方笑丽医生的科普号

“宁愿去老山前线，不去肛肠医院”。很多患者朋友说，这是为什么呢？ 主要是疼痛。很多朋友形容“肛肠病术后排便像拉碎玻璃 一样”、“肛肠手术经历像地狱一样”煎熬。肛肠病疼痛有“天下第一痛” 之称。这也是很多患者害怕手术的原因。 为什么肛肠病术后“肛门”会那么痛？原来我们人体肛管、直肠之间有一条分界线，叫齿线，齿线下就属于我们肛门（肛管）部分，由躯体神经支配，对疼痛的刺激非常敏感。疼痛刺激常常引起肛门括约肌痉挛，使疼痛更加剧烈。 是否有什么方法能缓解我们的疼痛呢？当然有。 随着无痛病房的开展，肛肠病手术的疼痛已经得到了很好的控制及严格的管理，疼痛已经成为第五大生命体征，消除疼痛是每个患者的权利。那么如何有效缓解肛肠病术后疼痛呢？ 下面我就与大家谈谈缓解肛肠病疼痛的10种“小秒招”. 【第一招】 知己知彼 百战不殆 知己知彼就要对引起疼痛的原因特点全面了解，肛肠病手术疼痛时间段是便时疼痛及换药时疼痛明显，可以针对疼痛时段提前做好准备。解大便前、换药前半小时口服止痛药、中药坐浴熏洗可以有效缓解肛门括约肌痉挛，明显减轻便时及换药时疼痛。 【第二招 】 中药坐浴 巧解疼痛 中药坐浴熏洗不仅可以清热利湿、消肿止痛、有利于保持术口清洁干燥，同时还可以缓解肛门括约肌的痉挛缓解肛门疼痛，有利于排除大便。 【第三招】 预防便秘 防胜于治 大便干结难解，往往是引起肛门疼痛及撕裂的主要原因之一，预防便秘主要是多饮水，每天饮水2000ml，多食火龙果、香蕉、苹果、梨子、南瓜、红薯、蜂蜜等，多食粗粮，尽快恢复正常饮食，缩短排便时间，及时告知医护人员排便情况，以便得到及时的清洁灌肠等处理。 【第四招】 转移注意 暗渡陈仓 疼痛与怕疼的心理有很大的关系，越关注，疼痛越明显，可以做些力所能力的事情，把注意力转移到其他事情上去，疼痛自然减轻。 不要老是(ˇ?ˇ） 想“哎呀，我的屁股。” 【第五招】 示人以弱，借力止痛 肛肠疼痛术口换药时明显，换药时可以提前告诉换药的医生，“轻一点，我怕疼”，医生自然会自觉不自觉的减轻对你的操作，缓解你的疼痛。 【第六招】 医患配合 疗效自倍 积极配合医务人员对疼痛的评估，了解肛肠病疼痛知识，准确告知医务人员疼痛感受，配合医务人员疼痛治疗及预防。 【 第七招】 中医中药 神奇助攻 中药坐浴、熏洗、中药涂擦、口服中药及红外线、微波等理疗都可以有效缓解疼痛，及时与医护人员沟通，得到相关治疗。 【第八招】 微创，功在不舍 在手术前咨询医生，在符合适应症的前提下，可选择微创手术，可以有效减轻手术带来的疼痛，比如PPH手术、硬化剂注射术等都是疼痛相对较小的手术方式。 【 第九招】 疼痛难忍 一锤定音 如果实在害怕疼痛，可以要求麻醉师给于镇痛泵、或者术后使用止痛针及药物，有效缓解疼痛。 【 第十招】 多管齐下 综合镇痛 疼痛是个复杂的情绪感受，单一的止痛方法效果有限，只有采用各种方法，综合镇痛，才能取得满意疗效。 一句话，不要怕，要有积极的心态去面对困难和疼痛，积极配合医护人员进行治疗，良好的心态往往是缓解疼痛的第一良方！

炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年，全国IBD协作组成立以来，我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论，强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理，广泛搜寻循证资料，进行修改补充十分关键，但我国目前高质量的临床资料不多，加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果，因此在讨论中除引证部分资料外，更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见，对诊治规范作了进一步修改，形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿，现公布如下，供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集，并在应用中定期修改，不断完善和更新规范的内容，使之深化细化，加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准 溃疡性结肠炎 一、诊断标准 1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。 3．钡剂灌肠检查：主要改变如下。①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：①固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。 5．手术切除标本病理检查：肉跟及组织学上可见上述UC特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。②同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本病。③如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现，则可确诊。④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，但须随访3～6个月，观察发作情况。⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。 二、诊断内容 完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。 1．