金佳斌医生的科普号

今年，我们团队统计了瑞金医院胰腺外科2010-2021年机器人辅助胰头钩突肿瘤剜除术的短期及长期结果，证实了该技术治疗胰头钩突良性低度恶性肿瘤的可行性及临床获益，机器人组无1例C级胰瘘或VI/V级并发症发生，长期随访无1例复发，对胰腺内外分泌功能影响很小。研究成果发表在“外科学圣经”《AnnalsofSurgery》国际权威期刊，得到了国际认可。胰头钩突肿瘤因靠近胆总管、主胰管、十二指肠，以往需行标准胰十二指肠切除术，切除胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆管、近端空肠等多个结构。术式成熟，但远期对胰腺内外分泌功能、消化道功能影响较大。对于良性及低度恶性肿瘤，可行局部切除术，仅仅切除肿瘤本身，远期功能影响小，但术后短期并发症风险高，因此目前普及度较低，胰头钩突肿瘤剜除在部分医生看来甚至是禁忌。本组病例中，146例胰头或钩突肿瘤患者，有92名是通过机器人辅助的微创手术剜除，结果发现，通过新一代机器人辅助微创手术，时间更短，出血量更少，临床胰瘘的发生率也更低，可改善患者的临床获益，且未增加严重并发症的发生率。同时，通过长达4年多的随访发现，患者可在长期肿瘤学和患者胰腺内外分泌功能方面获益，术后长远的胰腺内外分泌功能令人满意。我们认为：对于恶性肿瘤，诸如胰腺导管腺癌，胆总管下段癌，十二指肠癌或十二指肠乳头癌，涉及到肿瘤学的根治性效果，选择胰十二指肠切除无可厚非。但随着生活、医疗水平的提高，很多低度恶性或具有恶性潜能的胰腺肿瘤被早期检出，如胰腺的黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状粘液瘤、胰腺假乳头实体瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等，如能在发生恶变或进展前进行切除，可以达到‘治未病’的效果，原则上不需要，也不主张做大范围的切除。OuHuiyi.,ChenMengmin.,QinKai.,ZhaoShiwei.,LiDan.,ShiYusheng.,WengYuanchi.,GemenetzisGeorgios.,DengXiaxing.,PengChenghong.,ShenBaiyong.,JinJiabin.(2024).Short-termandLong-termOutcomesofRoboticEnucleationofTumorsLocatedinthePancreaticHeadandUncinateProcess.AnnSurg.doi:10.1097/SLA.0000000000006198

胰腺癌预后极差，我们简单看一个图，这是美国的数据，1970～1977年，2007～2013年，隔了30年，各大癌种的五年生存率都有了比较大的提升，得益于医疗的进步，但是我们可以看到，胰腺癌是进步最慢的，5年生存率（总分期）从2.5%上升到8.2%:(原因其实我们也都比较清楚了，胰腺癌不容易被早期发现，一旦发现往往晚期失去最佳的手术机会；拥有了手术机会手术还很难做，做完还一堆并发症，恢复慢和差，后续辅助治疗又跟不上；胰腺癌缺乏有效的化疗药和靶向药，胰腺癌间质成份重，肿瘤好似有一层铜墙铁壁...种种，让胰腺癌成了癌中之王。