佛山禅医创面修复科科普号

两周前，一个外地患者患者咨询： 女性患者，86岁，左下肢溃烂1月，当地医院建议截肢，患者已经近2周茶不思饭不想，没有其它基础疾病，家属微信咨询需要多长时间、多少费用？ 没有检查评估，没有看患者，这个问题很难回答! 听说要截肢，老人不吃不喝，一家人驱车送老人来佛山禅医治疗； 查体：左侧下肢异常肿胀，皮肤流水，局部伤口比预想的好； 检查结果:左侧下肢股动脉硬化闭塞、胫前胫后动脉闭塞，白蛋白26g/L，伤口分泌物培养三种菌，其中两种耐药; 三个问题: 1.下肢动脉硬化闭塞 治疗方案:是否需要介入，还是单纯药物治疗? 2.营养不良，低蛋白血症:患者没牙，很久没有吃鱼蛋了，因为它们是发物; 3.左小腿溃疡合并皮肤肿胀渗液明显 皮肤很薄，并且流水，没法负压引流 如果您是主管医生 如何处理？主要矛盾是什么？ 思考 思考 思考 再三思考！ 这个老年患者，看似问题多，其实核心问题只有一个，分析: 1.不是下肢动脉硬化闭塞，因为溃疡在小腿，而不在足末端，并且患者没有静息痛，没有明显缺血症状，不需要动脉介入，给予阿司匹林+拜瑞妥治疗; 2.不是感染，虽然伤口分泌物培养结果阳性，但是小腿没有红肿，皮温不高，不需要抗生素。 核心问题是营养不良，原本患者牙不好，平时吃肉是嚼一下，然后把肉吐了，有伤口后，鱼蛋也不吃了，导致重度营养不良、低蛋白血症——下肢肿胀、皮肤流水！ 第一次查房，患者的早餐:肉放一旁，只吃面条 可以不截肢，但是治疗方案有二: 其一是鸡蛋和鱼，鸡蛋每日不少于三个； 其二 白蛋白，每日两支，连续十天; 谈到钱，老婆婆就很配合了，其女儿说平时连奶粉都舍不得喝，面对近500元/支白蛋白，需要近20支，很听话吃鸡蛋了； 局部处理：给予聚维酮纱条与百多邦纱条胶体外敷换药十天，创面肉芽红润，四周有上皮爬行，然后给予脱细胞真皮覆盖，类似结痂，予出院。 出院医嘱:1.继续鱼蛋等高蛋白饮食 2.伤口暂无需特殊换药，等痂皮脱落。 这个老人就诊原因是伤口，检查发现下肢动脉硬化闭塞症，而伤口难愈合的原因既不是伤口内的细菌，也不是下肢动脉闭塞，而是与患者年龄和认知相关的营养不良 ； 治疗方案：说服患者吃鸡蛋！ 提问：有了伤口，鱼、蛋、牛肉是发物吗？ 您如何看待这个问题？ 伤口治疗过程中，您是如何说服患者吃鸡蛋和鱼？

前言：中年女患，右乳腺皮肤溃疡2年，曾外院行两次病理、钼靶、乳腺磁共振检查未发现肿瘤细胞，偏方药物外敷，进行性增大，家属通过今日头条找到禅医创面修复科；病例特点:1.中年女患，53岁，右乳皮肤溃烂2年，进行性加重，曾至多斤医院就诊，乳腺钼靶、MR、两次病理结果均未发现恶性，使用过多种外用药物，溃疡愈合后，短时间内又出现皮肤破溃，周而复始，不断更换药物，近两月局部皮肤长出包块，约2cm；仔细沟通，了解早期起病：乳头破溃溢液，找了一个‘神医’，用了不知名的药外敷，出现皮肤起疹，换药后溃烂，进行性加重，多次调整外用药物；2.查体:如图，右乳皮肤溃烂，表面外敷药粉，大小18＊14cm；3.诊断:右侧乳腺皮肤溃疡查因:特殊细菌感染？药物性皮炎？肿瘤？可能原因？接下来如何诊治？