今年,我们团队统计了瑞金医院胰腺外科2010-2021年机器人辅助胰头钩突肿瘤剜除术的短期及长期结果,证实了该技术治疗胰头钩突良性低度恶性肿瘤的可行性及临床获益,机器人组无1例C级胰瘘或VI/V级并发症发生,长期随访无1例复发,对胰腺内外分泌功能影响很小。研究成果发表在“外科学圣经”《AnnalsofSurgery》国际权威期刊,得到了国际认可。胰头钩突肿瘤因靠近胆总管、主胰管、十二指肠,以往需行标准胰十二指肠切除术,切除胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆管、近端空肠等多个结构。术式成熟,但远期对胰腺内外分泌功能、消化道功能影响较大。对于良性及低度恶性肿瘤,可行局部切除术,仅仅切除肿瘤本身,远期功能影响小,但术后短期并发症风险高,因此目前普及度较低,胰头钩突肿瘤剜除在部分医生看来甚至是禁忌。本组病例中,146例胰头或钩突肿瘤患者,有92名是通过机器人辅助的微创手术剜除,结果发现,通过新一代机器人辅助微创手术,时间更短,出血量更少,临床胰瘘的发生率也更低,可改善患者的临床获益,且未增加严重并发症的发生率。同时,通过长达4年多的随访发现,患者可在长期肿瘤学和患者胰腺内外分泌功能方面获益,术后长远的胰腺内外分泌功能令人满意。我们认为:对于恶性肿瘤,诸如胰腺导管腺癌,胆总管下段癌,十二指肠癌或十二指肠乳头癌,涉及到肿瘤学的根治性效果,选择胰十二指肠切除无可厚非。但随着生活、医疗水平的提高,很多低度恶性或具有恶性潜能的胰腺肿瘤被早期检出,如胰腺的黏液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状粘液瘤、胰腺假乳头实体瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等,如能在发生恶变或进展前进行切除,可以达到‘治未病’的效果,原则上不需要,也不主张做大范围的切除。OuHuiyi.,ChenMengmin.,QinKai.,ZhaoShiwei.,LiDan.,ShiYusheng.,WengYuanchi.,GemenetzisGeorgios.,DengXiaxing.,PengChenghong.,ShenBaiyong.,JinJiabin.(2024).Short-termandLong-termOutcomesofRoboticEnucleationofTumorsLocatedinthePancreaticHeadandUncinateProcess.AnnSurg.doi:10.1097/SLA.0000000000006198
胰腺癌预后极差,我们简单看一个图,这是美国的数据,1970~1977年,2007~2013年,隔了30年,各大癌种的五年生存率都有了比较大的提升,得益于医疗的进步,但是我们可以看到,胰腺癌是进步最慢的
胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗-瑞金特色(姜毓,金佳斌,瑞金胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队) 哪些胰腺神经内分泌肿瘤需要手术? 瑞金胰腺中心每年完成胰腺切除术超过1000例,其中约10%为胰腺
很多患者生了胰腺肿瘤,对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步,因为获得的信息往往不对称,什么意思,就是和你交流的医生,也许在沟通的时候存在一定的倾向性,比如这个医生不会做微创,他本身反对微创,可能会极
胰腺是内外分泌器官,内分泌功能就是调整血糖,依赖于胰腺的内分泌细胞即胰岛分泌内分泌激素;外分泌功能就是帮助消化,胰腺的腺泡分泌胰液,胰液中含有各种消化酶,通过腺管进入十二指肠,对中和胃酸以及消化蛋白质
很多患者对胰腺癌术前化疗(又叫新辅助化疗)充满了疑问,我们来简单聊聊我能手术为什么要化疗?肿瘤负荷太大,Ca199超过500甚至1000,或者Ca125升高提示腹膜转移的,经过化疗后肿瘤指标能下降,甚至到正常,手术效果会更好。否则手术后肿瘤指标还没下到正常,可能又升上去了,胰腺手术都很大,如果术后恢复不好,化疗跟不上,病人的预后会很差。有少量肝转移(小于3-5个我们称寡转移)可以手术或射频一起处理的,通过积极的化疗可以将转移灶灭活,再手术获得根治性切除。化疗主要目的是什么?通常术前的化疗目标就是缩小肿瘤,降低肿瘤负荷。现在最常见的情况是,肿瘤原本侵犯动脉(腹腔干,肝总动脉,肠系膜上动脉,主动脉前壁),通过化疗可以使肿瘤和这些大动脉之间产生间隙,也就是手术有了空间,才可能制造手术可能,同时获得R0切除。但必须注意,静脉侵犯很难通过化疗实现逆转。化疗不能直接做吗?虽然目前的影像学检查已经可以做到99%术前定性,但是只有病理是金标准,只有活检病理确认是胰腺癌才能做化疗,这是个原则,但是部分人多次穿刺都穿不到,经过医患沟通,也不是完全不可以直接化疗。