胰腺癌不同的分期，对应的生存时间确实也是不一样的，所以我们肯定希望在早期发现并切除胰腺癌。1-2期切除后联合辅助治疗，5年生存率可到35～45%；2-3期的，综合治疗后5年生存率有10～15%；4期5年生存率不到5%:)以上可以看到，1-2期可切除的胰腺癌，治疗还是比较简单的，手术+辅助化疗，效果也还比较肯定，现在也有提倡把化疗前移（我个人很推荐）；4期的怎么弄都是效果比较差的，但是也有转化后效果好的，非常个案了。2-3期这些，肿瘤有的可切除有的不可切除，合适的治疗也许会带来好的效果，也就是新辅助化疗。新辅助化疗给这些患者带来肿瘤负荷的下降和血管侵犯的退缩，给我们手术创造了机会，也给患者的预后带来潜在的提升。（以上图片来源于网络，如有侵权请与好大夫或本人联系）

胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗-瑞金特色（姜毓，金佳斌，瑞金胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队） 哪些胰腺神经内分泌肿瘤需要手术? 瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除术超过1000例，其中约10%为胰腺神经内分泌肿瘤。手术治疗是胰腺神经内分泌肿瘤最重要的治疗手段。总体来说，绝大多数胰腺神经内分泌肿瘤需要手术切除。手术切除是胰腺神经内分泌肿瘤患者获得治愈的唯一方式。对于没有转移的肿瘤，手术根治性切除是首选的治疗方式。当然部分患者亦可采取密切观察随访的策略，如低级别无症状的小胰腺神经内分泌瘤（<2cm）、MEN-1相关的无功能且直径较小的胰腺神经内分泌瘤（<3cm）。对于存在转移或局部进展期的胰腺神经内分泌肿瘤，手术治疗依然是重要的治疗手段。如果可以根治性切除，首选手术治疗。对于部分肿瘤负荷较高的患者，减瘤手术或者转化治疗后手术治疗也是重要的治疗手段。 肿瘤局部剜除术 肿瘤局部剜除术适用于直径较小（<2cm）、或虽然大但表浅的肿瘤，距离胆管及主胰管较远（最好能≥3mm），该术式广泛应用于胰岛素瘤及直径小的无功能神经内分泌肿瘤，术前建议行68Ga-DOTA-生长抑素受体PET/CT或MR检查排除转移。该术式可以接近100%地保留胰腺内外分泌功能，提高患者远期生活质量，尤其联合机器人微创手术系统，可进一步减少手术创伤，加快术后康复。作为较多胰腺单发的神经内分泌肿瘤患者，期待保留胰腺完整性的情况下，推荐该术式作为首选，严格的术前评估有助于减少术后胰瘘的发生风险，但手术难度和技术要求较高，术后的管理尤为重要。图1胰腺上任何部位（图1）都可以长神经内分泌肿瘤，瑞金医院已经实现任何位置的局部剜除，而不造成重要管道的损伤，术前精准的评估肿瘤的位置，术中再用B超精准找到肿瘤，再如探囊取物般摘除肿瘤（图2）。图2保留功能的胰腺节段切除术保留功能的胰腺节段切除术包括胰腺中段切除、保留十二指肠胰头切除术及保留脾脏的胰体尾切除术。这些术式加上剜除术都可以更好的保留脏器功能，提高患者的远期生活质量，但应严格把握指证。胰腺中段切除适用于肿瘤位于胰腺颈体部、距离主胰管较近或累及主胰管的肿瘤，切除后可以行胰胃（图3）或者胰肠吻合。保留脾脏的胰体尾切除主要包括保留脾血管的胰体尾切除术（Kimura法）和不保留脾血管的胰体尾切除术（Warshaw法）。