静脉麻醉+局麻下，病理活检两个部位：局部凸起新生组织和皮肤溃疡与正常组织交界部位；病理结果：进一步完善胸部相关影像检查结果，未发现远处转移，与家属沟通（未告知患者）根治术切除肿瘤必要行，并推荐大学同班同学乳腺外科朱劲涛主任，转乳腺外科后续治疗；以下诊治经过，由朱劲涛医师总结；患者发病多年，辗转于乳腺科与皮肤科，最终两年后在我院创面科通过全层楔形活检确诊右侧乳房Paget病(Pagetdiseaseofthebreast,PDB)；PDB的特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，始于乳头，之后蔓延至乳晕。偶尔还会有血性分泌物。PDB通常为单侧受累，乳头回缩很罕见，但可能在较晚期出现；早期的PDB：以手术局部切除治疗为主，是否需有辅助治疗需要根据有无乳腺组织内病灶以及术后病理分型进行选择；对于此例患者，患者存在右乳的大片状乳房皮肤溃疡病局部感染，创面巨大，术前磁共振影像检查评估病灶累计右乳皮肤，腺体内未见异常信号灶，腋下可见增大淋巴结，未排除转移；免疫组化类型ER（-）、PR（-）、C-erbB-2（3+）ki-67-60%（+）；治疗需要解决问题：1、乳腺癌创面的外科处理（感染控制以及肿瘤病灶治疗）；2、手术创面缺损修复和乳房重建；3、肿瘤相关的辅助治疗，确保肿瘤治疗的远期效果；结合该患者的临床资料和当前临床指南：对于HER2阳性淋巴结阳性患者乳腺癌，首选进行新辅助治疗，这对患者有以下好处：1、通过新辅助缩小病灶，有保留乳房的机会，也可以减少不必要的重建供区组织损伤，减少手术创伤；2、在体的药物敏感试验，获取预后信息，如患者能在新辅助治疗下达pCR（肿瘤的病理完全缓解），部分患者可以降阶梯治疗，缩短辅助治疗疗程；3、筛选需要强化治疗的患者，如新辅助治疗未能获得pCR，可考虑行强化治疗，例如T-DM1强化或者来那替尼强化治疗，提高疗效，降低复发风险；反复多次耐心的和患者及其丈夫、女儿沟通，患者对化疗及靶向治疗的顾虑非常大（受亲戚及邻居的影响，认为化疗及靶向治疗效果不佳，也非常担心化疗相关的毒副反应），坚决拒绝新辅助治疗，要求选择先行手术方案，如果我们不给她进行手术，就放弃治疗，回家吃中药；面对患者家属坚决的手术治疗的要求，我们作为乳腺专科医生需要如何做呢？实际上，对于可手术的早期乳腺癌患者，先行手术治疗也是可行的，对于此患者面临的问题：手术切除后创面的修复，单靠局部组织皮瓣拉拢缝合是不可能的，需要利用修复重建的技术，例如背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或者股前外侧皮瓣等皮瓣进行修复；结合此例患者的特点：早期乳腺癌、创面巨大，患者经济条件一般，希望尽可能的节约治疗费用。我们和患者充分沟通后，选择行腹直肌皮瓣用于乳腺癌切除后的创面修复以及乳房重建；腹直肌皮瓣的优点是组织量大，可以充分满足创面修复肌乳房重建的需求，同时其为带蒂皮瓣，减少了穿支游离以及血管吻合的风险，可以减少由于手术血管游离和吻合增加的相关风险，同时也减少手术的费用，对患者非常适合；围手术期的准备也需要对原有病灶做好清创，控制感染，为确定性手术的顺利进行打好基础。患者的治疗方案为：1、清创，抗感染治疗，将感染创面转化为非感染创面；2、行乳腺癌改良根治术，同侧腹直肌蒂皮瓣行创面修复及乳房重建；手术细节：1、术前需要再满足根治性手术要求的前提设计手术切口，确保肿瘤R0切除，由于paget病可以沿真皮层蔓延，术中对皮肤切缘进行快速冰冻病理检查，排除肿瘤浸润；2、考虑到患者术前体格检查触诊右侧腋窝存在肿大淋巴结，磁共振检查提示腋窝淋巴结存在肿瘤转移表现，术中不行前哨淋巴结活检，而直接行右腋窝淋巴结清扫。