国际肺癌日直播义诊

肺癌新辅助治疗的应用已经有二十年的时间了，由于新辅助治疗可以降低肺癌患者的分期，灭活病人体内可能存在的微转移灶，降低病情的复发率，可以减少或消灭转移的淋巴结细胞和癌症病灶，增强手术切除的效果，降低病人痛苦，提高病人的存活率和生活质量等优势，是胸外科医生临床上常规选择的治疗方法。但是传统的肺癌新辅助治疗方法只有化疗和放疗，由于它们相比单纯手术来说，只能提高病人5%的五年生存率，而且还有许多风险和不可控因素，所以在临床上适用的范围并不广泛。由于这几年，特别是晚期肺癌的治疗取得了突飞猛进的进展，靶向治疗和免疫治疗给病人长期生存带来了欣喜的希望。所以，各国的医学家们纷纷采用靶向、免疫治疗方法对于中期肺癌病人进行新辅助治疗，获得了令人瞩目的成果，越来越多的胸外科医生将免疫联合化疗作为能手术的中期肺癌病人首选治疗方案。与传统新辅助化（放）疗力求缩小肿瘤病灶，获得术前降期的目的不同，新辅助免疫治疗更多着眼于通过诱导机体对于肿瘤的免疫效应从而实现长期获益。免疫新辅助治疗的理论依据有：1）术前肿瘤仍然完整，病人体内存在大量肿瘤新抗原，PD-1/PD-L1抑制剂可以激活抗肿瘤免疫从而建立早期的免疫记忆，消除潜在转移灶，延长患者生存。2）同时更多数量、更多亚群的T细胞也会被激活，进入外周血乃至全身各处清除微转移灶。3）术前病人免疫系统更完善，激活的免疫应答就相对更强。因为，外科手术必然会伴随创伤、失血等，这会导致病人术后一段时间内免疫系统处于抑制状态，对免疫治疗效果不利。因此，术前应用的新辅助免疫治疗的疗效理论上优于术后应用的辅助免疫治疗，并可能产生更大的长期生存效益。近几年，由于免疫联合化疗在肺癌新辅助治疗中令人瞠目结舌的效果，中国临床肿瘤协会和美国FDA不约而同地在2022年将免疫联合化疗的新辅助治疗方案写入中期肺癌治疗的临床指南。因此，肺癌的新辅助治疗包括：化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗，目前肺癌治疗的未来应该是免疫联合化疗新辅助治疗方案。从这几年的临床研究结果来看，免疫联合化疗新辅助治疗方案使病人在术前获得较高的PCR率（病理学完全缓解：在原发性肿瘤或清扫的淋巴结中没有残留的存活肿瘤细胞。）和MPR率（主要病理缓解：术后标本病理检测残留肿瘤细胞＜10%。），分别可以达到25%和40%，这可以明显延长病人生存时间和改善病人愈后，得到了堪称飞跃式提升的生存获益。新辅助治疗有利条件虽多，但和其他新辅助治疗方式相同，获益和风险是并存的：①延后了手术的时间，可能有肿瘤进展的风险，尤其是对新辅助治疗不敏感的患者。②新辅助治疗后患者的身体状况有一定下降，可能会增加围手术期的并发症。③新辅助治疗会存在水肿、充血和炎症反应等，增加手术难度。④新辅助治疗也可能导致手术延迟，部分患者甚至因化疗期间病情进展无法手术，这些同样是临床上需要权衡的因素。免疫联合化疗新辅助方案一般应用2-3个周期，这可在保证新辅助治疗疗效的同时，不过度影响患者的体质及免疫力，增加手术耐受性并减少手术并发症的发生。综合考虑以上种种因素的话，免疫新辅助治疗仍然是“众望所归”，成为早期NSCLC免疫治疗的探索热点也就顺理成章了。

