沈露俊医生的科普号

近年来，随着我国居民保健意识的提高以及早期筛查的普及，越来越多的肺内磨玻璃结节（GroundGlassOpacity,GGO）被发现。磨玻璃结节该观察还是手术切除曾是一个让人苦恼的问题，近年来肺部肿瘤微创消融治疗的进步给了患者一个新的选择。首先，科普一下什么是肺磨玻璃结节？肺磨玻璃结节指传统计算机断层扫描下（CT）下发现肺内局灶性、结节状或淡薄密度增高影，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃结节。磨玻璃结节并不代表肺癌，事实上，其最常见原因还是炎性病变和增生性病变，都是良性的。磨玻璃结节发现为恶性病变的概率平均下来约为30%，因此患者朋友们若发现结节大可不必惊慌失措、谈磨色变了。哪些磨玻璃影有可能是坏东西呢？配合薄层CT，动态CT观察有助于鉴别磨玻璃结节的良恶性。恶性结节通常伴有明显的分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显的实性成分。随访过程中，如果GGO逐渐变大，变实，或出现肿瘤微血管征象时，提示恶变可能；如果随访过程中病灶消散或者缩小，则考虑炎性成分可能性大。图1.左上肺磨玻璃结节影，手术病理提示高至中分化腺癌图2.右下肺磨玻璃结节影，手术病理提示炎症性病变磨玻璃结节影像学变化规律和病理的关系是什么？WHO肺腺癌分型（2021年）一共分8型：腺体前驱病变（也就是癌前变）非典型腺瘤性增生（Atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）腺癌（也就是恶性肿瘤）微浸润性腺癌（Microinvasiveadenocarcinoma，MIA）浸润性非粘液腺癌（Invasivenon-mucinous?adenocarcinoma，INMA）浸润性粘液腺癌（Invasivemucinousadenocarcinoma，IMA）胶样腺癌（Colloidadenocarcinoma，CA）胎儿型腺癌（Fetaladenocarcinoma，FA）肠型腺癌（Entericadenocarcinoma，EA）消融治疗对于磨玻璃结节有多有效？来自我国广州团队的研究数据显示，采用射频消融治疗GGO的15例患者100%均实现完全消融；来自日本冈山大学的Kanazawa教授团队研究显示GGO消融后患者的5年疾病特异性生存率达100%。山东省立医院叶欣教授团队分析了51例确诊为肺腺癌并接受微波消融治疗的磨玻璃结节?患者(GGO平均直径18.7±6.05mm)，三年的局部无进展生存率，癌症疾病特异性生存率，总生存率分别为98%,100%,and96%。目前日本Suzuki教授发表的最新研究(330例GGO患者，平均直径12.0cm)显示手术治疗磨玻璃结节的5年无复发生存率为?99.7%。显示目前手术切除和消融治疗的疗效基本相当。当前尚无手术对比消融治疗GGO的前瞻性研究成果发表。图3.肺结节的微波消融治疗术中图片哪种类型的患者适合做肺磨玻璃结节的消融治疗？根据《热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤专家共识（2017年版）》，对于最大直径小于3cm的磨玻璃结节，如果病理学确诊为恶性，并未发现区域淋巴结转移及远处转移的患者，可以选择行热消融治疗。对于病理学未明且不伴有区域淋巴结肿大征象的肺磨玻璃结节，也可以行热消融治疗。消融治疗有没有风险？传统的热消融，包括射频消融（RFA），微波消融（MWA），冷冻消融均有一定的风险。依据目前的文献报道，50-70%的患者会出现气胸，其中需要置管引流比例在5-20%左右；30%左右的患者会有咳血，20-25%的患者会出现胸腔积液，5-10%的患者有概率出现肺内感染，大部分情况下均可以对症处理解决并发症。结语：传统的外科手术尽管仍是有效处理肺磨玻璃结节的手段，但其创伤较大，费用高。而消融治疗作为新兴的治疗方法，正在普及正造福广大发现有肺磨玻璃结节的患者。中山大学肿瘤防治中心微创介入科走在全国消融治疗领域的最前列，欢迎广大病友前来咨询及治疗。?参考文献：Radiofrequencyablationforground-glassopacity-dominantlungadenocarcinoma.KodamaH(1),YamakadoK(1),HasegawaT(1),TakaoM(2),TaguchiO(3),FukaiI(4),?SakumaH(5).JVascIntervRadiol.2014Mar;25(3):333-9.doi:10.1016/j.jvir.2013.11.035.Percutaneousradiofrequencyablationoflungcancerpresentingasground-glassopacity.IguchiT(1),HirakiT,GobaraH,FujiwaraH,MatsuiY,SohJ,ToyookaS,KiuraK,KanazawaS.CardiovascInterventRadiol.2015Apr;38(2):409-15.doi:10.1007/s00270-014-0926-x.Epub2014Jun18.Diagnosticabilityofpercutaneouscorebiopsyimmediatelyaftermicrowaveablationforlungground-glassopacity.WangJ(1),NiY(2),YangX(1),HuangG(1),WeiZ(1),LiW(1),HanX(1),MengM(1),YeX(2),LeiJ(3).?JCancerResTher.2019;15(4):755-759.doi:10.4103/jcrt.JCRT_399_19.Computedtomography-guidedpercutaneousmicrowaveablationfortreatmentofperipheralground-glassopacity-Lungadenocarcinoma:Apilotstudy.YangX(1),YeX(1),LinZ(2),JinY(3),ZhangK(4),DongY(5),YuG(6),RenH(6),FanW(7),ChenJ(2),LinQ(2),HuangG(1),WeiZ(1),NiY(1),LiW(1),HanX(1),MengM(1),WangJ(1),LiY(8).JCancerResTher.2018;14(4):764-771.doi:10.4103/jcrt.JCRT_269_18.Computedtomography-guidedpercutaneouscryoablationforlungground-glassopacity:Apilotstudy.LiuS(1),ZhuX(2),QinZ(2),XuJ(3),ZengJ(3),ChenJ(3),NiuL(3),XuM(2).?JCancerResTher.2019;15(2):370-374.doi:10.4103/jcrt.JCRT_299_18.

