心内科武医生的科普号

心内科患者经常需要进行冠脉造影来明确是否患有冠心病，在造影检查时需要应用“造影剂”（专业名称：碘对比剂），那么，造影剂对人体有伤害吗？这里我们就来一起聊一聊。 1、造影剂：含碘药物，帮助血管显影 为什么要用造影剂呢？ 这是因为在冠脉造影中，心脏血管本身不显影，因为心脏血管属于软组织，X射线穿透时很少被吸收，因此很难得到它的影像。 但就像观察清澈的水流时，我们可以加入墨汁，使水染色便于观察，我们也可以通过造影剂让血液“染色”，来增加X线吸收。 科学家发现含碘的药物在X线下成像效果最好，因此，目前冠脉造影所选用的造影剂都是含碘的药物。 2、通常较安全 一般多喝水即可，造影剂目前广泛应用于医学检查领域，如增强CT、各种血管造影、肾盂造影、支气管造影、消化道造影…那么让很多患者担心的问题来了：造影剂有没有副作用呢？ 目前认为造影剂在通常情况下相当安全。造影剂是通过肾脏代谢，对于肾功能正常人群来说，仅需术前术后增加饮水量即可。 3、三类人要特别注意！ 碘过敏；肾功能不全；甲亢 1对碘过敏的人 造影剂最常见的副作用可能就是过敏了，轻微的可能出现胃肠道反应、呕吐、皮疹、瘙痒等，严重的导致休克甚至会危及生命。好在致死的严重过敏反应发生率是非常非常低的，轻度的过敏反应通过治疗很快就能缓解且没有后遗症。如果既往发生过造影剂过敏，在造影检查前告知医生即可；如果术后感到不适，也尽快告知医生处理。 2肾功能不全的人 之前提到造影剂是通过肾脏代谢，所以对于本身有肾功能不全的患者而言，还是需要进行预防及处理的。对于重度肾功能不全的患者应避免使用造影剂；对于轻中度肾功能不全的患者应尽可能减少造影剂用量。检查前，尽可能停用肾毒性药物，例如非甾体抗风湿药、氨基糖苷类抗生素、二甲双胍等。检查后进行静脉水化治疗来有效预防造影剂肾损伤，从造影前6~12小时开始输入生理盐水，持续到检查后6~24小时。术后6小时内，每小时尿量150ml以上。也可以输入一定剂量碳酸氢钠达到碱化尿液的目的。必要时还可以使用透析疗法来清除体内造影剂。 3甲亢 造影剂中含碘，对甲亢患者有诱发甲亢危象风险。 只有在非常必要情况下可使用造影剂； 在使用前告知内分泌的专科医生，调整治疗甲亢的药物。

虽然冠脉造影已经普遍应用于临床，但很多患者对这个微创手术仍不了解，心存恐惧。今天我们就来看看，冠脉造影是怎么做的。 手术地点什么样儿？ 导管室 冠脉造影术必须住院，且在导管室进行，手术中患者平躺在一个可以活动的小床上，小床连接一个C型架，所以我们常形象的将其称为C臂机。这个C型架是非常重要的组成部分，包括床底部的“X线发射器”和床上部的“图像采集增强器”。 因此冠脉造影是有辐射的，但是不用担心，单纯冠脉造影的射线量有时甚至比冠脉CTA还要低，均在人体可接受的安全范围内。 麻醉？切口？ 局麻 手术采取的是局部麻醉，因为除穿刺的时候有些疼痛（程度类似输液扎针）外，其余基本没有疼痛感觉。整个手术过程中患者均保持清醒状态，有任何的不适和诉求都可以和医护人员交流。 手腕及大腿根 手术穿刺部位为桡动脉（手腕处）或股动脉（大腿根处），穿刺切口约圆珠笔心大小，糖尿病患者大可不必担心伤口长不好。目前通常采用桡动脉途径，术后恢复时间短，在上肢动脉严重迂曲、血管痉挛或紧急情况下会采用股动脉途径。股动脉途径术后要求平卧24小时。 置管 软管 穿刺成功后会在穿刺血管处置入一根软管（术后拔除），造影导丝、导管都将通过这根软管送至心脏。 冠脉造影导管 送入 将导丝从软管送入，沿着动脉走行一直通到心脏，再将造影导管沿着导丝送达主动脉根部，即心脏血管开口部位。血管本身是不显影的，因此冠脉造影需要注入造影剂，心脏血管是很丰富的，最主要的动脉包括三支：前降支动脉、回旋支动脉、右冠状动脉。前降支和回旋支动脉在心脏左边，前降支往心脏前面走行一直到心尖；回旋支往心脏侧面走行一直绕到后面；右冠状动脉在心脏右边。支架或搭桥也主要是解决这三支血管的狭窄。这样冠脉造影就算做完了，只有血管狭窄程度及部位明确以后才能决定下一步治疗，因此无论是冠脉支架还是搭桥都得先行冠脉造影。 压迫血管及术后注意 术后 检查结束后，需要压迫血管开口处止血。现在有各种动脉压迫器，操作方便。 通常桡动脉压迫4~6小时，术后会间断减压直至撤除压迫器，应避免术侧腕关节弯曲，但肘关节及肩关节都可以活动. 经常有患者术后害怕出血整个上肢不动甚至不下地，出现肢体僵硬疼痛等。这是万万没有必要的，还增加血栓形成风险。 术后应适当多饮水，促进造影剂排泄