临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史、首次发作；暴发型指症状严重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。 2．临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温>37．5℃，脉搏>9O次／min，血红蛋白(Hb)30 mm／1 h，详细Truelove分度见附件1。中度：介于轻度和重度之间。附件1 Truelove和Witts UC分度 3．病情分期：可分为活动期和缓解期。South—erland疾病活动指数(DAD，也称Mayo指数，较为简单实用，见表l。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依 。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10 mg／d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。 表1 Sutherland疾病活动指数 注：总分之和450为重度。红细胞压积可参照国人标准：男42，女37。 3．病变范围：病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。受累范围>100 cm者属广泛性。 4．肠外表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。 三、鉴别诊断 1．CD与肠结核的鉴别：诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史，临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征，见附件4。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。 附件4克罗恩病与肠结核的鉴别诊断 项目详述 临床特点①如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。 ②伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。病理活检CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏 死，黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除进行切除病变肠段的病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。 2．CD与白塞病的鉴别：推荐白塞病国际研究组的诊断标准。①反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于32 5 7∞6次；②反复发生生殖器溃疡；③眼病；④皮肤病变；⑤皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂，24～48 h后出现>2 mm的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊需有①加其他两项特征。 3．其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应密切随访观察。 4．UC与CD的鉴别：UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eoli—tis，IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。 四、诊断步骤 临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤。 1．病史：注意病程，腹痛、腹泻多在4～6周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2．除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。 3．结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。 4．腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。 5．常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。 6．活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活检，必要时应多次活检。 五、诊断举例 CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。 六、疗效标准 1．临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎性反应趋于稳定，或CDAI15O、减少未达上述指标(如CDAI增加7O以上为恶化或复发)。 第二部分对治疗的建议 溃疡性结肠炎 一、UC处理的原则性意见 1．确定UC的诊断：从国情出发，强调认真排除各种有因可查的结肠炎；对疑诊病例可按UC治疗，进一步随诊，但建议先不用糖皮质激素。 2．掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。可参考附件5。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。 