医生集团-广东普外科科普号

昨天去珠海回访一个截瘫合并压疮患者阿亮，看到他的那一刻我很吃惊，两公婆出租屋不到5平方米，他除了照顾自己，还能为在工厂打工的老婆准备好午饭和晚饭；两年前，他出现左侧臀部四期压疮，烂到坐骨，在福建泉州治疗需要20万，辗转来佛山找我；入院时高热39°C，双上肢也瘦弱，重度低蛋白和贫血，CT提示坐骨骨髓炎，局部先负压引流，然后清创+皮瓣修复，前后近两个月痊愈；住院期间，患者很努力，每天多次俯卧撑锻炼身体，由早期十个，到最后一口气可以做100-200个；真没想到，那时锻炼身体，为他现在生活质量和给老婆做饭，打下了坚实的基础；20多岁的儿子，正在读大学，唯一劳动力就是他老婆，在附近工厂打工，每个月4000多月，是三个人的全部经济来源；2年前入院时，他就说没钱，尽管白蛋白很低，没有输一瓶白蛋白，全靠每天4-6个鸡蛋；当年出院时，他妻子办好手续后，专门来了我的办公室，说救她的老公，也救了她们一家，然后眼泪就下来了，鞠躬后，转身离去；前几天晚上，通电话时，他老婆一直在说，真很不好意思，都没钱买东西感谢您；这个时候，看到他们住的环境，我才明白，他妻子流泪和鞠躬的原因，他们困难，不是一般的困难；住院期间，我们能省则省，前后两个月总共费用6万多，还好有异地医保，报销近5成，比他们预期20万，少了很多；医生，很无奈，能做的，就是这些，希望阿亮继续努力，不向困难低头，勇往直前!

病例特点：老年男性患者，左侧下肢溃疡30年，多年前已经在上级医院行大隐静脉高位结扎+抽剥术，伤口迁延不愈；患者儿子说，老人固执，偏方、秘方使用无数，保健品也吃了很多，尤其偏爱保健品，他的退休金花的一分不剩；无高血压、糖尿病等基础疾病；查体:这个老烂腿居然价值一百万，真是想不到，外院聚维酮碘外敷，渗液明显，皮肤浸泽严重；接下来如何治疗？如何开始？我们治疗经过:第一时间，打桶温水，把脚和腿洗干净，然后给予创面封闭式负压引流看似简单的创面处理，但有我们的思考，注入灵魂；这个创面，根据病情程度，可以分三部分，分别给予不同处理：1.溃疡中间区：皮肤全层缺损合并感染，渗液最多，给予黑色泡沫海绵，主引流区；2.溃疡下方区：属于分泌物浸泽最严重部位，渗液较多，使用泡沫敷料；3.溃疡上方区：考虑聚维酮碘导致的皮炎，洗干净后使用水胶体负压引流治疗四天后：再次负压引流，水胶体不换，只更换泡沫敷料和黑色泡沫海绵，3天后植皮，然后石膏固定足踝，创面愈合后：这种下肢溃疡治疗过程中不使用抗生素，不使用碘伏消毒液，单用盐水即可，前后三周，费用两万多。

一.定时定量和化整为零 定时定量是指正餐。正常人推荐一日三餐，规律进食，每顿饭进食量基本保持平稳。这样做的目的是为了与降糖药更好的匹配，不至于出现血糖忽高忽低的状况。 化整为零是指零食。在血糖控制良好的情况下，我们可以允许病人吃水果，以补充维生素。但吃法与正常人不同，一般不要饭后立即进食。可以选择饭后2小时食用水果。吃的时候将水果分餐，如：一个苹果分2-4次吃完，而不要一口气吃完。分餐次数越多，对血糖影响越小。 二.吃干不吃稀 建议糖尿病人尽量吃‘干’的。比如：馒头、米饭、饼。而不要吃面糊糊、粥/泡饭、面片汤、面条等。道理就是越稀的饮食，经过烹饪的时间越长，食物越软越烂，意味着越好消化，则升糖越快，所以无论什么粥都不宜吃。 三.吃硬不吃软 糖尿病饮食中，同样是干的，我们更推荐‘硬一点’而不是‘软一点’。道理与上面相同。 四.吃绿不吃红 食物太多，很多病人不能确定哪个我是该吃的，哪个是不该吃的。一般绿色的，多是含有叶绿素的植物，如：青菜。而红色的含糖相对较高，不宜食用。如吃同样重量的黄瓜和西红柿，西红柿可以明显升糖。所以，在不能确定的情况下，‘绿色’的一般比较保险。