问题一：支架能管多少年？多久就需要更换了？ 答：不可更换。 支架如果“保养”得当，可保终生。 支架植入数月后，就会被血管内皮包裹，成为血管的一部分，所以没有“过了使用期，还要再做手术换支架”或“心脏支架有寿命”的说法。 但是注意了，支架有“再狭窄”的说法！ 一旦出现再狭窄，可在原来的支架植入部位再次植入一个新的支架，但原支架不取出，也无法取出。 问题二：支架术后能做核磁检查吗？ 答：可以。 早年间心脏支架以不锈钢材质为主，是不建议行核磁检查的。目前心脏支架多采用钴基合金，这种金属多是无磁性或弱磁性的，在磁场中是安全的。 不过很多医院为了更安全，会避免在近期（1月内）行核磁检查，而支架术后6个月以上的患者无论支架类型均可检查。 问题三：支架术后能坐飞机吗？ 答：可以。 航空公司对此并没有特殊规定，只是提醒有心脑血管疾病的老人不适宜乘坐飞机。 事实上，支架不影响您乘坐飞机，有影响的是您冠心病的控制情况。 我们建议，对于未控制的高血压、有心绞痛发作等情况的冠心病患者，最好不要搭乘飞机。旅行途中，最好每隔1小时能起身活动一下，预防血栓形成。 问题四：装了支架后能运动吗？ 答：可以。 但是，一定要注意“科学”运动。最科学的方法是在心脏康复师的指导下行系统、安全、有效的心脏康复治疗。 一般情况下，术后在病情许可的情况下应尽早活动，但需在医生的指导下循序渐进，运动强度因人而异。 运动时应留意身体发出的“危险信号”，如运动中如出现胸痛、背痛、头晕目眩、心慌、气短、大汗、恶心呕吐等情况，立即停止运动，持续不缓解立即拨打急救电话。

在临床中，向患者交代需要进行冠状动脉造影时，很多患者因为冠脉造影可能要放支架，坚决不同意做冠脉造影检查。今天我们就来聊聊冠脉造影和冠脉支架的关系。 做冠脉造影，一定要放支架吗？ 当然不是！ 冠脉造影是一种检查，并不是治疗，在所有做冠脉造影的患者中，至少有三分之二的人是不用放支架的。 2016年发表在国际著名期刊（JAMA Intern Med）的一项关于我国首个全国代表性的冠脉造影和介入治疗医疗质量和结果评价研究显示,冠脉造影的阴性率约为60%。 那为什么做冠脉造影前，医生会找我谈支架风险？ 如果有必要做支架，能上一次手术台就解决的问题，当然没必要上两次手术台啦，而且分两次进行，会增加创伤，给您带来更大伤害。 冠脉造影术和冠脉支架术都是有创操作，如果需要放支架，医生会希望在造影后直接进行，尽可能避免再一次手术带来的风险。 所以这么跟您交代，是手术前的预案，并不代表一定需要放支架。 除了放支架，做冠脉造影还可能有什么样的结果？ 冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，当医生需要明确是否有冠心病或冠心病患者需要明确血管狭窄程度,亦或需要排除冠心病时会建议患者行此项检查。 冠脉造影的结果无外乎以下几种情况： 1.冠脉造影结果阴性，排除大血管病变，皆大欢喜。 2.冠脉造影示血管轻中度狭窄，但不达放支架的程度，继续服用冠心病药物，为时不晚。 3.冠脉造影示血管重度狭窄，不放支架危险较高，建议放支架并且长期服药，也不算太糟糕。 4.冠脉造影示血管严重狭窄，放支架已是无能为力，建议外科搭桥，能治就是不幸中的万幸。 5.冠脉造影示血管严重狭窄，既不能支架也不能搭桥，希望大家不要到这一步才治疗！

