姜毓医生的科普号

胰腺手术有其特殊性，出院后的恢复更需要医患双方的共同努力，以下是一些注意事项：少量多餐，每三餐之间加1到2餐，睡前加一餐，少油饮食，流质1到3个月，期间建议增加蛋白粉（流质的形式）补充。慢慢过渡到半流

胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）是一类相对少见的胰腺原发性肿瘤，但近年来发病率逐年升高。pNENs依据病理分化程度可以分为分化好的神经内分泌瘤（NET）和分化差的神经内分泌癌（NEC）。pNET依据病

胰腺神经内分泌肿瘤是一类相对少见的胰腺原发恶性肿瘤，发病率逐年升高，手术切除是胰腺神经内分泌肿瘤最重要的治疗方式。术后规律的随访是必不可少的，但胰腺神经内分泌肿瘤是一类异质性极强的肿瘤，目前指南推荐采取个体化的随访策略。1. 胰腺神经内分泌肿瘤术后复发的高危因素有哪些？ 文献报道的胰腺神经内分泌肿瘤的5年的复发率约20%-30%，10年的复发率近50%。所以，对于胰腺神经内分泌肿瘤的患者长期且规律的随访时必不可少的。目前认为，胰腺神经内分泌肿瘤术后复发的高危因素包括病理分级高（如G2或G3）、肿瘤直径大、淋巴结转移、增值指数高、脉管侵犯等。我们通过研究利用肿瘤病理分级、淋巴结情况及肿瘤直径建立了一个简单有效的复发风险评估模型对患者的复发风险进行分层，有利于采取个体化的随访策略。2. 如何制定个体化的随访策略？ 目前认为胰腺神经内分泌肿瘤患者术后至少应随访10年。根据每位患者不同的复发风险应建立个体化的随访策略。目前指南认为部分复发风险极低的患者或可免于随访，如无淋巴结转移的胰岛素瘤、肿瘤直径<2cm且没有淋巴结转移的无功能胰腺神经内分泌瘤。其他不具有高危复发因素的患者术后3年内每年复查一次，后每1-2年复查一次。对于具有复发高危因素的患者（如淋巴结转移、Ki67指数>5%等）应采取更加积极的随访，指南建议术后3年内每6-12个月复查一次，后每1-2年复查一次。对于分级为G3的胰腺神经内分泌瘤患者，引起具有极高的复发风险，因此应采取更加积极的随访策略，术后1年内每三个月随访，2-3年每6个月随访，后每年复查一次。 随访复诊内容主要以影像学检查为主，主要是腹部的增强CT或磁共振。胸部的影像学检查不作为常规推荐。对于无功能的胰腺神经内分泌肿瘤患者，不推荐肿瘤标志物（如CgA）作为常规的随访指标，而对于功能性肿瘤，肿瘤相关的激素推荐作为随访的指标之一。3. 术后是否需要辅助治疗？ 胰腺神经内分泌肿瘤根治性切除后是否需要辅助治疗目前仍有争议，尚缺乏前瞻性的循证医学证据支持。指南推荐对于具有复发高危因素的患者可以考虑予以辅助治疗，常用的有生长抑素类似物类药物（SSA）。2020年ENETS年会上国内三家中心进行的一项针对胰腺神经内分泌肿瘤术后SSA辅助治疗的回顾性真实世界研究显示，SSA辅助治疗可以显著延长G2胰腺神经内分泌瘤患者的无复发生存期，SSA辅助治疗患者的5年无病生存率为90.0%，而未治疗的患者为76.0%。 综上，胰腺神经内分泌肿瘤患者具有一定的复发风险且存在个体差异，长期且规律的随访必不可少。应评估每位患者的复发风险并制定个体化的随访策略，高危患者可以考虑术后辅助治疗。

胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）虽然预后良好，但是临床上经常遇到合并肝转移的患者。外科手术依然是pNET肝转移最重要治疗手段之一，选择何种手术方式及手术时机仍然是值得探讨的问题。后面会整理一系列晚期pNET转化治疗的内容与大家交流，今天为大家分享近期我中心的1例pNET合并肝转移转化治疗后手术的案例。患者为62岁女性，2022年8月因为中下腹痛伴腹泻1年伴就诊，外院CT提示胰腺体尾部低强化肿块影，范围9447mm，肝实质内多发环状强化影，大者5550mm。我院胰腺分期CTA提示胰腺弥漫性富血供占位，非常巨大，累及整个胰腺，接触肝总动脉、腹腔干分叉，侵犯门静脉、肠系膜上静脉，肝脏多发转移瘤、左侧肾上腺转移。CT及MRI考虑胰腺神经内分泌肿瘤肝转移可能，遂直接安排患者进行病理活检。肝活检病理提示NETG2，Ki678%。胰腺病理活检提示NETG2，Ki673%。MGMT启动子甲基化水平分别为9%和11%（大于8%为阳性）。但两个部位活检SSTR2A均为阴性。考虑患者肿瘤负荷巨大且区域性门脉高压严重，经MDT讨论后制定了先转化治疗再手术的策略，转化治疗方案为索凡替尼250mg系统性治疗+TAE肝转移局部治疗，以期通过转化降低肿瘤负荷，为后续手术治疗创造更好的条件。经过近9个月的治疗，可以看到肝脏转移瘤治疗效果显著，肝右叶巨大的转移病灶显著缩小（右上图），肝转移瘤均显著缩小甚至消失。胰腺病灶血供略有下降，整体肿瘤大小变化不大。已经达到转化目的！遂经MDT讨论安排手术治疗。因肿瘤及药物因素，患者术前存在比较严重的贫血（不足80g/L）。输血科、麻醉科等多学科协作，于2023年6月19日行全胰切除术+门静脉重建（保留胃左静脉）+横结肠切除+肝转移瘤切除。术中发现胰腺巨大肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉、左肾静脉、横结肠系膜及横结肠，手术时间达9.5小时。术后患者恢复相对比较顺利，拔除腹腔引流管后目前已出院。标本类型：全胰腺切除标本肿瘤部位：胰腺组织学类型：神经内分泌瘤（NET）组织学分级：G3肿瘤数目和大小：单灶，大小12.0×5.0×4.5cm胰腺肿瘤累及范围：累及胰周脂肪组织：（+）累及脾脏：（-）神经侵犯：（+）脉管内癌栓：（-）切缘：胆/肝管切缘：另见F2023-008278报告胃切缘：（-）十二指肠远端切缘：（-）淋巴结转移情况(淋巴结阳性数/淋巴结总数)：胰周淋巴结转移情况:2/12枚见肿瘤“NO.12LN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“NO.16aLN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“NO.15LN”淋巴结6枚，未见肿瘤转移。“部分PV”未见肿瘤。“海德堡三角”见肿瘤，伴神经侵犯；淋巴结4枚，未见肿瘤转移。“部分SMV”未见肿瘤。“左侧肾门组织”淋巴结1/1枚见肿瘤。“NO.5LN”送检为脂肪组织。“NO.4.6LN”淋巴结9枚，未见肿瘤转移。“NO.7.8.9LN”淋巴结1枚，未见肿瘤转移。“降结肠系膜组织”淋巴结6枚，未见肿瘤转移。“左肝肿物”见肿瘤，结合临床病史，可符合转移。“横结肠”未见肿瘤；肠旁淋巴结7枚，未见肿瘤转移。免疫组化及特殊染色检查：免疫组化及特殊染色检查：（特检编号:A2023-08703）肿瘤细胞AE1/AE3（+）,E-Cadherin（+）,B-Catenin（膜+）,SYN（+）,CgA（+）,CD56（+）,SSTR2A（3+）,P53（野生型）, Ki67（热点区约50%+）,Insm-1（-）,CD99（-）,PR（-）,Trypsin（-）,BCL-10（-）,Insulin（-）,Gastrin（-）,Glucagon（-）,Somatostatin（-）,Serotonin（-）,VIP（-）,PP（-）,ACTH（-）,Menin（-）,C-met（-）。（特检编号:A2023-09188）肝肿物Ki67（热点区约3%+）。手术治疗对于转移性pNET的价值？多项指南明确指出，手术治疗是转移性pNET重要的治疗手段之一，但是需要结合病理分级、肿瘤负荷、转移部位及原发肿瘤可切除性等综合评估。手术治疗一方面可以降低肿瘤负荷，对于合并局部并发症（如出血、梗阻等）还可以解决相关问题，为患者创造后续治疗的条件。特别是对于胰腺体尾部巨大肿瘤，往往合并严重的区域性门脉高压，严重的静脉曲张存在出血风险。是不是所有转移性pNET患者手术前都需要接受转化治疗？除非可以同时切除所有的原发病灶及转移灶，否则建议先行转化治疗，转化治疗的重点在对于转移病灶（特别是肝转移）的转化，肝动脉介入栓塞TAE是行之有效的局部治疗方式！本例患者可以看到经过TAE治疗后肝转移病灶得到了显著的缓解。转化治疗常常选择哪些药物？转化治疗往往会选择客观反应率比较高的药物，增加转化成功率，比如TKI类抗血管生成药、替莫唑胺+卡培他滨。本例患者我们选择了索凡替尼进行转化，从病理中也可以看到MGMT启动子甲基化阳性，也提示本例可能对于替莫唑胺治疗反应良好。另外，PRRT也是未来晚期神经内分泌肿瘤转化治疗的重要手段。

