中山大学附属肿瘤医院影像与微创介入中心科普号

乙肝两对半是检测乙肝的关键检查，但我们常常会见到一些比较少见的阳性组合，比如1245阳性。为什么会表面抗原和表面抗体会同时出现阳性？其实，这个状态往往是小三阳（1,4,5阳性）转变过来的。第2项表面抗体的出现代表机体的免疫功能正在清除乙肝病毒，很有可能在一段时间之后乙肝两对半会变成只有二、四、五阳性。如果只剩下二、四、五阳性，就意味着乙肝已经痊愈。如何处理这种情况？目前学界普遍的共识是“是否治疗主要要看肝功能”，如果有明显的肝损害，也要进行保肝降酶治疗。如果没有明显的肝损害，黄疸，可以继续观察。什么时候需要抗病毒治疗？是否抗病毒治疗目前主要取决于转氨酶和乙肝病毒DNA的复制情况。大三阳患者：谷丙转氨酶（ALT）达到正常值上限的两倍以上，病毒定量大于10的6次方；小三阳患者：谷丙转氨酶（ALT）达到正常值上限的两倍以上，病毒量大于10的5次方以上；肝硬化患者：无论肝功能情况都需要抗病毒治疗；乙肝伴肝癌患者：无论肝功能情况都需要抗病毒治疗。

各位患友，随着输液港技术的普及，越来越多的患者使用输液港作为静脉给药的通道，然而经常有患者和医生问我去哪里拆除输液港。我们教授团队常年进行输液港（包含胸壁港，手臂港等类型）的拆除。目前已拆港300余人次，其中包括许多复杂疑难的情况的处理。请需要来我们组拆港的患友挂我的门诊号预约拆港及术前开单：沈露俊副主任医师每周四下午2:30-4:30中山大学肿瘤防治中心越秀院区350诊室。术前需要完善的检查包括：1.上肢静脉彩超（7天内，证明没有血栓形成）2.新冠核酸（目前24小时內，依政策动态变更）3.血常规（1周內）4.凝血功能（1周內）5.心电图（2周內）6.传染病8项（6个月內）注：一周內无服用抗凝药（或者停药一周以上）如有进一步咨询，可以好大夫联系我！最后，祝广大患友早日康复。

今天（2022年7月28日）是世界肝炎日，那我就讲点关于肝炎的内容。慢性乙型病毒性肝炎（简称乙肝）困扰了许多人，医生对于患有慢性乙型肝炎患者通常会推荐口服核苷酸类似物（NA类药物）如恩替卡韦、替诺福韦抗病毒治疗。近年来的研究显示对于乙肝，抗病毒治疗需要更积极地采用。对于HBV-DNA升高的患者，或者乙肝阳性伴有肝硬化、肝癌家族史的患者目前我们均会推荐抗病毒治疗。许多患者治疗后2-3个月再次复查常常发现HBVDNA转阴，并且肝酶也正常。但仅仅成功抑制HBVDNA（降为0拷贝/ml）后直接停药患者病情反弹的风险较高。那什么才是核苷类药物现阶段的治疗终点呢？1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎（1）血清HBVDNA转阴（2）ALT恢复正常（3）HBeAg血清转换2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎没有明确的治疗终点，有研究者也指出可以按照HBeAg阳性者的标准来处理停药事宜，不过由于领域内研究进展较快，请按照就诊的主管教授/医生的建议。注：HBeAg血清学转换：HBeAg转阴且抗-HBe转阳，换句话说，就是e抗原消失，e抗体出来，就称为HBeAg血清学转换。

引言：今年来介入领域的专家们越来越认可磁共振在患者随访以及消融后疗效评估的价值，而磁共振下的消融也越来越受到关注。相比传统的超声和CT引导模式，磁共振引导的消融有什么优势和劣势呢？ 今天我就来做个简单的科普。 MR引导的九大优势 1.对病灶显示能力强，术中能发现CT看不到的病灶。 2.术中没有微波针的金属硬化伪影，能清晰显示微波针与病灶的位置关系。 3.可根据消融过程中病灶信号的变化，来判断消融效果。 4.消融后信号改变明显，不用增强就能清晰显示消融范围。 5.能清晰显示病灶周边的血管和胆管，为规划提供最佳路径。 6.多参数成像，提供更多信息。 7.任意方位成像，随时观察微波针与病灶及周边组织的关系。 8.术中手指定位：快速、精准、便捷。 9.类实时进针，减少调针次数，缩短进针时间，降低手术风险。 MR引导消融的劣势也有不少 1.MR消融治疗仪器设备要求高，成本大。 2.1.0T开放式MRI交互序列扫描术中病灶显示仍不够清晰，与常规1.5T，3.0T MRI显像仍有差距。 3.MR消融室噪音较大。 4.手术时间长，患者配合难度高。 写在最后： 我们中山大学肿瘤防治中心微创介入科开展磁共振下的消融已有5个年头，积累了丰富的经验和研究成果，1-3cm单个肝内肿瘤的单次完全消融率在93%以上，大家有需要可以前来咨询。

