成虹医生的科普号

如何提高幽门螺杆菌根除治疗成功率了解幽门螺杆菌根除治疗的原因理想的幽门螺杆菌根除方案的根除率应超过95%。随着时间的变迁，幽门螺杆菌根除率的降低问题日益严峻，即便给予补救治疗仍有部分患者根除治疗失败。导致根除治疗失败的原因是多方面的，包括幽门螺杆菌菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方法等。细菌因素幽门螺杆菌对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因 幽门螺杆菌通过其自身染色体的突变，可对多种抗生素产生耐药，尤其是幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐药的广泛流行，是导致治疗失败的重要因素。但在根除治疗失败的患者中约有50%不能用细菌耐药解释，而是与其他原因有关。幽门螺杆菌定植部位的差异影响根除治疗的疗效 有研究发现存在于胃窦和胃体交界区的幽门螺杆菌可能会逃脱抗生素的作用，这可能是由于交界区的组织结构不同于胃窦或者胃体，使得定植于该部位的幽门螺杆菌的生物学行为亦与胃窦或者胃体的幽门螺杆菌不同，从而使其对抗生素不敏感而导致治疗失败；研究发现在单独使用抑酸剂治疗时，定植在胃窦的幽门螺杆菌数量明显降低，胃体的数量则明显升高，这种现象有可能与临床上患者在治疗前使用质子泵抑制剂（PPI）后再行根除治疗的疗效降低有关。细菌球形变是导致治疗失败的重要原因之一 在用抗生素治疗失败后，幽门螺杆菌会发生球形变，这种球形变幽门螺杆菌对抗生素不敏感，目前认为球变幽门螺杆菌以两种形式存在：一种是已经死亡或变性的幽门螺杆菌，另一种是虽未死亡，但不能培养传代的非生长活跃期的幽门螺杆菌。在停用抗生素2-4周或更长时间后，发生球形变的细菌多会恢复原来的活性，这种球形幽门螺杆菌不仅是导致幽门螺杆菌根除失败的重要原因，而且还具有传染性。细菌负荷量过高时根除治疗的成功率降低 当胃内定植的细菌负荷量过高时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，使幽门螺杆菌黏附于胃黏膜细胞并形成一层对其具有保护作用的生物被膜，部分细菌会进入到细胞内，因而使幽门螺杆菌不能与抗生素接触而导致治疗失败。大量的细菌负荷还会导致幽门螺杆菌表型耐药株的产生，当抗生素治疗中断后，这种表型耐药株仍然可以复活增殖，导致治疗失败。尿素呼气试验的检测值可以半定量的反应细菌负荷量的高低，当其检测值高于正常值上限10倍时，常提示细菌负荷量可能过高。宿主因素提高胃内pH可以增加幽门螺杆菌根除治疗的疗效 胃内酸度的pH范围可以从2到7.2，多数抗生素在低胃酸环境下对幽门螺杆菌没有明显抗菌活性，在体内应用抗生素治疗幽门螺杆菌感染时，需要将胃内pH值提高到5.5以上。因此在治疗幽门螺杆菌感染的方案中均需加入抑酸剂质子泵抑制剂（PPI）以提高胃内pH值，从而提高抗生素对幽门螺杆菌的抗菌活性；近年上市的新型钾离子竞争型酸阻滞剂，其所具有的首剂即全效、持续抑酸、不受宿主药物代谢基因型多态性影响的特点，为进一步提高幽门螺杆菌根除治疗的疗效提供了可能。宿主药物代谢基因型影响幽门螺杆菌根除治疗疗效 质子泵抑制剂（PPI）的代谢主要通过CYP2C19途径，CYP2C19基因多态性影响含PPI根除治疗方案的疗效，强代谢型者由于PPI清除率高，其血药浓度明显低于弱代谢者，除Hp对抗生素产生耐药以外，CYP2C19的强代谢型也是导致根除治疗失败的一个重要原因。患者依从性差是导致幽门螺杆菌根除治疗失败的重要原因 患者依从性差不但容易导致根除治疗失败，而且由于不规范服药，还容易导致幽门螺杆菌对抗生素产生耐药性，使得以后的治疗更加困难。吸烟影响幽门螺杆菌根除治疗疗效 已有很多研究显示吸烟会降低幽门螺杆菌的根除率，一些研究提示吸烟的十二指肠溃疡患者的幽门螺杆菌的根除率明显低于不吸烟患者。口腔环境可能是幽门螺杆菌根除治疗反复失败或者复发的原因之一 口腔幽门螺杆菌可能是根除失败或复发的重要原因，并可能是幽门螺杆菌传播的重要途径。由于口腔菌斑中的微生物具有独特的“生物膜”结构，常规根除治疗对口腔幽门螺杆菌治疗无效，在根除治疗同时进行口腔洁治有可能提高幽门螺杆菌根除率。环境因素一般建议在根除治疗结束至少4周后再检查确定是否根除成功，但在患者等待复查期间就有可能已经复发或者再感染。流行病学调查研究提示幽门螺杆菌感染主要与生活环境及生活习惯有关，显示出明显的人群或家庭的集聚性，提示幽门螺杆菌的重要传播途径是人→人的传播，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素都是幽门螺杆菌感染或者再感染的高危因素。治疗方案抗生素的选择是幽门螺杆菌根除治疗成败的关键因素 初次治疗时选择或复治时重复选择对幽门螺杆菌已经产生耐药的抗生素是导致治疗失败的重要原因之一，如在补救治疗中重复选择容易产生继发性耐药的抗生素（如克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星）是导致补救治疗失败的重要原因。有研究发现在患者首次治疗时如果选用阿莫西林和克拉酶素的组合，则在治疗失败后二次根除治疗的根除率要高于含甲硝唑或左氧氟沙星的组合。由于幽门螺杆菌对左氧氟沙星的耐药问题日益严重及其对整体治疗策略的影响，近年国内外指南均已将含阿莫西林和左氧氟沙星的三联或四联疗法列为二线方案，而不建议用于首次根除治疗。因药物不良反应而停药是导致根除治疗失败的原因之一 由于药物不良反应，如患者对药物过敏或者不能耐受，使患者被迫停药，不能完成治疗，也是导致根除治疗失败的重要原因。治疗方案不规范可导致根除治疗失败 不规范的治疗方案，包括药物的选择、剂量、疗程及服药方法等，容易导致幽门螺杆菌发生球形变及其耐药菌株的产生。不规范的治疗，不但可能导致患者的治疗失败，还可能导致患者不良反应发生的风险增加。