减肥，成了男女老少茶余饭后较热门的话题。在日前广受关注的腹腔镜胃旁路手术，是怎样帮助我们如何从胖大妈变成瘦女孩的？减肥到底应该怎么减？腹腔镜胃旁路手术效果怎么样？现在我们跟广州军区总医院专家吴良平一起来了解一下减肥这块神秘的面纱。腹腔镜胃旁路手术效果怎么样？肥胖患者发胖的原因，通常都是因为摄入过多或身体吸收、代谢异常所导致的。腹腔镜胃旁路手术对胃肠道优化改善后，食量、吸收、代谢都能正常，所以体重也就能够得以控制。而腹腔镜胃旁路手术作为减肥较有效的一个手段，其实就是通过腹腔镜下导航的微创方法，将肥胖患者的胃肠道结构进行优化改善。一般做腹腔镜胃旁路手术只要60分钟，而且手术全程无痛苦不出血。术后第二天即可下床，三到五天即可出院。一般做过胃旁路手术的肥胖患者，体重在术后一周内可减8-12斤，平均3个月减60斤。而且只要肥胖患者体重减到标准范围就不会在减下去了，一次手术终生都能保持标准体重不反弹。而且更为重要的是，腹腔镜胃旁路手术作为精准手术安全性更高。之所以说腹腔镜胃旁路手术能够改变肥胖大妈的一生，是因为通常肥胖患者会并发糖尿病、高血压、冠心病、胆结石、脂肪肝等等疾病。一些已经并发些疾病的肥胖患者，经过胃旁路手术后大部分的病情都能得到缓解甚至治好。而一些还没发病的肥胖患者经过胃旁路手术后，就能避免这些疾病的发生。肥胖危害大，减肥是刻不容缓的事。腹腔镜胃旁路手术是一个改变肥胖患者一生的手术。要通过科学有效的减重手段来减重，而还未肥胖的人群也应积极控制体重，防止肥胖的发生。

前言：中年女患，右乳腺皮肤溃疡2年，曾外院行两次病理、钼靶、乳腺磁共振检查未发现肿瘤细胞，偏方药物外敷，进行性增大，家属通过今日头条找到禅医创面修复科；病例特点:1.中年女患，53岁，右乳皮肤溃烂2年，进行性加重，曾至多斤医院就诊，乳腺钼靶、MR、两次病理结果均未发现恶性，使用过多种外用药物，溃疡愈合后，短时间内又出现皮肤破溃，周而复始，不断更换药物，近两月局部皮肤长出包块，约2cm；仔细沟通，了解早期起病：乳头破溃溢液，找了一个‘神医’，用了不知名的药外敷，出现皮肤起疹，换药后溃烂，进行性加重，多次调整外用药物；2.查体:如图，右乳皮肤溃烂，表面外敷药粉，大小18＊14cm；3.诊断:右侧乳腺皮肤溃疡查因:特殊细菌感染？药物性皮炎？肿瘤？可能原因？接下来如何诊治？静脉麻醉+局麻下，病理活检两个部位：局部凸起新生组织和皮肤溃疡与正常组织交界部位；病理结果：进一步完善胸部相关影像检查结果，未发现远处转移，与家属沟通（未告知患者）根治术切除肿瘤必要行，并推荐大学同班同学乳腺外科朱劲涛主任，转乳腺外科后续治疗；以下诊治经过，由朱劲涛医师总结；患者发病多年，辗转于乳腺科与皮肤科，最终两年后在我院创面科通过全层楔形活检确诊右侧乳房Paget病(Pagetdiseaseofthebreast,PDB)；PDB的特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，始于乳头，之后蔓延至乳晕。偶尔还会有血性分泌物。