RECICL的基本介绍在HCC治疗的临床应用中，当采用局部治疗包括消融、TACE或系统治疗时，RECIST标准（RECIST1.1或者mRECIST）仅仅根据肿瘤大小体积衡量，没有体现出肿瘤的活性区域，忽略了肿瘤内部存在坏死的情况。RECICL标准就是在这个背景下诞生，旨在更加精准地评估肿瘤的坏死情况，从而给患者一个更加客观的治疗效果的评估。RECICL评估肿瘤的缩小率和坏死率（其实这两个概念类似）。1.缩小率通过将最大横截面的长轴乘以与长轴成直角的最大直径相乘得出的尺寸，使用以下等式计算：缩小率＝[（治疗前大小）-（治疗后大小）]/（治疗前大小）×1002.肿瘤坏死率通过将最大横截面的长轴乘以与直角交叉的长轴的最大直径来计算可行的病灶面积后，使用以下等式计算：肿瘤坏死率＝[（治疗前的活面积）-（治疗后的活面积）]/（治疗前的活面积）×100RECICL评估单个病灶和总体病灶的标准依据缩小率或者坏死率，我们可以对单个病灶的影响分为4类:TE4，完全缓解（CR），定义为100％的肿瘤坏死效应或100％的肿瘤缩小。TE3，部分反应（PR），定义为50-100％的肿瘤坏死作用或50-100％的肿瘤缩小。TE2，稳定疾病（SD），效应既不是PR（TE3）也不是PD（TE1）。TE1，疾病进展（PD），肿瘤大小增加≥50％（不包括治疗引起的坏死区域）。总体TE：总体肿瘤坏死率/尺寸缩小率=[（治疗前所有活结节的面积之和）-（治疗后所有活结节的面积之和）]/（治疗前所有活结节的面积之和）x100。总体TE的评估方法同单个病灶。RECICL总体反应率的评估（Overallresponse）与REICST以及mRECIST相似，RECICL评估总体反应率时需要同时考虑到靶病灶、非靶病灶、新病灶这三个维度综合评估。与RECIST标准不同的是，RECICL在评估TE时对比的永远是基线；RECIST则是与每个治疗阶段期间肿瘤的最小径线对比。因此RECIST系统更容易在患者肿瘤增大时判定为PD。RECICL评估对于肝内新发病灶的处理由于局部治疗（例如消融或TACE）后出现新的肝内病灶，甚至出现多个病灶或肝内转移或复发，都是HCC特有的生物学特性的结果，不能反映原疗法的疗效。新病灶需要仔细鉴别是否是在既往的治疗区域出现，如果是治疗区域内出现，可以判定为PD。如果是治疗区域（TACE/消融等手段治疗范围）外出现，需要推迟PD的诊断，重复局部治疗并评估新出现病灶对再次的消融或TACE的反应。在重复局部消融或TACE后（此时新病灶按非靶病灶判断）确定正式的总体反应。RECICL评估与RECIST1.1标准以及mRECIST标准的对比参考文献： KudoM,IkedaM,UeshimaK,SakamotoM,ShiinaS,TateishiR,HasegawaK,FuruseJ,MiyayamaS,MurakamiT,YamashitaT,KokudoN.ResponseEvaluationCriteriainCanceroftheLiverversion5(RECICL2019revisedversion).HepatolRes.2019Sep;49(9):981-989.

【摘要】在免疫疗法中，我们通过冷冻消融治疗靶肿瘤以产生抗肿瘤免疫反应。过去肺癌已经被证明可以采用免疫检查点抑制剂治疗，因此近年来人们对肺癌冷冻消融的免疫学方面重新产生了兴趣。本文中我们回顾总结了冷冻消融原发性肺肿瘤的临床前和临床试验。我们确认了冷冻消融诱导的抗肿瘤免疫反应的程度，以及冷冻消融与其他免疫疗法或分子靶向疗法之间的潜在协同作用。我们进一步探讨将冷冻消融与免疫检查点抑制剂联合治疗的方案。 背景 肺癌是美国男性和女性癌症死亡的主要原因，全世界每年约有 160 万肺癌相关死亡发生。在没有可靶向致癌突变或易位的晚期非小细胞肺癌（NSCLC） 中，采用铂类为主化疗治疗患者的中位生存期仅8 至 12 个月。然而，免疫疗法的出现极大地改变了晚期 NSCLC 的治疗前景。当肿瘤 PD-L1 表达为 50% 时，针对程序性死亡 1（PD-1）/（程序性死亡配体 1）PD-L1 通路的免疫检查点抑制剂 (ICIs) 现在是治疗 IV 期 NSCLC 的一线疗法。不幸的是，在大多数肺癌临床试验中，只有大约 20% 的患者 ICI治疗有效。即使肿瘤 PD-L1 表达为 50% 或更高，晚期肺癌的客观反应率不超过 50%。一个潜在可能导致治疗无效的机制是肿瘤内特异性 T 细胞浸润不足。将 ICI 与另一种能够刺激肿瘤微环境中肿瘤特异性 T 细胞反应的治疗方式相结合将是增加ICI 疗效的潜在策略。