上海瑞金医院普外科科普号

本期我们要讲的，是一个非常有意思的器官，它叫做甲状旁腺，甲状腺和甲状旁腺虽然只有一字之差，但却是完全不同的两个东西。2022年6月23日下午，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第三场甲旁减患者教育主题公益活动－-《甲状腺和甲状旁腺是一回事吗？》，本场直播通过固定话题科普+用户评论互动的两个环节，全方位为在线用户答疑解惑，帮助甲旁减患者树立正确治疗观念。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请在好大夫APP搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，邱伟华教授对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、甲状腺与甲状旁腺的区别？甲状腺位于颈部气管的前方，它和我们的呼吸、吞咽、发音都是密切相关的，在形态方面，甲状腺和蝴蝶很相似。甲状旁腺位于甲状腺背侧，数量不定，一般为4枚，重量很轻，每枚约35-40mg，所以经常会被忽略，其主要的作用就是分泌甲状旁腺激素，就是我们常说的PTH，以及调整钙的代谢，维持钙磷的平衡。二、甲状旁腺疾病分类和临床表现1、甲状旁腺功能亢进1）甲状旁腺功能亢进的病因有：甲状旁腺增生、甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺癌等。2）甲状旁腺功能亢进的症状：不典型、不特异，有时很难发现和诊断。往往伴有血钙增高，骨质疏松，反复尿路结石等；还可能会有肌肉痉挛，肢体麻木，恶心呕吐，智力低下，发育迟缓等表现。3）原发性甲状旁腺功能亢进症是第三大内分泌疾病，仅次于糖尿病和甲亢，可引起全身系统一系列症状。我国每年约10-20万人患病，手术是唯一根治性的治疗方法。2、甲状旁腺功能减退1）甲旁减的临床表现取决于血钙下降速度、程度和持续时间。2）甲旁减的主要症状：肢体麻木、刺痛、肌肉痉挛，声门痉挛、胆肠膀胱平滑肌痉挛，癫痫大发作、焦虑、紧张、幻觉、谵妄等，牙釉质发育不全、恒牙不出，白内障、心力衰竭、低血压，疱疹样脓疱病、脓疱性银屑病。3）甲旁减可分为暂时性的和永久性。暂时性的甲旁减，一般都会自行缓解，并不是很复杂。但永久性的甲旁减，就需要一个比较长期的药物治疗。三、甲旁减能治好吗，怎么治？1、甲旁减的常规治疗1）甲旁减常规的治疗方法是：缺什么补什么。甲旁减患者一般缺钙，就需要补钙，同时还需要服用维生素D，促进钙的吸收利用。2）常规治疗效果有时不理想，可能出现血钙稳定性欠佳，或产生尿路结石、异位钙化的副作用。2、甲旁减的源头治疗1）补充甲状旁腺激素是一种较为理想的治疗方法，在纠正低钙血症的同时，显著降低了尿钙水平2）PTH（甲状旁腺激素）替代治疗与常规治疗相比，不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症；并且，能纠正常规治疗所不能纠正的骨代谢异常。3、甲旁减治疗须知1）患者及家人需要做好长期治疗的心理准备，甲状旁腺功能减退症需要定期复查，这对于预防和延缓长期并发症的发生很重要。2）在甲状旁腺功能减退症治疗期间，需监测血钙、血磷和血肌酐；在药物剂量调整期间，每周至每月检测一次上述指标；药物剂量稳定后，每半年检测上述指标，及尿钙和尿肌酐。如病情需要，还需监测甲状旁腺激素水平。最后，也希望每一位患友都能得到好的治疗效果，有效控制病情。

