罗荣奎医生的科普号

经常有患友们咨询，病理报告诊断了梭形细胞肿瘤，到底是良性还是恶性呢？这是一个病理诊断常规使用的术语，是对显微镜下看到的肿瘤细胞的形态的描述方式，除了梭形细胞肿瘤，可能还会有上皮样细胞肿瘤或小圆细胞肿瘤等等。所以，梭形细胞肿瘤，是一个描述性的诊断，而不是最终的病理诊断。梭形细胞肿瘤最终可能的病理诊断结果有很多种，比如良性的神经鞘瘤、平滑肌瘤、腱鞘纤维瘤等，比如交界性的孤立性纤维性肿瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤，再比如恶性的纤维肉瘤、滑膜肉瘤、未分化肉瘤等等。这些肿瘤，从良性到交界性到恶性，显微镜下肿瘤细胞的形态都可以是梭形的，当然病理医师会根据肿瘤细胞别的表现，结合临床病史、免疫组化甚至基因检测，猜得出最终的诊断。所以，当病理报告中出现梭形细胞肿瘤的字样时，建议进一步进行分型，待分型明确后再决定后续治疗方案。

林奇综合征（Lynchsyndrome，LS）是一种常染色体显性遗传肿瘤，由错配修复基因（mismatchrepair,MMR）的胚系突变引起，林奇综合征不仅可发生结直肠的恶性肿瘤，也可发生子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管癌、肾盂癌、胆管癌、皮肤癌、中枢神经系统肿瘤等肠外恶性肿瘤。林奇综合征相关的结直肠癌主要有如下特征：①发病年龄早：和散发性结直肠癌相比，LS患者发生结直肠癌年龄早20岁，中位确诊年龄为45岁。②发病部位：约70%的肠癌发生于近端结肠。③同时或异时多原发肠癌发生率高。④更多更早的发生肠外病变：肠外恶性肿瘤如子宫内膜癌，卵巢癌，胃癌，小肠癌，胰腺癌等在LS家族成员中发病率高，发病年龄较普通人群提早20年以上。为了筛查LS，曾提出阿姆斯特丹I（AmsterdamI）和阿姆斯特丹II（AmsterdamII）标准，前者是1990年提出的第一个LS筛查标准；1996年和2002年分别提出贝塞斯达（Bethesda）标准和修订的贝塞斯达（RevisedBethesda），后者的敏感性高，核心要点为：年龄＜50岁，多原发癌、MSI-H样的组织学和家族史。上述四个标准的敏感性和特异性都不是100%，会出现一定的漏诊。所以NCCN从2015年开始推行普查方案，即所有初诊为结直肠癌的病例都应该常规检测MMR免疫组化或MSI检测。普查的敏感性为100%，特异性约93%。当存在dMMR或MSI-H时，应该行MMR基因的胚系突变检测。当存在MLH1甲基化或者BRAF突变时，基本可以排除LS。若检测到具有临床意义（致病性或可能致病性）的MMR基因胚系突变，即可确诊林奇综合征。LS患者的一级和二级亲属都推荐行该基因的突变检测。如果亲属出现MMR基因的胚系突变，因遵循一下方案进行随访。①结直肠癌：从20-25岁开始，每1-2年行一次肠镜检查。②子宫内膜癌或卵巢癌：每1-2年行子宫内膜检查和CA125随访。无生育要求者可采取预防性行子宫+双附件切除。③胃癌和小肠癌：30-35岁开始，每1-2年行胃和十二指肠镜检查。本文参考文献：①高显华、张卫、刘连杰《中华胃肠外科杂志》2019，22(7)，林奇综合征的筛查策略和综合应用。②赵立从、房静远，中华内科杂志,2022，61(09)，林奇综合征相关结直肠癌的研究进展③JenniferLSchneider，HeredCancerClinPract.2018May10;16:11④NCCNGuidelinesVersion2.2022

