上海瑞金医院科普号

邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情！邱伟华 当我以沉重的心情，写下上面这段文字时，一直在反省，是不是我真的错了，是不是我做得不好，或者我做得不够好，甚至更加严重一点，我是不是真的

随着肺磨玻璃结节疾病的不断增多，微创亚肺叶切除术也越来越被临床医生采用（如上篇所言）。亚肺叶切除术主要包括肺楔形切除术与肺段切除术。前者主要是针对肺外侧1/3带的磨玻璃结节，由于外侧带血管、支气管等脉

门诊经常遇到就诊者想知道是什么原因导致了肺部磨玻璃结节的发生，以便于以后注意预防。首先，肺部磨玻璃阴影本身是多种原因导致的，可能是肺部感染，可能是组织增生，也可能是早早期的肺癌。其次，就目前所知，导致肺癌的危险因素有很多，但是较为肯定的因素大部分与工业生产有关，比如：砷和砷化合物、石棉、铍和铍化合物、双（氯甲基）乙醚、氯甲基甲基醚、镉和镉化合物、钚、氡-222等。暴露于这些物质参与的生产过程中会提高肺癌的发病率。那没有相关职业暴露的普通人得肺癌的主要原因又是什么呢？基因遗传？饮食、生活习惯？在已有的一些研究显示我们需要在生活工作中注意避免一下几类情况：1、主动吸烟或被动地吸二手烟；2、室外空气污染，微小颗粒物质，柴油发动机的废气；3、煤气，煤烟，室内燃烧煤炭的废气；4、X射线、γ射线。所以我们需要做的是保持良好的生活习惯，注意生活工作环境的清洁。

近日，上海交通大学附属瑞金医院心外科叶晓峰教授团队齐心协力，为一名67岁主动脉瓣重度关闭不全患者行外科主动脉瓣置换术，并以优异的置入效果完成爱德华INSPIRISRESILIA生物瓣¹院内首秀！该患者相对年轻且瓣环直径较大，为求得良好的远期预后，减少术后跨瓣压差，延缓生物瓣衰败进程，手术团队结合评估结果商讨后特为其选择并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。本次手术的成功体现了瑞金医院心外科团队乘风破浪、势如破竹的气势！患者男性67，诊断为主动脉瓣重度关闭不全，术前评估提示主动脉瓣瓣环直径27mm。术前结合评估结果讨论，考虑到该患者年龄相对年轻，具有外科换瓣指征，且预期寿命较长、对生活质量要求较高、瓣环尺寸较大，为获得较好远期预后，最终团队一致决定行外科主动脉瓣置换并置入爱德华一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。术中患者取仰卧位，全麻后手术正式开始。给予全量肝素，股动静脉插管建立体外循环，右侧第二助间切口进胸，测量升主动脉约4.0cm，分离并切除部分胸腺组织，测得ACT正常后，开始体外循环，阻断升主动脉，右肺上静脉放置左心引流，距离窦管交界上2cm切开升主动脉，左右冠脉开口直接灌注HTK停搏液1500ml，心脏停跳后，表面置冰泥，探查发现主动脉瓣瓣叶增厚、瓣环增大、重度反流，待完整切除病损的主动脉瓣瓣叶并精准测量瓣环大小后，置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣¹，经19针间断缝合于瓣环、5-0prolene连续缝合主动脉切口、带毡片加固后，缝置倒吸管，关闭右肺上静脉切口、倒吸、鼓肺、减流量，开放升主动脉，电除颤复跳，逐步进入脱机程序，待心率、血压平稳后停体外循环，拔除各插管，并于右第5助间放置胸腔引流，检查无出血后，逐步关闭各切口。手术顺利结束！叶晓峰教授：这是一例67岁男性主动脉瓣重度关闭不全患者，具有主动脉瓣置换手术指征，经团队术前讨论充分衡量生活质量、预期寿命和未来二次干预方式后，最终为其选择了INSPIRISRESILIA生物瓣¹，具体理由如下：（1）目前常见的瓣膜种类分为机械瓣和生物瓣，机械瓣使用寿命较长，但置入后需要每天服药，而置入生物瓣的患者不需长期服用华法林，生活质量较高。（2）INSPIRISRESILIA瓣膜¹为干式储存瓣膜，运输更为便利。（3）INSPIRISRESILIA瓣膜¹采用抗钙化技术，搭载了全新RESILIA组织，在组织处理和瓣膜保存中封闭了钙化来源，耐久性得到了有效提升。（4）INSPIRISRESILIA瓣膜¹瓣架开口很大，且为牛心包瓣膜，比猪心包瓣膜尺寸更佳全面，拥有27mm和29mm等较大瓣膜尺寸，特别适合大瓣环的主动脉瓣置换患者。（5）INSPIRISRESILIA瓣膜¹应用VFit可扩展瓣架技术（适用于19mm-25mm尺寸），为瓣中瓣疗法预留了解决方案，倘若该67岁患者若干年以后瓣膜衰败，可以给予瓣中瓣TAVR治疗。在手术操作体验方面：1⃣️我认为INSPIRISRESILIA主动脉瓣¹能简化术中操作流程，普通主动脉瓣膜取出后易被无影灯照干，每隔几分钟便需使用生理盐水保持湿润，以防干燥损坏，而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹应用甘油化处理技术，实现了瓣膜的干燥保存，置入前无需过水处理，即取即用，为术者提供了便利。