室上速是一种临床比较常见的心律失常，很好确诊，发病期间去医院做一份心电图即可。治疗方面，射频消融术是根治的唯一方法，其他方法只能起到临时终止其发作的作用。 如果室上速只是偶尔发作，也没有感觉到该病的发作影响了生活质量，那么可以先不手术治疗，在每次发作时尝试利用下面几个特殊的动作来终止发作。如果有效，就可免去“急诊一日游”的麻烦和痛苦啦~ 瓦尔萨瓦动作（Valsava）（瓦氏动作） 非常简单：屏住呼吸，同时用力，就像大便干燥时用力排便。 这个动作可以兴奋迷走神经（迷走神经兴奋可使心率减慢），从而有终止室上速发作的可能，成功率约17%。 其实，面对室上速发作的患者，急诊科医生和心脏科医生在“推药转复”之前，往往也会首先尝试这类兴奋迷走神经的动作，另外还包括：按摩颈动脉窦、冷水洗面、按压眼球、刺激咽部诱发恶心等。 改良瓦氏动作 2015年发表在顶级医学杂志《柳叶刀》上的一篇文章指出，改良的瓦尔萨瓦动作比传统的瓦氏动作更容易终止室上速，成功率可以达到43%。 第一步：半卧位吹气15秒，压力压力40mmHg（呼气压力在家难以测量，可对着10ml的针筒用力吹气）。 第二步：快速平躺，由他人抬高双下肢。 第三步：1分钟后观察是否复律（如复律，患者自身会有明显的感觉）。 注意：因为瓦氏和改良瓦氏动作动作都会增加胸腔内压力，静脉回流会受阻，血压可一过性增高。 胸腔内压力增高、血压增高理论上可能引起视网膜出血，称为瓦尔萨瓦视网膜病变。眼眶气肿、纵隔气肿的发生也有报道。 因为日常生活中无意做出的瓦氏动作其实很多，如用力排便、搬重物、做俯卧撑等，小部分人发生视网膜出血，可能还是个体差异。但还是建议，有过视网膜出血病史者或是高龄的患者，还是不要尝试，应尽快去医院，用其他方法终止发作。

心脏支架，就是这样一个小小的空心网状金属管，虽然直径几毫米，长度不过几厘米，却动辄上万元。 需要使用时，医生往往会问“用国产支架还是进口支架”？这个问题很是令家属犹豫。 选用进口支架确实经济负担较大，选用国产支架，大几千元的价格差，又容易使大家质疑它的质量。 所以今天，我们就来说说支架怎么选的问题。 1. 质量：均可放心使用 支架属于第三类医疗器械，也就是最高级别的医疗器械，这类器械多是植入人体，用于支持、维持生命，因此对其安全性、有效性必须严格控制。 所以，在质量上，无论是国产支架还是进口支架肯定能放心使用的。 除了支架，心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节等等都属于这类器械。 那么，国产支架和进口支架之间到底有什么区别呢，医生又是根据什么来选择不同支架的？ 2. 国产支架 VS 进口支架 支架虽然是高科技产品，但本身也是一种商品，就如同汽车、电视机一样，有国产和进口的区别。价格并不是选择的唯一标准，合适更重要。 选择原则主要包括以下几种情况： 狭窄血管的管腔直径：进口支架最小的直径为2.25mm，而国产支架最小的直径为2.5mm，进口支架在细小血管上有优势。 血管的迂曲程度：目前普遍认为进口支架的通过性比国产支架好，因此在血管迂曲程度较高时可考虑选用进口支架。 如果不存在上述特殊情况，可根据自身经济情况自由选择国产支架或进口支架。 国产支架和进口支架中还有一些共同特点和分类，可能也是患者及家属们迷惑的： 3. 合金支架 VS 不锈钢支架 在支架的材质上，支架有医用不锈钢、钴铬合金、钴基合金等区别。 合金材质支架较不锈钢支架具有更优异的强度（支撑力更好）和X射线显影性（更适宜检查操作），厚度比不锈钢支架薄20%~30%，这就使得其输送能力更加出色，从而降低支架再狭窄率。 另外，不锈钢材质是不能接受核磁检查的，这也大大制约了不锈钢支架的使用。 4. 药物涂层 VS 裸支架 根据支架是否覆盖药物，还分为了金属裸支架与药物洗脱支架。 药物洗脱支架=金属裸支架+药涂层，药涂层能有效抑制支架内膜增生，从而降低支架内再狭窄的发生，但同时需要更长时间的双联抗血小板治疗。 目前通常都使用药物洗脱支架，对于出血风险高危的患者会选用裸支架，减少双联抗血小板时间，降低出血风险。

