上海中山医院科普号

心脏射频消融手术后，有些患者觉得各种不舒服，其实大部分没啥问题（主要是术后焦虑，见最后第四）。在此，简单分析汇总常见原因和注意事项。大致有以下几方面。一、伤口相关，手术打针、穿刺的地方（主要是右侧大腿根）（1）恢复时间。静脉：手术后3天左右就长好了（房颤患者术后抗凝力度大，大约需1周）。动脉：手术1周后长得比较结实。总体上，手术后3-5天可以洗澡、做一些简单的家务。静脉的2周、动脉的1个月左右可以做剧烈运动。（2）活动时，针眼附近有点牵拉感、酸胀感：常见。大腿根针眼皮肤下面，偶尔有个小硬结，花生米大小，稍酸痛，1-2个月可吸收消散。皮肤有时局部瘀青（房颤术后多见），不要热敷！观察1-2周会明显好转。二、心律失常复发相关（1）如何判断复发：首先是症状，与手术前的症状几乎一模一样。其次，客观检查得到证实，主要是心电图、动态心电图，以及家用简单心电图（包括苹果手表监测心电图）。（2）复发的概率：室上速（预激）：平均≤5%。室早：平均≤10%。心房颤动：平均≤30%。三、射频消融手术，正常的常见反应约10%-20%。划重点：通常都会好的！！！ 表现：心慌，心跳比术前偏快，跳得重，活动时显得更明显，安静时跳80-90，一般活动时约90-110。偶有“咯噔”一下，心动过速要发作但没发作出来的感觉。常见于术后几天-2周。可药物对症治疗，并通过加强运动，使心跳尽快回调。如果术后休息过度、关注过度，这种情况可延续1-2个月甚至更久。千万不要“坐月子”似地养！人是可以“养”废掉的。很多患者的家属都好心地“剥夺”了患者术后活动、运动的权力，反而起到坏作用！越是不敢活动的，越是各种不舒服的主诉多！重要的事情讲三遍！！！四、从手术中走不出来，焦虑、紧张相当部分的患者都会这样。可导致心慌、恐惧、疑神疑鬼、患得患失的心态，怕复发、怕所谓的传说中的后遗症。越是手术成功、没有复发的患者，越有可能如此。那些复发的患者，反而因为复发，有可能顾不上了。打个比方：张三的孩子身体一直不好，张三只盼孩子身体能好，张三觉得：只要孩子身体好了，其他都不是事儿。现在，孩子的身体真的好了，张三却嫌孩子不认真学习、光打游戏、太胖了或太瘦了等，对孩子各种挑剔。忘记了初心！对策：只要没有复发，就是胜利！去做能做的运动，去喝能喝的饮料（包括以前想喝不敢喝的咖啡），去唱能唱的K，该玩就玩，走出“手术后阴影”！

一、周二上午，16号诊室，心动过速门诊。又是繁忙的半天，一如既往地咖啡续命。从早8点看到中午13：20。没吃，有喝，没上厕所。二、开住院单预约住院，共计10位患者：2房颤，1房扑，2室早，4阵发性室上速，以上均为准备住院做射频消融。另外1个预约心脏电生理检查（晕厥待查）。三、谈谈其中代表性的病例（1）2例频发室早射频消融手术后一个多月，来回诊。全都OK，成功！心电图没有复发。其中一位还带来了术后的动态心电图结果，24小时0室早，术前高达2万个。（2）2例室上速射频消融术后1-2个月随访，均无复发，其中一例有点紧张，焦虑，天天用手表监测，为窦性心动过速，安慰之。（3）接诊了2例外院复发的室上速患者。一位是西南某地大医院，2022年7月份做的射频消融，术后复发，目前已经发作7次。这一例我开了住院单，择期住院做二次消融。另一例室上速，是前面一位室早成功消融的患者的亲戚，北方某地市级医院，2011年和2018年两次射频消融均复发，建议择期来上海。患者回去商量商量再决定。（4）房颤病例，射频消融术后，多例来随访，效果都很好，手术时间从半年到一周不等。其中一例，术后一个多月，总体心率偏快，但没有复发，帮她调整了用药。（5）典型的房颤病例，陈某某，男，64岁。2022年8月底，就诊于上海松江医院，诊断心房颤动，心功能不全（心力衰竭），当时心脏彩超结果显示，左心室射血分数明显下降，仅26%（正常要大于55%）。2022.9.1来我院急诊，2022.9.3在周转部治疗，我们研究病情考虑是心房颤动引起心率过快，诱发心动过速心肌病，导致心力衰竭，决定进行心房颤动射频消融。收入病房后，于9.14进行射频消融。目前术后一个月，心脏功能显著提高，在松江医院复查心脏彩超，左室射血分数已经恢复（69%），效果极其明显。（6）1例晕厥待查患者。34岁女性，平时体健，无特殊家族史。一个月前，工作中（核对车辆信息）突发晕厥、意识丧失，120赶来后，紧急心肺复苏，发现室颤，进行电复律，送到当地医院，抢救后幸存。在当地住院初步检查，心脏无明显结构异常。目前考虑特发性心室颤动。择期进行心脏电生理检查进行诱发，再探讨下一步治疗方案。感觉是个疑难病例！