附件5 UC与CD治疗方案 分类远段UC广泛UC CD 轻度直肠给药或口服口服5-ASA 5一ASA；直肠给药GCS 中度直肠给药或口服口服5-ASA 5一ASA；直肠给药GCS 重度口服或静脉口服或静脉 GCS直肠给药GCS静脉 给药GCS给药CsA 顽固性口服或静脉口服或静脉 给药GCS给药GCS加 加Aza或6-MP Aza或6-MP 缓解期口服或直肠口服5-ASA 给药5一ASA口服Aza 口服Aza或6-MP或6-MP 肛周 口服5一ASA、甲硝唑 或口服Bud、环丙沙星 口服GCS(Bud) Aza或6-MP 口服或静脉给药GCS； 皮下或静脉给药MTX 静脉给药英夫利昔 静脉给药英夫利昔 口服5-ASA、甲硝唑、 Aza或6-MP 口服抗生素、Aza或 6-MP、静脉英夫利昔 注：5-ASA：氨基水杨酸；GCS：糖皮质激素；Aza：硫唑嘌呤； 6-MP：6-巯基嘌呤；CsA：环孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤 3．参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。 4．注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。 5．判断全身情况，以便评估预后及生活质量。 6．综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。 二、内科治疗 活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗，预防复发。 (-)活动期的治疗 1．轻度UC：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4 g，分次El服；或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0．36 g，奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌肠液1～2 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液 10O～200 mg，每晚1次保留灌肠；有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠，每晚1次；亦可用中药保留灌肠。 2．中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松3O～40 mg／d口服。 3．重度UC：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，须及时处理，足量给药，治疗方法如下。①如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙4O～60 mg／d，观察7～10 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mg／d或甲基泼尼松龙48 mg／d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。③患者应卧床休息，适当输液、补充电解质。④便血量大、Hb

俗话说「十人九痔」，而我，就是这九人中的一个，而且还是比较严重的那一个。 痔疮形成原因，主要有以下几点：先天性肛管皮肤或直肠粘膜松弛、便秘、如厕习惯不良、久坐久站、缺乏运动、进食较多刺激性食物等。 虽说本人是医生，但因为先天不足 + 后天不努力，上述原因基本占全，久而久之就得了痔疮。 痔疮早期一定要重视 刚开始，只是少量便血，没有肛门疼痛，我也就没在意。结果便血频繁，而且出血越来越多，以致我出现严重贫血。贫血又引起心脏不舒服，吃药保守治疗都不见效。 想到曾经见过，有患者因为痔疮大出血而去世，我就下定决心做手术，干掉这烦人的痔疮。 痔疮手术目前主要有两种，传统手术和微创手术。 本来想选择微创的 PPH 手术，手术时间短，术后疼痛轻，恢复快，虽然价格贵，但毕竟没那么痛嘛！但是，主刀医生说我是比较厉害的混合痔，PPH 手术不适合我，还是传统的痔外剥内扎术比较适合我。 辣-痛.jpg 手术后的镇痛和导尿 手术时间非常快，加上麻醉，总共也就半个小时。过程中，除了感觉到有东西在肛管里捣腾，其他感觉还真没有。 因为考虑到病变比较严重，而且肛门附近有很多神经，痛觉比较敏感，所以特别请麻醉医生给我安排了一个镇痛泵。 回病房后，护士问我要不要插尿管。因为我知道腰麻 + 镇痛泵会造成尿潴留，有可能小便解不出，那可不是简单的尿憋着了的痛；再加上手术伤口被加压包扎着，解小便会污染纱布和肛门伤口，马上取纱布又会引起出血，于是我就成了我们四人间病房里唯一一个插尿管的人。 事实证明，我还是非常明智的，因为隔壁床早我一天手术的大姐就忍着痛，捂着屁股反反复复上厕所，一天不下 10 次，小便不畅，腹胀厉害，整个人都不舒服。 在麻药作用还没退去的时候，我还和家人谈笑风生。但 1 个小时过后，随着麻药药效的减弱，肛门立马出现疼痛，并且逐渐加重，不仅仅痔疮手术后常见的烧灼痛，还有火上浇油的一阵一阵的刀割样痛。痛得我一直按镇痛按钮。开始还怀疑镇痛泵可能就只是个安慰剂，起不了多大作用。 但通过和病友们的交流，我觉得这个镇痛泵还是很有用的，因为术后第一晚，我睡的时间最长。 建议：镇痛泵 + 导尿管，减少术后伤口的疼痛和尿潴留带来的痛苦。 换药时，纱布一定要够湿 按道理来说，手术后麻药退去时，应该是最痛的；但我还是太天真，最痛的应该是第一次换药。 经主刀医生提醒，换药前先倒盆温水，直接坐在盆里，浸湿一下手术区域。 为什么要这么做？ 