PDB通常为单侧受累，乳头回缩很罕见，但可能在较晚期出现；早期的PDB：以手术局部切除治疗为主，是否需有辅助治疗需要根据有无乳腺组织内病灶以及术后病理分型进行选择；对于此例患者，患者存在右乳的大片状乳房皮肤溃疡病局部感染，创面巨大，术前磁共振影像检查评估病灶累计右乳皮肤，腺体内未见异常信号灶，腋下可见增大淋巴结，未排除转移；免疫组化类型ER（-）、PR（-）、C-erbB-2（3+）ki-67-60%（+）；治疗需要解决问题：1、乳腺癌创面的外科处理（感染控制以及肿瘤病灶治疗）；2、手术创面缺损修复和乳房重建；3、肿瘤相关的辅助治疗，确保肿瘤治疗的远期效果；结合该患者的临床资料和当前临床指南：对于HER2阳性淋巴结阳性患者乳腺癌，首选进行新辅助治疗，这对患者有以下好处：1、通过新辅助缩小病灶，有保留乳房的机会，也可以减少不必要的重建供区组织损伤，减少手术创伤；2、在体的药物敏感试验，获取预后信息，如患者能在新辅助治疗下达pCR（肿瘤的病理完全缓解），部分患者可以降阶梯治疗，缩短辅助治疗疗程；3、筛选需要强化治疗的患者，如新辅助治疗未能获得pCR，可考虑行强化治疗，例如T-DM1强化或者来那替尼强化治疗，提高疗效，降低复发风险；反复多次耐心的和患者及其丈夫、女儿沟通，患者对化疗及靶向治疗的顾虑非常大（受亲戚及邻居的影响，认为化疗及靶向治疗效果不佳，也非常担心化疗相关的毒副反应），坚决拒绝新辅助治疗，要求选择先行手术方案，如果我们不给她进行手术，就放弃治疗，回家吃中药；面对患者家属坚决的手术治疗的要求，我们作为乳腺专科医生需要如何做呢？实际上，对于可手术的早期乳腺癌患者，先行手术治疗也是可行的，对于此患者面临的问题：手术切除后创面的修复，单靠局部组织皮瓣拉拢缝合是不可能的，需要利用修复重建的技术，例如背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或者股前外侧皮瓣等皮瓣进行修复；结合此例患者的特点：早期乳腺癌、创面巨大，患者经济条件一般，希望尽可能的节约治疗费用。我们和患者充分沟通后，选择行腹直肌皮瓣用于乳腺癌切除后的创面修复以及乳房重建；腹直肌皮瓣的优点是组织量大，可以充分满足创面修复肌乳房重建的需求，同时其为带蒂皮瓣，减少了穿支游离以及血管吻合的风险，可以减少由于手术血管游离和吻合增加的相关风险，同时也减少手术的费用，对患者非常适合；围手术期的准备也需要对原有病灶做好清创，控制感染，为确定性手术的顺利进行打好基础。患者的治疗方案为：1、清创，抗感染治疗，将感染创面转化为非感染创面；2、行乳腺癌改良根治术，同侧腹直肌蒂皮瓣行创面修复及乳房重建；手术细节：1、术前需要再满足根治性手术要求的前提设计手术切口，确保肿瘤R0切除，由于paget病可以沿真皮层蔓延，术中对皮肤切缘进行快速冰冻病理检查，排除肿瘤浸润；2、考虑到患者术前体格检查触诊右侧腋窝存在肿大淋巴结，磁共振检查提示腋窝淋巴结存在肿瘤转移表现，术中不行前哨淋巴结活检，而直接行右腋窝淋巴结清扫。3、术前测量预计缺损区域设计供区；4、腹直肌皮瓣蒂的选择，可以考虑同侧蒂货对侧蒂，同侧蒂优点是腹直肌蒂比较长，皮瓣摆放相对灵活，有利于皮瓣塑形；切取皮瓣：5、腹直肌瓣切取后的腹壁使用补片修补，减少术后腹壁疝发生；创面修复后：6、PLANB：当手术中需要扩大切除，创面进一步增大，或者TRAM皮瓣血运不佳时，可以考虑使用TRAM皮瓣的增压技术或者联合对侧腹壁下动脉穿支皮瓣，增加皮瓣血运，扩大皮瓣范围（保留全部III区及IV区），确保完整切除病灶以及修复重建；7、PLANC：如遇到PLANB未能顺利执行获皮瓣仍未能满足创面修复需要，可考虑联合背阔肌皮瓣用于修复创面；术中插曲：1、第一次皮肤切缘检测快速冰冻病理检查未能排除有Paget细胞浸润；遂再次扩大切除1cm宽度皮肤，再次对切缘进行检测获取明确的阴性切缘结果；2、为尽量利用腹直肌皮瓣，术中应用吲哚菁绿对皮瓣血运进行评估，精确保留血运良好的组织；3、精细缝合，妥善引流，供区修复良好，外观理想。