胡海涛医生的科普号

昨天去珠海回访一个截瘫合并压疮患者阿亮，看到他的那一刻我很吃惊，两公婆出租屋不到5平方米，他除了照顾自己，还能为在工厂打工的老婆准备好午饭和晚饭；两年前，他出现左侧臀部四期压疮，烂到坐骨，在福建泉州治疗需要20万，辗转来佛山找我；入院时高热39°C，双上肢也瘦弱，重度低蛋白和贫血，CT提示坐骨骨髓炎，局部先负压引流，然后清创+皮瓣修复，前后近两个月痊愈；住院期间，患者很努力，每天多次俯卧撑锻炼身体，由早期十个，到最后一口气可以做100-200个；真没想到，那时锻炼身体，为他现在生活质量和给老婆做饭，打下了坚实的基础；20多岁的儿子，正在读大学，唯一劳动力就是他老婆，在附近工厂打工，每个月4000多月，是三个人的全部经济来源；2年前入院时，他就说没钱，尽管白蛋白很低，没有输一瓶白蛋白，全靠每天4-6个鸡蛋；当年出院时，他妻子办好手续后，专门来了我的办公室，说救她的老公，也救了她们一家，然后眼泪就下来了，鞠躬后，转身离去；前几天晚上，通电话时，他老婆一直在说，真很不好意思，都没钱买东西感谢您；这个时候，看到他们住的环境，我才明白，他妻子流泪和鞠躬的原因，他们困难，不是一般的困难；住院期间，我们能省则省，前后两个月总共费用6万多，还好有异地医保，报销近5成，比他们预期20万，少了很多；医生，很无奈，能做的，就是这些，希望阿亮继续努力，不向困难低头，勇往直前!

截瘫患者，出现严重四期压疮时，治疗很棘手，并且复发率高。目前临床中两大主要治疗方案均存在不足。方案一：彻底清创+皮瓣移植方案，优点是短时间内封闭创面，缺点是创伤大，部分患者清创后坏死组织继续增多，部分患者清创后病情加重，出现心衰、脓毒血症等情况，重者导致患者死亡。结果就是较大创伤未取得预期目的，并且加重病情。方案二：以局部切开，然后换药，优点是创伤小，缺点是部分患者的局部感染不能及时控制，病情进行性加重，可出现感染性休克导致死亡，另外部分患者住院时间长、形成慢性难愈合性伤口，甚至需要更多的人力资源、医疗费用。为了克服以上两种方案的不足，经过多年的临床经验总结，制定了压疮的技术原理：严重4期压疮患者，大多数同时合并重度营养不良、低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、肺部感染，最容易加重患者病情的三个方向：其一 局部扩大清创，而我们需要控制性损伤，选择避免手术加重患者病情；其二 入院后补液，加重心衰、肺部感染、组织水肿，而我们需要控制经静脉补液量、速度、成份等；其三 体位管理与康复 避免压疮继续加重。方法:1.局部清创控制性损伤原则：早期以切开清除明确坏死坏死组织，保护间生态组织，避免组织出血，引起脓毒入血加重脓毒血症，然后创面给予封闭式负压引流；2.重视补液的途径、结构、速度等，避免因液体进入而加重肺部感染、心衰、水电解质紊乱等，强调经口、胃管补液和营养为主，必要时结合静脉支持，纠正患者的营养、水电解质紊乱等内环境；3.体位管理：病情危重时重视体位管理，避免治疗过程中压疮病情进行加重；4.控制感染后根据患者能否耐受手术、家属意愿，选择外科手术修复，否则给予负压引流+点状植皮，点状植皮是局麻下操作，时机是部分创面肉芽红润即可植皮，不需要等到创面全部达到植皮标准，这样大大缩短愈合时间，或单纯封闭式负压引流，修复创面；5.当病情稳定允许患者离床时，需要增加康复、离床、站立等训练，避免痊愈后复发：压疮创面愈合是一级目标，若患者可以离床坐着康复是二级目标，若患者可以离床站立康复训练是三级目标，若患者可以行走或生活自理回归社会是四级目标；分享一个案例：截瘫患者，骶尾部压疮外院皮瓣修复术后1年复发病例特点:1.中性女性患者，因坐骨结节反复溃烂2年，再发1月入院，既往截瘫十年。2.既往体健，有甲状腺功能亢进、糖尿病史，无中风骨折病史。3.查体:体温39.5°C,心率110次/分，轻度贫血，神志清，对答可，坐骨结节部如图4.诊断：1.右侧坐骨结节四期压疮 2.低蛋白血症3.2型糖尿病 4.甲状腺功能亢进药物治疗有降糖、抗感染、甲亢等对症治疗；局部给予封闭式负压引流；住院期间的康复训练过程：第一步：俯卧位，患者十几年来，第一次爬着第二步：俯卧撑，锻炼双侧上肢力量，为康复站、走做准备第三步：跪坐，避免坐骨结节受压，从而避免压材复发第四步：跪坐轮椅，外出活动第五步：站立第六步：助行器协助下，行走，此部分缺，因为此时患者压疮已经完全愈合，正好到春节了，家属要求出院，回当地过年个人经验总结：1.压疮患者就诊的原因是伤口问题，而实际上有产生压疮病因，并且合并营养不良、肺部感染、便秘、低蛋白血症、长期卧床等多个问题，压疮的控制性损伤治疗方案，不是以‘伤口’治疗为中心，而是以患者为中心，治疗其所面临的全部问题，可以最大程度降低压疮复发率；2.控制性损伤治疗方案，珍惜患者创面成活的每一寸组织，对患者创伤小，减少因补液不当对患者造成的伤害，帮助患者度过急危重期；3.通过近3年的实践，我们诊治的四期压疮临床治愈率，可以达到95%，创面愈合时间在80天内；4.通过控制性损伤治疗方案治愈的压疮患者，复发率低，因为我们培养了患者和家属的预防压疮意识和预防压疮本领。5.本治疗方案，简单，容易操作，利于在基层医疗机构推广，本人通过丁香园、个人公众号<负压引流与创面修复>分享本方案，已在全国多家基层医疗机构推广并实践。

