胡海波医生的科普号

Q：卵圆孔未闭封堵术有没有副作用啊？A：任何手术都有一定的风险或者副作用，卵圆孔未闭封堵术属于微创介入手术，创伤小，恢复快，手术风险和副作用相对较小，但仍然存在低于1%的手术风险和不良反应，不良反应包括术后短暂性心慌、胸部不适、头晕头疼等，一般都会在术后1周-1个月内缓解。Q：封堵器长期留在体内会不会有害呀？A：目前临床正式使用的卵圆孔未闭封堵器和其他先心病封堵器一样，大多数是镍钛合金材料的（和心脏支架材料一样），经过30多年的临床验证，被证明是长期安全有效的。但约有千分之一的敏感体质患者可能会出现过敏或不适反应，一般术后半年内随着封堵器表面内皮化修复过程完成而逐渐消失。Q：做了卵圆孔未闭封堵手术，可以运动吗，可以坐飞机吗？A：卵圆孔未闭封堵术后，做飞机和火车都没有影响，正常起居、做家务、慢跑，瑜伽等基本活动不受影响，但需注意术后3个月内不宜做剧烈运动，如打篮球、踢足球、蹦极、过山车等，学生一般建议免体三个月。术后3个月以后就可以和正常人一样运动了。Q：封堵手术植入金属封堵器后，以后坐飞机机场过安检仪会响吗？A：不会响的，和心脏支架一样，封堵器属于特殊医用金属材料，金属含量很少， 不会被安检仪检测出并发出提示音。Q：卵圆孔未闭封堵术后，可以做CT检查吗？可以做核磁检查吗？A：封堵术后做包括CT检查的其他检查都没有影响。如需行核磁检查，建议术后6个月后进行，一般术后6个月封堵器表面内皮化就完成了。Q：卵圆孔未闭封堵术后，需要长期吃药吗？A：不用。一般封堵术后患者需服用半年的抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡格雷），用于预防封堵器内皮化前器械血栓的形成，以后就不用吃了。Q：卵圆孔未闭封堵术后多长时间能怀孕要孩子？A：男性患者停药1周后可以要孩子，女性患者停药1个月后就可以要孩子。

1.什么是瓣周漏？瓣周漏（perivalvular leakage，PVL）是外科换瓣术后的特有并发症，发生率约5%-15%。发生原因主要是缝线间距过大、缝线撕裂或炎症导致缝线腐蚀断裂等，造成人工瓣环和组织间的残余漏口。一般二尖瓣及主动脉瓣换瓣术后瓣周漏发生率相对比较高。瓣周漏可以外科术后7天内发生，也可以术后几个月甚至数年发生；轻微PVL可以没有临床症状，加重时可以又出现换瓣术前的活动后胸闷、胸疼、乏力、头晕等症状。2.瓣周漏有何危害？何时需要处理?瓣周漏没有自发愈合的可能和倾向，反而随着时间延长有漏口扩大的趋势。早期如果漏口很小，心脏不大，症状不明显，可以随访观察；如果心脏持续增大，出现明显临床症状，就需要及时处理，否则容易发生心衰、猝死等严重后果。3.瓣周漏如何诊断？患者换瓣术后复查时做常规心脏彩超检查即可发现。4.瓣周漏如何治疗？传统治疗方法是全麻体外循环下外科再次开胸进行瓣周漏修补术或者重新接受换瓣手术。但由于术后心包粘连和胸骨粘连、解剖结构的移位，再次外科手术的风险和死亡率将大大增加，对外科医生来说也是个“烫手的山芋”和棘手的难题。近年发展起来的微创经皮介入封堵技术为瓣周漏的治疗提供了一种较为理想的治疗选择，患者无需再次开胸和全麻体外循环，也能通过不开刀介入方法把“漏”堵上，术后无瘢痕，给瓣周漏患者带来了福音，也卸下了外科医生的“包袱”。5.瓣周漏介入治疗的成功率不是每个瓣周漏患者都适合介入封堵，介入手术的成功率与患者年龄、漏口数目位置大小、心脏功能状态、合并其他疾病情况密切相关，瓣周漏介入手术总体成功率在70%-90%左右。瓣周漏介入操作过程比一般介入手术复杂、情况瞬息万变，即使临床评估可以尝试封堵的患者也只能“试封堵”，一切以最终手术结果为准。如果尝试封堵不成功，还可以择期选择接受外科再次手术治疗。6.瓣周漏介入手术风险如何？相对于再次外科手术而言，介入封堵不需开刀、不需全麻和体外循环，手术风险相对低于外科手术，但瓣周漏毕竟作为一种复杂的介入操作仍然存在一些与介入相关的并发症，包括急性心脏事件、心脏血管损伤等，发生率约1%-5%左右。