张海龙医生的科普号

目标：减少油脂分泌01少食乳制品哈佛大学的研究人员对5万名高中生的生活习惯和饮食进行了分析。结果发现，每天喝3杯以上牛奶的人痤疮发生率，比每周喝一杯牛奶的人高22％。以往的研究证实，痤疮主要是由于遗传和荷尔蒙分泌不均衡造成的，因此，多发于青春期和孕期。由于牛奶中含有IGF-1（胰岛素样生长因子1，也叫促生长因子），会引起人体内的荷尔蒙变化。当IGF-1含量升高，就会刺激到皮脂腺的分泌！因为IGF-1会促进雄激素的合成，雄激素一多，皮脂腺就分泌大量油脂，最终堵塞毛孔、引发痘痘甚至加重痘痘！这就是乳制品和高蛋白饮食是“加重痤疮”这一问题的原因。02建议摄入GI < 60的食物GI值是指血糖生成指数(Glycemic Index)，是反映食物引起人体血糖升高程度的指标。说人话就是你吃完某食物之后两小时，体内血糖水平的上升。为了避免皮肤发炎，建议摄取GI低于60的食物。多吃青菜，主食尽量选择全谷物食物，例如麦仁、糙米、小米等各种杂粮。关于高GI值的界定，以55和70为两个分水岭，GI值低于55的属于“低GI值”食物，痘痘肌平时就放开了吃！55~69属于中等水平，高于70就是“高GI值”食物，请长痘的远离哦~低糖饮食后皮肤组织学检查显示皮脂腺缩小、炎症减轻、固醇调节者—结合蛋白1、以及IL-8的表达减少。这表明低糖饮食能够改善痤疮。高GI食物就是高血糖指数的食物，高GI食物摄入过多，与肥胖、糖尿病、皮肤糖化衰老、痤疮有关，高GI食物可以显著提升皮脂分泌水平。目标：减少毛囊口角化01补充维生素A痘痘（痤疮）的产生其实是角质化异常的过程。健康的皮肤每天会有一层死皮细胞脱落，但是当长出痘痘来的时候，细胞脱落的过程就会加速，这种现象有个浅显易懂的专业术语：保留性角化过度。维生素A的作用原理就是抵抗角质化（皮肤细胞的脱落）。缺乏维生素A会导致皮肤过度角化，加速角栓粉刺的发展。维生素A有助于逆转保留性角化过度的问题，然后疏通毛孔，让皮肤状态更好，看起来更健康。02补充不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸具有抗氧化和增强皮肤免疫力的功能，还能预防肌肤发炎和粉刺类肌肤。富含不饱和脂肪酸的食物有：鱼肝油、深海鱼油及含油量多的鱼类，还有植物油，如月见草籽油和琉璃苣籽油等。其它作用包括：帮助抑制炎症、抗氧化、延缓衰老、发展智力。03补充富含胡萝卜素蔬果1个胡萝卜素分子在体内转化成2个维生素A分子，所以可以通过补充类胡萝卜素达到补充维生素A的效果，同时还具有防止光损伤的作用，补充维A和类胡萝卜素还可以改善视力和眼疲劳。04补充维生素B长痘痘要特别要注意补充维生素B2、B6。维生素B2及B6则可参与精代谢蛋白质和促进脂肪代谢，加速细胞生物氧化，平复暗疮，改善皮肤干燥，减轻皮肤炎症。维生素B在全谷物食品中含量丰富。其它忌口及补充1忌食花生长痘痘的时候最好别吃花生，因为花生中会有花生油，而且还含有一种特别的花生烯酸，如果长痘痘的时候吃就会导致脸部的发炎，不管是水煮的花生还是炒的花生，在长痘痘的时候建议不吃。2少吃牛肉、烧烤研究已证实高亮氨酸食物能够促进炎症发展而对痘痘肌不利。另外，胶原蛋白也是高亮氨酸食物，其亮氨酸含量和牛肉相当。3忌辣不忌辛相关的一项69人痤疮患者问卷调查显示65.2%患者在食用辣椒后病情加重。随机抽取全国1000多名大学生的研究表明，西南地区普遍喜食辣椒，但痤疮发病率并不突出，低于华东、华北地区。但各种辛香料却具有很强的抗氧化作用，例如葱、蒜、肉桂、茴香之类。因此辣可以避免，辛却不必。4补充微量元素研究者发现，在痤疮患者体内血锌及其血铜水平不足。当人体不足时，就会导致毛囊中的皮脂腺出现明显的角化现象。而缺乏铜元素，会导致人体对痤疮丙酸杆菌的抵抗力明显下降，从而更容易发生细菌的感染。锌是人体必需微量元素之一，和很多酶的活性相关，促进创伤愈合。缺锌可致组织内维生素A不足，影响皮肤上皮细胞正常分化。因此锌元素能够防治毛囊角化，促进上皮组织提高修复能力。同时，锌元素还有助于增强机体免疫防御功能，抑制和杀灭局部病原微生物。而且，大量研究表明，部分青春痘患者的血液中锌含量偏低，进而影响到体内多种含锌酶的代谢，促使皮脂腺分泌异常，甚至是发炎。结语饮食可以影响痘痘生长，忌口和食补能改善痘痘但不能“治疗”痘痘，只可以作为辅助手段，作为日常注意事项。真正的治疗还是要依靠专业医生的指导，往往需要中西医结合治疗以达到临床治愈和防止复发的目的（见下图）。除此之外，生活中还应当注意作息正常，适当运动，注意防晒，保持心情愉悦。祝早日告别痘痘。。。

特应性皮炎(AD)是一种常见的慢性炎症性皮肤病，在我国AD患病率呈明显升高的趋势。AD发生后可出现食物过敏、过敏性鼻炎和哮喘，这个过程称为特应性进程(atopicmarch)。明确AD的发病机制有利于控制或阻断该进程。皮肤屏障结构与功能异常是特应性皮炎的主要病理生理改变，而皮肤屏障的修复已成为特应性皮炎的基础治疗。皮肤屏障皮肤屏障主要由角质层相关结构以及紧密连接所构成，角质层位于皮肤最外层，形成“砖墙结构”，是皮肤屏障的主要组成部分，而紧密连接对于维持皮肤屏障的完整性也至关重要。角质形成细胞具有物理屏障作用，可减少机械性损伤及外界物质的入侵，同时其所含成分与结构是皮肤屏障的重要成分，包括丝聚合蛋白、角质化包膜、角质桥粒、蛋白酶、细胞间脂质等。1.丝聚合蛋白(filaggrin,FLG) FLG及其代谢产物对于维持皮肤屏障具有重要作用。在角质层浅层，FLG与角蛋白解离并被分解为游离氨基酸，包括乳酸、尿刊酸和吡咯烷酮羧酸等，是构成天然保湿因子的重要成分，后者对于皮肤保湿具有重要意义。乳酸和吡咯烷酮羧酸吸收水分溶解后，可阻止角质细胞间裂隙形成从而增强角质层的完整性，抵抗外界环境物质的进入。此外，这些酸性物质有利于保持角质层的酸性环境。2.角质化包膜(cornifiedenvelope,CE) 在角质层，CE是位于角质细胞膜内侧的一种特殊屏障结构，它包裹角质细胞，提高了角质细胞的强度。角质化包膜由高度交联的蛋白形成，包括兜甲蛋白、斑蛋白、内披蛋白等。在从棘层至角质层分化过程中，角质形成细胞内包斑蛋白与周斑蛋白形成异二聚体，并与内披蛋白结合，在转谷氨酰胺酶的作用下互相交联。内披蛋白作为支架，斑蛋白二聚体连接角蛋白束，继而与桥粒蛋白结合，形成稳定的机械性结构，而兜甲蛋白和小分子富含脯氨酸的蛋白质也在转谷氨酰胺酶的作用下与内披蛋白反复交联强化CE。3.角质桥粒 角质桥粒由3种蛋白家族构成，包括钙黏蛋白、犰狳蛋白(armadilloproteins)和斑蛋白。钙黏蛋白家族的桥粒芯糖蛋白1和桥粒芯胶蛋白1与犰狳蛋白家族的斑珠蛋白和斑菲素蛋白相互交联，并与包斑蛋白和周斑蛋白结合，从而与相邻的角质细胞形成稳定的连接。与角质形成细胞之间的桥粒不同的是，角质桥粒含有角质桥粒蛋白以增强桥粒芯糖蛋白1和桥粒芯胶蛋白1之间的黏合。角质细胞通过角质桥粒增强稳定性，有利于减少机械性损伤。4.蛋白酶及其抑制剂 角质细胞不断从角质层表面脱落，对于维持角质层的稳态具有重要意义。角质细胞的脱落主要受激肽释放酶(kallikreins,KLKs)相关肽酶的调控，如KLK5、KLK7和KLK14等。KLKs属于丝氨酸蛋白酶家族，在颗粒层表达。KLKs可裂解角质桥粒，KLK5和KLK14具有胰蛋白酶活性，可裂解桥粒芯糖蛋白，KLK7具有糜蛋白酶活性，可裂解桥粒芯胶蛋白和角质桥粒蛋白。KLKs的作用受到严格调控，主要与丝氨酸蛋白酶抑制剂(lym-phoepithelialKazal-type5inhibitor,LEKTI)有关。KLKs和LEKTI储存于板层小体，在颗粒层与角质层交界处释放入细胞间隙中发挥作用，二者活性均与局部pH有关。在角质层浅层偏酸性环境中，KLKs与LEKTI活性均受到抑制，仅出现局部角质桥粒的裂解和角质细胞脱落。5.细胞间脂质 细胞间脂质相当于表皮“砖墙结构”的重要成分—灰浆，由神经酰胺、游离脂肪酸和胆固醇组成。这些成分在颗粒层形成并储存于板层小体，到达角质层时释放到细胞外间隙。其中，ω-羟基神经酰胺可在转谷氨酰胺酶作用下与内披蛋白结合，包裹在角质细胞表面，作为模板继而在角质细胞间形成了脂质层，并最终取代了细胞膜的脂质双层结构。细胞间脂质是角质层唯一的连续性结构，成为物质经皮肤弥散渗透的主要通道。因此，细胞间脂质一方面有利于阻止经皮水分丢失(TEWL)，另一方面可阻止外界环境中的物质进入表皮，增强皮肤屏障的弹性与紧实性。6.紧密连接 除了以上角质层相关结构外，紧密连接对于维持皮肤屏障的完整性也是至关重要的。紧密连接是由密封蛋白(claudin)、闭锁蛋白以及一些胞浆支架蛋白如闭锁小带蛋白(zonulaoccludens)等所构成。在颗粒层，紧密连接覆盖在角质形成细胞表面，封闭了细胞间空隙，是一些离子和蛋白的屏障，防止其丢失以及外界环境物质的进入。由于大部分皮肤含有角质层，因此紧密连接可视为角质层之外的第二道屏障，但是在缺少角质层的皮肤附属器，如毛囊和汗腺等部位则是主要的屏障结构。皮肤屏障与ADAD的病因比较复杂，疾病的始发因素尚不清楚。Elias等提出了AD发病的“outside-inside-outside”模型，认为遗传等因素引起的皮肤屏障功能损伤可能是AD进展的第一步，在内外多种因素作用下引起免疫功能异常，继而加重皮肤屏障功能损伤，因此形成恶性循环。 AD患者存在大量相关基因位点改变，其中以FLG突变最为常见。欧洲AD患者携带FLG基因突变的发生率可高达约50%，而亚洲AD患者FLG基因突变的发生率相对较低，我国汉族人群约为31.4%，日本约为27%。有研究发现，携带FLG基因突变与AD强相关，且增加患者过敏和哮喘的风险。FLG无义突变及拷贝数变异可引起FLG表达降低，继而引起角质形成细胞分化异常、角质细胞完整性改变、皮肤水合能力下降、表皮pH升高以及脂质产生异常等。此外，AD还与皮肤屏障其他相关分子基因的单核苷酸多态性(SNP)和基因突变等有关，如分别编码LEKTI、蛋白酶活化受体2(proteaseactivatedreceptor2,PAR2)和密封蛋白1的基因SPINK5、F2RL1和CLDN1等。皮肤屏障功能受损时，外界环境因素如刺激物质、半抗原、抗原等可引起Th2型免疫反应。病原微生物、过敏原及搔抓等均可引起角质形成细胞产生胸腺基质淋巴生成素(thymicstromallymphopoietin,TSLP)，继而诱导树突状细胞介导Th2型免疫反应，以及B细胞增殖和分化。角质形成细胞还可产生白细胞介素(IL)-25、IL-33等促进Th2型免疫反应以及朗格汉斯细胞活化，产生T细胞趋化因子等。表皮朗格汉斯细胞、真皮树突状细胞等具有抗原提呈功能，且表面分布高亲和力IgE受体，可引起针对外界抗原或自身抗原的T细胞介导的免疫反应。此外，尘螨和金黄色葡萄球菌等外源性蛋白酶也可以裂解角质桥粒引起皮肤屏障功能损伤。 正常皮肤表面呈弱酸性，这与皮肤表面微生物、毛囊皮脂腺与汗腺产生的游离脂肪酸和乳酸及FLG代谢产生的酸性物质等有关。皮肤屏障损伤可引起表皮pH升高，导致皮肤表面病原微生物定植、表皮细胞脱落异常、角质层完整性的破坏。AD患者皮损区和非皮损区表皮均出现pH明显升高，而表皮pH升高使KLKs活性增强，一方面引起角质桥粒的裂解、破坏角质层完整性，另一方面可活化PAR2，进而诱导角质形成细胞产生TSLP。Rerknimitr等认为屏障损伤、免疫紊乱和瘙痒(搔抓)三者相互作用，形成正反馈循环，可能导致AD的慢性化。屏障损伤所引起的Th2型免疫反应可能与过敏性鼻炎、哮喘等密切相关，形成特应性进程(atopicmarch)。皮肤屏障修复在AD治疗中的作用皮肤屏障修复在AD治疗中的作用考虑到皮肤屏障在AD发病中的重要作用，目前修复皮肤屏障治疗和预防AD已成为研究热点。多国诊疗指南均将保湿润肤以及皮肤屏障修复作为AD的基础治疗。 婴儿期规律使用保湿剂可使AD的患病率减少32%~50%，而保湿剂的使用安全简便且成本低廉，有利于大面积推广并减少疾病负担，这提示早期修复皮肤屏障是预防AD的重要策略，也为皮肤屏障受损是AD发病初始环节提供了理论支持。含有皮肤屏障相关成分的保湿剂可能对于修复皮肤屏障具有更为直接的效果。队列研究发现，使用含神经酰胺的浴液和保湿剂可明显减轻AD症状和瘙痒程度。而外用尿刊酸可以减少皮肤TEWL，减轻AD患者红斑和疾病严重程度。此外，也可采用具有多种活性物质的复方制剂，如由维生素B3棕榈基单乙醇酰胺、β-谷甾醇蔗糖酯和锌构成的润肤剂，采用多层脂质复合物增强进入皮肤的能力，具有止痒、抗炎和抗菌作用，兼具皮肤屏障修复能力，可显著改善AD症状。有研究发现含神经酰胺、生理性脂质的皮肤屏障修复制剂在治疗儿童中、重度AD方面的疗效与0.05%氟替卡松类似。 FLG替代治疗也是修复皮肤屏障功能的重要手段。外用尿素作为保湿因子可增强FLG表达、脂质合成及抗菌肽的产生，增强皮肤屏障功能。过氧化物酶体增殖物活化受体激动剂可增强FLG的表达，有利于角质形成细胞的分化和增殖。芹菜素可刺激表皮分化、FLG表达、脂质合成以及抗菌肽的产生，改善表皮渗透屏障功能。JTC801是一种选择性阿片受体1拮抗剂，可增强角质形成细胞FLG的表达，减轻AD样皮肤炎症反应。Janus激酶抑制剂JTE052可抑制STAT3，促进FLG表达而改善皮肤屏障功能。此外，维持皮肤pH弱酸性在AD干预方面也具有重要意义。Lee等发现外用酸性制剂可部分缓解AD小鼠疾病严重程度，促进皮肤屏障修复。 总结总结综上所述，皮肤屏障相关结构(主要是FLG和蛋白酶及其抑制剂)与AD发病密切相关，针对性地进行屏障修复有利于AD的治疗和预防。因此，继续探索皮肤屏障相关结构的功能将明确AD的发病机制，并为AD以及其他特应性疾病的治疗提供理论依据。参考文献：[1]慕彰磊，张建中.皮肤屏障与特应性皮炎[J].临床皮肤科杂志,2019,48(11):707-709. [2]EgawaG,KabashimaK.Barrierdysfunctionintheskinallergy[J].AllergolInt,2018,67(1):3-11.[3]ZhangH,GuoY,WangW,etal.MutationsinthefilaggringeneinHanChinesepatientswithatopicdermatitis[J].Allergy,2011,66(3):420-427.[4]AmanoW,NakajimaS,KunugiH,etal.TheJanuskinasein－hibitorJTE-052improvesskinbarrierfunctionthroughsup－pressingsignaltransducerandactivatoroftranscription3signal－ing[J].JAllergyClinImmunol,2015,136(3):667-677. [5]LeeNR,LeeHJ,YoonNY,etal.Applicationoftopicalacidsimprovesatopicdermatitisinmurinemodelbyenhancementofskinbarrierfunctionsregardlessoftheoriginofacids[J].AnnDermatol,2016,28(6):690-696.