两周前，一个外地患者患者咨询： 女性患者，86岁，左下肢溃烂1月，当地医院建议截肢，患者已经近2周茶不思饭不想，没有其它基础疾病，家属微信咨询需要多长时间、多少费用？ 没有检查评估，没有看患者，这个问题很难回答! 听说要截肢，老人不吃不喝，一家人驱车送老人来佛山禅医治疗； 查体：左侧下肢异常肿胀，皮肤流水，局部伤口比预想的好； 检查结果:左侧下肢股动脉硬化闭塞、胫前胫后动脉闭塞，白蛋白26g/L，伤口分泌物培养三种菌，其中两种耐药; 三个问题: 1.下肢动脉硬化闭塞 治疗方案:是否需要介入，还是单纯药物治疗? 2.营养不良，低蛋白血症:患者没牙，很久没有吃鱼蛋了，因为它们是发物; 3.左小腿溃疡合并皮肤肿胀渗液明显 皮肤很薄，并且流水，没法负压引流 如果您是主管医生 如何处理？主要矛盾是什么？ 思考 思考 思考 再三思考！ 这个老年患者，看似问题多，其实核心问题只有一个，分析: 1.不是下肢动脉硬化闭塞，因为溃疡在小腿，而不在足末端，并且患者没有静息痛，没有明显缺血症状，不需要动脉介入，给予阿司匹林+拜瑞妥治疗; 2.不是感染，虽然伤口分泌物培养结果阳性，但是小腿没有红肿，皮温不高，不需要抗生素。 核心问题是营养不良，原本患者牙不好，平时吃肉是嚼一下，然后把肉吐了，有伤口后，鱼蛋也不吃了，导致重度营养不良、低蛋白血症——下肢肿胀、皮肤流水！ 第一次查房，患者的早餐:肉放一旁，只吃面条 可以不截肢，但是治疗方案有二: 其一是鸡蛋和鱼，鸡蛋每日不少于三个； 其二 白蛋白，每日两支，连续十天; 谈到钱，老婆婆就很配合了，其女儿说平时连奶粉都舍不得喝，面对近500元/支白蛋白，需要近20支，很听话吃鸡蛋了； 局部处理：给予聚维酮纱条与百多邦纱条胶体外敷换药十天，创面肉芽红润，四周有上皮爬行，然后给予脱细胞真皮覆盖，类似结痂，予出院。 出院医嘱:1.继续鱼蛋等高蛋白饮食 2.伤口暂无需特殊换药，等痂皮脱落。 这个老人就诊原因是伤口，检查发现下肢动脉硬化闭塞症，而伤口难愈合的原因既不是伤口内的细菌，也不是下肢动脉闭塞，而是与患者年龄和认知相关的营养不良 ； 治疗方案：说服患者吃鸡蛋！ 提问：有了伤口，鱼、蛋、牛肉是发物吗？ 您如何看待这个问题？ 伤口治疗过程中，您是如何说服患者吃鸡蛋和鱼？

