徐先明医生的科普号

95%的妊娠期糖尿病准妈妈都可以通过规范的饮食控制加上适当的运动即可把血糖控制在理想水平，最理想且最简单的运动方法是快走：要求每天走半小时，速度要求每小时4公里。一周不少于5次。若是有早产倾向或者有中央型前置胎盘等情况可以先咨询你的医生了解有无运动禁忌。

近30年来我国剖宫产率急剧升高，目前全国剖宫产率已达40%-50%，有些地区甚至更高。尽管剖宫产对于解决难产以及一些严重的妊娠并产症方面给母亲和胎儿都带来好处。但如果没有任何指征而选择剖宫产则会带来很多不利影响。其中一个重要的影响是剖宫产还会影响宝宝远期的抵抗力。这是怎么回事？分娩方式会影响婴儿肠道菌群的组成，在顺产的婴儿中，观察到微生物组成往往与产道和肠道相似，而在剖宫产的婴儿中，微生物组成更接近于与母亲的皮肤以及医院环境包括医护人员以及其它新生儿。剖宫产儿相比于顺产儿，总的细菌数量种类较少，基中葡萄球菌、棒状杆菌以及丙酸杆菌类细菌的数量较多，而双歧杆菌数量则很低或没有。而后者对机体健康有重要作用。预防性使用抗生素以及较低的母乳喂养率也可能会导致在剖宫产儿中发生微生物组成改变，使双歧杆菌的水平更低，母乳喂养延迟也可能会造成宝宝体内细菌定植模式异常，从而使宝宝健康受到影响。正常阴道分娩过程中宝宝经过产道时会被产道挤压，在分娩过程中及出生后不久，母亲身体里的细菌就会通过胎儿呼吸道及消化道最早进入胎儿体内，称为先驱细菌。先驱细菌进入新生儿体内安家称为细菌定植，这个细菌定植对宝宝一生的健康非常重要，它为一个基本无菌的新生儿肠道内建立起新的微生物生态系统。这一生态系统与个体的抵抗力有直接关系。而这些所谓的先驱细菌主要是在分娩过程产道环境微生物起作用的结果，包括母亲阴道、粪便以及皮肤的菌群。而新生儿的这一微生物生态系统的构成成分直接关系宝宝远期的抵抗力。剖宫产宝宝因出生时没有经产道挤压、肠道菌群建立延迟，而且剖宫产儿的微生物生态系统的构成与顺产儿有很大的不同。特别是在生命的早期差异更为明显，从而影响免疫系统的建立、增加宝宝发生呼吸道感染、哮喘等过敏疾病的风险。当然，剖宫产儿的肠道菌群最终会赶上顺产婴儿，然而这些异常的定植模式发生在免疫及代谢系统发育的关键时期。因此，对于剖宫产儿可能会有长远的影响。有些研究已经提出，剖宫产婴儿中观察到的微生物改变与远期多种疾病发生风险升高有关，包括哮喘、湿疹、过敏。肥胖。慢性相关炎症性疾病 以及1型糖尿病等。肠道菌群建立延迟还可能有更为长期的影响，例如免疫损伤及过敏，以及神经发育延迟。因此，为了宝宝的健康广大准妈妈在没有剖宫产医学指征情况下尽量选择自然分娩。、本文系徐先明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如今二胎政策的实施，许多原本剖宫产分娩的女士，在再次生育时面临分娩方式的选择。是再剖宫产还是阴道分娩。以下是来自国外权威机构的推荐。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean section,VBAC)临床考虑和建议 哪些人适合阴道试产？ 占优势的证据表明，曾行低位子宫横切剖宫产并且无阴道分娩禁忌证者大多适合阴道试产。下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者：莱芜市人民医院妇科吕昌玉 ● 曾行１次低位横切剖宫产； ● 临床显示骨盆横径足够大； ● 无其他子宫瘢痕或子宫破裂既往史； ● 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产； ● 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场。 根据多项回顾性研究的结果，有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行阴道试产。 曾行１次以上剖宫产者 妊娠超过４０周者 等待自然分娩超过妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宫破裂的危险没有升高。一项对１２００多例妊娠４０周后行阴道试产者的研究显示，只有引产与子宫破裂危险升高相关。 曾行子宫低位纵切者 曾行低位子宫纵切者行ＶＢＡＣ的成功率与曾行低位子宫横切者相同。另外，母亲和围产期并发症没有增加。 子宫瘢痕类型不明者 ２项在大型三级医院进行的病例系列研究报告，子宫瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宫破裂发生率与其他曾行低位子宫横切者的同时期研究报告的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。 与ＶＢＡＣ相关的危险和益处有哪些？ 无论是择期再次剖宫产还是ＶＢＡＣ都有危险。总体上，成功ＶＢＡＣ与剖宫产相比，前者与下列情况相关：母亲住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。但是，阴道试产失败与母亲严重并发症相关，如子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。如果阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高，表现为脐动脉血气ｐＨ水平低于７、５分钟Ａｐｇａｒ评分小于７和感染的发生率升高。但是，多次剖宫产对母亲也有危险，包括胎盘前置和胎盘植入的危险升高。根据这些危险因素，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥５０％，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达１０％～２０％以上者，则可以考虑行阴道试产。 ＶＢＡＣ时的母亲死亡率极低。虽然围产期死亡率（＜１％）很低，但阴道试产时的死亡率高于择期再次剖宫术。子宫破裂与胎儿死亡及新生儿神经系统损伤相关。曾行剖宫产者于阴道试产期间发生的子宫破裂是一种可危及生命的并发症。子宫破裂的危险主要取决于以前切口的类型和部位。曾行常规切口和Ｔ形切口手术者的子宫破裂发生率为４％～９％。 子宫破裂的危险还受产科史的影响。阴道分娩史可显著降低子宫破裂危险。两次分娩间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于２４个月的妇女行ＶＢＡＣ时发生子宫破裂的危险比相隔２４个月以上者高２～３倍。在直接剖宫产的子宫切开术中采用单层缝合者与采用双层缝合者相比，前者在以后阴道试产时发生子宫破裂的危险比后者高４倍。 曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受引产或催产？ 自然分娩比引产或催产更可能获得ＶＢＡＣ成功。已有大量证据表明，用前列腺素制剂进行扩颈可以增加子宫破裂概率。在大多数曾行剖宫产的病人中，不鼓励使用前列腺素进行引产。 ＶＢＡＣ的禁忌证有哪些﹖ 子宫破裂危险高的病人不建议试产。不能行阴道试产的情况有： ● 曾行常规或Ｔ形切口或广泛经子宫底手术； ● 曾有子宫破裂史； ● 妨碍阴道分娩的内科或产科并发症； ● 由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产； ● 已有２次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分娩。 另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是ＶＢＡＣ。 行ＶＢＡＣ者如何处理？ 建议与总结 下列建议基于一致良好的学术证据（Ａ级?? ● 大多数曾行１次低位横切剖宫产者都适合ＶＢＡＣ，应该进行有关ＶＢＡＣ的咨询，并行阴道试产。 ● 在ＶＢＡＣ时可采用硬膜外麻醉。 下列建议基于有限的不一致的学术证据（Ｂ级?? ● 纵行切口位于子宫下部并且不延及子宫底的妇女适合行ＶＢＡＣ。 ● 对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟或引产。 下列建议主要基于共识意见和专家观点（Ｃ级）： ● 由于子宫破裂可能是灾难性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行ＶＢＡＣ。 ● 病人和医师只有在进行过全面咨询，权衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益处和危险后，才能最终做出试行ＶＢＡＣ或接受再次剖宫产的决定。讨论结果必须记录在案。 ● 曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术的病人禁忌行ＶＢＡＣ