银屑病是一种与免疫相关的慢性炎症性疾病，全球患病率为2%～4%，占所有皮肤病的5%，主要影响皮肤和关节。超过一半的患者是女性，其中大约70%的患者在育龄期。妊娠期银屑病患者的治疗要求既不会影响胎儿的发育，亦能控制病情稳定。许多患者会考虑药物对胎儿的影响而盲目停药，导致病情恶化，这与继续服用药物一样不利于胎儿的生长发育。银屑病与妊娠的关系银屑病与妊娠的关系一方面，妊娠改善患者银屑病症状。多项妊娠期银屑病研究表明，银屑病症状在妊娠期可以得到改善，改善率最高为62%，一般为30%～40%，这可能与妊娠期雌孕激素水平的增加而使得免疫系统的下调有关。另外，妊娠期间母体产生的细胞因子诱导初始CD4+T细胞更多分化为Th2细胞，而向Th1细胞的分化减少，由Th1细胞介导的银屑病症状得到改善。另一方面，妊娠也可使银屑病症状恶化，也有部分患者不受影响。在一项研究中，55%的妊娠期银屑病患者症状得到改善，21%的患者没有受到影响，23%的患者病情恶化。此外，随着产后激素水平逐渐恢复，40%～90%的患者在妊娠期结束后病情会加重，30%～40%中重度银屑病患者在产后甚至会发展为银屑病关节炎。因此，积极治疗妊娠期银屑病是非常必要的，尤其是中重度妊娠期银屑病患者。银屑病对母体及胎儿的影响来自丹麦和瑞典的一项基于人群的队列研究发现，与正常女性相比，患银屑病的女性其妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、先兆子痫、择期和紧急剖腹产以及早产的风险增加，中重度银屑病患者的风险更大。这些都可能导致妊娠不良事件。此外，银屑病还可造成患者的心理障碍，导致酗酒、抑郁、吸烟、肥胖等影响胎儿发育的不良嗜好。在另一项涉及1463例患有银屑病的孕妇和11704例随机选择的正常孕妇的研究中，患有严重银屑病的孕妇生下低出生体重婴儿的风险增加，而患有轻度银屑病的孕妇的不良妊娠预后风险未见明显增加。妊娠期银屑病患者发生不良妊娠事件可能与其体内免疫紊乱有关。众所周知，银屑病是一种由T细胞和树突状细胞介导的疾病。CD4+T淋巴细胞通常被划分为Th1和Th2细胞两大类，其经树突状细胞调控向Th1或Th2细胞分化。在银屑病患者的皮损组织中，Th1/Th2细胞亚群分化失衡，Th1型细胞分化增多，其促炎因子，如IL-2、γ干扰素等水平显著升高，从而形成免疫损害。随着对CD4+T淋巴细胞研究的深入，Th17细胞和CD4+CD25+调节性T细胞(regulateTcell，Treg细胞)作为新型的CD4+T胞亚群直接影响银屑病的发生、发展。研究证明，银屑病患者血清中Th17细胞相关的细胞因子(IL-17、IL-22、IL-23)水平均明显高于正常人，且通过调控IL-17/IL-23免疫轴可以有效缓解银屑病的皮肤表现。Th1、Th2、Th17和Treg细胞的平衡在妊娠过程中起关键作用，这些细胞间失衡可能导致反复流产、早产等。还有许多其他因素导致不良妊娠事件的发生，如基因因素、生活习惯、母体激素紊乱、吸烟、生殖系统解剖畸形等，以及妊娠期银屑病治疗药物的影响。目前，许多关于银屑病对妊娠影响的研究并未同时考虑治疗药物对妊娠结果的影响，这就需要我们进一步排除这些因素。妊娠期银屑病的治疗及药物对妊娠预后的影响目前，局部治疗仍是妊娠期银屑病的一线治疗，特别是对于轻度银屑病患者，UVB光疗作为二线治疗。其他全身性治疗包括系统使用性糖皮质激素、环孢素、生物制剂等。妊娠期不恰当的治疗或停药会影响母体和胎儿，影响妊娠预后。目前关于妊娠期银屑病治疗的药物对妊娠预后的研究有限，这些研究涉及到伦理问题。因此当前大多数研究数据是基于妊娠期银屑病患者在无意中使用过某些药物，或者是基于动物研究而得出的结论。1.局部治疗：局部治疗是妊娠期银屑病的一线治疗，尤其是保湿剂和润肤剂，没有副作用或者低副作用。低至中效的糖皮质激素药膏也可考虑作为一线治疗，外用糖皮质激素的吸收程度及安全性与许多因素有关，包括给药载体、应用量、封闭和应用部位。既往研究表明，使用强效糖皮质激素与低出生体重婴儿有关，建议减少强效糖皮质激素的应用。根据澳大利亚药物评估委员会(ADEC)的规定，弱、强和超强糖皮质激素的剂量应分别控制在每周100mg、50mg和30mg以下。多项关于妊娠期肝移植患者口服他克莫司治疗的研究显示出他克莫司的安全性。对妊娠期银屑病患者外用他克莫司治疗的研究较少，可以少量局部使用。煤焦油较粗制煤焦油安全，但因安全数据有限，专家建议避免在孕早期使用，孕中期和孕晚期可小剂量局部使用。一项研究表明，母亲接受煤焦油局部治疗的23次妊娠的结果与59次未经治疗的妊娠的结果没有差异。至于水杨酸和卡泊三醇，相关安全性数据很少，可能会发生全身吸收。有研究表明，使用水杨酸治疗银屑病时会出现腹痛、呕吐、嗜睡、幻觉甚至代谢性酸中毒、昏迷和死亡等许多不良表现。卡泊三醇吸收后由维生素D引起的毒性可能会增加畸变的风险，因此不推荐使用。在一些动物研究中，他扎罗汀等维A酸类药物在局部或口服给药时显示出致畸作用，通常不推荐使用，但在8例报道的孕妇外用他扎罗汀后生产健康的婴儿，这对无意中小剂量短时间暴露于外用维A酸类药膏的妊娠期银屑病患者中起一定的安慰疏导作用。而由于安全数据有限，以及已被报道的副作用，不推荐其他外用药物如蒽林和他扎罗汀用于治疗妊娠期银屑病。2.UVB、PUVA光疗:UVB光疗是妊娠期银屑病患者的二线治疗，关于UVB治疗妊娠期银屑病的研究很少，但它导致妊娠不良事件的发生较少。在使用UVB光疗时，需要注意避免高剂量的热量，以往的研究表明，孕妇在夏季更容易患先兆子痫，这被认为与气温过高有关。同时进行UVB光疗时需要适当的面部遮光以预防黄褐斑的发生。UVB光疗还会导致叶酸丢失，妊娠期银屑病患者应注意UVB治疗后增加叶酸的补充。关于PUVA的研究数据很少，并且补骨脂素具有致突变性和致畸性，已经在大鼠研究中显示出其致突变潜力。也有研究表明，在怀孕期间接受PUVA治疗的妊娠期银屑病患者所生婴儿的死亡率或先天性畸形发生率较未接受PUVA治疗的患者并没有增加。尽管如此，出于伦理考虑，不推荐PUVA用于妊娠期银屑病患者的治疗。3.阿维A：维A酸是一种众所周知的致畸剂，在妊娠期绝对禁止使用，它会影响孕2周至9周胚胎的器官发育和妊娠晚期胎儿的神经发育。对于育龄期无妊娠计划的女性，医生也不倾向于使用维A酸进行治疗。4.系统性糖皮质激素：系统性糖皮质激素和环孢素是妊娠期银屑病的三线治疗，系统性糖皮质激素并不常规用于治疗银屑病，但常规用于治疗脓疱型银屑病。在对大量妊娠期银屑病患者的研究中，在妊娠早期接受系统性糖皮质激素治疗与唇裂、先天性耳聋、无脑畸形的风险阈值增加相关。其他几项研究表明，在妊娠晚期使用糖皮质激素与低出生体重和新生儿哮喘发病率增加相关。应避免在妊娠早期使用系统性糖皮质激素，并在妊娠中期和晚期谨慎低剂量使用。对于妊娠期脓疱型银屑病患者，由于患者病情较重，且疾病本身对妊娠预后带来的影响可能大于药物的影响，推荐系统应用糖皮质类激素控制病情。可的松和泼尼松相比于地塞米松和倍他米松来说更容易被胎盘灭活，对胚胎、胎儿及新生儿预后影响更小，被认为是治疗妊娠期脓疱型银屑病的首选。长期应用糖皮质激素可能导致母体骨质疏松，增加患妊娠糖尿病和高血压的风险，这些均应引起临床医生的重视。5.环孢素：在器官移植受体者妊娠期接受大剂量环孢素治疗的的研究中，出生婴儿先天性异常的发生率与普通人群的预期没有太大的差异，但低出生体重和早产的风险增加。对629例从妊娠6周到整个妊娠期间暴露于1.4~14mg/kg·d剂量环孢素的回顾性研究显示出9.7%的流产和3%的畸形发生率，均与正常人群的基线发生率相似，早产和宫内发育迟缓的发生率较正常妊娠人群有所增加，但早产和宫内发育迟缓是由患者的移植状态引起还是使用环孢素引起，这并不能确定。环孢素可能存在的副作用是导致低出生体重和早产，增加孕妇感染的风险。但对于中重度妊娠期银屑病患者，其益处大于任何理论上的风险，且环孢素对胎儿是安全的。6.甲氨蝶呤：甲氨蝶呤是一种公认的具有致畸性的免疫抑制剂，对所有受试动物物种的胚胎具有致畸或致死性，在妊娠期间绝对禁止使用。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，与流产和许多先天性畸形有关，其中氨基蝶呤/甲氨蝶呤综合征具有特定的特征，包括宫内发育迟缓、颅骨严重缺乏骨化、眶上嵴发育不全、小耳朵、小颌畸形、肢体异常和发育迟缓。许多人类案例表明，即使在妊娠头三个月小剂量和短暂使用甲氨蝶呤也可能导致胎儿先天性畸形。也有在母体妊娠期使用甲氨蝶呤后新生儿没有任何先天性发育异常的病例报道，尽管如此，但因其不确定性和伦理相关性，妊娠期间禁止使用甲氨蝶呤，并且建议在受孕前3个月停用。7.生物制剂：目前对孕妇这一特殊人群生物制剂治疗的经验仍较少，妊娠期TNF-α抑制剂治疗的数据主要来自类风湿性关节炎和其他炎症性肠病综合征。既往瑞典等国家登记队列研究了包括2007-2017年间发生的921例妊娠期关节病性银屑病患者和9210例正常妊娠患者，结果表明与正常妊娠患者相比，在妊娠期间接受抗风湿治疗，尤其是生物制剂治疗的女性，其早产和剖宫产的比率增加。英夫利昔单抗和阿达木单抗是含IgG1Fc(IgG1抗体恒定区)部分的完整抗体，通过胎盘进行主动转运，母体在妊娠中晚期暴露后，新生儿血液中的浓度会达到较高水平。而免疫球蛋白的半衰期为数月，导致新生儿感染的风险可能会增加。既往有相关病例报道，在整个妊娠期间使用阿达木单抗未发生妊娠不良事件。一项对96例妊娠的回顾性分析显示，妊娠期使用英夫利昔单抗的不良事件发生率与妊娠期未使用过英夫利息单抗的不良事件发生率相似。在2011年对文献的系统回顾中，Bogas＆Leandro确定了156例妊娠期暴露于英夫利昔单抗和106例暴露于阿达木单抗的报道，其中分别有70%和90%在妊娠早期暴露。在英夫利昔单抗治疗的8例妊娠患者和阿达木单抗治疗的8例妊娠患者中发现了先天性畸形，与普通人群中的差异无统计学意义。一项对131例患有克罗恩病、溃疡性结肠炎或类风湿关节炎的患者在妊娠期使用英夫利昔单抗治疗的研究显示，其妊娠不良事件的发生率与美国普通孕妇或未暴露于英夫利昔单抗的克罗恩病孕妇的妊娠不良事件的发生率相似，没有增加不良后果的风险。还有关于妊娠期暴露于英夫利昔单抗后产下健康婴儿的病例报道。这些数据均显示，妊娠期间使用阿达木单抗和英夫利昔单抗与妊娠不良结局的发生没有明显的相关性。尽管目前的数据及结果令人满意，但我们仍需要对其在妊娠期银屑病的治疗中的应用持应有谨慎态度。依那西普是一种含有IgG1Fc部分的融合蛋白，与其他单克隆抗体相比，其经胎盘转运的更少。它在脐带中的浓度约为母体血液中检测到的浓度的4%～7%。赛妥珠单抗是一种聚乙二醇化重组人源化抗体片段抗原结合(Fab)片段，针对TNF-α，缺乏可结晶片段(Fc)部分。因为IgG是唯一一种已被证明通过与Fc-γ部分的特异性受体结合，通过胎盘从母体转移到胎儿的抗体。因此赛妥珠单抗有着最小的胎盘转运，胎儿脐带中的平均浓度为母体浓度的3.9%。一项对10例类风湿关节炎、脊柱关节病和银屑病关节炎的患者在妊娠期暴露于依那西普的12次妊娠的研究显示，有2例自然流产、1例择期流产、9例足月分娩的健康婴儿。5例妇女的8次妊娠中，4人被诊断为类风湿性关节炎，1人诊断为强直性脊柱炎，8次妊娠时均使用了依那西普治疗，最终只有1例在妊娠10周时因先天性巨结肠自然流产，其余未发现不良妊娠事件。先前的报道显示，母体在妊娠期间使用依那西普出生的22例儿童中，有一例被认为是VACTERL综合征的先天性异常。Vacterl综合征的病例报道值得注意，基于动物模型的TNF-α抑制与该综合征之间存在生物学上似是而非的联系。也有类风湿关节炎患者在整个妊娠期间使用依那西普所生健康新生儿的病例报道，且胎儿血清中依那西普的含量明显低于母体血清。大多数病例报道妊娠期间使用依那西普没有增加畸形或早产的风险。赛妥珠单抗是用于妊娠期银屑病患者生物制剂的一线治疗，它几乎不穿过胎盘，并且是唯一具有妊娠期使用的临床试验数据支持的生物制剂。一项对139例妊娠期间或妊娠前暴露于赛妥珠单抗的研究表明，活产、自然流产和选择性终止妊娠的比例与美国普通孕妇人群的比例没有差异，也没有观察到任何新生儿畸形。英国皮肤病学家协会的指南指出，赛妥珠单抗应该被视为妊娠期银屑病患者的一个选择，并且可以在整个妊娠期间使用。妊娠期使用依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗可能导致胎儿和新生儿的免疫抑制，使新生儿在出生最初几个月接种活疫苗后发生致命的感染。因此，建议在妊娠30周时停止这些生物治疗，并将疫苗接种推迟到出生后数月。一项对美国和加拿大女性的队列研究涉及妊娠期暴露于包括依那西普、阿达木单抗和赛妥珠单抗在内的生物制剂的女性，与患有相同自身免疫性疾病但未接触生物制剂的妊娠期女性以及健康对照组进行比较。结果没有明显差异，亦没有新生儿符合Vacterl综合征。在英国登记处记录的118名妇女的130次妊娠的结果显示，妊娠期间接触TNF-α抑制剂的流产率为24%，高于孕前接触TNF-α抑制剂的17%，这可能是因为在受孕前使用生物制剂治疗后使患者达到更好的妊娠准备状态。总之，赛妥珠单抗可作为妊娠期银屑病生物制剂的一线选择。依那西普的胎盘转移较少，大量数据显示安全性相对令人满意。然而，一些研究表明它与Vacterl综合征有关。阿达木单抗和英夫利昔单抗可以穿过胎盘，研究表明它们不会增加畸形和流产率。不建议在妊娠晚期使用含Fc的生物制剂(包括依那西普、阿达木单抗和英夫利昔单抗)，可能会导致新生儿免疫抑制，而发生严重感染。其他生物制剂，如优特克单抗和苏金单抗应在妊娠期间停用，因为缺乏足够的安全性数据支持。小结目前，局部治疗仍是妊娠期银屑病的一线治疗，特别是对于轻度银屑病患者，UVB光疗作为二线治疗。其他全身性治疗包括系统使用性糖皮质激素、环孢素、生物制剂等。妊娠期不恰当的治疗或停药会影响母体和胎儿，影响妊娠预后。目前关于妊娠期银屑病治疗的药物对妊娠预后的研究有限，这些研究涉及到伦目前妊娠期银屑病的治疗仍以局部治疗为一线治疗，主要以保湿剂和低中效的糖皮质激素为主，UVB光疗为二线治疗。妊娠期中重度银屑病患者的治疗推荐使用环孢素，但其可能存在低出生体重婴儿和早产的风险，且会增加母体感染的风险。系统性糖皮质激素的应用更适用于妊娠期脓疱型银屑病患者，但可能导致妊娠期糖尿病和高血压以及母体骨质疏松症的发生。其他如甲氨蝶呤和维A酸类药物，由于具有致畸性，在妊娠期间绝对禁止使用。至于妊娠期银屑病生物制剂的治疗，阿达木单抗、依那西普、赛妥珠单抗和英夫利昔单抗等TNF-α抑制剂在妊娠早期和中期被认为是安全的。赛妥珠单抗具有胎盘转移最少的特性，且有数据支持整个妊娠期使用都是安全的，应作为首选。阿达木单抗、依那西普和英夫利昔单抗均会有增加母体及新生儿感染的风险，应在妊娠晚期停止使用，并推迟接种卡介苗等活疫苗数月。总的来说，与安全数据较少的新兴药物相比，更推荐妊娠期银屑病患者使用具有安全数据支持的药物。同时，疾病本身的影响可能比某些药物对胎儿的影响更严重，因此，对患者疾病的评估也尤为重要。应根据患者病情的严重程度和妊娠的基本情况评估是否需要药物治疗以及如何选择最恰当合适的治疗方案，并告知准父母相关的潜在风险，以便他们做出更为合适的选择。而对于无意中接触致畸剂而决定继续或终止妊娠的患者，也需要提供咨询和个体化的诊疗意见。本文是张海龙医生版权所有，未经授权请勿转载。

