杨建梅医生的科普号

直播时间：2022年05月08日18:59主讲人：杨建梅主任医师北京大学第一医院内分泌内科问题及答案：问题：主人您好，我爸67岁，他血糖近些年都是高的，但是一直没吃药，现在感觉脚不舒服，肿麻走路没力视频解答：点击这里查看详情>>>问题：专家，男71岁糖病十多年现不吃降糖药上几年暴瘦二十多斤现不吃米面，吃菜查糖化6.3至7.1病会加重吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：糖尿病早期通过打胰岛素可以完全逆转吗问题：可以回答问题吗问题：糖尿病3年，早晚各一个二甲双瓜缓释片，空腹8,需要怎么调药吗主任视频解答：点击这里查看详情>>>问题：瘦人糖尿病患者追求缓解运动干预调整效果好么？比较好的干预方式是？视频解答：点击这里查看详情>>>

糖尿病患者应当定期检查尿常规和尿微量白蛋白。 尿常规的检查中有尿蛋白一项，如果尿蛋白阳性提示有可能为糖尿病肾病。尿微量白蛋白的检测我们推荐采用清晨的尿，测定尿白蛋白和肌酐的比值，如果比值大于300提示临床蛋白尿，如果在30到300之间提示微量蛋白尿。糖尿病患者如果尿常规中尿蛋白阳性或者尿微量白蛋白增高提示有可能患有糖尿病肾病。一般早期肾病只表现为微量白蛋白尿增高，而尿常规是正常的。 在诊断糖尿病肾病的时候一定要除外血糖非常高的情况或者存在泌尿系感染的情况，如果血糖非常高，尿蛋白可以一过性的增高，待血糖控制后尿蛋白可以恢复到正常。另外如果有泌尿系感染，尿蛋白也会一过性的增高，待泌尿系感染控制后尿蛋白可以恢复到正常。 如果没有血糖非常高的情况下又没有泌尿系感染糖尿病患者出现尿蛋白的增高，需要再次检测尿常规和尿微量白蛋白，如果仍然存在尿蛋白阳性或者尿微量白蛋白增高考虑存在糖尿病肾病。 另外如果尿常规规检查除了尿蛋白还有尿红白细胞，或者糖尿病病程比较短就出现大量蛋白尿，需要去肾内科就诊除外其他肾病如IGA肾病、膜性肾病、结缔组织肾病等，如果诊断不明确，还进一步做肾穿明确诊断。 糖尿病患者一旦发现糖尿病肾病，严格的血糖控制和血压控制可以逆转蛋白尿或者延缓蛋白尿进展。 降糖药物中有两类新药，一个是SGLT2抑制剂，另外一种是GLP1受体激动剂，可以减轻蛋白尿，延缓肾病的发展。常用的SGLT2抑制剂有恩格列净、达格列净和卡格列净，常用的GLP1受体激动剂有利拉鲁肽、艾塞那肽和度拉糖肽。 糖尿病患者为了控制蛋白尿，血糖应当尽量达到优秀标准，优秀标准是指空腹血糖小于6mmol/L、餐后2小时血糖小于8mmol/L和糖化血红蛋白小于6.5%。有些糖尿病患者病程长，很难达到优秀标准，但血糖也应控制达标，达标标准是指空腹血糖小于7mmol/L、餐后2小时血糖小于10mmol/L和糖化血红蛋白小于7%。实际上我们现在降糖手段很多，只要病人愿意配合，所有糖尿病人的血糖都能够控制达标。 降压药物中ACEII和ARB这两类药物有降低蛋白尿，延缓肾病进展。ACEI常用的药物是依那普利、贝那普利等，ARB常用的药物是氯沙坦、厄贝沙坦和缬沙坦等。 为了降低蛋白尿，血压应当控制在120/80mmHg，老年人或者有过脑梗塞病史的人血压应当控制在130/80mmHg。 糖尿病患者得了糖尿病肾病，生活中应当注意低盐饮食，每日盐摄入量小于6g，避免咸菜和腌制品，应当清淡饮食。如果没有低蛋白血症，饮食还应注意低蛋白饮食，每日蛋白质摄入量应当小于0.8g/Kg体重，避免高蛋白饮食摄入。忌烟限酒，适当运动。 所以糖尿病患者应当定期检测尿常规和尿微量白蛋白，一旦尿微量白蛋白升高，积极的治疗是有可能逆转的。