男性，35岁，首诊因腹痛查上腹部CT示：胰腺体部巨大占位，考虑胰腺癌或胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）可能，上级医院就诊行胰腺穿刺示：胰腺神经内分泌肿瘤，G2，SSTR2（+）、Ki-67（+约3%）进一步查腹部MRI增强示：胰颈部及胰体尾部各有一个肿块，最大者54mm92mm47mm.遂来我院诊治。肿瘤确实很大，尤其是体尾部的肿瘤，几乎占据了整个胰腺，看不到健康胰腺，然而患者的内分泌功能（血糖和胰岛功能）几乎正常，外分泌功能（腹泻不明显）也尚可。患者奔波多地，都建议全胰切除，我们仔细读片分析，发现，肿瘤虽大而多，但距离正常的胆总管仍有一丝间隙，患者年轻，钩突部胰腺健康且大，如能保留，也许不至于丧失所有内外分泌功能，这也是患者最大的诉求。完善准备后，行机器人辅助左侧胰腺近全切除，切除平面近胆胰管汇合处，胰管残端精准缝闭，术后复查CT可以看到胰头钩突完好，胰岛功能测定（C肽，胰岛素，血糖均正常）。

男性，40岁，因腹痛于当地医院就诊，腹部CT提示左肾占位性病变大小约3740mm，十二指肠水平部及升部区域、胰头后方多发结节，局部肠系膜增厚。完善内镜+病理+影像检查，诊为左肾肿瘤、胰腺十二指肠NET（G2），外院在全麻下行腹腔镜肾癌根治术+左肾上腺部分切除术，术后病理提示肾透明细胞癌，3月后，为求进一步治疗神经内分泌肿瘤收入我科。完善检查，结合双扫描检查，我们发现，主要的大病灶（极可能是原发病灶）位于胰腺钩突十二指肠水平段处，另有几处转移淋巴结（dota扫描可定位）术中探查，解剖发现，肿瘤于胰腺钩突延伸侵及十二指肠水平段达升段，遂切除该段肠段及部分钩突胰腺，另根据术前双显定位结合增强CT和MR，将肠系膜内和后腹膜的多处转移淋巴结摘除送检。肠段横断平面正好位于十二指肠乳头平面以下（与术前影像评估吻合，患者无胆胰管受压改变）。将远端空肠上提后与十二指肠降段行侧侧吻合。最后病理G1，淋巴结6/12转移，患者术后轻度胃瘫，保守治疗好转，A级胰瘘，顺利拔管出院。复查CT可以看到整个胰腺完整，消化道通畅，可以预见未来的生活质量是不错的，该患者是低分级多转移的神经内分泌肿瘤，仍属于复发高危，嘱予善龙30mg每月肌注。

