便困难，排便可长达数小时，十分痛苦。（3）直肠内脱垂：重度直肠内脱垂常会引起慢性肛门痛，直肠内脱出引起的肛门直肠内套叠可拉伸直肠穹窿，产生里急后重感，从而使内括约肌长时间处于紧张痉挛状态。这类患者的肛门疼痛可能是继发于内括约肌病理性增生肥大引起的肛管的缺血再灌注损伤。

对肛门部手术后的排便恐惧也是许多肛门部疾患病人畏惧手术的主要原因之一。许多患者想当然的认为肛门部手术后是绝对禁止排便或是至少在几天内不能排便；另外一些患者则提出“活人不能被大便憋死”，但又担心排便会影响伤口愈合则想方设法将大便弄得稀溏如水；还有些患者勉强坐到了马桶上，些许粪便排出便以为完成了生命中的重要任务（当然也是缘于惧怕排便时的疼痛），匆匆起身，却又造成了始终有排便感甚至影响了排尿。 实际上，这些弄巧成拙的做法最终只会加重患者自身的痛苦。 首先，肛门部进行开放式手术的患者通常不需禁食。可以进食的基础是：医生所做的——引流通畅的——开放性的创面已保证了患者可以排便却又不会使得粪便残渣积存在创面上。那么，是否有必要将大便弄得稀薄如水呢？答案也是否定的。过稀的粪便会使得正常排便不能完成。正常排便时，肛管感觉到粪便的体积和重量后肛管运动一定是这样的：1、肛门外括约肌松弛使肛门张开，2、同时伴随有内括约肌的下降，下降的内括约肌会将直肠末端粘膜（即肛垫或是痔组织）带到肛门口。这样的过程可以使得肛管部皮肤切口完全敞开在肛门外，而粪便排出时可以不经过伤口到达体外。但是，如果粪便过于稀薄，则这个过程不能正常完成，（碱性的）粪便会直接接触伤口后排出，反而会引起排便时肛门疼痛。 还有些患者会在盆中排便，由于盆的空间较小，患者此时排便实际是夹着屁股完成的，就是人为造成外括约肌无法完全松弛，肛门无法完全放松则也会造成排便时疼痛加重。 排便疼痛加重势必引起患者排便不尽，而直肠下段内粪便积存过多、时间过长则会引起粪便内的水分被肠壁过分吸收进而引起粪嵌塞。这时患者表现为：1、排便次数很多，每次量很少，2、始终有排便不尽感，3、小便困难。实际上这是一种手术源性的出口梗阻型便秘。这种情况下患者应注意几点：1、术前没有排便困难（2-3天排便一次）的患者切忌使用刺激肠蠕动的药物（含有大黄、芦荟、番泻叶），也不要使用杜密克等，而应及时使用甘油灌肠剂等及时将肠腔内的嵌塞的粪便排空，必要时用手挖除大便；2、直肠下段的粪便排空后，适当口服使用排便药物使自己每天有排便，同时辅助以肛门纳入止痛通便的栓剂；3、有小便困难的患者一定首先要请医生做肛门指检，在排除肠腔内有粪便积存情况下方可使用促使排尿的药物。 最为关键的是，即使是肛门部进行了手术，患者也应该采取最符合自己的正常排便方式排便，不要破坏正常排便过程。只有这样才能将术后排便的痛苦降到最小。

无论是痔的诊治常规还是护理常规，都没有提及患者在内扎外剥术后应该采取何种体位。通常认为，为减轻或避免术后肛门疼痛、出血、尿潴留等并发症，患者术后宜制动从静、忌坐从卧[1]。而对于混合痔术后并发症的处理，除了强调手术操作的重要性外，主要集中在各种药物的内服外用，希冀利用药物的作用来减轻或减少术后并发症，而对于术后体位的择取是否对术后并发症有影响则研究较少。本研究观察了混合痔内扎外剥术后患者不同体位对术后并发症的影响，现将结果总结报告如下。1资料与方法1.1病例选择混合痔诊断符合《痔临床诊治指南(草案)》[2]标准，主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，并拟行混合痔内扎外剥术。除外其他肛门疾病，如肛裂、肛瘘、直肠肿瘤等。1.2一般资料200例病例均为2009年10月至2010年8月上海中医药大学附属曙光医院肛肠科收治的患者，随机分为观察组和对照组各100例。观察组中男性48例，女性52例；平均年龄（48.2±5.12）岁。对照组中男性46例，女性54例；平均年龄（47.16±6.73）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.3处理方法两组手术统一采用混合痔内扎外剥术，术后每日红油膏常规换药。1.3.1观察组术后6h即采用端坐位，每次30min，每天累积2h；术后第1天至第7天，每天累积端坐4h，每次30min。1.3.2对照组术后当天采取卧位，术后第1天至第7天，非睡眠时间采用卧位（避免端坐），姿态不限。1.4观察方法1.4.1临床观察采用4级法[2]观察出血、疼痛、排便困难及排尿困难等症状情况，于痔术后当天和手术后第3、7天分别评价（分级标准见表1），同时统计住院时间和恢复工作时间。1.4.2临床疗效术后第28天参照有关标准[3]评价临床疗效。治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。1.4.3随访术后6个月随访局部不适和对手术满意情况。表1症状分级标准症状0级1级2级3级疼痛无可耐受口服止痛药需注射镇痛剂排尿困难无可解但困难需用促排尿药物需导尿排便困难无较术前略困难需口用通便药物需开塞露灌肠出血无便纸染血滴血喷射样出血肛缘水肿无皮纹存在皮纹不明显皮纹消失，皮肤发亮1.5统计学方法等级资料采用Ridit分析，计量资料采用t检验。2结果2.1临床疗效比较观察组、对照组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)（表2）。表2两组临床疗效比较[例]组别n治愈有效未愈观察组1009550对照组10094512.2临床症状变化情况 观察组术后当天疼痛、排尿困难情况明显较对照组轻(P<0.05)；术后第3天，观察组疼痛、排尿困难、排便困难、出血、水肿等并发症明显轻于对照组(P<0.05，P<0.01)；术后第7天，观察组疼痛、排便困难、出血等并发症明显轻于对照组(P<0.05，P<0.01)（表3）。