难癌论健

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，且术后极易复发。近年来，随着全程管理模式的推进，早期发现且规范治疗的结直肠癌患者，5年生存率可达90%以上。在这里，我们邀请河南省肿瘤医院肿瘤内科主任医师陈小兵教授，为病友们解答大肠癌全程服务中的全程管理相关问题。 01 肠癌治疗趋势 陈小兵教授曾经说过：全程、精准、联合 是肠癌未来发展趋势的三个重要关键词，我们应该如何理解这三个词？ 我们希望每一位晚期肠癌患者从一开始就能纳入到全程管理中，不仅要重视首诊首治，还要重视二线、三线及后线治疗。 做到全程管理首先要有一个整体观念，绝不能是“铁路警察各管一段”，而是要有一个总的诊疗思路。 每个阶段如何打仗？ 如何排兵布阵？ 如何优化组合？ 如何精准指导？ 医生就是总设计规划师，根据患者年龄体力状态、肿瘤特征、临床表现等情况综合布局。 全程、精准、联合这3个关键词是环环相扣的，它们之间是整体融合的关系，即要体现全程，也要体现精准，更要体现联合。 02 什么是一线二线三线 全程管理需要重视一线、二线、三线等不同阶段的治疗。那么， 所谓的“一线”、“二线”、“三线”是什么意思呢？ 我们有一句古话叫“一鼓作气，再而衰，三而竭”。在抗癌过程中，第一次冲锋作战我们就叫一线治疗（即首诊首治），这是成败的关键。如果第一道防线成功了，我们就会进入维持治疗。 在一线治疗过程中或者结束后，患者出现疾病恶化，不得不更换方案进入到第二次冲锋战役中，这就叫二线治疗。二线成功后依然会进入维持治疗。 同样道理，如果二线治疗失败了，那么我们无奈只能进入三线治疗。但这也不必灰心，结直肠癌患者还有一个特点就是活得很长。即便是三线治疗之后，仍然有50~60%的患者有机会接受四线甚至是五线治疗。 在临床实践中，我们有一个16年生存期的患者接受了11线的治疗，基本上已经把所有药物都用完了，并且还出现老药二次应用仍然有效的情况。 所以，哪怕前面的治疗失败了，也不要轻易放弃后线的治疗，大家要有信心。 03 如何做到全程管理？ 对于晚期结直肠癌患者来说，如何做到全程管理呢？全程管理有广义狭义之分，广义的全程管理包括了早期的患者，但早期的患者有治愈的可能性，术后的标准治疗结束后，就进入到定期的复查随诊。而晚期肠癌患者的全程管理将是终生的，一旦确诊，从确诊之日开始启动全程管理，一直追踪到患者最后生命结束。 我们医生常常讲，肠癌的特点是：人在药不在。人活得好好的，但是药用完了。为什么会出现这种情况呢？是因为我们在用药的过程中，可能一开始的规划设计就有问题，没有真正做到“用尽其药，药尽其用”。 肠癌的药物虽然不多，但是每个药物都是经典用药。对此对药物的合理排兵布阵就显得极为重要。 首先，用尽其药。每一种可用的药物都要用到。 比如说肠癌的化疗药物：氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康在全程治疗中实现全覆盖。因为有研究表明少用任何一个化疗药物，患者的生存都会受到影响，只有我们把所有的药都用过了，覆盖上了，那么患者的总生存期才是最长的。 其次，药尽其用。每一个药物都要把它用到极致。 第一，在治疗的过程中不建议轻易换药，对于药物的评估，除了ORR（客观有效率）之外，还要观察疾病控制率，只要疾病没有进展恶化，患者都是获益的，除非有非常明确的证据证明这个药物是真的耐药了。 第二，对于抗血管生成类的靶向药，我们还要强调一个概念：持续地使用抗血管生成药物。 例如：一线治疗使用抗血管生成药物贝伐珠单抗，一线治疗有效之后的维持治疗也要抗血管。如果一线维持治疗失败，出现了复发转移，二线治疗仍然要抗血管，并且在二线治疗的过程中，我们不建议换药，仍然沿用贝伐珠单抗。 这个概念可能很多人不太理解，觉得一线治疗失败了，二线治疗应该换药。但事实上在靶向治疗时代，我们也不应该轻易的把抗血管生成类药物抛弃，即便出现进展，我们只需更换化疗方案即可。 如果二线治疗失败再次进展，进入到三线治疗，我们建议换成多靶点的抗血管生成类药物，如瑞戈非尼或呋喹替尼。 以上就是“药尽其用，用尽其药”。 04? 维持治疗的时机 维持治疗是为了控制肿瘤延长无进展生存期，那么晚期结直肠患者在什么时候进入维持治疗最合适？ 维持治疗有三个层次： ①有药可为 ②有效可为 ③有命可为 在整个消化道肿瘤中，肠癌的疗效是最好的，它的疗效远远好过肝胆胰、食管癌、胃癌等疾病。对肠癌患者来说，除非是广泛转移得一塌糊涂，否则的话晚期肠癌患者活个三年都不是个事儿。 在过去食管癌、胃癌患者是不提维持治疗的，到了晚期很少能见到三年以上的生存者，他们没有维持治疗的机会。