术后管理的要点：1、术后3天特别重视皮瓣血运情况，可适当使用改善循环的药物；出现皮瓣血运障碍时应及时果断处理；2、手术时间较长，术前存在创面，术后按指南预防应用抗生素；3、注意预防深静脉血栓，患者手术时间长，术后卧床时间长，需要通过药物或这物理方法预防深静脉血栓；4、体位：腹壁切取皮瓣后供区缝合后存在一定的张力，手术后1周内应抬高床头30°，并采取屈膝屈髋位，利于减轻血管蒂的张力，促进肌皮瓣的血供和皮瓣下的积液的引流，同时有利于减轻腹部供区张力，促进愈合，防止腹部疝的发生；5、注意术后一周内要限制患者的活动，减少缝合部位的疼痛或出血；6、术后1周后切口愈合情况良好，可适当下地活动；7、术后3个月内下腹部需要使用腹带保护，减少腹壁压力，减少腹部疝发生；8、其余康复功能锻炼同传统乳腺癌。术后病理：术后的病理结果回来，比我们术前评估的更乐观：腋窝淋巴结无转移（0/33），皮肤切缘无肿瘤侵犯；手术后话：患者恢复非常顺利，术后12天出院回家过中秋节，再次沟通术后辅助治疗，多日的相处和充分交流，慢慢消除患者对药物治疗的恐惧和误解，争取进行规范治疗；对于HER-2过表达型乳腺癌，术后的化疗及靶向治疗能显著的降低患者肿瘤复发风险，做好乳腺癌患者的全程管理，为患者术后的完全康复创造条件；心得体会：和患者的沟通时长期的，循序渐进的，医患之间的信任也是一个逐渐建立的过程；以患者为中心，保持耐心的和患者交流，充分尊重患者的意愿，不能机械的生搬硬套指南资料，为患者制定个体化的诊疗方案，利用循证证据和医生的专业技能让患者的获益最大化；我们医生在工作中需要注意：毕竟再好的设计图纸，也要施工落地才能见到，治疗方案必须切实的落在患者身上才会有效果；偏方治疗2年，延误诊治，如果再能早期确诊，可以避免这种大皮瓣修复术，减少费用；患者右乳腺溃疡两年，不能正常洗澡和生活，严重影响一家人的生活治疗，曾至多家医院治疗无效，采取多种偏方或秘方治疗也无效，最主要问题还是疾病复杂性，难诊断，通过这个案例我们系统学习PDB临床特点；乳房Paget病(Pagetdiseaseofthebreast,PDB)：始于乳头，之后蔓延至乳晕，特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，早期的PDB治疗，以手术局部切除为主，早发现、早诊断、早治疗，才可以避免进展至中晚期，避免大手术。创面修复科与乳腺外科共同努力，帮助来自外地的乳腺巨大癌性溃疡患者，患者好，才是真得好；铭记中山医红楼门口上联：医病医身医心。

​前言：剖腹产手术后切口出现疤痕，是人体创伤修复过程中正常现象，但出现病理性疤痕，会有局部坚硬、隆起、溃疡、疼痛、皮肤反复破溃，甚至癌变；有一个患者剖腹产术后切口瘢痕，影响生活，在外美容院注射激素治疗，会阴部瘢痕出现破溃流脓，换药不愈合；瘢痕形成，是外科手术不可避免的后果，大多数不需要后续治疗，临床上有两种病理性瘢痕，影响外观和功能：即增生性瘢痕和瘢痕疙瘩；增生性瘢痕：局部皮肤隆起，可呈红斑状，通畅不会超过最初创面的边缘，有长达6月快速生长期，随后12-18月会逐渐萎缩；瘢痕疙瘩：隆起的真皮病灶，超出原始创面的边界，并侵入周围的健康皮肤，与增生性瘢痕不同，它不会自动萎缩，而是进行性增大；瘢痕伴有疼痛、瘙痒、多汗、溃疡、感染、癌变时，需要进一步治疗，根据目标不同，治疗方式也有差异；瘢痕四大治疗目标，与患者沟通，可能达到其中一个或多个：减轻症状，如疼痛、瘙痒、控制感染后创面愈合；缩小瘢痕体积；改善功能；改善外观治疗方法：1.