7.瓣周漏介入治疗有何主要并发症？和其他介入手术一样，瓣周漏介入操作更为复杂，也会有一些并发症，总体发生率低于5%，主要包括：残余分流，溶血性贫血，瓣周漏开裂扩大、血栓形成、感染性心内膜炎，人工瓣叶功能损伤，封堵器脱落等等。8.外科换瓣术后多长时间能接受瓣周漏介入治疗？由于外科术后即刻组织水肿未消退，不适合介入操作，一般建议外科换瓣术后至少3个月以上（最好6个月以上）才可考虑接受介入封堵治疗。9.瓣周漏介入手术的费用及住院时间多少？传统的外科换瓣术后二次开胸手术，由于是二次手术，手术风险大，总体治疗费用相对比较高（约10-15万），住院时间在3周左右。瓣周漏介入手术不需开刀，风险相对较小，一般总体花费在4-6万左右，术后第2天可下床活动，术后2-3天即可康复出院。

残余漏是心脏外科修补术后常见的并发症，发生率约在4％～15％左右，主要是由于缝合不严、术后缝线松动、撕脱，术后局部组织薄弱张力过大、多发缺损的遗漏等多种因素造成，常见的残余漏包括房间隔缺损修补术后残余漏、室间隔缺损修补术后残余漏（包括F4术后VSD残余漏）、动脉导管未闭结扎术（或缝合术后）残余漏，换瓣术后瓣周漏等等。残余漏一旦发生，一方面给患者的身心带来痛苦，令一方面也给外科医生带来棘手的难题，毕竟由于由于术后心包粘连和胸骨粘连、解剖结构的移位，再次手术的风险将大大增加。介入封堵技术的发展给残余漏的治疗指了条明路，无需再次开胸，也能把“漏”堵上，给这类患者带来希望，也卸下了外科医生的“包袱”。残余漏不光发生在外科修补术后，介入治疗后也可能发生残余漏，一般习惯称为“残余分流”，主要是由于早期器材缺陷导致或者由于客观原因、术者可接受范围内的少量残余分流。前者我们仍可以再次介入方法解决，后者则酌情随访观察。现将各种残余漏的介入治疗情况简要介绍如下：1.房间隔缺损修补术后残余漏介入治疗房间隔缺损因手术视野大，术后残余漏发生较少，主要发生在缺损较大时，多由于边缘缝线松动所致，分流量一般较小，如果残余漏在5mm之内，可以随访观察，如果在5mm以上伴右心负荷增加，则应考虑封堵治疗。封堵前也应考虑漏口边缘情况，距离上腔静脉、下腔静脉口、二尖瓣环应在7mm以上，由于漏口边缘往往是缝线、且有纤维组织粘连，可延展性不大，故封堵器不要选择过大，腰部直径较漏口大4-6mm即可。2.动脉导管未闭结扎术后再通（或缝合术后残余漏）的介入治疗术后再通或残余漏多发生在直径较粗的PDA，由于结扎不紧或缝线松动，加上主动脉-肺动脉间压力增高所致。由于术后局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成，再通的动脉导管管壁弹性差，可伸展性小，且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向，甚至有时导致漏口形态不规则。选择Amplazter封堵伞直径与再通动脉导管的最窄直径不能相差太大，一般应比再通动脉导管的最窄直径大1～2 mm。部分病例由于形态不规则、需要建立导丝轨道才能完成封堵。3.室间隔缺损修补术后（包括F4及其他合并VSD的复杂先心病术后）残余漏介入治疗由于手术视野的限制，以及VSD形态、大小、部位、膜部瘤等情况各异，修补有一定难度，故VSD修补术后残余漏的发生率较高，约为5-25%。残余漏多发生于并发膜部瘤和(或)较大直径的VSD，可能与以下因素有关：瓣膜、腱索遮盖缺损，缺损边缘未探清楚，补片大小不适宜，缝合过浅，三尖瓣隔瓣基底部瓣膜组织薄弱和缝线受力不均结扎缝线被撕脱等。法乐氏四联症术后亦可并发VSD残余漏，其发生率为5-10％。可能与流出道疏通后缝线于肥厚心肌断面、易被撕脱有关。VSD修补术后小的残余分流(<2 mm)一般能通过缝合交接处血栓形成、缝线周围纤维化、缺损周围组织与补片粘连融合等因素自行愈合。而残余分流量大(>3 mm)则往往不能自行愈合，要再次手术修补。