阿吉医生的科普号

在临床工作中，经常能够遇到有些细心患者拿着前列腺穿刺病理报告或前列腺癌术后病理报告，询问医生报告中“免疫组化”中“+”或“-”表示什么意思。由于免疫组化涉及到的知识非常专业，医生无法用简单几句一时半会解释清楚，因此医生可能简单回答“您知道病理结果就行，后面的免疫组化是为诊断服务的...”。现跟大家科普一下什么是免疫组化，免疫组化到底有哪些意义。1.什么是免疫组化？讲免疫组化之前，先跟大家科普一下免疫学知识，即抗体和抗原的关系—抗体能特异性地识别相应的抗原，并与之结合。这种结合除了发生在体内，在体外也能发生，这种特性就是许多免疫检测方法的基础。免疫组化：利用抗原与抗体特异性结合的原理，由于抗原与抗体的复合物是无色的，因此还必须借助于组织化学的方法将抗原抗体结合的部位显示出来，即通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及相对定量的研究，称为免疫组织化学技术或免疫细胞化学技术。2.免疫组化怎么做出来的？虽然患者朋友并不太关心免疫组化技术的流程，但我认为通过了解免疫组化的制作过程，当患者朋友在治疗过程中需要进一步完善免疫组化时，可能有助于患者顺利完成病理切片借阅流程。其中,石蜡切片是制作组织标本最常用、最基本的方法，对于组织形态保存好，且能作连续切片，有利于各种染色对照观察；还能长期存档，供回顾性研究；石蜡切片制作过程对组织内抗原暴露有一定的影响，但可进行抗原修复，是免疫组化中首选的组织标本制作方法。在借阅病理切片过程中经常听到“白片”，那什么是病理白片呢？所谓白片是指已经切好但尚未染色的片子，是用切片机从蜡块上切下来的一张厚度3-5微米的蜡片，然后贴在载玻片上，由于没有用盖玻片盖在组织上，容易被刮下来，从而破坏形态。白片未经染色，可以用于HE染色，行免疫组化检查，特殊染色等病理形态学检查；没有封片，因此可以把组织刮下来行基因检测等分子病理学检查。拿到白片要注意，不能用手去触摸蜡片，也不要把玻片打碎，两张白片之间不能相互接触3.免疫组化有什么意义？免疫组织化学的临床应用主要包括以下几方面：⑴恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断；⑵确定转移性恶性肿瘤的原发部位；⑶对某类肿瘤进行进一步的病理分型；⑷软组织肿瘤的治疗一般需根据正确的组织学分类，因其种类多、组织形态相像，有时难以区分其组织来源，应用多种标志进行免疫组化研究对软组织肿瘤的诊断是不可缺少的；⑸发现微小转移灶，有助于临床治疗方案的确定，包括手术范围的确定。⑹为临床提供治疗方案的选择。以上给大家简单科普了一下免疫组化的概念、原理及意义，想了解前列腺癌常见免疫组化类型及其所表达的意义，请关注本人其他科普文章！

前列腺癌内分泌治疗又称为雄激素剥夺疗法（ADT），是临床上抑制睾丸雄激素分泌或抑制雄激素活性治疗方法的统称。1941年Huggins教授为21例晚期和局部晚期前列腺癌患者实施了睾丸切除术，证实了前列腺上皮细胞对于雄激素的依赖性，人类第一次发现内分泌治疗可以控制恶性实体肿瘤的发展，开启了前列腺癌治疗的新篇章。接下来，给大家科普在前列腺癌激素敏感期一线内分泌治疗相关注意事项。1.内分泌治疗期间如何随访？一线内分泌治疗是前列腺癌药物治疗的基础，根据前列腺癌发展到不同疾病阶段，治疗方案也有所不同，因此内分泌治疗期间随访强调个体化随访。2.内分泌治疗期间监测哪些项目？1）前列腺特异抗原（PSA）PSA是跟踪雄激素敏感前列腺癌进程的关键标志物。对于接受ADT治疗的新诊断为前列腺癌的患者，PSA水平的变化情况可以作为评估患者生存的次要终点指标。PSA水平升高通常先于临床症状出现几个月。在内分泌治疗期间全程，规律的PSA监测可及时发现患者病情变化，便于调整治疗策略。尽管多数生化复发早于临床症状数月出现，但确有部分临床进展患者，并没有生化复发(PSA并不升高)，因此，还应结合患者临床症状和影像学改变做出病情是否进展的判断。2）血清睾酮睾酮监测是评价去势治疗(手术去势和药物去势)后血清睾酮是否达到去势水平的唯一手段。在睾酮监测指导下的内分泌治疗可显著降低治疗失败风险，睾酮水平亦可预测进展风险及生存情况。去势治疗后，大部分患者血清睾酮水平均可以达到50ng/dL以下，或者更低水平（＜20ng/dL）。ADT治疗后1个月，监测睾酮水平以确定是否达到去势治疗目标。患者首次注射LHRH激动剂（戈舍瑞林、亮丙瑞林等）后1周左右睾酮会出现一过性升高，可以出现骨痛加重、急性尿路梗阻及高凝状态导致的心血管不良事件等。这种现象临床称为“闪烁现象”。处理措施为治疗前2周或治疗当日开始，给予抗雄药物至治疗后2～4周，以减少临床“闪烁现象”的发生。另外，睾酮可以作为判断患者是否进展为CRPC阶段的重要指标。在初次ADT时，监测睾酮水平每月1次，同时检测血清PSA以证实治疗效果。如病情平稳，即连续6个月的睾酮水平稳定维持在去势水平，则延长监测周期，每3～6个月检测1次睾酮水平，可与PSA的监测同步进行。3）血常规和肝肾功能定期检测血常规指标，可以了解血红蛋白（Hb）的变化情况；研究显示，ADT治疗3个月后Hb下降提示无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）较短。同时，Hb下降可以解释ADT治疗患者出现疲劳等症状。