保守治疗：皮损内注射皮质类固醇、皮损内注射氟尿嘧啶、压迫治疗、硅胶片、冷冻、激光治疗等；2.手术切除与围手术期治疗：手术切除瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，围手术期辅助联合治疗效果更好。手术后24小时内给予低剂量放疗，疗效确切，是目前治疗疤痕复发率较低的方案，今天分享一个案例，手术后切口瘢痕疤痕治疗经过：病例特点:1.年轻女性，剖腹产术后切口疤痕，外院注射激素治疗，部分瘢痕变薄，远端瘢痕破溃渗液，换药不愈合，严重影响患者生活和工作；2.查体:治疗方案:感染部位瘢痕或者原切口全切除，然后减张缝合，术后切口放射治疗，24小时内第1次放疗，共5次，费用一样，患者选择原切口瘢痕全切除术；瘢痕切除后：切口缝合后拆线后：术后4月剖腹产手术切口疤痕预防重点：第一次手术切开和缝合开始预防，切口不能在毛毛区，减张缝合，如果第一切口瘢痕明显，手术需切除原瘢痕，术后可结合放射治疗；术后切口瘢痕感染治疗要点：局部瘢痕切除，然后皮瓣修复，单纯换药很难愈合；患者小时候烫伤出现腹壁瘢痕，剖腹产切口愈合不良，出现瘢痕区感染，换药不愈合；治疗：切除瘢痕，然后A-T皮瓣修复，切口愈合；手术切口瘢痕治疗过程若干问题：1.疤痕切除后，手术缝合细节有哪些？手术细节：基底层减张缝合，采用不可吸收缝线，选择2-0；皮肤缝合选择6-0单股线，间断缝合；2.术后放射治疗方案，有哪些？多次优于单次：有研究耳垂疤痕疙瘩，手术后24小时内单次放疗10Gy，1年复发率9%，另方案总剂量15Gy，分3次，18月复发率4%；2017年的meta结果：手术+术后放疗的复发率低于单纯手术或单纯放疗；近距离治疗组低于外照射组、总剂量20Gy、分5次治疗的患者复发率远低于总剂量小于20Gy（1.6%vs9.6%）3.放射治疗每次照射量？需要多长时间？疗程是几次？伤口开始愈合的过程，就是瘢痕形成的过程，所以放疗在术后尽早，一般不要超过24小时；总剂量20Gy，分5-10次，每次准备及治疗时间约20分钟，预计5-10天；4.放射治疗，如何收费？放疗费用2000——3000元，与伤口长短没有关系，与次数有关；5.切口放射治疗，会伤害周围器官吗？有哪些并发症？与肿瘤放射治疗比，术后切口区照射剂量低，只有肿瘤治疗的1/5,并且范围小、表浅，对周围器官没有伤害，并发症少；瘢痕放疗多采用电子线，只达到需要深度，超过一定深度，基本就没有剂量了，所以副作用轻微；有研究报道数例可能与瘢痕疙瘩放疗相关的恶性肿瘤，病例虽然少，尚不能确定其因果关系，在治疗年轻患者时，应谨慎；6.手术和放疗后，推荐皮肤减张胶布6月，原因？术中减张属于深部减小张力，术后放疗抑制疤痕形成，但伤口重朔期时间半年内，仍持续减轻皮肤张力，推荐皮肤外使用胶布减张6月；