如何提高幽门螺杆菌根除率遵循个体化的治疗原则 在制定治疗方案时，应注意询问患者既往抗生素的应用史，避免重复选择容易导致继发耐药的抗生素；对于2次经正规方案治疗失败的患者，需重新进行评估，对于需要接受治疗的患者，可以考虑进行药物敏感试验选择敏感抗生素治疗；由于幽门螺杆菌对抗生素耐药问题日益严重，随着细菌耐药性检测商品化试剂盒的开发和临床应用，如能够在患者首次接受治疗之前即进行细菌的药物耐药性检测，选择敏感抗生素，不但能够提高首次治疗的疗效，还可以减少不必要的抗生素的应用及耐药菌株的蔓延。有研究提示，患者获得成功根除治疗的次数越少，其从幽门螺杆菌根除治疗中的获益越大，即首次治疗即获得成功的患者受益最大，其原因考虑可能与治疗过程中所应用的抗生素种类越少、抗生素对感染者胃肠道微生态环境的影响程度越小和持续时间越短有关。提高患者依从性增加疗效 在选择治疗方案时，了解治疗药物的特性，充分了解患者的相关信息，如性别、年龄、身高、体重、合并基础疾病及用药史、既往抗生素应用史、药物过敏史等，注意避免药物相互作用，个体化选择合理的治疗方案，以降低不良反应发生风险；在治疗之前，与患者进行充分的沟通，了解患者治疗意愿的强度，告知其详细的服药方法及其在治疗中可能出现的不良反应，可以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。探索其他方案对中国患者治疗的可行性 不含铋剂的四联疗法在国内并未被推荐：如伴同疗法（PPI+三种抗生素）、序贯疗法（前5天，PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素和甲硝唑）、杂交疗法等，对于这些方案国内一些临床研究显示其疗效欠佳，所以我国共识未推荐这些方案。含铋剂的四联疗法是近年中国共识中推荐的首选方案。高剂量二联疗法值得进一步的探索：高剂量二联疗法的组成为PPI+阿莫西林，疗程一般14d，该方案通过适当增加PPI和阿莫西林的给药频率和剂量，提高其根除率，近期国内已有多项研究显示该方案对中国患者具有良好的根除疗效、且患者的不良反应发生率显著低于含铋剂四联疗法。美国胃肠病学会（ACG）2017年发表的关于幽门螺杆菌诊疗临床指南已推荐该方案用于临床根除治疗。近年新一代可逆性钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）在临床的应用，其快速、强劲、持续的抑酸作用，为提高幽门螺杆菌的根除治疗的成功率提供了新的可能，尤其该药在二联疗法的应用前景广阔。辅助治疗可以减少抗生素相关不良反应并提高根除疗效 随着幽门螺杆菌对抗生素耐药问题日益严重，非抗生素辅助疗法开始受到研究者们的重视。在治疗方案中应用益生菌，可以减少患者不良反应，从而提高患者对治疗的依从性。对抗菌植物药的开发，也是近年的研究热点，已发现有多种植物成份对幽门螺杆菌具有抗菌活性，其与抗生素联合具有降低细菌对抗生素耐药性及协同抗菌作用。寻找新的非抗生素药物以及疫苗的开发研究，以提高幽门螺杆菌根除疗效、降低幽门螺杆菌致病性或者减少治疗中的不良反应，是未来研究的一个趋势。

幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病，幽门螺杆菌可以在人与人之间传播，其感染多在儿童期获得2015年颁布的“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”，将幽门螺杆菌感染诱发的胃炎列为感染性胃炎的第一条，并将其定义为一种感染性疾病。此后，2016年颁布的第五次欧洲相关共识及2017年颁布的第五次中国相关共识，均强调了幽门螺杆菌相关胃炎是一种感染性疾病。幽门螺杆菌可以在人与人之间传播，其传播方式包括口-口传播、粪-口传播和胃-口传播，研究发现幽门螺杆菌感染多在儿童期获得，家庭是幽门螺杆菌最重要的传播场所，幽门螺杆菌感染存在家庭聚集现象，家庭聚集现象也是导致幽门螺杆菌复发、再感染和根除失败的重要原因之一。当家庭中的成年人存在幽门螺杆菌感染时，儿童的幽门螺杆菌感染风险将明显增加。家庭成员之间传染幽门螺杆菌的可能危险因素：拥挤的家庭生活环境、家庭中同胞数量多、不良的家庭生活习惯、居住环境卫生条件差、家庭受教育程度低、低家庭收入、低社会经济水平、遗传因素等。什么是慢性萎缩性胃炎胃黏膜萎缩分为生理性和病理性2种。生理性萎缩多与年老相关，表现为退行性变，属于老年性改变，感染发生率低，胃黏膜炎症不明显，萎缩多不可逆。病理性萎缩常由于反复胃黏膜炎症所致，部分萎缩可出现细胞异型增生，病理性萎缩最常见的病理改变是胃黏膜肠化生。幽门螺杆菌感染可引起胃黏膜萎缩和肠化生，进而增加感染者胃癌发生风险幽门螺杆菌感染几乎均会引起被感染者胃黏膜活动性炎症，其长期感染所致的炎症、免疫反应导致腺体损伤，进而引起胃黏膜萎缩/肠化生。幽门螺杆菌胃炎通常由儿童期感染幽门螺杆菌后开始获得，感染者最初表现慢性活动性浅表性炎症；经过数年或数十年的发展，随着感染者年龄增长，胃炎逐渐进展，胃窦、胃体或全胃黏膜可出现固有腺体减少；胃黏膜固有腺体减少，而代之以纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（即胃黏膜萎缩），或者胃黏膜腺体固有层部分或全部由肠上皮腺体组成，即胃黏膜的化生性萎缩（肠化生）。肠化生是胃黏膜对持续性感染炎性反应的一种适应性现象，随着胃黏膜萎缩的加重，不再适宜幽门螺杆菌定居，细菌逐渐减少或消失，伴随着细菌的消失，胃黏膜慢性炎性反应逐渐减轻。但并非所有感染者都会发生胃黏膜萎缩和肠化生，宿主、环境和幽门螺杆菌因素的协同作用决定了幽门螺杆菌感染后相关性胃炎的类型和发展。在从非萎缩性胃炎向萎缩性胃炎进展的过程中，胃黏膜经过一系列的病理过程变化逐渐进展，表现为从浅表、萎缩、肠化生以至发生胃癌的“Correa ”模式，幽门螺杆菌在这一演变过程中起到了启动其发生和促进其发展的作用。平均每年约有2-3%慢性胃炎发生进展，约有50%的幽门螺杆菌感染者在其一生中可能发生不同程度的萎缩性胃炎，其中约5%可能进展到重度萎缩性胃炎，约1-2%的患者最终可能进展到胃癌。治疗幽门螺杆菌胃炎，除缓解患者相关症状，更重要的是降低感染者胃癌发生风险幽门螺杆菌胃炎缺乏特异性症状，患者症状的轻重与胃黏膜的病变程度没有必然联系，患者可表现为上腹隐痛、不适、腹胀、反酸、烧灼等症状。