有些非甾体类抗雄激素药物可能存在肝毒性，因此建议定期复查肝功能指标，了解肝功能变化情况；有时尿潴留患者可能出现双侧输尿管及肾盂扩张，进而导致肾功能不全，因此定期复查肾功能指标，有助于提早发现上述情况；然而，肝肾功能指标并不能提示前列腺癌是否有疾病进展。肝功能指标里另外一项重要指标就是碱性磷酸酶（ALP）。ALP是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶。前列腺癌骨转移或者ADT治疗后骨质疏松患者ALP一定程度增加，因此ALP的变化情况间接反映患者可能存在上述情况。4）影像学检查接受传统内分泌治疗的前列腺癌患者，若PSA正常稳定且无症状，患者在治疗前全面影像学评估后，治疗期间不需要常规进行影像学复查。当治疗过程中出现PSA升高或临床症状加重，则应进行相应的影像学检查。在按照常规影像指标评估原则对不同疾病阶段的前列腺癌患者进行评估以外，对一些可能接受新的治疗方案的前列腺癌患者，鼓励采用包括PSMA_PETCT、whole-body MRI等新兴检测技术更加精准地对患者病情进行评估。

前列腺癌患者随访的基本原则是评估近期和长期的肿瘤结果，确保患者治疗依从性，并在适当时期给患者提供合适的治疗方案。前列腺癌的随访可分为：局部治疗后的随访和内分泌治疗期间的随访。局部治疗被定义为前列腺癌根治术（RP）或前列腺癌根治性放疗（RT）；本篇为大家简单讲述局部治疗中前列腺癌根治术后的随访内容。1.为何随访？第一次治疗后的临床访问除了提供术后病理分析信息外，还着重于发现与治疗相关的并发症，协助患者应对新情况。同时，由于患有前列腺癌的患者可能存在抑郁症等心理方面的问题，因此需要注意患者心理健康状况，及时予以心理疏导。2.如何随访？一般来说，PSA升高被认为是疾病复发的标志。所有随访项目中，PSA和直肠指检（DRE）是唯一应该常规进行的检查项目。（1）前列腺特异性抗原（PSA）PSA的测定是局部治疗后随访的基础。随访PSA主要目的是确定什么时候PSA升高具有临床意义，因为并非所有PSA升高都具有相同的临床价值。PSA预计在成功的RP术后6周（4-8周）内无法检测到（目前大部分研究仍以0.1ng/ml作为阈值；临床上，不同医院检查阈值不一样，我院PSA＜0.003被视为PSA无法检测到）。若PSA无法降至0.1ng/ml以下考虑可能的原因为肿瘤局部残留、术前存在肿瘤转移及残留良性前列腺组织等，需对患者进行重新评估并选择相应治疗方案。（2）直肠指检（DRE）有时候，治疗后局部复发可能不会伴随PSA水平升高。因此，随访时需要行直肠指检以了解有无局部复发。术后随访过程中如果DRE发现前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。PSA和DRE是根治性前列腺切除术和放疗后随访中的一线检查方法。（3）影像学检查影像学检查包括经直肠B超、腹部CT/多参数核磁共振、骨扫描及PET-CT等。经直肠超声和活检：检查的目的是发现局部复发的组织学证据，前列腺活检不作为常规的随访手段。DRE异常者前列腺活检阳性率为 78％。根治术后如果PSA大于0.5ng／m1、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检。骨扫描与腹部CT／MRI：骨扫描与腹部CT／MRI检查的目的是发现前列腺癌的转移灶，对于没有症状和无生化复发证据的病人骨扫描与腹部 CT／MRI不推荐作为常规的随访手段，有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查。在生化复发的早期，骨扫描与腹部CT或MRI的临床意义有限。近期开展的PSMA-PET/CT等新型检查项目表现出更优越的检测能力。骨扫描与腹部 CT／MRI可以用于PSA水平大于20ng／m1、PSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng／m1月者。如果病人有骨骼疼痛，应该进行骨扫 描，不必考虑血清PSA水平。3.多久随访？(1)术后第一次随访：RP术后第一次采访每个医院可能存在差异，我院一般建议患者术后2周进行第一次随访。第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改，例如与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比，对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。(2)后续随访方案：PSA检查建议术后三个月内每月查一次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年内每3个月一次，如无进展1年后每6个月一次；DRE应每年检查一次，但如果术后PSA水平维持在0.2ng/ml以下可以暂不进行。同时，建议对前列腺根治性切除术后的功能学预后及生活质量进行随访。结束语前列腺癌的治疗需要综合全程管理，不同疾病阶段、疾病分期及病理类型的患者随访计划存在一定差异，需要进行个体化治疗，因此切忌不停地更换主治医生，以免耽误精准治疗，另一方面可能对患者本身也带来不同治疗方案之间选择困难，因此强烈建议跟随同一个团队的医生，相信自己在医生指导下能够得到合适的治疗。作者介绍：艾麦提阿吉·喀迪尔 简称阿吉医生 上海市第十人民医院泌尿外科住院医师，在读博士，本科及硕士毕业于同济大学，致力于研究前列腺癌的早期诊断与治疗。