这些手术对技术要求都很高，但在瑞金都已经实现常态化，通常建议在机器人辅助下进行，实现“切口微创，操作微创，胰腺微创”。图3标准的根治性切除术标准的根治性切除术包括胰十二指肠切除术及胰体尾联合脾脏切除术，适用于肿瘤直径较大（>2cm）或者恶性程度较高的神经内分泌肿瘤。胰十二指肠切除术（图4）是最复杂的外科手术之一，切除范围大（包括胰头、十二指肠、部分胃及空场、胆囊及部分肝外胆管），吻合复杂，因此手术风险较高，常用于壶腹周围区域肿瘤的外科治疗。图4 胰十二指肠切除术 联合脏器或血管切除的扩大根治术虽然胰腺神经内分泌肿瘤侵袭性弱于胰腺癌，但由于该类肿瘤常无临床症状，发现时往往肿瘤体积较大，所以肿瘤侵犯周围脏器或者重要血管的情况并不少见。联合血管切除在胰腺癌治疗中已经被广泛认可，同样在胰腺神经内分泌肿瘤上也适用（图5）。图5 患者诊断为胰头部NET侵犯肠系膜上静脉，CAPTEM方案新辅助化疗后行根治性胰十二指肠切除+肠系膜上静脉重建+扩大腹腔淋巴结清扫。由于局部晚期肿瘤手术风险极大，通常需首先采取药物转化治疗，待肿瘤缩小再行根治性手术。但是，如果合并出血、梗阻等严重并发症（图），积极的外科手术治疗不仅可以挽救患者生命，而且可以达到肿瘤根治的目的。图6 38岁女性患者，因下消化道出血入院，腹部增强CT提示胰头十二指肠区域巨大占位，直径>20cm，诊断无功能胰腺神经内分泌肿瘤，肿瘤巨大合并消化道出血无法行抗肿瘤治疗。因急性下消化道出血伴失血性休克，急诊行胰十二指肠切除术+肠系膜上静脉重建+右半结肠切除术，目前患者恢复良好。转化治疗后手术治疗文献报道约60%的神经内分泌肿瘤发现时已属中晚期，直接手术治疗效果不佳。目前多采用药物转化治疗。经过药物治疗后肿瘤负荷降低、范围及体积缩小，在联合手术治疗可进一步改善患者预后（图7，8）。常用的转化治疗手段包括靶向药物治疗、化疗、介入治疗及PRRT等。图722岁女性患者，2018年瑞金医院就诊，诊断胰腺神经内分泌肿瘤G3伴弥漫肝转移。经瑞金医院胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队会诊明确诊断并予以卡培他滨联合替莫唑胺口服化疗，服药12个月肿瘤达到完全缓解，原发病灶及转移病灶消失，目前肿瘤持续缓解。左图为口服化疗前影像（弥漫肝转移），右图为药物治疗12个月的影像（转移病灶完全缓解）。图8 66岁男性患者，因胰腺体尾部巨大占位入院，穿刺活检提示大细胞型神经内分泌癌（左图），予IP方案（伊立替康+卡铂）新辅助化疗6次，肿瘤显著缩小（右图），降期成功并行根治性手术。减瘤手术对于晚期胰腺神经分泌肿瘤，手术治疗仍然是重要的治疗手段之一。如果转移病灶和原发病灶都可切除，推荐行原发灶联合转移灶的根治性切除。如果无法根治性切除，部分合并肝转移的患者可以通过减瘤手术达到降低肿瘤负荷、改善肿瘤相关症状并改善患者预后的目的（图9）。减瘤手术的指证包括原发灶可切除、肿瘤分级为G1/G2、至少减瘤70%且有足够的剩余肝体积、无其他手术禁忌症。图9 38岁男性患者，胰头神经内分泌肿瘤（G2）伴单发肝转移（A），2014年3月行胰十二指肠切除术+肝转移灶切除，术后病理提示pNET G2，ki67 5%，术后长效奥曲肽辅助治疗，目前肿瘤未复发（B，C）。

