杭化莲医生的科普号

肝移植治疗慢加急性肝衰竭研究进展

胆管癌是一种起源于胆道系统的恶性肿瘤，根据肿瘤的部位，胆管癌又分为肝内胆管癌(iCCA)和肝外胆管癌(eCCA)，后者又分为肝门部胆管癌(pCCA或Klatskin瘤)和远端胆管癌(dCCA)，其中肝门部胆管癌发病率最高，而肝内胆管癌相对较低。胆管癌占全身肿瘤的1％以下，多发于70～80岁人群，男性发病率略高。其在欧洲、美国和澳大利亚发病率较低，而在肝吸虫感染多发地区如泰国、中国和韩国发病率则明显增高。从目前的国际趋势来看，大多数西方国家在过去几十年内，胆管癌发病率及死亡率整体升高，主要是肝内胆管癌发病率升高，而肝外胆管癌发病率则降低。亚洲胆管癌发病率整体保持稳定。胆管癌的发生多与原发硬化性胆管炎、胆结石、肝吸虫、胆管畸形等疾病有关，溃疡性结肠炎、肝硬化患者也有一定几率发生胆管癌。胆管癌恶性程度高，因此平时要注意对高危人群进行筛查并做好定期体检，以早期发现早期治疗。胆管癌发生的高危人群多为：(1)老年男性；(2)有胆石症者；(3)有乙肝或丙肝病毒感染者；(4)胆道系统有先天畸形者；(5)肝胆系统慢性炎性病变及吸虫病者；(6)接触致癌物质者；(7)有溃疡性结肠炎者。胆管癌早期大多数无症状，患者多在出现皮肤、巩膜黄染时才就诊，此时病情多进展至中晚期，大大影响了其治疗效果及预后。因此，出现以下症状时，应考虑发生胆管癌的可能性并积极就诊：1. 肝肿大、硬化。2. 黄疸（早期常见症状，中下段胆管癌黄疸出现较晚）。3. 腹痛伴腹胀、食欲减退、体重骤降等。4. 大小便颜色异常（小便呈深黄色甚至酱油色，大便呈土黄色或浅黄色，晚期胆管癌可因胆道出血而出现黑便）。当怀疑胆管癌时，应及时至医院就诊，做好相应的检查。胆管癌常见的辅助检查包括：腹部超声、MRI及MRCP、ERCP等，肿瘤标记物、CT、PET等也有一定程度的辅助作用，经专家评估后，可考虑是否进行活组织检查以明确其病理状态。在诊疗过程中，胆管癌需要与肝细胞癌、肝转移癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、胆道良性肿瘤、胆道结石以及胆管炎性狭窄相鉴别，以免误诊。在诊断胆管癌时，应注意区分不同的亚型，根据其亚型选择不同的治疗方案。 1. 手术治疗：目前，根治性手术加淋巴结清扫是目前唯一有可能的治愈方法，可切除的肝内胆管癌建议行手术切除。如果是下段胆管发生癌变，需要进行胰十二指肠切除手术治疗，如果是中端发生癌变，则需要进行胆管局部切除，如果是肝门部位的胆管发生癌变，那么需要根据患者的具体病理特征制定相应的治疗方案。腹腔镜探查用于评估分期目前已基本摒弃。腹腔镜手术治疗肝门部胆管癌难度较大，暂时未被广泛接受。 2. 肝移植：在有效的评估肝移植预后并排除禁忌症后，肝内胆管癌及肝门部胆管癌能通过肝移植获得较好的疗效，而远端胆管癌患者不建议行肝移植手术。 3. 放疗：胆管癌对放射线不太敏感，放疗主要作为外科切除手术的辅助治疗方法。 4. 化疗：可以改善胆管癌患者的症状，一定程度延长患者的存活期，但胆管癌对化疗的敏感性较差。 5. 对症治疗：目前对于是否进行术前胆道引流减黄存在争议，存在引流指证以及晚期姑息治疗时可采用。 6. 免疫治疗：现阶段免疫治疗证据尚不充分，应鼓励患者积极参加临床试验 7. 分子靶向药物：目前部分针对基因改变的分子靶向药物尚处于研究试验阶段。研究最多的是针对上皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子(VEGF)的靶向药物，如EGFR靶向单克隆抗体西妥昔单抗以及针对VEGF的索拉非尼或西地尼布。目前并无证据支持临床研究之外应用靶向治疗。对于胆管癌晚期患者，因为切除手术已经失去治疗意义，所以主要采用胆道引流手术，帮助病人控制胆道感染程度，最大限度改善患者的肝脏功能，减少并发症延长患者的生命，缓解患者病痛症状。胆管癌的发生与日常饮食结构方式存在着一定的联系，因此合理调节饮食是预防胆管癌的有效措施，健康饮食是患者治疗和康复的前提。胆管癌患者应该多食用易消化、高蛋白食物，如水果蔬菜、豆制品、水产品等，避免食用辛辣刺激生冷、高脂高糖食物，养成良好的饮食习惯。此外，还要养成良好的生活习惯，还应该适当的增加体育锻炼，例如慢跑、瑜伽、散步等，保持良好的心情。胆管癌患者一般需要根据疾病的不同阶段安排随访。根治性术后的患者，两年以内每3个月随访1次；2-5年期间6个月随访1次；5年后随访时间可以延长至1年1次。对术前CEA和（或）CA19-9升高的患者，若实验室检查发现二者或单一指标升高，可以随时安排检查。随访内容一般包括：临床检查、血液检测（包括血常规、生化、肿瘤标志物）、胸腹盆腔CT，腹部MRI等。

肝癌是目前我国最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位，男性发病率高于女性。目前认为原发性肝脏肿瘤与肝硬化，病毒性肝炎，黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。而我国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来（也就是常见的“乙肝→肝硬化→肝癌”三部曲），丙肝后也会发展为肝癌。目前肝癌主要治疗手段：1、手术治疗：⑴手术切除：（目前肝癌首选和最有效的方法）：早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。⑵肝脏移植: 外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。（我院肝脏移植中心拥有国内一流的肝脏外科团队，每年完成肝脏移植200多例，2011年1月肝脏移植突破1000例）。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。2、其他治疗： ⑴射频消融 ⑵微波消融 ⑶高强度聚焦超生 ⑷无水酒精注射 ⑸动脉化疗栓塞 ⑹分子靶向治疗 ⑺中医治疗等其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。上海仁济医院肝脏外科移植中心科提醒：肝癌治疗总的原则是早期发现、早期诊断、早期治疗，强调实施规范化的综合治疗。

怎样才能有效的预防肝癌的发生呢?在日常的生活中，肝癌已经逐渐成为了一种常见的癌症疾病，虽然我国的医疗技术得到了很高的发展，但由于肝癌早期缺乏特异性的临床症状，也缺乏特异性的早期诊断指标，患者就诊时往往已达中晚期，此时治疗亦没有十分有效的方法，且治疗效果也令患者不乐观。因此，对于该疾病应该做好预防措施。那么，怎样才能有效的预防肝癌患者的发生呢?下面我们看看预防肝癌的方法。 预防肝癌的方法主要有以下几点： 一：防病毒感染 在日常生活中，一定要避免乱吃药，慢性肝炎患者发生概率比正常人高出一百倍。普通人防肝癌首先要预防感染乙肝、丙肝病毒。专家提出，要特别注意服药安全。很多药物都可能会引起肝脏损伤，不可乱服，如抗生素、止痛药、避孕药、降糖降脂药等。 二：合理饮食 通过多年的临床诊断观察，发现该疾病与人们的不良生活习惯有着很大关系。很多年轻人营养过剩，高脂肪、高蛋白饮食，缺乏运动，肥胖，早上不吃东西，晚上暴饮暴食，喜欢睡懒觉。另外，现在许多人有吸烟酗酒的不良习惯。这些都是危险因素。 三：调整情绪、规律作息 现如今，人们的生活压力越来越大，每天面对不良情绪，生活作息没有规律，熬夜加班是家常便饭，心态调整不好，作息无规律，就容易发病。中医的观点：怒伤肝；每天晚上11时至凌晨3时，依照中医经脉循行理论，是肝经运行的时间，肝的排毒需在熟睡中进行。因此，在平时生活中，一定要做好自我调节精神状态，保持良好的生活规律，定时起居，保证充足的睡眠。 上面我们简单介绍了一些相关预防肝癌的方法，由于造成该疾病的病因有许多，在生活中的每个细节都要做好合理有效的防护措施，这样才能够有效避免该疾病的发生。肝癌的治疗必须要趁早，这样有助于控制病情的发展。因此定期的体检是十分必要的！

肝癌肝癌是我国目前最常见的恶心肿瘤之一，但其早期症状一般都不明显，如果被检查出来的时候大多都是肝癌中晚期了，所以了解肝癌的早期症状（征兆），做到早发现，早治疗从而提高患者生存率就显得尤为重要。仁济医院肝脏外科移植中心提醒如果您或者您的家人出现了以下症状，请及时到正规医院进行必要的检查，因为早期肝癌的治愈率目前还是十分客观的，尤其是我院肝脏移植中心有着多年的肝癌治疗经验、强大的科研实力和一大批国内、国际肝脏领域最权威的专家以及教授（上海交通大学）肝癌早期症状： 1、消化道症状：食欲明显减退，腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐。2、黄疸、腹水、皮肤瘙痒：约有1/3的病例在发病过程中有黄疸（皮肤、黏膜和巩膜发黄）。出现黄疸的原因为癌肿侵犯肝内主要胆管，肝门淋巴结转移癌压迫肝外胆管。腹水常常因为病人原来就患有肝硬化，癌组织侵入静脉而形成癌栓，癌结节压迫门静脉所致。腹水往往积聚甚速，可呈草黄色或血色。皮肤瘙痒是肝病、肝癌病人的常见症状。3、全身衰竭症状：严重乏力、消瘦、进行性贫血及出现水肿。4、肝痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重。可放射至后背或右肩。晚期肝癌可突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激症，这可能是由于癌肿结节坏死或出血至腹腔所致。此时病人常常以急腹症的表现到急诊室就诊。5、出血现象：常常表现为鼻出血、皮下出血，多因肝组织破坏，肝功能衰竭所致。门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。癌组织侵入肝门的胆管时，可引起胆道出血。6、肝肿大、脾大：90%的肝癌有肝肿大。肿大的肝脏常常坚硬，表明不规则，边缘可有大小不等的结节。巨型肝癌有时可使肝脏变形，以致触诊时不易辨别。脾肿大多发生在肝癌合并肝硬化的病人。脾转移癌极少见。7、不规则发热：肿瘤患者由于抵抗力低下很容易合并感染，部分肝癌患者会出现不明原因的发热，一般在37.5℃～38℃左右，也有可能达到39℃以 上，呈不规则热型，多不伴寒战，午后发热较常见，有时也可见弛张热。发热是因为肿瘤组织坏死后释放致热原进血液循环所致。肝癌早期症状不明显，除表现为以上症状外，肝癌早期患者还可出现下肢水肿、急腹症等不良临床症状，建议患者密切观察生命体征，当出现以上或类似情况时，尤其是有之前得知有肝炎肝硬化的患者，应提高警惕，及时前往正规医院进行必要的检查诊断。肝癌早期症状的早期发现和对症治疗是提高肝癌疗效的关键和前提。

慢加急肝衰竭acute-on-chronic liver failure (ACLF)，即病人在患有慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）的基础上发生急性肝损伤，临床主要表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）肝性脑病。国际上将慢加急性肝衰竭定义短期内出现黄疸（≥5mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（INR≥1.5 或凝血酶原活动度﹤40%），伴有腹水和（或）脑病；或黄疸迅速加深，血清总胆红素≥5 mg/dl，且凝血酶原时间明显延长，如国际标准化比值（INR）≥1.5， 凝血酶原活动度（PTA）≤40 %。慢加急患者病情进展速度极快，破坏力巨大，死亡率极高。能够诱发肝病患者急性肝衰竭的因素通常有：1，感染因素，包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒的感染，既往乙肝病毒或丙肝病毒复制活动增加，以及其他可导致肝脏损伤的感染；2 非感染因素：①近四周内频繁大量饮酒，特别是那些既往有乙肝后肝硬化或者酒精性肝硬化的患者；②使用肝毒性药物或中草药，部分患者在治疗其他疾病或者肝脏疾病时，服用了可损伤肝功能的药物或者是中草药，都可能引起肝脏在代偿阶段的急性损伤，诱发慢加急性肝衰竭。③部分自身免疫性肝炎患者或Wilson病患者在急性发作阶段也可诱发肝功能的急性损伤，导致慢加急性肝衰竭。④外科手术，部分患者在进行比较大的手术时，由于手术创面大，出血多，或者术后因素等，可导致肝病患者急性肝脏代偿不足，诱发慢加急性肝衰竭。⑤静脉曲张出血，对于肝硬化患者，很多伴有食管-胃底静脉曲张，当患者消化道大出血时，病人失血量过多，可致肝脏合成血液代偿不及，此外，血液在消化道分解合成大量氨类，诱发肝性脑病，皆可导致慢加急性肝衰竭。能够引起慢加急性肝衰竭的基础慢性肝病主要有：①慢性肝炎，包括病毒性肝炎以及酒精性肝炎，②非酒精性脂肪性肝炎，③胆汁淤积性肝病，④代谢性肝病以及其它任何原因代偿性肝硬化。慢性肝病与急性肝损伤在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病，急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤。在发展中国家，慢性肝病多为肝硬化，急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染。我国是乙肝大国，在我国，慢性肝病多为乙肝后肝硬化，急性肝损伤多为急性乙肝病毒活动增强。此外，随着生活水平的提高，酒精性肝硬化所致的慢性肝病，以及酒精或药物所致的急性肝损伤在我国也越来越常见。慢加急肝衰竭与肝移植 加急性肝衰竭的诊断和治疗不断得到提高，但是患者死亡率仍然很高。肝移植仍是治疗中晚期肝病以及慢加急性肝衰竭最有效的挽救性治疗方法。根据国内外的研究表明，慢加急性肝衰竭ACLF 3级患者行内科治疗和肝移植手术治疗的90天生存率分别为20%和85%。肝移植是治疗中晚期慢加急性肝衰竭唯一的方法。 虽然肝移植手术成功率高，病人术后生存时间长，但是肝移植手术仍然有很多禁忌症。其中有①血液动力学不稳定，需要大量补液；②严重的细菌感染，③真菌感染；④脑水肿或颅内出血。 活体肝移植治疗肝移植手术风险高、供体器官严重短缺限制了肝移植手术的发展。越来越多的移植中心开始利用活体肝移植治疗慢加急性肝衰竭并取得良好效果。活体肝移植与传统DCD肝移植相比，具有手术时间灵活、器官缺血时间较短和质量较佳的优势。此外，符合要求的慢加急性肝衰竭也可以行辅助性部分原位肝移植。美国一项回顾性队列研究表明，辅助性肝移植在治疗慢加急性肝衰竭与传统肝移植相比，生存率并无显著差异，并且辅助性肝移植具有移植肝再生率高，免疫抑制易撤离等优势。慢加急性肝衰竭患者即使没有严重的凝血障碍或肝性脑病，也建议及时转移到移植中心接受或等待手术治疗。本文系杭化莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多的疾病都是需要通过手术来治疗的，但患者在治疗之前一定要了解手术会带来的不良影响，并提前对这些影响做好防治工作，对于肝移植手术也不例外，今天我们就一起来了解一下，肝移植的适应症到底有哪些？1、非致病性微生物引起的肝实质性疾病包括：酒精性肝硬化、药物及化学毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纤维化，囊性纤维性肝病，巨大肝囊肿，布一加综合征，严重难复性外伤，自身免疫性肝炎等。2、各种致病微生物引起的各类肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，门静脉高压症包括：HBV及HCV所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸虫病，肝包虫病等，其中HBV感染相关的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我国最多见的肝移植适应证，几乎占到所有病例的80%～90%，如何防治肝移植术后病毒再感染是这类疾病治疗的重点。4、胆汁淤积性疾病如先天性胆道闭锁，原发性胆汁性肝硬化(PBC)，硬化性胆管炎(PSC)，继发性胆汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝内胆管闭锁(Byler氏病)等，这类疾病，患者以黄疸为主要临床表现，该类患者黄疸可能很高，但肝脏合成功能可长时间保持正常。其中PBC、PSC移植后有复发的风险。5、肝脏肿瘤肝脏恶性肿瘤无肝外转移及大血管侵犯时也可做为肝脏移植适应证。2000年世界移植大会在意大利米兰召开时，大会建议肝癌肝移植应按米兰标准执行，即单发肿瘤小于等于5 cm3，多发肿瘤不超过3个，最大不超过3 cm3，无主要血管侵犯。按此标准肝癌肝移植5年无瘤生存率可达80%，明显优于传统的治疗手段。尤其在我国绝大多数肝癌发生在肝硬化基础上、有HBV或HCV感染背景，肝脏移植提供了一举多得的治疗效果。随着肝脏移植本身的不断发展，肝癌综合治疗方法的不断丰富，肝癌肝移植的标准也在不断的改进，如UCSF标准，即把肿瘤大小放至6、5 cm3以内。以上就是肝移植的适应症到底有哪些，希望患者在选择这种治疗方法之前，可以对这些适应症进行了解，并提前做好防治工作，以避免在治疗之后影响患者的回复情况，使患者遭受更多的痛苦，希望通过以上的介绍可以帮助更多的患者。

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杭化莲夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科200127）作者简介:杭化莲1980.02生博士主治医师通讯作者:夏强email:xiaqiang@shsmu.edu.cn肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法，改善了患者生活质量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环节，被称为阿基里斯之踵[1]，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注[2]。但胆道并发症发生率各中心报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进一步探讨。一、胆道并发症概况自1963年Starzl施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有5.8～24.5％[3]，平均10％左右，并以术后早期多见，严重影响手术的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70％，主要发生在肝移植术后早期．一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关[4]。二、胆道并发症形成的原因1.缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）：随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（NHBD）作为一种器官来源受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自NHBD的供肝均不可避免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的毒性氧自由基是肝细胞的5倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确较肝细胞少7倍[5]。2.免疫损伤：Logistic回归分析表明，在常见的几个因素中，急性排斥反应是重要的危险因素。排斥反应的靶器官为胆道上皮，可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与Turrion[6]等的观察结果相符。3.肝动脉栓塞（HAT）：胆道的单一血供与肝脏的双重血供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛（PBVP），所以一旦发生HAT，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。ZhengSS等[7]报道肝动脉间断吻合组（1/102）HAT发生率明显低于肝动脉连续吻合组（6/96）。4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。T.Bacchella[8]等通过一组临床资料回顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症明显减少，而其中壶腹部功能障碍占62.5%。5.肝脏及胆道灌注保存液：充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和成分[9]。6.感染因素：胆管上皮损伤会引起细菌性、真菌性、病毒性胆管炎。Starzl[10]等发现胆泥和胆石的发生与感染关系密切，并认为感染也与狭窄有关，可促进狭窄的加重。7.ABO血型不符：肝脏因在免疫学上的特殊性，加之供肝来源的限制，临床上屡有供受体ABO血型不合的肝移植报道，其中不乏长期存活者。但ABO血型不合者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多，可高达56％[11]，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害。数据统计表ABO血型不合肝移植术后发生急性排斥反应、肝叶坏死和血管、胆道并发症均较血型相符者多[12]。8.其他：引起肝移植术后胆道并发症的原因众多且复杂，还有原发性疾病复发，如原发性硬化性胆管炎；药物损伤等，移植术后抗排、抗病毒及抗生素的应用均可能引起胆管损伤的副作用。三、胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症主要通过临床表现、实验室检测和影像学检测进行诊断，术后早期应常规行腹部B超、动态CT及MRCP检测等影像学检查，目前世界多个大中心提倡积极的诊疗模式（aggressivetreatment）[13-15]。1．临床表现和生物化学检查：约50％的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和Y一谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。2．胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭窄和胆漏部位。包括ERC、PTC和经T管造影，因狭窄早期常不伴有症状，尤其对于肝段胆管狭窄者，B超、MRCP诊断较困难，MountSinai中心主张早期应用ERC和PTC，可通过ERC和PTC可直接放置支架引流解除狭窄，因PTC为有创性，具有一定的风险，某种程度上ERC更优于PTC，但对于胆肠吻合的患者PTC为首选的诊治方式[12]。3．核磁共振胆胰管造影（MRCP）及锝肝胆闪烁扫描（HBS）：MRCP是最近发展起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆道造影术和MRCP可提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并发症的患者均应进行MRCP检查。MRCP的特异性和敏感性均接近90%，HBS可提示胆道系统的胆汁淤滞，敏感度和特异度分别为75%和100%，这两种诊断方法主要的缺陷为不能直接作为治疗方法使用。4．超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，胆道狭窄患者可有黄疸、瘙痒、转氨酶升高，但早期常不伴有明显症状，诊断首先应基于腹部B超检查，B超提示胆道明显扩张后可具有较高的阳性预测值，但敏感性低（38%-66%），进一步确诊则可依靠MRCP、HBS检测，CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。四、胆道并发症的治疗策略胆道系统的并发症一旦出现，早期诊断、早期治疗则显得更为重要。随着胆道重建方式由早期的胆肠吻合逐渐被胆道端端吻合替代以及内镜技术的发展，再次手术因其风险高、创伤大，已经退居为二线的治疗方法。目前大多数中心采用的主要的治疗方式为，首先考虑介入治疗（conventionalmodalities），介入治疗不成功或有禁忌症者再考虑手术治疗。介入途径主要包括PTC、ERC及T管途径，虽然PTC治愈率可能较ERC较高，因其为有创性，导致胆漏、出血等的风险较高，除非适用于胆肠吻合者，一般采用ERC途径，对于胆漏主要通过放置鼻胆管引流减低胆道压力促进愈合的方式，胆道狭窄则主要通过放置支架引流、球囊扩张的方式矫正。若胆道感染、胆泥形成反复发生恶性循环，可导致胆管的进一步狭窄，造成末梢胆管的节段性扩张，呈串珠样改变，处理则较为困难，球囊扩张及胆道放置支架，均不能解决根本问题，根据我院的经验，再次肝移植常常是唯一解决问题的方法。1.胆漏的治疗胆漏是肝移植术后的一项重要并发症，发生率在2%-21%不等[13]，根据发生部位，可以分为吻合口和非吻合口胆漏，以前者最常见，与外科吻合技术及局部缺血坏死有关，一般发生在术后早期，据报道绝大部分胆漏发生于术后1个月之内[14]，非吻合口胆漏发生在留置T管位置、胆囊管残端、或是活体肝移植供肝肝断面等等。多中心报道证实胆漏为术后晚期发生狭窄的独立危险因素，胆漏因常可引起腹腔感染、脓毒血症等严重并发症，所以一般应在引发严重感染之前及时治疗。肝移植手术后任何可疑的胆漏迹象（引流液异常、腹腔积液包裹等）均立即行辅助检查或穿刺予以排除，ERCP被认为是诊断胆漏的金标准，同时也可以提供极好的治疗手段，包括乳头括约肌切开和置入胆道支架大约2-3月，这种方法能够治愈90％以上的胆漏[14]，较小的胆漏，可以仅仅通过括约肌切开治疗。对于ERCP不可行，其他的治疗方法包括PTC引流或是外科手术重建。当然，一般不提倡手术治疗，根据我们的经验再次手术很难修复胆漏。香港移植组则提出尽量避免行PTBD，该中心有3人因治疗术后胆道狭窄行PTBD，损伤动脉、门脉后导致死亡[19]。日本京都组则提出[14]，在胆肠吻合的患者，首选采用PTBD治疗，在检测引流液AMY高或患者状况较差者，再行手术治疗，如直接修复难度大，可行Roux-en-Y肠段造瘘，并吻合口放置支架引流；在端端吻合的患者，则首选放置支架ERBD引流。但采用内镜或是放射介入治疗缺血性胆漏较为困难，一般需要外科手术重建。2.胆道狭窄的治疗胆道狭窄在肝移植术后的发生率约2-12%，活体肝移植较尸体肝移植发生率高，无心跳供体较脑死亡供体更为普遍。胆道狭窄可以发生在肝移植术后的任何时间段，但以术后5-8月最为高发[14]。根据发生的部位不通，胆道狭窄可被分为吻合口胆道狭窄和非吻合口胆道狭窄[15]。吻合口胆道狭窄多发生在肝移植术后早期，通常与外科技术相关，包括不适合的吻合技术、胆管口径较小、供受体口径不匹配、吻合口存在张力、过度使用电刀控制胆道出血、感染以及胆漏。治疗吻合口胆道狭窄主要依靠ERCP，其兼具诊断和治疗两方面作用。ERCP过程中，导丝通过狭窄后，通过球囊扩张狭窄部位然后置入塑料支架，通常需要2-3月行ERCP一次以球囊扩张狭窄及更换支架。非吻合口胆道狭窄的发生率大约为0.5%-9.6%。其发生机制是由于胆管异常，根据不同解剖位置、病理变化及严重程度，从轻微的、局部粘膜不规则到广泛弥漫性胆管狭窄不等。非吻合口胆管狭窄能进一步分为3种类型：大血管病变、微血管病变及免疫原性病变；其中大血管病变型主要来源于肝动脉血供不足如肝动脉栓塞，微血管病变型主要包括过长的冷热缺血时间，无心跳供与受体再次动脉化导致胆管上皮细胞缺血再灌注损伤，而胆管上皮或血管上皮免疫性损伤主要因为慢性排斥反应、ABO血型不符合、巨细胞病毒感染、或是原发性硬化性胆管炎复发。继发于早期肝动脉栓塞引起的非吻合口胆道狭窄通常需要紧急行血管重建或行再次肝移植术，而由晚期肝动脉栓塞或其他原因引起可以通过内镜治疗[12]，具体治疗方法与吻合口胆道狭窄相似，主要包括取出胆泥和管型，球囊扩张所有可以通过的狭窄，置入塑料支架并一年中每3-6月换一次，但其成功率低于吻合口胆道狭窄。非吻合口胆道狭窄治疗上较为困难，包括移植物失功甚至死亡等更多的并发症和较少的理想治疗结果，大约80％的病人需要行再次肝移植术[16]。3.胆道结石、胆泥和管型肝移植术后胆道结石的发生率约3.3-12.3%[17]。移植术后结石和胆泥形成的原因主要可能是狭窄部位机械型梗阻、细菌感染、胆汁逆流以及胆道粘膜炎症。通过ERCP乳头括约肌切开可以非常成功的移除几乎所有病例中90-100%的结石或碎片[14,18]。胆道管型的形成原因主要包括由延长的冷缺血时间、短暂的或进行性的缺血、慢性排斥反应、感染、胆汁淤积以及胆汁环境的变化造成的胆管上皮坏死分解。管型通常发生在肝移植术一年以内，治疗方法更具有挑战性，有时需要多种方法像乳头括约肌切开、球囊扩张、网篮取出、支架置入、碎石术和PTC等[19]，倘若内镜治疗不成功可能需要外科手术解决，胆道管型综合征中大约22％的病人需要行再次肝移植[20]。4.奥迪括约肌功能障碍奥迪括约肌功能障碍在肝移植术后发生率约为5％左右[17]，其发生原因不明，可能与移植手术操作过程中过度游离胆管壶腹区域神经有关，导致壶腹部松弛异常而增加胆管内胆汁压力[14]，临床上若表现为胆汁淤积的情况下转氨酶持续升高可怀疑为奥迪括约肌功能障碍，在没有吻合口原因导致胆道梗阻的证据情况下，若有留置T管松开T管可明显改善症状，胆道造影显示胆总管明显扩张直径大于10mm且对比造影剂延迟排泄（大于15min），则可进一步提高诊断的准确性[21]。Thuluvath[14]等报道CMV和其他机会性感染在肝移植术后奥迪括约肌功能障碍的病理学成因上也扮演重要角色。肝胆闪烁扫描术、括约肌或T管测压法可被用来作为诊断方法。ERCP下内镜括约肌切开或胆道支架置入是一种常规且通常是成功的治疗手段。5.胆汁瘤胆汁瘤是指由于缺血继发吻合口漏造成肝内或肝旁局限性胆汁样液体的聚集，有关肝移植术后胆汁瘤发生率方面的报道性资料较为有限，由于胆汁瘤是一项重要的感染性并发症，故肝移植术后病人出现发热、腹痛或转氨酶异常应该考虑是否发生胆汁瘤的可能。胆汁瘤超声上表现为散在的、圆形低回声，而CT上则呈现低密度液体聚集[22]；胆汁瘤与胆树结构相通的多数可自行消失或者需要内镜支架置入，不相通的胆汁瘤通常需要使用抗生素和经皮穿刺引流两者联合治疗[23]。胆道并发症是肝移植术后重要并发症，尽管在过去的几年发生率已显著降低，胆道狭窄和胆漏仍然是病死率发生的重要来源，因此，为提高早期干预治疗的成功率，探索发现早期、高效的诊断指标和方法显得至关重要；目前胆道并发症的治疗策略主要包括非外科和外科手段，结合国内多家报道及我中心经验认为：ERCP在治疗由于胆石、胆泥和奥迪括约肌功能障碍所致胆道狭窄、胆道梗阻是较为有效的手段，倘若内镜治疗不可行或不成功，则外科手术治疗甚至再次移植是必须的。但是，必须指出的是国内肝移植的临床研究还多局限于回顾性分析研究，缺少前瞻性研究，这需要国内肝移植工作者进一步努力。在肝移植手术各个环节预防术后并发症的发生，努力提高肝移植患者的长期生存率任重道远。不仅需要我们及时吸收国外的先进经验，同时寄希望于我国肝移植医师能奋勇探索、精益求精，深入开展系统的基础和临床研究，使临床肝移植更好地造福于人类。参考文献[1]CalneRY.Anewtechniqueforbiliarydrainageinorthotopiclivertransplantationutilizingthegallbladderasapediclegraftconduitbetweenthedonorandrecipientcommonbileducts[J].AnnSurg,1976,184(5):605-9.[2]ZhengSS，LiangTB，XuX，eta1．Ten-yearexperienceoflivertransplantation(120casesreport)．ZhonghuaPutongWaikeZazhi，2003，18：71-73．[3]SalahiH,RazmkonA,MehdizadehAR,etal.Biliarytractcomplicationsafterlivertransplantationinasinglecenter[J].TransplantProc,2005,37(7):3177-8.[4]TestaG,MalagoM,BroelsehCE.Complicationsofbiliarytractinlivertransplantation[J].WorldJSurg,2001,25(10):1296-9.[5]NoackK,BronkSF,KatoA,etal.Thegreatervulnerabilityofbileductcellstoreoxygenationinjurythantoanoxia.Implicationsforthepathogenesisofbiliarystricturesafterlivertransplantation[J].Transplantation,1993,56(3):495-500.[6]TurrionVS,AlviraLG,JimenezM,etal.Managementofthebiliarycomplicationsassociatedwithlivertransplantation:13yearsofexperience[J].TransplantProc,1999,31(6):2392-3.[7]ZhengSS,LiangTB,YuZY,etal.[Diagnosisandtreatmentofhepaticarterythrombosisafterlivertransplantation][J].ZhonghuaYiXueZaZhi,2004,84(18):1536-40.[8]BacchellaT,FigueiraER,MakdissiFF,etal.BiliaryreconstructionwithoutT-tubeinlivertransplantation[J].TransplantProc,2004,36(4):951-2.[9]HertlM,HarveyPR,SwansonPE,etal.Evidenceofpreservationinjurytobileductsbybilesaltsinthepiganditspreventionbyinfusionsofhydrophilicbilesalts[J].Hepatology,1995,21(4):1130-7.[10]StarzlTE,PutnamCW,HansbroughJF,etal.Biliarycomplicationsafterlivertransplantation:withspecialreferencetothebiliarycastsyndromeandtechniquesofsecondaryductrepair[J].Surgery.1977,81(2):212-21.[11]FargesO,KalilAN,SamuelD,etal.TheuseofABO-incompatiblegraftsinlivertransplantation:alife-savingprocedureinhighlyselectedpatients.Transplantation[J].Transplantation,1995,59(8):11-24.[12]SharmaS,GurakarA,JabbourN.Biliarystricturesfollowinglivertransplantation:past,presentandpreventivestrategies[J].LiverTranspl,2008,14(6):759-69.[13]HwangS,LeeSG,SungKB,etal.Long-termincidence,riskfactors,andmanagementofbiliarycomplicationsafteradultlivingdonorlivertransplantation[J].LiverTranspl,2006,12(5):831-8.[14]ThuluvathPJ,PfauPR,KimmeyMB,etal.Biliarycomplicationsafterlivertransplantation:theroleofendoscopy[J].Endoscopy,2005,37(9):857-63.[15]WojcickiM,MilkiewiczP,SilvaM.Biliarytractcomplicationsafterlivertransplantation:areview[J].DigSurg,2008,25(4):245-57.[16]AyoubWS,EsquivelCO,MartinP.Biliarycomplicationsfollowinglivertransplantation[J].DigDisSci,2010,55(6):1540-6.[17]ScangaAE,KowdleyKV.Managementofbiliarycomplicationsfollowingorthotopiclivertransplantation[J].CurrGastroenterolRep,2007,9(1):31-8.[18]ParkJS,KimMH,LeeSK,etal.Efficacyofendoscopicandpercutaneoustreatmentsforbiliarycomplicationsaftercadavericandlivingdonorlivertransplantation[J].GastrointestEndosc,2003,57(1):78-85.[19]ShahJN,HaighWG,LeeSP,etal.Biliarycastsafterorthotopiclivertransplantation:clinicalfactors,treatment,biochemicalanalysis[J].AmJGastroenterol,2003,98(8):1861-7.[20]GorNV,LevyRM,AhnJ,etal.Biliarycastsyndromefollowinglivertransplantation:Predictivefactorsandclinicaloutcomes[J].LiverTranspl,2008,14(10):1466-72.[21]ClavienPA,CamargoCA,Jr.,BaillieJ,etal.SphincterofOddidysfunctionafterlivertransplantation[J].DigDisSci,1995,40(1):73-4.[22]SinghAK,NachiappanAC,VermaHA,etal.Postoperativeimaginginlivertransplantation:whatradiologistsshouldknow[J].Radiographics,2010,30(2):339-51.[23]GraziadeiIW,SchwaighoferH,KochR,etal.Long-termoutcomeofendoscopictreatmentofbiliarystricturesafterlivertransplantation[J].LiverTranspl,2006,12(5):718-25.

拿到一份自己的肝功能检查报告，如何看懂上面各种各样的医学符号呢？让我们来一起学习一下化验报告上的主要指标以及它们各自代表的临床意义。1、白蛋白 (正常范围3.5~5.3g/L)白蛋白是主要由肝脏合成的蛋白质，并且可以方便地测量。它是总蛋白（剩余球蛋白）的主要成分。慢性肝病，如肝硬化时白蛋白水平下降。肾病综合征时它也降低，通过尿液丢失。2、谷丙转氨酶（正常范围7~56 IU / L）谷丙转氨酶（ALT），以前称为血清谷丙转氨酶，是能量生产所必需的一种酶。存在于许多组织，包括肝脏，心脏和骨骼肌中，但发现在肝脏中的浓度最高。正因为如此，它被用在与其他肝酶结合来检测无黄疸肝脏疾病，特别是肝炎或肝硬化。此外，再结合检测天冬氨酸氨基转移酶（AST），有助于区分心脏损害和肝组织损伤。3、天冬氨酸氨基转移酶（正常范围5~47 IU / L）也叫天门冬氨酸转氨酶（AST）、血清谷草转氨酶（SGOT）或天门冬氨酸氨基转移酶（ASAT），因为它是与ALT相似的与肝实质细胞有关另一种酶。急性肝损伤时这个酶的血清测量值会升高，但是AST也存在于红细胞，心脏和骨骼肌中，并因此不具备肝脏特异性。有时AST与ALT的比值是区分肝功能损害的原因的重要参考。AST水平升高并不一定是肝功能损害，因为AST也被用来作为心脏损害的标志物。4、碱性磷酸酶（正常范围30~120 IU / L ）碱性磷酸酶（ALP）是一种存在于肝脏胆管细胞的酶。当大胆管梗阻，肝内胆汁淤积症或浸润性肝脏疾病时血浆中的ALP水平将上升。 ALP也存在于骨骼和胎盘组织，因此它在成长中的孩子（他们的骨头正在改建）和佩吉特氏病的老年患者中也偏高。5、总胆红素（正常范围0.2-1.2mg/dl）胆红素是血红素（血红蛋白的组成部分）的分解产物。肝脏负责清除血液中的胆红素。通过以下机理：胆红素被肝细胞摄取、共轭（使它具备水溶性），并分泌到胆汁中，排泄到肠道。总胆红素增加会引起黄疸，并能说明一些问题：①肝前性：胆红素产生增加。这可能是由于某些原因，比如溶血性贫血和内脏出血。②肝性：即肝脏的问题，肝脏病变会导致胆红素代谢缺陷（因为肝细胞摄取胆红素减少，胆红素修饰功能受损，肝细胞分泌的胆红素减少）。具体病变是肝硬化和病毒性肝炎。③肝后性：即胆管阻塞，反映胆红素排泄不畅。（梗阻可以位于肝内胆管或肝外胆管）。6、直接胆红素（正常范围0.1-0.4mg/dl）直接胆红素水平的检测可以大大缩窄诊断肝脏疾病的范围。·如果直接（即共轭）胆红素是正常的，那么就是间接胆红素（非结合胆红素）的水平升高，是上游胆红素排泄的问题。有溶血性疾病，病毒性肝炎，肝硬化的可能。·如果直接胆红素升高，说明肝合成直接胆红素的能力正常，但胆红素无法排泄。应高度怀疑胆管梗阻的胆结石或癌症。7、γ-谷氨酰转肽酶（正常范围0~42 IU / L）这一指标在检测肝脏和胆汁淤积伤害方面比ALP更敏感，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）在轻微的亚临床肝功能不全时就可能会升高。它还可以帮助确定仅仅有ALP升高的肝损害的原因（如在慢性酒精中毒时GGT升高）。以上我们对一些肝功能检测的主要指标做了简单讲解，如有疑问，欢迎各位患者朋友网上咨询或者来电咨询！祝您健康！本文系杭化莲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。