因为肝癌病人多数会合并乙肝、肝硬化，这些病人本来就存在肝功能不全的基础，在这些肝脏上又新长出来了肿瘤，会导致肝功能进一步受损。一些病人在发现肝癌时已经是晚期，而肝功能又不好，表现成黄疸、腹水、低蛋白血症、凝血功能不佳等，就不敢再接受抗肿瘤治疗了。因为抗肿瘤药物一旦再出现肝脏毒性，病人可能会有肝功能失衰竭，甚至死亡的风险。在医学上，这些病人的肝功能被评估为Child-PughB级或更差。胆红素升高是“肝功能不全”最常见的表现之一，但是肝癌病人的胆红素升高的原因需要仔细鉴别。对于临床上直接胆红素占总胆红素一半以上的患者，要高度怀疑梗阻性黄疸的存在。因为肝内的肿瘤可能压迫胆管，阻止胆汁流向肠管中，会导致梗阻性黄疸形成；另外，胆管癌栓，就是肿瘤长大胆管里去了，也会形成的梗阻性黄疸。如果临床上怀疑梗阻性黄疸，可以借助穿刺引流（PTCD）或胆管支架的方法，使胆汁的引流重新变通畅，从而将缓解黄疸，及早让病人用上抗肿瘤治疗，以免延误病情。值得一提的是，黄疸的鉴别需要求助于专科医生。那肝功能不全的病人该该选择什么样的抗肿瘤治疗呢？因为大型的临床试验中，为了研究的可执行性，往往会排除肝功能不佳的病人进入研究，所以很少有专门针对肝功能不全的肝癌病人开展的临床试验。换句话说，在这方面还没有成熟的经验。但目前的证据显示：免疫治疗应该是目前肝功能不全肝癌病人抗肿瘤治疗的做稳妥选择。CheckMate-040研究的一个队列（队列5）（KudoM,etal.JHepatol2021）专门入组了49例B级肝功能的肝癌病人，这些病人接受纳武利尤单抗（一种PD-1抗体）治疗。这些病人在治疗期间肝功能基本上保持稳定，最终的不良反应发生率和抗肿瘤疗效跟肝功能健全的病人差别不大。HIMALAYA研究的事后分析中（VogelA,etal.WCGIC2022），在ALBI2-3分（也算是肝功能不全，但比Child-PughB级的肝功能稍好一些）的肝癌患者中，接受[[durvalumab度伐利尤单抗]]（一种PD-L1抗体）单药或者联合替西木单抗（一种CTLA-4抗体）治疗的病人生存时间比索拉非尼更长，病人在治疗期间肝功能也基本保持稳定。因此，基于这些有限的研究结果，免疫单药或者联合免疫治疗应该是肝功能不全肝癌病人的抗肿瘤治疗稳妥选择。