两组均无肛门狭窄等并发症发生。表3两组临床症状变化情况比较[例] 症状分级当天第3天第7天治疗组对照组P值治疗组对照组P值治疗组对照组P值疼痛060<0.01101<0.014736<0.011752378375336214581141023351912105排尿困难08951<0.019967<0.0110089>0.0511136130010201103013020000排便困难00000006845<0.018946<0.01123104122730636321516出血0100100>0.0550<0.0173<0.05100955693802000370153000702水肿0100100>0.058978<0.059181>0.05100312811200650330025152.2住院及恢复工作时间比较 观察组平均住院时间为（6.75±1.28）天，对照组为（10.28±3.65）天；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组恢复工作时间为（8.12±2.73）天，对照组为（14.28±2.98）天；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.4随访情况观察组、对照组分别有42例和45例于术后6个月完成随访，两组局部不适和对手术满意情况差异无统计学意义(P>0.05)（表4）。表4两组随访情况[例]组别n无不适稍有不适不满意观察组423750对照组4538523讨论手术是痔病治疗的重要手段之一，术后常见的并发症包括尿潴留、疼痛、出血、排便困难等。创伤是炎症发生的重要因素，开放性污染的伤口清创过程一般为7天。在开放性痔手术切口的炎症反应期内（7天），创伤部位因毛细血管通透性及组织渗出增加而出现充血、水肿，同时由于组织内压增高和缓激肽等释放而引起创面疼痛[4-5]。针对创伤的这一阶段，局部血供的改善既可减轻创伤部位的充血、水肿，也可借降低局部炎症介质的浓度而减轻疼痛。从解剖角度而言，端坐位并不会加重患者手术部位的疼痛。肛管部分深隐于会阴三角中，端坐位时，体重是由坐骨结节及附于其表面的脂肪、筋膜组织承担，而不是肛门，所以采用端坐位并不会压迫到创面[6-7]。其次，肛管皮肤及皮下的血供主要来源于穿过内、外括约肌到达相应的部位的肛门动脉，所以只要肛门部保持足够的松弛，就能保证局部足够的血供；同时，与同名动脉相对应的静脉回流也需要穿过括约肌才能进入到体循环中。如果肛门括约肌持续紧张，就会压迫到穿行而过的血管，既影响了局部的血供，也阻碍组织液的回流，从而加重炎症反应。术后尿潴留多因手术后精神过度紧张或因手术后肛门伤口疼痛刺激引起的括约肌痉挛，导致膀胱及尿道的括约肌痉挛而产生排尿困难。术后排便困难，多为患者对排便的恐惧、扩约肌无法放松引起继发性的出口梗阻型排便困难[8]。采用坐姿，既能让肛管括约肌松弛，使肛管张力减弱，增加局部血供，改善局部循环，从而减轻炎症反应的强度，降低术后肛门的疼痛；又可缓解尿道括约肌的痉挛，从而减少尿潴留的发生，且放松的肛管可以减轻患者因局部炎症反应而产生的下坠感，减轻不必要的多余便意，利于粪便的排空。本观察结果显示，两组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，提示术后端坐位对手术的疗效无影响。观察组在改善疼痛、排尿困难、排便困难、出血、水肿等并发症方面明显优于对照组(P<0.05，P<0.01)，住院时间及恢复工作时间亦少于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示端坐位有利于减轻术后并发症和患者的康复。本研究结果表明，患者在痔术后早期即采取端坐位，有利于术后的恢复，可有效减少、减轻手术创伤引起的痔术后并发症的发生。

近年来许多中文文献经常提到”直肠中动脉” [1、2]。但是，查阅关于直肠血供的中文解剖文献却没有”直肠中动脉”这一名称, 与之相对应的是”直肠下动脉”的血管[3]。 而且对于这只国内外名称不同的动脉的走形尚有很大的争议。传统观点认为其由直肠侧韧带进入直肠，手术时需要分离结扎，避免手术中出血，但也有研究显示其起自阴部内动脉后, 行走于肛提肌的表面, 在直肠下端进入直肠, 不进入直肠侧韧带[1,2,4,5'6,7]。因此”直肠下动脉”的称谓更符合血管的走行实际[3]。而且直肠下动脉是否进入直肠系膜很少有人提及。为了进一步明确直肠下端动脉的供给情况, 以及该动脉的走形与直肠侧韧带和直肠系膜的关系, 我们对10具尸体标本进行了解剖研究，报告如下。1 材料与方法1.1研究材料 （1）尸体标本:来源于2008年9月至2009年9月第二军医大学红十字会收集、第二军医大学解剖教研室提供的自愿捐献成人尸体10具。其中男性7具，女性3具，平均年龄（66.8±11.1）岁，其中男性（70.9±4.2）岁，女性（57.3±17.6）岁。（2）仪器及器材：测量以SF2000三按键电子数显卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司）,照片资料以数码相机（Nikon COOLPIX885，Nikon E8800）获取。1.2研究方法1.2.1实验准备 实验采用右侧股动脉插管，以3.0～3.5 kg/cm2的压力将红色乳胶溶液自股动脉灌入，观察颞浅动脉充盈良好即止。维持压力10 min，以使动脉充盈更佳。将灌注后的尸体浸泡于4%的甲醛溶液中固定。1.2.2标本取材 上自第四腰椎平面，下达大腿上1/3横断尸体，取其盆部标本。自耻骨联合上缘沿腹股沟韧带至髂嵴切除腹前壁，移除小肠、乙状结肠以上结肠，清除盆内和肠腔内容物。