2⃣️该生物瓣的瓣环测量器稍有不同，不仅能测量瓣环大小还能预测是否遮挡冠脉开口，当然加之瓣架本身较细，该瓣膜置入后冠脉遮挡风险极低。3⃣️在置入技术方面，该瓣膜瓣环较大、裙边较细，可与市面上主流外科生物瓣膜一样，采用环上置入技术，且在打结和缝合方面亦无特殊之处，可见对于一名成熟的心外科医生而言，置入INSPIRISRESILIA主动脉瓣瓣膜¹并非难事。4⃣️假如患者体重较大，比如100公斤的主动脉疾病患者置入23mm生物瓣膜，术后压差大都不理想，会加速术后瓣膜衰败进程，而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹尺寸覆盖范围更大，具有27mm和29mm尺寸瓣膜，能尽量减少术后跨瓣压差，无疑是瓣环尺寸较大/体重较大的主动脉瓣疾病患者的首要选择，回顾本病例，该患者瓣环直径27mm，置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜¹后跨瓣压差较低，术中TEE提示0.8m/s，预后效果比较优异。现今主动脉瓣疾病的处理方法有多种，随着TAVR适应证的不断拓宽，越来越多年轻患者接受TAVR治疗，加之欧美SAVR指南推荐为50岁以上相对年轻患者置换生物瓣膜，这就意味着面对相对年轻的主动脉瓣疾病患者，特别是存在中危或高危风险的患者，究竟给予其外科换瓣还是经皮介入治疗，需要心外科和心内科医生共同商讨决定。考虑到外科生物瓣的使用寿命较长，爱德华前几代外科生物瓣较长的使用寿命已被多项研究证实，欧洲和美国五年研究数据也指出爱德华第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣¹亦拥有优异的使用寿命，因此就我个人观点，相对年轻的主动脉瓣疾病患者进行外科主动脉瓣置换，若在未来外科瓣膜发生衰败，可通过TAVR手术置入瓣中瓣，当然需要特别强调的是，外科置换瓣膜后要注意术后抗凝治疗，根据相关最新的中国指南，我院现通常采用术后华法林3-6个月后再长期给予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA：主动脉瓣膜，适用于天然或人工主动脉心脏瓣膜的置换，注册证编号：国械注进20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.

在做颈部手术（如甲状腺手术）或者外伤后都有可能伤害到甲状旁腺，并引发甲状旁腺功能减退症。因此，很多做过颈部手术的患者要注意，这些因素可能会造成甲旁减！2022年8月30日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第六场甲旁减患者教育主题公益活动--《说透甲旁减——颈部手术后警惕甲旁减！尤其是这些因素》，本场直播旨在助力国民甲状旁腺健康的良性循环，树立正确治疗观念，少走弯路，帮助患者减少不必要的医疗花销。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：甲旁减科普健康号）本次直播中，邱伟华教授对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、甲旁减与颈部手术：1．甲旁减的几种病因，其中颈部手术是甲旁减的最常见原因1.1颈前手术是其最常见病因，大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术,均可导致术后甲状旁腺功能减退症，其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后甲状旁腺功能减退症。甲状旁腺切除或其血供被阻断是造成永久性甲状旁腺功能损伤的原因。1.2自身免疫性疾病和遗传是甲状旁腺功能减退症的第二大病因。需要考虑遗传性甲状旁腺功能减退症的因素包括：低龄起病、家族史、念珠菌病、多发性内分泌腺体功能减退等，需要遗传咨询和致病基因检测。1.3一些少见的病因，比如一些疾病侵袭破坏到甲状旁腺（如甲状旁腺结核、血色病、铜累积病、结节性肉芽肿、甲状旁腺瘤出血或肿瘤浸润）。2.发生甲旁减会怎样？甲旁减的主要危害：影响生活质量，损害肾脏、心血管等重要脏器.2.1对生活质量的影响：术后甲旁减最直接的危害是对病人生活质量的影响，而这种影响往往被医生低估。英国的网络调查显示，仅4%的术后甲旁减病人从无疲劳、麻木或刺痛感，30%～35%的病人随时出现疲劳、肌肉抽搐、麻木/刺痛、骨痛、头痛和癫痫等症状。2.2对肾脏的损害：对688例术后甲旁减病人随访8.4年的历史对照研究发现，肾脏疾病风险是对照人群的3.67倍（HR肾脏疾病和糖尿病校正=3.67，95%CI2.41~5.59），同时也发现肾功能不全和肾结石的风险分别为对照人群的3.10和4.02倍。