其中，冷冻消融可能具有前景。 自 1960 年代后期以来，人们已经认识到冷冻消融的免疫学效应。在冷冻免疫疗法中，冷冻消融的肿瘤保留在靶器官内，可能起到原位疫苗接种的作用，刺激先天性和适应性免疫（图 1）。冷冻消融的肺癌细胞会释放肿瘤抗原。然后肿瘤抗原被抗原呈递细胞（APC）吸收，抗原呈递细胞与肿瘤特异性 T 细胞相互作用，触发它们的激活和增殖。激活的肿瘤特异性 T 细胞能够识别残留的局部肿瘤并发挥细胞毒性，从而杀伤全身转移的肿瘤。此外，垂死的肿瘤细胞可能会释放“危险信号”，包括促炎细胞因子和核蛋白，它们会吸引和激活中性粒细胞、巨噬细胞和自然杀伤 (NK) 细胞。激活的NK 细胞随后能够直接裂解靶肿瘤细胞。在一些肺癌传统的治疗方案中加入冷冻消融已被证明能够具提高治疗效果. 不过ICI 联合冷冻消融术在晚期 NSCLC 中的有效性目前尚不清楚。 什么是冷冻消融？ 冷冻消融是局部应用重复的冻融循环从而使靶组织液化坏死的技术。在冷冻疗法中，称为冷冻剂的压缩液体通过小孔流出并进入膨胀室。膨胀后，压缩液体会转变成气态，从而产生显着的温度下降（焦耳汤姆逊效应）。一氧化二氮和二氧化碳是最常用的冷冻剂，可在几秒钟内在冷冻探针的尖端分别提供–89 ℃和–79 ℃的温度。冷冻消融会导致细胞损伤，由于细胞内冰晶的形成，会造成细胞膜和细胞器的损伤（物理效应）。此外，细胞外液会冻结，这会导致水分转移，从而导致细胞脱水。此外，微血管血栓形成、血管收缩和血管淤滞导致缺血性坏死（血管效应）。血管效应导致的损伤可能会以延迟的方式发生。目前冷冻消融常规用于治疗具有某些特定临床适应症的肺癌。支气管镜冷冻消融是一种公认的标准治疗技术，已被用于安全有效治疗中央气道阻塞性支气管内肿瘤 25 年以上。然而，支气管镜冷冻消融尚未用于治疗外周肺肿瘤的治疗。十多年来，经皮冷冻消融术一直是不可切除的原发性和继发性外周肺肿瘤的治疗选择。对于因合并症或肺功能不佳而不适合手术的早期肺癌患者，原发肿瘤的经皮冷冻消融术具有潜在的治疗效果。冷冻消融诱导的抗肿瘤免疫反应对局部和远处肿瘤控制的相对贡献尚不清楚。 冷冻免疫疗法的临床前试验 Lewis 肺癌 (LLC) 肿瘤模型是一种源的、免疫活性的 NSCLC 小鼠模型肺癌肿瘤模型，过去的研究显示冷冻消融能够诱发抗肿瘤免疫反应，他们在 C57BL/6 小鼠在其双侧大腿皮下植入 LLC 细胞，等待 LLC 肿瘤生长直径达 5 毫米，然后进行冷冻消融，并在冷冻消融后 2 小时和 2 天进行瘤周注射 LPS。并对一侧病灶进行了冻融冷冻消融治疗。在对照组中，小鼠仅接受瘤周 LPS 给药，不进行冷冻消融。值得注意的是，单侧的LLC 肿瘤冷冻消融和瘤周 LPS 注射能够显着抑制对策非冷冻消融肿瘤的生长，与“远隔”效应一致。在冷冻消融后第 14 天，接受两次冻融循环治疗的冷冻消融组的对侧肿瘤体积比仅使用 LPS 的对照组小 5 倍。冷冻消融组对侧肿瘤浸润的CD4 + T 细胞和 CD8 + T 细胞的百分比与仅使用 LPS 的对照组相比显着增加。此外，冷冻消融肿瘤的皮下瘤周空间具有更高水平的促炎细胞因子，包括白介素-2 (IL-2)、肿瘤坏死因子-a (TNF-a) 和干扰素 γ (IFN-g)。这些发现高度表明，在该小鼠模型中，LLC 冷冻消融的“远隔”效应本质上是免疫学的，并由细胞和细胞因子效应机制介导。 冷冻免疫疗法联合 DC 免疫疗法 目前提出的冷冻免疫疗法机制为，冷冻消融释放的肿瘤抗原被抗原呈递细胞吸收，包括未成熟的树突状细胞 (DC)。抗原摄取后，未成熟 DC 需要合适的环境（激活性的）才能成熟，从而促进抗肿瘤免疫激活而不是免疫耐受。成熟 DC 具有将主要组织相容性复合体 (MHC) I 类和 II 类分子上的肿瘤抗原呈递给 T 细胞的能力。在冷冻消融后的肿瘤微环境中，坏死细胞死亡和释放的炎性细胞因子可刺激 DC 成熟。当冷冻消融与骨髓来源的未成熟 DC 的瘤内递送相结合时，能够明显抗肿瘤免疫反应。在一项临床前研究中， C57BL/6 小鼠在其足内垫中接种了具有免疫活性的LLC细胞。当肿瘤直径达到 3 至 4 毫米时，研究者将小鼠分为五组，并采用冷冻消融、瘤内注射 10*6 个未成熟 DC +冷冻消融，或进行瘤内或静脉内 DC 免疫治疗，或瘤内注射磷酸盐缓冲盐水进行治疗。单一治疗组和对照组相比，联合冷冻消融和瘤内 DC 治疗组显着增加了肿瘤引流淋巴结 (TDLN) 和脾脏 CD8 +T 细胞增殖，减少了肺转移，提高了总生存率，并增加了对肿瘤再攻击的保护。