沈露俊医生的科普号

近年来，随着我国居民保健意识的提高以及早期筛查的普及，越来越多的肺内磨玻璃结节（GroundGlassOpacity,GGO）被发现。磨玻璃结节该观察还是手术切除曾是一个让人苦恼的问题，近年来肺部肿瘤微创消融治疗的进步给了患者一个新的选择。首先，科普一下什么是肺磨玻璃结节？肺磨玻璃结节指传统计算机断层扫描下（CT）下发现肺内局灶性、结节状或淡薄密度增高影，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃结节。磨玻璃结节并不代表肺癌，事实上，其最常见原因还是炎性病变和增生性病变，都是良性的。磨玻璃结节发现为恶性病变的概率平均下来约为30%，因此患者朋友们若发现结节大可不必惊慌失措、谈磨色变了。哪些磨玻璃影有可能是坏东西呢？配合薄层CT，动态CT观察有助于鉴别磨玻璃结节的良恶性。恶性结节通常伴有明显的分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显的实性成分。随访过程中，如果GGO逐渐变大，变实，或出现肿瘤微血管征象时，提示恶变可能；如果随访过程中病灶消散或者缩小，则考虑炎性成分可能性大。图1.左上肺磨玻璃结节影，手术病理提示高至中分化腺癌图2.右下肺磨玻璃结节影，手术病理提示炎症性病变磨玻璃结节影像学变化规律和病理的关系是什么？WHO肺腺癌分型（2021年）一共分8型：腺体前驱病变（也就是癌前变）非典型腺瘤性增生（Atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）腺癌（也就是恶性肿瘤）微浸润性腺癌（Microinvasiveadenocarcinoma，MIA）浸润性非粘液腺癌（Invasivenon-mucinous?adenocarcinoma，INMA）浸润性粘液腺癌（Invasivemucinousadenocarcinoma，IMA）胶样腺癌（Colloidadenocarcinoma，CA）胎儿型腺癌（Fetaladenocarcinoma，FA）肠型腺癌（Entericadenocarcinoma，EA）消融治疗对于磨玻璃结节有多有效？来自我国广州团队的研究数据显示，采用射频消融治疗GGO的15例患者100%均实现完全消融；来自日本冈山大学的Kanazawa教授团队研究显示GGO消融后患者的5年疾病特异性生存率达100%。山东省立医院叶欣教授团队分析了51例确诊为肺腺癌并接受微波消融治疗的磨玻璃结节?患者(GGO平均直径18.7±6.05mm)，三年的局部无进展生存率，癌症疾病特异性生存率，总生存率分别为98%,100%,and96%。目前日本Suzuki教授发表的最新研究(330例GGO患者，平均直径12.0cm)显示手术治疗磨玻璃结节的5年无复发生存率为?99.7%。显示目前手术切除和消融治疗的疗效基本相当。当前尚无手术对比消融治疗GGO的前瞻性研究成果发表。图3.肺结节的微波消融治疗术中图片哪种类型的患者适合做肺磨玻璃结节的消融治疗？根据《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识（2017年版）》，对于最大直径小于3cm的磨玻璃结节，如果病理学确诊为恶性，并未发现区域淋巴结转移及远处转移的患者，可以选择行热消融治疗。对于病理学未明且不伴有区域淋巴结肿大征象的肺磨玻璃结节，也可以行热消融治疗。消融治疗有没有风险？传统的热消融，包括射频消融（RFA），微波消融（MWA），冷冻消融均有一定的风险。依据目前的文献报道，50-70%的患者会出现气胸，其中需要置管引流比例在5-20%左右；30%左右的患者会有咳血，20-25%的患者会出现胸腔积液，5-10%的患者有概率出现肺内感染，大部分情况下均可以对症处理解决并发症。结语：传统的外科手术尽管仍是有效处理肺磨玻璃结节的手段，但其创伤较大，费用高。而消融治疗作为新兴的治疗方法，正在普及正造福广大发现有肺磨玻璃结节的患者。中山大学肿瘤防治中心微创介入科走在全国消融治疗领域的最前列，欢迎广大病友前来咨询及治疗。?