寻常痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，青少年发病率约80%，20~30岁成年人患病率高达64%，临床表现为面部和胸背部的粉刺、丘疹、脓疱、囊肿或结节，反复发作可遗留色素沉着或瘢痕，可影响患者的生理、心理以及社会交往等。目前其公认的发病机制为：皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管角化异常、微生物的感染、免疫学因素等。皮肤位于体表最外层，除了有吸收、分泌、排泄、代谢、免疫、体温调节及感觉等生理功能外，还有多种屏障功能，包括物理屏障、渗透屏障、免疫屏障、色素屏障、神经屏障等，而临床上通常所说的皮肤屏障是指表皮渗透屏障，其对外可参与抵抗抗原、微生物、日光等的侵袭，对内可防止体内水分、营养物质的丢失。近年来，许多研究均表明痤疮患者存在皮肤屏障功能异常：皮脂含量增高、皮脂膜成分改变、经表皮水分丢失（Transepidermalwaterloss，TEWL）增多、皮肤含水量降低、pH值增高等，且皮肤屏障功能损害与痤疮严重程度成正相关。痤疮发病机制与皮肤屏障痤1、毛囊皮脂腺与皮肤屏障：皮肤中75%~90%的脂质来源于皮脂腺，青春期雄激素刺激下的皮脂分泌过多是痤疮的重要病因之一。黄勇等研究发现，与健康人相比，痤疮患者前额、脸颊的角质层含水量降低，TEWL及皮脂含量升高。陶宇等研究发现痤疮患者皮损处皮脂分泌显著高于正常皮肤，表皮角质层含水量明显低于正常皮肤，pH值小于正常皮肤。上述研究表明皮脂可能导致痤疮患者的皮肤屏障受损。一方面，分泌过多的皮脂使得亚油酸被稀释，其功能不足对细胞增殖、代谢性调节和表皮细胞的角化产生重要影响，从而损害皮肤屏障。另一方面，皮脂分泌增加会使皮脂成分随之改变。成人皮脂由三酰甘油及其水解产物（57.5%）、蜡酯（26.0%）、角鲨烯（12.0%）、胆固醇酯（3.0%）和胆固醇（1.5%）组成。痤疮丙酸杆菌可将三酰甘油分解成游离脂肪酸和胆固醇，游离脂肪酸在体外可诱导毛囊皮脂腺导管角化及痤疮炎性反应。角鲨烯对抵抗外界环境氧化有重要作用，被称为“抗氧化脂质”，而氧化的角鲨烯可促使角质形成细胞分泌炎性因子增多，引起粉刺的产生。此外，痤疮患者角质层游离鞘氨醇以及神经酰胺水平降低，从而导致细胞间双层脂质膜的缺陷，提示细胞间脂质膜缺陷与表皮渗透性屏障的损伤相关。合理使用维A酸类药物控制油脂分泌，尽量减少脂肪及糖类食物的摄入，在护肤品肿添加角鲨烯、神经酰胺等成分均可调节皮肤油脂，可在一定程度上减少痤疮皮肤屏障受损。2、微生物与皮肤屏障：皮肤微生物在痤疮的发生、发展中起着重要作用。作为人体最大的器官，皮肤被有益微生物定植，有防止病原体入侵的物理屏障作用。当皮肤屏障被打破或皮肤与病原体之间的平衡受到干扰时，可能会导致皮肤病甚至系统性疾病。一项研究通过16SrRNA基因序列分析表明皮肤微生物与痤疮有关，痤疮患者皮肤表面的优势菌群为痤疮丙酸杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌和微球菌。且有研究表明皮肤微生物与痤疮严重程度有一定关系。菌群失调可能影响免疫系统，导致炎症性疾病的发展。其中最重要的是痤疮丙酸杆菌，其通过Toll样受体（TLR）-2激活单核细胞产生肿瘤坏死因子（TNF），白细胞介素（IL），还可通过表达胰岛素样生长因子（IGF）及其受体来影响角质形成细胞的分化增殖。金黄色葡萄球菌通过细胞外毒素和酶的释放引起脓疱性炎性皮肤病（例如，疖、痈和毛囊炎）。有益微生物的减少以及有害微生物的增加，破坏了皮肤表面的正常菌群比例，从而导致痤疮患者皮肤屏障受损。因此，需根据皮损炎性情况使用抗菌药物，减少皮肤表面的有害微生物。3、炎性反应与皮肤屏障：痤疮是最常见的炎症性皮肤病，炎性反应在痤疮的发生、发展中产生了重要作用。研究表明，痤疮患者皮损组织中IL-1a，IL-6，IL-8，TNF-α和IGF-1的表达水平高于邻近的正常皮肤。有学者提出，痤疮丙酸杆菌及其细胞壁成分促使角质形成细胞分泌IL-1，从而导致TLR-2活化是毛囊皮脂腺角化过度的起始步骤，TLR-2不仅可促使角质形成细胞分泌IL-1，IL-6，IL-8或TNF-α，还可促进巨噬细胞表达IL-8和IL-12，从而产生角化过度、炎性反应和氧化应激。IL-8和TNF-α等可以促进内皮细胞产生黏附分子[如细胞间黏附分子（ICAM）]，从而导致痤疮皮损处炎性细胞的募集、加剧炎性反应。IGF-1可以促进雄激素分泌及其信号受体转导，是痤疮发病机制中的关键。此外，其可以调节皮脂腺细胞的增殖和脂质形成。上述各种炎性递质均为炎性反应的重要组成部分，炎性介质不仅通过活化炎性细胞、促使炎性细胞趋化聚集于皮损部位来促使粉刺形成、杀伤角质形成细胞，从而破坏皮肤屏障；还可通过炎性反应使得角质形成细胞水肿、细胞间隙变宽，削弱皮肤屏障的抵御外界物质入侵和防止体内水分流失的功能。抗炎是痤疮治疗、痤疮患者皮肤屏障修复中的重要组成部分，抗生素类药物不仅可以抗菌，更重要的是抗炎。饮食习惯与皮肤屏障越来越多的研究表明饮食因素可诱发或加重痤疮，其包括碳水化合物、牛奶和乳制品、饱和脂肪。碳水化合物通过引起血糖和胰岛素反应来诱发或加重痤疮，这种影响可以通过血糖指数（GI）和血糖负荷（GL）来评估。GI测量含碳水化合物的食物对餐后血糖浓度的影响，可以衡量碳水化合物的质量。高GI饮食的特点是摄入含碳水化合物的食物相对较多，食物被迅速消化吸收后引起血糖和胰岛素浓度增加。流行病学研究发现，食用低GI食物、乳制品和食用油的人群患痤疮的概率极低，几乎为零，然而随着西方饮食的普及，这些人群也开始出现痤疮。而GL可衡量膳食中碳水化合物的质量和数量。高GI/GL饮食与寻常痤疮呈正相关。研究表明，高GI/GL饮食可诱发高胰岛素血症，从而增高IGF-1浓度、促进雄激素生成并且抑制胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP）的浓度。IGF-1和雄激素可刺激痤疮发病机制中的关键因素，如角质形成细胞增殖、皮脂腺细胞增殖和皮脂分泌。抑制IGFBP-3可能增加IGF-1的生物利用度，从而加剧痤疮。低GL可减轻痤疮严重程度、改善胰岛素敏感性，这也表明高碳水化合物饮食可能在痤疮的发病机制中发挥作用。Ulvestad等研究发现高摄入量（≥2杯/d）全脂牛奶与中重度痤疮相关。牛奶中的乳清蛋白（占20%）可促进胰岛素分泌，酪蛋白（占80%）可促进IGF-1的分泌，摄入牛奶可增加IGF-1/IGFBP-3的比例，游离的IGF-1增多可加重痤疮皮损；同时，牛奶中还含有大量的生长激素（如IGF-1）即使在加工（巴氏灭菌，均质化和消化）后，其浓度仍然很高。研究发现食用大量的鱼和海鲜的青少年中痤疮患病例数少而且症状轻微，原因是鱼和海鲜中富含的ω-3脂肪酸能抑制促炎细胞因子的产生，对痤疮有治疗作用。尚有研究表明痤疮与盐的摄入可能有一定关系。ElDarouti等对200例痤疮患者及200名健康成年人进行问卷调查、临床症状评估及饮食评估发现痤疮患者的氯化钠摄入量显著高于健康成年人。众所周知，水钠（Na+）平衡有赖于细胞外液的调节，超过每日需要量的Na+必须通过排泄才能维持生理Na+含量。然而，机体排出Na+的速率有一定限度，超过该限度的Na+摄入会导致体内水潴留。如果长时间Na+摄入过度且超过了机体排泄钠的速率，就会使得机体产生不可逆的变化。而皮肤是Na+代谢的活跃调节位点，其参与了体液调节。Na+摄入过多导致皮肤中细胞外液体积的增加可能导致毛囊漏斗部水肿、滤泡壁的压迫，从而导致毛囊口闭塞是痤疮发病的关键机制。此外，皮脂腺细胞表达维生素D受体（VDR）和维生素D代谢酶，二者都是1，25二羟基维生素D3[1，25（OH）2D3]反应性靶细胞。细胞外钙和1，25（OH）2D3可调节皮脂细胞形态，增加皮脂细胞数量，减少皮脂生成并诱导体外细胞自噬。结节性痤疮患者的血清维生素D水平低于健康对照组。痤疮患者血清中的Ca2+增加以及1，25（OH）2D3降低可能导致皮脂腺体积增加和皮脂溢出等。不当的护理方式与皮肤屏障不当的护理方式与皮肤屏障 痤疮患者由于皮肤屏障受损而更易受到外界物质的损伤，因而皮肤的日常护理是痤疮患者治疗中的重要组成部分，正确的日常护理有利于痤疮的治疗，不当的日常护理却会加重痤疮。面部清洁是首要方面，其不仅可以清除皮肤上的多余油脂、污垢和细菌，还可以去除失活的角质细胞，有利于皮肤对局部外用药物/医学护肤品的吸收，但需谨慎过度清洁导致的皮肤屏障功能进一步减弱。大多数痤疮患者均认为痤疮与卫生条件差和缺乏适当的清洁相关，因此，常应用刺激性洁面剂或碱性肥皂频繁清洁皮肤，长期使用则损坏皮肤屏障而产生皮肤刺激、红斑和瘙痒。pH在维持角质层的结构和功能中有重要作用。正常皮肤表面为弱酸性（pH值为5.3~5.91），但大多数表面活性剂和肥皂呈碱性，肥皂洁面可使皮肤pH值增加1.5~2.0单位且持续4~8h，皮肤pH（从酸性到碱性）的这种变化使皮肤表面处于亚健康状态，对外界刺激物的敏感性增加。pH值增加促使皮肤干燥和紧绷，又增加了洁面后外用产品引起皮肤过敏反应的风险。随着酸性保护膜的丢失，机会性致病菌的生长也增加了皮肤感染的机会。此外，中波紫外线（UVB）对于痤疮患者皮肤屏障的损害作用也不可小觑，UVB可诱导炎性反应，增加皮脂分泌和促使角质形成细胞的增殖，从而加重痤疮。大多数痤疮患者都会用异维A酸和或过氧苯甲酰来治疗疾病，而这2种药物可以增加皮肤的光敏性，所以建议在用2种药物的时候加用防晒霜。研究表明防晒霜有利于痤疮患者皮肤屏障功能的修复、减少皮脂分泌、增强皮肤耐受性和患者对治疗的依从性。治疗与皮肤屏障1、药物治疗与皮肤屏障：某些药物治疗痤疮也可能导致皮肤屏障受损，如长期口服和/或外用抗生素可能引起表皮微生态的变化以及耐药菌的产生。外用维A酸类药物或过氧化苯甲酰可导致皮脂分泌减少，表皮更替加快，角质层变薄，屏障损伤明显，皮肤TEWL增加，含水量下降，其最常见的不良反应主要表现为皮肤黏膜出现红斑、干燥、脱屑、瘙痒及刺痛感等。此外，部分外用药物的基质会引起皮肤刺激反应，加重屏障功能损伤，如乙醇。乙醇有脂溶性，可削弱皮肤屏障功能和增加皮肤的通透性。虽然药物是痤疮丙酸杆菌的治疗的重要组成部分，但也不能忽视其引起的皮肤屏障受损和不良反应，因为其会降低痤疮患者对治疗的依从性。2、光电治疗与皮肤屏障：自21世纪初以来，FDA已经批准了几种光和激光用于治疗寻常痤疮，包括红、蓝光，1450nm二极管激光和长脉冲染料激光。通常认为光疗通过杀菌和抗炎、减少巨噬细胞因子的产生、对皮脂腺的光热作用以及活性氧的形成来治疗痤疮。虽然光电治疗使难治性的损容性皮肤病得到了解决，但在治疗过程中，皮肤屏障功能也不同程度遭到破坏。光电治疗过程中的组织学效应主要包括光化学效应、光热效应及光机械效应，其均会对皮肤屏障功能产生影响。光化学效应通过影响角质层内细胞间脂质合成使皮肤角质细胞间黏附力下降，影响“砖墙”结构。光热效应产生的热损伤，导致角质层中的角蛋白变性，破坏角质层的正常结构，从而间接影响皮肤屏障的抵御能力。光机械效应通过增加细胞间的机械应力，破坏角质形成细胞的完整性，从而引发一系列皮肤屏障功能受损的症状。Kimura等研究发现Er：YSGG激光治疗1次后面部痤疮凹陷性瘢痕有一定程度改善，治疗1个月后皮肤弹性增加>30%，故其认为Er：YSGG激光对痤疮瘢痕有一定的疗效。同时他们发现在治疗后第3天TEWL增加，皮肤水合作用明显下降，1周后水合作用恢复正常，4周后表皮水分恢复至正常水平，因此建议Er：YSGG激光治疗至少间隔1个月，使得皮肤有足够时间恢复其正常的屏障功能。光电治疗对皮肤屏障的损伤作用，除了可以通过选择合理的治疗参数来减轻外，术后还需要正确使用修复产品来促使皮肤屏障更快更好地修复。3、化学换肤与皮肤屏障：化学换肤是一种局部表皮重建术，通过将化学性去角质剂应用于皮肤，以产生不同深度的皮肤损伤，随后表皮、真皮或二者再生。目前已经证实化学换肤可以有效治疗光老化、黄褐斑、痤疮、炎性反应后色素沉着和其他色素沉着症。对于痤疮而言，化学换肤既可以针对其发病机制治疗原发性和继发性病变，还可以改善痤疮引起的色素沉着，并且可以将修复皮肤的时间缩短到正常水平。其非常安全，既可作为痤疮患者药物治疗的辅助手段，又有助于在药物治疗逐渐减少或停止后维持疗效。在患者不能耐受痤疮药物的特殊情况下，化学换肤可作为另一种选择。目前常用的化学换肤剂包括水杨酸（SA）和果酸（AHA）。