危险！前列腺癌用药你注意到这些药物相互作用了吗？ 前列腺癌（Prostate Cancer,PCa）是全世界男性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，PCa的发病率日益增加，尤其是在发展中国家。早期PCa可以通过根治手术或局部放疗达到治愈。对于中晚期PCa雄激素剥夺治疗（Androgen Deprivation Therapy，ADT）是很重要的治疗手段。然而，许多中晚期PCa患者不可避免地进入去势抵抗前列腺癌（CRPC）阶段，目前对于CRPC的治疗包括ADT（比卡鲁胺、恩杂鲁胺等）、细胞毒类化疗（多西他赛、卡巴他赛等）、放射治疗（镭-223）以及免疫治疗。这意味着这些患者面临着多种药物多重用药问题。 众所周知，绝大多数PCa患者年纪较大，这也意味着他们可能同时患有高血压、糖尿病、脑梗死等心脑血管及代谢疾病，可能同时服用相关药物，导致药物相互作用（Drug-Drug Interaction，DDI）发生率增加。因此，临床上前列腺癌患者用药我们必须要考虑DDI所带来的危害！ 在讨论前列腺癌患者DDI之前，有必要先简单回顾一下相关的药理学知识。一，DDI药理学基础药物相互作用（Drug-Drug Interaction） ：同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物其作用的大小、持续时间甚至性质受到另一药物的影响而发生明显改变的现象。相互作用对(interaction pair)：够引起药物效应变化的两个药物。目标药物(object drug, or index drug)：在联合用药中，药效发生变化的药物发生药物相互作用的高风险人群 ：患各种慢性疾病的老年人； 需长期应用药物维持治疗的病人; 多脏器功能障碍者；接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人CYP450酶系:药物代谢的主要场所是肝脏，肝脏进行生物转化则依赖于微粒体中的多种酶系，其中最重要的是细胞色素p450混合功能氧化酶（简称cyp450），而在cyp450中最重要的是cyp3a4亚族，参与约占该酶系中全部药物代谢的50%。表1:发生药物相互作用的高风险药物二、前列腺癌常用药物相关DDI抗雄激素药物—比卡鲁胺比卡鲁胺是泌尿外科医生及前列腺癌患者耳熟能详的药物，它作为抗雄激素药物，用于中晚期前列腺癌患者的雄激素剥夺治疗（ADT）[1]。比卡鲁胺在人体内几乎完全通过代谢清除，比卡鲁胺以相对高的浓度循环并且与蛋白质高度结合，所以它有可能取代其他与蛋白质高度结合的药物，如华法林、苯妥英、茶碱和阿司匹林等。 这可能导致华法林等这些药物在血液中游离浓度升高，进而增加这些药物的药效和（或）副作用，这种情况下往往需要调整上述几种药物的剂量。因此，与比卡鲁胺同时服用上述药物时，必要时需要监测凝血酶原时间（PT）和药物剂量。然而，近 3 000名患者的临床试验中未发现比卡鲁胺与其他药物相互作用的确凿证据。GNRH 激动剂黄体生成素释放激素（Luteinizing Hormone Releasing Hormone，LHRH）激动剂适用于晚期/转移性PCa的治疗。通过促性腺激素释放激素(GnRH)或长效GnRH激动剂持续刺激脑垂体抑制其生成和释放促性腺激素，也就是诱导药物去势的过程[2]。 这些药物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林、布舍瑞林和曲普瑞林等，目前没有研究显示这些药物相关的DDI事件。 醋酸亮丙瑞林 肌内注射4小时后达到峰浓度（Cmax），主要通过肽酶降解而不是通过CYP-450酶，并且该药物仅约46%与血浆蛋白结合，预计不会发生药物相互作用。 然而，任何ADT治疗都具有QT间期（QTc）延长的风险，因为血清睾酮水平与QTc呈负相关，在接受雄激素剥夺治疗(ADT)的男性中QTc的延长可能是睾酮抑制的直接后果 。 目前， PRONOUNCE研究正在比较地加瑞克与亮丙瑞林在晚期PCa和心血管疾病患者中的心血管安全性 (NCT02663908)。 此外，已经有研究证明使用GnRH激动剂仍然与冠状动脉疾病风险显著增加相关。因此，既往有心血管事件史的患者，或那些接受ADT联合二代抗雄激素药物(如阿比特龙或恩杂鲁胺)的患者，应特别考虑心脏事件的风险。GNRH 拮抗剂 LHRH拮抗剂的主要作用机制是竞争性占据LHRH受体。与LHRH激动剂不同，LHRH拮抗剂可引起立即和可逆性抑制促黄体激素和卵泡刺激素分泌，进而抑制睾酮分泌。 地加瑞克用于晚期前列腺癌，其药代动力学行为受其在注射溶液中浓度的影响，一般给药后2天达到Cmax。体外地加瑞克与血浆蛋白结合率约为90%。体内地加瑞克似乎不与CYP450酶系统相互作用。此外，它不与肝和肾摄取和外排转运蛋白的任何相互作用，因此发生DDI的风险很小。 二代抗雄激素药物醋酸阿比特龙 醋酸阿比特龙通过抑制雄激素合成可以延长mCRPC 患者的总生存期(OS)，因此与泼尼松联合用于治疗mCRPC患者中转移性高危去势敏感性前列腺癌(mCSPC)患者的化疗前后。此外，最近阿比特龙与ADT联合治疗已被批准用于原发性转移性高危PCa患者。[3] 除CYP17外，醋酸阿比特龙抑制CYP2C8和CYP2D6和CYP1A2，随后这些酶的底物可呈现更高的血浆水平和更高的AE风险 。 