随着国民生活水平的提高，大家对于健康的关注，体检项目的完善和体检频度的增高，使早期肺癌（磨玻璃结节）的发现越来越常见。但是不可否认，目前每年我国肺癌的新发病例中，中晚期肺癌病人数量还是占第一位的。对于没有纵隔淋巴结转移的I-II期肺癌病人，胸外科医生通常会考虑直接手术行肺癌根治术，但是对于那些有纵隔淋巴结转移（即N2阳性的病例），胸外科医生通常会建议病人先行药物治疗，2-4个周期后评估，合适的病人再考虑手术治疗（即新辅助治疗）。鉴于在门诊经常碰到中期肺癌的病人及家属，满带期许的眼神望着我，想考虑手术治疗；通常我只能再次审视病人提供给我的医疗资料，再次慎重考虑病人的病情及我的判断；最后还是要耐心告诉病人建议先入院用药，2-4个周期后评估，再考虑后续手术治疗。大多数病人还是失望地离开诊室，而且不一定非常理解我给的解释，因此，今天我们来谈一下什么是“新辅助治疗”，也被称为“术前治疗”？为什么这样的病人要选择新辅助治疗？新辅助治疗的英文定义为：Neoadjuvanttherapyistheadministrationoftherapeuticagentsbeforeamaintreatment.(新辅助治疗是指疾病开展主要治疗措施前的其他治疗方式)。在我国，它通常是一个应用于肿瘤治疗领域中的术语；它是诱导治疗的一种常见类型。“新辅助治疗”就是在手术前进行的抗肿瘤治疗，再进行手术切除。根据不同的肿瘤类型，新辅助治疗手段可能是化疗、内分泌、靶向、免疫、甚至可能是放疗。经过多年的努力，目前新辅助治疗是可切除肿瘤病人尽可能保持长期生存，最有前景的治疗方法之一。它可以延长病人生命和增加病人痊愈的机会，但是不是所有的患者都适用于新辅助治疗，只有局部晚期肿瘤的患者才是新辅助化疗的适用群体。如早期患者或者晚期失去根治机会的患者，在临床上是不建议采用新辅助治疗的。最早的新辅助治疗是用在乳腺癌病人中，目前肺癌、食管癌、肠癌、胰腺癌等多种癌种都在推崇手术前的新辅助治疗。对于那些可以切除的早期及中期肺癌，虽然术后也可以给予病人传统的辅助化疗、放疗、近几年出现的靶向或免疫治疗，但是不幸的是，这些病人通常还会出现远处的微转移灶，所以这些病人的五年生存率并不高。对于I期肺癌来说五年生存率在77-92%，而II期肺癌五年生存率就降到了53-66%，且IIIA期肺癌五年生存率只有36%（即经过积极治疗后的IIIA期病人中，有36%的病人可以存活5年以上。）而且，已有研究表明，手术后的化疗只能提高5%左右肺癌术后病人的五年生存率。因此，希望能用新辅助治疗来提高病人的远期生存时间，经过多年努力，肺癌的新辅助治疗具有以下优点：可以降低肺癌患者的肺癌分期；灭活患者体内可能存在的循环肿瘤细胞和微转移灶；减少或消灭转移的淋巴结内癌细胞和癌症病灶；可以缩小肿瘤病灶，增强手术切除的效果；使不可手术切除的患者获得手术切除的机会，提高手术切除率；减少癌症细胞在胸腔内种植的可能性；并且，新辅助治疗是最可靠的“体内药敏试验”，可以直接判断患者对新辅助治疗方案的敏感程度，指导后续治疗；从而降低术后复发和转移的可能性、提高远期治疗效果。虽然有些病人新辅助治疗效果非常好，治疗后肿块就消失，一般来说病人仍然需要手术切除。如果不手术切除，医生不能通过术后标本的病理检查来明确是否还有肿瘤细胞残留，这将极大的增加肿瘤复发和转移的风险。

肺磨玻璃结节可能为良性的也可能是恶性的，大于2-3毫米直径的肺磨玻璃结节，都能在报告中展现。现实中，门诊看到的病人大多数是不需要马上处理的，大多数肺磨玻璃结节，特别是直径小于5毫米的结节，只需要随访，每个肺磨玻璃结节根据它的大小及形态，随访策略有所不同。这次，我们来探讨“肺磨玻璃结节到底是什么鬼？”的第六篇也是最后一篇---随访篇。1. 为什么肺磨玻璃结节可以随访，不会恶变吗？早期处理不会更好吗？无论是门诊还是好大夫的线上诊室，每当我建议病人过段时间再行胸部CT平扫检查时，病友们经常会问我这样的问题。对于随访的建议，作为一个有几十年临床经验的医生，通常首先考虑具体这个肺磨玻璃结节是什么原因形成的，根据分类篇我们知道，有些结节是炎症形成的吃吃抗生素就消失了；有些结节是肺泡中的渗液或血液，过段时间就自己吸收了；有些结节是腺瘤样增生和原位腺癌，可以长期随访，有些结节终生不会变化，一直与身体共存，不会造成什么影像；只有怀疑肺磨玻璃结节是微浸润腺癌还有浸润性肺癌时需要手术切除。