一般VSD残余漏在2-6mm左右，我们也见过10mm左右的残余漏，由于补片发生了大范围撕脱造成。单纯从分流量角度考虑，多数残余漏无需行进一步处理，但是残余漏的存在会使患者发生心内膜炎及后期心律失常的危险性增加，给患者及家属造成极大的心理压力及社会压力，部分患者甚至可出现左心衰以及肺动脉高压。在介入手段使残余漏封堵成为可能的条件下，我们主张对适于介入治疗的VSD残余漏都应给予积极的处理。4.瓣周漏的介入治疗主要发生于主动脉瓣及二尖瓣置换术后，介入治疗方法基本同主动脉窦瘤破裂一致，建立动-静脉轨道，由静脉端送入鞘管，采用合适大小的封堵器封堵漏口。5.先心病介入治疗术后残余漏主要是由于早期使用的封堵器材缺陷造成，如Rashkind伞、CardioSeal伞等，以Rashkind伞造成的PDA残余分流最多见，200年以后目前由于上述器材已经被目前主流的Amplatzer封堵器所替代，这类病例已很少，一旦发现，采用Amplatzer封堵器再次封堵即可。部分病例是由于多发缺损封堵时残留小的缺损，或大缺损封堵后少量残余分流，在术者和患者可接受的范围内时完成手术，这一般不需处理，随访观察就行。

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随着医学技术的不断发展，目前大多数常见的先天性心脏病均可以采用不开刀介入治疗达到根治的效果，常见可以介入治疗的先心病包括：房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、肺动脉瓣狭窄（PS）等。患者在全国大的心脏中心就诊时（很多地方医院只有一种国产器械供选择），住院或手术前医生常常会征求患者意见用国产还是进口器械，由于患者相关知识的缺乏，容易受习惯观点的影响，往往不能做出合理适当的选择。需要说明的是，能在临床应用的无论国产器械还是进口器械都是经过国家食品药品监督管理局（SFDA）严格的检验审批程序才能在医院使用的，一般不存在质量问题，都是合格和有效的，只是制作工艺、生产地、治疗特点有所不同而已，价格上可能也略有差异，正确的选择方式应该是按不同病情需要并结合自身经济情况在医生帮助下合理选择。现就先心病器械选择问题具体说明如下：1.房间隔缺损封堵术的器械选择：目前临床使用的房间隔缺损封堵器分为国产和进口两大类，国产器械和进口器械的材料和设计基本一致的，疗效上并无明显差别，进口产品一般为美国AGA公司生产，由于进口关税等关系，价格稍高，具体选择哪种都是可以的，一般医生不做特别推荐，患者可根据习惯自行选择。2.室间隔缺损封堵术的器械选择：目前我国国内临床使用的室间隔缺损封堵器95%以上是国产器械，这是因为在临床实践中发现国产设计的封堵器更适合大部分中国人的缺损形态，疗效更好；早期还使用了一些进口封堵器，后来大部分就使用国产封堵器了，只有对于极少部分的特殊病例才会考虑使用进口封堵器。所以在我们医院进行室间隔缺损封堵手术时一般不会问患者使用国产还是进口器械，只是在术中遇到特殊情况时才会通知患者及家属是否考虑使用进口器械。3.动脉导管未闭封堵术的器械选择：国产PDA封堵器和进口PDA封堵器的材料、形状基本一致，但由于国产器械针对我国患者粗大型PDA比例较高的特点加以了改进，封堵粗大PDA效果较好，所以目前我国国内临床使用的PDA封堵器90%以上是国产器械，只有对于一些低体重儿童、部分形态特殊的病例才考虑使用进口封堵器，能起到特殊的效果。在动脉导管未闭介入封堵前可根据自身情况结合医生意见合理选择封堵器。4.肺动脉瓣狭窄球囊扩张术的器械选择：目前临床上也有国产和进口两类球囊供选择，进口球囊价格高，效果差别不大，但操作的方便性进口球囊略胜一筹，患者可根据自身情况结合医生意见合理选择球囊。本文系胡海波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