尊敬的先生/女士：您好！中山大学肿瘤防治中心（中山大学附属肿瘤医院）正在开展“TACE联合卡瑞利珠单抗和甲磺酸阿帕替尼对比TACE治疗中晚期肝癌的随机对照、开放、多中心临床研究”。如您不幸确诊肝癌，并符合如下条件，将有可能被纳入这一临床研究并在研究期间将获得免费赠药及一定的补贴。主要入组条件：1）自愿参加本研究，签署知情同意书；2）年龄≥18岁；3）经病理组织学、细胞学或影像学确诊的HCC患者；4）CNLC分期为IIb-IIIa的患者；5）局部治疗后进展或局部治疗后有残留病灶（如消融术后）的患者6）既往最多接受2次TACE治疗，既往接受经动脉栓塞术（TAE）和经动脉灌注术（TAI）的患者不允许入组；7）既往未接受过任何针对HCC的系统治疗；8）基线影像学检查上有符合RECICL标准的可测量病灶（即可测量病灶MRI增强或CT增强扫描长经≥10mm或肿大淋巴结短径≥15mm；既往接受过局部治疗的病灶，明确进展后可作为靶病灶）。如您或您的亲友有意参与该临床试验，请带齐病历资料咨询以下相关研究人员：主要研究者：范卫君教授门诊时间：越秀院区每周二、周四上午350诊室研究医生：沈露俊联系电话：13560365452研究助理：蓝会娟联系电话：13560365452研究助理：郑晓铜 联系电话：18564281278

