陈洁医生的科普号

一， 孩子打鼾一定是腺样体肥大吗？不一定是。除了腺样体肥大以外，任何上气道的阻塞都可以出现打鼾症状。如：鼻炎，鼻窦炎，鼻息肉，腺样体肥大，扁桃体肥大，小下颌，颅颌面畸形，喉软化等等。上海儿童医学中心耳鼻咽喉科陈洁二， 打鼾如何就诊，如何检查?如果发现孩子没有任何原因，持续出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸三周以上，请到我们耳鼻喉科挂鼾症门诊，口呼吸联合诊治门诊，睡眠联合门诊。进行口腔侧位定位片，电子鼻咽喉镜的检查。三， 腺样体肥大了就一定要做手术吗？是否手术，不是以腺样体，扁桃体的大小来决定的。根据临床症状，病程长短，还主要有两个评判标准：1，是否在夜间出现呼吸暂停，次数，是否缺氧，严重程度（进行睡眠监测）.2，是否出现口腔牙颌面发育异常（俗称腺样体面容）。四， 睡眠监测是检查什么的？在睡眠过程中，我们会监测血氧饱和度，心率，口鼻气流，胸腹式呼吸，微觉醒次数。通过一整夜的数据分析，能够把睡眠异常现象分成三类。阻塞性睡眠呼吸暂停：这是儿童中比较常见的疾病，它是由鼻炎，鼻窦炎，腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大、舌扁桃体肥大等病因引起的。中枢性呼吸暂停：少见，约占2%左右，它是由呼吸中枢功能异常引起的，需要找到原因，一般考虑用呼吸机进行治疗。混合型呼吸暂停：少见，约占2%左右。这类患者的打鼾、呼吸暂停、张口呼吸是由扁桃体腺样体等上气道阻塞性疾病和呼吸中枢性疾病共同引起的。五， 腺样体自己会萎缩，等等就可以了吗？腺样体一般在2.5到3岁左右开始长大，6，7岁时会达到高峰，青春发育期后会逐步萎缩，所以会持续很长一段时间。如果真的阻塞严重，造成缺氧，或出现腺样体面容，还是要尽早手术治疗，以免造成不可避免的并发症状（影响智力发育，影响颜值）。六， 在腺样体手术时，扁桃体必须一起手术切除吗？不一定。如果没有慢性扁桃体炎反复发作的，对于肥大的扁桃体，只要家长有要求，可以切除大部分，保留小部分；既解决了气道狭窄问题，又保留了扁桃体免疫功能问题。但是需要注意的是，部分切除的扁桃体可能会再次增生肥大，造成阻塞，会有二次手术的风险。七， 腺样体手术后肯定不会再打鼾了吗？据文献统计，在腺样体手术以后，仍有35-45%的患儿可能会有部分鼾症症状的残留，引起的原因是多种多样的。鼻炎，鼻窦炎严重，未彻底治疗好，扁桃体手术时没有处理再次增生，这两个是比较常见的原因，还有隆突增生水肿，咽腔疤痕增生等等。八， 腺样体手术后就不会再张口呼吸了吗？一般在3-6岁内的孩子，牙颌面发育异常症状比较轻的孩子，可以在手术以后，坚持鼻呼吸，那么张口呼吸症状会逐步好转，部分孩子需要进行口肌，舌肌功能训练，必要时辅助功能性矫治器。6岁以上的孩子一般需要口腔正畸的医生进行随访干预治疗。九， 扁桃体，腺样体手术以后免疫功能会下降吗？不会。扁桃体，腺样体属于咽部淋巴环。3岁以上，咽部淋巴环发育完善以后，手术后不会影响人体的免疫功能。但是短期一个月内会有所下降，一个月后会恢复到正常水平。十， 腺样体采用哪种手术方式比较好？手术建议采用在手术内窥镜系统下，进行低温等离子射频消融手术最好。因为这样视野清晰，对后鼻孔区处理干净，损伤小，出血少，恢复快