两种方法都是经皮穿刺血管不开刀植入封堵器封堵缺损，区别仅仅是前者是少量X线透视+超声监测引导，后者是脱离X线透视单纯超声监测引导（包括经食道超声及经胸超声）。目前主流的先心病介入治疗技术是指经皮透视下引导介入封堵ASD\VSD/PDA等技术，目前全世界98%以上的先心病介入治疗病例均采用此种方式完成，100%的冠心病介入治疗（支架手术）病例均采用此种方式完成。这是由于X线透视能全景、实时监测导管导丝及介入器材在血管心脏中运动及操作的情况，能有效避免导管导丝穿出血管、心脏造成损伤，术中加上超声心动图同时监测复查，最大限度地保证了心脏介入手术的安全性。而且随着影像设备的不断更新发展，介入技术的不断成熟规范，介入治疗术中的X线辐射微乎其微，仅相当于做了2-3次X线胸片检查，对身体的影响可以忽略不计。经皮超声引导下介入封堵对一小部分有特殊需求的病例有一定的适用性，比如孕妇等。由于超声引导的小视野、局部性显像、受超声技术经验影响大等限制，潜在的心脏血管穿孔的风险要明显增加；而且由于少了X线透视下精确的解剖定位及测量的功能，术中对介入器材的合理合适选择也受限，对于缺乏长期专业训练的医师操作起来手术风险也是明显增加的；对于一些边缘或缺损形态条件不太好的介入封堵有一定难度的病例，不适合单纯在超声引导下完成复杂介入操作。国外大的心脏中心一般不把此技术作为主流选择。

辐射是不依人的意志为转移的客观事物，在我们赖以生存的环境中，辐射无处不在，太阳发出的由核反应产生的光和热，是人类生存所必需的，天然放射性物质广泛分布在整个环境中，就连人体内也存在着14C、40K、210Po之类的放射性核素，地球上的所有生命都是在这样的辐射背景下不断进化而来的。但众所周知，接受过量的辐射是对人体有害的，那什么剂量的辐射是过量的呢？来自联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）的研究显示，自然状态下，全世界人均年辐射剂量大约是2.8mSv（毫希伏）。其中大约85%来自天然来源（如室内的氡衰变产物、宇宙射线等），医疗照射（诊断治疗用X线、核医学γ射线）约占14%，而其他的人工来源，如放射性粉尘、核工业排放物等不到1%。国际放射防护委员会（ICRP）定义100mSv为个人低剂量辐射的安全阈值，意思就是说个人单次接受100mSv的辐射，其可能导致的人体有害影响概率为1%，如果在这个剂量下都是认为是基本安全的，超过100mSv，被认为是过量辐射。以下是几个常见的辐射剂量数据：1. 自然状态下全球人均年辐射剂量大约是2.8mSv ；2. 拍一次胸部X线片辐射剂量大约在0.02mSv（相当于10天左右自然环境辐射）；3. 坐一次飞机的辐射剂量约0.1～0.5mS（相当于拍5-20张胸片） ；4.做一次冠脉CT检查辐射剂量约5mSv左右；5.做一次冠心病介入治疗（支架植入手术）辐射剂量约10-30mSv；6.做一次心律失常射频消融治疗的辐射剂量为1-5mSv；7.做一次经皮透视下房间隔缺损封堵术平均辐射剂量为0.08mSv（仅相当于拍了4张胸片）；8.做一次经皮透视下动脉导管未闭封堵术平均辐射剂量为0.31mSv（仅相当于坐了一次飞机）9.做一次经皮透视下室间隔缺损封堵术平均辐射剂量为0.37mSv（仅相当于坐了一次飞机）由以上数据我们发现，先心病介入治疗中的X线辐射剂量在各种心血管介入治疗中算是很低的，大大低于安全阈值，接近正常生产活动接受的辐射量，目前国内外有关先心病介入治疗文献中还未有发生严重X线辐射损害的报道，所以先心病介入治疗中的辐射剂量是比较低的，符合国家相关行业及临床医疗的安全标准，相对于患者的临床获益（风险/效益比）是完全可以接受的。