1.2.3直肠系膜与直肠下动脉的显露方法 游离直肠：将乙状结肠拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部的腹膜反折剪开，向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离腹膜，显露左输尿管。再将乙状结肠翻向左侧，切开乙状结肠右侧根部，向上分离到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹），与对侧会合。提起乙状结肠及其系膜，在输尿管内侧切开直肠两侧腹膜到前方的子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹。向膀胱方向牵拉，充分显露直肠后方的骶前间隙，用手术刀锐性分离到达骶前间隙内的疏松组织，到达骶直肠韧带。用血管钳将盆底腹膜最低点剪开处的前叶夹起，同时将前方的膀胱或子宫阴道用深部拉钩拉向前上，显露质地较坚韧的Denonvilliers筋膜，继续在此筋膜的前方进行游离，到达精囊与前列腺或阴道后方。暴露有困难时，可切除前方的耻骨联合，显露耻骨后隙，将直肠前方脏器正中矢状位切开。 确认直肠下动脉和直肠系膜：于输尿管入盆腔处，确认脐动脉索，随其上缘切开腹膜即进入盆腔侧壁与膀胱之间的膀胱侧隙。追踪脐动脉于髂内动脉起始处，沿膀胱腹下筋膜与盆壁融合处剪开筋膜，显露髂内动脉脏支主干，向盆底追踪至阴部内动脉出盆底处。确认阴部内动脉在盆内各分支，解剖确认进入直肠的动脉血管。将到达直肠者标记认定为直肠下动脉。将膀胱腹下筋膜脏侧筋膜或内侧层作为直肠系膜表面筋膜的界限，直肠下动脉一旦穿过膀胱腹下筋膜内侧层，即被视为进入直肠系膜。1.3观察内容1.3.1直肠下动脉一般情况 直肠下动脉的起源血管；直肠下动脉起始处血管外径；直肠下动脉到达直肠终末端血管外径；直肠下动脉的长度；直肠下动脉分支情况。1.3.2直肠下动脉在盆腔内的走行分布情况 直肠下动脉单侧、双侧分布；直肠下动脉与直肠系膜的关系；直肠下动脉进入直肠的部位。1.4统计方法 所得数据以SPSS 16.0软件进行统计描述。2 结果2.1直肠下动脉一般情况在10具标本，9具发现存在直肠下动脉；20侧骨盆中共发现直肠下动脉12支。其中，10支直肠下动脉起源自阴部内动脉，1支起源自臀动脉，1支源于膀胱下动脉。直肠下动脉起始处的外径0.28～2.85mm，平均（1.72±0.81）mm。直肠下动脉到达直肠时的外径0.28～2.81mm，平均（1.63±0.78）mm。直肠下动脉的起点至终点的直线长度为29.89～78.12mm，平均（59.10±13.02）mm；其实际长度为31.71～95.12mm；平均（63.90±16.90）mm。2.2直肠下动脉在盆腔内的走行分布情况在3具标本，两侧均有1支直肠下动脉，其中2具是女性。在另外6具标本中，只出现一侧直肠下动脉，其中左侧5例，右侧1例。进入直肠前方的直肠下动脉有3支；在直肠左前象限进入直肠的有1支；在直肠左后象限进入直肠的血管有4支；在右后象限进入直肠的直肠下动脉有3支；在直肠左正中进入直肠的有1支。12支直肠下动脉中，有6支不经过直肠系膜， 6支经过直肠系膜进入直肠。不经直肠系膜的6支血管均是双侧各有1支直肠下动脉的标本，均源自阴部内动脉。该组血管起始后，行于膀胱腹下筋膜的最下缘，未突破膀胱腹下筋膜内侧层（见图1a、b）。经直肠系膜进入直肠的6支直肠下动脉均为单侧的标本经直肠系膜进入直肠6支直肠下动脉在系膜的分布情况有两种情况：一种为进入直肠系膜后马上与同侧的直肠上动脉分支吻合（见图2）；另一种为穿过膀胱腹下筋膜内侧层进入直肠系膜后，分布在直肠的前方，穿入直肠肌层（见图3）。3 讨论对于处在盆膈上方的直肠来说，其动脉血供来源主要是直肠上动脉、直肠下动脉（the middle rectal artery，MRA）。直肠上动脉和MRA虽然都是分布在盆膈之上，但是却行进在不同的层次中。直肠上动脉是直肠系膜中的主要动脉结构。从我们的解剖发现来看，直肠下动脉行进在膀胱腹下筋膜的最低部分，分布在肛提肌表面上。至于是否存在有进入直肠系膜的直肠下动脉，仅有Jones提到有部分“直肠中动脉穿过直肠系膜”。但是如何穿越，并没有进一步描述，也没有相应的图示[5]。3.1直肠下动脉的走行层次和直肠系膜的关系3.1.1直肠下动脉的走行层次 讨论直肠下动脉的文献描记的内容主要是血管的起源、出现的频次，长度和外径，有关血管进入直肠之前的走行的记录却相当少。长期以来，临床及解剖学认为直肠下动脉在进入直肠前是在直肠侧韧带中行进的。在我们的实验中，10例标本中的9例发现存在有直肠下动脉，未发现直肠下动脉经过直肠侧韧带进入直肠。直肠下动脉走行在肛提肌表面一类似隧道样的结构里。隧道样的结构由两层脏筋膜构成，其外侧筋膜与盆筋膜腱弓连续。盆筋膜腱弓由盆脏筋膜与盆壁筋膜相互移行而成，起点相当于直肠下动脉自阴部内动脉发出的的地方，一直延续到盆腔最狭窄处。 在发现有直肠下动脉的标本中，都存在这样由双层脏筋膜所构成的结构。这一结构我们认为是膀胱腹下筋膜的一部分，它将直肠下动脉固定在肛提肌表面。3.1.2直肠下动脉与直肠系膜的关系 从直肠下动脉走行所处在的结构来看，膀胱腹下筋膜与直肠系膜应该是两个相互独立的层次。直肠下动脉如果进入直肠系膜，这两个层次就应该是发生了某种联系。Nano等[8]报道，直肠癌手术患者经根治性的全直肠系膜切除术后再行血管CT造影，80%的患者体内仍发现有直肠下动脉的存在。 这一结果提示直肠下动脉并非穿过直肠系膜进入直肠。Sterk等[9]的研究表明直肠系膜中仅有直肠上动脉，Sterk的结论进一步验证了Nano的发现。在我们的解剖标本中，确发现3例标本的直肠下动脉不是经直肠系膜进入直肠，如图1所示，直肠下动脉在膀胱腹下筋膜的最下端行进至直肠与盆膈交汇处，穿入直肠肌层。