右足踝痛风石多年，每年疼痛发作多次，入院控制尿酸后手术 术后一周，伤口红肿减轻，疼痛缓解，准备出院，恢复顺利

又一天过去，下班前把在院患者的结果看一遍，发现20个在院患者只有4个是佛山本地医保，也就是异地患者占卜达到80%，如果加上ICU的两个异地重症患者，比例这个更高一点儿了:成立于2018.7.19的伤口造口专科，2020年更名为创面修复科，与消化内科共护理单元早期患者只有8个:能有今天，依赖以下三点:1.好的疗效是基础 坚持患者利益为第一，我们做力所能及的事，超出能力范围的伤口，转上级医院，比如中山一院、湖南省肿瘤医院等等;2.团队合作是保障，三个医生(除本人外，还有一个主治医师和一个助理医师）+两个伤口专科护士，伤口虽脏虽臭，团队一起努力，看到伤口愈合患者出院，也是开心的事;3.获得同事、同行认可:患者越来越多，那是医院同事、伤口同行支持和越来越多患者认可的结果。以患者利益为第一，好的疗效，是获得大家认可的核心。科室发展的好，获得领导支持，并在院内、院外推广：1.院内推广：门诊大厅2.院外推广：佛山大道旁不忘初心，继续做好为难愈合创面患者服务，治疗他们的伤口，消除他们的疼痛。

女患，25岁，左侧腋窝反复破溃流脓2年，给予局部梭形切除病灶，然后负压引流3天:建议换药或缝合，因为怕痛，选择自行换药;四天后门诊复诊:家属说，在家第二天，伤口就接近闭合了。工作中发现，负压引流后的伤口，肉芽红润，上皮爬行特别快。

患者通过一篇推文，在好大夫找到我咨询，既往多次治疗均在省人民医院，由于病程迁延不愈，而找其它医院。佛山市禅城中心医院普外科胡海涛既往病史:患者右肾切除时，损伤结肠穿孔，同时行升结肠部分切除术，术后切口感染，长时间换药后才愈合，继发右侧腰部切口疝，5月前以发热查因就诊省人民医院，CT检查发现右侧腹膜后脓肿，穿刺置管引流：治疗两周后，瘘口愈合:为啥两周治愈右侧腰部瘘口？入院后，抽血相关检查，未见异常，于第二天给予行经窦道造影CT平扫，发现元凶造影剂进入右下腹小肠内:考虑肠瘘引起的腹膜后脓肿！进一步肠镜检查:发现回盲部内巨大息肉，病理结果为息肉局部高级别腺瘤变;与家属沟通，两种治疗方案，其一腹腔镜右半结肠切除，其二保守治疗，或者回省级医院治疗。最后患者在本院行腹腔镜右半结肠切除，2周后痊愈出院：