活检的另一个目的是,如果病理不是胰腺导管腺癌,而是其他类型的肿瘤比如腺泡细胞癌,比如神经内分泌肿瘤/癌,比如转移性癌等等,治疗方案就完全不同了,所以有必要做活检定性,常用的是超声内镜穿刺,经B超或CT定位穿刺,腹腔镜下活检等。如果有黄疸可以化疗吗?黄疸的病人,肝功能不好,化疗对肝功能也有打击,所以要先减黄,常用的是PTCD(经皮经肝穿刺)或ERCP(内镜),黄疸通常要降到50以下,或者下降的趋势和速度很明显,就可以开始化疗了。已经做了一次手术,打开肚子发现切不掉,再化疗还有机会手术吗?这部分患者来咨询的不少,马上再次手术获得切除的也有,不过大部分会建议化疗,第一次开不掉就是提示肿瘤局部进展或转移了(可参考第一次手术记录,都会有描述),通过化疗降期,有望获得再次手术并切除的机会;通过化疗,也给了第一次手术的伤口一段时间的恢复,有利于再次手术。化疗方案怎么选?术前化疗也叫新辅助,胰腺癌最常用的就是AG(吉西他滨联合白蛋白紫杉醇)和FOLFIRINOX方案(奥沙利铂+伊立替康+5-FU/LV,有时候根据病人耐受程度修改剂量),没有最好的方案只有最适合的方案,AG方案相对耐受性好点,所以我们一般都首选。值得一提的是,化疗前常规要做穿刺或腹腔镜活检拿病理,如果可以加做基因检测,也许能找到好的靶点或选择联合免疫的疗法。放疗也是配和化疗的一种治疗,但是放疗后对手术而言是增加难度的,所以要和外科医生充分沟通放疗的时机。化疗后多久手术?这个很关键,化疗一般每2个疗程后要复查,关键看肿瘤指标和增强CT(也许还要加做增强MR和PET),肿瘤指标持续走低就很鼓舞人心,增强CT必须请放射科和外科医生同时看,判断肿瘤和血管的关系是否清晰,一旦肿瘤缩小,动脉可以分离,静脉可以重建,肿瘤指标持续走低,就可以考虑手术了。有时候,术前动脉侵犯严重,不太可能通过化疗转化,但是可以重建了,也可以考虑手术,但这样的手术,需要到专业的大中心去做,难度大,风险大。常见的静脉化疗,一般化疗后2周就可以手术了。
胰腺手术有其特殊性,出院后的恢复更需要医患双方的共同努力,以下是一些注意事项:少量多餐,每三餐之间加1到2餐,睡前加一餐,少油饮食,流质1到3个月,期间建议增加蛋白粉(流质的形式)补充。慢慢过渡到半流
手术是唯一正真可以治疗胰腺癌的手段,胰腺癌切除后的5年生存率可以达到20%~30%,而不切除的只有不到5%,胰腺癌总体预后差,每年基本上发病多少,死亡多少,因此治疗道路上我们胰腺外科医生实在是任重而道远。 对于可切除的胰腺癌,应毫不犹豫创造条件积极手术,手术应做到标准根治,切缘争取阴性,是否扩大仍有争议,但我认为肿瘤附近的淋巴结,尽管是所谓的远处淋巴结也应清扫,比如胰头癌位置在钩突近背侧,此时应清扫16组淋巴结,14组abcd不妨也清扫。 交界可切除的胰腺癌,仁者见仁智者见智,一处地方说能开一处说不能开,一处开掉了另一处没开掉,都很正常,毕竟胰腺癌手术困难复杂,术中更是情况多变。我们现在做的是,术前评估为可切除的,一般切除率可达90%以上,得益于术前精准的影像评估。另外术后的管理尤为重要,手术做的越大,相应的并发症的发生概率也更高。 血管侵犯的胰腺癌,并不是禁忌,须考虑两点:静脉切除重建可以常规做,也不要指望新辅助化疗能改善静脉侵犯;化疗后反应好的肿瘤能退缩,肿瘤指标明显下降,值得做。 胰腺癌联合肝总动脉切除,人造血管替代 总之,胰腺癌手术可以做的很大,只要能获益,是值得做的,但是对手术,术中,术后的管理都提出了巨大的挑战。胰腺外科医生,任重而道远! 瑞金医院胰腺外科 金佳斌 (原创)
所谓胰腺肿瘤局部切除(剜除,英文:Enuclearion),是指肿瘤位于胰腺比较表浅的部位,或者不侵犯胰腺内的重要管道结构(胆管和胰管),而可以安全切除肿瘤,最大限度的保留胰腺实质。那么哪些肿瘤适合行局部切除呢?pNET,较小的胰腺神经内分泌肿瘤,通常小于2cm,尤其是功能性的胰岛素瘤,应该争取局切;SPT,胰腺实性假乳头瘤,此类肿瘤往往外生性生长,值得局切,但是往往发现的时候已经很大,局切较困难;MCN or SCN,粘液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤,同上,但是它的囊性结构决定了手术很容易弄破肿瘤(非常小心),另外浆液性囊腺瘤的指征较严格,通常要超过6cm才强烈建议手术,而大于3cm时如果不能鉴别也可以手术;BD-IPMN,分支型胰腺导管内乳头状粘液瘤(注意是分支型),手术要点是解剖出那根通往主胰管的分支,严密缝扎就OK了;转移性胰腺肿瘤,比较少见,最多见的是肾癌转移到胰腺,通常较表浅,可以逐个摘取。瑞金医院胰腺外科机器人团队自开展机器人手术来,在广泛开展规则性胰十二指肠切除术、胰体尾切除术的同时,还个体化开展胰腺肿瘤局部切除术,取得较好效果。
瑞金医院一百一十周年院庆前夕,瑞金医院胰腺中心机器人手术数量,突破千例,是中国达芬奇机器人胰腺手术完成数量最多、手术难度最大的中心,彭老师个人的达芬奇机器人手术,也已经突破一千例,而且大多是复杂病例。在这里我们来谈谈胰腺癌,被称为癌中之王的恶性肿瘤,到底应该采用哪种手术方式?彭老师曾经在中国的专业医生论坛“丁香园”做了一个叫“