有些孩子在入学的常规体检中被发现听力不好，或有些孩子在上课时注意力不集中，对于老师的提问答非所问，老师建议带孩子来医院检查，家长还将信将疑。通过我们耳科医师用特殊的仪器设备检查后，发现造成听力不好的原因是分泌性中耳炎，需要药物治疗，有的严重甚至要手术治疗。家长往往仍会感到非常困惑。分泌性中耳炎为啥会影响听力？人的耳朵分为外耳，中耳和内耳，中耳鼓室能够接受，传导和放大从外界传入的声音。如果中耳炎鼓室内充满了液体，就会影响声音的传导，导致听力下降。因为孩子的主动表达能力比较差，所以一开始家长往往不容易发现，只有在体检或是日常生活的言语交流时发现孩子反应比较迟钝时才能发现。当中耳积液状态越来越粘稠，甚至胶耳，放任不管严重的话导致听力无法恢复。孩子为啥会得分泌性中耳炎？部分家长会有经验，孩子一得中耳炎就会影响听力，而且反反复复多次发生。这是由于中耳鼓室并不是密闭的腔隙，它通过一个管道与鼻腔相通，我们称之为咽鼓管。在感冒，鼻炎，鼻窦炎发作，腺样体肥大时，导致咽鼓管咽口周围粘膜肿胀、鼻腔分泌物堵塞咽鼓管咽口导致咽鼓管机械性阻塞，中耳鼓室腔逐渐形成负压。咽鼓管黏膜发生水肿，血管通透性增加，漏出的血清集于中耳，形成积液。而孩子中，上述发病得原因非常普遍常见，所以孩子很容易得分泌性中耳炎，而且容易复发分泌性中耳炎有哪些表现？鼓膜完整得，但是呈现琥珀色，部分可以看到液平。听力专科检查：声导抗：双侧平坦，B型。纯音测听：传导性耳聋。耳声发射：不通过。乳突CT：可见中耳鼓室，乳突腔可见低密度阴影。中耳炎没啥大问题，不治疗自己也会好？分泌性中耳炎治疗周期比较长，二周一次复诊，部分家长不能坚持，会嫌烦，觉得医生小题大做，不就个中耳炎，耳朵不痛，也没有流脓，不复查也无所谓。这个想法是错误的。一旦得了分泌性中耳炎，一定要配合医生，坚持治疗和复查。不然可能形成胶耳，鼓膜会萎缩变薄，或是钙化，造成永久性的听力损失。分泌性中耳炎怎么治疗？药物治疗是最常见的治疗方法，虽然在发现分泌性中耳炎后的观察等待期间，使用何种药物治疗存在分歧，但是根据国内文献，抗生素、鼻腔冲洗、口服糖皮质激素、鼻用糖皮质激素、鼻用减充血剂、粘液促排剂均有使用。我们科室依据多个指南和一些文献报道，目前我们的治疗规范是在明确有过敏性证据时可考虑鼻用糖皮质激素治疗，粘液促排剂、抗组胺药、减充血剂可根据具体情况选用，而抗生素则在有明确的感染症状时使用。每二周复诊一次。手术治疗：我国儿童中耳炎诊断和治疗指南（2008，草案）指出外科治疗的指征为：病程持续2-3个月以上；伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等所引起认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术；反复发作的分泌性中耳炎伴腺样体肥大。分泌性中耳炎做啥手术？鼓室穿刺或置管，如伴有腺样体肥大，则行腺样体切除术。总结一下，分泌性中耳炎在于早发现，早治疗，如果不得不需要手术时也一定不要过度犹豫，以免延误病情。