但同时，我们发现余下的6例标本中的直肠下动脉是经过直肠系膜再到达直肠的。直肠下动脉进入直肠系膜的表现为：进入直肠系膜的方向只可能从侧方（因其解剖受限的缘故），进入与否，则与它能否突破其内侧的筋膜而定。穿透过直肠系膜表面筋膜一刹那决定了直肠下动脉与直肠系膜的直接联系。在5例标本中，直肠下动脉穿过筋膜后立刻进入直肠系膜。一旦直肠下动脉进入直肠系膜，它立刻分布在直肠下段直肠系膜的前方或侧方。这些区域只能发现有很少的脂肪组织。在2例进入直肠侧方系膜的直肠下动脉在进入系膜前发出细小分支到相邻器官，前列腺或是阴道壁，进入系膜，其往往择取最简捷路径与直肠上动脉吻合，共同完成对直肠的血供。有3例分布在直肠最下端的前方，这是盆腔内脏器解剖颇为固定的位置,即在盆腔内活动度最小处：前列腺后下方(阴道后方)与直肠下端紧贴的位置，从解剖优势来看，可以最大程度减少空腔脏器体积变化对其血管的挤压。没有进入直肠系膜的6支直肠下动脉进入直肠的位置处在右后或左后象限。1支自左后象限进入直肠系膜的直肠下动脉在行进过程中呈现明显被筋膜结构限制的状态，它进入系膜后立刻与直肠上动脉左支吻合。见图4。3.2直肠系膜与直肠下动脉关系的临床思考3.2.1中下段直肠的游离对直肠下动脉损伤的可能性 根据我们的解剖结果来看，直肠下动脉的沿肛提肌表面走行，即便存在有直肠下动脉进入系膜并与直肠上动脉直接吻合的情况，但吻合前的直肠下动脉依旧是被膀胱腹下筋膜固定在盆膈表面。进入直肠系膜的直肠下动脉的部位接近括约肌环的平面，所以在进行与直肠相关的手术中，只要不将直肠游离至很低的位置，到达肛提肌表面，手术中要损伤到直肠下动脉的可能性是很小的。我们又应如何理解在直肠侧方游离时的出血现象呢？（1）首先我们不能完全排除有直肠下动脉直接进入直肠侧韧带的可能性，但从我们目前的观察来看，这种可能性极小。直肠侧韧带与直肠下动脉分布的途径不同。我们的解剖发现，直肠侧韧带位于直肠的侧后方，而直肠下动脉在直肠的前侧方。（2）从解剖及临床来观察，直肠系膜在腹膜反折之下，直肠上动脉向两侧分级的位置，其呈现翼状或耳状，有可能在手术误操作损伤。在这种情况下，手术就很难被认为是在直肠系膜周围无血管的层次中进行的。3.2.2不同状态的直肠下动脉与痔的关系 我们发现，在直肠系膜外分布的直肠下动脉是在直肠出盆膈处直接进入直肠肌层，并进一步向粘膜下层分布。根据Thomson[10]的肛垫下移学说痔理论，Longo[11]提出以痔上黏膜环切术来治疗环状脱垂型痔（PPH）。PPH治疗痔疮包括“断流”、“提拉”及“复位”三个方面，而“断流”是其中心部分。PPH“断流”不但要阻断来自于直肠上动脉对痔区的血供，也应该切断直肠下动脉对痔区的供血，否则“断流”就不彻底。我们发现部分直肠下动脉是在直肠穿出盆膈处进入直肠，在这种状态下，PPH很难阻断来自直肠下动脉的血供，势必影响治疗效果。所以，我们认为在进行PPH手术治疗痔病之前能够判断直肠下动脉的状态，是有一定的临床意义的。3.2.3“直肠中动脉”应称作直肠下动脉 根据我们的解剖观察，直肠下动脉位居直肠在盆膈以上部分的最下方。现在临床所言的直肠上段特指直肠前侧及两侧有腹膜保绕的部分，中段直肠是指只在前方有腹膜覆盖的部分，腹膜反折以下部分为下段直肠[12]。另我们的解剖结果来看，直肠下动脉并非经过直肠侧韧带进入直肠。基于此，我们认为直肠下动脉的命名更加符合直肠此动脉走行分布的实际情况。4结论直肠下动脉是较为恒定存在的直肠血供动脉。直肠下动脉进入直肠的方式有两种：一种不经过直肠系膜，在直肠与肛提肌交界处直接进入直肠，一种穿过膀胱腹下筋膜脏面筋膜进入直肠系膜。未进入直肠系膜的直肠下动脉，在直肠相关手术中不会受到损伤。对直肠系膜与直肠下动脉的解剖学关系的理解，有助于加深对直肠手术的深一步认识。

全面深入认识盆腔解剖结构是直肠手术顺利进行的基础。长期以来，学者们对直肠前方与后方的筋膜结构及其联系，做了大量的研究工作，但对直肠侧方筋膜结构及其关系的阐述，至今文献有限。国外学者针对直肠侧方筋膜提出了膀胱腹下筋膜（vesicohypogastricfascia，VHGF）概念[1]，并认为其最下界为“直肠下动脉”，但对其形态及其相互关系的描述并不清晰，给临床医生顺利进行直肠手术带来困惑。为此，本研究通过对直肠侧方膀胱腹下筋膜的形态结构与关系及其相关临床意义进行初步探讨，旨在为临床直肠手术减少损伤及其并发症提供形态学参考依据。1材料和方法1．1研究材料1．1．1尸体标本来源于2008年9月～2009年9月间第二军医大学红十字会收集、第二军医大学解剖学教研室提供的自愿捐献成人尸体10具。其中男性7具，女性3具，平均年龄（66.80±11.09）岁。1．1．2仪器与器材数据测量以SF2000电子数显卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司生产），以NikonE8800数码相机拍摄收集照片资料。1．2方法 1．2．1尸体准备实验采用右侧股动脉插管，以3～3.5kg/cm2的压力将红色乳胶溶液自股动脉灌入，观察颞浅动脉充盈良好即止。维持压力10min，以使动脉充盈更佳。将灌注后的尸体浸泡于10%的福尔马林溶液中固定。1．2．2标本取材上自第4腰椎平面，下达大腿上1/3横断尸体，取其盆部标本。自耻骨联合上缘、腹股沟韧带、髂嵴切除腹前壁，移除小肠、乙状结肠以上结肠，清洗盆腔，清除肠内容物。1．2．3膀胱腹下筋膜的显露游离直肠：提起乙状结肠拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部的腹膜返折处剪开，并向下延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左侧分离盆壁腹膜，显露左输尿管。