值得注意的是，单独的冷冻消融对于诱导抗肿瘤免疫反应是无效的。这与 Takahashi 等人的研究结果相反。本综述前面讨论过，这些相反的结果可以用每项研究中进行冷冻消融的方式不同来解释。将冷冻镊子应用于目标肿瘤 10 秒在刺激免疫反应方面可能不如使用冷冻外科系统将加压液氮应用于目标肿瘤 60 秒。此外，在 Takahashi 等人的研究中观察到，LPS 与冷冻消融的共同给药可能有助于产生强大的抗肿瘤免疫反应。免疫佐剂，例如含有胞嘧啶-磷酸-鸟嘌呤基序 (CpG ODN) 的寡脱氧核苷酸，其与 Toll 样受体 9（TLR9）结合，提供刺激信号以诱导 DC 成熟。在一项单独的临床前研究中，免疫活性 C57BL/6 小鼠在其足内垫中植入了 LLC 细胞。当它们的肿瘤达到 12 到 20 mm3 时，几组小鼠接受了冷冻消融、瘤内 DC 免疫疗法和瘤内 CpG-ODN 的不同组合治疗。对照组仅用磷酸盐缓冲盐水处理。与之前的研究一样，DC 从小鼠骨髓中采集、培养和离体分离。根据治疗组的不同，在冷冻免疫治疗后 1 小时和 7 天后再次共同给予 DC 免疫治疗和/或 CpG-ODN。在第二次治疗后 7 天的 TDLN 中，冷冻消融联合瘤内DC/CpG-ODN 组小鼠的 CD4 +和CD8+ T 细胞活化显着增加，脾 CD4 +和 CD8 + T 细胞增加种群与其他小鼠队列中的种群相比。此外，TDLN内CD4 +和 CD8 + T 细胞产生的 IFN-g 和 TNF-a 增加；然而，作为Th2 细胞型细胞因子的 Il-4 的产生并未增加。此外，与联合治疗组相比，该联合治疗组的肿瘤生长较慢，转移较少，总生存期有所改善。这一系列临床前研究表明，冷冻消融可以与其他形式的免疫疗法相结合，对原发性和远处肿瘤产生协同作用。 冷冻免疫疗法的临床试验 两项小型临床研究评估了肺癌经皮冷冻消融后的抗肿瘤免疫反应。经皮冷冻消融前后外周血单核细胞 (PBMC) 的比较并未证明循环 T 细胞群发生具有临床意义的变化。在 30 名接受单独经皮冷冻消融治疗的晚期 NSCLC 患者的临床试验中，与冷冻消融前外周血计数相比，冷冻消融后外周血总 T 细胞和 CD8+T 细胞数量均仅略微增加（各增加 1.1 倍）。然而，冷冻消融后淋巴细胞的功能显着增加，IL-2 和 IFN-g 蛋白的产生增加。在另一个小型试验研究中，针对 19 名接受经皮消融技术（包括冷冻消融、射频消融 (RFA) 或微波消融）治疗的各种恶性肿瘤患者的小型试点研究中，所有患者消融后外周血中的PBMC 中细胞毒性 T 淋巴细胞 (CTL) 的百分比仅略微增加（从 27.5 % 至 30.2%）。此外，外周血 CTL 与调节性 T 细胞 (Treg) 的比率在消融后仅略微增加（从 18.8% 到 21.6%）。 19 个肿瘤中只有 7 个位于肺部，只有两个是原发性肺癌。在接受经皮冷冻消融治疗的 19 名患者中，5 名患者的冷冻前和冷冻后外周血 CTL 或 Treg 水平没有显着变化。 冷冻消融在肺癌中的局部免疫学效果的理想评估是比较冷冻前和冷冻后肺肿瘤标本。在手术切除前以新辅助方式进行冷冻消融可以提供大的冷冻消融后标本。冷冻消融后数天至数周应进行手术切除，这是淋巴细胞肿瘤浸润发生的预期时间范围。这项提议的评估的潜在缺陷是，单独行经皮冷冻消融不能提供预冷冻消融后肺肿瘤标本。研究者需要单独的活检或可能的联合手术，然后进行冷冻消融，以获得该预冷冻消融标本。然后对冷冻消融前和冷冻消融后标本的病理学检查将明确冷冻消融后肿瘤浸润淋巴细胞是否增加。不幸的是，医学文献中没有关于肺癌冷冻消融的临床研究，尽管它们确实存在于其他形式的经皮消融，特别是 射频消融(RFA)。 RFA 通过高频交流电加热，引起原位组织破坏，也可以刺激抗肿瘤免疫反应。在一项纳入4 名 I 期 NSCLC 患者接受 RFA 治疗的研究中，8 天后进行电视辅助胸腔镜肺叶切除术。与经皮冷冻消融一样，使用经皮消融技术（包括 RFA）前未获得肿瘤标本。这些患者在接受 RFA 治疗前需要进行单独的活检以确认 NSCLC。手术切除肿瘤的组织切片显示切除肿瘤的中心区域坏死且缺乏淋巴细胞。然而，CD4 +和 CD8+ T 细胞有强烈的瘤周浸润。尽管在新辅助 RFA 后诱导了瘤周 T 细胞肿瘤浸润，但 RFA 前和 RFA 后外周血 T 细胞群保持不变。这表明外周血 T 细胞群可能无法很好地反映消融后肿瘤微环境中发生的免疫反应。或者，对原发性肺癌经皮 RFA 缺乏诱导全身免疫反应。