作为一个心内科医生，门诊时最常被问到的问题就是： “医生，我做了个心电图，上面写着ST-T改变，这是什么意思，是冠心病吗？” “医生，我从年轻的时候做心电图一直都是ST-T改变，说是心肌缺血，你给我开点补血的药吧。” 还有一些体检报告上会写 ：心电图结果：窦性心律，ST-T改变。结论：ST-T改变提示心肌缺血可能，建议心血管内科专科就诊。 但其实，诸如此类单凭心电图ST-T改变就诊断冠心病是极其草率的。ST-T改变≠心肌缺血≠冠心病 ST-T改变代表什么意思？ ST-T改变是心电图诊断的专业术语，向患者解释起来有些专业。确实，ST-T改变是心肌缺血的重要参考指标——心肌缺血时会引起缺血区域对应心电图导联出现ST-T改变（此时ST段的改变常描述为水平性或下斜型压低、弓背向上型抬高，或T波对称型高尖、倒置等，是有特异性的）。 但是，心电图出现ST-T改变并不等于患上了冠心病。 对于一个没有冠心病危险因素，也没有任何症状的人，仅有一个心电图ST-T改变，在临床上并不具有诊断的特异性。 引起心电图ST-T改变因素很多： 健康人群，例如上面第二个患者提到的从年轻的时候做心电图一直都是ST-T改变，这种就不是心肌缺血，更不能诊断冠心病。 正常人中有ST段异常的约占10-30%，T波改变者约占15-20%，尤以女性、特别是中青年女性更为多见。 植物神经功能紊乱，心脏神经官能症，焦虑与抑郁。 其他心血管疾病如高血压、左心室肥厚、早期复极、心肌病、心包炎、束支阻滞、起搏器术后等。 还有脑出血、脑梗死、脑外伤等。 心电图上的ST-T改变是双刃剑，判断其是否异常，不能单靠一次心电图所见而做出判断，对孤立的ST-T改变的解释必须十分谨慎，应该密切结合患者的症状、危险因素，同时观察有无动态改变，寻找或对比以往心电图所见。 甚至有些异常改变在安静时不易检出异常，往往需要通过增加心脏负荷的运动实验，才能发现心电图的真正改变。 因此，当您看到心电图报告上的这些医学术语时，不要以为自己一定得了心脏病而忧心忡忡，应尽量避免加重精神负担。

在与患者交流的时候，经常收到这样的提问“医生，银杏叶泡水能降压吗？”亦或者“医生，银杏叶有什么功效？”，或者买一些银杏叶为主要原料的保健品降血压。 但是，银杏叶降压的效果究竟如何呢？银杏叶真的能泡水喝吗？今天武医生就跟大家聊一聊银杏叶那点事儿。 首先，银杏叶到底有什么用？ 很多高血压患者用银杏叶泡水，但大家真的知道银杏叶的作用吗？在我国2015年版的《中华人民共和国药典》中记载，银杏叶具有活血化淤、通络止痛的作用。 那么，服用银杏叶制药改善血流循环可以吗？ 确实可以，但银杏叶中含有的能够“治病”的有效成分很少，所以银杏叶制成的药物仅能作为预防或者保健用药。 患者朋友不能完全依赖这类药物达到改善血流循环的目的，还是要配合其他药物进行治疗。 特别提示大家：千万别用银杏叶泡水喝保健！ 银杏叶中有用的银杏黄酮和银杏内酯均不能溶于水里，单纯泡水并不能把有效成分“泡出来”。 相反，银杏叶中所含的一些有毒成分，比如氢氰酸和银杏酸，这些“坏东西”却是可以溶于水的！ 将银杏叶长时间泡水，尤其是泡在热水里，会令有毒物质加速溶解，而这时您喝下的“保健银杏水”反成“毒药”了。 长期饮用不仅不能起到治病和保健的功效，还可能会造成严重的后果。 无论是银杏叶制成的药物还是市场上售卖的银杏叶保健品，都是经过粉碎、去除有毒物质、萃取、洗脱等等一系列复杂的加工流程才能将内含的药用成分提取出来，并不是想象的那么简单。 所以，路边的银杏叶您可不要采～