向右侧游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，再将乙状结肠翻向左侧，切开乙状结肠右侧根部，向上分离到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹），与对侧会合。切开直肠侧方腹膜，提起乙状结肠及其系膜，在输尿管内侧切开直肠两侧腹膜到前方的子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹，向膀胱方向牵拉，充分显露直肠后方的骶前间隙，用手术刀锐性分离到达骶前间隙内的疏松组织，到达骶直肠韧带。用血管钳将盆底腹膜最低点剪开处的前叶夹起，同时将前方的膀胱或子宫阴道用深部拉钩拉向前上，显露质地较坚韧的Denonvilliers筋膜，继续在此筋膜的前方进行游离，到达精囊与前列腺。暴露有困难时，可将前方耻骨联合钳除，外露耻骨后隙，将直肠前方脏器正中矢状位切开。显露膀胱腹下筋膜：于输尿管入盆腔处，确认脐动脉索，随其上缘切开腹膜即进入盆腔侧壁与膀胱之间的膀胱侧隙。将输尿管牵向盆内侧后，在直肠与盆壁之间，见一与骶骨和膀胱连续的片状结构，即为膀胱腹下筋膜（图1）。1．3观察内容观察膀胱腹下筋膜的位置，形态结构及其与直肠的关系。2结果2．1膀胱腹下筋膜的位置膀胱腹下筋膜位于盆腔两侧。自骨盆内侧观察，可见直肠背侧筋膜组织与此间襞组织的盆内筋膜部分相延续。从膀胱侧隙方向来看，此膀胱腹下筋膜朝向骨盆壁侧的筋膜与膀胱脏筋膜延续，从而使膀胱腹下筋膜为膀胱与髂内血管鞘之间的过渡结构（图2）。膀胱腹下筋膜与覆盖在肛提肌表面的盆膈上筋膜之间可以见明显的移行。左、右两侧的膀胱腹下筋膜在盆腔内的位置相似。2．2膀胱腹下筋膜的形态结构完全显露膀胱侧隙后，可以确认膀胱腹下筋膜的上缘、后缘与下缘。后缘上方起点在脐动脉自髂内动脉分支处，向下至相当于阴部内动脉出盆腔处。下缘起点与后缘止点一致，在肛提肌腱弓下方向膀胱前方延续（图3）。将盆壁、脏移行的筋膜切开，即可暴露髂内动脉脏支主干及相应脏支动脉起点，直至出盆膈的阴部内动脉。追综各脏支动脉起点，可以逐一分出膀胱上动脉（女性则为子宫动脉）、膀胱下动脉、直肠下动脉（图4）。输尿管进入盆腔时所附带的筋膜结构也参与到膀胱腹下筋膜的组成。膀胱腹下筋膜盆内侧筋膜朝向膀胱连续的部分，可见输精管隐伏其内。2．3膀胱腹下筋膜与直肠的关系膀胱腹下筋膜在膀胱侧隙中的外侧层与盆壁筋膜间的联系与界限比较清晰，解剖关系比较固定。但在盆腔内侧，膀胱腹下筋膜内侧层筋膜与盆内脏器之间的关系虽不及与盆壁筋膜联系的固定，但亦并非想象中的游移。膀胱腹下筋膜与直肠后筋膜彼此延续，这种联系在相当于骶3的平面最为明显也最为紧密。膀胱腹下筋膜与直肠表面筋膜的移行平面和它同盆脏、壁筋膜移行平面一致。在前列腺或阴道的后方、直肠固有筋膜前方，膀胱腹下筋膜与Denonvilliers筋膜相互移行。膀胱腹下筋膜内侧层与Denonvilliers筋膜在腹膜返折以下形成了直肠侧韧带的腹侧面，紧贴近直肠的膀胱腹下筋膜内侧层有盆神经丛附着（图5）。3讨论盆内筋膜结构根据其在盆内脏、壁的分布分为盆脏筋膜和盆壁筋膜。包绕直肠、膀胱、神经血管等的筋膜结构为盆脏筋膜；附着在闭孔内肌、肛提肌、梨状肌表面以封闭整个盆底的筋膜结构形成了盆壁筋膜［1，7］，换言之，盆壁筋膜以外的筋膜结构都可称为盆脏筋膜。所以，膀胱腹下筋膜从原则上属于盆脏筋膜［2］。3．1膀胱腹下筋膜的由来膀胱腹下筋膜是由法文（aponévroseombilico-prévésicale）转译而来［2-3］。因其内包含有髂内血管（其曾被称作腹下血管hapogastricvessles）、腹下神经（hapogastricnerves）和输尿管而得名。在20侧盆腔标本中，笔者观察到髂内动脉向腹侧延伸，分出闭孔动脉及脏支动脉。膀胱腹下筋膜为遮覆于脐动脉索以下的脏支动脉表面的筋膜结构，其在盆腔的位置恰处于盆壁与盆内脏器之间［5］，除髂内血管外还包含着盆内脏神经、下腹下丛，其中并有输尿管的加入，从这些特征来看，称其为脏筋膜-血管神经复合体似乎更加合适［3］。3．2膀胱腹下筋膜的结构特点从本文解剖观察结果来看，膀胱腹下筋膜在盆腔呈矢状位，由直肠、膀胱旁双层脏筋膜所构成。它上窄下宽，脐动脉是膀胱腹下筋膜的明确上缘。髂内动脉的脏支血管位于膀胱腹下筋膜内，若以输尿管为界，脐动脉和膀胱上动脉居其上，其下则为膀胱下动脉和直肠下动脉。在输尿管以下筋膜组织明显增厚，内容物增加。在国外文献中，此处被称为血管神经束［6］，但是“束”忽视了筋膜内结构有序排列。还有人称之为“输尿管腹下筋膜”［3］，这种说法却将自脐动脉以下的天然结构硬生割裂开。所以，将此筋膜结构作为一个整体似乎更合适些。3．3膀胱腹下筋膜与盆脏、壁筋膜的关系膀胱腹下筋膜的外侧层在形态上充分体现出盆脏、壁筋膜之间的移行融合。从本文结果可以发现膀胱腹下筋膜有明显的界限。其上界为脐动脉，下界是盆壁筋膜与盆膈上筋膜之间的移行而成的筋膜弓，是盆膈上筋膜的增厚部分［9］，而不是Lin等［8］所认为的肛提肌腱弓。膀胱腹下筋膜后界为外侧层与盆膈的冠状面移行，前方则止于膀胱耻骨后隙的侧缘。盆脏、壁筋膜的移行融合在肛提肌腱弓的内下方。膀胱腹下筋膜内侧层与直肠表面筋膜相连续。在精囊后方，两侧的膀胱腹下筋膜的内侧层在正中线上相互连接，成为Denonvilliers筋膜。3．4膀胱腹下筋膜与直肠侧韧带的关系直肠侧韧带是在完成直肠的前、后方游离后显现出来的结构。直肠的前方游离是在Denonvilliers筋膜前方进行的，从本研究解剖来看，在此过程中，未对Denonvilliers筋膜的切断或其他处理，这时Denonvilliers筋膜成为直肠侧韧带前方主要筋膜（图5）。