从去年开始，胰腺癌也开始谈维持治疗了。 因此，从长期生存利益来看，我们就特别强调维持治疗。 怎么理解维持治疗呢？ 我来做一个通俗的解释。? 如果说一线治疗相当于刘备、关羽、张飞大战吕布。那么维持治疗就是关羽守锦州。 刘关张三兄弟联合把锦州城攻下，锦州拿下后只需派一员大将关羽镇守就可以。攻城的时候需要3打1，一旦攻下，就不需要那么强的武力。我们用一个军的力量去攻下一个城，后面只需派一个营的就可以守住这个城市。 肿瘤的治疗也是一样，在一线治疗期，我们用两个甚至三个化疗药物+靶向药物联合治疗，叫攻坚性的治疗。 晚期结直肠癌患者，用化疗+靶向治疗，一开始有效，到2个周期还有效，我们就用4个周期、6个周期甚至8个周期，直到肿瘤不能再缩小了，连续两次取得稳定之后，就没有必要用这么强的力量去治疗了。 这时候，该杀死的癌细胞已经杀死了，剩下来的癌细胞已经达到平台期，我们必须去掉一个毒性强的药物，而用一个毒性最低的药物来做维持治疗。 维持治疗的精髓是：用最小的代价维持现有的疗效，给患者更高质量的生存。 哪些时候不建议维持治疗呢？ 如果肿瘤还在明显缩小的过程中，我们就不建议过早进入维持治疗。比如两个周期以后开始维持就太早了。 举个例子：如果一位患者在一线使用奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗联合治疗方案，等到了癌细胞的消灭到达平台期后（大约是4.5个月），我们就要把奥沙利铂这个高毒的药物去掉，仅用口服的卡培他滨联合贝伐珠单抗，就可以取得与原来的疗效等同的结果，这就是维持治疗。 05 医患配合争取最大生存获益 晚期结直肠癌患者应该怎么配合医生治疗， 才能争取最佳的生存质量？ 我们都知道患者做梦都想找到好大夫，但是其实大夫做梦也想找到好患者，对于医生来说，什么样的患者才是好患者呢？ 首先，要有健康素养，对医学知识有一定了解，掌握科学的抗癌理念。其次，我们希望患者用人不疑，疑人不用，不要频繁来回换大夫。 虽说医患关系需要磨合，但反复折腾，不断的更换医院、更换科室、更换大夫的患者，我认为不是一个好患者。 患者一旦找到合适的大夫，就要一直跟下去，因为全程管理只有建立在患者能够全面、深入、完整的参与到治疗中，才能实现。 世界上每一位大夫都希望患者可以康复，甚至希望自己的患者比其他人活得长，这不仅是情感的输出，也是做为医生唯一的职业成就感。 我曾经有一个跟了我七年多时间不弃不离的晚期肠癌患者。这中间我曾离开一年时间，参加省委组织部博士服务团，到别的医院挂职锻炼，但不管我在哪里，他始终没有离开我，走到哪跟到哪。他是一个肠癌广泛肺转移、盆腔淋巴结的患者，我们医患携手，共克癌瘤，他最终创造了生存七年多的生命奇迹，看到自己的孙子辈出生后坦然离世。 所以，肿瘤患者在治疗过程中，一定要相信你的医生，积极配合治疗，相信自己，才能争取最佳的生存质量，加油！

现皮肤糜烂、渗液。如何做好皮肤护理：1.皮肤损伤后的护理不论患者出现哪一种皮肤问题，首先应该避免患处皮肤继续受压、摩擦，及时清理脱落的皮屑及皮痂。对于皮肤表面出现水疱或者糜烂的患者，尽量多翻身更换体位。可以使用无菌生理盐水进行冲洗，如果发生感染，需要在医生的指导下使用药物进行治疗。糜烂且有液体渗出的患者，可以使用红外线治疗等物理治疗的方式，保持患处皮肤干燥。2.调整环境当环境过于寒冷，或者空气湿度低于40%的时候，皮肤表面水分蒸发，易出现干燥瘙痒的情况，因此，最好能维持室内温度在22-24℃，湿度50%-60%之间。2.养成护肤习惯每天沐浴或大小便后应进行常规皮肤护理，包括用温和、中性的洗面奶、沐浴露清洁皮肤。中度：反复的强烈瘙痒或广泛瘙痒；抓挠导致皮肤受损；日常使用工具受限。重度：持续的强烈瘙痒或广泛瘙痒；日常生活自理明显受限或影响睡眠。对于轻度和中度瘙痒，医生通常会开外用的糖皮质激素软膏，同时口服抗组胺药物减轻瘙痒。某些比较严重的患者可以考虑停用免疫治疗药物。对于重度瘙痒，通常需要停止免疫治疗。除了口服糖皮质激素和抗组胺药，还可以加用γ-氨基丁酸激动剂等其他止痒药物。阿瑞匹坦是一种经常用于预防与化疗相关的恶心和呕吐的药物，它会阻止P物质的作用，而P物质在瘙痒信号传导中发挥作用。文献报道，阿瑞匹坦可用于治疗纳武利尤单抗（免疫检查点抑制剂）引起的难治性瘙痒。治疗瘙痒的药物主要有抗组胺药物、糖皮质激素、甘草酸类制剂、钙调磷酸酶抑制剂、降胆酸类药物、免疫抑制剂、阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂、类肝素制剂、抗抑郁药物、抗癫痫药物、沙利度胺、葡萄糖酸钙、维生素C等。治疗瘙痒的药物