上海市第十人民医院泌尿外科科普号

我的好多结石患者，都在问我同一个问题，“别人为什么不长结石，我为什么老张结石，甚至反复长结石？”目前认为，结石的形成主要是由于尿液中成石物质过饱和所致。所谓过饱和，就是尿液中成石物质的浓度大于其溶解度。如果尿中成石物质过饱和，即会形成晶核，之后经过结晶生长、结晶聚集，最终形成临床结石。但有趣的是，人体尿液中有些成石物质往往都处于过饱和状态，却未形成结石。以草酸钙为例，正常尿液中草酸钙的浓度是其溶解度的4倍，明显是过饱和状态，但一般并未引发结石。只有当草酸钙浓度大于溶解度7-11倍时，才会形成结晶。于是这就引发了人们的逆向思考，不是只想为什么患者会得结石？而是为什么成石成分在过饱和状态下，正常人并未得结石？  美国在1960年代曾经偶然发现，工地上的工人把小便解到波特兰水泥上（波特兰是美国的一个城市），有趣的是出现了两种不同的结果：与正常人尿液混合的水泥不凝固，而与结石患者尿液混合的水泥则会正常凝固。后来经过大量研究后发现，尿液中有一种物质叫结晶抑制因子，可以抑制结晶的形成。也正是由于正常人尿液中含有结晶抑制因子，所以会导致水泥不凝。这也提示了，结石的形成机制，可能是结石的抑制因子和促进因子相互作用的结果，一旦这两者之间发生失衡则会导致结石的形成。结石抑制因子，又称结晶抑制因子，与结石形成的机制有关。随着研究者们逐渐发现，人类的尿液中含有多达四十余种结石抑制因子。这些结石的抑制因子包括两大类：一类是小分子物质，一类是大分子物质。小分子抑制因子又分为：无机的（例如镁离子）和有机的（例如枸橼酸盐）；大分子抑制因子也分为两类：一类是多糖类（例如葡胺聚糖）；还有一类是蛋白类，（例如塔赫蛋白）。

大量临床研究表明，多喝水的确有助于减少结石的发生率，对于结石患者可以明显降低结石的复发率。多喝水这件事听起来很简单，但对于结石防治来说，也算是个“技术活”！那么，如何饮水才能达到有效预防结石形成的效果呢？在临床上，大量饮水有一个专业的术语叫水化疗法，来自英文Hydration。其目的有二：一是稀释尿液，使尿液中成石物质的浓度降低，不让结石结晶析出；二是通过多喝水可以把尿路中已经形成的小结晶冲出体外。那喝多少为准呢，这个要看患者的排尿量。比如天气炎热或重体力劳动者，身体摄入的大量水分会通过出汗排出体外，此时只看饮水的量，对于结石的防治是有些片面的。所以，水化疗法是否有效，判定方法有两个：一是每日排尿量不少于2000ml，为此，每日饮水量至少要2500ml以上；二就是尿比重在1.020以下。当然，这种测定方法对于患者来说是有些复杂，可推荐另外一个简单且实用的方法，就是观察尿液的颜色，让尿液的颜色始终保持淡而清亮。此外，饮水量与结石成分也有一定关系。普通含钙结石可以参照以上的标准，但对于特殊结石成分，比如胱氨酸结石患者，饮水量就要大得多，需要3500~4000ml，使尿比重尽量接近1.010。尿酸结石患者的饮水量介于含钙结石和胱氨酸结石之间，在常态下每日饮水3000ml。需要注意的是，这个饮水量应该包括我们日常饮食中的全部水分，比如蔬菜、汤、主食里面都含有水分。因此，饮水量并不只是单纯喝水的总量，而是我们饮食中所有液体的摄入总量。另外，饮水的时间在傍晚最佳（晚上七点钟左右），实验表明，这个时间段前后，尿中钙的排泄量最大。并且人体在深夜至清晨阶段尿钙过饱和度为最高，容易形成结晶，所以患者最好在睡觉前再饮1杯水，    使尿中成石物质的过饱和度降低，防止结晶形成！总之，让病人多喝水还是比较有效的办法。临床调查表明，大量饮水可使至少一半的结石患者控制或延缓复发，这个也叫做“结石就诊效应”（stonecliniceffect）。可见它的作用在结石防治上是第一位的。