参考文献：Radiofrequencyablationforground-glassopacity-dominantlungadenocarcinoma.KodamaH(1),YamakadoK(1),HasegawaT(1),TakaoM(2),TaguchiO(3),FukaiI(4),?SakumaH(5).JVascIntervRadiol.2014Mar;25(3):333-9.doi:10.1016/j.jvir.2013.11.035.Percutaneousradiofrequencyablationoflungcancerpresentingasground-glassopacity.IguchiT(1),HirakiT,GobaraH,FujiwaraH,MatsuiY,SohJ,ToyookaS,KiuraK,KanazawaS.CardiovascInterventRadiol.2015Apr;38(2):409-15.doi:10.1007/s00270-014-0926-x.Epub2014Jun18.Diagnosticabilityofpercutaneouscorebiopsyimmediatelyaftermicrowaveablationforlungground-glassopacity.WangJ(1),NiY(2),YangX(1),HuangG(1),WeiZ(1),LiW(1),HanX(1),MengM(1),YeX(2),LeiJ(3).?JCancerResTher.2019;15(4):755-759.doi:10.4103/jcrt.JCRT_399_19.Computedtomography-guidedpercutaneousmicrowaveablationfortreatmentofperipheralground-glassopacity-Lungadenocarcinoma:Apilotstudy.YangX(1),YeX(1),LinZ(2),JinY(3),ZhangK(4),DongY(5),YuG(6),RenH(6),FanW(7),ChenJ(2),LinQ(2),HuangG(1),WeiZ(1),NiY(1),LiW(1),HanX(1),MengM(1),WangJ(1),LiY(8).JCancerResTher.2018;14(4):764-771.doi:10.4103/jcrt.JCRT_269_18.Computedtomography-guidedpercutaneouscryoablationforlungground-glassopacity:Apilotstudy.LiuS(1),ZhuX(2),QinZ(2),XuJ(3),ZengJ(3),ChenJ(3),NiuL(3),XuM(2).?JCancerResTher.2019;15(2):370-374.doi:10.4103/jcrt.JCRT_299_18.

尊敬的先生/女士：您好！中山大学肿瘤防治中心（中山大学附属肿瘤医院）正在开展“TACE联合卡瑞利珠单抗和甲磺酸阿帕替尼对比TACE治疗中晚期肝癌的随机对照、开放、多中心临床研究”。如您不幸确诊肝癌，并符合如下条件，将有可能被纳入这一临床研究并在研究期间将获得免费赠药及一定的补贴。主要入组条件：1）自愿参加本研究，签署知情同意书；2）年龄≥18岁；3）经病理组织学、细胞学或影像学确诊的HCC患者；4）CNLC分期为IIb-IIIa的患者；5）局部治疗后进展或局部治疗后有残留病灶（如消融术后）的患者6）既往最多接受2次TACE治疗，既往接受经动脉栓塞术（TAE）和经动脉灌注术（TAI）的患者不允许入组；7）既往未接受过任何针对HCC的系统治疗；8）基线影像学检查上有符合RECICL标准的可测量病灶（即可测量病灶MRI增强或CT增强扫描长经≥10mm或肿大淋巴结短径≥15mm；既往接受过局部治疗的病灶，明确进展后可作为靶病灶）。如您或您的亲友有意参与该临床试验，请带齐病历资料咨询以下相关研究人员：主要研究者：范卫君教授门诊时间：越秀院区每周二、周四上午350诊室研究医生：沈露俊联系电话：13560365452研究助理：蓝会娟联系电话：13560365452研究助理：郑晓铜 联系电话：18564281278