对患者进行根除治疗，一方面可缓解相关症状，消除胃黏膜炎性反应，另一方面更重要的是可以降低感染者胃癌发生风险。根除幽门螺杆菌治疗降低胃癌发生风险的程度，取决于根除治疗时患者胃黏膜萎缩的严重程度和范围，如果在感染者未发生胃黏膜萎缩前治疗，几乎可以完全预防肠型胃癌的发生。对于无症状个体在其胃黏膜仍处于非萎缩阶段根除治疗获益最大，可有效预防幽门螺杆菌相关消化不良、消化性溃疡和胃癌的发生。对于已经发生胃黏膜萎缩/肠化生的感染者其获益降低，根除治疗后可以抑制和延缓患者胃黏膜萎缩/肠化生的发展，部分萎缩可以逆转，既往认为已经发生的肠化生通常很难逆转。近期已有研究显示根除幽门螺杆菌可以逆转胃黏膜萎缩和肠化既往多数学者认为，根除幽门螺杆菌不能逆转胃黏膜肠化生，但近年开始逐渐有学者提出，既往获得的根除幽门螺杆菌治疗不能逆转胃黏膜肠化生的研究结果，可能与对患者观察随访的时间不足够长有关，如果延长对患者的观察和随访时间，有可能可以观察到患者肠化生的逆转。2018年发表的一项来自韩国随访期10年的前瞻性研究结果显示：在患者接受了幽门螺杆菌根除治疗后，获得成功根除患者的胃黏膜萎缩和肠化生情况均获得了显著的改善；幽门螺杆菌根除组与幽门螺杆菌阴性组之间其胃黏膜萎缩程度在基线期存在的显著差异，在随访的1年后消失，而两组之间胃黏膜肠化生程度在基线期存在的显著差异，分别在随访的5年后（胃窦）和3年后（胃体）消失。根除幽门螺杆菌后，可以逆转胃黏膜萎缩和肠化生这一研究结果的得出，为根除幽门螺杆菌可以降低胃癌发生风险提供了有力的证据，根除幽门螺杆菌治疗是预防胃癌发生最重要的可控的预防策略。

幽门螺杆菌感染是世界上最常见的细菌感染1982年澳大利亚学者Warren和Marshall发现了幽门螺杆菌感染与慢性胃炎和消化性溃疡的相关性，1994年WHO将幽门螺杆菌列为第I类致癌因子。2005年，Warren和Marshall因幽门螺杆菌的伟大发现而获得了诺贝尔医学和生理学奖。遗传学研究显示，幽门螺杆菌与人类的关系有着悠久的历史，幽门螺杆菌在人类体内的定植发生在58000年前，最初起源于非洲东部，随后在全球逐渐的传播。全球人群幽门螺杆菌的感染率超过了50%。全球幽门螺杆菌感染率差异较大，感染多在儿童期获得全球人群的幽门螺杆菌感染率存在较大的差异，发展中国家感染率较高、发达国家感染率较低，如中国人群幽门螺杆菌感染率超过50%，而美国人群的感染率低于10%。一项对300多名儿童从出生开始进行连续观察的研究发现，幽门螺杆菌感染的获得主要发生在生命的第一年，当儿童年龄超过5岁后，其感染风险降低。儿童感染幽门螺杆菌的主要危险因素幽门螺杆菌感染在发展中国家感染率较高，在不同的国家和地区均存在差异，感染率取决于许多因素，如年龄、种族、地理和社会经济状况、细菌毒力、宿主特性和环境因素（主要是卫生条件）等。其中，社会经济条件和卫生条件差、以及人口密度高，是幽门螺杆菌感染的主要危险因素。如家庭中子女多、缺少自来水和卫生设施、参加托幼机构等因素增加儿童感染幽门螺杆菌的风险。一些研究显示，儿童幽门螺杆菌感染的获得与母亲和祖母的幽门螺杆菌感染有关，在儿童期根除幽门螺杆菌后再感染率可高达到48%。多数儿童青少年幽门螺杆菌感染者无明显临床症状幽门螺杆菌感染可以引起人类胃黏膜的慢性炎性反应，多数感染者没有明显的症状，大约10-20%的幽门螺杆菌感染者可能发展为胃或十二指肠溃疡、胃黏膜萎缩、肠化生、异型增生、淋巴瘤或胃腺癌，感染者的临床疾病表现取决于细菌的毒力特征、宿主特征和环境因素，但这些疾病中，除了十二指肠溃疡，其他临床疾病在儿童青少年时期发生的可能性极低。近年多项研究显示幽门螺杆菌感染与儿童的恶心、呕吐、反流、烧灼、腹痛等症状没有明确相关性。但幽门螺杆菌感染是儿童和青少年十二指肠溃疡的重要危险因素；一些来自中国人群的研究显示，幽门螺杆菌感染与儿童过敏性紫癜的发病具有一定的相关性。国际共识建议对于儿童青少年幽门螺杆菌感染治疗指征应当更加严格幽门螺杆菌的长期感染可导致慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌或胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，但这些疾病主要发生在感染者成年以后，并非所有幽门螺杆菌感染者都会发生严重的临床疾病，感染者发生哪些临床疾病与其感染的细菌的毒力、宿主的自身特性和环境因素的长期共同作用有关。一些研究显示感染幽门螺杆菌的儿童不易患哮喘、过敏性鼻炎和其他过敏性疾病，即在儿童期发生的幽门螺杆菌感染，可能对这些过敏性疾病具有一定的保护作用。因此，国际相关指南建议，除非有必须治疗的疾病（消化性溃疡是主要根除指征），不建议在儿童期治疗幽门螺杆菌感染，而在准备治疗儿童幽门螺杆菌感染之前应当充分权衡治疗的利弊和治疗的必要性。影响儿童幽门螺杆菌根除治疗成功率的主要因素：地区推荐方案的根除效率、细菌药物敏感性检测的系统性应用、患儿治疗的依从性（大于90%）。由于幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑的耐药率增加，是导致儿童幽门螺杆菌根除治疗失败的主要原因，由于可用于儿童幽门螺杆菌感染根除治疗的抗生素有限，对于需要接受治疗的患儿，国际指南推荐在治疗前先进行细菌药物敏感性检测，根据药敏试验指导的治疗，不但有利于提高治疗的成功率，还可以降低药物不良反应发生率，而在细菌抗生素耐药时代，最佳的根除治疗应当是以个体药物敏感性检测为基础的个体化精准治疗。附：常用根除治疗药物参考剂量：质子泵抑制剂（PPIs） 1-2 mg/kg/day，阿莫西林（amoxicillin）50 mg/kg/day， 甲硝唑（metronidazole）20 mg/kg/day，克拉霉素（clarithromycin）20 mg/kg/day，替硝唑（tinidazole）20 mg/kg/day；针对耐药菌株治疗的高剂量阿莫西林参考剂量：75 mg/kg/day。