超声内镜（EUS）检查对于胰腺癌的早期发现和早期诊断的重要意义胰腺癌被称为“癌中之王”，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，大约一半的患者确诊时已出现转移，30%的患者为局部晚期而无法通过手术治愈。胰腺癌在早期通常没有任何典型症状，并且它的症状可能与其他常见健康问题的症状重叠，例如，胰腺癌患者通常会有腹胀、食欲不振、消化不良等症状，但这些症状也可能是胃肠疾病的结果。部分较为显著的症状也往往是由于肿瘤侵犯周围器官所致。例如，胰头部的肿瘤可能会压迫胆管而导致梗阻性黄疸，患者在筛查黄疸原因的时候才发现自己得了胰头癌。这些不典型的症状很有可能误导诊断，从而使患者失去早期发现的机会。大量研究证实，当胰腺癌直径大于2cm时，多数已发生局部侵袭、淋巴转移或血行转移，此时手术切除并不能显著提高患者的术后生存率。而当胰腺癌直径小于1cm时，术后生存率会大幅度提高。既往研究表明，肿瘤长径<1cm的患者5年生存率较肿瘤长径1~2cm患者明显升高（80.4%比50%）。因此，胰腺癌的早期发现和早期诊断对于改善患者预后生存至关重要！胰腺癌的筛查往往需要依靠更高级的增强CT或者增强核磁共振检查联合肿瘤标记物等。但是这几种筛查手段又存在各自的局限性，增强CT和核磁共振不能作为常规筛查项目，这些影像学技术对直径小于2cm小胰腺癌病变漏诊率最高可达30%以上。而CA19-9现阶段是对胰腺癌敏感性最高的肿瘤标志物，但有约10%的胰腺癌患者的CA19-9不会升高，称之为“CA19-9假阴性的胰腺癌”。因为这些患者体内的Lewis抗原是阴性，不能合成CA19-9，所以这部分患者即使胰腺癌癌灶很大，分期很晚，CA19-9仍无明显升高。近些年，随着超声内镜（EUS）技术不断发展，许多早期胰腺肿瘤被筛查了出来，从而幸运的挽救了很多患者的生命。这次，就向大家隆重介绍超声内镜！什么是超声内镜（EUS）？超声内镜（EUS），通常也叫超声胃镜，是在胃镜的前端加了一个高频超声探头，可以在胃或十二指肠内以最近的距离检查胰腺实质，避免了胃肠道内气体对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率超声影像，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。超声内镜（EUS）既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平，以至于直径小至5mm的胰腺病灶都无处躲藏。超声内镜检查对于胰腺肿瘤确诊的临床价值超声内镜（EUS）检查最有价值的地方在于对胰腺良恶性病变的鉴别诊断，明确肿瘤性质，避免了许多漏诊误诊。对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌、胰腺炎性病变、胰腺良性肿瘤，其发现和鉴别诊断则更加困难。超声内镜增强造影成像可以有效地鉴别胰腺癌组织与正常胰腺组织及其他良性病变，从而提高胰腺癌的早期诊断率。超声内镜（EUS）对胰腺肿瘤诊断的敏感度普遍达到95%左右。有学者认为超声内镜是检测小胰腺癌的最佳手段。此外，EUS检查过程中可同时显示胆总管、十二指肠和门静脉等结构，故对胰腺癌的术前分期也有很大临床意义。超声弹性成像技术、超声造影增强成像技术及超声内镜引导下细针穿刺技术（EUS-FNA）让超声内镜如虎添翼，应用极大提高了超声内镜对胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断能力。由于胰腺位置十分深在，病理活检极其困难。这种情况下，超声内镜引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）就体现出巨大的优势，帮了我们胰腺外科医生的大忙！它属于微创获取组织标本的活检技术，将针头经过胃壁或十二指肠壁穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，让胰腺癌无处藏匿”，具有方便、便捷、风险较低、创伤少、痛苦小的优势。最重要的是，在进行胰腺癌规范放化疗、靶向治疗、免疫治疗之前必须要拿到“金标准”病理学依据，因此，EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的诊断和治疗具有不可或缺的作用。另外，超声内镜对胃肠道壁层次结构能够清晰显示，普通胃镜发现的消化道的黏膜下隆起性病变（SMT），可以通过超声胃镜明确病变的起源以及病灶的良恶性。 综上，超声内镜作为诊断胰腺肿瘤的“神器”，能够早期发现、精准诊断胰腺肿瘤，为广大患者的健康保驾护航。

发物是我国传统饮食文化的产物，国人对这个概念既困惑又笃信，明明知道它可能缺少科学依据，却在碰到健康方面的问题时默默奉行。那么，发物与肺结节的发生、进展有没有关系呢？要探讨这个问题，首先要搞清楚“发物”这个概念的来龙去脉。在科学知识缺乏的古代，人们观察到某些食物与一些特定疾病的发生、发展有关，比如，辛辣食物可以诱发或加重口疮、皮肤疥疮等疾病，于是认为这些食物是“诱发疾病的食物”，称为“发物”。到了现代，经过千百年来各代人的积累，发物的范围已经变得非常繁杂，几乎所有的食物类型都有涉及，蔬菜、谷物、水果、海鲜、肉禽……但由于没有系统的总结与归纳，更没有科学研究结果的支持，于是“发物”这团迷雾变得越来越大。反映到医疗工作中，总会有肺结节患者问逄医生：医生，我鸡（鸭/鱼/鸡蛋/海鲜……）能不能吃？别人跟我说不能吃，会“发”的。其实，这种道听途说的“知识”缺乏科学证据和临床经验的支持，只会造成更多的困扰。总体上，大家只要把握好一个原则：只要对这种食物不过敏，就可以放心地食用，但需要注意适量。任何一种食物，大量的食用都会增加消化系统的负担，引发不适症状。换句话说，患者日常饮食并不需要特别禁忌什么食物。需要注意的是，对于肺结节手术后、刚出院2-3周内的患者，伤口仍处在愈合期，应该避免食用辣椒、大蒜等辛辣食物，以免刺激伤口、影响愈合。出于身体康复的需要，术后患者的饮食需要遵循营养丰富、平衡、健康的原则，选择高蛋白、高维生素、高纤维、低热量的食物。