得了肿瘤怎么办？我相信所有患有肿瘤或者怀疑自己得了肿瘤的人都有不同程度的焦虑。也正是因为种种焦虑，许多患者在“短暂”的初次门诊就诊中并不清楚自己该提供给自己的肿瘤医生怎样的信息，甚至导致留下遗憾。下面我就帮大家理理头绪，从容不迫地就诊，以期获得最佳的就医体验和诊疗。1.整理好您的病史材料如果您已不幸确诊恶性肿瘤，那您至少需要对自己的病情有一个初步的了解。如果您以前在其它医院就诊并确诊恶性肿瘤，经历过多程治疗，有条件的话，最好把您的关键诊治经过整理成一个表格（类似如下表格）。一个良好的病情总结能够节省您就诊医生的时间，也表明了您治病的决心，让为您的看诊的医生更积极地为您出谋划策。1.带齐“关键”的影像学及分子病理资料经常有患者通过微信发一张“检查报告”咨询我下一步治疗的方案，也有时候患者家属偷偷跑来门诊给我看患者的部分检查“报告”来咨询病情。事实上，这种不完全信息下的诊疗存在非常大误判的风险，并且患者在咨询多个医生得到不完全相同结论后也可能陷入迷茫，从而耽误治疗。当前医学下肿瘤诊疗的关键在于明确诊断，包括病理以及疾病的分期。因此每次就诊务必带上病灶区域最新的影像学资料，如MR，CT，PET/CT，PET/MR等。如果患者同时有病理报告，全基因测序结果等，尽量也一并带上。需要注意的是，不同日期的影像学资料需要分袋储存并标注清楚时间和类别，避免在就诊过程中带来不必要的混乱。2.有您的家属陪伴医院可以说是我们人民群众生活中能够接触到最复杂的机构。没读医前，我对医院充满了无穷的疑惑和遐想，甚至是畏惧；毕业后，我才能慢慢理解当下医院内各个专科的职能。所以，如果有条件，找一个懂医的家人；如果没有家人朋友干医生这行，找一个文化水平稍高，能够理清诊疗脉络的家属；如果实在没有（不排除孤身一人在外的），至少找一个能够合得来的朋友。关键时候家属的陪伴和帮助能够帮您克服就诊时许多烦恼，如挂号，加号，缴费，办入院，签字等。3.不要被谣言“遮目”我们生活的环境中充满了许多关于疾病的片面的，零碎的，甚至是不正确的信息，比如“喝酒”预防肝癌，“抽烟”杀癌以毒攻毒，“绿豆治百病”，“现代医学没法治疗癌症，心态最重要”等等。癌症的成因和治疗非常复杂，远远不是几篇软文或者学术论文能够概括的。保持一颗平和的心态，寻找适合您的医生比每天刷手机看“惊心动魄”的头条要有建设意义的多。不要因为别人几句泼凉水的话就心灰意冷，放弃治疗。当前医学飞速发展，积极治疗可能就有奇迹发生。最后，祝广大的病友们都能康复！

目前主流观点认为：Vp4型癌栓患者以及重度曲张患者需谨慎使用贝伐单抗。对于中度及轻度静脉曲张患者，T+A方案仍能够带来生存获益。下面请听我慢慢讲来。1.门脉高压与食管胃底静脉曲张在肝癌的发生率肝脏在不同健康状态下供血血管发生变化，肝癌发生时血供主要来源于肝动脉。肝硬化和门静脉癌栓的HCC患者的一种非常常见和严重的并发症，主要后果包括胃食管静脉曲张出血、腹水、肝肾综合征和肝性脑病等。肝静脉压力梯度（HVPG）1-5mmHg为正常范围；HVPG数值≥10mmHg时具有临床意义。目前，肝静脉压力梯度(HVPG)是目前准确评估门静脉压力变化的金标准。胃十二指肠镜，肝硬度（LSM）、脾硬度（SSM）、血小板（PLT）等检测可以协助诊断。近年来文献证实，近50％门静脉高压患者伴有食管胃底静脉曲张，此外，Child-PughB/C级患者静脉曲张发生可能性较高，更可能出现较严重静脉曲张。2.食管胃底静脉曲张出血伴有静脉曲张的患者有消化道大出血的风险。因此有肝硬化基础的HCC患者需要定期评估静脉曲张严重程度，结合表观和肝功能评估出血风险。目前已知的和出血相关的因素包括：1）静脉曲张程度：曲张程度与静脉直径呈正相关，直径小于5mm不需要预防性治疗2）红色征：内镜下曲张静脉表面发红、糜烂，是近期高出血风险的强预测因子3）Child-Pugh分级：Child-Pugh分级越差，出血风险越高内镜下分级是临床最常规的评估食管胃底静脉区长程度的方法：1）轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，直径小于0.5cm，无红色征2）中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或有迂曲伴有红色征，或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征3）重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)3.贝伐珠单抗治疗晚期肝癌对于消化道出血的影响当前大型III期系统治疗研究中，各组方案胃肠道相关出血事件总体发生率较低。相对传统的靶向药物如索拉非尼，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）治疗的出血概率仍稍高（基线有静脉曲张44%,基线无静脉曲张26%），但目前认为无论伴或不伴静脉曲张，T+A治疗均能使患者生存获益。出现出血AE后，T+A治疗的生存优势较索拉非尼不明显。IMbrave150后续分析中，排除Vp4或静脉曲张（≥G3）后患者出血事件发生率降低，因此建议对于Vp4型癌栓以及重度曲张患者，谨慎使用T+A方案。