T 细胞仅存在于肿瘤的外周部分可能表明表达肿瘤抗原的 DC 之间缺乏突触，并且可能具有潜在的反应性 T 细胞。需要进一步研究以评估原发性肺癌经皮冷冻消融后肿瘤特异性 T 细胞的肿瘤内浸润。 冷冻免疫疗法联合 ICI 在 ICI 治疗的基础上加入冷冻消融有可能增加免疫疗法的效果（图 2）。理论上，冷冻消融可以刺激抗肿瘤特异性 T 细胞激活和增殖，而 PD-1 抑制将通过阻断 PD-1/PD-L1 相互作用来防止这些肿瘤特异性 T 细胞“耗竭”或产生耐受。冷冻消融对肺肿瘤PD-L1 表达的影响尚未探索，ICI 和冷冻消融联合治疗晚期 NSCLC 的疗效尚不清楚。然而，这种联合方案在乳腺癌和前列腺癌中显示出有希望的结果。一项针对女性早期乳腺癌的初步研究涉及术前经皮肿瘤冷冻消融、伊匹单抗治疗或两者兼而有之，然后进行乳房切除术。冷冻消融和ipi单抗的新辅助组合安全、耐受性良好，并且与外周血可诱导共刺激分子表达 CD4 +和 CD8 +T 细胞以及 Ki67 +CD4+和 CD8 +T 细胞（标志物）的显着增加相关T 细胞活化和增殖分别。这将是未来可切除 NSCLC 中冷冻消融的机会窗口试验的极好模型。 在接种原发性前列腺肿瘤（Tramp C2）的C57BL/6 小鼠中，的冷冻消融与CTLA4抗体联合较单独使用冷冻消融、或CTLA4 治疗相比，治疗导致继发性前列腺肿瘤的肿瘤生长减慢或在远处完全排斥的比例明显升高。50 天后，联合治疗组的无瘤生存率为 44%，而所有其他组为 0%（p=0.0005）。此外，与所有其他队列相比，继发性前列腺肿瘤浸润有显着更高水平的 CD4+和 CD8 + T细胞，并且在接受联合治疗时具有更高的 T 效应细胞/Treg 细胞比率。每毫克肿瘤中 CD8 +T 细胞的数量与单独冷冻消融和未治疗组相比增加了 10 倍，与单独使用抗 CTLA4 治疗相比增加了 2 倍。每毫克肿瘤的 CD4 +Foxp3- T 细胞总数与单独冷冻消融和不治疗相比增加了八倍，与单独使用抗 CTLA4 治疗相比增加了四倍(p ＜ 0.001)。值得注意的是，单独用冷冻消融治疗原发性前列腺肿瘤不会影响继发性肿瘤生长或继发性肿瘤 T 细胞浸润。尽管有这些负面发现，但仍观察到冷冻消融与抗 CTLA4 疗法的显着协同免疫和存活效应。需要额外的研究来评估晚期 NSCLC 中冷冻消融和 ICI 的组合。目前，有两项 II 期临床试验研究了经皮冷冻消融和 ICI 联合治疗晚期肺癌（NCT03290677 和 NCT02469701）。 未来发展方向 我们需要进一步的研究来刻画单独经皮冷冻消融和其联合 ICI 在肺癌中的免疫学效应。原发性肺癌的新辅助经皮冷冻消融和手术切除将为整个肿瘤提供病理评估，评估先天性和适应性免疫反应以及肿瘤和肿瘤周围微环境中 PD-L1 表达的变化。这也可以与新辅助 ICI 给药联合进行。除 ICI 外，还应考虑联合经皮冷冻消融与局部免疫疗法（包括瘤内 注射DC、DC-CIK、NK 或抗 CTLA4 疗法）。经皮冷冻消融术是目前唯一可用于对周围肺肿瘤进行冷冻免疫治疗的技术。在外周肺肿瘤经皮冷冻消融术中，冷冻探针必须穿过胸膜和肺实质才能到达目标肿瘤，这会带来医源性气胸的高风险。未来可能的预防术后气胸的解决方案是考虑预防性喷胶或使用纤维蛋白密封剂堵塞冷冻探针的穿刺部位。或者，支气管镜冷冻消融术可以让消融设备通过气道直接到达周围肿瘤，从而最大限度地降低胸腔积气的风险。随着使用径向支气管内超声定位周围肺肿瘤，预计支气管镜冷冻消融术是可行的。上述未来的临床研究也可以用支气管镜冷冻消融术代替经皮冷冻消融术进行。这可能会降低并发症发生率，允许同时更安全地治疗多个病变，并允许分析冷冻消融对区域淋巴结和肺实质远端区域的影响。支气管镜冷冻消融的一个潜在限制是可能只消融一部分肿瘤。然而，我们可能只需要部分冷冻消融来诱导抗肿瘤免疫反应。 小沈点评： 尽管这篇文献发表于2018年，但是全面的概述了目前冷冻消融免疫效应的研究方向和评估了其可能的应用场景。冷冻消融诱发免疫的核心机制仍不十分明确，这也使得这个领域仍有巨大的空间可以探索。深入了解冷冻消融及其效应对于未来优化免疫治疗有着重要的意义。 参考文献： Katzman D, Wu S, Sterman DH. Immunological Aspects of Cryoablation of Non-Small Cell Lung Cancer: A Comprehensive Review. J Thorac Oncol. 2018 May;13(5):624-635.