关于结石的形成，很多医生和患者们都会认为是水质的问题。这是为什么呢？因为大家在日常生活中经常会看到如果水壶烧水时间久了，壶内就会出现水垢，且水质越硬的地区越易形成。由于这个水垢看上去很像结石，于是就引起人们的联想，也许是因为喝了这样的水而导致结石形成的。然而，结石的形成机制和水垢的形成原理是大相径庭的。水垢的主要成分是碳酸钙和碳酸镁，所谓软水和硬水的界定就是看水中钙、镁等矿物质的含量多少。水质硬度越高，就表明水中碳酸钙和碳酸镁的浓度就越高。全世界经过近百年的研究，至今尚未发现结石的形成和水质有明显关联。反而在水质较硬的地区，人们不容易得结石。这主要有两个原因：一是水中的钙可以在肠道中与饮食摄入的草酸结合，形成不溶性的草酸钙，随粪便排出体外，不会导致尿钙的排泄增加；二是硬水中含有的镁离子，是一种结石抑制因子，它可以有效防止含钙结石的形成。况且，水中的钙对于人体是有益无害的，即便是水中的钙含量再高，相比每天人体的钙需要量而言，也只是杯水车薪；但有一个特例，就是硅结石的形成可能与水质有关，硅结石以磷石英和石英两种矿物形式存在，化学成分是二氧化硅。如果有些井水的硅含量过高，长期饮用，可能会引发硅结石。但这种硅结石比较罕见，与临床上常见到的草酸钙、磷酸钙、尿酸等五大类结石的形成是没有什么关系的。因此，在民间流传的各种结石与水质的关系，大都是些误传，对此不必过于担心！虽然结石的形成与水质关系不大，但它与饮水量有很大关系。我们以后再讲！

手术后要定期复查，医学上称为“随访”。随访的重要性是不言而喻的。非肌层浸润膀胱癌由于有高复发率，因此随访是非常严格。随访的内容包括定期到主刀医生门诊就诊，接受膀胱镜检查等等。膀胱镜检查虽然有创，但是却是随访的金标准，可以早期发现影像学无法发现的病灶，做到早发现，早治疗，不建议使用超声或其他尿液标志物替代。但好在每个患者的危险分层是不一样的，我们可以根据患者的风险分层来调整膀胱镜随访的频次。低危：术后3个月行第一次膀胱镜检查，如没有发现复发，下一次膀胱镜在术后1年进行，然后每年1次膀胱镜检查，持续5年。中危：介于中高危之间，根据患者情况个体化决定。高危：前2年每3个月进行1次膀胱镜检查，第3年开始每6个月1次，第5年开始每年1次直到终身。一旦患者在随访期间发生复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。

典型病例分享：患者进入mCRPC后，经基因检测评估后进行精准治疗，从2018年11月开始使用奥拉帕利和阿比特龙(Ola+Abi)联合治疗，取得满意疗效。截至2022年2月，已使用39个月，PSA始终稳定在最低点，我们团队仍在继续随访中。分享该病例，希望能给迷茫中的患友们以参考和治疗的信心！

由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第四十三期于2022年2月24日在“云端”顺利召开。本次讨论荟特别邀请复旦大学附属华东医院泌尿外科孙忠全教授担任主持人、上海市第十人民医院泌尿外科杨斌教授、常州市第一人民医院泌尿外科夏炜教授作为病例提供专家为大家带来两个前列腺癌疑难案例的分享，同时还邀请到上海市第十人民医院病理科何燕燕医生、上海市第十人民医院肿瘤及放射治疗科贾朝阳医生、南京市第一医院王峰教授作为讨论嘉宾，六位专家针对两个前列腺癌疑难案例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。接下来我们为大家回顾一下由上海市第十人民医院泌尿外科杨斌教授提供的《胚系BRCA2突变的寡进展CRPC的手术治疗》病例分享。病例介绍：患者男，64岁，初步诊断：mHSPC，临床分期cT4NxM1b，3处骨转移，PSA=96.88ng/ml，Gleason评分9分。于当地医院，初始治疗方案：药物去势+氟他胺抗雄激素。2年后进展至mCRPC，进行一线治疗：ADT+阿比特龙。治疗期间tPSA缓慢升高；遂于当地医院进行ctDNA基因检测，本院行盆腔MP-MRI、PSMA-PET/CT和FDG-PET/CT双扫描检查，结果如下图：2022-01ctDNA的大panel基因检测:BRCA2胚系致病改变2022-01盆腔MP-MRI:前列腺内病灶,未见增大淋巴结2022-01PSAM-PET/CT和FDG-PET/CT双扫描检查:原发灶进展,未见淋巴结转移,骨转移均消退后行根治性前列腺切除+扩大盆腔淋巴结清扫的减瘤术治疗，维持ADT+Abi，术前tPSA=1.95ng/ml，术后一周tPSA=0.2ng/ml，术后4周tPSA＜0.01ng/ml，轻度尿失禁。专家会诊讨论在孙忠全教授的主持下，几位专家就病例以下问题展开了讨论：基因检测在胚系BRCA2突变的寡进展CRPC患者的治疗中扮演怎样的角色？患者术后的治疗方案如何选择？孙忠全教授:  前列腺癌患者在经过内分泌治疗后，一般很难评出Gleason评分，但该患者还是给出了相应的评分，何燕燕医生怎么看待这一问题呢？关于患者的病理报告，何老师有什么要强调的吗？何燕燕医生:对于今天杨老师讨论的这个病例，我们呈现给临床医生的是一份内分泌治疗以后前列腺癌根治术+扩大盆腔淋巴结清扫的病理报告，解读报告主要包括两大方面：一、形态上：明确的前列腺的腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，肿瘤负荷约在10%左右，累及了前列腺两叶，侵犯了被膜外的脂肪组织以及神经束，累及了膀胱颈的前壁，在病理上，属于T4的状态，但淋巴结没有转移，同时伴有一些治疗反应。对于本病例的治疗反应，我们目前侧重观察的还是肿瘤细胞的变化。目前我们科从肿瘤细胞的细胞质和细胞核两个方面来进行观察，各自分为0-3级，没有反应定为0级，反应比较明显定为3级。本病例细胞质约在2级，细胞核在1-2级。总体来说，治疗反应其实不是很明显，肿瘤间质伴有一些纤维化，还有一些淋巴细胞以及泡沫细胞的反应。二、免疫组化：跟临床相关的指标主要包括以下几个①PSMA+：提示可以进行PSMA相关的影像检查帮助临床监测病情；②CD56(-)、Syn(-)、CgA(-)、NSE(-)：提示该患者暂时没有神经内分泌的转化；③pMMR：:错配修复相关蛋白没有缺失；④CD3(少量+),CD8(少量+)：T淋巴细胞比较少；⑤PD-1(-)、PD-L1(1%+)：提示患者对于免疫治疗的获益是有限的；⑥p53(80%+)、PTEN(+)等4个抑癌基因都是没有缺失的：可能对预后判断有一定价值。通过对比类似的病例，发现这类病人有几个共同点：第一，Gleason评分4、5分，内分泌治疗后，肿瘤的治疗反应不是很明显；第二，肿瘤负荷相对较低，但是肿瘤分布比较局限。一般情况下，前列腺癌是多点分布且每一处的病灶比较小，但这两例都形成了相对界限比较清的肿瘤病灶，有别于常规前列腺癌标本的弥漫浸润的模式；第三，肿瘤的病灶周边区域有散在淋巴细胞聚集，治疗反应也是比较明显，但病灶中央区域治疗反应不明显，而且中央区域的肿瘤细胞间质，淋巴细胞很少甚至缺如，但是血窦甚至厚壁小血管比较丰富。可能是这些特征才导致这类肿瘤在疾病的早期就出现了远处转移，而淋巴结转移却不明显。孙忠全教授:  对于此类患者，什么时间点行放疗介入比较合适？针对该患者目前做过手术后，是否可以考虑放疗？贾朝阳医生:对于初诊的转移性前列腺癌患者，首先处于激素敏感阶段，另一些寡转移的患者，是低瘤负荷状态，在系统治疗的基础上怎样采取更科学、个体化的局部治疗方案是我们经常需要面对的一个选择。针对该患者，初诊三处骨转移，处于低瘤负荷的状态，指南上建议此类激素敏感型的前列腺癌低瘤负荷的患者，可以考虑有限的转移灶联合前列腺原发灶的放疗，能够改善患者的PFS和OS。其次，对于患者进入CRPC阶段是否还有局部放疗的指征，目前指南没有统一的共识。就我和杨教授目前的一些病例的回顾分析来看，对于一些寡转移的CRPC患者，对寡转移灶不管是放疗，还是射频，乃至一些手术治疗的局部干预，都取得了一定获益。最后，对于该患者，原发灶已经做了根治手术，但骨转移灶还没有进行积极的治疗。对转移灶可以考虑放疗一并根治，尽量减少患者的肿瘤负荷，并辅助以新型内分泌治疗。孙忠全教授:对于该患者减瘤手术后的治疗，您有哪些建议呢？另外，对于mCRPC阶段，采取根治术处理局限的病灶，您觉得这种治疗方式有哪些益处，还有哪些问题值得我们进一步的探索？夏炜教授:对于该患者的后续治疗，我认为首先应该是对转移灶的放疗。但是考虑到患者及家属的主观意愿，未必会直接接受放疗，那么可以考虑内分泌治疗+新型内分泌治疗。该患者前面已经对阿比特龙耐药了，可以考虑换成恩杂鲁胺，待患者尿控恢复后，尽早行放疗。其次，对于这类寡转移或者局晚期的患者，手术治疗还是放在首位的，手术治疗减轻了患者的肿瘤负荷对于后续治疗的全身治疗也是有好处的。孙忠全教授:杨老师是从哪些方面考量对于mCRPC阶段的患者选择手术还是选择内分泌治疗呢？杨斌教授:对于此类患者，我们在做治疗前都会预测患者能够从哪种治疗中获益。参考影像学，特别是PSMA-PET、多参数核磁共振，把这些影像学结合起来，很好的去找到患者PSA升高的进展病灶是在什么部位，是一个病灶还是两个病灶，或者三个病灶。如果这些病灶是连在一起，并且都在放疗的照射野里，对于这样的患者，可以去采用一些局部治疗的手段。就今天的患者举例，他是根治性前列腺切除的，因为他的病灶在前列腺里面，放疗也是可以的，但是手术治疗会更加直接。还有一些病例的病灶不好做手术的，或者放疗也不是很方便的，对于这类患者可能更适合射频消融、激光消融这类治疗方式。总的来说，借助影像学判断病灶的部位，从而对局部病灶实施有效的治疗方式，对患者来说获益是比较大的。通过总结和分析一些患者的数据，可以发现不是每个病人都能从局部治疗中获益的，这可能与患者自身癌细胞的特征有关。即使这样，如果能够延长PFS或延长系统治疗的时间，局部治疗也没有给患者生活质量带来不利的影响，这种治疗还是值得的尝试的。孙忠全教授:根据现有的基因检测结果可以看出，患者是有BRCA2基因突变的，不考虑经济问题，后续的治疗是否会考虑把PARP抑制剂加上去呢？杨斌教授:毋庸置疑，PARP抑制剂或者新型内分泌治疗联合PARP抑制剂对该患者都是非常适合的。就他目前PSA达到的完全缓解的情况，我个人建议，继续观察PSA的情况，阿比特龙停掉，单独上ADT治疗。至于最后的治疗方案，我需要综合其他因素才能决定采取何种治疗方式。孙忠全教授:多年前，对mCRPC患者开展局部治疗的利与弊还是对半分的，随着手术技术的提高以及理念的普及，尤其是影像学的快速发展，如今的影像学检查能够精准的找出患者病灶的部位，并且能够对局部病灶开展精准的局部治疗。对于这类患者我个人还是比较倾向手术治疗的。手术治疗有两个好处，一是能拿到病理再次去分析，二是一类局部进展的病人经过放疗后，局部还可能会进展，引起局限性侵犯，后期患者出现血尿等情况的处理是非常困难的，又因为做过放疗，不能再做放疗，手术也做不了。因此对于这类患者，如果采取手术治疗，后续发生这种并发症的情况就很少，即使有残留，再去放疗，也不会出现后面的后遗症。当然选择病人还是很关键的，首先患者的病情要全身控制好，否则局部治疗的作用也不大。最后，我想请教王峰教授几个问题：现阶段对于患者而言，PSMA-PET/CT、FDG-PET/CT两个都做比较好，但考虑到临床费用方面，您觉得在什么情况下，我们应该一定要去做两个检查，什么情况下可以有选择的做一个？王峰教授:如果考虑有突变的患者、高危的患者或是PSA开始就不高的患者，FDG-PET是必须的。像一些初始PSMA的表达就是比较低的，伴有神经内分泌分化的，或伴有PTEN突变、BRCA1/2突变的这些患者，首选做FDG显像。另外，对有些PSMA本身表达高的，但伴有突变的患者，我觉得FDG摄取会更高。本期第一个病例的精彩回顾到此结束，相信这种多学科的会诊形式可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌一直在努力!了解更多内容，可以微信扫描下图二维码，收看直播回放~

非肌层浸润膀胱癌有很高的复发率，因此术后是需要辅助治疗的。但好消息是不需要进行全身的静脉化疗，我们要采用局部的膀胱灌注化疗。灌注化疗就是将化疗药物通过导尿管注射入膀胱，保留一段时间后，再通过尿液排出（图）。 膀胱灌注化疗示意图。目前灌注化疗有哪些药物？国内灌注的化疗药物目前主要有表柔比星（每次剂量50-80mg），由于颜色是红色，老百姓俗称“红药水”；除此之外，还有丝裂霉素（每次剂量20-60mg），吉西他滨（每次剂量1000mg）等，各种化疗药物的疗效都是差不多的，目前没有哪种药物的疗效被证明优于其他化疗药物。根据化疗阶段不同，可分为即刻灌注、诱导灌注和维持灌注。即刻灌注是指术后24小时内进行灌注，目的是杀灭电切后循环在尿液中的肿瘤细胞，防止其再次定植，也能对可能残留的小肿瘤起到化学消融的作用。也有人提出在术后2小时内甚至在手术室就要完成灌注。前面已提到，对于低危患者而言，使用术后即刻灌注即可。而对于中、高危非肌层浸润膀胱癌，如果不采用卡介苗灌注，则在即刻灌注后，应继续行膀胱灌注化疗，目前我院的方案为每周1次，共8周，称为诱导灌注；然后每月1次，共10月，称为维持灌注。对于患者而言，灌注时应该注意以下几点：-    灌注前应行尿常规检查，确保无明显尿路感染（笔者单位推荐尿常规白细胞数≤50/HPF），否则灌注后会引起明显尿频，尿急不适；-    膀胱灌注前要避免大量饮水，防止药物被稀释；-    每次灌注前，应该完全排空膀胱内的尿液；-    化疗药物是从导尿管灌入膀胱，尽量保留45分钟-1小时，以让它发挥最大作用；-    灌注后可变换身体位置，以确保膀胱内药物的均匀分布；-    排尿后要清洗双手和生殖器。膀胱灌注的不良反应主要是化学性膀胱炎，患者可表现为尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状和血尿。如果出现严重的症状时，应延迟或停止灌注。

除了了解复发和进展的概率外，非肌层浸润膀胱癌患者最重要的是根据肿瘤临床病理特点，进行危险程度分层，危险层度就代表了患者复发和进展的风险，这决定了后续治疗方案的不同。目前国、内外专家组都推荐将非肌层浸润膀胱癌分为低危、中危、高危三类，国内医生参考的诊疗指南基本上都是参考欧洲泌尿外科协会（EAU）指南制定的，具体的分层标准见下：低危：低危定义较为苛刻，需要同时满足数个条件，包括单发，低级别，Ta期，小于3cm等。单发低级别Ta期患者复发或进展的风险较低。术后建议使用单剂药物即刻灌注化疗，可以降低11%的绝对复发风险和39%的相对复发风险。低危肿瘤复发概率很低，因此可以不用继续进行后续的诱导灌注。如果随后复查发现Ta低级别的复发，那就会归到中危的类别，按照中危非肌层浸润膀胱肿瘤来管理。中危：所有不属于低危或高危类别的非肌层浸润膀胱肿瘤都可以归为中危，包括Ta低级别，但属于多发或复发的患者。每次复发均需要接受TURBt切除，但这个阶段通常还不会考虑膀胱切除。患者手术后需要接受一段时间的膀胱内灌注治疗，常用药物有丝裂霉素，表柔比星等。卡介苗也是可选的方案。高危：有原位癌或高级别Ta/T1期的患者复发风险高达80%，进展为肌层浸润风险高达40-70%。患者除TURBt手术外，还需要严格的灌注治疗，如果经济能承受的情况下，尤其推荐灌注卡介苗1-3年以降低复发进展的风险。在高危组中，如有具有多个高危因素的患者归类为极高危亚组，这部分患者进展的风险极高，推荐早期行膀胱根治性切除以提高患者的生存率。

非肌层浸润膀胱癌占初发膀胱癌的70%，其中Ta，T1，Tis分别占70%，20%，10%。非肌层浸润膀胱肿瘤特点是容易复发，由于固有层内也有许多血管和淋巴管，因此T1期比Ta期肿瘤更容易扩散，危险程度更高。TURBt是目前非肌层浸润膀胱癌治疗的金标准，术后根据患者临床病理情况，应进行危险程度的分层，并根据复发风险采用辅助灌注化疗或灌注卡介苗的免疫治疗，并进行严格的随访。我手术以后有多大概率复发和进展？我电切手术以后复发和进展的概率有多少？是每个患者都想问的问题。事实上，每个病人的复发的概率肯定是不一样的。同样是非肌层浸润的膀胱癌，单个肿瘤和多个肿瘤的患者复发风险显然是不一样的，初发和反复复发的患者再次复发风险显然也是不同的。为了估计每个患者术后复发的风险，国内外专家都制定了许多预测风险模型，其中代表性的是欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）在2006年制定的评分模型，该评分系统的产生来自于多家欧洲的医学中心共计2596名患者长期随访的数据，具体评分见下表：患者可根据6项临床病理因素打分，最后得出总分，再对应下表得出患者1年和5年复发和进展为肌层浸润肿瘤的概率。当然，这样的评分模型只是估计，笔者认为，EORTC评分模型虽然是指南上推荐的，但因为模型的建立距现在也有20年，现在的治疗方式也比当年要更加先进，随着二次电切，卡介苗灌注的普及，还有新的膀胱癌治疗方式的出现，我院实际上复发率要低于预测的概率。除了EORTC评分外，西班牙泌尿肿瘤治疗组（CUETO）建议的评分模型也被广泛采用，其数据是基于1062例接受不同方案的BCG膀胱内灌注治疗的患者，因此适用于BCG灌注的患者。此评分系统根据患者七个危险因素进行评分：性别、年龄、既往复发情况、肿瘤数目、分期、是否合并CIS及肿瘤分级，这里就不详述了。什么是膀胱癌的危险程度除了了解复发和进展的概率外，非肌层浸润膀胱癌患者最重要的是根据肿瘤临床病理特点，进行危险程度分层，危险层度就代表了患者复发和进展的风险，这决定了后续治疗方案的不同。目前国、内外专家组都推荐将非肌层浸润膀胱癌分为低危、中危、高危三类，国内医生参考的诊疗指南基本上都是参考欧洲泌尿外科协会（EAU）指南制定的，具体的分层标准见下：低危：低危定义较为苛刻，需要同时满足数个条件，包括单发，低级别，Ta期，小于3cm等。单发低级别Ta期患者复发或进展的风险较低。术后建议使用单剂药物即刻灌注化疗，可以降低11%的绝对复发风险和39%的相对复发风险。低危肿瘤复发概率很低，因此可以不用继续进行后续的诱导灌注。如果随后复查发现Ta低级别的复发，那就会归到中危的类别，按照中危非肌层浸润膀胱肿瘤来管理。中危：所有不属于低危或高危类别的非肌层浸润膀胱肿瘤都可以归为中危，包括Ta低级别，但属于多发或复发的患者。每次复发均需要接受TURBt切除，但这个阶段通常还不会考虑膀胱切除。患者手术后需要接受一段时间的膀胱内灌注治疗，常用药物有丝裂霉素，表柔比星等。卡介苗也是可选的方案。高危：有原位癌或高级别Ta/T1期的患者复发风险高达80%，进展为肌层浸润风险高达40-70%。患者除TURBt手术外，还需要严格的灌注治疗，如果经济能承受的情况下，尤其推荐灌注卡介苗1-3年以降低复发进展的风险。在高危组中，如有具有多个高危因素的患者归类为极高危亚组，这部分患者进展的风险极高，推荐早期行膀胱根治性切除以提高患者的生存率。

什么是膀胱癌的分级膀胱癌的分级是根据显微镜下细胞分化程度区分肿瘤的生物学行为，也就是老百姓俗称的肿瘤的“恶性程度”，越是恶性的肿瘤，手术后越容易复发，侵袭性也越强。关于膀胱癌的分级，目前同时使用世界卫生组织WHO1973和WHO2004分级法。国内多数医院都采用2004版的分级系统。具体分级如下表：乳头状瘤被认为是良性病变，而低度恶性潜能尿路上皮乳头状肿瘤细胞形态正常，无恶性肿瘤的细胞特征，进展风险小，但不完全为良性病变，有复发可能。再往后依次为低级别、高级别。高级别的恶性程度最高，手术后复发的可能性也最大。像图7的那份病理报告，就是高级别的肿瘤。说到这里，我们就理解了病理报告的三个最重要的因素：病理类型，病理分期，和病理分级。