3、术前测量预计缺损区域设计供区；4、腹直肌皮瓣蒂的选择，可以考虑同侧蒂货对侧蒂，同侧蒂优点是腹直肌蒂比较长，皮瓣摆放相对灵活，有利于皮瓣塑形；切取皮瓣：5、腹直肌瓣切取后的腹壁使用补片修补，减少术后腹壁疝发生；创面修复后：6、PLANB：当手术中需要扩大切除，创面进一步增大，或者TRAM皮瓣血运不佳时，可以考虑使用TRAM皮瓣的增压技术或者联合对侧腹壁下动脉穿支皮瓣，增加皮瓣血运，扩大皮瓣范围（保留全部III区及IV区），确保完整切除病灶以及修复重建；7、PLANC：如遇到PLANB未能顺利执行获皮瓣仍未能满足创面修复需要，可考虑联合背阔肌皮瓣用于修复创面；术中插曲：1、第一次皮肤切缘检测快速冰冻病理检查未能排除有Paget细胞浸润；遂再次扩大切除1cm宽度皮肤，再次对切缘进行检测获取明确的阴性切缘结果；2、为尽量利用腹直肌皮瓣，术中应用吲哚菁绿对皮瓣血运进行评估，精确保留血运良好的组织；3、精细缝合，妥善引流，供区修复良好，外观理想。术后管理的要点：1、术后3天特别重视皮瓣血运情况，可适当使用改善循环的药物；出现皮瓣血运障碍时应及时果断处理；2、手术时间较长，术前存在创面，术后按指南预防应用抗生素；3、注意预防深静脉血栓，患者手术时间长，术后卧床时间长，需要通过药物或这物理方法预防深静脉血栓；4、体位：腹壁切取皮瓣后供区缝合后存在一定的张力，手术后1周内应抬高床头30°，并采取屈膝屈髋位，利于减轻血管蒂的张力，促进肌皮瓣的血供和皮瓣下的积液的引流，同时有利于减轻腹部供区张力，促进愈合，防止腹部疝的发生；5、注意术后一周内要限制患者的活动，减少缝合部位的疼痛或出血；6、术后1周后切口愈合情况良好，可适当下地活动；7、术后3个月内下腹部需要使用腹带保护，减少腹壁压力，减少腹部疝发生；8、其余康复功能锻炼同传统乳腺癌。术后病理：术后的病理结果回来，比我们术前评估的更乐观：腋窝淋巴结无转移（0/33），皮肤切缘无肿瘤侵犯；手术后话：患者恢复非常顺利，术后12天出院回家过中秋节，再次沟通术后辅助治疗，多日的相处和充分交流，慢慢消除患者对药物治疗的恐惧和误解，争取进行规范治疗；对于HER-2过表达型乳腺癌，术后的化疗及靶向治疗能显著的降低患者肿瘤复发风险，做好乳腺癌患者的全程管理，为患者术后的完全康复创造条件；心得体会：和患者的沟通时长期的，循序渐进的，医患之间的信任也是一个逐渐建立的过程；以患者为中心，保持耐心的和患者交流，充分尊重患者的意愿，不能机械的生搬硬套指南资料，为患者制定个体化的诊疗方案，利用循证证据和医生的专业技能让患者的获益最大化；我们医生在工作中需要注意：毕竟再好的设计图纸，也要施工落地才能见到，治疗方案必须切实的落在患者身上才会有效果；偏方治疗2年，延误诊治，如果再能早期确诊，可以避免这种大皮瓣修复术，减少费用；患者右乳腺溃疡两年，不能正常洗澡和生活，严重影响一家人的生活治疗，曾至多家医院治疗无效，采取多种偏方或秘方治疗也无效，最主要问题还是疾病复杂性，难诊断，通过这个案例我们系统学习PDB临床特点；乳房Paget病(Pagetdiseaseofthebreast,PDB)：始于乳头，之后蔓延至乳晕，特征性表现：为鳞屑性、炎性、囊泡样或溃疡性病变，早期的PDB治疗，以手术局部切除为主，早发现、早诊断、早治疗，才可以避免进展至中晚期，避免大手术。创面修复科与乳腺外科共同努力，帮助来自外地的乳腺巨大癌性溃疡患者，患者好，才是真得好；铭记中山医红楼门口上联：医病医身医心。