得了肿瘤怎么办？我相信所有患有肿瘤或者怀疑自己得了肿瘤的人都有不同程度的焦虑。也正是因为种种焦虑，许多患者在“短暂”的初次门诊就诊中并不清楚自己该提供给自己的肿瘤医生怎样的信息，甚至导致留下遗憾。下面我就帮大家理理头绪，从容不迫地就诊，以期获得最佳的就医体验和诊疗。1.整理好您的病史材料如果您已不幸确诊恶性肿瘤，那您至少需要对自己的病情有一个初步的了解。如果您以前在其它医院就诊并确诊恶性肿瘤，经历过多程治疗，有条件的话，最好把您的关键诊治经过整理成一个表格（类似如下表格）。一个良好的病情总结能够节省您就诊医生的时间，也表明了您治病的决心，让为您的看诊的医生更积极地为您出谋划策。1.带齐“关键”的影像学及分子病理资料经常有患者通过微信发一张“检查报告”咨询我下一步治疗的方案，也有时候患者家属偷偷跑来门诊给我看患者的部分检查“报告”来咨询病情。事实上，这种不完全信息下的诊疗存在非常大误判的风险，并且患者在咨询多个医生得到不完全相同结论后也可能陷入迷茫，从而耽误治疗。当前医学下肿瘤诊疗的关键在于明确诊断，包括病理以及疾病的分期。因此每次就诊务必带上病灶区域最新的影像学资料，如MR，CT，PET/CT，PET/MR等。如果患者同时有病理报告，全基因测序结果等，尽量也一并带上。需要注意的是，不同日期的影像学资料需要分袋储存并标注清楚时间和类别，避免在就诊过程中带来不必要的混乱。2.有您的家属陪伴医院可以说是我们人民群众生活中能够接触到最复杂的机构。没读医前，我对医院充满了无穷的疑惑和遐想，甚至是畏惧；毕业后，我才能慢慢理解当下医院内各个专科的职能。所以，如果有条件，找一个懂医的家人；如果没有家人朋友干医生这行，找一个文化水平稍高，能够理清诊疗脉络的家属；如果实在没有（不排除孤身一人在外的），至少找一个能够合得来的朋友。关键时候家属的陪伴和帮助能够帮您克服就诊时许多烦恼，如挂号，加号，缴费，办入院，签字等。3.不要被谣言“遮目”我们生活的环境中充满了许多关于疾病的片面的，零碎的，甚至是不正确的信息，比如“喝酒”预防肝癌，“抽烟”杀癌以毒攻毒，“绿豆治百病”，“现代医学没法治疗癌症，心态最重要”等等。癌症的成因和治疗非常复杂，远远不是几篇软文或者学术论文能够概括的。保持一颗平和的心态，寻找适合您的医生比每天刷手机看“惊心动魄”的头条要有建设意义的多。不要因为别人几句泼凉水的话就心灰意冷，放弃治疗。当前医学飞速发展，积极治疗可能就有奇迹发生。最后，祝广大的病友们都能康复！

2022年我国原发性肝癌发病率全国第5，死亡率全国第2。（第1页）①CT和MR部分：进一步强调了Gd-EOB-DTPA增强MRI（普美显MRI）在早期肝癌、小肝癌诊断中的重要作用。新增定义：直径≤1.0cm的肝癌定义为亚厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%，明显高于直径1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）。推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC。（第12页）②肝癌血液分子标志物更新：相比于上一版本，异常凝血酶原与基于7个microRNA组合的检测试剂盒的地位得到了提高，在全文中更频繁与AFP一起被提及。（第15-16页）③肝癌诊断路线图新增路径：在肝癌高危人群、至少每6个月进行1次超声显像及血清AFP检测的前提下，发现肝内直径≤1cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影3种检查中至少1项检查以及Gd-EOB-DTPA增强MRI检查同时显示“快进快出”的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；若不符合上述要求，可以进行每2～3个月的影像学检查随访并结合血清AFP、DCP、7个microRNA组合以明确诊断，必要时进行肝病灶穿刺活检。其余对发现肝内1-2cm结节、＞2cm结节、AFP持续升高的肝癌高危人群诊断路径相比上版本都做出了一些改进。（第29-31页）肝癌CNLC分期较上版本无变化。（第32-34页）①治疗路线选择：CNLCIIIa期的首选治疗从“TACE”更新成了“TACE/+系统抗肿瘤治疗”，也就是说可以首选TACE，也可以TACE联合系统治疗。其他分期治疗选择无变化。