2.3对心血管系统的危害：一项历史对照研究结果（88%为术后甲旁减）发现，随着甲旁减病程延长，心血管疾病（中风和缺血性心脏病发作）风险也随之增加，病程＞12.7年的病人心血管疾病风险为病程≤12.7年的2.69倍（OR=2.69，95%CI1.13~6.69），病程≥20.2年病人是＜7.2年的3.67倍（OR=3.67，95%CI1.11~12.05）。2.4对中枢神经系统的危害：术后甲旁减病人颅内钙化和癫痫发作的风险增加。文献显示普通人群颅内钙化发生率为12.5%，术后甲旁减病人颅内钙化发生率高达63.6%。2.5对肌肉功能损害：术后甲旁减病人的劳动能力显著下降。2.6对眼睛的危害：甲旁减时肾小管排磷功能下降，导致高磷血症，引起磷酸盐在晶状体中沉积，从而导致白内障。2.7对神经精神疾病的影响：甲旁减病人罹患神经精神疾病的风险增加。文献显示甲旁减病人表现出不同的心理和精神症状和精神障碍患病率较高，包括抑郁症和双相情感障碍的发病率增加、认知功能下降、以及住院期间发生神经精神疾病的风险增加。二、哪些颈部手术的低钙血症/甲旁减风险更高？多种因素影响术后低钙血症/甲旁减的发生风险，一项汇总分析纳入了23项研究，发现术后低钙血症的重要危险因素有12个，包括：甲状旁腺功能减退症，OR5.58;全甲状腺切除术，OR3.59;低镁血症，OR2.85;术前维生素D缺乏症，OR2.32;女性，OR1.49;甲状腺恶性肿瘤，OR1.85;甲状腺炎，OR1.48;胸骨下多结节性甲状腺肿大，OR1.70;甲状旁腺切除术，OR1.58;中央隔室颈淋巴结清扫术，OR1.17;改良根治性颈部清扫术，OR1.57;和中央颈淋巴结清扫术，OR1.54。手术复杂程度和时间：手术时间越长，发生甲旁减的风险越高，例如手术时间长于3小时可以显著增加无症状和短暂性低钙血症风险。不同的手术持续时间差异很大。病情：2018美国甲状腺协会关于术后甲状旁腺功能减退症的声明指出：甲状腺相关手术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素包括：双侧(同时或顺序)甲状腺手术\自身免疫性甲状腺疾病(Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎)\中央颈淋巴清扫术-预防性或治疗性\胸骨后甲状腺肿\低容量甲状腺外科手术\先前的胃旁路或其他吸收不良状态\甲状腺和甲状旁腺同期切除术\既往中央颈部手术。切除范围：手术切除范围越大，甲状旁腺功能减退症发生率越高，良性和恶性疾病的切除范围差异很大。年龄、性别：多个研究发现女性性别是甲状腺全切除术后低钙血症的危险因素。据报道，女性尤其是年轻女性，是全甲状腺切除术后低钙血症的危险因素。合并糖尿病等全身疾病：有报道称糖尿病会显著提高术后早期低钙血症的发生率。术前补钙、维生素D/围手术期甲状旁腺激素和血钙水平：术前术后补钙、维生素D可有效预防甲状腺切除术后低钙血症。围术期甲状旁腺激素和血钙较低发生低钙血症和甲旁减风险较高。三、术后发生低钙血症该怎么办？3.1.低钙血症的表现症状的轻重与血钙减低的程度和血钙下降的速度有关。如果短期内血钙水平迅速发生变化，症状会表现得比较明显和严重。手足搐搦：手足抽搐发作前，常有不舒服的感觉，如手感觉麻木、像有小虫子爬，以及肌肉疼痛等。手足抽搐发作时，典型的表现为手脚僵硬，拇指向掌心内收，其他手指并紧、伸直、僵硬，手指向掌心弯曲，手腕也呈现弯曲状。严重者上臂会紧贴前胸，肘部弯曲。两下肢伸直，脚内翻，面部上嘴唇收缩，不能咧嘴，全身肌肉僵直，感觉疼痛，有恐惧感。成人神志始终清楚，小儿可不省人事。手足抽搐的持续时间可为数分钟、数小时、数天不等。精神神经表现：可表现为癫痫样发作，无意识丧失，无尿失禁；癔症样发作，表现为口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作；不自主运动、走路不稳等。3.2术后低钙血症，可能为一过性，也可能发生永久性甲旁减术后低钙血症者中3%～30%的患者发展为慢性甲状旁腺功能减退症，术后血钙＜2.0mmol/L(8.0mg/dL)而甲状旁腺激素显著降低或者全段甲状旁腺激素＜15ng/L，即可考虑术后甲状旁腺功能减退症。此种状态在术后持续超过6～12个月即可诊断为永久性甲状旁腺功能减退症。3.3永久性甲旁减目前的治疗方法和局限：目前治疗主要是补钙+维生素D，以提高血钙水平，但这些传统疗法只能通过使血钙维持在正常范围内而减轻短期症状，不能从根本上治疗疾病，也不能实现体内的钙磷代谢平衡；体内的甲状旁腺激素缺乏、高血磷、高尿钙、骨转换异常仍然存在，可能导致长期并发症，如长期高尿钙可导致肾结石、肾钙化甚至肾功能不全，长期高血磷、高钙磷乘积导致的异位钙沉积可能影响大脑、血管、眼睛等组织器官，严重影响患者生活质量。