临床上，醋酸阿比特龙与泼尼松联合给药，以避免由醋酸阿比特龙的类固醇生成抑制作用诱导的皮质醇水平降低。 阿比特龙是一种肝药物代谢酶CYP2D6的抑制剂，应避免醋酸阿比特龙与治疗指数窄的CYP2D6底物(如，甲硫哒嗪[thioridazine])共同给药。 阿比特龙是CYP3A4的底物。尚未评价强CYP3A4抑制剂(如，酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）或诱导剂(如，苯妥英、卡马西平、利福平等）在体内对阿比特龙药代动力学的影响。阿比特龙治疗期间避免或小心使用CYP3A4的强抑制剂和诱导剂。 值得注意的是，阿比特龙与食物一起服用时，阿比特龙的全身暴露增加 。因此，阿比特龙必须空胃给药。即服用阿比特龙前至少2小时和服用后至少1小时避免进食。 恩杂鲁胺 恩杂鲁胺适用于患有mCRPC的患者 ，自2018年7月以来，它已被批准用于非转移性CRPC患者。 它通过作用于雄激素受体(AR)信号传导的多个步骤而发挥作用。它竞争性地抑制雄激素与AR的结合，抑制AR核转位，并抑制AR与DNA的相互作用。[4] 口服给药后，每天160mg，1小时后达到Cmax。恩杂鲁胺与血浆蛋白结合的比例为97%至98%，主要 是白蛋白。N-去甲基恩杂鲁胺与血浆蛋白结合95%。 恩杂鲁胺是CYP3A4的强诱导物，CYP2C9 和CYP2C19的中度诱导物，通过这些途径代谢的药物显示出较低的血浆水平。研究显示，当与恩杂鲁胺同时服用时，咪唑安定(CYP3A4底物)、奥美拉唑（CYP2C19底物） 和S-华法林（CYP2C9底物）等药物在血浆中的暴露率明显减少。金丝桃草中的自然成分降低恩杂鲁胺的暴露，应避免同时服用。 恩杂鲁胺与治疗指数狭窄并被CYP3A4代谢的药物(如阿芬太尼、环孢菌素、双氢麦角胺、麦角胺、芬太尼、匹莫齐特、奎尼定、西罗莫司和他克莫司)，CYP2C9(如苯妥英那/华法林)或CYP2C19(如美芬妥因、氯吡格雷)应避免共同给药。若无法避免与华法林等共同给药，则需要进行额外的国际标准化比率(INR)监测患者血凝变化情况。 化疗药物多西他赛 多西他赛与泼尼松联合用于治疗有症状的mCRPC患者[5]。多西紫杉醇联合ADT也推荐用于 CHAARTED[6]研究定义的新发转移性PCa患者。 多西他赛的推荐剂量为75mg/m2滴注一小时，每三周一次。多西他赛只能用于静脉滴注。所有病人在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，以预防过敏反应和体液潴留。 多西他赛是CYP3A4的底物。抗惊厥苯妥英和苯巴比妥诱导CYP3A4， 与多西他赛同时使用时出现DDI。 酮康唑是CYP3A的有效抑制剂，同时使用导致多西他赛清除率降低49%，并导致严重中性粒细胞减少症的风险增加。 多西他赛与其他用于癌症化学疗法的几种药物（如顺铂、卡铂、地塞米松、多柔比星、表柔比星、依托泊苷、长春碱、长春瑞滨、吉西他滨、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺等）尚无临床试验显示相关DDI的证据。 多西他赛与用于肺癌的拓扑替康这两种药物都被CYP3A4代谢，当这两种药物同时使用可能会发生竞争，并且可以降低多西他赛的清除率 ，可能会加重骨髓抑制，从而发生DDI，临床上应注意避免同时使用。放射治疗镭-223 镭-223是一种α辐射放射性核素，是该类放射性核素中第一种被批准用于治疗mCRPC骨转移的药物，可以延长mCRPC患者的总生存率（OS）同时延长mCRPC患者首次出现症状性骨相关事件的时间[7]。静脉注射后，镭-223迅速从血液中分离出来，主要分布在骨骼中或排泄到肠道内。注射后15分 钟，约20%的注射放射性残留在血液中。在注射后10分钟，在骨和肠中观察到放射性。注射后7天 内，63%的放射性从体内排出。粪便排泄是其体内消除的主要途径。目前没有已知的药物与镭-223发生DDI。双磷酸盐唑来膦酸 唑来膦酸作为mCRPC的支持疗法，可以减少骨相关事件（SRE）的发生，包括病理性骨折、脊髓压迫和恶性肿瘤高钙血症等，临床中建议每3周使用唑来膦酸4mg 。[8] 体外研究表明，唑来膦酸的血浆蛋白结合率低，未结合部分为60%-77%，而且唑来膦酸不会抑制CYP450酶。此外，体内研究表明唑来膦酸不被代谢，并作为完整药物排泄到尿液中。因此， 当双膦酸盐与氨基糖苷类、袢利尿剂或降钙素一起使用时，建议当心DDI的发生，因为这些药物可能 具有长期降低血清钙水平的累加效应。当唑来膦酸与其他潜在的肾毒性药物一起使用时，需要监测肾功能、剂量调整和预防肾损伤以防治疗期间发生肾功能损害。TIPS：作为临床医生，如何预防药物相互作用详细记录用药史了解药物相互作用的机制，科学设计多药治疗的给药方案利用计算机化药物相互作用警示系统对给药方案进行预测尽量减少联合用药的数量；尽量选用相互作用可能性小的药物注意观察高风险人群和高风险药物使用的临床表现通过检测血药浓度，调整给药方案，减少相互作用参考文献：本文主要内容来自：Hebenstreit D, Pichler R, Heidegger I, Drug-drug interactions in prostate cancer treatment,Clinical Genitourinary Cancer(2019)[1]Fizazi K, Tran N, Fein L, et al. Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer.N Engl J Med.2017;377:352-360.[2]Conn PM, Crowley WF, Jr. Gonadotropin-releasing hormone and its analogues.N Engl J Med.1991;324:93-103.[3]de Bono JS, Logothetis CJ, Molina A, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer.N Engl J Med.2011;364:1995-2005.[4]Hussain M, Fizazi K, Saad F, et al. Enzalutamide in Men with Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer.N Engl J Med.2018;378:2465-2474.[5]Mottet N. BJ, Briers E., Bolla M., Bourke L., Cornford P., De Santis M., Henry A., Joniau S., Lam T., Mason M.D., Van den Poel H., Van den Kwast T.H., Rouvière O., Wiegel T.; members of the EAU – ESTRO – ESUR –SIOG Prostate Cancer Guidelines Panel. EAU – ESTRO – ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands2018.[6]Gillessen S, Attard G, Beer TM, et al. Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: The Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference APCCC 2017.European urology.2018;73:178-211.[7]Radium-223 Dichloride and Abiraterone Acetate Compared to Placebo and Abiraterone Acetate for Men With Cancer of the Prostate When Medical or Surgical Castration Does Not Work and When the Cancer Has Spread to the Bone, Has Not Been Treated With Chemotherapy and is Causing no or Only Mild Symptoms2018.[8]Saad F, Gleason DM, Murray R, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma.Journal of the National Cancer Institute.2002;94:1458-1468.

PSA（ProstateSpecificAntigen） 是指前列腺特异抗原，它是由前列腺腺泡和导管的上皮细胞分泌的一种单链糖蛋白，参与精液的液化过程，防止精液凝。PSA在前列腺癌的诊断、治疗和随访过程中起着非常重要的作用！正常生理情况下，前列腺特异表达的PSA通过导管分泌到精液中。其在精液中的浓度高于在血清中浓度的100万倍。在前列腺的腺泡和导管腔与血液循环系统之间，存在着明显的组织屏障，当患有前列腺疾病时，组织屏障就会受到不同程度的破坏，特别是患有前列腺癌时，由于肿瘤细胞的异常生长会使这一自然屏障遭受严重破坏，PSA就会大量渗漏于血中造成血清PSA水平的大幅度升高。一般认为，血清PSA小于4.0ng/ml为正常，PSA大于10ng/ml则患前腺癌的危险性增加，而4~10ng/ml时属于“灰区”，需要参考游离PSA/总PSA、PSA密度以及PSA速率等指标推测前列腺癌可能性。

前列腺特异性抗原（PSA）筛查是一种用来检测前列腺癌风险的测试。然而，是否进行PSA筛查以及何时开始进行筛查，长久以来一直是医学界争论的焦点。以下是一篇关于谁需要进行PSA筛查的科普文章，它旨在提供基于当前指导原则和研究的信息。前列腺癌是男性中第二常见的癌症类型，也是男性癌症相关死亡的第二大原因。早期发现前列腺癌通常可以治愈或管理，这使得PSA筛查成为一个重要的议题。然而，决定是否进行筛查并不简单，它取决于多种因素，包括年龄、家族史、种族和个人健康状况。年龄因素：大多数指导原则建议，对于无前列腺癌家族史的男性，从50岁开始考虑进行PSA筛查。然而，如果有高风险因素（如非裔美国人或有两代直系亲属患有前列腺癌），可能需要从40或45岁开始筛查。家族史：有家族成员（特别是一级亲属，如父亲或兄弟）历史上患有前列腺癌的男性，应更早开始进行筛查。种族因素：非裔美国人男性患前列腺癌的风险更高，因此建议他们更早进行筛查。