因为血会凝固，跟纱布粘在一起，直接揭纱布，那简直是……可惜当时我没能立即想到这点，只把外边的纱布去掉，塞在肛门里的纱布没泡好就上了换药台。结果，痛得那个痛彻心扉呀，下来的时候感觉就要晕倒了。 绝不是开玩笑，隔壁床大姐就晕了。 她除了痛，还有不吃饭造成低血糖的缘故。很多人术后怕解大便都不怎么吃饭，连水都喝得少，术后又一直卧床；所以，部分人会出现低血压、低血糖，起个床都可能会晕倒。 所以如果准备去做痔疮手术的朋友们，如果没有恢复进食的时候，起床一定要慢，活动一定要慢，去哪里都最好有人陪着，甚至扶着。 痛痛痛.jpg 再疼也要吃 1. 必须吃东西，不能不吃 术后头几天，伤口肿胀最明显，这时即使大便是软的，出口小了，仍然会出现排便困难；但如果不吃，就会引起前面提到的低血压、低血糖，同时不利于水肿消退、伤口愈合。 有人说，我就不吃，我输营养液。这样也不可取，因为肠子没有食物刺激，活动不充分，很容易造成腹胀、便秘，以后排便将更痛苦。 2. 逐步从半流质饮食恢复到正常饮食 基于上述原因，术后的 1～3 天，建议半流质饮食，比如稀饭、面条、馄饨、米糊等。此后恢复到正常的清淡饮食。适当增加蔬菜水果的摄入量，但要注意平常不消化的蔬菜还是要少吃。 有人因为害怕排便疼痛，一直是半流质饮食，这样也是不对的。因为手术的地方，也需要成形的大便在排出时，对局部进行扩张；如果一直是半流质饮食，大便量不多，扩张时间和程度不够，就容易增加手术的吻合口狭窄的机会，造成以后排便不畅，可能需要再次手术。 3. 正常喝水 不能因为害怕解小便而少喝水，因为喝水太少容易引起便秘。 4. 忌辛辣 要避免辛辣、刺激性的食物，这点我可是深有体会。手术一星期后的某天，我没管住嘴吃了辣椒，结果大便干硬排不出，伤口疼引起尿潴留，两天解小便不畅，肚子涨得跟怀孕一样，同事还开玩笑说再次给我插尿管。 5. 适当增加蛋白质 可以适当增加蛋白质摄入量，利于伤口愈合。但术后头几天，量不能太多，因为蛋白质产气，吃多了屁就多，而那个时候，顺畅地放屁都会很奢侈。 多吃蔬果.jpg 忍不了，就用点止痛药 术后痛是肯定的，如果受不了，可以用止痛药。 术后头几天，肯定有点排便不畅，这时可以适量使用通便药，或者开塞露帮助排便。 注意，一定是适量使用。 千万别学我，因为平时便秘严重，自作聪明加大泻药的量，结果一天解好几次，也就意味着痛！了！好！几！次！ 痔疮术后的其他注意事项 除了用药，痔友们还需注意自我护理。 1. 腹部按摩 排便时不能太用力，减少出血。可做腹部按摩，从右往左顺时针按摩，帮助肠道活动利于排便。 2. 温水坐浴 排便后温水坐浴，保持伤口清洁。 3. 提肛运动 每天做提肛运动，利于肛管功能恢复，减少以后大便失禁的机会。 4. 适量运动 术后即可下床活动。但必须量力而行，因为运动过多，肛门皮肤黏膜反复摩擦，也会造成伤口再次水肿甚至出血。如果伤口水肿明显，前期还是卧床休息、腹部按摩为主，此后逐渐增加。 多运动.jpg 如果时间可以倒流 我一定： 多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物，多运动，避免久站久坐，改善便秘，养成良好的排便习惯。 我保证上厕所时不看书不玩手机。 然而，事实上早期没有引起重视，别说养成好习惯了，药也没好好用，最后拖到不得不挨了一刀。 为了不挨下一刀，答应我，一定一定要养成好习惯！

　　术前同步放化疗后行全直肠系膜切除（TME）是目前局部进展期直肠癌的标准治疗方案。有关研究已证实，术前同步放化疗可使肿瘤缩小并降期，从而提高肿瘤的手术切除率，降低局部复发率，并提高病人的保肛率。然而，直肠癌根治手术伴随而来的是较高的并发症发生率和死亡风险，并且可能严重影响病人术后生活质量。 　　目前，局部进展期中低位直肠癌（T3~4或 N1~2）标准治疗方案是术前同步放化疗后行符合全直肠系膜切除（TME）原则的根治性手术，可有效实现肿瘤降期，提高手术切除术，降低局部复发率，延长病人的存活期，同时也可增加保肛率，改善病人术后生活质量。Maas等[1]研究显示，15%～20%的术前接受同步放化疗直肠癌病人可达病理完全缓解（pathological complete response，pCR），即切除的直肠和区域淋巴结均无癌细胞残留，而疗效达pCR病人的预后明显好于非pCR者，5年无病存活率分别为83.3%和65.6%。同样，Martin等[2]对16项研究共计3363例直肠癌病例进行荟萃分析显示，pCR病人的5年总存活率和无病存活率分别为90.2%和87.0%，明显优于未达pCR的病人，而局部复发率和远处转移率仅为0.7%和8.7%。因此，对于达到pCR的病人，部分学者提出或许可以避免外科手术的观点，即所谓“等待观察（wait-and-see） ”治疗模式；另外一些学者则认为可行更加微创手术，仅将原发灶局部全层切除。上述观点均引发学术界的激烈争论。争论的焦点主要在于放化疗后肿瘤是否达pCR，不经手术切除通常很难判断，而通过系统检查提示临床完全缓解（clinical completeresponse，cCR）的病例与pCR之间仍然存在一定差异。因此，TME仍然是直肠癌放化疗后的主流选择。近年，“等待观察”和微创手术在直肠癌放化疗后的应用报道日渐增多，通过选择合适病例，甚至可获得与传统根治手术相近的远期效果。本文将对这些新的治疗理念作一简要介绍。 　　1.直肠癌放化疗后获cCR病人的非手术治疗 　　对于放化疗后cCR的直肠癌病人，标准治疗仍是手术切除原发病灶，理论上可避免瘤床癌细胞的残留，但手术毕竟伴随着并发症和死亡的风险，特别是对于高龄体弱、基础疾病多的病人，手术风险将进一步增加。此外，对于肿瘤位置偏低，无法保留肛门的病人，术后将面临生活质量的严重下降。因此，对于有确凿证据提示cCR的病人，若能在不增加肿瘤复发，不影响病人生存的前提下，避免或推迟外科手术，必能在一定程度上减少治疗的风险，减轻病人的痛苦，这便是“等待观察”治疗策略的潜在优势。 　　1.1“等待观察”治疗模式的研究进展 目前关于“等待观察”治疗模式的报道相对较少，主要来自于欧美国家。巴西学者Habr等[3]是探索“等待观察”非手术治疗策略的先驱，最早在2004年发表的文章中将“等待观察”的治疗模式应用于放化疗后获cCR的低位直肠癌病人。该研究共报道265例低位直肠癌（cT2～4）病人接受了以5-FU为基础的术前同步放化疗，放疗剂量为50.4Gy，治疗结束8周后进行系统临床评价，其中71例（26.8%）达cCR，对这部分病人未行根治手术，而是给予严密观察随访，平均随访57.3个月，仅2例（2.8%）肠腔内复发，3例（4.2%）远处转移，5年总存活率和无病存活率分别高达100%和92%。而临床评价未达cCR的194例病人则接受根治手术，术后病理证实为pCR者22例（8.3%），这部分pCR病人5年总存活率和无病存活率分别为88%和83%，与非手术组相比未见明显优势。随后Habr等[4]进一步扩大样本量，共361例低位直肠癌（cT2～4）病人接受术前同步放化疗，临床评价达cCR并维持12个月以上者99例（27.4%），对这部分病人给予“等待观察”的治疗策略，平均随访59.9个月，其中13例（13.1%）肿瘤复发，5例为肠腔内复发，7例为远处转移，1例为局部复发伴远处转移，5年总存活率和无病存活率分别高达93%和85%，疗效满意。在此基础上，荷兰学者 Maas等[5]首先开展了评价“等待观察”治疗模式可行性和安全性的前瞻性对照研究，该研究具有非常严格的病例入选标准及随访计划，综合应用MRI、肠镜活检等多种手段进行临床评价，制定了目前较为严格的cCR评价标准。根据这一标准，研究组为21例同步放化疗后获cCR的病人，平均随访25个月，对照组为20例放化疗后加行TME，最终病理证实为pCR的病人，平均随访35个月。结果显示研究组仅1例病人在随访22个月后出现肠腔内复发，再予内镜下补救切除后获根治，其余病人均无病生存，2年总存活率和无病存活率分别为100%和89%。对照组虽无局部复发病例，但1例病人死于造口还纳的并发症，2年总存活率和无病存活率分别为91%和93%。此外，研究组在肠道功能和排便控制方面均明显优于对照组，并且避免了TME可能为病人增加的风险。由于该研究病例数较少，随访时间偏短，因此，在局部复发和远期生存方面尚缺乏说服力。 　　Dalton等[6]回顾分析了49例同步放化疗的直肠癌病例，在治疗结束后6～8周通过MRI进行临床评价，其中12例（24.4%）判断为cCR，但有6例经活检证实肿瘤残留，并在平均间隔24周后接受根治手术，其余6例在平均随访25.5个月后仍然无病生存。推迟手术的6例病人与放化疗结束后早期手术的30例病人（评价未达cCR）相比，并未增加远处转移的发生率。这项研究虽然样本量较小，但基于目前直肠癌放化疗后“等待观察”治疗模式相关文献仍然偏少的现状，其研究结果仍然令人鼓舞。Smith等[7]最新报道了32例直肠癌病人在同步放化疗后评价为cCR，后期给予非手术方式治疗，中位随访28个月后，6例局部复发，中位复发时间为11个月，其中3例伴发远处转移（1例为同时性，2例为异时性）。局部复发的6例病人在接受补救性TME后，均未再次出现局部复发，仅1例死于远处转移。而对照组为57例（22%）放化疗后经根治手术证实为pCR的直肠癌病人，中位随访43个月，无一例局部复发。虽然非手术治疗组较手术治疗组具有更高的局部复发率（21%和0），但2年总存活率（97%和100%）及无病存活率（88%和98%）两组间差异并无统计学意义，换来的却是81%（26/32）的病人避免了不必需的外科手术。 　　1.2直肠癌放化疗后cCR的判断标准 在上述研究中，针对放化疗后达cCR的直肠癌病人，治疗模式取“等待观察”得了令人满意的临床疗效，但其执行的难点及要点在于病例的合理选择，即如何对cCR进行准确判断，包括采用何种评价手段，选择何时评价以及制定什么样的评价标准。Habr等[3-4]通过直肠指诊、直肠镜检查、对可疑病灶活检等手段进行临床评估，只要有溃疡残留或活检阳性均认为未达cCR。随后，Habr等[8]在2010年发表的文章中进一步明确了cCR的评价标准，特别提出存在以下征象者有助于判断肿瘤是否达cCR：如病灶区域直肠黏膜显著变白、出现明显的毛细血管扩张，在无阳性发现的基础上直肠壁的柔软性轻微减损等。与此同时，提出以下征象可能提示肿瘤残留：如伴或不伴中心坏死的深溃疡、不规则的浅溃疡、可触及的结节及明显的肠腔狭窄等。作者提出只有严格规范cCR的判断标准，选择合适的病例，才能更好地理解“等待观察”策略在直肠癌治疗中的重要价值。在Maas等[5]的研究中，cCR的判断标准更加严格，需同时满足下述5项条件才能认定为cCR：原发灶体积明显缩小且无肿瘤残留，或仅残留组织纤维化（核磁DWI图像中呈低信号）；MRI评价未发现可疑淋巴结；内镜检查未发现肿瘤，或仅残留小的红斑状溃疡或瘢痕；在瘢痕、溃疡处或原发肿瘤部位取活检，病理证实无癌细胞残留；直肠指诊未扪及肿物。如果病人不符合其中任何一项，则认为肿瘤未获完全缓解。在如此严格的标准之下，该研究仅有1例病人在随访22个月后出现局部复发，其余20例平均随访25个月均获无病生存。相反，Smith等[7]的研究对cCR的判定则较为宽松，只要直肠指诊未触及肿块，并且内镜检查无可见病灶即可判定为cCR，这一标准虽然临床操作较为简单，但伴随而来的是cCR组较高的局部复发率（21%），因此其标准仍缺乏严谨，存在争议。直肠癌放化疗后的最佳评价时间目前尚无定论，现有研究主要集中在治疗后6～8周[3-6]。而Smith提出若将评估时间延长至10～12周，可使更多对治疗敏感的肿瘤充分降期而获cCR。在此基础上，Smith等[7]提出了两阶段的评价策略，即在放化疗结束后6～7周进行初次评价，若肿瘤已获cCR，则予以“等待观察”，若肿瘤降期效果欠佳，则考虑手术治疗，但对于部分肿瘤缓解非常明显，却未达cCR标准的病例，可在治疗结束后10～12周再次评价，这样部分初次评价仅残留小的结节、溃疡的病例可继续消散，从而增加临床缓解率。 　　1.3“等待观察”治疗模式尚缺乏高级别证据支持 当前有关“等待观察”的报道主要见诸一些回顾性研究，其病例选择主要为病人一般状况差，不耐受根治手术或肿瘤位置低，病人保肛意愿强，而对照组多数为根治手术后证实为pCR的病例。因此，研究病例的选择本身便存在偏倚。此外，由于“等待观察”治疗模式并未得到学术界的广泛认可，设计随机对照研究或将面临伦理学困境，故暂时无法获取更高级别的循证医学证据。国内有关直肠癌放化疗后获cCR而实行“等待观察”治疗模式的研究尚无报道。肖毅等[9]分析了69例术前放化疗的直肠癌病例，仅有2例获cCR，均因病人拒绝手术而进入临床观察，并分别于治疗结束后27和24个月发现肿瘤局部复发。因此，作者提出应慎重对待放化疗后完全缓解的直肠癌病例，在目前没有充分循证医学证据的前提下，不建议采取非手术治疗。美国结直肠外科医师学会修订的2013年版《直肠癌诊治应用指南》[10-11]中提到，Ⅲ期临床研究报道直肠癌术前放化疗后的病理完全缓解率为8%～16%，而在一些采用卡培他滨、奥沙利铂或靶向药物的非随机研究，缓解率甚至高达30%，但这一结果并未在随机研究中得到证实。鉴于目前尚无法通过直肠指诊、MRI、CT、PET等手段准确预测肿瘤是否达pCR[12-15]，对于cCR的病例仍应行根治性切除，非手术密切随访仅限于身体状况不宜或拒绝行根治性手术的病人。 　　2.直肠癌放化疗后获cCR病人的微创治疗进展期 　　直肠癌在同步放化疗后获cCR，若接受传统的根治手术，将面临较高的手术风险及无法保肛的尴尬。但若仅仅随访观察，又会面临肿瘤残留、复发转移的风险，那么有没有更好的选择，即能使手术变得简单、微创，又能降低肿瘤残留的可能?于是，在早期直肠癌中应用较多的局部切除手术方式再次引发了人们的兴趣和思考，开始应用到放化疗后的进展期直肠癌中来。此外，由于现有检查手段很难准确判断肿瘤是否达pCR，通过临床评价决定是否需要手术显然存在不足，一些外科医生便选择局部切除病灶来进行病理评价，以进一步指导后续治疗。这里的局部切除是指包含直肠壁及肠周系膜在内的全层切除，并且切缘距离肿瘤要足够安全（≥1cm），只有这样才能对原发灶进行准确评价。Callender等[16]分别对473例和47例直肠癌（cT3N0-1）病人在术前同步放化疗后接受根治手术和局部切除进行了研究，选择局部切除的原因主要为不耐受或拒绝根治手术，或临床完全缓解的病人，结果两组病人10年局部复发率、无病存活率及总存活率差异均无统计学意义。Kundel等[17]报道进展期直肠癌病人在术前放化疗后分别接受根治手术（291例）和局部切除（20例），两组病理评价淋巴结阴性（ypT0）的病例分别为37例和14例，中位随访48个月，根治手术后证实为ypT0的病人中有4例复发，1例死亡，而局部切除证实为ypT0的病人中无1例复发，两组5年无病存活率（88%和100%）及总存活率（92%和100%）差异无统计学意义。作者指出局部切除使得直肠癌放化疗后的评价更加准确，对于ypT0的病例，尤其是病人不能耐受根治手术或保肛意愿较强烈时，由于淋巴结转移率本身很低（3%），局部切除可有效避免根治手术带来的相关风险，所以也可作为选择。Belluco等[18]报道了139例直肠癌（cT3N0-1）病人在术前同步放化疗后，110例行根治手术，29例行局部切除，术后病理证实为ypT0的病例分别有25例和17例，中位随访55.4个月，两组ypT0病例的无病存活率和总存活率差异均无统计学意义。由于局部切除后病理未达ypT0的病例容易复发、预后较差，对于这部分病人，仍需行根治手术。Yu等[19]回顾分析了多中心40例术前放化疗后行局部切除的直肠癌（cT2-3N0）病例，术后病理完全缓解率高达47.5%（19/40），中位随访38个月，仅1例出现局部复发，3例发生远处转移，3年无病存活率为85.9%。因此，作者认为术前放化疗联合局部切除或将成为不伴淋巴结转移的cT2-3期直肠癌病人的替代选择。近年，随着外科医生对病人术后生活质量的更多关注，局部切除在进展期直肠癌放化疗后的应用逐渐增多，但其同样缺乏高级别循证医学证据的支持，现有研究普遍存在病例数偏少，随访时间偏短等不足，并且缺乏前瞻性、多中心的研究结果，因此，局部切除的远期疗效尚不明确，有待进一步观察。 　　综上所述，笔者认为现阶段对于局部进展期直肠癌，当同步放化疗后评价为cCR时，若病人身体状况允许，对根治手术无排斥，仍优先推荐行TME;若病人不耐受或拒绝根治手术，则可尝试行局部切除或密切随访，对于部分能耐受手术的病人，若病理评价肿瘤残留或随访期间出现局部复发，可考虑行补救性TME。当然，我们也期待在不远的将来，及局部切除的治疗策略有进一步发展，“等待观察”为病人提供更多安全、有效的治疗选择。

所谓便血，就是大便出血，包括老百姓经常说的“大便带血”、“肛门出血”、“脓血便”以及“黑便”等等，是指消化道的出血经肛门排出，通常表现为大便带血、或完全为血液，颜色呈鲜红色、暗红色或柏油样便。 一般多见于下消化道出血，包括结肠部位、直肠部位以及肛门的出血，亦可见于上消化道出血。 1、便血颜色初步定疾病 ” 通常来说，我们可以通过简单的便血颜色来初步判断引起便血的消化道内病变部位。 便血——“鲜红色” 鲜红色便血多考虑肛管、直肠的良性病变，一般多见于痔疮、肛裂、直肠炎、直肠脱垂、溃疡性结肠炎（直肠病变）、大肠息肉、结直肠或肛门的异物、外伤等所致。 痔疮中Ⅰ期和Ⅱ期内痔出血往往表现为鲜血色的血便，无痛性便血，表现为大便表面附有鲜血，不与粪便相混，或便后滴血，或下蹲时肛门出血。Ⅱ期严重或Ⅲ期及以上者，不但表现为便血，还伴有大便后存在不同程度的肿物脱出。 肛裂引起的便血通常在附着在粪便表面一侧，部分患者便后滴血，或手纸带血，多伴有排便时肛门撕裂样疼痛，这种疼痛呈“疼痛—间歇—疼痛加剧”表现，临床医学上称“周期性疼痛”，一般多由便秘诱发，并互为因果，相互影响。 直肠炎、溃疡性结肠炎直肠病变患者的便血通常多表现为大便不成形或成型，血附于大便表面，通常患者表现为大便不规律、便意频频，里急后重感，可以做肠镜检查以明确诊断。 直肠脱垂患者通常表现为直肠甚至乙状结肠粘膜反复脱出，伴有便时出血，色鲜血，另多伴有肛门潮湿、瘙痒、坠胀疼痛等症状。 大肠息肉引起的便血多为无痛性大便出血，一般表现为大便时出血，不与粪便相混合，排便结束后停止，出血量多少不等，但如果大肠息肉所处位置较高、也可表现为与粪便相混合。 如果便血大量较多、色鲜红，需考虑消化道大出血，或直肠肛管外伤引起的大量出血等。 便血——“黏液、脓血便、暗红色” 这种便血患者多表现为大便出血及粪便相混合，颜色为暗红色，或伴有黏液，或为黏液脓血便，多注意结直肠炎症或肿瘤病变。常见疾病有炎症性肠病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎、结、直肠癌等等。溃疡性结肠炎引起的便血一般多表现为慢性、反复发作性的腹痛、腹泻黏液脓血便，需做肠镜检查及留取病理标本等。 细菌性痢疾患者表现为发热、腹痛腹泻，黏液脓血便、里急后重，做大便培养即可明确诊断，抗菌药治疗有效。 阿米巴肠炎患者大便为暗红色果酱样，通过大便检查可以找到阿米巴滋养体和包囊，肠镜检查及活检利于明确诊断。 直肠癌引起的便血血色鲜红或暗红色，出血一般不与大便相混合，可伴有黏液，可伴有大便习惯改变，大便变细、便次异常、排便不尽感等等，有特俗恶臭。 结肠癌患者的便血多为伴有脓液或黏液的血便，呈暗红色，出血多与大便相混合，可伴有腹部包块、腹痛、慢性进行性消瘦等症状。 如果便大量暗红色血块，无粪便夹杂，考虑上消化道大出血引起。 便血——“柏油样便”、“油黑发亮” 部分患者的大便呈深黑色、棕黑色、表面光亮，临床上我们称其为柏油样便，出现这种情况一般多考虑上消化道出血所引起，比如说胃溃疡、十二指肠溃疡等等，因为上消化道出血在肠道内停留时间较长，若出血缓慢、量少，则排出大便多为深黑色，柏油样便。 “ 2、便血，饮食引起？ ” 临床上经常会遇见部分因便血就诊患者，并非是消化道疾病引起的便血，而是因食用了某些药物、饮料、或食物引起的大便颜色发生变化，常见的有食用了动物血制品、猪肝、补血的中药、含有铁的复合维生素，以及颜色较深的蔬菜、饮料等，这种“便血”可通过改变饮食而停止。 综上所述，大便带血并不可怕，我们了解可以通过上述的方法初步判断自己的病情，当然如果要进一步明确诊断，需及时到当地正规公立医院就诊，客观评估病情后，接受针对性治疗方案！

直肠癌和痔疮都是肛肠科的常见病、多发病，二者虽是不同性质疾病，但又可以同时存在。前者是一种严重危害人体健康的常见恶性肿瘤，后者是一种最常见的肛肠科良性疾病。据调查，目前我国直肠癌发病率呈上升趋势，其中有一部分人因同时患有痔疮而延误直肠癌诊治。 直肠癌和痔疮的均有便血症状，需要仔细分辨。痔疮便血特点是无痛性便血，一般颜色鲜红，早期量较少，继而出现便后滴血，甚至为喷射状出血，鲜红，量较大，可染红马桶或便池。而直肠癌便血特点为间歇性便血，多伴有大便习惯改变。早期仅有少量血液附于粪便表面，呈鲜红色或暗红色，出血量多少不定，且不一定每次大便时都便血，因而多不引起重视，往往误为内痔、肛裂等疾病而不来就医。但是，直肠癌不断生长，因此症状会逐渐加重，除便血外，病人大便时会有白色或黄色的粘液物排出，与血液相混，即形成所谓“脓血便”，病人的大便习惯会发生明显变化，病人在患病之前大便正常并很有规律，发病后排便失去规律，如排便次数、时间、数量等均会发生改变，或长期腹泻，或便秘与腹泻交替出现，排便后总有一种大便未解干净的下坠感，即里急后重感。 到了疾病的晚期，病人会有腹痛、消瘦、无力，排便时会出现便条变细或有沟痕，会阴部或骶尾部疼痛，肿瘤破溃会造成直肠大量出血，患者每日可频繁地排出血便！由于排便次数增多，可使病人日夜难眠，不思饮食，病人情况很差，有时呈现恶病质状态。应当强调，凡大便带血伴有大便次数增多，无明显诱因的消瘦，特别是，男性45岁、女性40岁以上者，都应高度警惕直肠癌的可能，一定要进行肠镜检查，排除肠道恶性肿瘤。一旦发现大便出血，就应及早就医，进行全面系统的下消化道检查，即使已经明确有痔疮存在，也要请专科医生进行直肠指诊，80%的直肠癌可通过直肠指诊检出！必要时行纤维结肠镜检查，以防漏诊、误诊！临床建议45岁开始行第一次电子结肠镜检查，有家族史可以提前至40岁，有症状的要更早行肠镜检查！肠镜是结直肠癌重要的筛查方法！

粪便是消化吸收食物后的排泄物，粪便的性状和颜色可以反应消化道的健康问题，它是消化道健康的窗口，消化的问题常常会在粪便中存在一些蛛丝马迹，我们可以在日常生活中注意观察粪便的变化，及早发现疾病的征兆，并进一步检查和治疗。对于有肠道疾病，如溃疡性结肠炎和克罗恩病的病人尤为重要。本文将对粪便各种颜色和性状改变背后存在的可能意义进行简单介绍。 1.粪便干结，呈颗粒状 这是因为身体脱水了，粪便中没有足够的纤维来吸收水分和保持粪便松软，还可能是粪便停留在肠道中的时间过长，而大肠仍然不断地从粪便吸收水分，这会导致坚硬如羊粪样的颗粒便，解决方案通常很简单：确保每天饮用八杯水，并通过进食大量的蔬菜，燕麦和亚麻籽等慢慢地将更多纤维掺入到饮食中，最终会让粪便松软。 2.粪便变细 如果粪便从正常状态变为细条状，往往还伴随着排便困难，甚至有梗阻可能，这可能是由于左半结肠癌或直肠癌使肠腔变得非常狭窄，肠道的疤痕狭窄同样可以出现这些问题，这时候需要尽快去看医生，并完善检查明确原因。 3.粪便松散 粪便不成形，但并不像腹泻一样，这通常是食物不耐受的迹象。食物会刺激消化系统，导致身体产生粘液，使粪便比平时更加多流质，呈现松散状，糊状。一些常见的原因包括奶制品不耐受，通常情况下，服用益生菌可以使粪便好转。 4.排便的气味比平常臭 如果粪便变得更臭，可能意味着便秘，粪便在体内停留的时间过长，结肠中的细菌发酵会产生更多的气体，即甲烷，硫磺，氮气，二氧化碳和氢气。如果出现腹泻伴有明显的臭味，可能病毒或细菌感染的迹象，这时需要去看医生。 5.粪便呈黑色 这种颜色可能是胃肠道内某个部位出现出血。这是由于血液和消化液混合及与肠道细菌作用后出现的颜色。如果出现这种情况，需尽快去看医生。某些药物也会导致粪便变黑，如服用铁补充剂（琥珀酸亚铁）或一些胃药（铋剂）。 6.粪便带血 如果粪便中混杂血及血块，通常是肠道疾病引起的出血。如果粪便成形，颜色也是黄色的，只是表面带有血，或者手纸搽的时候带血，通常提示直肠或肛门的问题引起的出血，有可能是粪便太硬导致肛管内壁的小的撕裂（肛裂），也可能是由痔疮引起的。这时候最好可以去医院让医生检查一下。 7.粪便呈亮红/紫红色 明亮的红色粪便通常是由于食用猩红色食物或饮料如甜菜或番茄汁而产生的，但也可能存在肠道出血。粪便中的少量血液可能来自痔疮，结肠息肉或肛裂，大量出血需要住院和进一步评估，通常是结肠镜检查，以确定病因。炎症性肠病如克罗恩病和溃疡性结肠炎的标典型症状之一是脓血便。 这是该病的常见症状，提示病情活动，应该尽快去看医生。 8.粪便呈藻绿色 绿色粪便可能是吃了很多绿叶蔬菜的原因。但有时呈深绿色，表明食物在消化系统中蠕动得太快，通常由于身体没有足够的时间将胆汁处理成它应该呈现的棕黄色。 9.粪便颜色变浅（灰白） 正常的粪便颜色是棕黄色，如果出现灰白色，你需要去检查肝脏，粪便的颜色是由于肝脏中产生的胆汁进入肠道后形成的，通常意味着身体没有很好的排毒，或存在胆道梗阻，这时候常常伴随着小便黄，皮肤和眼睛发黄，此时应尽快到医院就诊检查。 10.粪便漂浮 如果粪便稀烂并漂浮在马桶的上面，有些时候还有一些油状物，这是有原因的。 这可能意味着你的身体没有很好地吸收营养，或者有胃肠道感染，胰腺疾病也会导致这些改变。 如果不能恢复正常，请咨询医生。 以上是大便颜色和性状改变时可能存在的意义，但很多时候对大便的颜色和性状的判断需要一些专业知识及一定的临床经验，再结合化验检查来看将会更准确。一个可行的建议是，如果大便出现异常，可以用手机拍照留存证据，带去门诊看医生。 本文系方笑丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者丨姜飞熊

很多肛周脓肿患者在做完手术后由于生活细节方面不注意，日常护理也不到位，在这种情况下肛周脓肿是有可能复发的，那么肛周脓肿手术后复发怎么办，这是很多患者都有的疑惑。能够使肛周脓肿反复发作的原因较多，如果治疗不及时，还会引起肛瘘的发生，危害性较大。所以一旦出现肛管直肠周围脓肿应及时治疗。 针对肛周脓肿手术后复发，肛管直肠周围脓肿一般不能自行痊愈，如任其发展，最终脓肿将向肛周皮肤或肛管直肠腔内破溃形成肛瘘，如果脓液得到引流，症状可暂时缓解，随后破溃口可愈合，脓液又不断积聚，感染向周围继续扩散，再次出现症状，并可能出现新的脓肿，并形成多个破溃口，如此反复发作，经久不愈。 如果复发可以考虑再次做肛周脓肿手术，在术后要注意康复护理和积极预防。可采用抗感染治疗。脓肿形成时，即应手术引流。对症支持疗法。在脓肿切开引流时，若发现明确的内口，可同时行挂线术。 在日常生活中如何预防肛周脓肿复发？ 1 调理排便 无论排便秘结还是时时稀溏，腹泻频作，均可导致肛隐窝炎，引起肛门直肠周围脓肿。大便秘结时，贮于直肠内的粪便易堵塞肛隐窝，引起肛隐窝炎，形成肛门直肠周围脓肿。同时，大便干结，擦伤肛管皮肤或肛隐窝，也会引起肛门直肠周围脓肿。而腹泻日久，时时稀溏，可使稀便进入肛隐窝，刺激肛隐窝发炎，从而诱发感染。 2 锻炼身体、增强体质 久坐久站的人肛门局部血液循环易发生障碍，降低了局部的抗病能力，容易发生感染。所以，久坐之人要积极参加体育运动，增加肛门部的抗病能力。 3 积极治疗肛隐窝炎和肛乳头炎 采用坐浴、药栓纳肛、口服抗生素或中医中药疗法，防治炎症深入，甚至化脓而成肛门直肠周围脓肿。 4 积极治疗全身疾病 对肠结核、克隆氏病、溃疡性大肠炎等全身疾病要积极治疗。 5 不要久坐湿地 在草地、湿土上久坐，肛门部受凉受湿，降低了抗病能力，寒湿之邪容易侵入肛门，引起感染。 6 养成良好的卫生习惯 养成每日便后洗洁局部的习惯，保持肛门清洁。肛门部有较多的汗腺和皮脂腺，经常分泌腺液。此处是细菌容易生长繁殖的地方，为了预防感染，应经常清洗，勤换内裤。 7 调理饮食防止便秘 饮食不当可导致大便干燥，干硬的粪便排出时可以撕破肛瓣和擦伤肛门皮肤，破坏了抗病的第一道防线，细菌容易从伤口进入引起感染形成。

　　肛门瘙痒是常见的肛肠疾病的典型症状，不少肛肠疾病都带有肛门瘙痒，奇痒起来让人坐立不安，影响工作生活，针对肛门瘙痒，及时治疗是关键，一定要查明原因在进行对症治疗。肛周瘙痒只是一种症状，而不是一种疾病。 　　引起肛门瘙痒的原因，最常见的是黏液或少量粪便溢出到肛周皮肤，刺激肛周皮肤引起肛周湿疹。 　　除此之外，能引起肛周瘙痒的疾病很多，如各种直肠肛门疾患、皮肤病、接触性皮炎、细菌、霉菌或寄生虫引起的感染，口服抗生素、糖尿病等，或饮食不耐受（如辣椒、咖啡、可乐等）和精神心理因素等，也有可能成为肛周瘙痒的诱因。 　　肛门瘙痒症可分特发性和继发性两大类。特发性肛门瘙痒，是指毫无原因可寻的瘙痒，多半具有遗传倾向。防治的方法，主要在于保持局部的清洁和干燥，不要用太热的水烫洗，也不要用碱性肥皂，不要用手抓痒。