平时在门诊时经常会遇到一些患儿，因为夜间睡眠时的缺氧，呼吸暂停从而造成身高体重发育迟缓，脾气容易激惹，记忆力减退等情况需要手术，又或者已经出现了严重的腺样体面容需要考虑手术时，家长充满了担心，同时家人，网络推文也有很多不同的讲法和想法。例如：腺样体是免疫器官，不能切，免疫力会下降。腺样体长大了自己就会萎缩根本不用做手术。腺样体6，7岁就萎缩了，等等就好了全麻对小孩大脑有损害吧！孩子的呼噜声很小，问题应该不严重吧？孩子偶尔打打呼噜，不严重，喷喷药水就好了针灸推拿就好了！这个手术做了也很容易复发的！然而事实是：腺样体和扁桃体一样，是个淋巴组织，2.5岁到3岁开始长大，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，6，7岁是腺样体肥大的高峰期，青春期逐步开始萎缩，20多岁仍有腺样体残留的青年人也很多。而且也有个别孩子腺样体10多岁的确萎缩了，的确不用做腺样体手术了，但是牙颌面已经出现异常，需要拔牙，正畸，所需要治疗的时间延长，费用大大增加。最后的话，腺样体外表的形状像半个橘子，表面高低不平，会有很多病毒，细菌定植在上面，称为病毒细菌的储存池，手术后，鼻咽部光滑了，细菌病毒不容易停留，生病机会反而减少。所以，如果腺样体肥大达到手术标准时，该做手术还是应该做，不要过度担心，犹豫。

打鼾，张口呼吸，鼻塞，憋气，牙齿不好，龅牙，地包天，嘴唇上翘，讲话发音口齿不清，如果发现这些情况，如何就诊，看哪个科，耳鼻喉，口腔，呼吸科一个一个看嘛？挂号排队，忙碌一天，也不一定看得好。由陈洁主任主诊的口呼吸联合诊治门诊设立了，从1月20日，周三上午开始。在联合诊治门诊中有耳鼻喉，口腔，口肌功能训练的医生一起参加诊治。能一站化解决所有的上气道问题，各种牙颌面异常，唇肌，舌肌功能异常导致的发音不清的问题，数字化的口腔扫描，长期随访患儿的牙颌面发育情况。睡眠监测，手术治疗，药物治疗，多种方式综合治疗。门诊时间：每周三上午，口呼吸联合诊治门诊

有一部分孩子家长如果仔细检查他的口腔的话，会发现他的小舌头（悬雍垂）有分叉，而且他的软腭中间有一条线，如下图。这是啥情况？这些孩子他们可能存在一种疾病，叫先天性腭隐裂。也就是说他们的软腭表面上看上去是完整的，连续的，但实际上肌肉层是分开的。这种情况最大的问题就是讲话口吃不清，好像大舌头，或是像鼻音非常重，“三，五，十，弟弟，黑，您“等字词发音不清。同时还会有分泌性中耳炎，导致听力下降，且中耳炎容易反复复发。原因是因为他们的软腭活动受到限制，在发音时不能完全关闭鼻咽腔，所以讲话时口齿不清。如下图所示：治疗方法就是行腭隐裂修补手术加腭咽成形术，手术以后还要继续进行发音功能训练，纠正发音。需要注意的是，这样的孩子不能进行腺样体切除手术，因为手术后会加重发音不清的情况。

患儿君君，37周+出生，出生后喉咙里就有“吼吼”的声音，吃奶的速度有点慢，经常回奶，生长发育比正常的婴儿稍慢。曾到医院就诊，诊断为喉软化，让回家加强营养，补钙，观察。因为症状一直没有缓解，并有加重的现象，于是转到我们医院医院就诊。进行电子喉镜检查，发现舌根部有巨大囊肿，压迫声门，会厌的形状看不清。如图：上海儿童医学中心耳鼻咽喉科陈洁上海儿童医学中心耳鼻咽喉科陈洁入院后在全麻下内镜下，用显微剪刀剪去整个囊壁，并用等离子到进行止血，手术后恢复了会厌的正常形态，声门暴露良好。大部分有喉喘鸣的患儿其病因是因为喉软化，而喉软化的病因可能与胃食道返流有关。轻度的喉软化在1岁以后能够好转，而重度的喉软化，导致呼吸困难，生长发育明显落后与正常儿童的，应该考虑手术。但是还有一部分，喉部囊肿，肿瘤，喉裂，喉返神经麻痹的病例会混在其中，如果不及时诊断，及时手术，会造成一定的危害。早期发现，早期诊断，只需要进行一个电子喉镜检查，喉气管镜检查。在我们儿童专科医院中，我们的电子喉镜，喉气管镜都非常纤细，只有2.5MM，即使新生儿也完全能够耐受，常规的检查也不需要进行麻醉，操作比较检查，无痛苦。