遗传因素：某些遗传条件，如BRCA1和BRCA2基因突变，也会增加患病风险。携带这些突变的男性应与医疗提供者讨论是否需要更早或更频繁的筛查。在进行PSA筛查前，非常重要的是与医疗提供者充分交流，了解筛查的潜在好处与风险。PSA筛查可能导致过度诊断和过度治疗，即发现并治疗那些可能永远不会引起问题的癌症。最终，是否进行PSA筛查是一个个人决定，应基于对潜在风险和好处的理解，以及个人的健康状况、家族史、种族背景和偏好。与你的医疗提供者讨论，可以帮助你做出最适合自己的决定。前列腺癌高危人群需筛查PSA指标，包括：1)年龄＞50岁的男性;2)年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性；3)年龄＞40岁且携带BRCA2基因突变的男性患者。注：血清PSA水平受很多临床因素影响，应在射精24小时后，膀胱镜检查、导尿等操作后48小时，前列腺的直肠指诊后1周，前列腺穿刺后1个月进行，PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准，是一项有创性的手术操作。穿刺后可能少部分患者会出现一些不适，因此，您在接受前列腺穿刺活检后，需要观察以下方面： 1.排尿是否顺畅由于经过穿刺后前列腺可能会有一定程度的水肿，因此穿刺后您可能会出现排尿不畅，对于一些本来就有前列腺增生、平素排尿不畅的患者，严重时可能会出现无法排尿。这时，请立即告知医护人员，一般可以口服药物缓解症状，对于无法排尿的患者，需要在尿道中留置一根导尿管，数日后待水肿减轻即可拔除。2.尿中是否有血穿刺后，可能少部分患者会在尿液中见到血迹，最多见的是刚开始排尿和排尿到最后的时候，会有几滴鲜血自尿道口排出，这时，请不必紧张，这种症状是前列腺穿刺后的正常反应，一般会在几天内自行缓解。但如果出现明显的肉眼血尿，尿色鲜红，不透明，甚至有血凝块，请立即告知医护人员，一般通过留置导尿管压迫或内镜下止血均可得到缓解。3.是否有发热穿刺后极少数患者可能会出现发热，这种发热的症状都比较典型，主要是自己突然觉得怕冷、发抖，然后出现高热，最多见在穿刺后的当天和后续的2天内，如果出现这种发热，请立即告知医护人员，一般及时应用抗菌药物均可得到控制，请不要自行口服退热药物，以避免掩盖感染症状，延误治疗。一旦出现感染，需引起重视，及时就诊4.穿刺部位感染穿刺结束后，医生会对穿刺部位进行消毒并纱布加压包扎，以免穿刺部位感染和出血，穿刺结束后建议坐硬板凳30min左右，起到压迫止血作用。穿刺部位敷料可于第二天出院时去除，会阴部伤口建议三日内不碰水，保持干洁，若有疼痛不适，及时就诊。前列腺穿刺一般在局麻下进行，因此穿刺后可照常饮食、排尿、排便等，但是建议清淡饮食，忌辛辣、冰冷食物，多饮水、多排尿，避免用力大便，出院后注意休息。

包皮环切术是男性外科开展最早的手术之一，最早记载包皮环切的记录距今已有5000年的历史，这一传统的手术随着时代的变迁也在不断的发展和完善，目前最新的包皮环切手术方式应该首推吻合器包皮环切术，该手术方式是在传统手术方式基础上发展而来。和传统手术相比较主要优点有以下几点：第一：一般不用针线缝合，缝合器在加压切割的同时释放缝合钉缝合切口，缝合钉的密集程度足以止血并对齐切口，一般不需要再进行丝线缝合。第二：手术时间短，一般只需要5-10分钟即可完成手术，传统手术则需要20-30分钟，手术时间的缩短，便减少了患者的痛苦，减少了患者的紧张和焦虑情绪。第三：出血量少，由于缝合器是在切割的同时释放缝合钉进行止血缝合，所以将传统手术中的剪刀剪开后再寻找出血点依次止血的步骤合并在一起，所以出血量明显减少。第四：手术当中无需使用电刀电凝止血，传统包皮环切基本上都会用到电刀，有研究发现手术中高频电刀和激光刀有可能会导致严重的术后并发症，尽管发生概率极低，但也是一个危险因素需要警惕，吻合器包皮环切则成功的避免了这一危险因素。第五：外观整齐，美观，术后瘢痕较小，由于传统的手术需要使用组织剪去人工剪裁包皮内外板，边缘往往不是特别整齐，而吻合器环切直接使用的是圆形模具将过长组织一刀裁下，保证的边缘的规整，以及形状的美观。缝合钉之间均匀分布，切口完全对齐，愈合较好，术后瘢痕较小。第六：伤口恢复快，并发症少。由于手术时间短，出血少，相对对于组织损伤较小，缝合钉又比较密集，所以术后再出血，感染，水肿的风险都低于传统手术。7天左右缝合钉就逐渐开始脱落，一般2周到3周可以脱落完毕，只有个别患者需要来医院拆除缝合钉。第七：一名医生就可以完成手术操作，操作简单，方便。但是包皮吻合器环切术不是没有任何缺点，以下是手术方式的缺点：第一：费用高于传统手术，传统手术（药物+检查+手术+术后换药）费用约1500元左右，而吻合器包皮环切术（药物+检查+手术+术后换药）约3000元左右。第二：对于包皮慢性炎症所导致的包皮和龟头之间粘连重的患者；患者包皮及冠状沟长有较大肿物或赘生物的患者，应采用传统手术方式进行手术。本文系沈建武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿路感染专家提示：1、早期、合理、彻底的治疗方法，是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状，应及时就医，在医生指导下及早合理用药。2、尿路感染多有一定诱因，应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。