（第34页）②新增外科术后随访标准：肝癌术后1～2个月患者需复诊1次，之后需每隔3个月密切监测影像学（超声显像，必要时选择动态增强CT、动态增强MRI扫描以及Gd-EOB-DTPA增强MRI扫描）及血清AFP、DCP和7个microRNA组合等肿瘤学标志物的改变，2年后可适当延长至3～6个月，持续时间建议终身随访。目前证据不支持更频繁的随访对生存的益处。（第37-38页）③肝癌转化治疗：主要指不适合手术切除肝癌患者剩余肝体积的转化以及肿瘤学转化（降期）。指南对这两部分内容都做了一部分的更新。在肿瘤转化中，指南提出局部治疗TACE或HAIC与系统抗肿瘤治疗的联合可进一步提高转化率。对于肿瘤负荷较大或合并门脉癌栓（尤其是主干癌栓），暂时不能接受外科手术治疗的肝癌患者，多项临床研究显示HAIC治疗具有较高的客观缓解率，部分患者经HAIC治疗后肿瘤体积缩小或门脉癌栓退缩，提高了转化治疗的成功率。HAIC联合TACE、放疗、靶向药物和/或免疫治疗可能进一步提高转化的成功率。（第45页）④肝癌新辅助治疗的定义更新：新辅助治疗是指对于适合手术切除但具有术后高危复发转移风险的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在术前先进行局部治疗或系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、降低术后复发转移率、延长生存期。术前评估的高危复发转移因素包括：血管侵犯、单发肿瘤直径＞5cm、多发肿瘤、邻近脏器受累、术前AFP水平较高、术前血清HBVDNA高载量等。（第46页）⑤肝癌辅助治疗：新增术后评估高危复发转移因素：肿瘤破裂、肿瘤直径＞5cm、多发肿瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴结转移、切缘阳性或窄切缘、组织分化EdmondsonⅢ～Ⅳ级等。对于具有术后高危复发转移风险的患者，目前尚无国际标准的辅助治疗方案。对于适合手术切除同时具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治疗、系统抗肿瘤治疗等辅助治疗以降低术后复发转移率，延长生存时间。新增举例：采用氟尿嘧啶/奥沙利铂/亚叶酸钙（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者复发转移，改善生存。IMbrave050研究结果显示，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体可以减少28%的术后复发转移风险。（第47-48页）⑥肝移植新增：新指南认为局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥节治疗中有重要作用。（第52页）⑦新增冷冻消融的介绍：CRA治疗途径与RFA和MWA相同，可经皮、经腹腔镜或开腹直视下完成。CRA治疗≤2cm肝癌效果与MWA、RFA治疗手段相似。（第57页）⑧消融后辅助治疗：新增IMbrave050研究结果，在以治愈为目的的手术切除或消融后具有术后高危复发转移风险的肝癌患者中，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体与主动监测相比，提高了无复发生存率。此项研究中，消融后高危复发转移风险的标准定义为：单个肿瘤且最大肿瘤直径＞2cm且≤5cm或多发肿瘤≤4个且最大肿瘤直径≤5cm。（第60页）⑨血管介入部分：将上一版“经动脉化疗栓塞”篇幅改成了“经动脉介入治疗”，依然是主要介绍TACE，但新增了HAIC的展开描述以及TARE的名词解释。（第61-62页）⑩TACE新增：1.强调规范的动脉造影。2.cTACE与DEB-TACE治疗的总体疗效无显著差异，但肿瘤的客观有效率方面DEB-TACE具有一定的优势。3.治疗前确定个体化的TACE治疗目标至关重要。对于局限于肝段或直径＜5cm的肝癌，应使肿瘤完全去血管化和/或周边门静脉小分支显影，达到肝动脉和门静脉双重栓塞效果。对于巨块型肝癌需结合患者的肝功能、体能状态、门静脉通畅等情况，尽量使肿瘤去血管化。对于肿瘤累及全肝且肿瘤负荷较高的患者，可采用分次TACE治疗，先处理负荷较高肝叶的肿瘤，待2～4周患者肝功能恢复后再处理剩余肿瘤，以减少患者肝功能损伤，提高TACE治疗的安全性。