很多患者生了胰腺肿瘤，对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步，因为获得的信息往往不对称，什么意思，就是和你交流的医生，也许在沟通的时候存在一定的倾向性，比如这个医生不会做微创，他本身反对微创，可能会极力推崇开腹；又比如这个医生微创做的很好，他只做微创手术，可能会极力推崇微创，在他眼里，开腹是对病患的不公，甚至说犯罪。当然，大部分医生本着客观的态度，和患方沟通，希望患方自己选择。但是碰到选择障碍者怎么办？纠结。再者，患方自身的理解和认知问题，开腹怕病人知道生大病，开腹怕开完刀起不来，微创，又怕开不干净，怕播散等等，所有的顾虑，不解，怀疑，在最后都化作纠结。所以今天我们就胰腺肿瘤，来简单谈谈开腹，腹腔镜和机器人的选择。首先我们看看三种手术切口的区别，见下图，很显然，开腹切口大好多，腹腔镜和机器人都是微创，所以切口是差不多的，那腹腔镜和机器人为什么还要做选择，机器人为何还要贵3-5万？首先明白，这三种仅仅是手术方式的区别，进入腹腔，该切的脏器，做的清扫、吻合，是一样的。好比，我去北京，可以坐飞机，也可以动车，甚至可以自己开车，最后都到北京了，这就是路径和方法不同，但结局是一样的。区别在哪里，开腹是打开肚子，医生靠手，血管钳，镊子，进行解剖和分离，必要时手还可以伸进去；微创是先把一个高清的镜头伸入腹腔，腹腔内充气建立很大的操作空间，在镜头放大的视野下，主刀和助手一共操作4把器械（和开腹类似的但是做了延长和先进化改造），完成类似开腹的操作。开腹的视野是上帝视角，只能从天上往下看；微创的视野则是内镜视野，可以从各个角度观察操作区域，所以某种程度上来说，看的更清楚。那么有人要说了，微创貌似看的更清楚，做的更透彻？是的，如果这个肿瘤没有血管侵犯，周围没有炎症，微创手术做的不会比开腹差，但是你要说好，也就胜在切口上了，因为开腹我们现在也有放大镜可以戴着做，看的也很清楚，这就是为什么目前的临床研究，没有一项可以证明，微创比开腹，更具有肿瘤学优势，你说开的更干净，那是吹牛，也就一样。但是微创的优势就胜在一是切口，二是恢复，是被实践证明的，做完微创，平均术后住院时间，患者的康复时间要短，所以也是值得的，有微创需求的姑娘、儿童或老人等，更是值得。回过头来说腹腔镜和机器人的区别，首先机器人不是真的机器人在做，二是主刀医生控制着机械手在做，这个同步是精准而没有延迟的，看过《环太平洋》的可以脑补一下。区别则是，腹腔镜的器械是直来直去，就像筷子一样；机器人的器械模拟了人手，可以做到不同角度的弯曲，操作上来说，体验更好，这个区别仅仅是对于医生而言，落实到患者身上，则是机器人的手术时间要比腹腔镜快，但是机器人有个装机的时间，约15~30分钟。目前国内外普遍的共识是，机器人在复杂的手术中，比腹腔镜更有优势，因为复杂的手术更需要操作的稳定性和精准性，机器人是过滤人手的颤抖的，胰腺肿瘤大多复杂，在血管丛中前行，所以，机器人可能更适合。机器人的设备目前都是进口的，且是耗材，所以每台的开机费和器械费打包在3~5万，上海是固定3万，这个目前尚未做到医保。说完，我们来总结一下，如果胰腺肿瘤巨大，或侵犯血管，或周围炎症渗出，或二次手术后，建议还是开腹，其余的情况可以考虑微创，如果术前怀疑腹腔转移但又没法明确的，可以先腹腔镜探查，之前说过了内镜视野，在腹腔里可以无孔不入，看的更清楚，一旦发现转移，只要取个活检便可。微创的情况下，如果复杂的位置，比如靠近血管，靠近胆管或胰管又不能损伤的，想保留脾脏的，保留胰腺功能的等等，可以考虑机器人，不过我还是要说，腹腔镜更便宜，能腹腔镜的没必要机器人（我们现在有临床研究，机器人手术可减免费用，欢迎咨询）。最后，不管做什么手术方式，患者都有知情同意和选择权，不管做什么手术方式，我们作为术者，都希望手术顺顺利利，术后恢复平平安安。