对一般人来说，先心病介入治疗听起来还很陌生，这到底是一种怎样的治疗方法？与传统的手术治疗相比有哪些优点？本文将为你揭开先心病介入治疗的神秘面纱。 统计资料显示，先天性心脏病(简称先心病)在婴儿中的发病率很高，约为0.8%～1.2%，也就是说，我国每年大约有15万到20万左右的先心病患儿出生。有资料表明，先心病患儿由于治疗不及时，到1岁时有一半死亡，到2岁时则有2/3死亡。 什么是先心病？ 由于遗传、基因表达、病毒感染、药物、射线等因素造成心脏、大血管在出生前即存在结构上的异常即称为先天性心血管疾病(或称先天性心脏病)，常见的有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法鲁氏四联症等。 先心病患儿有哪些症状？ 部分房间隔缺损、动脉导管未闭的患者在婴幼儿、童年、少年时期即被诊断，有些则是在成年以后才被发现。而室间隔缺损的患者由于其心脏杂音较大，一般在幼儿时期就能够被发现。患有先心病的婴幼儿大多会出现以下症状： ● 经常感冒，反复出现支气管炎、肺炎； ● 婴儿喂奶困难或拒食、呛咳，常出现吃吃停停、呼吸急促、面色苍白、憋气等现象； ● 患儿的皮肤持续出现紫绀，尤其在鼻尖、口唇、指(趾)甲床这些部位表现最明显； ● 幼儿在行走或玩耍时常会蹲下片刻； ● 幼儿手指及脚趾末节粗大、颜色变暗； ● 幼儿喊累，多汗，口周发青； ● 患先心病的婴幼儿发育明显落后于同龄儿童,表现为瘦弱、营养不良、发育迟缓等； ● 幼儿出现胸痛、晕厥。 什么是先心病介入治疗？ 先心病介入治疗就是在X线、超声波等指引下，将穿刺针及导管沿血管插入心脏要达到的部位，进行影像学诊断后，对病变部位做定量定性分析，再选用特制器材对病变实施封堵、扩张或栓塞的治疗方法。 以先天性房间隔缺损的介入治疗为例，介入治疗就是从患儿股静脉插入直径2～3毫米的传送器，将一个可自行膨胀的由镍钛记忆合金丝编制而成的双盘结构封堵器放置在房间隔缺损处，封堵器犹如一把撑开的小伞，牢牢地卡在患儿房间隔上，瞬时，患儿心房水平的左向右分流也随之消失，房间隔缺损也就治愈了。此后约3个月，心内膜上皮细胞就会像爬山虎一样顺着封堵器的表面渐渐长好，形成一层光滑的内膜。 先心病介入治疗的适应征 目前，有些种类的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄可通过介入治疗彻底根治，患儿术后能和正常人一样生活、学习和工作。介入治疗成功率已达95%～100%。 先心病介入治疗的优点 传统的先心病开胸外科手术需要闯过全麻关、开胸手术关及术后复原关这三道关，而且还会留下终身疤痕。而与此相比，介入治疗的优势就体现出来了。 ● 创伤小 无需在胸背部切口，仅在腹股沟部有2～3毫米的切口(一般不留疤)。无需打开胸腔和心包，更不需要切开心脏，对心脏几乎毫无损伤； ● 无需全身麻醉 仅在腹股沟作局部麻 醉，避免了全身麻醉的意外，以及全身麻醉对大脑、肝脏、肾脏等器官的毒副作用，特别是避免了麻醉药物对儿童大脑智力发育的影响； ● 无需输血 由于介入治疗出血少，不需要输血，避免了输血可能引起的传染病，如肝炎、艾滋病等； ● 术程短 介入治疗手术时间较短，以封堵一个房间隔缺损为例，手术所需时间仅需30分钟左右，患儿术后6～12小时可起床活动，3～5天即可出院； ● 无排异现象 由于目前使用的封堵器均为镍钛记忆合金制成，无抗原性，在患儿体内不会产生排异反应。 哪些病症不适宜做？ 以下房间隔缺损患儿不宜接受介入治疗 ● 同时患有需外科手术的心脏畸形； ● 肺静脉畸形引流； ● 严重肺动脉高压——伴双向分流； ● 伴心房纤颤(心率失常的一种)。 以下室间隔缺损患儿不宜接受介入治疗 ● 血管过细，输送鞘难以插入； ● 缺损解剖位置不良，放置封堵器后可能影响主动脉瓣功能。 以下动脉导管未闭患儿不宜接受介入治疗 ● 并存几种心脏缺损或畸形； ● 患儿体重低于4公斤。 另外，有些婴幼儿的房(室)间隔缺损很小，只有1～2毫米，医生建议这样的儿童也不要急着作封堵术，因为这样的缺损很多可以随年龄增长自然闭合，即使不闭合，只要不发展，不合并感染性心内膜炎，就对身体健康没有危害。父母要做的就是要定期带孩子到专科医院做检查，随时观察缺损有无发展，如有所发展，就应该遵医嘱进行相关治疗了