根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万例，超过了肺癌的220万例，这也表明，乳腺癌取代肺癌，成为全球第一大癌。在中国，乳腺癌的发病率则排在肺癌、结直肠癌、胃癌之后，位居第四。乳腺癌的分子分型是近20年来进展最快的学科之一。2000年斯坦福大学的研究团队在《nature》杂志发表文章，提出了乳腺癌的分子分型：管腔型（Luminal型）、基底样细胞型、HER2过表达型和正常乳腺型，这是基于8102个基因的表达谱数据做出的分型。2003年，Sorlie等将luminal型分为LuminalA和LuminalB型。到2011年3月的St.Gallen国际乳腺会议，专家们提出用ER、PR、HER2和Ki67将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性型、基底样/三阴性和特殊类型，需要指出的是，这是用蛋白的表型间接代替基因层面的分子分型，当然这也是目前所使用的分子分型的方法和依据。根据《2021年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，目前乳腺癌的分子分型如下图所示：乳腺癌的治疗方案和预后情况与分子分型关系密切，应该说目前乳腺癌的总体治疗，是基于乳腺癌分子分型的基础上进行的。所以乳腺癌的病理报告中，我们应充分关注ER、PR、HER2和ki67的情况。参考资料：1、https://www.iarc.fr/faq/latest-global-cancer-data-2020-qa/，IARC。2、2021年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范。

随诊影像学技术的更新和老百姓体检意识的提高，越老越多的肺小结节被发现。小结节的随访和处理本文不讲，今天主要想和病友们分享一下，作为小结节手术之后的病理诊断为“腺癌”的，我们应该注意什么。 病理诊断包括腺癌的主要包括5个方面： ①原位腺癌：这种情况是最幸运的，亚肺叶切除即可治愈，安心随访就好。 ②微浸润性腺癌：这是2015年第4版肺癌WHO分类新提出的分类，2020年第5版WHO继续沿用这个名字，拿到这个诊断也不用纠结，微浸润性腺癌也是亚肺叶切除即可治愈了。因为微浸润性腺癌的诊断标准提及不能出现血管、胸膜侵犯，不能出现坏死。所以也不会存在高危因素。 ③浸润性腺癌：这是一个比较复杂的条目。从老百姓的角度，我们要关注的首先是肿瘤大小，有无脏层胸膜的侵犯，其次是有没有微乳头状、实体型、筛状型或复杂性腺体结构这些高危的组织学结构。现在有个时髦的此叫SATS,是spread through air spaces的简写，也就是气道播散，当然STAS的意义还有待更多的数据支持。最后再关注一下肿瘤的组织学分级，1级是高分化，也就是分化好，3级是低分化，也就是分化差，2级就是中分化。哪些是高危的因素呢？组织学3级，有上面提到的几种生长方式，侵犯脏层胸膜，有血管侵犯等。当然出现淋巴结转移直接影响分期，肯定是危险因素。 ④含腺癌成分的混合性癌：包括腺鳞癌，含腺癌成分的复合性神经内分泌癌。这些类型都是较为少见的情况，最好的建议是咨询专业的医生来解答。 ⑤转移性腺癌，需要指出的是，以上说的1-3种情况，默认为原发的肺腺癌，4也几乎是原发的。而肺转移性的肿瘤并不少见。以转移灶为首发的情况临床中也偶有遇到。看到这样的病理结果，需要进一步检查寻找和确认原发灶的。这就需要找专业的医生治疗咨询了。 以上是很简略的概括一下病理报告中出现“腺癌”字眼的情况，对于非医学专业人士，建议了解即可，不要自己套用。如果以上内容能帮到您，那是我很荣幸，如果您还有问题，欢迎线上和线下咨询。