我们介入过程中许多常用的耗材都不是直接采用cm或者mm规格的。了解常用的规格对于手术大有裨益。F（Fr，French）是导管或者鞘的尺寸（外周长）单位。1F表示1mm的周长。1F周长对应的管口直径约为1mm/π=0.33mm。用于建立血管通道的鞘：通用鞘：6F、7F长鞘（用于桡动脉）：4F、5F、6F大鞘：14F用于悬挂靶血管的导管：5F导管：YS、Rh、猎人头、猪尾、眼镜蛇溶栓管：5FG（Gauge）是针头外径的单位。单位越大，外径越小。常见规格及外径1)14G，2.10mm2)15G，1.83mm3)16G，1.65mm4)17G，1.49mm5)18G，1.28mm6)19G，1.08mm7)20G，0.91mm8)21G，0.82mm9)22G，0.72mm常用的维京微波消融针：15G穿刺用钢针：18G化学消融针：22G骨穿针:11G

什么是癌症寡转移？ 1995年，科学家们提出了一个新的概念：癌症患者就诊时有一部分患者的癌症是介于早期局限病灶和广泛转移之间的，他们称这种状态为寡转移性癌症。对于这种早期的转移，医生们可以尝试通过局部治疗，如手术、消融或放疗直接消灭肿瘤，达到较好的效果。 寡转移的界定目前仍存争议，许多研究都将转移灶的数量界定为5，也就是说5个以内的转移灶认为是寡转移性的癌症。对于不同类型的恶性肿瘤类型，寡转移的意义都不同。 如何利用多层次的M分期来定义鼻咽癌转移的程度？ 事实上，寡转移这个概念之所以尚未广为医学界使用，在于其对于预测癌症的治疗疗效仍不确切。TNM分期系统是国际上最为通用的肿瘤分期系统。T代表原发肿瘤，N代表淋巴结，M代表转移。采用M分期来精准定义转移的程度对于寡转移的诊疗至关重要。 中山大学肿瘤防治中心是全球治疗鼻咽癌最权威的癌症中心，大量研究被国际指南收录。微创介入科吴沛宏教授团队就转移性鼻咽癌开展了一系列精细化分期的研究。 吴沛宏教授团队搜集分析了1172例患者的数据，经过分析将患者的转移状态分成了20类，并发现单器官单转移灶（包括M1-B1，M1-L1，M1-H1，M1-N1）或者肝内仅有2个病灶的状态（M1-H2）完全缓解率/完全手术切除率高，并且3年总生存大于50%。对于仅有2个骨转移灶的患者（M1-B2），2个肺转移灶的患者（M1-L2）或者3个肝转移灶的患者（M1-H3），完全缓解率稍低，但3年总生存也大于50%。 这项研究表明，在转移性鼻咽癌中，有如下两个前提的寡转移患者治疗效果及预后较好： 1.仅发现单个远处转移器官； 2.肺/骨病灶小于等于2个；肝内病灶小于等于3个。 目前大量的研究集中在这个领域，探讨局部治疗联合全身治疗能否给患者带来生存获益。 肿瘤消融治疗对于肝寡转移是否合适？ 过去我们团队致力于探索鼻咽癌肝转移消融的最佳适应证，发现对于单个病灶小于等于5cm，肝内病灶小于等于3个的情形下，在系统治疗（如化疗）的基础上，联合消融联合能够达到较好疾病控制（HR 0.44）以及生存的受益（HR 0.43）。也就是说，相比单纯采用化疗，联合治疗能够把患者疾病进展以及患者死亡风险降低55%以上。 消融治疗能否增效PD-1抗体免疫治疗？ 过去学者普遍认为消融治疗后局部的坏死肿瘤能够被组织代谢分解，从而像“疫苗”一样促进抗肿瘤免疫。而在多年研究之后，消融治疗能否增强PD-1抗体治疗仍存争议。这个情形就像肿瘤疫苗的研究，火热了很多年，却仍未开出发可以推广的成熟产品。有一些文献指出消融诱发免疫的能力为：纳米刀＞冷冻消融＞射频消融＞微波消融。笔者认为冷冻消融从原理上比传统的热消融（射频消融，微波消融）更能够激活抗肿瘤免疫，但这个效果并不稳定，倾向是一个小概率事件。如何稳定地激活体内存在的抗肿瘤免疫将是未来的研究方向。 参考文献： 1.吴沛宏,潘长穿,顾仰葵,等.TNM分期中M多层次分期方法建议与肿瘤的个体化治疗[J].中华肿瘤杂志,2010(1):1-3. 2.李旺, 蔡桂元, 吴明,等. CT引导射频消融联合化疗对鼻咽癌肝转移患者预后的影响[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(033):2629-2634. 3.Shen LJ#, Wang L#, Wang SY, Xie GF, Zeng Q, Shi F, Zhang Y, Wu M, Shu WH, Pan CC, Xia YF, Wu PH*. Imaging-based multi-level subdivision of M1 category in TNM staging system for metastatic nasopharyngeal carcinoma.Radiology.2016 Sep; 280(3):805-14. （笔者为该研究第一作者）