口腔可能是幽门螺杆菌的另一个寄居地口腔既是消化系统的一部分，又是人体内独特的微生态环境，口腔具有适宜各种微生物定植的温度、酸碱度以及微生物生长所需要的湿度及营养源，如唾液、龈沟液或食物残渣残留物等，而口腔复杂的解剖、理化因素等，可以为口腔内各类微生物生长、繁殖和定居提供非常适宜的环境和条件。各种微生物种群数量及功能上的动态平衡，构成了人类最复杂的口腔微生态，这种微生态的平衡和稳定与宿主健康和疾病关系密切。幽门螺杆菌是人类最常见的慢性感染细菌，发达国家幽门螺杆菌的感染率低于发展中国家，1989年Krajden等首次和Ferguson等相继从胃病患者的牙菌斑中成功分离培养出幽门螺杆菌，他们推测口腔可能是幽门螺杆菌的另一个寄居地。口腔幽门螺杆菌可能导致细菌的传播、治疗失败或复发有研究显示，牙菌斑是口幽门螺杆菌最重要的聚集地之一，其分布特点龈下菌斑中的幽门螺杆菌检出率高于龈上菌斑，磨牙部位多于前牙部位，而上下牙的检出率无显著差异，可能与龈下菌斑内氧化还原电势低，更加适合幽门螺杆菌的生长，而前牙较后牙区域更多的处于充足氧环境内有关。另外，感染者口腔卫生状况、卫生习惯和罹患牙周炎与否及其程度等，也是影响口腔幽门螺杆菌定植的因素。由于口腔牙菌斑中的微生物具有独特的“生物膜”结构，生物膜一方面可以为发生球变的幽门螺杆菌提供寄居地，另一方面还使得常规幽门螺杆菌根除的药物治疗对口腔幽门螺杆菌治疗无效。另外，合并胃食管反流的患者，其唾液中可能也会有幽门螺杆菌的一过性存在。因此，口腔幽门螺杆菌可能是幽门螺杆菌根除治疗失败或复发的重要原因，并可能是幽门螺杆菌传播的重要途径。流行病学研究发现的幽门螺杆菌感染所具有的家庭聚集现象, 强烈提示幽门螺杆菌可能是通过口-口的方式传播，在家庭成员之间相互传染，尤其是对于免疫系统尚未发育完善的婴幼儿。牙周基础治疗，提高治疗成功率，降低复发率我们既往的几项研究结果显示：对幽门螺杆菌根除治疗反复失败的患者，采用雷贝拉唑+铋剂+阿莫西林+呋喃唑酮的方案补救治疗，同时进行口腔洁治，接受了口腔洁治患者的幽门螺杆菌根除率（85.9%）明显高于单独应用四联疗法的患者（75.0%），提示对于多次幽门螺杆菌除失败者在治疗同时进行口腔洁治有可能提高幽门螺杆菌根除率；在根除治疗同时进行牙周基础治疗，患者经过牙周基础治疗后，不仅牙周各项临床指标较治疗前显著下降，而且根除治疗后4周患者的幽门螺杆菌根除率明显高于未接受牙周治疗组（80％vs 69.7%），随访患者至治疗后1年时，牙周治疗组患者的胃内幽门螺杆菌阴性维持率更是显著高于未接受牙周治疗组。通过牙周基础治疗，可以去除龈上和龈下的菌斑，有效去除口腔内的幽门螺杆菌，从而提高了患者胃内幽门螺杆菌的根除率或者降低了幽门螺杆菌的复发率。因此，近期有学者提出，积极清除口腔中的幽门螺杆菌，可以明显降低药物控制胃内幽门螺杆菌的感染，从而减少不必要的抗生素的应用。

判断幽门螺杆菌感染有无，可以提高胃癌诊断效率中国是幽门螺杆菌高感染率国家，也是胃癌高发国家，内镜检查在中国已经普及，幽门螺杆菌感染是胃癌发生和发展的重要的可控的危险因素，分化型或未分化型胃癌的发生均与幽门螺杆菌感染导致的胃黏膜炎症有关，在幽门螺杆菌感染率高的地区，发生于无幽门螺杆菌感染的胃癌占比很低。随着内镜技术的发展，为内镜下观察胃黏膜幽门螺杆菌感染的直接或间接征象提供了可能。关于幽门螺杆菌胃炎的内镜下表现及相关概念，主要由日本学者提出，在2013年京都慢性胃炎共识会议后，为了使临床上对幽门螺杆菌感染诊断和胃癌风险评估，能够更加明确客观和简便，日本学者提出了“京都胃炎分类”。了解在不同幽门螺杆菌状态时（未感染、既往感染、现症感染），幽门螺杆菌相关胃炎的内镜下表现和特点，可以提高胃癌的诊断效率。未感染过幽门螺杆菌的胃内镜下RAC可见：未感染过幽门螺杆菌的胃，在内镜下主要表现为在胃内胃底腺区域，可以观察到黏膜上皮下的集合细静脉呈规则排列的微小红点，即胃体至胃窦近端侧可见到RAC（regular arrangement of collecting venules），而胃窦远端侧是幽门腺区域。其他内镜下表现：胃黏膜平滑、有光泽，胃内黏液黏稠度很低，胃体大弯皱襞细小，呈直线走行；胃内有时可见到胃底腺息肉、陈旧性出血斑附着、胃窦和胃体脊状发红（条状发红）。对于年轻人，由于其不易发生食管裂孔疝，胃镜检查看到反流性食管炎、且无胃黏膜萎缩表现，可以推断无幽门螺杆菌感染，再结合上述表现，基本可确定为非幽门螺杆菌感染胃黏膜。无组织学胃炎：始终未感染过幽门螺杆菌的胃黏膜，组织学观察表现为无中性粒细胞浸润、萎缩、肠化生等表现的状态。临床观察显示，部分既往曾经感染过幽门螺杆菌者，内镜下表现及病理组织学检查，也可与未感染者胃表现相同或者非常相近。幽门螺杆菌现症（活动）感染胃炎（慢性活动性胃炎）幽门螺杆菌感染多在儿童期活动，细菌感染早期先定植于胃窦部位，随后有些感染者感染的菌株会向胃体部小弯、大弯移位，导致胃黏膜全层性的炎性细胞浸润、胃底腺发生幽门腺化生，进而逐渐进展发生黏膜萎缩、肠化生。内镜下常见表现：可见胃体-胃底部黏膜点状发红、弥漫性发红，可伴有RAC模糊或消失、黏膜萎缩（血管透见像、褪色黏膜）、胃体皱襞异常（肿大、蛇形或消失）、黏膜肿胀、肠化生、鸡皮样（结节性改变）、黄色瘤、增生性息肉、胃内黏液呈白色浑浊等。提示感染者胃癌风险增高的内镜下表现：胃黏膜萎缩、肠上皮化生、胃体皱襞肿大、鸡皮样胃炎。萎缩性黏膜多发生分化型癌。萎缩性胃炎，胃黏膜变薄，胃体小弯皱襞消失，可透见网状、树枝状血管，出现黏膜褪色表现。肠上皮化生，在萎缩性背景胃黏膜中，可见多发白色的平坦、扁平隆起，NBI放大内镜下如果见到亮蓝脊（light blue crest）可以有利于内镜下诊断肠上皮化生。在重度萎缩伴有肠上皮化生的胃黏膜中，发现胃癌较为困难，应注意轻微的色泽变化、凹凸不平等改变。鸡皮样胃炎，胃黏膜像拔了毛后的鸡皮一样，表现为密集、均一的颗粒状 – 结节状隆起，多发生在胃窦至胃角的部位，多见于幼年女性及年轻的成人感染者；组织学检测证实为黏膜内淋巴滤泡增生导致得小颗粒状隆起密集所致；目前认为这种改变有可能是青年人胃癌，尤其是未分化型胃癌风险增高的黏膜改变。