很多来门诊就诊打鼾或口呼吸的孩子，我可能会建议孩子做个睡眠监测。家长会有些疑问，睡眠监测到底监测哪些内容，睡眠监测有啥作用呢？今天陈医生就这些内容做个解答。目前我们医院常用的有整夜多导睡眠监测和便携式的睡眠监测（睡眠初筛）两种。整夜多导睡眠监测，简称PSG，是一项客观的检查。一般是在睡眠中心内进行检查的，一个晚上。是诊断儿童鼾症，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的的标准诊断方法。对孩子没有损伤。下图是我们即将准备进行监测的孩子，对孩子来说还是能够接受的。观察的指标有：清醒和睡眠的时间，睡眠周期，微觉醒的次数，AHI和OAHI，平均血氧饱和度，最低血氧饱和度，心率，呼吸指数等。通过以上的数值的读取，我们可以判断睡眠时发生了什么情况，有无呼吸暂停，呼吸暂停是哪种原因引起的，程度，从而判断疾病的严重程度，决定治疗方案，以及手术后或是治疗后的长期的随访。但是缺点是如果小朋友比较认床，换一个地方不容易睡着，或是对身上这些线线圈圈比较方案就不容易做成功。便携式睡眠监测，又称睡眠初筛。它是一个可穿戴式的医疗设备，方便在家里进行睡眠时的监测。它主要监测的指数是血氧饱和度，心率，然后通过计算器的云处理和数据的学习，来模拟计算出AHI的指数，从而辅助医生进行诊断。并可以通过手机的蓝牙进行传输，方便在孩子在家进行监测。也是被２０２０年新版的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识所推荐使用的一种监测方法。在基层没有儿童PSG的情况下，或是儿童不能配合进行PSG监测时，可以进行睡眠初筛。但是它的缺点是因为家长自行佩戴，不同的家长操作会有一定的差异，同时它没有脑电和胸带，腹带，所以对数据的读取和采集会有一定的误差，所以作为一个初筛的工具，我们一般会要求孩子连续使用７－１０天，这样方便去除极度偏倚的数据，取相对集中的７０－８０％的数据用作辅助诊断。

分享一个近期我们科室接诊的一个病例。男孩，6岁，二年前出现睡眠打鼾，张口呼吸的情况。在外面医院门诊就诊，医生检查发现左扁桃体2度，右扁桃体1度，腺样体肥大，当时门诊接诊的医生建议手术治疗。但是男孩家长不舍得孩子做手术，在医生那里拿了一些药，回家吃药治疗。从今年开始打鼾，张口呼吸的情况逐步加重，期间还间歇性出现咽痛，吞咽困难。但是家长一直以为是感冒引起的，用一些消炎药，咽痛好转后就未加注意。到来我们医院就诊的前2-3周，出现呼吸特别费力，每次吸气都会出现颈部胸骨上窝的凹陷，肋骨间隙的凹陷，夜间基本不能平卧，门诊接诊的医生发现，左侧扁桃体已经超过3度以上，超过中线，推向右侧，犹如一个小鸽子蛋。立刻建议入院手术。手术后病理化验提示是乳头状瘤，并且已经有部分向喉部种植，所以还做了部分喉部肿瘤的切除手术。这是切下的左侧扁桃体与扁桃体上的乳头状瘤在大小上的对比，可以想象一下5-6公分的肿物在一个6岁孩子的口腔中对于呼吸，吞咽会有多么大的影响。这些年，因为单侧扁桃体肿大，在我们科室进行手术的孩子，虽然大部分手术后的病理是慢性炎症，但是仍发现有淋巴瘤4例，鳞癌1例，癌前病变1例，乳头状瘤1例。很多病变在肉眼外观上很难区分，只有病理检查才能分辨。所以，对于单侧的扁桃体肿大，特别是在几周内变化迅速的千万不能大意，建议手术切除。