（更新于2022年5-7）肝细胞癌：帕博利珠单抗（K药），卡瑞利珠单抗（与阿帕替尼联用），信迪利单抗（与贝伐单抗联用）、替雷利珠单抗、阿替利珠单抗胆管细胞癌：无恶性黑色素瘤：帕博利珠单抗，特瑞普利单抗尿路上皮癌：特瑞普利单抗、替雷利珠单抗肾癌：无非小细胞肺癌：卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、K药、O药、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗霍奇金淋巴瘤：卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗胃癌：O药肠癌：K药肉瘤：无头颈部鳞癌：K药鼻咽癌：卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗胃肠间质瘤：O药

2021 ASCO 2021美国临床肿瘤学会（ASCO）年会将采用线上会议的模式，如期于美国东部时间6月4~8日召开。此次我们继续开启“2021ASCO壹生学术节”，为广大临床医生提供全方位、持续的学术报道。今年，多项中国研究受邀在2021ASCO年会进行口头报告，中山大学肿瘤防治中心赵明教授的“FOHAIC-1研究：奥沙利铂联合氟尿嘧啶肝动脉灌注化疗（HAIC）对比索拉非尼治疗晚期肝细胞癌（HCC）的生物分子探索性、随机对照、Ⅲ期临床试验”正是其中之一，切实从本土患者出发，致力于“中国特色”治疗改善患者生存。为此，本报专访了赵明教授分享该项研究的思路和成果，讲述研究背后的故事。 赵明教授 主任医师，博士生导师 中山大学肿瘤防治中心微创介入治疗科 副主任 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会 委员 中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会 常务委员 中国临床肿瘤学会介入专业委员会 常务委员 中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会化疗免疫专家委员会 主任委员 中国抗癌协会肝癌专业委员会 委员 中国抗癌协会介入专业委员会 委员 中国抗癌协会消融专家委员会 常务委员 北京亚太肝病诊疗技术联盟肝胆肿瘤专业委员会 副主任委员 广州抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 主任委员 从本土患者出发，致力于改善患者生存 本次入选ASCO口头报告的FOHAIC-1研究，始于2017年，至随访结束开展已4年余。试验设计伊始，其受众即为国内广大中晚期HCC患者。而在当时，广大中晚期HCC患者可接受的标准治疗仅有索拉非尼一药。赵明教授团队结合部分前期研究成果，以及部分既往回顾性研究基础，设计出该试验研究。 该项试验研究，主要是通过肝动脉灌注奥沙利铂和氟尿嘧啶（HAIC-FO），对比索拉非尼单药，治疗晚期HCC的随机对照、Ⅲ期临床试验。研究的主要终点是总生存（OS）期，次要终点包括客观缓解（ORR）率、无进展生存（PFS）期、疾病控制（DCR）率和安全性等。此外，还建议HAIC-FO组的患者接受肿瘤和正常组织活检，以寻找预测治疗缓解的潜在基因组生物标志物。 试验入组患者均来自中山大学肿瘤防治中心。其基线分布涉及肝功能、ECOG评分及肿瘤负荷情况几方面。首先，大部分入组患者肝脏储备功能量化评估分级（Child-Pugh）为A级，另有约1/3入组患者为Child-Pugh B级。其次，绝大部分（接近90%）患者ECOG评分1～2分；仅11%的患者ECOG评分为0，而这部分占比患者中绝大部分（约95%）巴塞罗那分期（BCLC）为C期。再次，入组患者的肿瘤平均直径约10cm，其中肿瘤体积占全肝体积50%以上的患者在两治疗组中占比均为40%左右，同时合并门静脉癌栓侵犯门静脉一级分支（VP3）、门静脉癌栓累及门静脉主干或对侧一级分支（VP4）的患者占比也近一半。总之，这些初诊时肿瘤体积较大，且合并大血管侵犯的患者，加之HBV感染，在我国是?种?常普遍的现象，?且?法接受根治性?术等治疗手段。 这些多数具有高肿瘤负荷等高风险因素的患者，经两种不同方案治疗后，研究结果显示HAIC-FO组患者中位OS为13.9个月，而索拉非尼组患者中位OS为8.2个月。另外，研究还对肿瘤体积超全肝体积50%或合并存在门静脉癌栓的高风险组患者做了更细的亚组分析，其结果显示HAIC-FO组患者中位OS为10.8个月，而索拉非尼组患者中位OS为5.7个月，显示HAIC-FO具有显著的生存优势。总体研究中，两治疗组的3～4级不良反应没有统计学差异，可以认为临床应用是相对安全的。 此外，试验还对108例HAIC-FO组患者进行了全外测序及后续研究，测序及研究结果提示，在测得的18个肿瘤突变基因中，未观察到有与生存明显相关的基因，但有15个基因与HAIC-FO组患者的生存密切相关。目前，基因测序部分的结果分析工作已基本完成，相关数据也会公布。 公布晚期HCC基因测序结果，引发国际领域学者关注 索拉非尼作为晚期HCC的一线治疗，在全世界仍被推荐。无论是较新的REFLECT研究，还是IMbrave 150研究，其结果都显示索拉非尼能够提供较好的生存。