40岁男性患者，2021年底无明显诱因下开始出现右下腹隐痛，外院就诊，胃镜于球后壁、大弯侧可见一凹陷上覆污苔，大小约1.51.5cm，周边粘膜充血，呈堤状隆起。病理提示：十二指肠球部腺癌，增强CT见肝门、门腔静脉之间、胰十二指肠前后、腹膜后肿大淋巴结，考虑转移。进一步PET检查提示：十二指肠球部肠壁增厚，其周围腹腔、肝门区、肝胃间隙、左侧膈肌脚后及腹膜后（12-5椎体水平）见多发肿大淋巴结影FDG代谢异常增高，考虑为十二指肠癌及其转移所致；入院后MDT讨论，考虑患者目前肿瘤局部进展期伴淋巴结多发转移，直接手术治疗结果可能不理想，拟先行新辅助治疗控制肿瘤，与患者及家属充分沟通交流后行FOLFOX化疗11次，过程中患者无明显不适。2022-09行PET-CT评估病情，提示：1.十二指肠球部腺癌化疗后评估：胃窦部及十二指肠球部肠壁局限性增厚，代谢分布未见明显异常，考虑目前无明显肿瘤活性；2.十二指肠球部旁、胃周、肝门区、辅助动脉旁多发淋巴结显示，代谢不高，考虑转移性淋巴结化疗后改变。经MDT再次评估，化疗效果好，给予手术治疗。完善检查后行胰十二指肠切除术，由于肿瘤原发灶位于十二指肠球部伴周围淋巴结转移，患者只有一次手术机会，如行远端胃无法做到胰头，体前后上下的淋巴结清扫。术后病理提示病理缓解，但清扫45枚淋巴结中仍有一枚转移，可见手术是有必要做的，扩大清扫也是要的。本例患者尽管手术做的很大（胰十二指肠切除术+后腹膜广泛淋巴结清扫），但恢复很好，术后2周出院，未带管，术前积极的新辅助化疗联合精准的手术和清扫，给此类本是晚期的患者带来益处，我们持续关注该患者的预后。

（姜毓，金佳斌，瑞金pNETMDT团队）患者青年男性，2022年5月20日当地医院CT提示胰头部肿大，局部可见团块低密度灶，大小约6551mm，病灶局部包绕、推移邻近腹腔干、脾动脉及肝总动脉，脾动脉局

胰腺癌侵犯大动脉又叫局部进展期，大动脉指的是腹腔干（CA），肠系膜上动脉（SMA），肝总动脉（CHA）。局部进展期，分为可切除和不可切除，不可切除的只能化疗或放化疗；可切除的当前普遍也是建议先化疗的，

很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，原来的肠袢尚健康，合理的离断肠袢后，原有的肠袢用于行胰肠吻合恰好，病人术后11天出院，病理示胰头癌，淋巴结都阴性。第二例患者，男性，65岁，2021年2月因黄疸至当地医院影像学发现胰头占位，当地手术，术中应该也是困难进行不下去而行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，同时还加做肠肠Braun吻合，术后2周开始AG方案化疗+腹腔热灌注，术后3月开始放疗28次，至2021年9月休息，2022年3月因肿瘤指标升高行Folfirinox化疗4个疗程，至6月份更改方案为白蛋白紫杉醇+PD1+仑伐替尼，7月至我院评估。评估下来没有转移，血管还好，所以也没什么理由拒绝手术，然而手术异常困难，术中按照常规解剖胰腺下缘，居然找不到肠系膜上静脉！！！，后来通过先找到门静脉，断胰腺颈部，才逐渐显露肠系膜上静脉，表面粘连非常致密，提示原来解剖过。这例患者由于胆肠袢很短，胃肠转流后又加做肠肠Braun吻合，再次重建碰到很大难题，如果照搬第一例患者的吻合，会出现食物反流到胆胰袢后续反复发作的胆管炎甚至胰腺炎，于是我们将食物袢结扎阻断，另行肠肠吻合。最后病理提示胰腺癌化疗后改变，淋巴结2枚转移。由于此类手术往往信息不对等，最后的手术团队并不清楚前一次的手术团队真正做了些什么，第一例手术，粘连松解大概花了1小时，而第二例则花了3小时，手术的粘连往往取决于上次手术进行的程度，如果仅作活检和转流，往往你粘连不会太困难；如果大作特做，奔着切除的目的而去，则困难度++++以上两例患者的共同点是第一次手术都做了转流，术后都做了一系列辅助治疗，放化疗搞了个遍（居然也能有效！），这个其实反面提示肿瘤预后可，值得进一步治疗（也就是手术），最后，如果你问我这样的手术愿不愿意做，我不太愿意，高风险，吃力不讨好；该不该做，我说该做，手术时机到了，错过对这个病人来说可能就是错过一生。