在免疫治疗时代，免疫相关不良反应是大家常常会遇到的难题。在使用PD-1/PD-L1抗体时，肝脏免疫相关不良反应在5-30周左右出现，而在使用CTLA-4抗体是，肝脏免疫相关不良反应一般在7-14周出现。真实世界的不良反应发生率比临床试验的结果要高的多。 1. 肝脏免疫相关不良反应的表现主要表现为转氨酶的升高，也可以伴有胆红素的升高，如果患者有皮肤发黄，尿色加深，需要赶紧去医院检查，明确是否出现肝脏损伤。在明确是否是肝脏免疫相关不良反应时，我们首先要排除一下患者是否有肝炎病史、脂肪肝、酒精肝、有没有使用肝损伤药物（因为本身化疗期间也会有肝损伤）以前是否有自身免疫性肝炎、还有重要一点，一定要评估一下是否出现了肝转移，排除这些因素后，我们才考虑免疫相关性肝损伤。（免疫性不良反应都是排除诊断！） 2. 根据转氨酶的数值进行分级以及处理原则1）转氨酶值小于正常值3倍，定为轻度：我们一般是不停免疫药物，对症保肝治疗，密切观察肝功能变化。2）如果转氨酶值正常值3-5倍，定为中度：需要暂停一下免疫检查点抑制剂治疗，保肝治疗，密切观察肝功能变化，也可以考虑用激素，如果肝功能继续恶化，就需要尽早用激素治疗。3）转氨酶值大于正常值5-20倍，定为重度，要永久停免疫检查点抑制剂治疗，保肝对症治疗联合激素，密切监测肝功，如果效果不好，可以再联合1种免疫抑制剂，如他克莫司或者骁悉。需要注意，如果转氨酶升高大于1级，胆红素升高大于1.5倍也归到重度损伤。

肝脏概述肝( liver)是人体内最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官（即为实心的器官）。肝的血液供应十分丰富，柔软而脆弱。肝的功能复杂且重要，是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。肝上面靠近膈的一面称为膈面，靠近下方内脏的一面称为脏面。  Glisson系统肝脏的Glisson系统是指肝门静脉、肝动脉和肝管在肝内的分支走行和分布所形成的系统。肝门静脉、肝动脉和肝管的分支走行基本一致，它们被血管周围的结缔组织囊即Glisson鞘所包裹，呈树枝状分布于肝内，共同组成Glisson系统。在Glisson系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，是肝分叶、分段的基础。 肝段是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。按照Couinaud 肝段划分法，可将肝分为左、右半肝，进而再分成5个叶和8个段（详见下图）。  肝的一些部位没有Glisson系统分布，这些部位称肝裂，有叶间裂和段间裂（在CT及MRI影像上常常仅能看到正中裂）。叶间裂包括正中裂、右叶间裂、左叶间裂。正中裂中肝中静脉走行，将肝分为对称的左、右半肝。右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶。段间裂包括左段间裂、右段间裂、背裂。左段间裂将左外叶分为上、下两段。右段间裂把右前叶分开右前上、下段，并将右后叶分开右后上、下段。背裂将尾状叶与左内叶和右前叶分开。Glisson系统与肿瘤消融治疗我们在消融肿瘤的同时尽量要避免穿刺到Glisson系统。穿刺针进入肝脏后触及Glisson鞘会有明显的阻力，同时患者会有疼痛，如果穿刺过程中不慎穿刺到Glisson系统，推荐退针并改不经Glisson系统的穿刺路径。因为消融治疗可能会导致Glisson系统无法修复，从而出现如出血，胆道损伤，感染等手术并发症。 感谢中山大学许佳琳师妹的总结整理！