两周前，我再次到揭阳会诊压疮患者，回访了2022年疫情期间去指导治疗的压疮患者；​患者今年98岁，骶尾部及双侧足后跟压疮已经愈合，全身很干净，房间也没有臭味，70多岁的儿子，告诉母亲，数到100，就带她出国去旅游；老人发音，很清晰，吃东西的间隙，很认真数数，很块就到100了，又从1开始，很期待坐飞机出国旅游；​中风卧床前，老人在儿子陪同下，每年都会外出旅行，国内和国外，目前虽然不能起身，在儿子的照护下，历经半年，全身多处压疮愈合，干干净净躺着，衣来伸手饭来张口，时常还可以回忆旅行的时光，很幸福；2022年，丁香战友杨医生通过丁香园的私信联系我，他的奶奶卧床4月，发生了严重的压疮，居家久治未愈合；沟通得知，他们是医生世家，家里有多个医生，患者是最老资格的，今年97岁；2022-5-21 周六早上，为了赶上6：53的高铁，5：30出门，坐上时速308km/H的高铁：历时2小时24分到达潮汕站，到家后，患者的孙子杨医生（乳腺外科），护理老人：平时在家，自行做的负压引流：沟通、查体评估：1.老人为退休妇产科医生，卧床4月，安装有心脏起搏器；2.老人神志清，对答切题，反应很好，目前无胸闷气短、发热等；3.双侧下肢肿胀，双足后跟皮肤发黑，周围无红肿；协助患者离床：​居家消毒方式：75%酒精点燃，高温消毒局部清除坏死组织，然后简易负压引流：增加冲洗管，改为夹饼法固定，减少漏气发生；​松动下肢后，把患者搬起来坐凳子：四月来第一次，右手扶凳很稳（患者的孙子和孙媳）双侧下肢压疮的体位管理细节：以杨医生为model，侧卧，双侧足后跟腾空另外几个指导建议：1.营养支持：目前低蛋白血症，推荐每天不少于3个鸡蛋白，吃东西时，坐起来，可以减少肺部感染和误吸；2.使用床单：协助翻身，减少拖、拉引起的新伤害；3.伤口后期：不需要负压引流，单纯盐水洗干净，凡士林纱+棉垫外敷即可；4.康复训练：松动下肢关节，每天坐起来不少于三次，每次20-40分钟；5.双足后跟：暂不切开，局部纱布包扎或暴露均可，保持干燥，避免再受压；中午，我在杨医生家里吃了家常菜，好友陆医生开车，送我至高铁站，赶上了12：34的返程车；伤口愈合过程:负压引流状态下，肉芽红润，伤口缩小​只剩一个指甲大小的溃疡​经过家人半年的照护，老人压疮愈合：结束语：1.压疮治疗，最最最重要要点是亲人的照护，掌握正确的方式，伤口愈合只是时间问题，并且可以避免复发；2.98岁的前辈，有儿子、孙子、儿媳等照护，伤口愈合； 3.压疮治疗与预防，核心要点是教会患者和家属正确的照护方式，其次才是伤口处理；4.骶尾部压疮禁忌平卧和禁忌半靠卧位，在小腿后方垫枕头，双足后跟抬起，压疮部位均不再受压，定时翻身。