幽门螺杆菌既往感染的胃炎（慢性非活动性胃炎）幽门螺杆菌既往感染的胃炎，主要见于成功根除幽门螺杆菌治疗后的除菌后胃炎，部分见于感染者感染的幽门螺杆菌自然消失后（由于胃黏膜重度萎缩/肠化生，使细菌不能在胃内继续定植而自然消失）。除菌后，组织学观察可以见到胃黏膜中性粒细胞浸润消失（活动性消失），慢性炎性细胞浸润减轻（炎症改善），但除菌后炎症并不能立即恢复正常，多数情况下仍然可以见到单核炎性细胞的残留浸润。内镜下常见表现：胃黏膜萎缩、肠化生，胃体至胃底部黏膜点状发红、弥漫性发红消失，部分可见到RAC，如同时见到萎缩界限不明显、胃黏膜平滑有光泽、胃体大弯皱襞正常，应考虑幽门螺杆菌既往感染状态可能。弥漫性发红的消失，常可导致胃体或胃窦黏膜的斑状发红、地图样发红表现更加明显。除菌后胃底腺黏膜的再生性变化，可以使胃体部黏膜呈铺路石样隆起表现。先胃镜检查，再根除治疗，提高早期胃癌发现率日本学者将幽门螺杆菌根除后（除菌后）被发现的胃癌，称为“除菌后胃癌”，包括除菌后发生的胃癌和除菌前发生、但是在除菌后被发现的胃癌两种情况。目前临床医生关注的“除菌后发现胃癌”，通常特指除菌后经过1年以上被发现的胃癌。2005年，日本学者Ito等首先报道，在经过幽门螺杆菌根除治疗成功除菌后，胃的上皮性肿瘤（包括癌和腺瘤）的形态会发生变化，如内镜下可见隆起型癌的隆起变低平、癌与周围黏膜边界变得不清晰，而组织学观察可发现癌表面有非癌上皮覆盖等表现。有学者发现，在应用放大内镜观察时，发现除菌后癌灶及其周围黏膜均多呈现胃炎样表现，而这种变化可能与癌在黏膜表层的细胞高度分化所致。除菌后胃肿瘤的这些形态变化，导致内镜下对胃癌及其范围的诊断变得更加困难。虽然除菌后对于发现胃癌产生一些不利影响，但是不能因此而不进行幽门螺杆菌的根除治疗，可以在治疗前先进行内镜检查，了解胃内情况，然后再进行根除治疗，从而提高早期胃癌的发现诊断率；另外，除菌治疗后胃内浑浊的黏液消失，胃黏膜弥漫性发红及胃体皱襞肿大消退，反而使内镜下观察胃黏膜病变较胃炎活动期时更加清晰。参考文献1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64(9): 1353-1367.2. 京都胃炎分类. 主编：加藤元嗣，井上和彦，村上和成，等; 主译：吴永友，李锐. 辽宁科学技术出版社，2018年6月第一版.3. H.pylori除菌后发现胃癌的内镜诊断. 编著：八木一芳, 味冈洋一；译：宫健，刘石. 辽宁科学技术出版社，2017年5月第一版.

这周门诊，一位多次治疗失败患者的幽门螺杆菌，终于通过根据细菌耐药检测而制定的精准治疗方案获得了成功的根除，患者告诉我，在门诊呼气检查处等待结果时，心里一直忐忑不安，当看到检测结果正常时，患者激动地第一时间告诉了家里人，看到患者获得了治愈，我也非常开心。今天收到了患者写来的自己的治疗经验体会，与大家分享，祝愿人人都拥有一个健康的胃：我自2014年查出幽门螺杆菌阳性以来，先后灭杀过四次，均告失败。直到今年7月慕名找到北大医院成虹主任为我制定了详细的治疗方案，经过3个多月的精准治疗，终于在第五次灭杀一举成功。看到呼气检测报告单上的DOB值为1.3、检测结论为正常时，激动的心情难以言表。因为在这5年时间里，我为灭杀幽门螺杆菌，经历了太多太多。由一开始的不当回事，到后来反复灭杀失败带来的苦闷、沮丧，以至又检查出胃部有被称为胃癌早期病变的重度肠上皮化生而产生的焦虑和不安，在这条灭杀幽门螺杆菌艰难坎坷之路上，屡战屡败，最终在成虹主任和她的助手张惠医生一步步指导下科学用药，终于战胜了这一顽疾，真的是一件值得庆祝的事，也非常愿意把我的治疗过程写出来与大家分享。2014年，我在单位组织的一次体检中发现幽门螺杆菌呈阳性。因为在这之前没有检测过这项指标，何时感染的也不清楚。这年10月，我在一家三甲医院做了幽门螺杆菌的第一次灭杀，用的是阿莫西林、雷贝拉唑、克拉霉素、枸橼酸铋钾四联疗法。不知道是我没有严格按照医嘱服药还是其他什么原因，第一次灭杀以失败告终。当时胃部并没有不适感觉也就没当回事，没再继续进行治疗。近年来，越来越多的相关报道都提到，包括胃癌在内的大多数胃病都与幽门螺杆菌感染有关，我这才引起重视，并于2017年6月换了一家三甲医院进行了幽门螺杆菌的第二次灭杀。这次采用的仍是四联疗法，只是换了药，用的奥美拉唑、得必泰、君尔清和克拉仙。我这次严格按照医嘱服药，满以为换了药应该能够灭杀成功，没想到再次灭杀失败，心情郁闷。医生说，如果两次没有灭杀成功，病菌产生了耐药性，往后就会越来越难杀灭。医生随即问我有没有胃痛、胃胀、嗳气、返酸等症状，我说基本没有，偶尔有过吃完东西不消化的感觉。又问我做没做过胃镜，我说也没有。医生建议我做个胃镜，如果胃没有严重问题，可以不用再灭杀，感染幽门螺杆菌的人比例很高，许多人终生带菌也没什么大的问题。这样，我在这家医院做了胃镜。胃镜结果非常不好，不仅有慢性萎缩性胃炎伴有糜烂，而且已有中度肠上皮化生。医生说如果肠化生发展到重度，就是胃癌早期病变，所以你这个幽门螺杆菌还真得下决心灭杀，我再给你换一个四联方灭杀。这样，我第二次灭杀失败后，没超过两个月就再次进行了第三次灭杀。这次用的是兰索拉唑、复方铝酸铋、阿莫西林、左氧氟沙星。没想到停药一个月后的呼气结果仍是阳性，灭杀再次失败。后来我才知道，两次灭杀间隔至少应3-6个月以上，对多次治疗失败的患者，间隔时间要更长一些。我不知道这样一个治疗幽门螺杆菌的医学常识是这个医生不知道，还是粗心大意了。半年后当我要求医生给我换个治疗方案再次灭杀时，医生说我这个医院针对你的情况已经把能用的药都用了，你如果继续在我这重复用药灭杀，估计还是失败。他建议我到灭杀幽门螺杆菌比较权威的北大医院找这方面的专家，看他们有什么更好的办法。2018年9月，经过停止灭杀近一年后，我到北大医院求治。当时也听说成虹主任在这方面的治疗比较权威，但挂不上她的号，也不知道她有特需门诊可以挂上，就挂了一位也是擅长治疗幽门螺杆菌的副主任医师的号，进行了第四次灭杀。由于我提供给她的前后几次用药情况不完整（当时也没仔细找），她给我用了阿莫西林、雷贝拉唑、左氧氟沙星、枸橼酸铋钾四联疗法。