胃镜病理报告中经常会出现慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生的字眼。那么萎缩性胃炎和肠化到底严不严重？我们先来说定义，萎缩性胃炎，是胃固有腺体的减少，又分为化生性萎缩和非化生性萎缩，临床中以前者多见。肠化，又称为肠上皮化生，主要判断依据是胃上皮内出现杯状细胞，是一种反应性的非肿瘤性病变。现在的研究表明慢性萎缩性胃炎通常合并肠化生，少数病例会伴有上皮内瘤变，经过长期的演变，少数病理会进展为恶性。病理医生是怎么评价萎缩和肠化的，根据共识推荐，目前主要用新悉尼系统进行分级（如下2图）。大多数胃炎没有特异性的临床表现，消化不良症状的有无和严重程度与胃炎的分级无关，有的人会表现为上腹痛、腹胀、餐后饱胀感和早饱感。这也提醒我们要治未病，争取在条件允许的情况下，规律的体检。会有个别的患者朋友提问肠化分型并提出肠化分型的需求。2017的中国慢性胃炎共识指出肠化生范围和肠化生亚型对预测胃癌发生危险性均有一定的价值，AB-PAS和HID-AB黏液染色能区分肠化生亚型。有研究认为肠化范围越广，发生胃癌因素越高，也有文献提出不完全型肠化与胃癌发生更加密切。病理学的肠化分型依据是：AB/HID和AB/PAS肠化分型--棕黑色染色为硫酸性粘液,即大肠型化生(B型)，呈蓝色为唾液酸性粘液,即小肠型化生(A型)。结合形态分为4型。(1)完全型小肠化生(IA型)。(2)不完全型小肠化生(ⅡA型)。(3)完全型大肠化生(IB型)。(4)不完全型大肠化生(ⅡB型)。前面提到，肠化，是一种化生性病变而非肿瘤性病变，从病理检查的可操作性和越来越多的研究结果显示，肠化分型与胃癌的关系仍然存在争议，本人持保留态度。现在的共识认为，慢性萎缩性胃炎的发生于幽门螺杆菌（HP,H.pylori）、环境因素和遗传因素密切相关，萎缩性胃炎的发生一般随着年龄的增长而升高，一般认为慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生呈正相关。而作为我们老百姓，需要注意的和记住的是：反复持续的HP感染，吸烟，长期饮酒，缺乏摄入新鲜蔬菜水果，常吃霉变、腌制、烧烤和油炸的食物，食盐过量和有胃癌家族史，这些都是萎缩性胃炎或加重萎缩性胃炎的高危因素。如果您的报告提示了萎缩和肠化，并且您有如上的高危因素，那应该尽量改掉可避免的因素，如及时就医根除HP，养成良好的饮食习惯，戒烟戒酒等。根据共识推荐，如果报告中有中-重度萎缩性胃炎合并肠化的的患者，共识推荐1年随访一次胃镜。如果报告中仅仅显示轻度的肠化而无萎缩，那么则不用担心，酌情规律体检即可。以上仅仅是个人科普的意见，不做医嘱处理的根据。如您有问题，可在线上线下咨询我。本文参考文献：ClassificationandGradingofGastritis:TheUpdatedSydneySystem，AmJSurgPathol.1996Oct;20(10):1161-81中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)，中华消化杂志，2017年11月第37卷第11期Utilityofsubtypingintestinalmetaplasiaasmarkerofgastriccancerrisk.Areviewoftheevidence，IntJCancer. 2013Sep1;133(5):1023-32

肺腺癌的病理报告中，通常会出现分化2级或者分化2-3级，又或者中分化和低分化的字样。那这些分化是怎么评价的呢？根据2021年第5版胸部肿瘤WHO分类，肺腺癌（这里指的是浸润性腺癌，invasiveadenocarcinoma）的生长方式主要包括贴壁型、腺泡型、乳头型、实体型、微乳头型和复杂性腺体结构。WHO推荐分化的分级方法，是采纳了国际肺癌病理学研究委员会（IASLC）的三级分法。浸润性腺癌分为3级（1、2、3级，分别对应高、中、低分化），是以肿瘤的主要生长方式+高级别所占比例来做分级的。什么是高级别成分？主要是指实体型、微乳头或复杂性腺体结构(solid,micropapillary,orcomplexGlands)，高级别成分的比例以20%做cut-off值。肺腺癌的分级与分期一样，对于术后的随访和治疗，甚至患者的预后，都具有很重要的指导意义，所以准确的分级是非常有必要的。以上资料主要来自2020,Moreiraetal,JournalofThoracicOncology和2021年第5版胸部肿瘤WHO分类。

你知道吗？正常人皮肤上通常有15~20个颗痣。那这些痣哪些无需治疗，哪些是怀疑恶变（黑色素瘤）需要切除的呢？黑色素瘤是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，根据2021年全球癌症顶刊CA杂志的报道显示，2020年全球新发黑色素瘤病例324,635例，这个数字位居全球新发恶性肿瘤的第19位。我国的黑色素瘤主要发生在皮肤，其次是黏膜，其他的部位呢相对少见。那么对于这样一个发病部位是直视可见的肿瘤，早期的发现和早期的治疗就显得格外的重要。现在的共识最常见的鉴别痣是不是黑色素瘤的主要办法是ABCDE原则，他们分别是5个英文字母asymmetry（不对称） border（边界） color（颜色） diameter（直径）和evolution（变化）的首写字母。通俗的理解是：“A”代表不对称，我们以痣的中心做一个十字，分为4个象限，发现不对称，要予以重视；“B”是指痣的边界不清楚，乱而不规则；“C”是指痣的颜色不单一，多种颜色，不均匀；“D”是指痣的大小＞6mm，“E”即短期内痣迅速变化，变大。ABCDE出现其一，就要引起重视。当痣发生破溃也要提高警惕。另外痣发生在特殊部位也要予以重视，主要包括手掌足底甲下领口和会阴部。这些部位通常会存在长期的摩擦和刺激，增加痣恶变的风险。当自己判断怀疑身上的痣可能有变化的时候，应当尽快找专业的医生就诊，做到早治疗。

以下的链接是本人参与制作的一个解读乳腺癌病理报告的小视频，如果您需要了解乳腺癌病理报告常见问题（如乳腺癌标本的获得方式、ER/PR/HER2/Ki67免疫组化标记、乳腺原位癌和浸润癌等），可以点击视频链接观看。视频链接：

胆囊主要分为胆囊颈部、胆囊体和胆囊底部。胆囊壁显微镜下可分为黏膜层、肌层和浆膜层，胆囊没有黏膜肌层和黏膜下层，这为胆囊“腺肌症”的发生提供了土壤。腹部超声或者MRI通常会提示胆囊底部增厚或者胆囊底部结节，提示腺肌症可能。病理学上，严格意义上说，胆囊腺肌症这个名称并不准确。它本质上属于一种胆囊憩室病，主要是由于胆囊肌层肥大造成，可以发生于胆囊任何部位，以胆囊底部最为常见。它的组织学表现主要是肥大的平滑肌束间可见到囊性扩张的腺体，也就是所谓的罗阿氏窦（Rokitansky-Aschoff窦）形成。所以胆囊的腺肌症，是一个良性的疾病。图1摘自《RosaiandAkerman'sSurgicalPathology》中文版第11版。

患者是老年男性，腰椎骨折，因为有肾癌的病史，临床告诉怀疑肾癌骨转移。于是做了腰椎固定和活检手术。从HE切片上看，骨小梁之间仅仅可见少量细胞，甚至都不会怀疑是肿瘤细胞。但是经过免疫组化检查，CKpan、CA9和PAX8都是强阳性，这些都强烈提示透明细胞性肾细胞癌骨转移。这个时候免疫组化的威力就显示出来了。从这个病例想告诉朋友们的是，免疫组化确实很多时候可以帮助病理诊断。当然免疫组化除了能够帮助诊断，还可以预测药物的疗效，对预后进行分层分类，也可以为治疗寻找靶点等等。