因为体检或者高血压发现肾上腺肿物的人越来越多，发现肾上腺肿物的患者通常会去泌尿外科就诊看是否能行肾上腺肿物切除手术，但是一般情况下泌尿外科大夫常常转给内分泌科大夫，需要先检查肾上腺的功能，实际上所有肾上腺肿物手术前都应当仔细评价肾上腺功能，如果没有仔细评估肾上腺功能，贸然手术，术中容易导致肾上腺危象，导致意外发生。 查肾上腺功能要是查三个激素的水平，醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺，这三个激素是肾上腺分泌的重要激素。醛固酮分泌增高会导致高血压和低血钾，称为原发性醛固酮增多症；皮质醇分泌增高会导致肥胖、皮肤出现紫纹，称为皮质醇增多症（又叫库欣综合征）；儿茶酚胺分泌增高会导致阵发性的高血压，称为嗜铬细胞瘤。 激素检查需要一定条件，如果采血没有按规定进行，常常没有任何意义，需要重新检查。这点一定要引起大家的注意。 在查醛固酮时一定要注意高血压的用药 如果服用螺内酯需要停药一个月后才能检查，如果服用卡托普利或者缬沙坦类药物需要停药两周后才能检查，控制高血压可以选用a受体阻滞剂或者钙拮抗剂。临床上常有些外地的患者没有注意高血压的用药，需要换药后两周到一个月后再检查，这样病人常常需要回家后两周到一个月再来，既耽误了时间，也增加了往返的费用。所以肾上腺肿物的患者如果需要检查肾上腺功能一定要注意高血压的用药，避免服用影响测定的药物，利尿剂包括螺内酯或者氢氯噻嗪需要停用一个月，ACEI或者ARB类药物（常用的是卡托普利或者缬沙坦等）需要停用两周后才能检查醛固酮的水平。对醛固酮检查影响小的药物是a受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。 检查醛固酮分立和卧位两张，一般住院的病人查卧位和立位醛固酮，而门诊的病人一般查立位醛固酮，门诊患者查立位醛固酮时应当早上6点起床，6:00~8:00不要躺下，可以坐或者站立，8点采血，采血前安静休息10分钟。 查皮质醇水平分早上8点，下午4点和夜里0点，皮质醇有昼夜节律变化，一般早上8点皮质醇水平最高，下午4点水平下降一半，夜里零点最低。门诊病人查不了皮质醇节律，可以查早8:00的皮质醇水平。 查儿茶酚胺可以查血儿茶酚胺，查之前一定要坐位休息10分钟以上再采血。为了避免激素一过性波动，有时也可以查24小时尿儿茶酚胺水平。 大家一定要注意检查血激素水平都需要安静休息状态下检查，一般需要坐位安静休息10分钟再采血。 所以发现肾上腺肿物不要着急，不要贸然行肾上腺手术，一定要在手术前仔细评估肾上腺激素水平（醛固酮，皮质醇和儿茶酚胺），如果激素水平正常，考虑是无功能的腺瘤，肿物直径小于三厘米可以定期观察。如果肾上腺激素水平增高，可以考虑手术治疗，手术治疗前要给相应的术前准备（醛固酮增高给予螺内酯治疗，嗜铬细胞瘤给予酚苄明治疗），以使病人安全度过手术期。