我们认为直肠侧韧带就是结缔组织和血管神经所形成的，是膀胱腹下筋膜向直肠系膜前方的Denonvilliers筋膜的延续，是一个以结缔组织为基质，盆神经纤维参与形成的筋膜神经复合结构。其中神经纤维以下腹下丛的直肠支为主，可以发现部分盆内脏神经纤维的加入。3．5膀胱腹下筋膜与直肠下动脉的关系直肠下动脉紧贴于肛提肌表面，位于膀胱腹下筋膜的最下方，其进入直肠的部位相当于直肠最下端，而非通常所被认为的直肠中段，也不是通过直肠侧韧带进入直肠。根据直肠下动脉的分布特点，直肠癌手术游离中、下段直肠时，可完全避免直肠下动脉的损伤，保证直肠残端的血供。3．6膀胱腹下筋膜与盆神经丛的关系从本文观察可见盆丛位于膀胱腹下筋膜下方，紧贴膀胱腹下筋膜内层的外侧，其所发出的直肠支沿直肠固有筋膜与膀胱腹下筋膜的移行部进入直肠。在进行中、低位直肠手术时，避免盆丛损伤是减少术后并发症的关键之一［4，6-7］。从盆腔冠状面观察，盆丛所在筋膜与直肠之间存在较为明显的界限，在此处进行直肠侧方游离时，只要不过度向前内侧牵拉直肠，是可以避免对盆丛的损伤，从而减少术后患者排尿及性功能方面的障碍。盆内筋膜结构应该看作一个整体，盆脏、壁筋膜间存在着天然的移行。膀胱腹下筋膜是直肠侧方的重要筋膜结构，对其深入认识有助于增强对盆内重要血管、神经与直肠的毗邻解剖关系的理解，可以避免或减少直肠手术并发症的发生。

“肛垫”又称痔区(haemorrhoidalzone)，是痔现代概念的解剖生理学基础。中文译为肛门衬垫、肛管血管衬垫，通常称为肛垫。自20世纪70年代以来，对痔的研究获得了突破性进展，解剖学、组织学和生理学的发现给予痔赋予了现代概念。1975年Thomson首次提出“痔是人人皆有”的正常解剖结构，在直肠下端的唇状凸起被称肛垫(analcushions)，肛垫的病理肥大即为痔病“。这一新的概念受到众多著名学者的支持，在我国肛肠外科学界近10几年来亦逐渐得到承认。目前在国内外新近出版的肛肠病学专著及教科书中已广泛采用了痔的新概念。目前多数学者已确认肛垫就是肛管内局部增厚的粘膜及粘膜下组织。由直肠柱（6－14个）相对集中而成的组织块。肛垫的3分叶状态是人类肛管粘膜的固有形态模式，并非病态。众所周知，肠壁的基本结构可分为4层，它们向下延至直肠肛门部时，形态上发生一些变化，即：粘膜层由直肠型上皮而代之以atz上皮，环肌层增厚命名为内括约肌，纵肌层与肛提肌纤维合并称联合纵肌；遗憾的是，唯独粘膜下层长时间为临床解剖学家所忽视。大量研究资料证实，肛垫不分年龄、性别和种族，是人人皆有的正常人体解剖结构。肛管粘膜下海绵状血管组织，并有丰富的动-静脉吻合，呈海绵状结构。海绵状间隙内血管特殊形态实质上是动静脉直接吻合交通的结果，称之为直肠海绵体。直肠海绵体是由血管、平滑肌(treitz肌)、弹力纤维和结缔组织所构成的。Thomson通过肛门镜检查，发现正常人既无痔的体征又无肛门症状者，均有数目不等和大小不一的肛垫凸现于肠腔内，多数呈右前、右后、及左侧位排列，它们之间通常借y形沟分割，与临床上3、7、11点母痔区相同。25例尸检标本与切除的痔标本相比较，发现切除的痔组织与肛垫组织形态基本相同，即由曲张的血管、Treitz肌、弹性纤维和结缔组织构成。在25例成人与10例婴儿标本中发现：Treitz肌形成网络状结构缠绕痔静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，其主要功能是防止肛垫滑脱，Treitz肌厚约1～3mm，随年龄的增长而增厚，20岁以后即趋稳定。年轻人的Treitz肌纤维排列细密，相互平行，结构精细，弹性纤维较多。至30岁以后Treitz肌开始退化，出现断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少。至老年则发生退行变性，肛垫有突出肛管腔的趋势。如果Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫即可出现回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下移。促使肛垫下移的因素很多，除先天性Treitz肌发育不良的遗传因素外，如便秘、腹泻，排便习惯不良及括约肌动力失常等，均可增大下推肛垫的垂直压力，使Treitz肌过度伸展、断裂、导致肛垫下移。另外，肛门维持其节制功能，肛垫是不可缺少的协助内外括约肌保证肛站正常闭合，维持肛门自制的结构，使肛门避免失禁。肛垫内血管在充盈状态下，可构成15%～20%的肛管静息压，说明肛垫在肛门节制中的重要作用，当排便时，肛垫内的肌肉纤维组织收缩，充盈的血液明显减少，体积缩小，阻力下降，有助于粪便的排出。排便后，肛垫又恢复血液充盈，重新闭合肛管，可以认为肛垫对肛门功能节制起到微调作用，柔软而又有弹性的肌肉纤维组织的支撑功能活动，以及对肛垫的悬吊和保持其位置的稳定，完善了肛管的功能，在此尤其要指出的是：肛垫上皮内的感觉神经末梢极为丰富，ATZ上皮(直肠肛管移行上皮)是高度特化的感觉神经终末组织带，非常敏感，是诱发排便的感觉中心。当粪便由直肠下达肛管后，刺激ATZ，通过感觉神经到达大脑，即可产生便意。综上所述，肛垫上皮有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，对维持正常排便活动有极其重要的意义。

日前，2011年第五届曙光中西医结合肛肠论坛暨中医肛肠高新技术学习班在位于浦东张江的上海中医药大学附属曙光医院东院成功举办，开幕式上举行了简短而隆重的中国TST技术培训基地揭牌仪式，由曙光医院周华院长揭幕，宣布中国TST技术培训基地正式落户浦东张江。浦东新区中医药协会许涛秘书长、上海市中西医结合学会张有根秘书长到会讲话。 本次第五届肛肠论坛班暨学习班得到中国造口之父喻德洪教授及著名肛肠专家柏连松教授两位肛肠界泰斗的学术支持，邀请到了南京市中医院副院长丁义江教授，北京朝阳医院杨新庆教授；上海第二军医大学张东铭教授，上海长海医院孟荣贵教授，复旦大学附属中山医院姚礼庆教授、蔡定芳教授，北京广安门中医院李国栋教授，南京中医院王业皇教授、江苏省中医院谷云飞教授，上海新华医院崔龙教授，上海岳阳医院孙建华教授，上海龙华医院曹永清教授，上海曙光医院杨巍、詹松华教授就包括痔、瘘、裂乃至大肠癌、克隆恩病、直肠血管瘤等做了十六场专题报告，内容涵盖常见病到疑难病广泛领域，专家学术造诣深厚、思维新、角度高，现场交流与互动热烈，焦点集中在肛周疾病的微创化治疗模式，为大家介绍了最新的学术动态与手术方法，与会代表200多名，覆盖了全市乃至江浙两省多家综合性医院，各参会同仁纷纷表示获益匪浅，本次论坛暨培训班的成功举办促进了中西结合肛肠专科业内的学术交流，优势互补，紧密协作，技术创新。 TST (选择性痔上黏膜切除吻合tissue-selecting therapy stapler,TST)是在PPH技术的基础上，依照痔的生理病理结构设计研发而成的一种新型技术，根据痔核的分布情况,有选择地切除吻合痔上黏膜,以减少创伤,最大限度维护肛门的精细感觉和收缩功能，尽量减少术后肛门不适，缩短治疗时间，使痔手术更加微创化。该方法与传统中医“分段齿形结扎术”的理论基础不谋而合，这种手术创面比PPH更小，最大程度避免了肛门狭窄的发生，而且术后恢复也更快。PPH（痔上黏膜环形切除钉合术procedure for prolapsand hemorrhoids)是一个治疗重度脱垂性痔的重要技术，引进到我国已逾十年，通过悬吊、断流、固定达到治疗效果，与传统方法相比,具有痛苦少、住院时间短等优点，该方法疗效显著，但也存在一定的并发症，如肛门坠胀、吻合口狭窄等，这很大程度上是由环形切除过多的黏膜所致。因此，改进后的TST技术不但可避免以上并发症，而且更加微创化。 曙光医院肛肠科主任杨巍教授介绍说：痔疮患者数量众多，民间更有十人九痔的说法，许多重症痔病患者数十年疾病缠身、痛苦不堪，症状重、病程长、并发症多、临床处理棘手，包括重症环状混合痔、炎性水肿外痔、老年痔、妊娠期痔、产后或哺乳期痔、以肛周赘皮增生为主的混合痔、多次手术复发性痔、合并其它肛肠疾病如直肠粘膜内脱垂、肛乳头瘤、肛裂、便秘、肛门坠胀等以及伴有内科基础疾病如贫血、高血压、糖尿病等的痔病；另外随着社会经济的发展，生活节奏的紧张和加快，大量患者产生缩短病程缩减并发症和减少痛苦的需求；从这两个角度综合考量，微创手术疗法在痔病治疗领域的推广刻不容缓。 建科已有五十多年的上海中医药大学附属曙光医院肛肠科是国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组成员单位，上海市中医重点专科，上海市卫生局中医特色肛肠专科，上海市中医临床优势专科，中医肛肠科学博士研究生培养点。作为上海地区历史最悠久，医疗规模最大，院内中药制剂最多，就诊病人数最多融临床、科研、教学为一体的曙光医院肛肠科，于2004年曙光医院张江新院开院时就开张入驻，并于2006年起在张江新院开办肛肠论坛暨中医肛肠高新技术学习班，旨在弘扬新理论，介绍新技术，谋求肛肠学科的共同提高，共同发展，迄今为止已经推广了对口切开结合垫棉法治疗高位复杂性肛瘘、磁共振在高位复杂性肛瘘诊断中的临床应用、多普勒超声引导下痔动脉结扎术结合注射术治疗内痔、自动套扎枪内套外剥分治齿线保留术治疗混合痔、肛肠术后熏洗疗法标准操作规程等一系列肛肠新技术新方法。 曙光医院是全国为数不多的率先参加TST国际多中心临床研究的单位之一。医院至今已行TST手术近200例，疗效满意。从已收集的数据我们可以得出TST具有以下优点: (1) 精确定位，减少手术创伤；(2)疗效好，治愈率高； (3)恢复快，大多数患者术后3-5天就可以开始正常的工作和生活。 (4)术后并发症少,避免了肛门狭窄的发生。

黄连解毒汤出自东晋医家葛洪的《肘后备急方》，方名出自《外台秘要》，为外科常用的经典方之一。该方由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成，4味药均为味苦性寒之品，黄芩、黄连、黄柏清泻三焦火毒，栀子引邪从小便出，全方共奏清热解毒、泻火祛湿之效，临床常用于治疗慢性皮肤病［1］、肛周脓肿［2-3］、2型糖尿病［4］、脓毒血症［5］等。现代药理研究表明，黄连解毒汤具有抗炎、抗菌、抗内毒素、抗氧化、抗脑缺血、抗肿瘤、降血压、降血糖、降血脂、抑制脂肪细胞分化等药理作用［6］。另有研究显示，黄连解毒汤可有效降低重症肛周脓肿患者的血清内毒素、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）-α水平，改善患者的切口情况［7］。基于此，本研究采用黄连解毒汤干预湿热下注型肛瘘患者，从肠道菌群的角度探讨该方的临床疗效及相关作用机制，以期为该方在肛瘘治疗方面的临床应用提供客观依据。1资料与方法1.1诊断标准1.1.1西医诊断标准参照美国结直肠外科医师学会颁布的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》中经括约肌型肛瘘的诊断标准［8］拟定。1.1.2中医辨证标准参照中华中医药学会颁布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》中湿热下注型肛漏的诊断标准［9］拟定。1.2纳入和排除标准1.2.1纳入标准符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；年龄在18~65岁；患者知情同意，自愿参加本研究，并签署知情同意书。