胰腺是内外分泌器官，内分泌功能就是调整血糖，依赖于胰腺的内分泌细胞即胰岛分泌内分泌激素；外分泌功能就是帮助消化，胰腺的腺泡分泌胰液，胰液中含有各种消化酶，通过腺管进入十二指肠，对中和胃酸以及消化蛋白质、脂肪和葡萄糖等具有重要作用。所谓的保留胰腺功能，也就是保留上述两大功能，手术，则是通过保留胰腺的实质，管道，从而维持消化道的连续性，并减少内外分泌细胞的损失。胰腺切除分标准切除即胰十二指肠切除，胰体尾切除和全胰切除；不规则切除即剜除，保留十二指肠的胰头切除，保脾胰体尾切除，胰腺中段切除，胰管修复等。标准切除被历史证明安全有效，但有其固有的近远期并发症发生率，尤其被诟病的是对胰腺的内外分泌功能伤害太大，不过由于这些手术，最早的时候都是用来治疗胰腺癌，在癌王面前，并发症什么的都是浮云了，也不在乎。然而随着医疗越来越进步，技术越来越先进，很多癌前病变，低度恶性肿瘤，甚至良性肿瘤也需要手术，患者群也越来越年轻，于是对保功能的手术越来越期待。主要适应症：小的胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），假乳头实体瘤（SPT），粘液性囊腺瘤（MCN），浆液性囊腺瘤（SCN），分支型导管内乳头状粘液瘤（BD-IPMN），转移到胰腺的肿瘤。该手术做成了就可以认为胰腺实质和功能一点没损失，但是风险在于主胰管和胆道的损伤，需要经验丰富的团队管理。目前，最小6岁的儿童，最大80几岁的老翁，只要符合适应症，都可以选择该术式。脾脏本身是个免疫器官，年幼的时候还有造血功能，有报道切除后肺部感染发生率会增加，另外血小板会升高，增加血栓性疾病风险（年纪大了就是心梗，脑梗等），所以患者对于保脾的述求可以说也很强烈，但是千万不要为了保脾而保脾，安全永远是第一的，在安全的前提下，保脾更反映了手术的技术水准，同样的，术后需要经验丰富的团队管理。保脾有保留脾动静脉（Kimura法）和断脾动静脉（Warshaw法）两种方法，建议采用前者；断脾动静脉后，远期可能出现脾亢的症状。肿瘤位于颈体部，没有侵犯胆总管，但是侵犯主胰管，则可以选择该术式，只切除肿瘤所处的那节段胰腺（一般2cm左右），损失也可以说降到最低了，但是术毕存在一个胰腺的残面和一个胰腺消化道吻合口，胰瘘的风险大大增加，需要经验丰富的团队管理。慢性胰腺炎，胰腺多发肿瘤（神经内分泌肿瘤多见），需要行全胰切除，但胃十二指肠和胆总管并无累及，可尝试行该术式，保留了消化道的完整性，没有吻合重建，是难度较高的手术。有切中段，自然也有保留中段，这样总比全胰切除好，中间一段胰腺，相对尾巴内外分泌功能的储备也更足，留着也有意义，通常用于多发性的胰腺囊性或神经内分泌肿瘤，还有肾癌的胰腺多发转移，手术相当于胰十二指肠切除术+胰体尾切除术，所以更复杂。胰腺肿瘤占据了整个胰腺，但是钩突和胆总管是健康的，可以紧贴胆总管行胰腺次全切除，难度和风险同样是天花板级的，术后的管理更是要求甚高，需要严格的评估和谨慎的实施。胰颈体部的肿瘤，如果是良性或低度恶性，中段，剜除都不适合的，切了胰体尾，又浪费过多的体尾胰腺，现在我们已经可以有效回收了。截止2021年底，瑞金胰腺中心共完成机器人胰腺手术2385台，其中，保留胰腺功能的手术为464台，几乎所有的保留功能手术，我们都用机器人完成，也有一部分用腹腔镜完成，切口创伤小，胰腺创伤更小。