连服两周后，又用了荆花胃康和美常安枯草杆菌二联活菌调理。停药一个多月后再做呼气检测，结果仍为阳性。第四次灭杀失败，我的心情沮丧到了极点。我想干脆不管它了，但又考虑到我一年前胃镜检查出慢性萎缩性胃炎伴有糜烂和中度肠化生，这期间还服了瑞巴派特片和胃复春等药，想看看一年后有没有好转，于是在北大医院做了胃镜复查。复查结果中度肠化生不仅没有好转，反而发展为重度，且幽门螺杆菌检测仍呈阳性，我的心情极度焦虑和不安，认为自己离胃癌不远了。这一结果促使我下决心一定要找成虹主任诊治。经护士台指点，我挂上了她的特需门诊号。我提前做了准备，把历次治疗用药情况全部整理出来。由于当天挂她特需门诊的患者很多，看到我时已近晚上7点了，但她仍然非常耐心，语气也很和蔼。她仔细浏览了助理在我病历本上已写好的内容和前两次胃镜结果，又详细询问了一些情况，得知我同时患有焦虑症，对胃的重度肠化生思想负担很重，就嘱咐我说不用过于焦虑，思想负担过重反而可能加重病情，重度肠化尽管是胃癌早期病变，但真正转为胃癌的是极少数。她说我的胃病之所以到重度肠化这个程度，病因可能就在幽门螺杆菌上，要想治好重度肠化，必须先灭杀幽门螺杆菌。由于我已多次灭杀失败，说明我的幽门螺杆菌对多种抗生素已有耐药性，必须进行细菌耐药检测，而后选择不具耐药性的药物进行精准治疗。成主任的这番话打消了我的顾虑，坚定了我灭杀幽门螺杆菌、改善我胃部病变的信心。8月3日，成主任亲自给我做了胃镜，取了病理，并安排了细菌培养和耐药基因检测。而后根据我的具体病情、胃镜报告、病理报告和细菌培养及耐药基因检测报告，为我量身定制了精准治疗方案。按照这一方案，我先是服用了半个月的荆花胃康、培菲康、整肠生进行胃肠道调理（胃部不适时加服铝镁加混悬液），而后采用简单的二联方案即艾司奥美拉唑和阿莫西林，连服两周后没有不适反应又加服了一周，停药后又服了半个月荆花胃康、培菲康、整肠生、胶体果胶铋进行调理。需要补充说明的是，我自从一年前加了成主任微信公众号后，一直在按照她传授的方法每天都在喝自制酸奶，自制酸奶中的双歧杆菌等益生菌也对幽门螺杆菌有明显的抑制作用。总结我前后几年灭杀幽门螺杆菌一路走来的经历，有以下几点体会与大家分享：一、一定要严格按医嘱服药，这是灭杀幽门螺杆菌的前提，我第一次灭杀失败很可能是没有严格服药。二、一旦灭杀失败，不要盲目进行后续灭杀，最好有一定的间隔时间，同时要将每次灭杀的药方认真保存，再次灭杀时，详细准确的灭杀记录对医生合理用药很重要。三、如果多次灭杀失败，最好进行细菌耐药检测，排除对自身已有耐药性的抗生素，选择自身对幽门螺杆菌敏感的抗生素，做到精准治疗。四、对同时患有比较严重胃病的患者一定要保持乐观情绪，不要思想压力过大和过于焦虑，注意生活规律，避免辛辣、油腻食品，给胃部创造一个良好的环境。最好坚持长期喝自制酸奶（成虹主任的“成大夫谈消化”微信公众号里有详细介绍），自制酸奶喝的量要比平时喝普通牛奶的量要大，因为不加糖，就避免了过多糖的摄入，同时自制酸奶中没有添加剂且双歧杆菌等益生菌更丰富，对幽门螺杆菌有明显的抑制作用。 患者：郑某 2019年11月29日

1周前，一位曾经在美国接受了多次幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，在细菌耐药性及药物代谢基因型检测的指导下，成功根除了幽门螺杆菌。国外治疗，多次根除失败患者20多岁，1年前来院就诊。患者4年前因消化道症状在美国发现幽门螺杆菌感染，有胃癌家族史，患者在就诊时，已经在国外接受过4次幽门螺杆菌的根除治疗，均未获得根除。患者每次治疗采用的都是三联或者四联疗法：第一次，奥美拉唑联合阿莫西林和克拉霉素的标准三联疗法；第四次，雷贝拉唑联合铋剂、克拉霉素、甲硝唑的四联疗法；第二次和第三次的方案患者没有能够提供详细的资料，只记得在方案中都应用了泮托拉唑，每次治疗的药物为3-4种。从患者提供的一些国外就诊资料中，可以看到患者治疗幽门螺杆菌感染曾经应用的抗生素包括了：阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、多西环素（与四环素同类）、硝唑尼特（美国相关临床指南中推荐的最新的用于幽门螺杆菌感染的抗生素）。经验性治疗根除失败分析患者既往治疗失败可能原因：患者第一次接受的标准三联方案，根除失败原因可能与细菌对克拉霉素耐药有关，目前三联疗法在中国很多地区的疗效都很低，国内相关共识很早就已经推荐将含铋剂四联疗法用于幽门螺杆菌根除治疗的首次治疗；患者第四次治疗方案，由于含有细菌已经耐药的克拉霉素，必然会导致治疗的失败；第二次和第三次方案，从患者提供的信息看，推测当地医生可能应用了阿莫西林联合左氧氟沙星、多西环素联合硝唑尼特等方案，并且很可能应用过质子泵抑制剂联合3种抗生素的四联疗法。经过仔细分析患者的既往治疗情况，我发现只有呋喃唑酮这个抗生素患者既往治疗中没有应用过，我根据经验性治疗，制定了兰索拉唑联合铋剂、阿莫西林、呋喃唑酮的四联方案，方案中的药物均采用了标准剂量、每天2次服药，患者在治疗过程中曾经有过一次漏服药，未发生明显不良反应，但非常遗憾的是，患者在停药一个月后复查呼气检查仍然阳性，提示患者这次经验性治疗失败了。精准治疗，成功根除幽门螺杆菌在距离上次治疗8个月后，患者再次前来就诊，希望能够根除幽门螺杆菌。考虑到患者既往多次治疗中，已经用过了目前所有常用于治疗幽门螺杆菌的抗生素，再次治疗，很难再根据经验选择合适的方案了。于是建议患者进行了细菌耐药性检测。幸运的是，患者这次的耐药性检测，细菌培养药物敏感性检测和耐药基因检测均获得了检测结果。药敏检测提示患者感染的幽门螺杆菌仅对四环素和呋喃唑酮敏感，对阿莫西林中度敏感；而耐药基因突变检测，未发现细菌对阿莫西林和四环素的耐药基因突变，对呋喃唑酮的耐药基因有一个位点发生了突变；患者的CYP2C19基因代谢型检测为快代谢型。结合细菌耐药性检测、患者药物基因代谢型快代谢型、患者既往治疗过程中未发生过明显不良反应、以及患者的身高体重（75kg）情况，为患者制定了详细的治疗方案，艾司奥美拉唑、铋剂、四环素和呋喃唑酮的四联疗法，通过增加给药频率（每天3次服药）和适当增加了药物剂量，最终患者的幽门螺杆菌获得了成功的根除。