（第66页）⑪TACE联合治疗：TACE联合消融治疗、TACE联合外放射治疗、TACE联合手术治疗、TACE联合HAIC治疗、TACE联合系统治疗都有较多新增描述。（第68-71页）⑫新增HAIC介绍：HAIC作为一种经动脉介入治疗方式，目前尚未形成统一治疗技术标准。近年来，我国学者采用mFOLFOX为基础的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC疗效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治疗对于多次TACE治疗产生抵抗、肝癌伴门静脉癌栓、肝外寡转移的肝癌患者，疗效优于索拉非尼治疗；另外对肝癌伴门静脉癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC联合索拉非尼治疗疗效优于单用索拉非尼治疗。（第71页）⑬一线系统治疗：新增甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体（双艾）、替雷利珠单抗。一线系统抗肿瘤治疗方案可以优先选择阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体类似物或甲磺酸阿帕替尼联合卡瑞利珠单克隆抗体。多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单克隆抗体、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系统化疗仍然用于肝癌的一线治疗。一线系统治疗进展方面重点提及HIMALAYA研究：度伐利尤单抗（PD-L1）+替西木单抗(CTLA-4)(STRIDE方案，双免联合方案)，该方案在美国FDA、欧盟、日本批准用于不可切除肝癌的治疗，优势是不增加门静脉高压导致的出血风险，在我国未获批。（第80-83页，第95页）⑭二线系统治疗：新增雷莫西尤单抗（抗VEGFR2）、帕博利珠单抗。目前二线系统治疗方案获批是基于一线索拉菲尼或系统化疗失败后与安慰剂对照的III期临床研究，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单克隆抗体、雷莫西尤单克隆抗体（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠单克隆抗体和替雷利珠单克隆抗体。对于一线接受免疫联合方案、免疫单药或酪氨酸激酶抑制剂单药治疗的患者，二线治疗方案选择可根据疾病进展方式和具体一线方案不同，选择批准的二线治疗药物，也可选择未曾使用过的一线治疗的药物。（第84-85页，第95-96页）⑮对最近6个月发生胃肠出血和内镜检查提示高危静脉曲张的病人，在使用贝伐单抗前要充分治疗食管胃底静脉曲张，或换其他治疗。系统抗肿瘤治疗对于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh评分7以上）的研究数据有限，此类患者需在医师指导下谨慎使用，并严密监测肝功能。（第87页）⑯经动脉治疗进展：尽管目前普遍认为TACE疗效优于HAIC，但有一项针对不伴血管浸润或肝外转移的不可切除大肝癌患者的随机对照研究显示mFOLFOX-HAIC疗效优于TACE。新增许多项TACE联合系统治疗的研究描述。（第105-109页，附录5）⑰新增对TARE治疗进展的描述：尽管TARE是肝癌患者有效的血管内介入治疗方法，已经在国外临床应用了20余年，但国内目前仍未获批用于原发性肝癌患者的治疗，也缺乏中国肝癌患者TARE的数据。期待90Y微球的获批和临床应用，为我国肝癌患者增加新的治疗方法。（第110-111页，附录6）感谢郑光磊师弟对于本公众号的支持，并细心准备本次材料。