婴幼儿的气管比一支铅笔还要细小，就是这样一个气道要负担起整个生命的通气功能，特别是在活动，哭吵时，需要的氧气量要更多，气管的通畅，没有狭窄，没有塌陷就更重要了。但是部分孩子因为先天性的疾病，或手术麻醉的插管，都会有造成气管狭窄的并发症，而导致孩子不能正常呼吸。小米就是这样一个孩子，14个月，出生时就伴有先天性心脏病，疝气，腭裂，需要进行多次大手术。但是在第一次心脏手术后，家长就发现孩子的呼吸越来越急促，越来越困难，稍微一活动，喉咙里就有呼呼的声音。生长发育也比同龄的孩子要慢很多。来到我们耳鼻喉科就诊，电子喉镜发现声门下明显狭窄，只有一个小孔给孩子通气。这样的气管狭窄是因为麻醉插管造成的疤痕组织增生。对于这样的孩子，唯一的办法就是手术治疗。其实手术方案设计也比较简单，就是把喉部切开，扩大，但是缺少的软骨部分需要取一块自己的软管像打补丁一样把它补上。从哪里取，自己肋骨软骨部分，大概2厘米的切口，小小的一块就够了。就像这样的：手术后孩子的呼吸困难情况立刻就能够得到改善，二周后伤口长好，就可以出院了。出院前复查喉镜是这样的，非常通畅。虽然婴幼儿的气管非常细小，但是我们用高超的手术技巧，精细的设计，打通孩子生命的通道。

在本文中，陈医生与各位读者分享门诊中的一个普通而典型病例。6年前，一个女孩，5岁，因为打鼾，张口呼吸，鼻塞来门诊就诊，检查发现有腺样体肥大，扁桃体肥大，鼻炎，同时做了整夜多导睡眠监测，AHI指数2.7，夜间最低血氧饱和度是92%。当时诊断是轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，无明显低氧血症，没有达到需要立刻手术的标准，结合女孩有过敏性鼻炎，于是在门诊按照鼻炎和鼾症的标准治疗方案，用仙特敏，顺尔宁口服，内舒拿喷鼻持续一个月，鼻炎和鼾症的症状明显好转。因为女孩在外地，就没有坚持来随访复查。根据家长描述，在以后的几年中，鼻炎经常有发作，但是家长认为反正鼻炎也不可能根治，也就没有坚持正规的治疗。随着年龄的长大，鼻炎发作的次数和程度逐渐有好转。但是，家长发现，女孩的口呼吸一直没有好转，而且牙齿越来越突出，决定再次就诊。那么，时隔6年后，目前女孩的已经11岁了，情况又是如何呢？腺样体的体积有所缩小，但是扁桃体仍然是大2度，同时出现比较严重的小下颌后缩，颏部紧张，吞咽不协调，上牙前突。各位读者肯定会关心，现在的治疗计划是，建议进行扁桃体，腺样体手术，然后开始口腔正畸治疗。上牙前突的矫正会相对容易，但是对于小下颌后缩，颏部紧张的矫正却非常困难，可能需要2-3年的时间才能有所缓解。根据流行病学调查，在5-16岁的390例需要正畸治疗的患者中，有10.8%，曾有夜间睡眠打鼾吗，遗尿的问题。回顾门诊这个病例，当孩子因为鼻炎，腺样体，扁桃体肥大，出现上气道的阻塞，影响呼吸了，人体为了自保，首先就是通过一些列的调整，努力呼吸，痛苦呼吸，但是表现出的现象却是无缺氧，或是轻度缺氧，甚至整夜多导睡眠监测也正常，是手术还是等待腺样体，扁桃体萎缩，如何选择对家长，对医生都是值得深思的（曾经有动物实验，把实验大鼠的双侧鼻腔全部堵塞，半年后大鼠的上颌都出现前突的现象）。家长6年前的选择以及这6年来的治疗经历，都是许多家长会选择的，并非所有的孩子最后都会出现这样的脸型，但是的确有占了不少比例的孩子在等待期间，因为努力呼吸而出现脸型的改变，而这个女孩就是比较具有代表性的一个病例。手术还是等待是值得耳鼻喉医生，口腔正畸医生，家长思考的一个问题。