前言：截瘫患者出现压疮后，有两个临床特点，其一是保守治疗伤口难愈合，其二是手修复伤口愈合后复发率高，并且病情更严重；主要原因是患者和家属未掌握压疮预防要点，所以压疮治疗与预防的核心是对患者和家属科普教育；‘今天分享一个截瘫28年的患者，骶尾部压疮反复多次，并多次手术，病例特点:1.老年男性患者，28年前因为外伤导致下肢截瘫，4月前再次出现尾椎骨处皮肤溃烂，先后多家医院治疗，曾至当地某三甲医院住院治疗20天，以负压引流为主，创面愈合，最近又复发2周；2.既往有高血压、糖尿病足病史，有右侧臀部压疮手术史；3.查体:尾椎骨处皮肤溃烂，深至椎骨，距离肛门4cm4.诊断:1.骶尾部四期压疮2.下肢截瘫3.2型糖尿病4.高血压病2级患者此处压疮，并做了多次手术，伤口愈合后，又复发，原因是未预防；局部治疗方案:美兰染色，然后完成切除溃疡，伤口一期缝合。术前探查，潜行范围是7✘4cm，可以触及尾椎骨:美兰染色后切开:完整切除蓝染病灶，然后分离两侧肌肉筋膜组织，2-0抗菌缝线间断缝合填塞强袭，皮肤间断缝合，伤口愈合后：与手术比，预防措施更容易、风险也低压疮发生的三个力：压力、摩擦力、剪切力，截瘫患者半靠卧位时，骶尾部承受这三种力，导致局部缺血破溃；让患者坐直，或身体稍微前倾，禁忌半靠卧位，骶尾部的骨凸部位，可以避免三力的伤害禁忌的坐姿，与上图只有轻微差别：禁忌坐姿大于90°，建议坐姿小于等于90°压疮预防科普，任重道远，其一原因是很多医护人员不懂，其二患者或家属更不懂；2023年年我们禅医创面修复团队会进一步分享压疮预防和治疗经验，比如：静态床垫使用、自然照护体位管理、压疮负压引流技巧要点、邮票植皮治疗压疮细节、皮瓣修复压疮经验等。

焦虑会导致激素水平紊乱，尤其是对于肥胖的患者来说，一方面身材焦虑会让他们变得更加自卑。另一方面，身体因为肥胖出现合并症，让这些患者苦不堪言。所以作为医生，我们治病是首要，但同时兼顾患者的情绪也是很重要的。在我们医院，大部分来做减重手术的肥胖患者，多少有点焦虑。比如之前有两个患者，是因为肥胖影响到生育功能，当地的医生让夫妻二人减重后再考虑备孕。但夫妻二人因为体重基数过大，在减重的道路上也是一波三折，最后来到我院的时候，夫妻两的体重基数都过大，这对于患者来说肯定会造成焦虑，事实上他们在看诊的时候已经很在意自己能不能减重。结果我们给他们做了一系列的思想工作，也讲解了手术治疗的一些关键点，比如我们给他们说，肥胖的成因，为什么减不了，不是没希望，而是方法问题等，并且告诉他们术后应该如何保证营养的吸收，而他们的依从性也很高，在进行减重手术后半年，夫妻二人来到医院的时候，外貌已经有了很大的改变。两人的精神状态也有了明显改善，一开始的焦虑情绪也消失了。据了解，夫妻二人目前已经在积极备孕。还有一个案例，这个患者术前的体重超过了87kg，因为肥胖，不仅日常生活不便，心理上也更加焦虑、悲观。患者在术前因为肥胖也受到很多嘲笑的声音。对此，医生不仅要针对患者的情况进行分析会诊，还应该时刻关注患者的情况，进行心理开导，不要让患者陷入深深的焦虑情绪之中。我们会告诉患者，经过减重手术以后，一年内的体重都会有持续下降，并且能够改善胃肠道环境，以此来增强患者的信心。而事实上，在进行了减重手术以后，患者配合健康营养师的术后营养指导，体重从原来的88kg下降到59kg，身体的负担明显减少，人也没有焦虑情绪了，整个人变得更加自信。医生在治疗的过程中总会面对各种各样的患者，可能有些患者的情况我们已经见过甚至觉得患者的情况很常见，但对于患者来讲，肥胖带来的影响是切切实实的，造成焦虑和生活上的不便，所以越是这样，我们约要有同理心，在治疗的同时，给予患者一些精神上的鼓励，减少患者的焦虑感。