目前主流观点认为：Vp4型癌栓患者以及重度曲张患者需谨慎使用贝伐单抗。对于中度及轻度静脉曲张患者，T+A方案仍能够带来生存获益。下面请听我慢慢讲来。1.门脉高压与食管胃底静脉曲张在肝癌的发生率肝脏在不同健康状态下供血血管发生变化，肝癌发生时血供主要来源于肝动脉。肝硬化和门静脉癌栓的HCC患者的一种非常常见和严重的并发症，主要后果包括胃食管静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征和肝性脑病等。肝静脉压力梯度（HVPG）1-5mmHg为正常范围；HVPG数值≥10mmHg时具有临床意义。目前，肝静脉压力梯度(HVPG)是目前准确评估门静脉压力变化的金标准。胃十二指肠镜，肝硬度（LSM）、脾硬度（SSM）、血小板（PLT）等检测可以协助诊断。近年来文献证实，近50％门静脉高压患者伴有食管胃底静脉曲张，此外，Child-PughB/C级患者静脉曲张发生可能性较高，更可能出现较严重静脉曲张。2.食管胃底静脉曲张出血伴有静脉曲张的患者有消化道大出血的风险。因此有肝硬化基础的HCC患者需要定期评估静脉曲张严重程度，结合表观和肝功能评估出血风险。目前已知的和出血相关的因素包括：1）静脉曲张程度：曲张程度与静脉直径呈正相关，直径小于5mm不需要预防性治疗2）红色征：内镜下曲张静脉表面发红、糜烂，是近期高出血风险的强预测因子3）Child-Pugh分级：Child-Pugh分级越差，出血风险越高内镜下分级是临床最常规的评估食管胃底静脉区长程度的方法：1）轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，直径小于0.5cm，无红色征2）中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或有迂曲伴有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征3）重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)3.贝伐珠单抗治疗晚期肝癌对于消化道出血的影响当前大型III期系统治疗研究中，各组方案胃肠道相关出血事件总体发生率较低。相对传统的靶向药物如索拉非尼，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）治疗的出血概率仍稍高（基线有静脉曲张44%,基线无静脉曲张26%），但目前认为无论伴或不伴静脉曲张，T+A治疗均能使患者生存获益。出现出血AE后，T+A治疗的生存优势较索拉非尼不明显。IMbrave150后续分析中，排除Vp4或静脉曲张（≥G3）后患者出血事件发生率降低，因此建议对于Vp4型癌栓以及重度曲张患者，谨慎使用T+A方案。

在免疫治疗时代，免疫相关不良反应是大家常常会遇到的难题。在使用PD-1/PD-L1抗体时，肝脏免疫相关不良反应在5-30周左右出现，而在使用CTLA-4抗体是，肝脏免疫相关不良反应一般在7-14周出现。真实世界的不良反应发生率比临床试验的结果要高的多。 1. 肝脏免疫相关不良反应的表现主要表现为转氨酶的升高，也可以伴有胆红素的升高，如果患者有皮肤发黄，尿色加深，需要赶紧去医院检查，明确是否出现肝脏损伤。在明确是否是肝脏免疫相关不良反应时，我们首先要排除一下患者是否有肝炎病史、脂肪肝、酒精肝、有没有使用肝损伤药物（因为本身化疗期间也会有肝损伤）以前是否有自身免疫性肝炎、还有重要一点，一定要评估一下是否出现了肝转移，排除这些因素后，我们才考虑免疫相关性肝损伤。（免疫性不良反应都是排除诊断！） 2. 根据转氨酶的数值进行分级以及处理原则1）转氨酶值小于正常值3倍，定为轻度：我们一般是不停免疫药物，对症保肝治疗，密切观察肝功能变化。2）如果转氨酶值正常值3-5倍，定为中度：需要暂停一下免疫检查点抑制剂治疗，保肝治疗，密切观察肝功能变化，也可以考虑用激素，如果肝功能继续恶化，就需要尽早用激素治疗。3）转氨酶值大于正常值5-20倍，定为重度，要永久停免疫检查点抑制剂治疗，保肝对症治疗联合激素，密切监测肝功，如果效果不好，可以再联合1种免疫抑制剂，如他克莫司或者骁悉。需要注意，如果转氨酶升高大于1级，胆红素升高大于1.5倍也归到重度损伤。