3、针对病原体抗生素治疗；抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本5-7d。但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗；呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药，用法是每天睡觉前用100mg；4、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防，如果已经感染，既要配合药物治疗，又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下，可以明显抑制细菌生长。这些食物偏酸性，可防尿路感染：（1）避免食用柑橘，因为柑橘可导致碱性尿的产生，有利于细菌的生长。（２）维生素C能提高尿液的酸度，使各种诱发尿道感染的细菌不易生存，所以，多喝橙汁，柠檬酸，猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。５、目前淋球菌性尿道炎也很常见，如有者，应先按淋病治疗。６、可结合中药治疗，应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。尿路感染的治疗不仅依靠抗菌药物，更应注意纠正可能存在的易感因素，采取一些自助的预防措施。从小细节处改变一些生活习惯，就可以很好的防治尿路感染。这对经常复发，以及程度较轻尚不需要药物治疗的病人尤为重要。1、泌尿科医生口头禅“多喝水，勤排尿!”，莫忘。应多喝水以增加尿量，保持每天尿量在两千毫升以上，鼓励多排尿，而且排尿务尽，有助于冲洗和清洁尿道，又能将药物的代谢产物排除体外，降低药物毒性。饮水以白开水为主，最好不是饮料，因为白开水是最好的排毒剂，而且有些饮料糖份比较高，反而利于细菌生长。2、不宜穿紧身裤，特别是膀胱炎或尿道炎患者，紧身裤会诱发外阴部充血，从而加重症状。3、不要久坐，久坐有利细菌滋生，每1小时左右应起身走动。4、宜吃清淡、富含水分的食物，进食新鲜的蔬菜、水果，因其含有丰富的维生素C和胡萝卜素等，有利于控制炎症，帮助泌尿道上皮细胞的修复。还应多吃有清热解毒、利尿通淋功效的食物，如菊花、荠菜、马兰头、冬瓜等。尿路感染的饮食忌胀气之物，胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等；尿路感染的饮食忌发物，发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等)；尿路感染的饮食忌助长湿热之品，包括酒类、甜品和高脂肪食物；尿路感染的饮食忌辛辣刺激之物，包括食葱、韭菜、蒜、胡椒、生姜可使尿路刺激症状加重，排尿困难。咖啡因能导致膀胱颈收缩，而使部分患者膀胱产生痉挛性疼痛，故应少喝咖啡。5、养成良好的卫生习惯，睡前、便后用温水清洗下身。清洗顺序应先洗外生殖器，后洗肛门，避免交叉感染。6、急性尿路感染者，应绝对禁忌房事；慢性尿路感染者，也应节制房事。房事前男女双方都应先洗澡，或者用温水清洗下身，因为在性交时可将女性尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，从而引起感染。房事后女方应排空膀胱，可起到冲洗尿道，减少感染的作用。7、憋尿是常见的不良习惯。当尿液在膀胱内停留时间增加，细菌侵入、繁殖的机会也大大增加；而且膀胱充盈，压力增高，尿液会逆流向上至输尿管，若已有细菌侵入，便会将细菌送到更上游的位置，引发肾盂肾炎。外出旅游、乘车、开会等时间较长者，应先解小便，不可憋尿，要勤排尿。8、急性期应注意休息和尽量室内活动，症状控制后可逐渐过渡到半休、全日制工作。平时要注意劳逸结合，过度劳累或病后休息不好会导致感染复发和转变为慢性。9、反复尿路感染者，其配偶亦应作小便常规或中段尿培养检查，若有同病或带菌者，也应进行治疗。抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。对于在半年内尿路感染复发2次或2次以上，或者1年内复发3次或3次以上的女性患者，推荐使用抗生素治疗（A级）。预防方案包括持续性给药法和性交后服药法，疗程6～12个月。这些方案必须在原有尿路感染痊愈后（停药1～2周后复查尿培养阴性）方可采用，并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。和持续性给药方法相比，性交后服药法更方便，更易于被性生活相关的患者接受，可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因。10、有慢性膀胱炎或尿道炎者，应尽量避免长时间骑自行车，以免压迫尿道，诱发尿道、膀胱或膀胱颈部充血，影响症状的缓解。11、如有妇科疾病、慢性结肠炎、糖尿病等慢性疾病者，应积极治疗上述疾病，因这些疾病均可导致本病的发生。12、体育锻炼应量力而行、坚持不懈，增强体质后，有助于抵抗细菌等病原体侵袭。本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦，虽是小手术，却也不能一切了之，然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要，护理工作做得好，伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息，不注意伤口被污染，造成术后伤口出血、感染、疼痛等不良情况，后果很不理想。