为了避免高尿钙，医生往往将血钙控制在正常低限水平，这也意味着患者在某些诱因下易频发低钙血症，治疗与监测过程较为繁琐。激素替代治疗：激素替代治疗已经看到曙光，处于研发中的用于治疗成人甲状旁腺功能减退症的长效甲状旁腺激素前体药物，通过缓慢可控地释放药物，维持24小时甲状旁腺激素的正常生理水平，更好地实现替代体内甲状旁腺激素的分泌，以真正解决甲状旁腺功能减退症带来的短期症状和长期并发症。 参考文献：1甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(04):323-338.2程少浩，苏艳军，程若川. 术后甲状旁腺功能减退症危害研究进展[J].中国实用外科杂志,2021,41(9):1049-1055.3ChenZ,ZhaoQ,DuJ,WangY,HanR,XuC,ChenX,ShuM.Riskfactorsforpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy:Asystematicreviewandmeta-analysis.JIntMedRes.2021Mar;49(3):300060521996911.4DocimoG,RuggieroR,CasalinoG,DelGenioG,DocimoL,ToloneS.Riskfactorsforpostoperativehypocalcemia. UpdatesSurg.2017;69(2):255-260.5ChoJN,ParkWS,MinSY.Predictorsandriskfactorsofhypoparathyroidismaftertotalthyroidectomy.IntJSurg.2016Oct;34:47-52.6闫桂玲,胡薇,吴育寿,屈文龙.甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的主要影响因素分析[J].第二军医大学学报,2017,38(10):1267-12727ChenZ,ZhaoQ,DuJ,WangY,HanR,XuC,ChenX,ShuM.Riskfactorsforpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy:Asystematicreviewandmeta-analysis.JIntMedRes.2021Mar;49(3):300060521996911.8Villarroya-MarquinaI,Lorente-PochL,SanchoJ,Sitges-SerraA.Influenceofgenderandwomen'sageontheprevalenceofparathyroidfailureaftertotalthyroidectomyformultinodulargoiter.GlandSurg.2020;9(2):245-251.9HarrisAS,PradesE,TkachukO,ZeitounH.Betterconsentingforthyroidectomy:whohasanincreasedriskofpostoperativehypocalcaemia?. EurArchOtorhinolaryngol.2016;273(12):4437-4443.10XingT,HuY,WangB,ZhuJ.RoleoforalcalciumsupplementationaloneorwithvitaminDinpreventingpost-thyroidectomyhypocalcaemia:Ameta-analysis. Medicine(Baltimore).2019;98(8):e14455.11SanabriaA,RojasA,ArevaloJ.Meta-analysisofroutinecalcium/vitaminD3supplementationversusserumcalciumlevel-basedstrategytopreventpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy. BrJSurg.2019;106(9):1126-1137.12EssaMS,AhmadKS,FadeyMA,El-ShaerMO,SalamaAMF,ZayedME.Roleofperioperativeparathormonehormonelevelassayaftertotalthyroidectomyasapredictoroftransientandpermanenthypocalcemia:Prospectivestudy. AnnMedSurg(Lond).2021;69:102701.