肝脏概述肝( liver)是人体内最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官（即为实心的器官）。肝的血液供应十分丰富，柔软而脆弱。肝的功能复杂且重要，是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。肝上面靠近膈的一面称为膈面，靠近下方内脏的一面称为脏面。  Glisson系统肝脏的Glisson系统是指肝门静脉、肝动脉和肝管在肝内的分支走行和分布所形成的系统。肝门静脉、肝动脉和肝管的分支走行基本一致，它们被血管周围的结缔组织囊即Glisson鞘所包裹，呈树枝状分布于肝内，共同组成Glisson系统。在Glisson系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，是肝分叶、分段的基础。 肝段是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。按照Couinaud 肝段划分法，可将肝分为左、右半肝，进而再分成5个叶和8个段（详见下图）。  肝的一些部位没有Glisson系统分布，这些部位称肝裂，有叶间裂和段间裂（在CT及MRI影像上常常仅能看到正中裂）。叶间裂包括正中裂、右叶间裂、左叶间裂。正中裂中肝中静脉走行，将肝分为对称的左、右半肝。右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。段间裂包括左段间裂、右段间裂、背裂。左段间裂将左外叶分为上、下两段。右段间裂把右前叶分开右前上、下段，并将右后叶分开右后上、下段。背裂将尾状叶与左内叶和右前叶分开。Glisson系统与肿瘤消融治疗我们在消融肿瘤的同时尽量要避免穿刺到Glisson系统。穿刺针进入肝脏后触及Glisson鞘会有明显的阻力，同时患者会有疼痛，如果穿刺过程中不慎穿刺到Glisson系统，推荐退针并改不经Glisson系统的穿刺路径。因为消融治疗可能会导致Glisson系统无法修复，从而出现如出血，胆道损伤，感染等手术并发症。 感谢中山大学许佳琳师妹的总结整理！

引言：盆腔肿瘤穿刺及消融时因为盆腔神经丰富，容易造成神经损伤，从而影响下肢的感觉和运动，熟知三组神经的走形对于预防手术并发症至关重要。股神经发自L2~L4，是腰丛发出的最大分支，自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌与骼肌之间下行到达腹股沟区，随后在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。在股三角内发出数条分支，其中肌支主要分布于骼肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌，主要支配大腿肌前群。皮支有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤区；皮支中最长的是隐神经，一路下行至足内侧缘，沿途发出分支分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。股神经受损后主要表现有：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。闭孔神经发自L2~L4，自腰丛发出后从腰大肌外侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔，随后分为前、后两支，分别在短收肌的前、后方浅出至大腿内侧区。肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发出分支至耻骨肌，主要支配大腿内侧群。皮支主要分布于大腿内侧部皮肤。闭孔神经损伤后，常出现大腿内收或外旋障碍、大腿内侧皮肤感觉障碍等。坐骨神经全身直径最粗大，行程最长的神经。发自L4、L5、S1~S3，从骶丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行到达股后区，继而行于股二头肌长头的深面，一般在胭窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在出盆腔时即分为两大终支的情形较多见，有时在盆腔内即分为两终支。胫神经为坐骨神经本干的延续，最终在踝管分为足底外侧神经、足底内侧神经两大终支；腓总神经分为腓浅神经和腓深神经两大终末支。坐骨神经在股后区发出肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，主要支配大腿肌的后群；同时也有分支至髋关节。坐骨神经损伤：大腿后部肌肉运动障碍、整个小腿的运动障碍，以及相关区域的皮肤会出现麻木、酸胀、疼痛等感觉。特别感谢：中山大学临床医学（五年制）学生许佳琳协助资料收集及整理