患者服药期间最初2天有轻度头晕症状，继续服药后症状消失。患者1周多前就诊时告诉我，这次治疗后，在治疗结束后，他就觉得这次的治疗肯定成功了，他说之前几次治疗，服药初期自己的不适症状会缓解消失，但每次都是在服药的后期症状会再次出现，而这次服药后一直到停药，自己之前的不适症状消失后就没有再出现了，所以就诊前他就觉得自己这次治疗肯定是成功了。关于药物代谢基因型检测质子泵抑制剂在幽门螺杆菌感染的治疗中具有重要作用，尤其在治疗方案中包含阿莫西林、克拉霉素、四环素这些抗生素时，这些抗生素只有在胃内胃酸分泌被明显抑制时，才能够在胃内对幽门螺杆菌产生良好的抗菌作用。质子泵抑制剂药物在服药后，需要在人体肝脏代谢后，才能够具有抑制胃酸分泌的作用，而人体对该类药物的代谢基因是存在差异的，慢代谢型患者服药后抑酸效果最好，快代谢型抑酸效果明显低于慢代谢型。 这位患者的CYP2C19基因代谢型检测为快代谢型，其多次治疗失败的原因与患者的药物基因代谢型是快代谢型也有一定的关系，对于基因快代谢型患者通过选择受药物代谢基因型影响小的药物及增加给药频率，可以提高药物的抑酸效果，从而提高抗生素的抗菌效果。精准治疗，减少不必要抗生素的应用这位患者历经6次治疗，几乎应用了所有能够用于幽门螺杆菌感染治疗的常用抗生素，有些抗生素还曾经多次被应用，如果能够在治疗早期就进行细菌耐药性检测指导治疗，不但可以提高治疗的成功率，还可以避免反复多次的不必要的抗生素的应用。

胃癌家族史，发现幽门螺杆菌感染几个月一位患者因发现幽门螺杆菌感染前来医院就诊。患者男性，39岁，因父亲近期发现胃癌而体检进行了呼气试验的检查，发现幽门螺杆菌感染。具有胃癌家族史，是幽门螺杆菌感染根除治疗的指征之一。年轻感染者，简单易治的病例？患者年龄不到40岁，也没有明显的胃肠道症状，这原本应当是一个比较简单的病例，做一下胃镜检查排除一下肿瘤，再制定一个常规方案进行根除治疗就可以了。但经过仔细询问病史，我发现这个病例并不简单。患者12年前因肾功能衰竭而接受了肾移植治疗，患者还有高血压，目前患者每天需要服用8种药物，有降压药、抗排异药、激素、免疫抑制剂等。患者在肾移植后，还曾经出现慢性腹泻，经检查后考虑与肾移植后排异和免疫抑制剂相关可能。这些因素是幽门螺杆菌感染治疗的抗衡因素，当存在这些抗衡因素时，如果没有必须治疗的指征，通常不建议进行幽门螺杆菌的根除治疗。存在幽门螺杆菌根除治疗的抗衡因素，怎么办？治疗幽门螺杆菌感染，需要联合包含抗生素在内的多种药物进行治疗，这些药物都需要经过人体的肝脏和肾脏进行代谢，而抗生素是引起人体肝肾损害的常见药物。患者的移植肾非常宝贵，万一在应用抗生素的治疗中诱发了肾损害，后果不堪设想，因此如果没有必须治疗的指征，对这些患者不建议进行幽门螺杆菌的根除治疗。但考虑到患者还年轻，有胃癌家族史，虽然患者目前没有明显的不适症状，但并不能判断他将来不会发生胃癌。为了进一步判断患者胃癌发生的风险情况，我建议患者先做一下胃镜检查了解一下胃内的情况，同时通过采取胃黏膜组织进行幽门螺杆菌的全基因组测序和耐药基因检测，以了解患者感染的幽门螺杆菌的致病性和细菌对抗生素的耐药情况。胃镜检查 —— 胃溃疡患者顺利的接受了胃镜，胃镜检查时发现患者胃窦部位有一处隆起凹陷性病变伴有溃疡，胃角部位还有一个小溃疡，我心里咯噔一下，希望病理检查不要有太大的问题，几天后，患者的胃镜病理结果出来，溃疡是良性的，病理检查提示患者的胃黏膜存在重度慢性炎和活动性炎症。溃疡病是幽门螺杆菌根除治疗的强烈推荐指征，患者还有胃癌家族史，他的幽门螺杆菌是一定要治疗的了，怎么治疗？用什么方案，能够即安全又有效呢？基因检测 —— 高毒力菌株、耐药菌株幽门螺杆菌全基因组检测显示：患者感染的幽门螺杆菌属于高毒力高致病性菌株，其分型为CagA+东方型/VacA+s1m1，毒性相关基因A（CagA）、空泡细胞毒素A（VacA）均阳性。膜外炎症蛋白、黏附相关脂蛋白AB、IV型分泌系统等各致病基因功能均正常，属于强毒性菌株。患者父亲发生胃癌，考虑与其感染高毒力幽门螺杆菌有关。幽门螺杆菌耐药基因检测显示：患者感染的幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星均耐药，只对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素敏感。患者质子泵抑制剂基因多态性检测：快代谢型。制定个体化治疗方案 —— 成功根除幽门螺杆菌患者感染的幽门螺杆菌只对阿莫西林、呋喃唑酮和四环素敏感；呋喃唑酮主要在肾脏代谢，患者肾移植术后，不宜应用；四环素可能会引起肝损害，患者同时服用的多种药物，会增加四环素导致肝损害的风险。幸好患者对阿莫西林不过敏，但如果这次治疗失败，患者很难再有合适的方案可以治疗了，我在心里默默地叮嘱自己，在给患者制定方案时一定要做到深思熟虑。经过与患者的肾移植医生充分协商后，我为患者制定了质子泵抑制剂联合阿莫西林的二联疗法治疗，结合患者的基础疾病和药物代谢型基因检测结果，设计了个体化的给药剂量，由于患者平时容易发生腹泻，在抗生素治疗前后应用了益生菌调节肠道菌群，在治疗过程中密切监测患者的肝肾功能情况，患者顺利地完成了全部疗程，在治疗期间患者没有出现任何不良反应。这周，患者在停用抗生素2月余后复查了呼气检查，检查结果提示阴性，看到这个结果，我心里悬着的一块石头终于落地了，患者的幽门螺杆菌成功被根除，是我这一周来最开心的一件事情。有了基因检测的帮助，使我能够对患者的治疗更加精准和有效，同时还可以避免不必要的抗生素的使用，最大程度减少患者在治疗中不良反应的发生风险，这也是基因组时代为人类健康带来的巨大贡献。