因此，包皮手术者要注意以下几点：1、术后切口出血：在术后24小时最为常见。这一阶段是刚刚手术后，切口易出血期，尤其夜间勃起后更容易引起出血，因此需格外重视。如果出血量不大，例如出血仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。如发生切口出血不止，导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出，或者出现患者不能确定伤口状况的情况，就要立即到医院诊治。2、术后排尿问题：术后前3天（特别是第一次换药前）由于创面包扎的关系可能会影响排尿，因此排尿时尽量身体前倾，尿道口竖直向下，避免尿液流到纱布上。但仍然有可能在排尿后仍有少量尿液从尿道口溢出，所以建议每次排尿后将尿道口残余的尿液用卫生纸或干布擦干，注意保持敷料清洁干燥。也可以准备【宽大的广口饮料瓶】（如图）进行接尿，避免尿液弄湿纱布。如果纱布被尿液浸湿，建议及时换药，若条件不允许，也可暂时用吹风机将其吹干，注意不要过热而导致阴茎头的热损伤。3、术后切口裂开问题：包皮手术后一周内，尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开，或者再出血；术后1-2月内禁忌性生活，防止切口裂开或出血。但是伤口会因个人情况不同，伤口愈合的时间也会不同。4、术后穿内裤的问题：割完包皮后应该穿什么样的内裤?有人说什么都不穿，也有人说穿宽松的。而理由竟然都相同：减少对阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气。那么如何才能减少摩擦和保持会阴部透气？手术后医生会将患者的阴茎包扎好并竖起来即阴茎头向上，此时可以用一次性杯子（去底并剪侧孔以透气）罩在阴茎上以避免阴茎龟头接触周围，然后再着宽松的内裤；也可以直接让其罩上紧身内裤，将阴茎完全固定住。这样走路时，阴茎只会小幅度或不会受到摩擦，减少切口出血，减轻疼痛和不适。也可以按照下方类似的包皮术后防护内裤进行准备。5、术后休息问题： 术后可能出现阴茎龟头部不适，这是正常现象。所以在条件允许的情况下，我们建议适当休息2-3天，避免长时间站立、久坐或者走路。如果久坐不动或长时间站立，包皮水肿加重，局部血运不畅，影响伤口愈合。有些青年人术后不好意思请假，仍坚持工作，由于局部血液循环不畅，直接导致肿大成紫茄子状，影响伤口愈合。 同时术后尽量少想或接触色情，淫秽杂志，网络图片及视频，因为接触这些东西导致阴茎勃起后，容易引起术后出血。特别是青年人更需注意在此段时间内应尽量不要拥抱、接吻等，避免刺激。同时部分患者也可考虑在睡前服镇静剂，以防阴茎夜间勃起，引起疼痛或出血。6、术后饮食问题：包皮手术后忌酒，尽量少吃辛辣食物，可适当补充肉、奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适可而止，还有动物的肝脏需充分做熟不要凉拌。7、术后换药与缝线问题：一般根据医嘱在术后2-4天更换一次敷料，1周后一般可去除敷料包扎。换药一次后正常活动一般无大碍了。保持伤口干燥，如果伤口包裹的纱布脱落或者变湿时，要及时更换。特别是排尿时勿弄湿敷料，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁。对于包茎的患者，如果手术中龟头皮肤剥离面比较大，渗血多，估计痊愈的时间比较长的，可以适当增加换药的次数以观察创面愈合情况。包皮手术基本上采用可吸收的缝线或吻合器缝合钉，若没有出现感染或出血等情况，一般不用拆除，约3-4周左右可自行吸收，线结或缝合钉脱落，无须拆线。伤口大约1周左右愈合，但是要等到伤口完全愈合并可以承受外力如性生活，需要6-8周左右的时间，所以在术后1-2月内的性生活（性交或自慰）或外伤仍可能裂开。如出现伤口裂开，请及时来医院处理。8、术后感染问题：包皮环切术后抗感染方面，由于阴茎血液供应好，抗感染能力比较强，普通的包皮手术术后一般给予抗生素抗感染治疗3-7天即可。包皮术后只要不感染，一般在5-7天内基本上都能够愈合。龟头上面的结痂不论多少，也不论何时，都不需要提前弄掉，其自然脱落。9、术后包皮水肿问题：包皮手术后短期内轻度水肿是正常现象，这是手术导致的机体反应。一般需要加压包扎2-3天以减轻术后水肿。如果水肿很轻或仅有腹侧水肿水肿，一般不需要特殊处理。一般患者手术后4周，包皮水肿会逐渐消退，但也会有少数患者术后包皮水肿时间较长，这是因为手术后原有循环被破坏造成的，需等新的循环建立之后水肿才会消失。经过一段时间的恢复，一般均可自行恢复，但有些需在术后配合加压包扎治疗。10、术后紧急情况：若包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况，应立刻回医院复诊。但有可能因包扎过紧引起排尿困难，或出现水泡、严重水肿，或龟头青紫淤血，也应立即来医院治疗。包皮手术紧挨着男性朋友的命根子，掌握着男人女人的性福，所以一定要选择正规的医院进行，以保障手术的质量。本文系姚海军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。