而且，中国的医生是比较保守和胆小的，给予病人的随访时间通常是短于国际随访指南的时间的，当小于八毫米的纯肺磨玻璃结节随访过程中变大了，部分密度增高了，再采取手术的方式来处理，得到的临床效果和之前手术没什么差别；如果在随访过程中，结节一直不变，终身随访而不用手术，不是也很好吗？2.如果出现了肺磨玻璃结节，可以用穿刺活检来确诊吗？目前穿刺活检我的建议是用于晚期不能手术的病人身上，对于小于三厘米的肺磨玻璃结节，穿刺活检可以，但是准确性较差。有许多病人，穿刺得到良性病理结果后就不去随访了，结果早期的肺癌变成了晚期，甚至丧失了生命。因为，得到良性病理结果，真的是良性结节还是，由于穿刺的时候没有传对地方，没有取到肿瘤细胞而误诊为良性结节，这不得而知。而且，最近的2021年版的肺癌分类，对于小活检组织即穿刺活检所得到的组织不建议做出原位腺癌和微浸润腺癌的诊断，因为强调原位腺癌和微浸润腺癌的病理诊断应为手术全切病灶的大标本。3.肺磨玻璃结节的随访计划是什么？对于肺磨玻璃结节的随访计划也是有指南指导的，如Fleischner指南、NCCN指南、ACCP指南、肺结节诊治中国专家共识（2018年版）。根据这些指南，对肺磨玻璃结节的随访处理如下：肺磨玻璃结节直径＜6mm的低危病人不需要随访，因为很难判断这类结节是否存在实性成分；而影像表现可疑或者有肺癌家族史的高危病人，可进行2年或4年的随访。我还是比较胆小的，对于＜5mm的低危病人，我建议他们是一年随访一次胸部CT平扫，毕竟相对来说我国的胸部CT平扫价格还是比较低的，一般老百姓是承担的起的。当肺磨玻璃结节直径≥6mm时，则需要随访；其中≥6mm纯磨玻璃结节，建议先在6~12个月内进行第1次随访，评估结节是否持续存在；然后每2年随访1次，直到第5年；对于≥6mm的混合性磨玻璃结节，根据实性成分的大小分为2种情况进行随访：当实性成分＜6mm时建议先在发现结节后的3~6个月间进行第1次随访，然后每年随访1次，至少要持续随访5年；当实性成分≥6mm时，应考虑先在3~6个月内评估结节是否持续存在。我在临床上遇到5-8毫米的肺磨玻璃结节，根据是否为混合性磨玻璃结节，既往的随访结果，我会建议病人3-6个月的随访计划。如果在随访过程中发现肺磨玻璃结节的形态不规则、结节直径持续增长或实性成分明显增加时，建议进行PET/CT检查、或者直接手术切除。   自此，我用了大约近一万字从定义、分类、诊断、治疗及随访策略五部分结合最近的文献和我自己的临床经验粗略地阐述了“肺磨玻璃结节到底是什么鬼”。希望能帮到受此困惑的病友们，当然，每个肺磨玻璃结节具体情况还要具体分析；还有许多病友会有其他疑惑，我们可以借助好大夫这个平台继续探讨，希望各位提问题给我，你们的问题是我思想的源泉。

磨玻璃结节现在是讨论的比较热门的话题，很多人在做胸部CT体检的时候发现肺部磨玻璃结节。每个人的磨玻璃结节发现阶段不一样，有的人发现的时候比较小，2-3mm，4-5mm。而有的人发现的磨玻璃结节比较大，比如1cm以上，甚至3cm。磨玻璃结节发现的越小，治疗越及时，术后复发概率很低，接近于零。磨玻璃结节发现的比较大，而且里面大部分是实性成分，小部分是磨玻璃影，预后要差一些，即使能及时的手术切除，术后也有复发和转移的风险。所以磨玻璃结节越小，越是纯的磨玻璃结节，术后越安全越不会复发。磨玻璃结节越大，里面的实性成分越多，术后出现转移或者复发风险越高。所以对于磨玻璃结节需要进行评估大小和实性成分，才知道术后复发概率。