陈希涛医生的科普号

不得不说，有些人确实生来强大，这与他/她的基因遗传有很大关系。对于肺癌患者来说，基因的突变或表达同样关系到患者的生存时间。这是上一期欠的债，这一篇小文章就把这个债给还上吧。 EGFR突变，是第一个被确认的肺癌驱动基因，也是我们说到基因与肺癌生存无法绕过的一座大山。EGFR-TKI药物的出现，带来了肺癌治疗的靶向时代，吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等一代药物还在发光发热的时候，第三代药物如奥希替尼，阿美替尼也已经进入临床。截止目前，EGFR突变型晚期肺癌患者的总生存时间，已经延长到了3.5年。 第二个被确认的肺癌驱动基因是ALK基因。在EGFR靶向药物成功研发的基础上，以ALK为靶点的小分子药物快速上市，从第一代ALK抑制剂克唑替尼，第二代阿来替尼，色瑞替尼，到目前第三代劳拉替尼，短短十余年时间，ALK靶向药物的研发，已经经历了三代。现有的临床研究显示，ALK阳性的晚期肺癌患者总生存时间可以达到7年，这也是临床医生目前敢说肺癌不是绝症，而是一种慢性病的底气所在。 第三个不得不提的是PD1/PDL1。对于EGFR/ALK基因阴性的肺癌患者，有相当一部分可能出现PDL1阳性表达，PDL1表达水平越高，提示接受免疫治疗的效果可能更好，而研究发现，即使PDL1表达只有1%，患者仍然可能从免疫治疗中获益。免疫治疗真正进入临床应用始于2015年，随后在各个瘤种中均显示出卓越的成效，也成为当下恶性肿瘤患者最为火热的治疗方式之一。据PROFILE1001临床数据显示，晚期肺癌患者在二线以后接受抗PD1治疗，五年生存率最高可达30%以上。而且，免疫治疗在与化疗等传统方式联合使用的时候，往往会收到1＋1＞2的效果。 其实还有很多很多基因跟肺癌的治疗相关，限于篇幅，我只能简单介绍一下目前比较常用的。随着科学的进步，测序技术的广泛应用，相信会有更多的被发现，更多新的抗肿瘤药物会出现，终究会有一天，再有人问得了肺癌可以活多久这个问题时，会让我们觉得就跟问得了高血压、糖尿病能活多久一样。

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是世界上排名第一的肿瘤死亡原因。在中国，由于人口基数大，肺癌的新发病例数和死亡人数更是远超其他国家。一旦确诊肺癌，很多家庭都会笼罩在对癌症的恐惧阴霾之中。那么 得了肺癌以后，人们到底还能活多久呢？这个问题是很多患者和家属都极为关心的话题。今天，我们就来聊一聊这件事。 一、早期肺癌可以活多久？ 随着人们对于体检越来越重视，更多的早期肺癌被筛查了出来。尤其是对于一些分期在I期的非小细胞肺癌患者，其手术根治率可以达到90%以上。原位腺癌或微浸润腺癌的手术根治率甚至可以接近100%。当然，这里需要科普一个概念，就是5年无复发，无转移即视为临床治愈，也就是我们俗称的根治。这里也提示我们，重视体检，肺癌是可控可治的。 二、晚期肺癌可以活多久？ 一说到晚期肺癌，人们一般想到的就是离死神只有一步之遥。诚然，上世纪90年代，化疗是人们对抗晚期肿瘤的唯一手段，即使是第3代化疗药物，如多西他赛、吉西他滨等得到了广泛应用，晚期肺癌患者的平均生存时间仍然只有8-12个月。科技是在进步的，医学也是在不断发展的，尤其是进入21世纪，靶向治疗的横空出世给EGFR基因突变的患者带来了新的希望。笔者曾有一位患者，口服靶向药物治疗，从诊断晚期肺癌开始一直存活了接近10年时间，虽然是个例，但是也告诉我们，晚期肺癌如果治疗得当，一样可以获得长期生存的机会。近些年，免疫治疗的出现更是给肿瘤患者带来了新的希望，自然也包括晚期肺癌患者在内。至此，晚期肺癌患者究竟能存活多长时间，除了确诊时的TNM分期以外，还跟患者的病理类型以及基因突变或表达情况有密切关系（针对基因分型与生存的关系，我们留待下文再讲）。

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗非常重要。进食：循序渐进地从饮水、流质快速过渡到半流质饮食，如粥、蒸蛋、肉糜、烂面等，从少到多、由稀而稠，从清淡逐步向正常。术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。关键在于少食多餐！每天可以进餐5-6顿，进食要细嚼慢咽。忌辛辣刺激性食物、禁烟酒。多食新鲜蔬果及各种富于营养、易于消化的食物。进食固态食物同时不要同时大量喝汤或饮料，尤其是碳酸饮料。营养：食管癌创伤较大，又是消化系统疾病，逐步进食的患者还可以通过术后的鼻饲管道或空肠造瘘管，补充配方营养剂，以保证营养的摄入，加速康复，等进食正常后再拔出鼻饲管或造瘘管。术前行新辅助放化疗或者术后准备接受辅助放化疗的患者，更应该每日保证足够的营养，以利完整的治疗实施。体位：进食后适当散步，不可马上平卧，睡前2小时内尽量不要进食；睡觉长期保持上半身垫高30度睡姿，以避免平卧时胸胃内容物返致误吸入肺，造成肺部感染甚至窒息。药物：建议服用抑制胃酸药物（如奥美拉唑等）半年左右（1-3个月每日两顿，逐步过渡到每晚一顿），尤其是有明显反酸感的患者。如果有明显饱胀感，更要注意少食多餐，进食易消化食物，必要时可服用吗丁啉等胃肠动力药物。如不少患者有腹泻症状，多是因为胃肠支配神经切除后的消化道功能紊乱，腹泻期间注意避免油腻或富含纤维的食物。症状难以改善可服用止泻药物。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。本文系李成强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：这个问题取决于以下几个问题：1.首先，患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。