琼瑶曾经在 Facebook 上发的一篇文章（写给儿子和儿媳的一封公开信）引起了热议，大致意思是嘱咐亲人一旦自己患救治希望渺茫的重病，一定不要再全力抢救。这种观念至今对于很多人来讲仍难以接受。「不能眼睁睁看着他死」、「哪怕有一丝希望，哪怕砸锅卖铁也要去救」「只要还有一口气在，我们就不会放弃治疗」，这些言语医生每天都能听得到。作为非医疗领域工作者，有人已经认识到「死马当活马医」的时代应该成为过去；那么，作为一名医生，当面对某种新的治疗理念，你能否客观地判断其先进与否，能否及时地接纳新事物呢、抛弃对立的腐朽认知呢？你可能会怀疑：在治疗理念上，新旧差别会有那么大吗？答案是肯定的。今天请跟随普外君一起回顾下历史，看看乳腺癌外科治疗发展的变迁，希望能对大家的思维认识提高有所帮助。在乳腺癌的外科治疗理念发展史中有个有趣的现象，即在「矛盾」中前进：刚开始是「由小到大」：从单纯肿瘤切除术，到根治术，再到可耐受的最大手术（代表是扩大根治术）；后来进而发展为「由大到小」：随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升，逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术，即保乳术。变化的根基——循证医学的推动。初识乳腺癌Virchow 经过对尸体进行病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。这一理论完全不同于 Gallen 的体液致病学说，认为乳腺癌是一种局限性疾病，可以通过手术治愈，为 19 世纪末和 20 世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。乳腺癌根治术Halsted（图 1）于 1894 年提出乳腺癌根治术：切除范围全乳房+胸大小肌+腋窝脂肪组织。图 1 Halsted其根据是 Virchow 学说（乳腺癌转移的解剖学模式），即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后，再侵入循环系统发生血行转移。其这一手术方式（图 2）使乳腺癌 5 年存活率由 10%～20% 提高到 35%～45%，局部的复发率被降到了 10 % 以下。图 2 Halsted 施行的乳腺癌根治术示意图这在当时被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑。乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术让外科医生得意微笑了 40 年，然而问题早就暴露了，即：相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。到底是什么原因呢？莫非该术式并没有做到「根治」？其实早在 1918 年，Edward Philip Stibbe 就发现：在尸体解剖中，在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙，还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发，显然是内乳淋巴结受到了侵犯，并没有得到根治。基于此，Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提出了乳腺癌扩大根治术：根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结（图 3）。图 3 乳腺癌根治术，图示需清除的内乳淋巴结改良的乳腺癌根治术研究发现，乳腺癌扩大根治术与乳腺癌根治术相比，患者无病生存率并没明显提高。相反，患者生活质量明显下降，并发症也明显增多。为提高患者生活质量、减少并发症，Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术Ⅰ式，Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术Ⅱ式。NSABP B-04 临床试验在 10 年随访计划完成后公布结果：临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受 Halsted 手术、全乳切除+腋淋巴结放疗、全乳切除+后期淋巴结清扫术，整体生存率和无病生存率无显著差异，但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。图 4 改良的乳腺癌根治术示意图这项研究是乳腺癌治疗的另一个里程碑，肯定了改良根治术的地位，为缩小手术范围提供理论依据。乳腺癌保乳手术20 世纪 80 年代，Fisher 提出，乳腺癌是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率，为保乳手术提供了理论依据。图 5 Fisher 教授早期乳腺癌试验协助组（EBCTCG）对 28405 例患者进行 Meta 分析，改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为 6.2% 和 5.9%，两者无明显统计学差异。2002 年公布的 NSABP B-06 与意大利米兰试验随访长达 20 年，证实早期乳腺癌行保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果。以上临床试验结果有力支持，保乳术成为了早期乳腺癌患者的首选，乳腺外科进入「保乳时代」。淋巴结活检术20 世纪 90 年代初，Krag 和 Giuliano 等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用，使 60%～75% 的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术，进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出，SLN 活检技术简便、安全、可靠，可以避免 ALND 带来的各种并发症，对有 SLN 活检术适应症患者的腋窝淋巴结分期应首选 SLN 活检。医学技术和观念在飞速发展，医生的专业知识只有与时俱进，才能不落伍。笔者认为，当前最迫切的事情，需要改变保乳治疗效果不如根治术的观点，同时建议患者依据科学，接受最佳治疗方法——最小创伤，最好疗效。最希望患者取得良好效果的人，一定是她的主管医生，并且经过百年众多医生努力，让乳腺癌规范诊治，治愈率达到90%。参考文献1.Robbins GF (1984) Clio chirurgica: the breast. Silver girl, Austin, Tex.LeDran HF (1757) Memoires avec un précis de plusieurs observations sur le cancer.Mem Acad R Chir 3 : 1–54.2.Martensen RL (1994) Cancer: medical history and the framing of a disease. J Am Med Assoc 271 : 19013.Halsted WS (1894) The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894.Ann Surg 20 : 497–455.4.Veronesi U, Cascinelli N, Mariani Let al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347 :1227–12325.Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347 : 1233–1241.6. JA Urban，HW Baker Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain; a new procedure for primary operable cancer of the breast《Cancer》, 1952, 5(5):992-10087. WS Halsted ，A Clinical and Histological Study of certain Adenocarcinomata of the Breast: and a Brief Consideration of the Supraclavicular Operation and of the Results of Operations for Cancer of the Breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital.《Annals of Surgery》, 28(5):557-576。7. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994;220:391–401.注：本文中配图来自网络。