考核形式放射规培生：全部轮转完成，在科最后一个月最后1周出科前，进行笔试+阅片+操作考核+《中山大学住院医师规范化培训轮科考核评分表》；非放射规培生：出科当月最后1周进行笔试+《中山大学住院医师规范化培训轮科考核评分表》。 出科提交材料：统一交至12楼介入二区梁锦添老师处，放射仅轮转完成一阶段1个月的学员，也需要提交材料①-④：①学员考勤签到表；②教学查房记录（2周1次）+ 教学阅片记录（2周1次），教授及学员本人均要签字；③入科培训记录确认已过签字，如有缺漏请找梁锦添老师补签；④小讲课、病例讨论每次均已签字，如有缺漏请找杨彩云老师补签；⑤轮科考核评分表（主诊教授打分并在考核组长处签字） +个人总结，教学主任再统一审核签字，签完字后会在群里通知学员取回。 操作考核临床操作技能考核（二选一）：1）消毒铺巾2）股动脉穿刺考核评分细则详见考核表。 阅片考核：DSA是一种微创检查，与其它影像学检查相比，能够更清楚的显示肿瘤的数目，大小以及血供情况。肿瘤选择性肝动脉造影具有的特征表现如下：1）肿瘤的血管：形态不规则，粗细不均，走形迂曲，末梢呈从、团状，甚至出血肿瘤血管湖。2）肿瘤染色：在动脉造影的实质期，肿瘤呈结节状、团块状致密影，可均匀或者不均匀，一般与肿瘤大小相符。3）正常血管的受压位移表现。4）动静脉瘘：在动脉期即可发现门静脉或者肝静脉分支显影。5）门静脉或者肝静脉癌栓：表现为门静脉或肝静脉充盈缺损或线条征改变。6）动脉受侵，包绕、僵硬或狭窄。 考核描述影像学特点需：结合病灶的部位，数量以及以上7个点描述影像学征象。感谢林乐涛医生，王予甲博士提供的素材！

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万，超过肺癌的220万例，乳腺癌成为全球第一大癌。在中国，乳腺癌发病率位居第四，乳腺癌发病人数占女性癌症的19.2%，三阴性乳腺癌（triplenegativebreastcancer,TNBC）约占乳腺癌的15%，因乳腺癌筛查普及和饮食结构及环境改变，近年来乳腺癌发病率呈增长趋势。什么是三阴乳腺癌？随着驱动基因重要性的不断增强，根据患者是否有基因突变，激素受体和细胞分子状态将乳腺癌分为四个亚型： LuminalA、LuminalB、HER-2过表达型和三阴型(Basal-like型)。三阴乳腺癌的特点是什么？三阴性乳腺癌临床特点为发病年龄早、分化差、侵袭性强、易复发、内脏转移率高、预后差，常见于非洲裔和西班牙裔女性以及BRCA1携带有害突变的年轻女性。在确诊后的前５年复发和死亡风险较高，5年生存期低于30%。相较于另三种乳腺癌的分子分型，TNBC在临床、组织学、分子水平有着异质性，极其复杂和异质的肿瘤免疫微环境，有更高的突变负荷，易产生诱导免疫应答的肿瘤特异性抗原。三阴乳腺癌的内科治疗有什么推荐？TNBC对传统化疗相对敏感，《NCCN乳腺癌临床实践指南》推荐以紫杉醇类（如多西他赛，多西紫杉醇等）和蒽环类药物（如多柔比星，表柔比星，吡柔比星等）联合作为其早期主要治疗手段，辅助化疗后的患者的强化治疗可用卡培他滨化疗1年，对BRCA突变的患者也可使用奥拉帕利靶向治疗1年，对辅助化疗使用PD-1的患者继续使用PD-1满1年。晚期三阴乳腺癌复发后的解救化疗的治疗原则是什么？(1)推荐的首选化疗方案包括单药化疗或联合化疗。与单药化疗相比，联合化疗通常有更高的客观缓解率和无疾病进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限，因此，仅需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者才选择联合化疗，而以耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者，首先选择单药化疗。（2）在肿瘤表达PD-L1且合并阳性评分(CPS)≥10的患者可用化疗联合PD-1抑制剂。（3）对于存在 BRCA1/2胚系突变的HER-2阴性晚期乳腺癌患者，奥拉帕利相较于化疗可显著延长PFS(7个月vs4.2个月)，因此专家组普遍同意存在BRCA1/2胚系突变的患者可以接受奧拉帕利的治疗。（4）铂类在三阴性乳腺癌中具有较高的有效率，含铂方案可作为三阴性乳腺癌解救化疗的选择之一，特别是有 BRCA1/2突变的患者。感谢广西桂平人民医院李小萍教授协助整理！