每天门诊都会有新发现幽门螺杆菌感染的患者就诊，有些是在体检时发现的，有些是因为家人发现有幽门螺杆菌感染而主动进行检测发现的，其中很多患者在发现幽门螺杆菌感染时都没有明显的症状，而“没有症状需要治疗吗？”这个问题，是患者问的最多、也最关心的一个问题。没有症状 = 胃内没有问题？只要感染了幽门螺杆菌，无论感染者是否有症状，胃黏膜都会存在炎性反应，包括慢性和活动性炎性反应，慢性炎性反应表现为胃黏膜淋巴细胞浸润、增生、淋巴滤泡形成，活动性炎症主要表现为胃黏膜中性粒细胞浸润。最近有几位体检发现幽门螺杆菌感染且没有明显症状的患者接受了胃镜检查，看看他们的胃镜检查情况：一位31岁女性患者表现为鸡皮样胃炎（属于一种增生性胃炎，发生胃癌风险增高）；一位41岁男性患者表现为食管炎、全胃炎合并十二指肠溃疡球部溃疡；一位48岁男性患者表现为全胃炎合并胃溃疡（胃溃疡发生胃癌风险增高）；一位36岁女性患者表现为慢性萎缩性胃炎（病理检查提示胃黏膜肠化生）。这些疾病都是幽门螺杆菌感染的根除治疗指征，虽然这些患者没有明显症状，但胃镜检查已经提示他们的胃已经被幽门螺杆菌造成了明显的伤害，这些患者都需要接受幽门螺杆菌的根除治疗。没有明显症状并不代表幽门螺杆菌感染者胃内没有问题，中国是全球胃癌发病率最高的国家，近年来亚洲地区肿瘤的发病年龄也在前移，年轻人的肿瘤发病率在逐渐增高，因此国内关于幽门螺杆菌感染处理共识建议，对于年龄超过35岁的幽门螺杆菌感染者，建议先行胃镜检查了解胃内情况，再进行治疗，以降低胃癌的漏诊风险。老年感染者，没有症状是否需要治疗？对于幽门螺杆菌感染的治疗，通常越年轻相对获益越大，对于老年感染者，由于老年人常常合并各种基础疾病、经常服用多种药物，而治疗幽门螺杆菌感染也需要联合应用多种药物，尤其是需要应用抗生素治疗，因此，对于老年患者，治疗幽门螺杆菌感染在应用药物时，其发生药物不良反应的风险明显增高，在确定对老年患者是否需要进行幽门螺杆菌根除治疗时，一定要充分权衡患者的获益风险比。如何权衡老年患者的获益风险呢？对于可以接受内镜检查的患者，最好的方法就是通过胃镜检查，了解患者是否存在必须治疗的疾病指征（如溃疡病），对于有必须治疗指征的老年感染者，如果没有明显的禁忌情况，建议进行幽门螺杆菌的根除治疗。根除幽门螺杆菌的目的——降低胃癌发生风险胃癌的发生是多因素共同作用的结果，除了幽门螺杆菌感染，还有遗传、生活方式、环境等因素，目前已有很多流行病学和临床研究显示，幽门螺杆菌感染是降低胃癌发生风险最重要的可控的危险因素，根除幽门螺杆菌可以明显降低胃癌发生风险，尤其对于胃癌发生的高危人群（如生活在胃癌高发地区、有胃癌家族史、有不良生活嗜好等）。提高首次治疗成功率，患者获益最大对于准备接受根除治疗的幽门螺杆菌感染者，根据患者的个体情况，合理选择合适的治疗方案，尽量提高患者首次治疗的成功率，同时还要尽量降低药物不良反应发生风险，提高患者服药的依从性，这样的方案才是最好的方案，患者的获益也最大。

根除幽门螺杆菌后成功受孕从事幽门螺杆菌相关疾病诊疗工作多年，遇到的病例也多种多样。一对夫妻，30多岁时怀孕后发生胎停育，此后两三年的时间经过各种检查和治疗均未再受孕，妇产科医生认为可能是由于一些激素水平偏低导致妊娠不能维持及受孕困难，在准备进行试管婴儿治疗前，在我的建议下他们先进行了幽门螺杆菌的检测，发现夫妻俩均有幽门螺杆菌感染，他们一起接受了根除治疗，并获得成功根除，细菌根除后妻子很快就怀孕了，生育了一个健康的宝宝。一位30多岁男性慢性萎缩性胃炎合并幽门螺杆菌感染患者，因新婚后准备生育，一直没有接受根除治疗，由于婚后1年多妻子始终未受孕，遂再次来医院就诊，其妻子也同时接受了检查发现未感染幽门螺杆菌，男患者接受了根除治疗并获得了成功根除，1年多后获悉夫妻俩生育了一对双胞胎子女。幽门螺杆菌感染与不孕不育症可能具有相关性不孕症是指婚后1年或更长时间未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠，从未受孕属于原发不孕，曾经怀孕后又不孕属于继发不孕。不育症是指受孕后由于各种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿。据世界卫生组织预测，不孕不育症将成为仅次于心脑血管病和肿瘤的第三大疾病，据统计不孕不育症大约影响到至少10～15%的育龄夫妇。导致不孕不育的原因很多，近年全身性感染对生殖系统的影响逐渐被受到关注。幽门螺杆菌是一种可以长期定植在人体内的细菌，作为一种全身性的慢性感染，幽门螺杆菌感染与人类生殖关系的研究早已被研究者关注，近年已有相关的研究和报道提示幽门螺杆菌感染与不孕不育症可能具有相关性。幽门螺杆菌感染引起不孕不育的可能机制一些流行病学研究显示，在不孕不育家庭中，女性或男性的幽门螺杆菌感染率显著高于对照组，提示幽门螺杆菌感染与不孕不育症可能具有一定的相关性。幽门螺杆菌感染多在儿童期获得，由于细菌的免疫逃避作用，感染者在成年后如果仍然携带幽门螺杆菌感染，如不通过药物治疗，细菌很难通过人体自我清除。幽门螺杆菌作为机体抗原持续存在，可以引发感染者机体全身持续性的低度慢性炎症反应，幽门螺杆菌感染引起的慢性炎症和相关的免疫反应，除了引起胃黏膜的炎症反应和损伤，还可能导致人体胃外其他组织和器官的损伤，而慢性感染也是不孕不育的可能原因之一。幽门螺杆菌感染，尤其是细胞毒素相关蛋白（CagA）阳性菌株感染，有可能通过多种途径，如炎症反应、抗原模拟、自身抗体形成等，对人体的生殖系统产生影响。目前多数研究结果显示幽门螺杆菌抗原可能通过与人体自身抗原之间的分子模拟作用机制引起人体各种免疫反应，这些免疫反应可以降低精子活动及变形能力、阻碍精子和卵子的结合，从而导致不孕不育症的发生。多数幽门螺杆菌感染者不影响生育功能就像幽门螺杆菌感染后发生胃癌风险只有1-2%一样，多数人感染幽门螺杆菌后并不会影响其生育功能，这可能与感染者在感染后个体发生的针对幽门螺杆菌的免疫反应存在差异有关。目前关于幽门螺杆菌感染与不孕不育症关系相关研究的数量还很有限，尤其缺乏大样本的强有力的数据证实根除幽门螺杆菌后可以改善患者预后，因此对于二者相关性的研究还有待于进一步的深入的研究和探索。对于不孕不育的家庭，当找不到可以解释的原因引起其不孕不育时，或许幽门螺杆菌感染是导致其不孕不育的一种可能原因。根除幽门螺杆菌只需要口服药物治疗，简单易行，患者从根除治疗中最大的获益是降低胃癌、消化性溃疡等疾病的发生风险，而意外治愈不孕不育的收获未尝不是感染者家庭的一个小确幸