病例特点：老年男性患者，左侧下肢溃疡30年，多年前已经在上级医院行大隐静脉高位结扎+抽剥术，伤口迁延不愈；患者儿子说，老人固执，偏方、秘方使用无数，保健品也吃了很多，尤其偏爱保健品，他的退休金花的一分不剩；无高血压、糖尿病等基础疾病；查体:这个老烂腿居然价值一百万，真是想不到，外院聚维酮碘外敷，渗液明显，皮肤浸泽严重；接下来如何治疗？如何开始？我们治疗经过:第一时间，打桶温水，把脚和腿洗干净，然后给予创面封闭式负压引流看似简单的创面处理，但有我们的思考，注入灵魂；这个创面，根据病情程度，可以分三部分，分别给予不同处理：1.溃疡中间区：皮肤全层缺损合并感染，渗液最多，给予黑色泡沫海绵，主引流区；2.溃疡下方区：属于分泌物浸泽最严重部位，渗液较多，使用泡沫敷料；3.溃疡上方区：考虑聚维酮碘导致的皮炎，洗干净后使用水胶体负压引流治疗四天后：再次负压引流，水胶体不换，只更换泡沫敷料和黑色泡沫海绵，3天后植皮，然后石膏固定足踝，创面愈合后：这种下肢溃疡治疗过程中不使用抗生素，不使用碘伏消毒液，单用盐水即可，前后三周，费用两万多。

前言：截瘫患者出现压疮后，有两个临床特点，其一是保守治疗伤口难愈合，其二是手修复伤口愈合后复发率高，并且病情更严重；主要原因是患者和家属未掌握压疮预防要点，所以压疮治疗与预防的核心是对患者和家属科普教育；‘今天分享一个截瘫28年的患者，骶尾部压疮反复多次，并多次手术，病例特点:1.老年男性患者，28年前因为外伤导致下肢截瘫，4月前再次出现尾椎骨处皮肤溃烂，先后多家医院治疗，曾至当地某三甲医院住院治疗20天，以负压引流为主，创面愈合，最近又复发2周；2.既往有高血压、糖尿病足病史，有右侧臀部压疮手术史；3.查体:尾椎骨处皮肤溃烂，深至椎骨，距离肛门4cm4.诊断:1.骶尾部四期压疮2.下肢截瘫3.2型糖尿病4.高血压病2级患者此处压疮，并做了多次手术，伤口愈合后，又复发，原因是未预防；局部治疗方案:美兰染色，然后完成切除溃疡，伤口一期缝合。术前探查，潜行范围是7✘4cm，可以触及尾椎骨:美兰染色后切开:完整切除蓝染病灶，然后分离两侧肌肉筋膜组织，2-0抗菌缝线间断缝合填塞强袭，皮肤间断缝合，伤口愈合后：与手术比，预防措施更容易、风险也低压疮发生的三个力：压力、摩擦力、剪切力，截瘫患者半靠卧位时，骶尾部承受这三种力，导致局部缺血破溃；让患者坐直，或身体稍微前倾，禁忌半靠卧位，骶尾部的骨凸部位，可以避免三力的伤害禁忌的坐姿，与上图只有轻微差别：禁忌坐姿大于90°，建议坐姿小于等于90°压疮预防科普，任重道远，其一原因是很多医护人员不懂，其二患者或家属更不懂；2023年年我们禅医创面修复团队会进一步分享压疮预防和治疗经验，比如：静态床垫使用、自然照护体位管理、压疮负压引流技巧要点、邮票植皮治疗压疮细节、皮瓣修复压疮经验等。

直播时间：2022年11月17日14:30主讲人：胡海涛副主任医师佛山复星禅诚医院普外科问题及答案：问题：四期压疮不做负压不做皮瓣是不是都算疤痕愈合？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问老师对于窦道伤口有什么方法促进快速愈合吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胡主任好，请问孩子脖子上长的先天性腮瘘需要治疗修复吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：皮瓣手术愈合的刀口处鼓1厘米长的红包，里面软软的，需要切开包吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：脚上裂口红肿2年一直没治好过不知道是什么毛病，怎么治疗的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以看皮肤病嘛？