本文适合大多数GDM患者及医务人员阅读。

妊娠期糖尿病血糖控制不好的原因有以下一些，你有其中之一吗？不按医生开立的食谱进食，吃的过多血糖高、吃的过少血糖过低且产生酮症。不进行适当的运动，或缺少应有的体力活动。情绪不稳定，过于担心焦虑。在需用胰岛素治疗时不愿意用胰岛素。总之，要想血糖控制达标除按医生的要求做之外，还要做到：情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定、运动稳定。

多数妊娠期糖尿病孕妇是不需要用胰岛素治疗就可以把血糖控制到理想状态，但若是经过正规饮食及运动治疗血糖仍不达标，则及早用胰岛素治疗。为什么呢。先打一个比如，一个人平常假设可以挑100斤重的担子，现在有一个110重的担子要他挑，他还能不能挑得起呢，当然若他豁出去应该也能马马虎虎挑起来。但时间一长，他可能要被累“死”，实际上他还有另外一个更好的选择就是他可以找个帮手，帮助他分担30斤重的担子，这样他就只用挑80斤重的担子了，这样他就可以轻松完成任务。显然，后一种方法是更值得选择的。使用胰岛素也是一样在经过饮食指导后若你的血糖还不能达标，代表你的胰腺功能使劲在干活，但任务还是完不成，所以这时用一定量的胰岛素可以帮助你完成控制血糖的任务，这样你和你腹中胎儿就更舒服了，何乐而不为呢。有人担心，胰岛素对宝宝会有影响、用了胰岛素会成瘾、或者用上去以后就除不掉了，实际上这些担心都是多余的，因为胰岛素不会通过母胎屏障对胎儿没有任何作用，因而也就不会对胎儿产生副作用。因此，建议那些经过饮食及运动治疗仍不能很好控制血糖的准妈妈，为了胎儿的健康，尽早使用胰岛素。因为妊娠糖尿病提倡早治疗、早收益。

在我的门诊中现在越来越多的准妈妈在孕24周之前的体重增加很严重，为此提醒广大孕妇一定要在孕前半期把体重控制好，以下是美国医学研究院推荐的孕期体重增加标准：大家可以参考一下单胎妊娠孕妇体重增加建议：（摘自：2009年美国医学研究院，Institute of Medicine, IOM）怀孕前体重/标准体重 孕妇体重增加 中、晚期体重增加<80% （瘦型）12.5~18公斤 0.51公斤/周80%~120%（正常） 11.5~16公斤 0.42公斤/周120~150% （偏胖） 7~11.5公斤 0.28公斤/周>150%（过度肥胖） 5~9 公斤 0.22公斤/周注：妊娠早期三个月平均体重增加0.5-2公斤在孕24周之前最好体重不要越过8－10斤。否则大大增妊娠并发症的风险，如巨大儿、早产、妊娠糖尿病、妊娠高血压等。尤其是孕前体重偏重的孕妇更是如此。控制体重从三个方面着手：早孕期咨询医生如何在早孕期摄取营养每天保证一定的体育运动量，可以参考我其它的文章每周监测自己的体重变化。

标准的诊断方法是在孕24到28周之间进行口腹糖耐量试验（OGTT）只要以下三者有一项符合即可诊断为妊娠期糖尿病：空腹５.１ｍｍｏｌ／Ｌ，服糖后１小时：１０..０ｍｍｏｌ／Ｌ，服糖后２小时：８.５ｍｍｏｌ／Ｌ.妊娠期糖尿病的血糖控制目标：为空腹５.３ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后１小时：７.８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２小时：６.７ｍｍｏｌ／Ｌ，若经饮食和运动治疗后血糖仍不达标准应及早使用胰岛素控制血糖，以免增加妊娠预后不良的发生。

食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。通常1个食品交换份可以产生90千卡热点，若一天需进食1800千卡，也可以说只需进食20个热交换份的食物即可，那么，一个热交换份到底是什么食物呢。以下按常见食物分类例举一些给大家参考。组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.0

重量（g）食品重量（g）熟火腿、香肠20鸡蛋（1大个带壳）60半肥半瘦猪肉25鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）60熟叉烧肉（无糖）、午餐肉35鹌鹑蛋（6个带壳）60瘦猪、牛、羊肉50鸡蛋清150带骨排骨50带鱼80鸭肉50草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼80鹅肉50大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼100兔肉100虾、青虾、鲜贝100熟酱牛肉、熟酱鸭35蟹肉、水浸鱿鱼100鸡蛋粉15