水杨酸是一种有抗炎、抗菌、调节角化作用的β-羟基酸，并且其脂溶性使其渗透至毛囊深部，这些优势使得水杨酸化学换肤逐渐成为浅表换肤治疗的新趋势，研究已经证实水杨酸化学换肤对于痤疮的治疗有效而且安全。果酸制剂可使角质层黏连性减弱，使堆积在皮肤上的角质层脱落，从而使得毛囊漏斗部通畅，因此可以用于治疗痤疮。然而，化学换肤也会产生一些并发症，主要包括瘙痒、肿胀、结痂、红斑、炎性反应后色素沉着（PIH）或色素减退、单纯疱疹病毒感染和细菌感染，其中PIH是化学换肤最常见的并发症之一。因此，化学换肤治疗过程中应予以冷喷并且治疗后应立即冷敷功效性面膜，术后应加强保湿修复，治疗期间禁用带磨砂的洁面乳、去角质产品以及含乙醇或烟酰胺的护肤品，同时要严格防晒以避免色素沉着。小结小结痤疮与皮肤屏障密切相关，且痤疮严重程度与皮肤屏障受损程度呈正相关。毛囊皮脂腺分泌过多皮脂、皮肤表面微生物菌群失调、炎性反应、不良的饮食习惯、不当的护理方式、痤疮药物治疗以及化学换肤等均可导致皮肤屏障受损，而皮肤屏障受损又进一步加剧痤疮，从而产生恶性循环。因此，在痤疮的治疗中，除了针对发病机制进行治疗外，还需注重皮肤屏障的修复，如选择合适的洁面剂，减少洁面次数，合理使用功效性护肤品，注意防晒等。有效的皮肤屏障修复，不仅可以从痤疮的发病机制上减轻痤疮，还可以增加痤疮患者对痤疮治疗方案的依从性，从而达到良好的治疗效果。参考文献：[1]杨力，林新瑜.痤疮与皮肤屏障的研究进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志, 2021,20(4):416-419. [2]何黎，郝飞，马慧群等. 抗粉刺类护肤品在痤疮中的应用指南[J]. 中国皮肤性病学杂志，2019,33(10):1107-1109.[3]邹菥，何黎，杨成等. 面部痤疮、湿疹、黄褐斑及日光皮炎皮肤屏障功能评价及其临床意义[J].中华皮肤科杂志,2013,46(1):29-32.[4]BhateK，WilliamsHC.Epidemiologyofacnevulgaris[J].BrJDermatol,2013,168:474-485.[5]DessiniotiC，KatsambasA.Propionibacteriumacnesandantimicro-bialresistanceinacne[J].ClinDermatol,2017,35:163-167.[6]更多参考文献略。本文是张海龙医生版权所有，未经授权请勿转载。

随着新冠病毒的肆虐，除了发热、乏力、干咳、厌食、肌痛等表现，新冠感染的皮肤表现也越来越引起人们的重视。现在带领大家认识下新冠感染后的各类皮肤表现。 1.红斑发疹型及荨麻疹型皮损 新型冠状病毒感染相关红斑发疹型及荨麻疹样皮损主要累及躯干，多伴面部受累，无黏膜改变。我国最早的新冠病毒感染相关荨麻疹样皮损报道来自广东顺德。该患者否认过敏史及慢性荨麻疹病史，与湖北襄阳亲属密切接触14天后出现全身性散发性红斑，伴轻微干咳，首诊为荨麻疹，抗过敏治疗后皮疹一过性消退，后期症状反复，治疗期间先后三次新冠病毒核酸检测阴性，最终根据双肺炎改变及流行病学接触史(与其密切接触者中有3人为无症状感染者)确诊，予利巴韦林抗病毒，干扰素雾化、抗过敏等治疗后皮疹消退。 意大利皮肤科医师Recalcati等在欧洲皮肤病和性病学杂志发表研究数据，新冠病毒感染出现皮肤损害的18例患者中，红斑型皮损14例(15.9％)，泛发性荨麻疹3例(3.4％)。皮疹主要累及躯干，均排除药疹，与全身表现严重程度无关。法国Hedou等开展一项前瞻性研究，共报道5例新冠病毒感染后皮肤受累案例，其中红斑性皮疹2例、荨麻疹2例，主要累及面部及上半身。法国奥尔良市CHROrléans医院27岁住院医师感染新冠病毒，以面部及腰骶部弥漫性、瘙痒性红斑为首发症状，诊断为荨麻疹。8h后出现发热、胸闷等呼吸道感染症状。美国Hunt等报道1例20岁男性新冠病毒感染者，仅表现为发热伴弥漫性麻疹样皮疹，皮损累及躯干及四肢，无面部及黏膜受累，持续6天不消退。西班牙医师Fernandez-Nieto等对该院新冠病毒感染患者的荨麻疹样皮损行组织病理学检查，结果与荨麻疹吻合，表现为真皮浅层水肿，血管周围淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润。2020年4月29日西班牙医师GalvánCasas等观察了375例新冠病毒感染相关皮肤损害患者指出，红斑发疹样皮损占新冠病毒感染相关皮肤损害的46.9％(176/375)；荨麻疹样皮损占19.5％(73/375)，伴上述皮肤损害的感染者死亡率约为2.3％。新冠病毒感染者也可出现玫瑰糠疹样、多形红斑样皮损等。2020年5月15日美国一综述性研究指出，红斑丘疹样皮损占已报道新冠病毒感染相关皮肤损害的23.1％(230/997)，为第二常见皮肤损害类型，荨麻疹样皮损占21.8％(87/997)。 2.水疱、水痘样皮损 Recalcati医师最早报道的18例新冠病毒感染相关皮肤损害案例中，1例出现水痘样皮损(5.6％)。意大利皮肤科Marzano医师团队在美国皮肤学会杂志发表的文章中明确提出，水痘样皮损可能成为新冠病毒感染罕见的特异性皮肤改变。2020年2月19日到3月15日期间，8所医院共报道22例新冠病毒感染相关水痘样皮肤改变患者，16例(72.7％)为散发皮损，6例(27.3)为泛发性皮损，12例(54.5％)出现囊泡，主要累积躯干及四肢，无面部及黏膜受累，消退后无疤痕残留。9例(40.9％)出现轻微瘙痒，7例(31.8％)接受皮肤组织病理学检查，结果均符合病毒感染特点。GalvánCasas等对西班牙新冠病毒感染相关皮肤损害者进行研究，其中水疱型皮损占9.1％(34/375)，中年患者好发，躯干及四肢均可受累，伴或不伴血疱及大疱，67.6％患者自觉瘙痒明显。美国医生Jia等对46篇新冠病毒皮肤损害相关文章中的997例病例分析得出，水疱型皮肤病变占新冠病毒感染相关皮肤损害的10.1％(101/997)。 3.瘀点、紫癜及缺血性皮损 凝血异常及血管损伤是造成皮肤瘀点及紫癜的重要原因。 泰国报道的1例新冠病毒感染相关皮肤出血被误诊为登革热病例，患者以皮疹及皮肤瘀点为首发症状就诊皮肤科，实验室检查提示血小板降低，造成治疗延误。西班牙医师Jimenez-Cauhe等详细描述了1例84岁新冠肺炎患者住院3天后出现紫癜样皮损的情况，皮损主要累及身体屈侧(肘窝周围为主)，表现为融合性红斑、紫癜样疹，发疹5天后(感染第9天)皮损消失。排除药疹可能，提示该皮损与新冠病毒感染直接相关。西班牙医生Fernandez-Nieto等同样在文章中提到新冠病毒感染者可伴发紫癜样皮损，未行进一步组织病理学检查。随着炎症性损害、缺血性血管损伤及凝血异常进一步加重，新冠病毒感染者可出现肢端紫癜及冻疮样皮疹。卡塔尔皮肤科医师Alramthan等报道2例出现双手指背冻疮样紫红色丘疹的新冠病毒感染确诊患者，1例为35岁女性，同时伴有右手拇指甲下区弥漫性红斑。两位感染者除皮损外均无不适，全血细胞计数及代谢指标正常，胸部影像学(-)，成为中东地区新冠病毒感染后仅表现为皮肤损害的唯一报道。法国医生Hedou等报告了3例新冠病毒感染的年轻患者(14~22岁)，均出现双脚趾部痛性、烧灼性紫红色斑丘疹，部分伴囊泡状病变。2020年4月23日，镜报、福克斯新闻等多家外媒报导多名新冠病毒感染者的脚趾上出现“紫瘢”(https://www.foxnews.com/health/doctors-research-covid-toes-theory-in-hopes-to-find-new-coronavirus-clue)，可能由病毒引起的大量炎症或是血凝块导致，如果能够确认“紫瘢”是新冠病毒感染的早期症状，有助于发现无症状感染者。目前报道的新冠病毒感染相关肢端紫癜及冻疮样损害患者主要为年轻人，多数患者除皮肤症状外无其他不适，成为识别无症状感染者重要线索之一。GalvánCasas等研究发现，肢端红斑水肿伴水疱或脓疱(假冻疮样)型皮肤损害占新冠病毒感染相关皮肤损害的18.9％(71/375)，其中32.4％伴局部疼痛，29.6％伴瘙痒。Jia等对46篇已发表的新冠病毒感染相关皮肤损害研究分析发现，冻疮样皮损占新冠病毒感染相关皮肤改变的40.1％(400/997)，是最常见的皮肤损害类型。相关报道偏倚需要皮肤科医师关注。  炎症、严重的凝血异常及血管损害会诱发肢端缺血、坏死性皮损。回顾性研究报道新冠病毒感染重症病例总死亡率约为61.5％。北京协和医院李太生医师团队研究了7例ICU重症新冠肺炎患者肢端缺血表现，7例重症伴肢端缺血性皮损患者中，5例死亡，死亡率71.4％，提示重症患者伴有肢端缺血性皮损预后差。足底青斑及水疱、手指及足趾发绀、皮肤大疱、干性坏疽等皮肤损害与重症新冠肺炎相关，其中足底青斑及肢端青紫发生率为100.0％。实验室检查提示：肢端缺血患者多伴有凝血功能基线改变，上述患者血D-二聚体均升高至正常上限20倍以上，同时伴纤维蛋白降解产物(FDP)升高、凝血酶原时间(PT)延长及血小板(PLT)减少。临床观察新冠病毒感染者发现，青斑及皮肤坏死占新冠病毒感染相关皮肤损害的5.6％(21/375)，与通过已发表文献汇总得出的2.3％(23/997)存在一定差异。研究发现抗凝治疗无法改善临床结局，但可以为治疗原发病争取时间，延缓或阻滞疾病恶化速度。 4.特殊类型的皮肤损害 重症新冠病毒感染患者免疫力下降可诱发其他病毒感染激活，Hedou等报道了1例新冠肺炎患者气管插管后诱发口腔单纯疱疹病毒1型(HSV-1)活化。水痘-带状疱疹病毒激活可导致带状疱疹发病增加。西班牙巴伦西亚大学医院1例女性患者在确诊新冠肺炎13天后出现双足融合性、瘙痒性红斑及黄色丘疹，予外用激素治疗后无明显缓解，最终皮损硬化形成瘙痒性斑块。有1例9岁唐氏综合征伴全秃患者的报道，患者于发热、咳嗽、腹泻等急性症状3周后，出现舌炎、鳞屑性唇炎、下肢网状青斑、眼睑血管神经性水肿及荨麻疹样皮损，病程后期出现川崎病样皮肤损害，包括红斑及手足硬肿后手套、袜套样皮肤剥脱等。Verdoni等在《柳叶刀》杂志发表文章指出，意大利贝加莫一所医院新冠病毒感染导致的儿童川崎病发病例数为10例/月，典型皮肤表现包括非渗出性结膜炎、手足红斑和/或硬肿及全身多形性皮疹，伴或不伴唇及口腔黏膜改变，少数新冠病毒感染相关的不完全川崎病患者可仅以上述一个至数个皮肤改变为唯一症状。新冠病毒感染相关口腔黏膜改变包括疼痛、脱落性牙龈炎、口腔溃疡及水疱等。小结出现以上皮肤病不能代表感染新冠病毒，请联系专科医生诊治，也不可“对号入座”，正确识别新冠病毒感染患者皮肤表现是皮肤科医师的重要职责。 参考文献：[1]邵雅昆常建民.新型冠状病毒感染的皮肤表现[J].中国麻风皮肤病杂志,2020,36(8):500-504.[2]ZhangJJ，DongX，CaoYY，etal.Clinicalcharacteristicsof 140patientsinfectedwithSARS-CoV-2inWuhan，China[J].Allergy，2020.doi:10.1111/all.14238. [3]LuS，LinJ，ZhangZ，etal.Alertfornon-respiratorysymp-tomsofCoronavirusDisease2019(COVID-19)patientsin epidemicperiod:Acasereportoffamilialclusterwiththree asymptomaticCOVID-19patients[J].JMedVirol，2020. doi:10.1002/jmv.25776. [4]GuanWJ，NiZY，HuY，etal.ClinicalCharacteristicsof CoronavirusDisease2019inChina[J].NEnglJMed，2020. doi:10.1056/NEJMoa2002032. [5]RecalcatiS.CutaneousmanifestationsinCOVID-19:afirst perspective[J].JEurAcadDermatolVenereol，2020.doi: 10.1111/jdv.16387. 更多参考文献略。 本文是张海龙医生版权所有，未经授权请勿转载