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：糖尿病高龄患者，骶尾部近愈合压疮又很快出现1CM裂口，愈合处皮肤发白，请问这种伤口怎样才能真正痊愈？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胡主任您好！一年多前左边胸口不适做了CT平扫发现肝脏低密度灶医生就跟我说是囊肿这个想去查一下做彩超有视频解答：点击这里查看详情>>>问题：胡主任你好我是一个肚脐眼发炎也是2020年10月开始每年差不多一次都会化脓，昨天刚做了引流手术视频解答：点击这里查看详情>>>

病例特点 老年男患，因喉癌在上级医院行全喉切除+淋巴结清扫+气管造瘘术； 术后出现咽瘘，治疗一月余，局部仍未能愈合; 既往有2行糖尿病史； 拔出气管造口旁引流纱条 拔出两个引流管 给予封闭负压引流 治疗９天后，喝水已经不漏水了，改普通换药 治疗17天，伤口大部分愈合，出院 出院后第10天，从负压引流治疗开始第28天，创面和瘘口均痊愈后 封闭式负压引流治疗手术后咽瘘经验总结： １.积极负压引流治疗，可以加速瘘口愈合； ２.负压引流时，患者可以喝水，漏水类似引流管冲洗；

年前的案例，我还在广州某二甲医院上班，科里的一个患者：老年女患，肩背部红肿疼痛，有2型糖尿病，入院后给予十字切开引流：负压引流8天后：感染完全控制后，缝合+负压引流，历时1月出院，出院时十字中间有伤口，慢慢换药；出院后1月，门诊复诊：十字切口中间，凹陷性愈合：记忆中，十年前诊治的肩被部巨大痈，治疗时间都是大于两个月，并且每天两次换药，很多时候患者痛得流泪，伤口中间皮肤缺损，慢慢换药愈合；这几年遇到的外科，几乎不做十字切口了，在封闭式负压引流下，愈合时间大大缩短，2-3周。

病例特点:1.老年女患，右侧小腿外伤后溃疡4年，进行性加重；2.无高血压、糖尿病等；3.查体:曾自习使用草药、偏方、秘方治疗，效果不佳，局部溃疡进行性加重；因为伤口越来越重，不敢吃鱼、蛋等有发物的食物；就诊时间为夏天:脏、臭，有驱；难点:1.肌肉、肌腱外露并感染，2.营养不良3.高龄全身支持，就是加强营养，除饮食外，每日不少于3个鸡蛋；局部处理经过：1.温水洗干净创面，然后聚维酮碘外敷：拆除后：2.简易负压引流后：创面大，为了节约费用，先简易负压引流，隔天更换拆除后：3.黑色海绵负压引流：拆除负压引流后:4.人工真皮后：拆除后:5.再次黑色海绵负压引流后，术前:6.中厚真皮术后：7.出院前:下肢溃疡治疗要点:营养支持+清洗伤口+负压引流+植皮。

病例特点:1.老年男性患者，6月前左侧大腿外侧肿胀破溃流脓，在当地医院诊断为股骨结核并周围脓肿，给予抗结核治疗，伤口迁延不愈，近期分泌物明显减少；2.3月前，曾在门诊找我，建议继续抗结核治疗3月后，再处理大腿溃疡；3.查体:入院后完善检查，血沉正常，给予负压引流，三天后:向近端延长切口，切除窦道，远端缝合，近段留2cm，做负压引流:术后第9天，远端切口愈合好，近段继续负压引流1周，然后切口缝合，加压包扎出院患者在当地拆线后，切口愈合良好: