吴小荣医生的科普号

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣，医学博士，泌尿外科肾癌亚专业组带组组长擅长：1、泌尿系肿瘤。尤其是肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤、肾盂、输尿管肿瘤。2、擅长各种泌尿外科机器人及腹腔镜手术为主的综合治

我们在病房和门急诊碰到肾癌病人，非常关心的一个问题是：得了肾癌，是不是一定要切除整个肾脏，还是说可以进行保肾手术？通过体检，或是因为其他原因，查B超或是CT，或是MRI，发现肾占位，或是肾肿瘤，通常情

病例：男性，54岁，体检发现左肾占位病变1周余，术前核磁共振提示左肾内生型占位性病变，大小3.5*2.8cm。术前诊断：左肾肿瘤，cT1aN0M0, R.E.N.A.L 评分 10x结合术前的分析，最

肾细胞癌，简称肾癌（renal cell carcinoma，RCC）是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一，其发病率约2%-3%，随着体检意识的增强，影像学诊断技术的提升，肾癌发病率逐年升高。那今天和大家一起聊聊，肾癌相关的诊断治疗问题。1、 肾癌，会有什么症状吗？ 早期肾癌，尤其是＜4cm的肾癌，基本不会有特别的症状，也就是多数是靠健康体检或是因为其他疾病检查肾脏B超发现的；约20-30%的患者，因为肾癌长的比较大，或是侵犯肾盂集合系统，会出现腰酸胀痛、腹部包块、血尿等症状，而出现这些症状往往提示预后不佳。2、肾癌的诊断，主要依靠什么检查？绝大大部分早期肾癌的诊断主要依靠影像学检查：如常规的B超可以发现5mm-10mm以上的病变，但是B超并没有很好的良恶性诊断倾向，除外对错构瘤的诊断比较敏感（详见错构瘤篇幅）。因此，在日常体检时，如B超提示肾脏有结节或占位时，要进一步行增强CT或是MRI检查，因为恶性肾肿瘤血供丰富，打入增强造影剂会有强化改变，对区分肾脏良恶性肿瘤有很好的作用。日前，随着超声造影的发展，临床中区分肾囊肿和囊性肾癌等已不属难题。因为影像学检查只是有诊断的倾向性，而且有5%-10%的肾脏肿瘤很难用影像学鉴定性质。所以肿瘤的最终确诊还需依靠病理诊断，就是肾脏肿瘤进行病理穿刺或是肿瘤切除后，病理切片化验结果是最可靠的依据。3、发现肾脏肿瘤以后，该如何治疗？通过上述一些方法发现肾脏肿瘤后，多数患者会选择手术治疗。但少部分患者会继续观察等待一段时间（对于影像学诊断倾向良性的肿瘤，如错构瘤，包括部分小肾癌，比如直径小于1cm的，积极严密随访观察也是一种方法）。肾癌的治疗手段主要包括：1）手术治疗；2）免疫治疗；3）、中医（疗效有待明确）；4）放化疗（多数患者不敏感）；5）靶向药物治疗（对于进展期、晚期或是已有转移的患者而言）4、肾肿瘤的手术治疗方式有哪些？随诊影像学的发展，越来越多的肾癌在早期就已被诊断出，国内外的目前的趋势确也是微创治疗。但是传统的手术治疗仍不可被替代。肾肿瘤的手术治疗主要包括：肾癌根治术（切除长肿瘤的一侧肾脏）和保留肾单位手术（切除肿瘤，最大程度保护肾功能）。肾癌根治术主要又分：开放手术和腹腔镜手术。国内外大量的资料表明，两种手术方式都可以达到满意的疗效，主要取决于患者的决定以及手术医生的技术水平。保肾手术主要包括：肾部分切除、肾肿瘤微波/射频/冷冻消融术、超声波高能聚焦等。对于小于4cm以下的肾脏肿瘤，无论是开放还是腹腔镜/机器人辅助的肾部分切除术已发展的较为完善，两种手术方式在疗效上也无明显区别，而腹腔镜/机器人手术因为损伤小、住院时间短等优势成为当今肾肿瘤手术治疗手段的主流。随着人们微创意识的提升，早期肾癌诊断的增加，肾肿瘤消融术以及高能聚焦迅猛发展。消融术：简而言之就是通过局部温度的改变以杀死肿瘤细胞及组织（高温或是低温消融），包括了微波消融（超声振荡波）、射频消融（高温）和冷冻消融（低温）；而上述三种方法都包括经皮肤（CT定位）和经腹腔镜（CT定位或直视）两种方式。高能超声聚焦主要原理也消融术类似，不过设备换成了高能超声探针。这些新发展的微创手段，在国外已有十几年的历史，而国内则是近5年左右的事。国内外目前普遍认为，小于4cm的早期肾肿瘤通过消融手术可以达到和保肾手术一样的效果。虽然国际上有些单位7cm以下的肿瘤也行消融手术，但疗效仍需大样本的证明。5、得了肾癌，能吃什么药物？一般情况，如果是早期肾癌患者，不需要特别的辅助用药。但是如果出现局部复发，或是局限进展性肾癌，或是出现肺、骨、淋巴结、肝脏等器官脏器转移，则可以根据病理及患者全身情况，考虑药物治疗。目前用于肾癌治疗的药物有：1） 酪氨酸激酶抑制剂：舒尼替尼、培唑帕尼、阿西替尼、索拉菲尼、卡博替尼等2） mTOR抑制剂：依维莫司、替西罗莫司等3） 单克隆抗体：贝伐单抗等4） 免疫检查点抑制剂：程序性死亡受体/配体PD1/PD-L1抑制剂，纳武单抗、伊匹单抗、替雷利珠单抗等

肾细胞癌，简称肾癌（renal cell carcinoma，RCC）是泌尿系统最常见恶性肿瘤之一，其发病率约2%-3%。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣我们在门诊常会碰到这样沉重的问题：医

随着人们对体检越来越重视，肾囊肿的发病率也越来越高。 平时我们门诊经常会碰到病人拿着肾脏B超报告，跑到门诊问我们“吴医生，肾脏囊肿要紧伐？要开刀吗？”，那 肾囊肿 到底是什么疾病呢？ 是否一定要手术治

射频消融和微波消融是起源于上世纪90年代用于治疗良性、恶性肿瘤的一种新兴技术，至今已有20余年历史。1990年，射频消融被应用于肝脏肿瘤的治疗中；随后1997年应用在肾肿瘤的治疗中，此后便引起了国内外学者的广泛兴趣。 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科是国内最早开展肾脏肿瘤射频/微波消融的科室之一，至今已完成了上千例肾脏肿瘤的射频消融/微波消融（辅助）治疗病例，手术效果良好。近年来，我们科室在国内率先开展的射频或微波消融辅助下的“零缺血”腹腔镜肾脏部分切除术，取得了与传统保肾手术的肿瘤效果，并且手术过程中不阻断肾动脉，零热缺血时间，术中出血少，手术后2-3天可出院，获得国内外学者的高度赞誉。1、 射频/微波消融的原理射频消融是由电能转化为热能，使局部肿瘤细胞发生变性、凝固和坏死；而微波消融是一种高频电磁波，主要依靠组织自身的极性分子在微波电场的作用下高速旋转摩擦产生热量，使得肿瘤因高热而瞬间热凝固坏死。消融针的前头可以向周围释放微波，达到局部加热的效果，消融针穿过肾肿瘤后开始工作，使肿瘤周围形成一个小的微波炉，把肿瘤细胞高温杀死，通过控制射频和微波的功率和消融时间来控制消融的范围，可以在保证完全消融肾肿瘤的基础上尽量减少对周围正常组织的损伤。2、射频和微波消融治疗肾脏肿瘤的路径选择开放和腹腔镜途径：直视下操作，具有直观、定位准确、易于保护周围脏器的优点；热消融辅助肾肿瘤剜除术与传统肾部分切除术和经皮消融技术相比，更具有以下优势 ①手术时间短，无需阻断肾动脉，最大限度保护肾功能的同时，能完整切除肿瘤, 获取完整病理, 包括肿瘤切缘; ②随访相较简单; ③ 避免了传统经皮消融途径消融不完全的可能。经皮（B超、CT、MRI定位）消融技术：简单、易于重复、恢复周期短、门诊即可完成，但其局限性在于对周围脏器的保护不够。本科室常规选择腹腔镜途径，既体现了微创的优势，也保证了肿瘤的完整消融。而对于高龄、不适合全麻手术的患者而言，推荐经皮途径。3、 哪些病人适合进行射频消融和微波消融治疗? ①直径凝血功能障碍; ④患者高龄, 有糖尿病、 高血压病等可能使对侧肾脏出现肾功能损害的慢性疾病。⑤ 肾癌局部复发病灶、肾上腺或肺或肝转移病灶等。国内外学者和我们的经验表明，＜4cm的肾肿瘤和部分小于7cm 的外生性早期肾肿瘤患者，均可接受腹腔镜下热消融（微波和射频消融）辅助的保肾手术，手术效果良好且无明显并发症。而对于高龄、体弱，心肺功能欠佳无法耐受全麻手术和外科手术创伤的患者而言，经皮射频或微波消融技术，为这些以前“无计可施”的肾癌患者有了全新的选择。4、 哪些人不适合微波和射频消融治疗呢？除了上述那些适合的状况，我们认为，存在出凝血功能障碍的患者是唯一的禁忌症；而其他的人群，比如近期出现过心梗、脑梗或是有急性感染等人群，需慎重选择。总结：射频和微波消融，是一种精准的定点杀灭肿瘤的方法，具有创伤小、手术时间短等优势，具有广泛的应用前景。

1、什么是嗜铬细胞瘤？肾上腺嗜铬细胞瘤（PCC）起源于肾上腺髓质，副神经节瘤（PGL）是起源于肾上腺外的交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺（CA），如肾上腺

当我们发现肾上腺结节或是肿瘤，并且通过定性、定位诊断明确是原发性醛固酮增多症的时候，最好能通过AVS、基因检测等方法进一步明确分型。然后根据每个人的不同情况，选择个体化的治疗方案。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣该病的治疗取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。原醛症的治疗有手术和药物两种方法。醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生(又称单侧肾上腺增生PAH/UAH)，首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。一、手术治疗：推荐腹腔镜下单侧肾上腺切除，与传统开放手术相比，其具有手术时间短、创伤小、术后恢复时间快，手术并发症少等特点。原醛症患者病侧肾上腺往往存在多发性病灶，而单纯肿瘤切除可能存在遗留肿瘤部分包膜，导致术后复发，若在手术过程中高度怀疑多发性醛固酮瘤或伴有结节样增生可能，应尽量行患侧肾上腺全切除术。而特醛症及家族性醛固酮增多症首选药物治疗。2．术前准备：一般手术前需要 纠正高血压、低血钾。如患者低血钾严重，在服用安体舒通的同时，可口服或静脉补钾。一般术前准备时间为2～4周，对于血压控制不理想者，可联合其他降压药物。3．术后随访：术后第1天即可停用安体舒通，同时减少其他降压药剂量。静脉补液无需加入氯化钾，除非患者血钾肿瘤。如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。醛固酮瘤或PAH行单侧肾上腺切除；术后早期，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，建议高钠饮食。如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。二、药物治疗特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。家族性醛固酮增多症（糖皮质激素可抑制性）选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。同时可以联合其他降压药物控制血压。对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量

之前我们讲到原醛症分为6型，即醛固酮瘤、特醛症、PAH、FH、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤。原醛症的分型诊断一直是临床上的难点，在很大程度上影响了治疗方案的选择，临床医生不能仅依靠影像学来判定病变的类型，而要结合生化指标、影像学表现及双侧肾上腺静脉采血(AVS)结果进行综合分析。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科吴小荣总的来说，原醛的诊断，包括定性诊断、定位诊断和分型诊断。定性诊断内容包括：24小时血尿同步钾、肾素、血管紧张素、醛固酮水平测定，以及高钠试验、氢化可的松抑制试验、卡托普利抑制试验等。正常人经过抑制试验后，醛固酮分泌会受到抑制，而原醛患者的醛固酮呈自主分泌性，不受抑制。此外，以下检查手段有助于原醛的进一步定位诊断和分型一、肾上腺计算机断层扫描(CT)推荐：所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤二、肾上腺静脉采血（AVS）推荐：如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前，AVS的灵敏度和特异度均可达到90%以上，明显优于肾上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公认为原醛症分型诊断的"金标准"。但由于AVS属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。2014年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议以下人群可不行AVS检查：(1)年龄小于40岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；(2)肾上腺手术高风险患者；(3)怀疑肾上腺皮质癌的患者；(4)已经证实患者为FH-Ⅰ或FH-Ⅲ。三、基因分型建议：年龄在20岁以下原醛症患者，或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除家族性醛固酮增多症（I型 糖皮质激素可抑制）。对于发病年龄很轻的原醛症患者，建议行KCNJ5基因检测排除FH-Ⅲ