很多患者对胰腺癌术前化疗（又叫新辅助化疗）充满了疑问，我们来简单聊聊我能手术为什么要化疗？肿瘤负荷太大，Ca199超过500甚至1000，或者Ca125升高提示腹膜转移的，经过化疗后肿瘤指标能下降，甚至到正常，手术效果会更好。否则手术后肿瘤指标还没下到正常，可能又升上去了，胰腺手术都很大，如果术后恢复不好，化疗跟不上，病人的预后会很差。有少量肝转移（小于3-5个我们称寡转移）可以手术或射频一起处理的，通过积极的化疗可以将转移灶灭活，再手术获得根治性切除。化疗主要目的是什么？通常术前的化疗目标就是缩小肿瘤，降低肿瘤负荷。现在最常见的情况是，肿瘤原本侵犯动脉（腹腔干，肝总动脉，肠系膜上动脉，主动脉前壁），通过化疗可以使肿瘤和这些大动脉之间产生间隙，也就是手术有了空间，才可能制造手术可能，同时获得R0切除。但必须注意，静脉侵犯很难通过化疗实现逆转。化疗不能直接做吗？虽然目前的影像学检查已经可以做到99%术前定性，但是只有病理是金标准，只有活检病理确认是胰腺癌才能做化疗，这是个原则，但是部分人多次穿刺都穿不到，经过医患沟通，也不是完全不可以直接化疗。活检的另一个目的是，如果病理不是胰腺导管腺癌，而是其他类型的肿瘤比如腺泡细胞癌，比如神经内分泌肿瘤/癌，比如转移性癌等等，治疗方案就完全不同了，所以有必要做活检定性，常用的是超声内镜穿刺，经B超或CT定位穿刺，腹腔镜下活检等。如果有黄疸可以化疗吗？黄疸的病人，肝功能不好，化疗对肝功能也有打击，所以要先减黄，常用的是PTCD（经皮经肝穿刺）或ERCP（内镜），黄疸通常要降到50以下，或者下降的趋势和速度很明显，就可以开始化疗了。已经做了一次手术，打开肚子发现切不掉，再化疗还有机会手术吗？这部分患者来咨询的不少，马上再次手术获得切除的也有，不过大部分会建议化疗，第一次开不掉就是提示肿瘤局部进展或转移了（可参考第一次手术记录，都会有描述），通过化疗降期，有望获得再次手术并切除的机会；通过化疗，也给了第一次手术的伤口一段时间的恢复，有利于再次手术。化疗方案怎么选？术前化疗也叫新辅助，胰腺癌最常用的就是AG（吉西他滨联合白蛋白紫杉醇）和FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+5-FU/LV，有时候根据病人耐受程度修改剂量），没有最好的方案只有最适合的方案，AG方案相对耐受性好点，所以我们一般都首选。值得一提的是，化疗前常规要做穿刺或腹腔镜活检拿病理，如果可以加做基因检测，也许能找到好的靶点或选择联合免疫的疗法。放疗也是配和化疗的一种治疗，但是放疗后对手术而言是增加难度的，所以要和外科医生充分沟通放疗的时机。化疗后多久手术？这个很关键，化疗一般每2个疗程后要复查，关键看肿瘤指标和增强CT（也许还要加做增强MR和PET），肿瘤指标持续走低就很鼓舞人心，增强CT必须请放射科和外科医生同时看，判断肿瘤和血管的关系是否清晰，一旦肿瘤缩小，动脉可以分离，静脉可以重建，肿瘤指标持续走低，就可以考虑手术了。有时候，术前动脉侵犯严重，不太可能通过化疗转化，但是可以重建了，也可以考虑手术，但这样的手术，需要到专业的大中心去做，难度大，风险大。常见的静脉化疗，一般化疗后2周就可以手术了。

胰腺手术有其特殊性，出院后的恢复更需要医患双方的共同努力，以下是一些注意事项：少量多餐，每三餐之间加1到2餐，睡前加一餐，少油饮食，流质1到3个月，期间建议增加蛋白粉（流质的形式）补充。慢慢过渡到半流质，半年后慢慢过渡到正常饮食。胰腺术后，特别是胰体尾切除或局部剜除术后，带管出院是常规，因为术后胰瘘率极高，带管能保证引流通畅，避免再次穿刺或手术，所以是更安全可靠的操作，引流管的护理主要是隔天或每3天换药，保持清洁，并记录每日引流量。引流量连续3天小于5ml，或引流液淀粉酶测定正常（门诊可做该项检查，基本外科任意医生挂号开单付费即可，当天出报告）可来病房找床位医生拔管，值得注意的是，有时候引流液淀粉酶上千上万，但是量很少甚至接近0，主管医生也会选择拔管，通常没有问题的。引流液淀粉酶正常可直接拔管而不用太在意量的多少。胰十二指肠切除术患者可能带胆道外引流管（PTCD）出院，通常术后1个月在当地或来我科病房拔除，出院后也应记录每日引流量、色泽，出院后即可将PTCD引流管抬高到肩膀，这样可减少引流量。胰腺手术正常术后10天可拆线，我科开腹手术的通常需要拆线，如行微创腹腔镜或机器人的，切口为可吸收线不需拆线，但是固定引流管的一般是不可吸收线，需要拆除。出院当天医保卡解锁，可至门诊挂基本外科(门诊4楼)任意医生，家属去即可，开如下检查：血常规，肝肾功能电解质，血糖，糖化血红蛋白，C肽和胰岛素测定0小时，DIC，消化道肿瘤指标（AFP，CEA，CA125，CA199，NSE），同时开上腹部增强CT，将这些检查预约到出院后2周做，待报告出来后于线上平台和我们联系，确认没问题可长途回老家，如病情复杂也可携带检查报告来我的专病门诊（每周二下午胰腺神经内分泌肿瘤专病）或周四全天专家门诊就诊。另外，瑞金分院的影像和化验，在总院也都能查到，如在以下分院检查也是可以的，大家就近选择。每3个月重复上述化验和检查，恶性肿瘤需要3个月一次增强CT或磁共振，良性肿瘤可6个月一次。如恶性需要化疗者，化疗期间病房里可安排复查不需要来门诊。化疗一般建议术后6-8周开始，所以术后1个月可以去看我科化疗负责医生詹茜专家门诊预约化疗，个别情况也可直接与我联系安排化疗事宜。出院后如出现发热腹痛恶心呕吐，停止排气排便，严重者有出血等情况，不要心急，首先到就近医院急诊挂号就诊可先处理，如就住在瑞金医院附近可直接挂急诊就诊，胰腺外科值班有三线医生随时待命。如在家不方便者应直接拨打120。胰腺术后出院一般会带药如下:得美通:补充胰腺的外分泌功能不足，餐前餐中一起吃，帮助消化，根据胰腺切除的多少和腹泻程度，可每餐加量，最多可吃6到8片，全胰，近全胰，胰十二指肠切除术后建议终生服用。得美通没有的情况下可用泌特代替。胃粘膜保护剂(耐信，雷贝拉唑，泮托拉唑，奥克等)：减少胃酸分泌，术后口服1到2个月，如有食管反流或吻合口炎，建议继续服用,用法是一天一片。阿司匹林：胰腺联合脾切除的患者，大部分术后出现血小板升高，有血栓风险，血小板超过400就建议吃上(每晚睡前1片100mg即可);阿司匹林副作用是胃出血，所以需同时服用上述胃粘膜保护剂。如手术有血管重建，需要口服抗凝药(利伐沙班，伟素等)，务必和主管医生沟通好。如肝功能不好会带一些保肝退黄的药，肝功能正常了就不用吃了。上海患者如为恶性肿瘤需要放化疗或内分泌治疗（善龙）者，出院后带着出院小结，病理报告，挂基本外科即可办理大病医保。外地患者根据当地政策，部分需要复印病史的可电询02164370045转综合接待办办理。目前，医院官微已经实现绑定即可查询化验检查甚至结账等功能，所以请及时手机微信关注“上海瑞金医院”，化验报告包括病理报告都会推送和查询。

手术是唯一正真可以治疗胰腺癌的手段，胰腺癌切除后的5年生存率可以达到20%～30%，而不切除的只有不到5%，胰腺癌总体预后差，每年基本上发病多少，死亡多少，因此治疗道路上我们胰腺外科医生实在是任重而道远。 对于可切除的胰腺癌，应毫不犹豫创造条件积极手术，手术应做到标准根治，切缘争取阴性，是否扩大仍有争议，但我认为肿瘤附近的淋巴结，尽管是所谓的远处淋巴结也应清扫，比如胰头癌位置在钩突近背侧，此时应清扫16组淋巴结，14组abcd不妨也清扫。 交界可切除的胰腺癌，仁者见仁智者见智，一处地方说能开一处说不能开，一处开掉了另一处没开掉，都很正常，毕竟胰腺癌手术困难复杂，术中更是情况多变。我们现在做的是，术前评估为可切除的，一般切除率可达90%以上，得益于术前精准的影像评估。另外术后的管理尤为重要，手术做的越大，相应的并发症的发生概率也更高。 血管侵犯的胰腺癌，并不是禁忌，须考虑两点：静脉切除重建可以常规做，也不要指望新辅助化疗能改善静脉侵犯；化疗后反应好的肿瘤能退缩，肿瘤指标明显下降，值得做。 胰腺癌联合肝总动脉切除，人造血管替代 总之，胰腺癌手术可以做的很大，只要能获益，是值得做的，但是对手术，术中，术后的管理都提出了巨大的挑战。胰腺外科医生，任重而道远！ 瑞金医院胰腺外科 金佳斌 （原创）

所谓胰腺肿瘤局部切除（剜除，英文：Enuclearion），是指肿瘤位于胰腺比较表浅的部位，或者不侵犯胰腺内的重要管道结构（胆管和胰管），而可以安全切除肿瘤，最大限度的保留胰腺实质。那么哪些肿瘤适合行局部切除呢？pNET，较小的胰腺神经内分泌肿瘤，通常小于2cm，尤其是功能性的胰岛素瘤，应该争取局切；SPT，胰腺实性假乳头瘤，此类肿瘤往往外生性生长，值得局切，但是往往发现的时候已经很大，局切较困难；MCN or SCN，粘液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤，同上，但是它的囊性结构决定了手术很容易弄破肿瘤（非常小心），另外浆液性囊腺瘤的指征较严格，通常要超过6cm才强烈建议手术，而大于3cm时如果不能鉴别也可以手术；BD-IPMN，分支型胰腺导管内乳头状粘液瘤（注意是分支型），手术要点是解剖出那根通往主胰管的分支，严密缝扎就OK了；转移性胰腺肿瘤，比较少见，最多见的是肾癌转移到胰腺，通常较表浅，可以逐个摘取。瑞金医院胰腺外科机器人团队自开展机器人手术来，在广泛开展规则性胰十二指肠切除术、胰体尾切除术的同时，还个体化开展胰腺肿瘤局部切除术，取得较好效果。

瑞金医院一百一十周年院庆前夕，瑞金医院胰腺中心机器人手术数量，突破千例，是中国达芬奇机器人胰腺手术完成数量最多、手术难度最大的中心，彭老师个人的达芬奇机器人手术，也已经突破一千例，而且大多是复杂病例。在这里我们来谈谈胰腺癌，被称为癌中之王的恶性肿瘤，到底应该采用哪种手术方式？彭老师曾经在中国的专业医生论坛“丁香园”做了一个叫“