2020-2-15，周六，广东降温，大雨佛山市禅城中心医院普外科胡海涛佛山市禅城中心医院普外科胡海涛一个珠海的糖尿病足患者，经朋友介绍来电话找我，说要来佛山保足，向其说明珠海有禅医分院，但是患者及家属还是坚持冒雨来佛山，因为当地三甲医院建议她截肢（出院小结）：

最近处理了几个妇产科术后切口并发症的患者，如三次剖宫产术后切口疝、三次剖宫产术后切口排线头一年、子宫切除术后切口感染半年两次二期缝合均失败等等，都是「麻烦」案例，其中切口感染最多，还好都顺利愈合了。下面将结合临床实际病例分享一下切口感染的处理经验和预防细节。先分享一个案例：患者，剖腹产术后 7 天，出院时，原本愈合良好的伤口，却裂开了，表面是风平浪静，皮下是波涛汹涌（患者自拍照）：入院后相关检查CT 看，下腹壁的深部和脂肪层均有感染和积液，证实了皮下的「波涛汹涌」：例行公事的细菌培养阳性。但是不使用抗生素；与患者和家属沟通，拟使用改良封闭式负压引流处理伤口，大约时间 4～6 天，然后二期缝合，观察两天，即可出院（负压引流，可以不使用抗生素，可以正常哺乳，若条件好，可以使用移动负压源，不需要住院），治疗经过：撑开伤口，冲洗，去除坏死组织负压引流第5天，拆除伤口负压材料，肉芽红润：局麻下，二期缝合，也可以选择静脉全麻，然后出院在当地医院拆线封闭式负压引流的促进伤口愈合的机理有哪些？刺激组织生产更多的新生血管；负压吸引从创面吸走渗出，帮助建立创面液体平衡；提供一个湿润的环境；清除坏死组织；减少创面的细菌数量；减轻水肿（即细胞外液 / 细胞间液）；增加创面血流，通过增加毛细血管充盈；增加从创面的淋巴引流，机制是通过改变淋巴管的压力和胶体渗透压，这些改变是另一个加快水肿和废物排除的原因等等。二期缝合的小小建议：当创面的肉芽红润时，即可局麻下全层缝合，间断全层缝合，打结适当紧度；禁忌皮下缝一层，已遇到外院妇科二期缝合时分层缝合，结果就是切口再感染，原因是皮下的线结是异物，它上面的细菌是感染源，前后 6 月才愈合。个人经验总结：这个方法处理腹部切口感染，效果确切，愈合时间确切，缩短住院时间，减少投诉或纠纷；充分的引流，没有必要使用抗生素，不影响哺乳；处理切口感染自信，能获得患者的信任。