脂溢性皮炎(seborrheicdermatitis，SD)是一种常见于婴儿、青春期及成人的慢性、复发性、炎症性皮肤病。SD的病因及发病机制尚不明确，可能与马拉色菌感染、脂质分泌异常、免疫因素、遗传因素、皮肤屏障受损等多种内外源因素共同作用有关。但近年来在SD病因，发病机制，临床表现，治疗方案等方面均有重大突破。1、马拉色菌感染：自1846年马拉色菌被认识后，其命名及分类一直比较混乱。通过对各菌种形态学和生理生化学特性的研究以及随机扩增多态性DNA分析等的应用，该菌被分为7个种：(1)厚皮马拉色菌(M.pachydermatis)：1935年由Doase命名，主要存在于人类和动物皮肤。(2)糠秕马拉色菌(M.furfur)：1989年由Baillon命名，可长出菌丝，分为圆形、卵圆形、椭圆形糠秕孢子菌，其中有是引起SD的主要菌种。(3)合轴马拉色菌(M.sympodialis)：1990年由Simnmn和Gueho命名，是皮肤上最常见的一种。(4)斯洛菲马拉色菌(M.slooffiae)：1996年由Midgley和Gueho命名，最初在一些动物中分离，也存在于人身上。(5)钝形马拉色菌(M.obtusa)：1996年由Midgley、Gueho和Guillot命名，该种较为少见。(6)球形马拉色菌(M.globosa)：1996年由Blidgley、Gueho和Guillot命名，常存在于花斑癣和SD中。(7)限制马拉色菌(M.restricta)：1996年由Midgley、Gheho和Guillot命名，常存在于面部和头皮。后来，通过rRNA基因序列分析和限制性片段长度多态性(restrictionfragmentlengthpolymorphism，RFLP)等技术发现了其他7个新种：皮肤马拉色菌(M.dermatis)、大和马拉色菌(M.yamatoensis)、日本马拉色菌(M.japonica)、纳娜马拉色菌(M.nana)、羊马拉色菌(M.caprae)、马马拉色菌(M.equina)和兔马拉色菌(M.cuniculi)。这14种马拉色菌中由11种参与构成人体皮肤微生态。Meginley等发现SD患者头皮屑中卵圆形糠孢子菌占头皮屑中全部微生物的74%，而在非SD患者中这一数字仅为46%，这说明卵圆形糠孢子菌可能是导致SD的病因或是其加重的因素。这一理论得到许多学者的支持。在印度和中国进行的三项研究表明，限制分枝杆菌和球分枝杆菌是SD患者皮肤上最常见的两种菌种。目前尚不清楚为什么这些生物体仅在选定的个体中致病，这可能是由于皮脂腺功能、脂质成分和免疫功能的个体差异。最近，Li等发现通过抗真菌治疗减马拉色菌菌丝有助于缓解SD患者的临床症状，这说明马拉色菌的菌丝形式可能是致病因素之一。2、脂质代谢：SD的好发于3个月以内的婴儿、青少年和中年人，男性多见。新生儿皮脂细胞的雄激素受体可在从母体来的雄激素的影响下激活，皮脂腺排泄皮脂多。青春期时皮脂腺再次受到雄激素影响，功能活跃，皮脂排泄增多，在40岁以内保持稳定。女性绝经期后皮脂腺数量急剧减少，男性则在70岁以后减少。各年龄组中，男性皮脂分泌率高于女性。Suchonwanit等发现头皮SD的严重程度与平均皮肤表面脂质呈显著正相关。这说明SD与皮脂腺活动具有很强的相关性。但是，SD患者的皮脂分泌可能正常，而皮脂分泌多的人不一定会发生SD，这说明单纯皮脂腺活动活跃不是SD发生的决定性因素。脂质成分的异常主要通过为马拉色菌生长提供有利环境而致病。3、免疫因素：免疫抑制的患者，如器官移植受者和HIV/AIDS患者表现出对SD更高易感性。SD在普通人群发病率为5%，而在HIV感染者中发病率为高达30%~83%，且CD4+T淋巴细胞计数为200~500个/mm3时，最易发生SD。随着CD4+T淋巴细胞减少，SD发病率增加，皮损程度加重，这提示SD的发病与机体免疫功能缺陷有关。此外，一项研究发现SD患者总血清中IgA和IgG抗体水平升高。但是，抗马拉色菌抗体没有增加检测，这表明马拉色菌直接引起的是细胞免疫而非体液免疫，免疫球蛋白的产生增加是对其代谢物的体液免疫反应。淋巴细胞活性的具体作用仍存在争议。4、遗传因素：目前对SD遗传易感性的研究一直很有限，但最近的研究表明，遗传易感性可能发挥作用，因为某些人类白细胞抗原(HLA)亚型往往会增加患SD的风险。研究发现SD患者中HLA-AW30、HLA-AW31、HLA-A32、HLA-B12和HLA-B18水平升高。2018年，Mills等提出了一组称为“不健康皮肤特征”的基因簇，研究发现SD、银屑病、特应性皮炎和痤疮和其他许多皮肤疾病中该基因簇功能失调。在这个基因簇中，与免疫反应相关的基因被上调，而控制Wnt/B-连环蛋白途径和基于肌动蛋白丝的过程的基因被下调。目前已确定11种基因突变或蛋白质缺陷直接导致人类或实验小鼠模型中的SD或SD样表型，这些突变在Karakadze等人在2017年进行的综述中进行了总结。5、皮肤屏障受损：角质层是表皮的无核外层，可防止水分流失、防止微生物和有害物质从环境中进入。其最基本的功能是防止水分散失，即称为表皮渗透屏障(epidermalpermeabilitybarrier，EPB)。层状脂质成分、角质细胞大小或形状、角质桥粒数量的任何变化都可能导致表皮渗透屏障功能的改变。Warner等在电镜下观察到SD患者头皮角质层存在角化不全的核滞留、角化细胞结构不规则、细胞内的脂质颗粒以及脂质层结构破坏。Harding等发现在SD患者头皮表皮渗透屏障在有效脂质水平明显降低。这表明角质层屏障结构的破坏与SD有关。6、与其他内科疾病：SD常伴有多种内科疾患，其症状可能因为内科疾病而加重。帕金森病中可看到头皮的严重SD，表现为大量蜡样鳞屑。人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染者SD发病率显著增加，如出现泛发及严重的头皮SD应考虑HIV感染可能。糖尿病、腹泻、营养吸收不良、癫痫、能诱发帕金森病的神经精神类药物如氟哌啶醇等可引起SD样损害。SD在帕金森病患者中发病率达60%，这与帕金森患者体内促黑素细胞激素水平升高有关。家族性淀粉样多发性神经病和唐氏综合征也与SD相关。精神压力会诱发或加重SD，可能与神经免疫受影响有关。肠道肢端皮炎患者缺锌、核黄素、吡哆醇和烟酸缺乏可出现SD样皮疹。日晒可改善SD症状，冬季SD会加重，但有报道银屑病患者采用补骨脂素长波紫外线光化学疗法(photochemotherapywithpsoralensandultraviolet，PUVA)引发面部SD。SD患者病灶部位葡萄球菌水平升高，其相对丰度与表皮屏障损伤瘙痒和鳞屑评分呈正相关，这说明葡萄球菌感染与SD发病有关。总之，SD的发病原因复杂。马拉色菌的存在和丰度、宿主表皮状况和皮脂腺分泌，再加上各种其他因素，以及这些因素之间的相互作用，最终导致SD的出现。1、流行病特点：SD在人群中的发病率为2%-5%，其中70.3%发生在头部，为头皮脂溢性皮炎(scalpseborrheicdermatitis，SSD)。SD多发生于皮脂腺活跃时期，其发病率在三个年龄段达到高峰—出生后的前三个月、青春期和成年期，在40至60岁时达到顶峰。具有季节性，症状在冬季多见，夏季改善。2、临床表现特征：SD往往局限，初发于头部，加重者可向面部、耳后、腋窝、上胸部、肩胛间部、腋窝、外阴部及腹股沟等处发展。SD的临床表现可分为非炎症性和炎症性。非炎症性表现为头皮轻重不等的小片灰白色糠秕状脱屑，没有明显的红斑或刺激反应。炎症性表现为油腻性鳞屑性斑片，基底潮红。以后逐渐扩展、融合成边界清楚的地图状大斑片，严重者累及大部分皮肤，覆有油腻性厚痂，可有渗出，伴有腥臭味。SD初发皮损多表现为毛囊周围炎症性丘疹，随病情发展，丘疹融合成大小不等的黄红色斑片，边界清楚。红斑基底上附有糠样或斑片状鳞屑，鳞片通常有黄色、油腻的外观。水疱或结痂少见，多数是刺激导致(如过度治疗)。伴有不同程度瘙痒，由于瘙痒而搔抓，可以引起继发性感染。外用药不当可引起接触性皮炎或湿疹样改变，严重者可发展为红皮病。SD患者的头皮皮肤对刺激敏感，暴露于日光或高温、发热性疾病及过度的局部治疗可能引起皮疹突然加重或播散，受刺激后可以变为鲜红色或出现糜烂。可以并发糠秕孢子菌性毛囊炎，其特点为瘙痒的红斑性毛囊性丘疹，有时为脓疱，常见于免疫受抑的个体。3、SSD的分类：SSD在婴儿和成人中的表现稍有不同。3.1婴儿SSD：常在生后1周左右出现，可持续数月，症状轻微，为自限性疾病，多数在第一年内会自发消退。最初表现为轻度油腻性鳞屑附着于头顶及前囟区，可以扩散到整个头皮，严重者伴有糜烂渗出，最终可形成覆盖大部分头皮的白色、黄色或棕色鳞屑及黏着性厚痂，这种表现被称为“摇篮帽”。特别的是，有色人种的儿童通常无典型的“摇篮帽”，但有红斑，表皮剥落和色素减退的表现。3.2成人SSD：成人的病程为慢性复发性。可表现为头皮单纯糠疹(头皮屑)、炎症、瘙痒、脱发。头顶和顶骨区最常受累，表现为较弥漫的皮损。在前额，红斑和鳞屑与正常未受累皮肤分界清楚，皮损边界一般在发际处或稍超出发际。瘙痒一般为中度，也可以比较强烈，尤其在伴发早期男性型脱发的患者。目前中西医治疗SD的方法很多。中医方面，以辨证论治为基础，包括内服和外治疗法；西医方面，主要采用抗真菌药、角质溶解剂、抗炎药(局部皮质类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂)等，均有较好疗效。1、中医治疗：中医辨证论治认为，SD主要为血热风燥证、脾胃湿热证、血虚风燥证等，故其内服治疗宜清热凉血、疏风止痒等为主，并可根据患者个体特点增减药物，可达到较好疗效。一些中成药，如润燥止痒胶囊，其成分包括何首乌、生地黄、桑叶、苦参、红活麻等，可以起到养血滋阴、清热消肿、润肠通便的功效，在痤疮等其他皮肤病治疗有较好疗效。当归苦参丸有凉血、清热、祛湿的功效，谢骅采用当归苦参丸联合他克莫司治疗SD，取得较好疗效。中医外治法剂型多样，包括中药煎液、药粉、酊剂、搽剂、软膏等治疗，如冰黄肤乐软膏、姜黄消痤搽剂等涂搽，颠倒散、复方黄柏溶液涂剂、脂溢洗方、皮肤康洗液等药浴。姜黄消痤搽剂为中药酒精制剂，具有去脂、消炎、止痒作用，彭光辉等应用姜黄消痤搽剂治疗SD有较好疗效。复方黄柏液组分包括黄柏、千里光、地肤子等，为一种外用中成药，可清热解毒、祛风止痒，使用较为安全，治疗头部SD有效率较高。脂溢洗方组分包括苍耳子、王不留行、苦参、明矾等，具有收敛止痒作用，可有效减轻SD症状。皮肤康洗液的主要成分包括金银花、蛇床子、龙胆草、土茯苓、蒲公英等，可以凉血除湿、清热解毒、杀虫止痒，王慧娟等应用皮肤康洗液治疗头部SD，取得较好疗效。此外，其他疗法如穴位埋线、针刺加梅花针临床效果也较满意。2、西医治疗：2.1角质溶解剂：包括括煤焦油、水杨酸和吡啶硫酮洗发水等。煤焦油具有止痒、角质溶解作用，季淑玲研究表明新型1%煤焦油洗剂治疗头皮SD效果满意，使用方便，无明显副作用。水杨酸具有抗炎、调理角质、抗菌作用，胡杏林等的观察研究表明含水杨酸的去屑护发露可有效改善头皮SD症状，且无明显不良反应。吡硫酮锌具有非特异性角化和抗真菌特性，每周使用2-3次，使用时涂抹于头皮或非头皮区域，5-10分钟后洗去。但由于缺乏相关安全性和有效性的数据，在婴儿SD的治疗中应谨慎使用。2.2抗真菌治疗目前研究认为，马拉色菌在SD的发病中具有重要作用，故抗真菌药物治疗在SD的治疗中占有重要地位。常用药物包括：酮康唑、舍他康唑、环吡司胺凝胶、2.5%硫化硒洗剂、口服伊曲康唑等。局部咪唑类药物，如酮康唑、克霉唑、咪康唑已被证明对SD治疗有效，主要通过抑制真菌细胞壁合成发挥作用。已发表的文献证明，应用2%酮康唑洗发水可以有效治疗头皮SD。并且，2%酮康唑缓解率与类固醇药物相似，但酮康唑治疗组的不良反应发生率较类固醇治疗组低44%。一项研究表明，2%咪康唑洗发水治疗头皮SD的有效性和安全性不逊色于酮康唑洗发水。1%环吡咯胺(乳膏、洗发水、凝胶)是一种广谱抗真菌药物，已被证明对SD有效，其作用机制涉及抑制真菌细胞内具有抗炎活性的金属依赖性酶。一项研究表明，环吡咯胺治疗第三周和第四周后头皮SD改善达到75％以上。2.3抗炎治疗：①糖皮质激素药物：局部使用低效皮质类固醇可以有效清除SD相关的症状和体征，主要为外用制剂，如氢化可的松乳膏、二丙酸倍他米松乳液、地奈德乳膏等。外用糖皮质激素可以单独或与抗真菌药物联合使用，但由于其副作用，如毛细血管扩张、多毛、萎缩和口周皮炎等，不建议长期使用。②钙调神经磷酸酶抑制剂：主要通过抑制钙调神经磷酸酶来治疗SD。钙调神经磷酸酶是T细胞活化和促炎细胞因子产生所必需的钙依赖性磷酸酶，除了产生抗炎作用外，它还可能对糠秕马拉色菌/卵圆形糠孢子菌有抗真菌作用。主要包括他克莫司、吡美莫司等，不良反应较少，能有效控制红斑、脱屑等症状。使用0.1%他克莫司软膏治疗SD的主要不良反应是在使用部位出现烧灼、刺痛感、瘙痒等，这些症状通常发生使用最初几天，并随时间的推移逐渐消退。一个丹麦专家小组建议采用局部抗真菌药物作为SD的一线治疗，局部皮质类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂只应用于症状明显和中度至重度患者的病情控制。2.4其他药物：此外，还有一些新型药物如透明质酸凝胶、烟酰胺、吡啶硫锌气雾剂等，如祝行行等用透明质酸凝胶治疗面部SD，取得较好疗效。但相关文献报道仍较少，其疗效及不良反应仍有待进一步证明。近年来，国内外关于天然提取物治疗SD的研究也逐渐兴起，例如提取自澳大利亚本土灌木的茶树油洗发水治疗头皮SD，也取得了不错的疗效。2.5物理治疗：包括强脉冲光(intensepulselight，IPL)、窄谱中波紫外线(narrowbandultraviolet，NB-UVB)、光动力疗法(photodynamictherapy，PDT)、射频(radiofrequency，RF)等。IPL可作用于特定病变组织发挥作用，国内外有研究报道采用不同波长强脉冲光治疗SD，如陈艳等证实540nm和570nmIPL治疗面部SD可以抑制皮脂分泌，王瑞华等采用420nmIPL治疗SD取得较好疗效。吴泳等采用5-盐酸氨酮戊酸(ALA)配合红光照射治疗(简称艾拉光动力治疗)治疗SD，表明该疗法可以降低头皮油脂分泌，为光动力疗法治疗SD提供依据。但总体来说，物理治疗方面临床证据仍相对不足，仍有待进一步研究。2.6合并内科疾病的治疗：在合并艾滋病的患者中，抗逆转录病毒治疗常常改善SD。在合并帕金森病患者中，应用左旋多巴治疗可能改善其SD，并有一些已发表的小型研究表明，SD的改善可能与使用左旋多巴的总剂量呈相关性。2.7中西医结合：中医与西医在治疗SD方面各有优势，中西医结合治疗是目前临床上常用方法。伊珍采用中药联合酮康唑洗剂治疗头皮SD，较对照组单纯使用酮康唑洗剂有效率高，具有统计学意义。可见中西医配合治疗可以有效提高治疗效果，减少不良反应。如何针对患者具体的病情特点，更好地配合运用中医和西医，制定个体化治疗方案，使其达到最优效果，是现阶段我们仍需努力探索的。参考文献：[1]张凡，李沅鸿，李姝润.脂溢性皮炎临床诊治的研究进展[J].中国医疗美容,2022,10(122):83-90.[2]祝行行,蒋文静,朱威.脂溢性皮炎病因机制的研究进展[J].实用皮肤病学杂志,2017,10(1):41-43.DOI:10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170112.[3]钟彩梅,郑秀芬,黄桃源等.宏基因组分析面部脂溢性皮炎的菌群变化[J].皮肤性病诊疗学杂志,2020,27(4):241-246. DOI:10.3969/j.issn.1674-8468.2020.04.006.[4]赵辨.中国临床皮肤病学[M].江苏科学技术出版社,2010.[5]中华中医药学会皮肤科分会.脂溢性皮炎中医治疗专家共识[J].中国中西医结合皮肤性病杂志,2020,19(3):283-284.DOI:10.3969/j.issn.1672-0709.2020.03.027. [6]蔡宛灵,闫小宁,杨雪圆.脂溢性皮炎中西医治疗研究进展[J].现代中西医结合杂志,2020,29(29):3297-3302.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2020.29.025. 更多参考文献略。