现在患有糖尿病的朋友们越多，很多人得了糖尿病以后非常困惑是吃口服降糖药好呢还是打胰岛素好？往往出现两个极端，一个是不接受胰岛素治疗，认为胰岛素治疗容易上瘾，一旦用上胰岛素需要终身使用胰岛素。另外一种是不接受口服降糖药治疗尤其是二甲双胍，认为伤肝伤肾。其实这两种看法都是错误的。那么得了糖尿病到底如何选择呢？ 首先我们应将糖尿病进行分型诊断如果是1型糖尿病，那么必须使用胰岛素治疗。1型糖尿病发病率远低于2型糖尿病，病人年龄往往也比较年轻，比较消瘦，胰岛功能往往严重缺乏，查胰岛细胞抗体阳性，需要终身使用胰岛素。 如果是2型糖尿病就要根据个人的具体情况而定，偏胖的糖尿病患者往往以胰岛素抵抗为主，那么首选的药物就是以改善胰岛素为主的药物，如二甲双胍，餐后血糖高也可以选择阿卡波糖。二甲双胍是2型糖尿病首选的降糖药物，对肝肾通常没有不良影响。现在也有新型的降糖药物减重效果比较好，GLP —1类似物（如利拉鲁肽）有抑制食欲的作用），还有SGLT 2抑制剂（如达格列净可以通过促进尿糖排出而减重。如果肥胖的2型糖尿病患者选择胰岛素治疗，胰岛素的用量往往比较大，也容易加重肥胖，所以肥胖的2型糖尿病患者选择胰岛素治疗应慎重。 2型糖尿病患者在何种情况下使用胰岛素治疗呢？一个是肝肾功能不全的患者最好使用胰岛素治疗，另外是口服降糖药控制血糖不佳的情况下可以加用胰岛素治疗，还有的情况是消瘦的糖尿病患者或者营养不良的糖尿病患者也可以首选胰岛素治疗。妊娠糖尿病也必须使用胰岛素。 2型糖尿病患者在某些情况下也可以短期使用胰岛素，一个是由于各种诱因导致血糖明显增高，或者合并酮症酸中毒或者高渗状态时应该使用胰岛素治疗。还有在手术前后、心脑血管病期间和感染期间可以短期使用胰岛素，待病情好转后可以再转回口服降糖药。 所以得了糖尿病选择如何治疗，是使用胰岛素或者口服降糖药是因人而异的。

甲状腺功能亢进是育龄期女性常见的内分泌疾病。甲亢患者常常需要服用较长时间的抗甲亢药物。想怀孕的妇女常常焦虑何时才能怀孕。 通常情况下甲状腺机能甲亢的妇女在治疗一段时间后甲状腺功能恢复正常，就可以减少抗甲状腺药物，当服用疗程达到一年半，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转阴，就可以考虑逐步停药。停药1~2个月以后复查甲状腺功能如果甲状腺功能正常可以考虑怀孕。怀孕前理想的甲状腺功能是T3和T4正常，TSH在0.5到2.5mU/L之间。有些妇女担心甲亢在怀孕中复发，但总体来说怀孕存在免疫耐受，甲亢有逐步缓解的趋势，不容易复发。 如果甲亢比较严重，短时间内不能停用抗甲状腺药物，可以采用碘131放射性治疗或者甲亢手术治疗。碘131放射治疗需半年后甲功正常者可以考虑怀孕，手术治疗后如果甲状腺功能正常可以考虑怀孕。 如果甲亢短时间内不能停药，又不想做碘131放射性治疗或者手术术治疗，可以将抗甲状腺药物换成丙硫氧嘧啶，小剂量的丙硫氧嘧啶服用对怀孕的影响比较小。在怀孕过程中应严密监测甲状腺功能，调整抗甲状腺药物的使用，避免过量使用导致甲状腺功能减退。妊娠早期甲巯咪唑是禁用的，妊娠早期使用甲巯咪唑容易导致胎儿的畸形和流产。 甲亢的妇女一旦怀孕要监测甲状腺功能，使甲状腺功能在怀孕过程中都维持在妊娠的正常值之内，这样也能生一个健康聪明的的宝宝。