胰腺癌侵犯大动脉又叫局部进展期，大动脉指的是腹腔干（CA），肠系膜上动脉（SMA），肝总动脉（CHA）。局部进展期，分为可切除和不可切除，不可切除的只能化疗或放化疗；可切除的当前普遍也是建议先化疗的，但个别也有先手术的，原因是能做到R0切除，手术技术可参考我之前写的文章（点击可看）。通过对NCCN指南的解读，我们都知道，胰腺癌局部进展后，建议新辅助化疗，方案是我们熟知的FOLFIRINOX（或改良）或AG方案，对于已知存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，优选FOLFIRINOX（或改良）方案或GEMOX方案，酌情决定是否联用放疗。首先我们来看一例病例，男性患者，60岁，胰头占位，入我院完善检查，Ca199＞1000，增强CT，MR考虑胰头癌，侵犯胃十二指肠动脉-胰十二指肠下动脉弓（此例患者腹腔干重度狭窄，依靠肠系膜上动脉供血），门静脉侵犯，经评估为BRPC（交界可切除），遂行全麻下胰十二指肠切除术联合IPDA-GDA重建，SMV-PV重建，术后病理胰头导管腺癌（普通型），中分化，肿瘤大小:2.1cm×2.0cm×2.0cm；肿瘤局限于胰腺内，神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；淋巴结:3/13转移；周围纤维及神经组织内见癌组织浸润/累及。切除的动脉及肠系膜上静脉见癌浸润/累及。病理分期为T4N1M0III期，术后6周予以替吉奥2粒bidd1-14化疗。术后8周行AS方案化疗，具体用药：白蛋白紫杉醇100mg/d1，替吉奥2粒bidd1-14。术后4月，出现肝脏多发转移。改为AG方案化疗。术后11月，死亡。第二例患者，男性55岁，2019年5月A医院腹部CT示胰腺体部占位，腹膜后软组织增厚，不除外转移。CA199＞1000,考虑肿瘤局部晚期故予新辅助治疗，遂接受4疗程FOLFIRINOX及4疗程AG方案新辅助化疗；2019年11月B肿瘤医院PET-CT示胰腺占位化疗后，未见FDG代谢增高灶，腹膜后软组织密度影，FDG代谢轻度增高，考虑不可切除，继续AG方案继续化疗11疗程。2020年3月来我院就诊，Ca199123.8，复查影像评估肿瘤缩小明显，但腹腔干动脉仍有侵犯，肠系膜上动脉有包绕90度，管腔无侵蚀。遂行根治性胰体尾切除，术后病理：胰体导管腺癌（普通型）；中分化，“腹腔干及肝总动脉”：其中神经见癌侵犯；淋巴结15枚均未见转移，肿瘤大小:病灶范围4.0×3.0cm；肿瘤侵犯胰周脂肪组织；神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；病理分级：T4N0M0，III期，术后2月行化疗，术后15月出现肺转移，经消融后健康存活至今已40个月。以上两例都将手术做到了极致，为何生存期差了近10倍，当然肿瘤的分化，生物学行为，个体的差异肯定存在，但这里我要强调的是肿瘤负荷这个概念，第一例患者动脉，静脉都切除重建了，可以说手术做到极致了，但是术后很快复发转移，生存期只有短短4月，分析原因，术前肿瘤负荷太大：肿瘤指标高，肿瘤大，血管侵犯，淋巴结转移（病理证实）。在如此高负荷的情况下进行一个大型的腹部手术，手术本身也成了负荷，尽管手术减轻了肿瘤负荷，但手术后患者如果恢复不好，体力跟不上，则给肿瘤反扑创造了更好的机会。第二例患者，很显然发病时肿瘤负荷也是极高，甚至存在腹膜转移，然而通过化疗，肿瘤负荷被降到最低，再通过极致的外科手术切除病灶，尽管瘤体也不小，但存活时间明显延长，术后的病理也证实，淋巴结都是阴性，此例患者手术的时候Ca199比化疗前有明显的下降（如果能正常更好），手术在这个时候介入是比较合适的。我们还碰到化疗后手术，切下的标本里已经找不到肿瘤细胞的情况，称之为病理完全缓解（pCR），应该是最完美的状态，但是能手术还是建议要手术，一是手术了才知道完全缓解（这是悖论），二是防止复发。术前评估肿瘤负荷，局部进展侵犯血管+肿瘤负荷大建议先化疗，基因检测很重要。NCCN胰腺癌指南2021

很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，原来的肠袢尚健康，合理的离断肠袢后，原有的肠袢用于行胰肠吻合恰好，病人术后11天出院，病理示胰头癌，淋巴结都阴性。第二例患者，男性，65岁，2021年2月因黄疸至当地医院影像学发现胰头占位，当地手术，术中应该也是困难进行不下去而行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，同时还加做肠肠Braun吻合，术后2周开始AG方案化疗+腹腔热灌注，术后3月开始放疗28次，至2021年9月休息，2022年3月因肿瘤指标升高行Folfirinox化疗4个疗程，至6月份更改方案为白蛋白紫杉醇+PD1+仑伐替尼，7月至我院评估。评估下来没有转移，血管还好，所以也没什么理由拒绝手术，然而手术异常困难，术中按照常规解剖胰腺下缘，居然找不到肠系膜上静脉！！！，后来通过先找到门静脉，断胰腺颈部，才逐渐显露肠系膜上静脉，表面粘连非常致密，提示原来解剖过。这例患者由于胆肠袢很短，胃肠转流后又加做肠肠Braun吻合，再次重建碰到很大难题，如果照搬第一例患者的吻合，会出现食物反流到胆胰袢后续反复发作的胆管炎甚至胰腺炎，于是我们将食物袢结扎阻断，另行肠肠吻合。最后病理提示胰腺癌化疗后改变，淋巴结2枚转移。由于此类手术往往信息不对等，最后的手术团队并不清楚前一次的手术团队真正做了些什么，第一例手术，粘连松解大概花了1小时，而第二例则花了3小时，手术的粘连往往取决于上次手术进行的程度，如果仅作活检和转流，往往你粘连不会太困难；如果大作特做，奔着切除的目的而去，则困难度++++以上两例患者的共同点是第一次手术都做了转流，术后都做了一系列辅助治疗，放化疗搞了个遍（居然也能有效！），这个其实反面提示肿瘤预后可，值得进一步治疗（也就是手术），最后，如果你问我这样的手术愿不愿意做，我不太愿意，高风险，吃力不讨好；该不该做，我说该做，手术时机到了，错过对这个病人来说可能就是错过一生。