高血压是一种以体循环动脉压增高为主要临床表现，由多种高危因素互相作用、机制复杂且不断进展的独立性疾病，常导致心、脑、肾、视网膜等多个重要组织器官功能与结构发生改变。 心脏损害 冠心病的重要高危因素之一即为高血压。高血压合并冠心病患者高达 83%，其中管腔狭窄＞50% 者占 39%。研究发现，高血压水平越高，病程越久，冠状动脉的狭窄程度越严重或病变范围越大。平稳控制血压是治疗高血压合并冠心病的关键，对于高血压合并冠心病患者降压的目标为 130/80 mmHg 以下。 脑部血循环障碍 高血压是脑卒中的第一杀手，是引起脑梗死的主要原因。高血压不仅可引起脑大、中动脉病变，也会引起小血管粥样硬化及管腔狭窄等节段性破坏与血栓栓塞进而形成梗死灶。因此对脑卒中的防治，最重要的是长效降压药物平稳控制血压。钙离子拮抗剂、ACEI、ARB 也有效，使血压降至 140/90 mmHg 以下，130/80 mmHg 以下则更佳。 肾脏损害 大多数高血压患者都伴有不同程度的肾功能损伤，若血压得不到良好控制，其肾损害随着年龄的增长，病程的延长进一步加剧，发展为肾小球硬化、肾功能不全，最终进展为尿毒症。而高血压性肾病又反过来使血压进一步增高，如此周而复始，形成恶性循环。 高脂血症 研究发现 40% 的高血压患者 TC＞62 mmol/L，而 TC＞62 mmol/L 的高胆固醇血症患者中，46% 的患者有高血压病。血压越高，冠心病的风险性越高。而血清总胆固醇水平升高，对高血压患者的冠心病风险起协同叠加作用。选择合适的调脂药物，同时还应选择对代谢综合征副作用较小的降压药物，如 ACEI 或 ARB。记得要定期复查血脂、血压、血糖等指标。 眼底视网膜病变 高血压合并视网膜病变与糖尿病的发生也有着很大的关系，要加强血糖控制，争取空腹、餐后及糖化血红蛋白都达标，必要时同时服用止血剂、血管扩张剂。

很多房颤患者会问，自己爱喝咖啡，但是又怕对心脏产生负担。咖啡和房颤之间有必然的联系吗？ 1.总体来看，喝咖啡是安全的 2018年发表在JACC: Clinical Electrophysiology 的研究发现，虽然咖啡因通常被认为是心律失常的触发因素，但很少有证据支持这种观点。相反，咖啡因与观察性研究中心房颤动发生率的轻度降低有关。 虽然没有明确咖啡因伤害的阈值定义，但是经常摄入量达到300毫克/天（约2中杯星巴克美式咖啡，具体可自行查询）几乎是安全的，甚至可能防止心律紊乱。 2. 有些人喝了有症状，别喝！ 尽管缺乏证据，还是有许多临床医生劝告房颤患者避免所有含咖啡因的饮料，尤其是咖啡。 这可能来源于个体差异，心律失常发作和咖啡因摄入量之间的关联是明确的——换句话说，会有一部分人群对咖啡因敏感，摄入咖啡因会产生心律失常症状，那么就不建议继续摄入咖啡或含有咖啡因的饮料。 3. 研究人员还发现了什么？ 咖啡能不能喝，国外研究人员可是非常关心的，有关咖啡因和房颤的研究从20世纪就已经开始，这就来带大家做个回顾，划重点啦： 1. 不要喝太多。一研究显示，在非常高的咖啡因剂量下，其可能通过增加细胞内钙来促进心律失常。 2. 即便已有心律失常，也可适量摄入。Daniel J. Pelchovitz等学者指出在大多数患者中，甚至是那些已知或疑似心律失常的患者，中度咖啡因剂量耐受性良好，因此没有理由限制摄入咖啡因。 3. 对咖啡因敏感，就别喝了。研究同时建议，应该注意患者对咖啡因的敏感性，以及注意避免摄入咖啡因而诱导心律失常。 4. 少量喝可能有益。2013发表在 Heart由Caldeira D等人研究发现的摄入咖啡因与房颤风险增加无关，并指出低剂量咖啡因可能有保护作用。 5. 长期喝咖啡可能降低心律失常风险。2013年发表在JACC的一项研究发现，咖啡摄入与心律失常成负向关系。早期动物研究表明咖啡似乎会引起犬模型的心律失常，然而，最近的研究表明咖啡似乎没有增加心律失常，相反，长期咖啡饮用可能实际上降低了心脏异常的风险节奏。每天喝4杯咖啡往往较少心律失常，包括较少的心房纤颤。 最后再来总结一下：房颤患者咖啡的摄入还是需要根据患者疾病情况来决定。研究结果表明，适量咖啡的摄入对于疾病的几乎没有坏的影响，但是，如果出现明显不适的症状，还是不建议摄入咖啡或咖啡因类饮料的。