然而，针对中国这些高肿瘤负荷等具有高风险的特殊HCC患者人群的治疗，相应试验研究却鲜有报道。 在临床上，多数中国HCC患者属于有症状就医，一经发现、确诊即为高肿瘤负荷、合并大血管侵犯等高风险状态。这是中国很多HCC患者初诊时或复发的现状。而在前期的临床实践中，赵明教授团队也观察到，HAIC可能会取得较好的疗效。那么，HAIC对比索拉非尼，在晚期HCC治疗中是否能取得更好的结果呢？研究结果给出的答案是肯定的。 该项试验研究针对中国HCC患者的现状，选择初诊即晚期的HCC患者，为其提供一个较好的治疗方法，并且得出比目前靶向药物更长的生存这一结果，或许是其中亮点之一。临床上为中国晚期HCC患者提供一个更多治疗选择的同时，也引起了国际领域内学者的关注。 赵明教授团队此次入选ASCO口头报告的试验研究，不同于既往试验选择有HCC合并肝外转移的人群进行系统治疗，该项试验研究的入组患者更多的是以肝内肿瘤负荷为主。因为肝内病灶控制得好坏与否，是决定治疗方法生存期的主要指标。而合并肝外寡转移状态的HCC，也是符合试验研究中的入组标准的。 此外，该项试验研究对晚期HCC做了全外测序。而目前，此类测序的全球数据报道并不多，尤其是针对晚期HCC的基因分析。HCC在发生发展过程中，其肿瘤的驱动基因及突变情况是不一样的。该项试验研究针对晚期HCC做基因测序分析，目前文献上大样本的报道还很少见。而且测序研究结果也显示，在晚期HCC中，有一些基因对预测和选择治疗是有客观价值的。因此，探究HCC本身的生物标记物或将是众多学者未来的研究方向。这也是此项试验研究公布的晚期HCC测序结果引发国际领域学者关注的原因之一。 切实解决了部分HCC患者治疗中难点问题 对于肝内高肿瘤负荷的患者，既往介入栓塞治疗及其他综合治疗，效果并不理想。目前国际上一些最新研究进展，包括免疫及靶向药物的联合治疗显示出的试验结果，对该患者群体的疗效也不甚理想。而赵明教授团队的试验研究，恰好解决了该局限群体的治疗困境。同时，晚期HCC测序的结果作为生物标记物，未来或可应用于临床筛选适合HAIC治疗的患者，提高疗效，向精准化治疗更进一步。 此外，该项试验研究结果还显示，HAIC-FO治疗组中有12.3%的患者得到了降期，这意味着这些患者能够进行转化治疗、有机会获得更长的生存。能够转化成功、并能够得到更好的局部治疗机会，这一点也是明显不同于既往的研究。HCC患者通过降期治疗或转化治疗，该组患者的OS可达20月之久，这是非常令人欣喜的。既往赵明教授团队的随访显示，有些晚期HCC患者生存超过了5年以上，甚至有部分患者可以获得更长时间生存或达到潜在治愈标准。 因此，该项试验研究使用的局部治疗手段，有着较好的转化率，同时也切实解决了临床中部分晚期HCC患者治疗所面临的难题及困惑，填补了目前该领域的空白。 世界舞台，响彻越来越强中国音 全球每年报告大概约90万肝癌罹患人数，其中45%左右发生在中国，中国的确是肝癌大国。目前中国HCC患者的5年生存率仅14%，这个数据是远远不能满足临床需求的。因此，中国学者一直积极致力于该领域的研究，其成果包括中国学者牵头的国际多中心研究等，内容涵盖了早期HCC治疗、晚期HCC治疗及HCC治疗药物等等。在一些重量级国际学术会议上，如ASCO、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等，也能看到大量中国学者的身影，这里面包含着无数中国学者的努力。目前，中国肝癌领域学者的研究主要集中在晚期HCC治疗、中期HCC的介入联合靶向及免疫联合治疗、早期HCC的新辅助及转化治疗等。我们的邻国日本，HAIC治疗的相关研究也比较多，包括一些晚期HCC的前瞻性及回顾性分析，其结果也能够给我们的临床治疗和研究提供一些很好的启发和借鉴。 总之，中国学者在国际舞台上的声音越来越多，分量也是越来越重，引起了国际领域内学者越来越多的关注。 业界共同努力，提高患者生存 赵明教授表示，该项试验研究结果公布后，希望可以将HAIC-FO治疗方法推广至更多中心去重复验证，该治疗方案或将更好地服务于广大晚期HCC患者、甚至包括部分不能手术的肿瘤负荷较重的中期HCC患者。但我们也清楚地意识到，任何治疗都有其局限性，HAIC-FO也不例外。其治疗的局限性在于治疗的患者人群属于晚期HCC，并且主要局限于肝内的病灶，其ORR不足30%，这表示仍然有大部分患者治疗后疾病处于疾病稳定或进展的状态。对于这部分生存期短或临床获益不明显的HCC患者，希望可以通过有效的方法将其筛选出来，去选择针对该人群更有效的治疗方法；或者，是否可以通过降低HAIC的药物剂量，然后在此基础上，联合免疫和/或靶向治疗等等，期待提高晚期HCC患者的总体生存。 肝癌治疗的整体目标也要同我们国家明确提出的自2022年至2030年总体癌症生存率再提高15%的卫生发展纲要相一致，不断缩小中国肿瘤患者5年生存率与发达国家的差距。为实现这个目标，需要更多的学者、更多的临床医生一同努力，造福广大患者。 转载于“中国医学论坛报”公众号 中国医学论坛报 李莉 整理