引言：盆腔肿瘤穿刺及消融时因为盆腔神经丰富，容易造成神经损伤，从而影响下肢的感觉和运动，熟知三组神经的走形对于预防手术并发症至关重要。股神经发自L2~L4，是腰丛发出的最大分支，自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌与骼肌之间下行到达腹股沟区，随后在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。在股三角内发出数条分支，其中肌支主要分布于骼肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌，主要支配大腿肌前群。皮支有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤区；皮支中最长的是隐神经，一路下行至足内侧缘，沿途发出分支分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。股神经受损后主要表现有：屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。闭孔神经发自L2~L4，自腰丛发出后从腰大肌外侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔，随后分为前、后两支，分别在短收肌的前、后方浅出至大腿内侧区。肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发出分支至耻骨肌，主要支配大腿内侧群。皮支主要分布于大腿内侧部皮肤。闭孔神经损伤后，常出现大腿内收或外旋障碍、大腿内侧皮肤感觉障碍等。坐骨神经全身直径最粗大，行程最长的神经。发自L4、L5、S1~S3，从骶丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行到达股后区，继而行于股二头肌长头的深面，一般在胭窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在出盆腔时即分为两大终支的情形较多见，有时在盆腔内即分为两终支。胫神经为坐骨神经本干的延续，最终在踝管分为足底外侧神经、足底内侧神经两大终支；腓总神经分为腓浅神经和腓深神经两大终末支。坐骨神经在股后区发出肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，主要支配大腿肌的后群；同时也有分支至髋关节。坐骨神经损伤：大腿后部肌肉运动障碍、整个小腿的运动障碍，以及相关区域的皮肤会出现麻木、酸胀、疼痛等感觉。特别感谢：中山大学临床医学（五年制）学生许佳琳协助资料收集及整理

考核形式放射规培生：全部轮转完成，在科最后一个月最后1周出科前，进行笔试+阅片+操作考核+《中山大学住院医师规范化培训轮科考核评分表》；非放射规培生：出科当月最后1周进行笔试+《中山大学住院医师规范化

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。2020年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌新发病例高达226万，超过肺癌的220万例，乳腺癌成为全球第一大癌。在中国，乳腺癌发病率位居第四，乳腺癌发

引言：我做了挺多年CT/MR引导下的消融治疗的，也参加了许多期消融培训班，全程参加了2015-2018年的亚洲消融大会（ACTA），慢慢对于消融有一些感性的理解。我曾经想把自己对肿瘤消融的理解融合最新数据/文献的方法去解读，但又觉得才疏学浅，不足以精准地描述；而放弃总结似乎也担心未来就不再动笔了。思前想后，还是先抛砖引玉，为未来进一步的精准描述做一个铺垫。 肝脏肿瘤消融的难度性挑战（5级）：1.没有危险因素，影像学引导下可见，＜3cm2.没有危险因素，影像学引导下可见，＞3cm3.影像学下不可见，没有特殊危险因素，<3cm4.<3cm, 靠近危险脏器/有风险因素5.＞3cm，靠近危险脏器/有风险因素 本人认为的危险脏器/因素包括：1.临近大血管；2.靠近第一肝门；3.靠近膈顶；4.紧贴胆囊、肠管。之所以把影像学下不可见的病灶归为第三级的难度，主要是消融脱靶的概率较高。最后，5cm以上肿瘤的消融较为困难，学界也有10cm以上肿瘤消融治疗的，因为常常需要多次、反复消融，不在讨论范围内。 实践中磨练肿瘤消融技术的5个层次：1.单次消融靶病灶完全灭活2.无并发症消融，单次完全消融3.无痛感，无并发症，完全消融4.充分把握适应症下的安全的，无痛，完全性消融（明白各个诊疗手段优势，帮助病人做最优决策）5.考虑到并不畏各个危险部位，做好准备工作，依旧实现无并发症的单次完全消融 备注：完整描述消融技术涉及到太多的技术细节，笔者认为我们在追求肿瘤消融技术的时候往往会经历不同的阶段，每个阶段目标明确，才能不断精进。