激素依赖性皮炎是由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发、加重，迫使患者重新使用糖皮质激素，并称为激素依赖性皮炎（Hormonedependencedermatitis，HDD）。因为长期使用含激素的外用药、化妆品、护肤品、面膜等导致的面部敏感问题，出现三联征（瘙痒、灼热、干燥），常常伴有脂溢性皮炎、酒糟性皮炎。和吸毒成瘾一样，激素依赖性皮炎一旦形成，迁延不愈，很容易复发。国内学者将本病命名的依据是面部皮肤对激素产生依赖，一旦停用病情即加重或复发，从而迫使患者长期外用激素。迄今为止，国内外学者对于本病的认识尚未统一。单就疾病的命名而言，历史上本病曾有多种诊断名称。国外学者曾将本病命名为光感性脂溢疹、口周皮炎、酒渣样皮炎、酒渣样糖皮质激素性皮炎等。目前国外文献中，最常用的诊断名称是激素诱导的酒渣样皮炎（corticosteroid-inducedrosacea-likedermatitis，SIRD）。追溯国内的文献，历史上也曾出现酒渣样皮炎、口周皮炎、反跳性皮炎、肤轻松皮炎、激素性皮炎以及激素依赖性皮炎等多种中文诊断名称。相对应的英文诊断名称亦随之变动。其中仅就激素依赖性皮炎就有corticosteroiddependencedermatitis，cortico-steroiddependentdermatitis，corticosteroidaddictivedermatitis三种不同的翻译。混乱的诊断名称容易造成国内外学术交流的混淆。简明且固定的诊断名称更有利于人们对疾病的认识。要深刻的理解激素依赖性皮炎，就需要了解“激素依赖性皮炎”中文命名的历史变迁过程。国内学者对于激素依赖性皮炎的认识是伴随着糖皮质激素的临床应用逐步深入的。以每10年为限，可以将学者对疾病的认识分为六个阶段。第一阶段：为1970年以前。在这一时期，糖皮质激素逐渐引入国内临床治疗。人们在本阶段以介绍并逐步认识糖皮质激素，验证其疗效，扩大其临床应用为主。如肾上腺皮质激素研究的新进展、如何正确使肾上腺皮质激素均发表在该时期。其中1963年郑人范发表了《考的松类激素在皮肤科的临床应用》一文，详细介绍了糖皮质激素在皮肤病治疗中的应用。1974年Snedden等将其命名为酒糟样皮炎。第二阶段：为1971-1980年。经过长时间的临床应用，学者在肯定糖皮质激素临床疗效的同时，逐渐注意到了激素带来的副作用。在本阶段皮肤科学者主要以综述或翻译国外期刊内容的形式向国内同行介绍激素在皮肤病应用中可能起到的副作用。1974年，汪洋在《外用肾上腺皮质激素的副作用》中首次提到激素长期外用可引起痤疮，同年国外Leyden等专家认为这种疾病和酒糟鼻相似，故称为激素性酒糟鼻。1975年，靳培英发表《皮质类固醇的外用（部分综述）》，指出含氟的皮质类固醇软膏可引起酒渣样皮炎。1978年，刘承煌发表《论所谓口周皮炎》，认为口周皮炎即是由激素诱发的酒渣样皮炎。1980年，龙振华在《氟化类固醇激素外用引起的不良反应》中再次提出激素可以诱发酒渣样皮炎或口周皮炎。第三阶段：1981-1990年。本阶段国内学者开始对发现的病例进行报道，逐渐发现了本病独特的“反跳”现象，并对疾病进行了初步的命名。1981年，王宗锐发表《外用皮质激素的成瘾性》。同年，林泽发表《类固醇激素的局部应用》，在介绍激素副作用时首先提出了“反跳”这个概念。1981年，张国钦发表《外用皮质激素的副作用及防治意见—附肤轻松软膏副作用50例》。这是国内可以检索到的最早的病例报道，其中50例患者中口周皮炎1例，酒渣样皮炎2例。作者在文中提出了“反跳性皮炎”的概念。1984年，满庆茹基于对肤轻松长时间应用引起的不良反应的观察，提出了“面部肤轻松皮炎”的概念。1985年，李彦俊解释了反跳性皮炎和激素的“成瘾”现象。1985年孔安利报道了169例因外用皮质类固醇激素导致原发性皮肤病加剧的病例。1989年周再高报道了30例外用皮质类固醇激素引起酒渣样皮炎。需要特别指出的是，在本阶段后期，学者们更倾向于使用“激素皮炎”的诊断。如1990年袁绍发发表《激素皮炎514例诊治体会》，马元生发表《面部激素皮炎的临床治疗》。但“激素皮炎”的内涵较为宽泛，指的是激素诱发的所有皮损变化。第四阶段：为1991-2000年。本阶段学者们将关注的目光由激素引起的所有不良反应逐渐转向其中最具有特色的“反跳现象”。激素依赖性皮炎的诊断最早出现于本时期。1991年王秉钧发表《激素性皮炎》。但与前一时期“激素皮炎”的内涵类似，该文中的“激素性皮炎”并不单指“激素依赖性皮炎”，还包括色素改变、毛发增多、假性瘢痕等改变。1993年，兰茂璞在《激素性皮炎证治刍议》一文中，首次提到激素性皮炎也称为激素依赖性皮炎。这是正式文献报道中最早出现激素依赖性皮炎的记载，同时也标志着学者对于激素性皮炎内涵更加明确的转变(仅指具有反跳现象的部分)。1994年，贾丽亚对“依赖现象”进行了解释。面部皮肤对激素产生依赖，一旦停用病情即加重或复发。1995年刘俐发表了《中药冷膜治疗激素依赖性皮炎55例》一文，这是最早使用激素依赖性皮炎作为正式题目的文章。从此以后，激素依赖性皮炎这一诊断逐步地为广大学者接受。第五阶段：为2001-2010年。本阶段是学者对激素依赖性皮炎认识的“集大成”时期。突出的表现是专题综述频出，至2009年中国医师协会皮肤科分会美容专业组制定“激素依赖性皮炎诊治指南”而达到巅峰。虽然激素依赖性皮炎得到了越来越多学者的认可，但“激素性皮炎”的诊断仍然在广泛应用。为了学术交流的方便，逐渐出现了以“激素依赖性皮炎”代替“激素性皮炎”的趋势。2003年，陈勇发表《激素依赖性皮炎》，这是关于本病的第一篇专题综述。文中提到，激素的反跳现象，迫使患者长期外用激素导致皮肤的一系列不良反应的发生。因此，临床报告的外用激素的皮肤损害，称作“激素依赖性皮炎”比较恰当。其后2005年分别有3篇综述发表；2006年陆洪光发表了《面部糖皮质激素依赖性皮炎》。2009年，在总结前期工作的基础上，中国医师协会皮肤科分会美容专业组集合国内专家制定了“激素依赖性皮炎诊治指南”。指南的制定统一了国内学者对于疾病命名的分歧，并制定了详细的诊断标准以及治疗方案。自此，“激素性皮炎”和“激素皮炎”的使用频率越来越低。第六阶段：为2011年至今。近5年，“激素依赖性皮炎”大有一统天下之势。目前发表的相关文献中，绝大多数作者都使用了激素依赖性皮炎的诊断。需要说明的是，国内金如钧始终坚持“酒渣鼻样糖皮质激素性皮炎”或“糖皮质激素性酒渣鼻”的诊断。这与目前国际研究中，多采用corticosteroid-inducedrosacea-likedermatitis的诊断是一致的。需要说明的是，激素依赖性皮炎是具有中国特色的诊断名称，是我国皮肤科学者智慧的结晶。国外文献中，并没有与之完全匹配的英文翻译。如前所述，现阶段国外学者对本病的命名多倾向于corticosteroid-inducedrosacea-likedermatitis，若直译应称为“激素诱导的酒渣样皮炎”。然而激素依赖性皮炎的诊断名称在我国已经约定成俗，短期内似无更改的必要。为了国际交流的便利，确定激素依赖性皮炎准确的英文名称翻译迫在眉睫。目前国内发表的文献中，有corticosteroiddependencedermatitis，corticosteroiddependentdermatitis，corticosteroidaddictivedermatitis三种翻译方法。综合而言，corticosteroidaddic-tivedermatitis最为准确。小结：综上所述，“激素依赖性皮炎”诊断名称的确定是我国皮肤科学者集体智慧的体现。该诊断简明且体现了疾病的特征，已经得到了多数临床医师的认可。但医学知识不断前行，如何与国际前沿接轨，如何确定精确的英文翻译还有待于国内专家学者形成进一步的共识。参考文献：[1]安金刚，马慧群.“激素依赖性皮炎”命名考证[J].中国医学文摘.皮肤科学,2015,32(3):253-256.[2]中国医师协会皮肤科分会美容专业组.激素依赖性皮炎诊治指南[J].临床皮肤科杂志,2009,38(8)549-550．[3]陆洪光．面部糖皮质激素依赖性皮炎[J].临床皮肤科杂志，2006，3510):682-684．[4]李吉,肖潇,谢红付.面部激素依赖性皮炎—一种独立的疾病?[J].临床皮肤科杂志，2014,43(10)：641-642.[5]涂桂生．肾上腺皮质激素研究的新进展[J]．生理科学进展，1960，1:005．[6]唐虽．如何正确使用肾上腺皮质激素[J].人民军医，1962，5:013．[7]郑人范．考的松类激素在皮肤科的临床应用[J]．山东医药，1963，5:008．[8]汪洋．外用肾上腺皮质激素的副作用[J].山东医药，1974，4:031．[9]靳培英．皮质类固醇的外用部分综述)［J]．国际皮肤性病学杂志，1975，1:1-12．其他文献参考略。

痤疮是一种好发于青少年的慢性炎症性皮肤病，在全球的患病率约为9.4%，主要表现为面部及胸背部的粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节，后期可遗留瘢痕，局部或系统药物治疗通常是一线选择，但药物治疗的疗程较长，且存在药物不良反应或禁忌证，使部分患者难以接受。近年光疗技术发展迅速，光疗的作用得到了广泛认可，我国痤疮指南将光动力疗法(photodynamictherapy，PDT)作为中重度或重度痤疮的替代选择方法，将红蓝光治疗作为中度痤疮的备选治疗。相关研究也证实，红蓝光及5-氨基酮戊酸光动力疗法(5-aminolevulinicacidphoto-dynamictherapy，ALA-PDT)可通过杀灭痤疮丙酸杆菌、抑制皮脂分泌、改善毛囊皮脂腺导管异常角化、抗炎等在痤疮的治疗中发挥作用。本文综述红蓝光及ALA-PDT治疗痤疮的作用机制及临床应用。痤疮发病机制仍未完全阐明。雄激素诱导的皮脂过度分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖、炎症和免疫反应等与之相关。部分患者的发病还受遗传、内分泌及饮食等因素影响。雄激素是皮脂腺增生和皮脂过度分泌的主要诱因，皮脂过度分泌是痤疮发生的前提；毛囊皮脂腺导管角化异常，可导致皮脂排泄受阻，上皮细胞和大量的皮脂积聚于毛囊口，从而形成粉刺；痤疮丙酸杆菌通过激活角质形成细胞和皮脂腺细胞TOLL样受体，使TLR2、TLR4表达增加，促进TNF-α、IL-1α及IL-8等炎症因子产生，激发下游系列级联反应，从而形成痤疮特征性的炎性皮损。1、红光的作用机制：红光(波长620~760nm)可减少中性粒细胞浸润，下调TLR2，抑制IL-1α、IL-1β等炎症介质释放，发挥抗炎作用。研究发现，红光一方面可抑制皮脂腺细胞增殖，另一方面也可通过抑制Akt/mTOR信号通路进而抑制皮脂腺合成脂质；据报道，低强度红光通过抑制角质层增厚促进毛囊皮脂腺过度角化正常化；此外，红光还可诱导新生胶原生成，进而促进组织修复过程；红光也可增加基质金属蛋白酶抑制剂2含量，抑制基质金属蛋白酶活性，使新合成的胶原蛋白免受其降解，进而改善痤疮后瘢痕；此外，红光还可改善皮肤屏障；虽然红光对卟啉的光活化作用较蓝光弱，但由于具有更强的组织穿透力，红光可作用于皮脂腺或更深层，杀灭深部痤疮丙酸杆菌。2、蓝光的作用机制：痤疮丙酸杆菌可产生内源性卟啉，包括粪卟啉III和少量原卟啉IX，其最大吸收峰为407～420nm，蓝光(波长410～490nm)将内源性卟啉激活为不稳定卟啉，该物质与三态氧结合形成单态氧，可损伤细胞膜，迅速杀灭浅层痤疮丙酸杆菌；研究表明，蓝光也可通过促进抗菌肽LL-37产生，发挥抗菌作用；据报道，蓝光抑制IL-1α，IL-8，细胞间粘附分子生成，在痤疮中发挥一定的抗炎作用；此外，蓝光抑制皮脂细胞的增殖，减少皮脂溢出；同时，蓝光可诱导角质形成细胞分化，抑制其增殖，促进毛囊皮脂腺过度角化正常化。3、ALA-PDT的作用机制光敏剂、光源、氧是PDT的三大要素。PDT常用的光敏药物为ALA，ALA是血红素合成的前体物质，本身无光敏性，当给予大量外源性ALA后，毛囊皮质单位优先选择性吸收ALA，并经过一系列酶促反应在线粒体内生成大量光敏性物质原卟啉Ⅸ，在特定波长的激发光源照射下原卟啉Ⅸ被激活，吸收光能转化给周边氧分子，生成单态氧、氧自由基等活性氧物质，发挥多种生物学作用。研究发现，ALA-PDT一方面可抑制皮脂腺细胞生长，促进其凋亡，另一方面也可通过抑制AMPK/SREBP-1通路进而抑制皮脂分泌；ALA-PDT也可通过杀灭痤疮丙酸杆菌和调节皮肤微生物组成在痤疮中发挥治疗作用；此外，ALA-PDT可下调角质形成细胞中TLR2和TLR4表达，抑制IL-1α、TNF-α和IL-8分泌，发挥抗炎作用；同时，ALA-PDT还通过抑制角质形成细胞分化和增殖，诱导其凋亡，从而改善毛囊皮脂腺导管异常角化。1、红蓝光在痤疮中的应用：研究表明红光单独疗法可用于治疗痤疮。在一项对30例轻、中度痤疮患者的研究中，使用便携式红光装置照射一侧面部，每天2次，每次15分钟，治疗8周后，与未治疗侧相比，治疗侧的非炎性和炎性皮损均明显改善。Aziz-Jalali等对28例轻、中度痤疮患者进行研究，患者两侧面部分别接受低强度红光或低强度红外线治疗，每周2次，持续6周，与红外线治疗侧相比，红光照射侧皮损明显好转，且无明显不良反应。近期，Li等研究发现红光和蓝光治疗轻、中度痤疮疗效相似，但红光的不良反应少于蓝光。Wu等对红光治疗痤疮的疗效及安全性进行Meta分析后认为，红光治疗痤疮的疗效与其他传统治疗无明显差异。多项研究支持蓝光单独疗法用于治疗痤疮。Kawada等的一项针对30例轻、中度痤疮患者研究显示，每周2次照射蓝光，治疗5周后，痤疮皮损可减少64%。Tzung等对31例患者进行左右对照研究，结果显示与非治疗侧相比，蓝光照射侧皮损明显改善，尤其是丘疹脓疱型皮损，但结节囊肿性质皮损进一步加重。此外，Morton等研究发现蓝光可以改善轻、中度痤疮患者的炎性皮损，但对粉刺无明显影响。Gold等研究发现与局部使用1%克林霉素溶液相比，蓝光照射治疗轻、中度痤疮效果更好。Cheema等对124例痤疮患者进行随机对照研究，结果显示蓝光在治疗轻、中度痤疮方面优于局部外用4%过氧化苯甲酰乳膏。然而也有研究发现，蓝光照射治疗II、III级痤疮与局部外用5%过氧化苯甲酰疗效相似，但前者的副作用较少。蓝光对卟啉的光活化作用强，但组织穿透较浅，红光对卟啉的光活化作用较弱，但组织穿透更深，红蓝光联合疗法治疗痤疮可以产生协同效应，多项研究证明了红蓝光联合治疗痤疮的疗效。Lee等对24例轻至中重度痤疮患者研究发现，红蓝光联合治疗8周，非性皮损和炎性皮损分别改善34.28%和77.93%，作者认为，红蓝光联合是一种有效、安全、无痛的治疗轻至中重度寻常痤疮的方法，尤其适用于丘疹脓疱性皮损。Papageorgiou等研究发现，红蓝光联合治疗轻、中度痤疮在改善炎性皮损方面明显优于蓝光。然而，黄林等的研究显示，红蓝光联合与单纯蓝光治疗面部痤疮总体疗效无差别，但对不同类型皮疹的疗效不同，红蓝光联合治疗深在的脓疱、结节、囊肿疗效优于单纯蓝光疗法，而单纯蓝光疗法治疗较浅的丘疹疗效优于红蓝光联合。此外，Papageorgiou等发现红蓝光联合治疗轻、中度痤疮优于5%过氧化苯酰乳膏。Alba等对22例轻、中度青少年痤疮患者进行研究，发现与局部外用10%水杨酸相比，红蓝光联合疗法在减少脓疱方面效果更好，安全性更高。近期Nitayavardhana等对30例中至重度痤疮患者的研究表明，每周2次分别接受蓝光和红光治疗，与每周1次先后接受蓝光和红光治疗效果无明显差异，因此，考虑到治疗的便利性，可选择每周1次治疗方案。有学者将红蓝光家庭光疗用于痤疮的治疗，并取得一定的效果。Kwon等将35例轻至中度痤疮患者随机分为手持式LED红蓝光设备组或假设备对照组，每天2次照射，共治疗4周，第12周时，与对照组相比，治疗组皮损明显改善，炎性和非炎性皮损分别减少77%和54%，无严重不良反应。Wheeland等对58例轻、中度痤疮患者的研究表明，家庭蓝光治疗不仅对炎性皮损有效，还可降低痤疮复发的频率和严重程度，改善皮肤光泽度、透明度、肤色、质地等。2、ALA-PDT在痤疮中的应用：在所有光疗中，PDT治疗痤疮的证据最多，ALA为最常用的光敏剂。Liu等进行了一项150例中至重度痤疮患者的随机对照研究，结果显示ALA-PDT疗效优于红蓝光联合治疗，分别有92%、44%的患者炎性皮损清除率达到60%及以上。Xu等在一项95例患者的随机对照研究中发现，与单独使用米诺环素相比，ALA-PDT联合米诺环素显著提高了中至重度痤疮患者的疗效和生活质量。此外，Nicklas等研究了46例痤疮患者，发现在减少痤疮病变方面ALA-PDT优于多西环素和阿达帕林凝胶联合治疗。ALA-PDT的疗效和不良反应发生率与ALA浓度相关。Yin等研究表明与10%、15%ALA相比，20%ALA-PDT治疗中国中至重度痤疮患者，完全清除率更高，但不良反应的发生率和严重程度明显增加，因此Yin等建议使用10%或15%ALA的ALA-PDT治疗中国中至中度痤疮患者。Zhang等研究也发现，10%ALA-PDT治疗重度痤疮疗效优于5%ALA-PDT，有效率分别为95.7%和69.6%。然而，另一项对中国患者的研究表明，使用3%、5%或10%ALA-PDT治疗中至重度痤疮，疗效相似。我国ALA-PDT疗法皮肤科临床应用指南推荐使用5%ALA凝胶或溶液治疗中重度和重度痤疮疗。ALA-PDT常见不良反应包括疼痛、红斑、水肿、瘙痒、烧灼感、渗出、脓疱、色素沉着等，治疗中疼痛是ALA-PDT的主要不良反应。缩短ALA的敷药时间和增加红光剂量，可达到与传统ALA-PDT相似疗效，明显减轻疼痛。此外，陈建霞等研究发现二步照射法(40mW/cm2、8min，65mW/cm2、15min)，相较于一步照射法(65mW/cm2、20min)能有效控制ALA-PDT治疗过程中的相关疼痛。近期，Wu等对90例中至重度痤疮患者的随机对照研究显示，新的三步辐照方法(40mW/cm2、5min，80mW/cm2、12.5min，40mW/cm2、5min)比两步方案(40mW/cm2、5min，80mW/cm2、15min)更显著地缓解疼痛，且疗效相似。Shi等研究发现，敷药前用粉刺压出器、火针或梅花针对皮损进行预处理，可提高疗效，并减轻疼痛评分。红光是PDT最常用的激发光源，日光、强脉冲光(Intensepulselight，IPL)、蓝光、脉冲染料激光(pulseddyelaser，PDL)也可作为ALA-PDT的光源。一项对80例中至重度痤疮患者的随机对照研究显示，红光-ALA-PDT和日光-ALA-PDT的疗效相同，缓解率超过90%，而日光-ALA-PDT治疗较少引起疼痛。Zhang等研究发现，红光-ALAPDT比IPL-ALA-PDT更有效，但IPL-ALA-PDT的不良反应更少。Barolet等研究发现，在红光-ALAPDT治疗前，进行15分钟的红外线照射，疗效优于单独使用红光-ALA-PDT。然而，有研究表明蓝光-ALA-PDT与蓝光单独疗法相比，效果无明显差异。光疗是治疗痤疮的重要手段，由于使用的治疗参数、测量方法、评估时间等不同，相关研究的结果不完全一致，大部分研究显示红蓝光及ALA-PDT治疗痤疮的疗效及安全性良好。为提高治疗效果，临床上可选择红光和蓝光单独或联合疗法用于痤疮的治疗。此外，对于其他治疗方案失败或患者不耐受的情况下，ALA-PDT单独疗法可作为备选方法。参考文献：[1]张敏，陈崑.红蓝光及5-氨基酮戊酸光动力疗法在痤疮中的应用[J].皮肤科学通报，2022，39（1）：35-40.

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，青春期好发，可自愈且易复发，年老后却罕见复发，在特定年龄段表现出明确规律性。粉刺是痤疮的必经阶段，也是诊断痤疮的必备要素。从粉刺最初形成开始，炎症过程贯穿了痤疮的始终，皮脂分泌过多是形成粉刺的必备条件，粉刺破裂可以诱发肉芽肿性炎症过程，消除了粉刺就不会有痤疮发生。痤疮发病与皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺角化异常、痤疮丙酸杆菌(Propionibacteriumacnes，P.acnes)等毛囊微生物增殖及炎症免疫反应等密切相关。这一高度精准的观念得到了国内、国际多家指南/共识的一致认可，内部各要素的逻辑关系值得深入探讨：①寻常痤疮好发于青春期、可见于青春期后、老年人几乎不发病说明痤疮是可以自愈的，那么为何痤疮不能被治愈？②毛囊皮脂腺单位既有皮脂腺分泌物又有毛发，治疗痤疮是否可以忽略毛囊(发)因素？③炎症反应贯穿痤疮发病过程的始终、传统的抗感染治疗已经转变为抗炎治疗为主，是否可以在此基础上更进一步找到痤疮炎症反应的“基石”、阻止该关键因素从而消除痤疮？④如果没有皮脂腺过度分泌脂质、仅有毛囊皮脂腺导管角化异常，还能形成粉刺吗？多国指南都强调了粉刺的定义，并指出粉刺是痤疮发病的必经阶段；临床医师把粉刺皮损作为诊断痤疮的必备要件，缺乏粉刺描述的痤疮病历是不完整的。然而粉刺并非皮肤科基本皮损形态之一，或者说系统、规范的皮肤科基本皮损描述(包括原发和继发皮损)因为缺少粉刺概念不能体现痤疮的本质特征；关于痤疮的经典专著(PlewigandKligman'sAcneandRosacea4th，2019)中，粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿等痤疮皮损经过讨论分析，结合丰富的病理切片研究，进一步区分为原发粉刺(PrimaryComedones)、继发粉刺(SecondaryComedones)概念，后者可以包括结节囊肿、引流窦道(drainingsinus)等。原发粉刺内不仅有潴留的皮脂腺分泌物，也包括扭曲缠绕的毳毛异物(图1A、B)。以上分析充分展示了粉刺的“内容物”特点，可以作为体内异物肉芽肿性炎症的诱因，而导致难愈的慢性炎症反应(图1C-G);多国指南中粉刺祛除术被列为痤疮治疗推荐方法，美国指南推荐用于“治疗抵抗”的难治性痤疮。痤疮不仅是一种可以治疗(treatable)的疾病，事实上也是可以“治愈”的(actuallycurable):粉刺是痤疮的火种(theflameofacne，byAlbertKlig-man)，没有粉刺就不会有痤疮。Bolognia皮肤科学教材认为异维A酸可以消除粉刺，是长期缓解甚至“治愈”痤疮的唯一药物；当然这个表述并非绝对，加拿大痤疮指南中还有复方口服避孕药(COCs)治疗女性粉刺的推荐建议。炎症反应是机体局部对有害刺激例如组织损伤和感染所引起的，以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞为主的炎症细胞和炎症因子的局部聚集和相关的血管反应过程，炎症过程伴随有不同程度的组织损伤和修复过程。粉刺不只是毛囊漏斗部角化过度引起。Norris等发现在痤疮患者皮脂分泌过多、微粉刺初形成的6到24小时内，微粉刺周围血管已被淋巴细胞浸润，并且在微粉刺形成的24到72小时内，中性粒细胞在微粉刺周围聚集。Jeremy等研究痤疮患者的未病变皮肤以及早期炎症皮损(持续时间少于6小时的丘疹)，发现毛囊皮脂腺单位周围CD4+T细胞、巨噬细胞和IL-1α显著上调，表明痤疮粉刺的最初阶段即有炎症反应发生。炎症反应贯穿痤疮全过程，并且中性粒细胞以及巨噬细胞在痤疮的炎症反应中可能起重要作用。肉芽肿是应对单个巨噬细胞无法吞噬清除的、持续存在的感染或非感染性“微粒刺激物”(particu-latestimuli)而发生的免疫病理过程，以巨噬细胞为主，包括其他炎症细胞的病理结构形态。其中巨噬细胞在痤疮相关肉芽肿中可表现为上皮样细胞、多核巨细胞(MultinucleatedGiantCell，MGC)外观，泡沫细胞见于播散性黄瘤等，肉芽肿早期阶段(前3周)可有较多中性粒细胞浸润，中晚期伴随淋巴细胞、成纤维细胞等。肉芽肿是显微镜下病理结构概念，若以肉眼观察描述肉芽肿形态：特点为红色浸润感、按压可部分或完全褪色(玻片压诊试验)，提示类血管腔隙结构存在；如果早期中性粒细胞功能活跃或者M1型巨噬细胞为主，可能对应更强的炎症反应和组织破坏过程，对应了新鲜的出血溃烂性皮损、陈旧的苹果酱样外观和探针贯通现象；如果早期中性粒细胞趋化较少或晚期M2型巨噬细胞、成纤维细胞较多，则更容易表现为红色有弹性、按压易褪色、撤压再充血的肉芽组织外观。特别需要留意的是，巨噬细胞先活化/极化为M1型促进炎症坏死，后续又转为M2型抑制炎症、促进瘢痕修复。由此可见，肉芽肿结构演变和肉芽组织成熟且伴随有其他细胞，如中性粒细胞、成纤维细胞局部互动演进，导致肉芽肿结构和肉芽组织外观和质地逐渐变化。2016年加拿大痤疮管理指南、2016年美国痤疮管理指南、2016年欧洲治疗痤疮的循证医学(S3)指南、2017年日本痤疮治疗指南、中国痤疮治疗指南(2019修订版)中均明确P.acnes在痤疮皮损中增殖，但不是感染，痤疮不是感染性疾病。临床应用抗菌药物如多西环素、米诺环素治疗痤疮主要是发挥抗炎作用。多西环素、米诺环素有明确的抑制中性粒细胞趋化效果，对于抑制粉刺诱发的肉芽肿早期中性粒细胞活动效果明显。由于粉刺诱因未能及时充分去除，故疗程明显长于抗菌药物治疗。从系统应用抗菌药物的疗程及种类上看，中国痤疮治疗指南(2014年修订版)推荐抗炎疗程6～8周；中国痤疮治疗指南(2019年修订版)建议疗程不超过8周；2016年美国寻常痤疮管理指南建议疗程要尽量短(theshortestpossibledura-tion)，短至3～4月；2018年国际改善痤疮预后的联盟发表的专家共识提出将疗程限制在3～4个月；2017年日本痤疮治疗指南建议疗程不超过3个月；2021年英国NICE痤疮指南规定系统应用抗菌药物疗程为12周，如果有效但是疗效不完全，可以在皮肤科专家评估后再延长疗程12周。根据英国NICE2021痤疮指南，可供选用的系统抗菌药物仅有多西环素或赖甲四环素，不包括米诺环素。体现了保护临床抗感染有效的抗菌药物，减少耐药发生原则。从持续存在的粉刺诱导肉芽肿性炎症角度，可以理解P.acnes对多西环素多数情况下耐药，但是多西环素治疗痤疮效果仍然很好。美国痤疮指南建议疗效不佳的痤疮患者配合粉刺祛除术会有良好效果。原发性粉刺形成原因涉及两要素：皮脂分泌增多和皮脂腺导管开口堵塞。足够剂量的异维A酸可以很好地减少皮脂生成以及调节角质形成细胞正常角化，从而减少原发性粉刺形成。对于女性患者，加拿大临床痤疮管理实践指南提出可以选择复方口服避孕药(COCs)，通过减少雄激素对于皮脂细胞的作用而减少皮脂分泌治疗粉刺。在临床实践中，单日服用足够剂量异维A酸，迅速达到目标累计剂量和单日服用很小剂量，充分延长疗程以长期抑制皮脂腺分泌，哪种策略更有效而且更安全是值得深思的问题，也是英国NICE2021痤疮指南重点关注的未来探索方向。参考文献：马珊珊，杨德刚.痤疮与肉芽肿性炎症过程环状肉芽肿治疗新进展[J].皮肤科学通报,2022,39(1):18-22.

紫外线在银屑病、白癜风、皮肤淋巴瘤、特应性皮炎等皮肤病治疗中具有重要地位。近年来随着光医学技术的发展，更加安全高效的紫外线治疗技术在皮肤病治疗中得到推广应用。1、紫外线及紫外线治疗：紫外线是一种电磁波谱，分为长波紫外线(UVA,波长320~400nm)、中波紫外线(UVB,波长290~320nm)和短波紫外线(UVC,波长180~290nm)。UVC的穿透深度仅达表皮浅层，大部分被表皮的角质层吸收；UVB可穿透整个表皮，大部分被表皮所吸收，小部分可达真皮浅层；UVA可穿透表皮到达真皮层。临床大多采用UVB和UVA治疗皮肤病。紫外线治疗是指应用人造光源的紫外线治疗疾病，是当前皮肤科的常用治疗手段之一。目前UVB及UVA治疗所用光源以紫外荧光灯为主。308nm准分子(激)光治疗仪则是利用“准分子”发光技术，以氯化氙气体为介质发出波长为308nm的准分子光或激光。大功率发光二极管光源相比传统紫外线光源使用寿命更长，具有潜在的发展和应用前景。临床常用治疗皮肤病的紫外线波段或方案包括宽谱UVB(broad⁃bandUVB,290~320nm)、窄谱UVB[narrow⁃bandUVB,(311±2)nm]、308nm准分子激光(308nmexcimerlight/laser)、UVA1(340~400nm)及补骨脂UVA(320~400nm)光化学疗法(psoralenplusultravioletA，PUVA)，其中宽谱UVB已逐渐被窄谱UVB所替代。2、紫外线治疗机制：皮肤中每种分子都吸收特定波长的光谱，这些分子被称为色基(chromophore)，各种色基吸收光谱不同。当不同的紫外线波段被特定的色基吸收，可产生一系列相应的生物学效应的生物学效应。UVB治疗：UVB主要通过诱导DNA损伤及细胞凋亡，改变表皮分泌细胞因子特性，影响抗原提呈细胞等发挥免疫抑制作用。具体机制为：①尿刊酸在天然情况下以反式异构体形式存在于角质层中，UVB照射可使其从反式异构体转化为顺式异构体，引起局部免疫抑制；②UVB作用于DNA后生成光产物，主要是环丁烷嘧啶二聚体，可以直接损伤DNA，诱导细胞凋亡；③UVB可上调Th2通路的细胞因子如白细胞介素4(IL⁃4)、IL⁃10，降低Th1/Th17通路的细胞因子如IL⁃12、IL⁃17、干扰素γ；④UVB可减少表皮朗格汉斯细胞数量，抑制其抗原提呈功能；⑤UVB可诱导酪氨酸酶生成，促进黑素细胞增殖和迁移。窄谱UVB较宽谱UVB具有更强的免疫调节作用。PUVA：PUVA是UVA联合光敏药物补骨脂素治疗皮肤病的一种光化学疗法。外用或口服补骨脂素后，补骨脂素将插入DNA碱基对之间，由于其光敏性，当皮肤接受UVA照射时随即形成补骨脂-DNA光加合物，后者可以延缓DNA复制并降低核分裂，进而减缓表皮更新时间。PUVA还可诱导活性氧的产生，导致细胞和线粒体膜脂质过氧化损伤，促使细胞死亡。此外，PUVA还可增加表皮黑素细胞数量，提高其活性。UVA1治疗：UVA1治疗是近年发展起来的一种新型紫外线治疗方法。UVA1可通过诱导真皮T细胞凋亡，减少炎症细胞因子如肿瘤坏死因子α、干扰素γ、IL⁃12的表达，诱导真皮成纤维细胞凋亡及基质金属蛋白酶产生，抑制Ⅰ型胶原及Ⅲ型胶原的合成等机制发挥治疗作用。1、适应证：窄谱UVB：常见适应证为银屑病、白癜风、蕈样肉芽肿、特应性皮炎，也可用于瘙痒症、副银屑病、结节性痒疹、扁平苔藓、玫瑰糠疹、苔藓样糠疹、慢性单纯性苔藓、毛发红糠疹、皮肤肥大细胞增多症、淋巴瘤样丘疹病、硬斑病、系统性硬化病、硬肿病、移植物抗宿主病、脂溢性皮炎、环状肉芽肿、多形性日光疹、日光性荨麻疹等疾病的治疗。308nm准分子(激)光：308nm准分子(激)光通过手持式治疗头紧贴皮损照射，可作用于传统手段无法治疗的特殊部位和皮损较为局限者，如外耳、龟头等部位的皮损。其光斑直径小，照射功率更高，可避免照射非皮损部位，因此，总的累积照射剂量较窄谱UVB少。适用于白癜风、银屑病、蕈样肉芽肿、斑秃、结节性痒疹、扁平苔藓、硬斑病、硬化性苔藓等疾病的局限性、顽固性皮损的治疗。PUVA：常见适应证为中重度银屑病、蕈样肉芽肿、特应性皮炎，也可用于白癜风、掌跖脓疱病、掌跖部位单纯性苔藓、结节性痒疹、副银屑病、淋巴瘤样丘疹病、皮肤肥大细胞增多症、硬斑病、系统性硬化病、硬肿病、移植物抗宿主病、硬化性苔藓、斑秃、环状肉芽肿、扁平苔藓、多形性日光疹、日光性荨麻疹等的治疗。UVA1：与UVB和PUVA相比，UVAl穿透深且无补骨脂素相关不良反应，主要应用于硬斑病、系统性硬化病、硬化性苔藓、硬肿病、硬皮病样移植物抗宿主病等皮肤纤维化疾病的治疗，也可用于特应性皮炎、皮肤肥大细胞增多症、蕈样肉芽肿、淋巴瘤样丘疹病、结节性痒疹、结节病、环状肉芽肿、扁平苔藓、玫瑰糠疹、苔藓样糠疹、毛发红糠疹、瘢痕疙瘩等疾病的治疗。2、紫外线治疗的禁忌证：绝对禁忌证：主要包括系统性红斑狼疮、皮肌炎、有恶性黑素瘤史、着色性干皮病、发育不良痣综合征、Bloom综合征、Gorlin综合征、Cockayne综合征等。但近年来亦有UVA1治疗系统性红斑狼疮的病例报道。相对禁忌证：①光线性角化病、皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌等非黑素细胞癌前病变及肿瘤史；②近期接触光敏物质；③卟啉病；④近期有砷剂摄入；⑤放疗；⑥有黑素瘤家族史；⑦免疫抑制状态；⑧白内障。有以上情况的患者在联合紫外线治疗时需权衡利弊，谨慎选择。1、注意事项：患者的注意事项：在接受紫外线治疗前，应避免服用光敏性食物及药物。嘱皮损鳞屑较厚的患者紫外线治疗前温水浴30min左右，去除皮损鳞屑，并可外涂一薄层矿物油或凡士林，以促进紫外线透皮。但是，治疗前4h内不涂水杨酸或较厚的有色保湿霜，因皮肤表面若覆盖其他化学成分或药物，反而会阻碍紫外线照射，影响治疗效果。全身紫外线治疗时，未受累的面颈部、乳头等部位可外涂防晒霜或用衣物遮挡(蕈样肉芽肿除外)，并使用紫外线防护用具遮盖保护眼部、生殖器等特殊部位。紫外线局部照射时，亦要注意保护眼睛，避免角膜损伤。局部紫外线不建议用于治疗生殖器部位皮损。紫外线治疗后当天，治疗区域应避免额外的日光照射，必要时可外涂防晒霜或用衣物遮挡，患者应避免热水浴，可外涂保湿剂以缓解皮肤干燥。操作者的注意事项：治疗前，操作者必须全面掌握设备的设置和操作、治疗流程、最小红斑量(minimalerythemadose，MED)测定步骤及结果读取方法、紫外线疗效的评估及不良反应的识别；治疗期间，操作者须随时和患者保持沟通；治疗结束后，应准确记录照射次数和累积照射剂量。需全程负责紫外线辐照强度测量的准确性，确保患者接受处方剂量的准确度。操作者同样需得到有效的紫外线防护。质控与维护：为确保紫外线治疗装置的技术状况良好，必须定期对设备进行维护。每月必须使用与发射光谱相匹配的紫外光功率计检测治疗设备的辐照强度，根据检测结果，重新调整治疗时间，以确保可靠的治疗剂量。紫外光功率计应每年进行校准。2、急性期不良反应及预防处理：常见急性期不良反应包括皮肤干燥、瘙痒、红斑、肿胀、灼痛、水疱。皮肤干燥、瘙痒可予外用润肤剂或止痒药物缓解。红斑、肿胀、灼痛及水疱可给予湿敷并酌情外用糖皮质激素和非甾体抗炎药物适当减轻炎症反应。根据红斑及疼痛程度暂停或降低照射剂量，复核患者是否同时服用光敏性药物或食物，嘱患者治疗后避免额外日光照射。3、长期不良反应及预防处理：长期不良反应主要发生于超过200次PUVA治疗的患者，特别是Fitzpatrick⁃Pathak皮肤类型为Ⅰ、Ⅱ型的患者。主要为皮肤光老化(皮肤干燥、萎缩、色素加深、皱纹增多)、雀斑样痣、纵向黑甲、光线性角化病、鳞状细胞癌、基底细胞癌、白内障等的风险增加，需定期体检，确保早发现、早治疗。长期UVB及UVA1治疗亦可导致皮肤光老化，但其致癌风险还有待进一步观察研究。1、窄谱UVB治疗：银屑病：窄谱UVB适用于治疗中重度寻常型银屑病、关节病型银屑病，而红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。使用时可按照患者的Fitzpatrick⁃Pathak日光反应性皮肤类型或通过测定MED制定治疗方案。Fitzpatrick⁃Pathak皮肤类型及各型特点见表1，中国人皮肤类型主要为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。MED是指对紫外线反应产生可见红斑的最小剂量。确定MED值要依据所用紫外线治疗设备，选择合适的紫外线剂量检测仪，并应与治疗设备的波长一致。测量MED的部位多选择腹部或臀部等非光暴露部位。根据MED值制定个体化治疗方案更为精准，初始剂量：0.5~0.7MED。增加剂量：根据患者照射后的反应，递增前次剂量的10%~20%。照射后反应：治疗后24h如无明显红斑，可递增照射剂量；出现轻度红斑，维持原剂量照射；出现中、重度红斑，待红斑消退可继续治疗，但照射剂量需减前次剂量的10%~20%；出现疼痛性红斑或水疱，应暂停治疗并做对症处理。根据皮肤类型制定治疗方案则较为便捷，初始剂量、增加剂量、最大剂量可参考表1。推荐治疗起始频率为每周3次，2次治疗间隔大于24h。若前后2次治疗间隔时间中断超过3d以上，应调整治疗方案，中断4~7d，维持原剂量；中断>1周且≤2周，降低原剂量的25%；中断>2周且≤3周，降低原剂量的50%或重新从小剂量开始；中断>3周，重新从小剂量开始。皮损基本消退(＞80%)后可维持治疗以巩固疗效，维持治疗方案：第1个月每周2次，第2个月每周1次，第3个月及以后每2周1次。维持剂量视患者接受照射后的反应和耐受情况，在维持治疗前最后一次治疗剂量的基础上减少15%~25%，总治疗时间需要4个月或更长。白癜风：窄谱UVB是治疗成人非节段型白癜风的一线紫外线治疗方法，也适用于混合型白癜风。因为白癜风皮损处色素脱失，不适合根据MED及Fitzpatrick⁃Pathak皮肤类型确定初始剂量。推荐白癜风患者照射起始剂量为200mJ/cm2。快速进展期照射剂量宜从100mJ/cm2起始，联合系统应用糖皮质激素治疗，可避免诱发同形反应。白癜风复色与治疗累积总次数有关，治疗频率推荐每周2~3次，每周治疗2次患者的依从性更佳，每周治疗3次起效更快。根据治疗反应调整剂量：①同一剂量持续治疗4次后如未出现红斑或红斑持续时间<24h，治疗剂量增加10%~20％；②红斑持续24~72h，维持上次剂量；③红斑持续超过72h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少20％~50％。面部单次照射最大剂量为1500mJ/cm2，其他部位为3000mJ/cm2，此后维持此最大剂量照射。若前后2次治疗间隔时间中断超过3d以上，中断后的治疗方案参考窄谱UVB治疗银屑病方案中相应内容进行调整。窄谱UVB持续照射超过20~30次后，连续照射无色素恢复，则应停止治疗，休息3~6个月。只要有持续复色，紫外线治疗通常可继续进行，不建议进行维持性紫外线治疗。其他疾病：窄谱UVB在其他疾病中的应用参见相关文献，根据个体情况进行调整。2、308nm准分子（激）光治疗：白癜风：适于皮损总面积小于体表面积5％的白癜风患者。根据皮损所在部位，结合皮损色素脱失的程度制定起始剂量：①对于完全脱色斑，面、颈、躯干初始剂量为100mJ/cm2，四肢为150mJ/cm2，手足为200mJ/cm2；②对于部分脱色斑，面、颈、躯干初始剂量为150mJ/cm2，四肢为200mJ/cm2，手足250mJ/cm2。根据治疗反应调整后续剂量，①上次治疗后无红斑或轻度红斑持续小于24h，剂量增加50mJ/cm2；②轻度至中度红斑持续24~48h，维持前次剂量；③48~60h期间仍有明显红斑，剂量减少50mJ/cm2；④60~72h仍持续存在红斑或出现水疱，推迟治疗直到症状缓解，下次剂量减少100mJ/cm2。每周治疗2~3次，治疗间隔大于48h。银屑病：适用于总皮损面积小于体表面积5%的患者以及外用药物效果不佳者。治疗推荐每周2~3次，2次治疗间隔至少48h。治疗起始剂量可结合皮损情况及皮肤类型综合制定，首先根据患者皮损浸润程度分为轻度、中度、重度，Ⅰ~Ⅲ型皮肤类型的患者初始剂量依次递增为300、500、700mJ/cm2，Ⅳ~Ⅵ型皮肤类型的患者初始剂量依次递增为400、600、900mJ/cm2。依据治疗反应调整剂量，①无反应：治疗24~72h后没有红斑，无触痛，皮损无改善，增加25％剂量；②轻微反应：治疗24~72h后轻微红斑，轻微触痛，皮损无明显改善，增加15%剂量；③中度-良好反应：治疗24~72h后中度红斑，中度触痛，维持原剂量；④严重反应：显著的红斑和(或)触痛，不伴有水疱者降低15%剂量，发生水疱者降低25%剂量，且避开水疱。其他疾病：308nm准分子(激)光在用于其他疾病时可参考相关文献，根据个体情况进行调整。3、PUVA:国内多使用外用PUVA疗法，较少使用系统PUVA疗法。PUVA可有效治疗慢性斑块状银屑病，特别适合掌跖等皮损较厚部位，相比窄谱UVB，具有治疗次数更少、缓解时间更长的优势。外用PUVA：适用于局限性、顽固性、肥厚性银屑病的治疗，局部皮损涂抹补骨脂素制剂30min后，遮挡非皮损区域皮肤，使用局部UVA照射皮损区域。外用PUVA疗法治疗银屑病时，UVA初始照射剂量为250~500mJ/cm2，每次递增250~500mJ/cm2，至皮损处出现轻度红斑。系统PUVA疗法：推荐用于外用药物和UVB治疗抵抗的泛发性中重度斑块状银屑病，治疗前2h，按0.5~0.6mg/kg口服甲氧沙林片，然后照射UVA。系统PUVA疗法治疗银屑病时，根据Fitzpatrick⁃Pathak皮肤类型制定UVA照射剂量，Ⅰ型皮肤的UVA照射初始剂量为500mJ/cm2，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型皮肤依次递增500mJ/cm2，至Ⅵ型皮肤的3000mJ/cm2。此后，Ⅰ、Ⅱ型皮肤每次递增500mJ/cm2，最大剂量8000mJ/cm2；Ⅲ、Ⅳ型皮肤每次递增1000mJ/cm2，最大剂量12000mJ/cm2；Ⅴ、Ⅵ型皮肤每次递增1500mJ/cm2，最大剂量20000mJ/cm2。治疗频率为每周2~3次，2次治疗至少间隔48h。系统PUVA治疗期间应定期监测肝功能。PUVA在其他疾病中的应用可参考相关文献，根据个体情况进行调整。4、UVA1治疗：UVA1常用于皮肤纤维化疾病的治疗。与其他紫外线治疗增量照射方案不同，UVA1的单次治疗剂量常保持恒定，UVA1照射剂量分为低剂量(10~20J/cm2)，中剂量(>20~70J/cm2)和高剂量(>70~130J/cm2)。临床上常推荐中剂量治疗皮肤病。单次所需照射剂量高于MED时，先以MED剂量作为起始照射剂量，此后逐渐增加至所需照射剂量。因目前尚无大规模UVA1治疗方案的循证医学研究，故以下推荐参数仅供参考。①皮肤纤维化疾病(硬斑病、系统性硬化病、硬肿病、硬皮病样移植物抗宿主病等)：推荐方案60J/cm2，每周3~5次，治疗8~12周；②硬化性苔藓：50J/cm2，每周5次，治疗8周；③特应性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤：60J/cm2，每周3~5次，治疗3~周；④皮肤肥大细胞增生性疾病：60J/cm2，每周5次，治疗3周；⑤玫瑰糠疹：30J/cm2，每周3次，治疗3周。儿童、孕妇、哺乳期妇女等特殊人群接受紫外线治疗时，需格外慎重，科学评估其获益与风险，在必须接受紫外线治疗时，优先选择窄谱UVB。对儿童进行紫外线治疗前应评估其是否能遵循治疗流程，如是否能采取佩戴防护镜等防护措施、有无幽闭恐惧症及焦虑症、是否可在治疗期间站立于全舱紫外线治疗仪中保持静止完成治疗等。在充分与监护人沟通治疗方案并取得同意后，方可开始紫外线治疗。孕妇需格外注意面部防护，减少黄褐斑的发生。孕期3个月内进行紫外线治疗时建议同时补充叶酸。家庭紫外线治疗是指在医生处方指导下，患者在家中自行使用专业家庭治疗设备进行的紫外线治疗。正确的家庭紫外线治疗的疗效与门诊治疗相当，是医院治疗的有效补充。因此，合理、规范选择家庭紫外线治疗有利于患者完成治疗。筛选适合家庭紫外线治疗的患者需由临床医师主导，一般为需要紫外线治疗、可以掌握家庭紫外线治疗的方法、能在一定时间内进行随访评估的患者。临床医师需仔细评估患者是否具有自行操作家庭紫外线治疗的能力，评估合格后方可处方家庭紫外线治疗，并帮助患者进行治疗方案规划。患者需定期电话汇报完成随访，每隔1~3个月需当面复诊，如发生不良反应需及时就诊。本共识规范了不同紫外线治疗方法治疗不同皮肤疾病的方案，强调了相关注意事项，并对特殊人群紫外线治疗、家庭紫外线治疗和紫外线治疗不良反应及处理给出规范性建议，希望有助于临床医生更好地开展紫外线治疗。随着所需光学设备和技术的发展，紫外线治疗亦在不断发展优化中，相信未来靶向性更高、疗效更佳、不良反应更小的紫外线治疗会不断推陈出新。参考文献：[1]中国康复医学会皮肤病康复专业委员会,中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会,光医学治疗装备学组.紫外线治疗皮肤病临床应用专家共识[J].中华皮肤科杂志,2019,52(12):872-877.