1.2.2排除标准3个月内使用过抗生素或微生态制剂者；伴有全身性感染、消化道感染性疾病、糖尿病、严重的心血管疾病者；伴有直肠脱垂、直肠阴道瘘及特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）者；因恶性肿瘤溃破形成的肛瘘者；孕妇或哺乳期妇女。1.3一般资料纳入病例40例，采用随机数字表将纳入患者随机分为中药组和对照组，每组各20例。1.4治疗方法中药组患者入组后，给予黄连解毒汤口服2周，之后行括约肌间瘘管结扎术（ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT）治疗。黄连解毒汤组成：黄连9g，黄芩6g，黄柏6g，栀子9g；用法：每日1剂，水煎取汁，早晚分服。对照组患者入组后，仅行LIFT治疗。1.5观察项目及方法1.5.1临床疗效评价术后第12周，通过门诊随访或电话回访评估所有患者的临床疗效。参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［10]拟定临床疗效评价标准，分为痊愈、显效、有效、无效。1.5.2血清炎症因子水平检测所有患者均于术前1d采集血清，采用酶联免疫吸附法（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）检测相关血清白介素、干扰素（interferon，IFN）-γ、IFN-α水平。1.5.3肠道菌群检测1.5.3.1标本采集所有患者均于术前1d以粪便采集套装按流程收集粪便5g，粪便标本登记编号后置于-80℃环境保存，用于16SrDNA高通量测序。1.5.3.2DNA抽提、文库构建和测序采用上海烈冰生物医药科技有限公司提供的试剂盒（QIAampRNAStoolMiniKit）提取DNA，并对DNA的纯度和浓度进行检测。使用带有Barcode的特异性引物扩增16S-V3区域。取等量聚合酶链式反应（PCR）产物，使用美国生命技术公司提供的建库试剂盒对混合样品进行文库构建。构建完毕的文库通过Qubit检测文库浓度，并通过Agilent2200质检，合格后使用美国生命技术公司的IonS5测序仪进行测序。对测序所得序列根据其相似度水平进行操作分类单元（operationaltaxonomicunits，OTU）划分，使用第2代微生物生态定量分析（quantitativeinsightsintomicrobialecology2，QIIME2）软件包进行测序数据分析。1.5.3.3生物学分析（1）物种分类注释（2）多样性分析（3）差异丰度分析（4）功能注释和通路预测1.6统计学方法采用SPSS26.0软件对数据进行统计处理。2结果2.1基线资料及手术相关资料比较两组患者的性别构成、年龄、体质量指数（bodymassindex，BMI）、吸烟史、饮酒史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。同时，所有患者均顺利完成手术，两组患者的美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分、麻醉方式、手术时间、出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2.2血清炎症因子水平比较两组患者的IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-12p70、IL-17、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者的IL-8、IFN-γ、IFN-α水平比较，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），中药组患者的上述指标水平低于对照组。2.3临床疗效比较两组患者的临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），中药组的疗效优于对照组。2.4肠道菌群比较2.4.1多样性分析多样性分析结果显示，中药组患者的菌群多样性显著低于对照组。2.4.2物种注释及分类学分析通过与数据库进行比对，两组在门水平上，放线杆菌门、蓝藻门主要富集于中药组（P<0.05），而梭杆菌门主要富集于对照组（P<0.05）。3讨论由于肛瘘发于肠道末端，且粪便在排出前通常储存在直肠和乙状结肠下部，因此肠道菌群的变化对肛瘘的发生、发展及预后至关重要。有研究显示，黄连解毒汤对肠道菌群具有调节作用［11-12］，并可有效调节血脂［13-15］、血糖［16-17］及炎症介质［16-18］等；另有学者发现，该方可通过抑制活性氧自由基蓄积、干扰脂质代谢途径、调控线粒体膜电位等途径发挥抗炎作用［19-20］；还有研究表明，该方可通过调节各种炎症发生途径（如IL-17信号通路、TNF信号通路、单核巨噬细胞系统及新发现的调节粒细胞免疫等）来降低血清中的炎症因子水平［21-22］。本研究结果显示，术前中药组患者的IL-8、IFN-γ、IFN-α等血清炎症因子水平较对照组均显著降低，提示该方治疗肛瘘患者具有一定的抗炎作用；同时，中药组患者的临床疗效优于对照组。可见，黄连解毒汤可能通过全身及肛瘘局部的抗炎作用，为后期手术做好术前准备，从而提高临床疗效。因此，黄连解毒汤可能通过改善患者的术前血清炎症因子水平，缩小肛瘘炎症范围，从而降低手术难度，提高临床疗效，该方或可成为肛瘘患者保守治疗或无法及时入院手术时的备选方案。黄连解毒汤为肛瘘治疗的经验方，本研究针对该方作用机制进行了前期探索性观察，后续拟扩大样本量，重复测量该方使用前后的血清炎症因子水平和肠道菌群的组成，以期为该方的临床应用提供更为可靠的依据。