近来很多单位和个人体检比较详细，胸部CT和腹部CT常常代替既往的胸片和腹部彩超检查，肾上腺比较小，腹部B超检查很难发现肾上腺肿物，而胸部CT在检查的时候也能够扫到上腹部，所以在胸部CT或者腹部CT的检查时常常意外的发现有肾上腺肿物（我们将这种情况称为肾上腺意外瘤） 当体检发现肾上腺肿物的时候病人常常非常恐慌，其实肾上腺肿物大部分是良性的，尤其是比较小的肿物。发现肾上腺意外瘤的患者需要要到医院进一步的检查判断肾上腺的功能和良恶性的检查。 首先需要去内分泌科就诊判断肾上腺功能。肾上腺肿物如果有功能，最常见的临床表现是高血压，功能的判断需要检查肾上腺激素水平，通常可以在门诊采血测定醛固酮水平，皮质醇水平和儿茶酚胺水平。如果有问题可能需要进一步入院检查。 肾上腺肿物良恶性的判断主要是通过肾上腺CT的检查，一般肿瘤比较小，小于4厘米，边界清楚，良性腺瘤的可能性大。 如果肾上腺肿物是无功能的，CT检查考虑良性的可能性大，肿瘤小于3厘米可以定期观察不做手术，第1次观察可以在半年以后随访，如果肾上腺肿物没有增大，仍然是无功能，可以一年左右复查。 如果检查提示肾上腺有功能，或者肾上腺肿物大于3或4厘米，或者CT考虑有可能为恶性建议手术治疗。

原发性高血压患者多老年发病，血压也比较容易控制，服用一个到两个降压药就能够控制住血压。如果高血压发病年龄年龄轻，血压难以控制，在就诊的时候医生会推荐去内分泌科就诊除外内分泌性高血压。 某些内分泌激素水平的升高可以导致高血压，我们就称之为内分泌性高血压。常见的包括有醛固酮增多症，皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤。 为了除外内分泌性高血压需要查一些导致高血压的内分泌的激素，但是检查内分泌激素时和其他的别的采血检查不一样是需要有一定条件的。 如果要除外醛固酮增多症，需要检查醛固酮时，首先要注意降压药物的种类如果是利尿剂应该停用4周，包括螺内酯，氢氯噻嗪和吲达帕胺，ACEI和ARB降压药物应停用2周，包括临床上常用的依那普利，贝那普利和沙坦类包括氯沙坦，缬沙坦等。如果血压高可以服用a受体阻滞剂或者钙拮抗剂，常用的如马沙尼或者氨氯地平等。 如果要查皮质醇，应注意抽血的时间。在门诊一般查8点的皮质醇水平，安静休息10分钟后在早上8点左右抽血。 如果要除外嗜铬细胞瘤，需要查血儿茶酚胺水平或者24小时尿儿茶酚胺，抽血的时候也一定要注意坐位休息10分钟后在安静条件下采取。 在检查内分泌高血压的激素水平时请大家严格遵守上述的注意事项，否则容易导致结果出现偏差，影响诊断的准确性

高血压分为原发性高血压和继发性高血压，大部分高血压是原发性高血压，需要长期吃药维持，而继发性的高血压如果能够找到病因，针对病因治疗高血压能够治愈或者缓解。所以一旦患有高血压一定要警惕是不是继发性高血压。 继发性高血压主要有内分泌性高血压和肾性高血压。内分泌性高血压主要是肾上腺功能亢进导致的高血压，包括有原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤。肾性高血压主要是各种肾炎、肾功能不全和肾动脉狭窄所导致的高血压。 如果高血压患者有以下特征应到内分泌科去筛查是否是内分泌性高血压或者肾内科就诊除外肾性高血压：1.年轻发病的高血压；2.高血压程度比较重，血压常常高与180/100mmHg；3.高血压很难控制，经常是三种降压药物血压仍然不正常；4.高血压时高时低，波动大，高的时候伴有头痛、心慌和出汗等不适；5.高血压合并有糖尿病或者肥胖；6.高血压合并有其他的检查异常如低钾血症、尿蛋白、肾功能异常等

糖尿病患者在就诊的时候大夫常常建议使用胰岛素，很多患者拒绝使用胰岛素，认为一旦使用胰岛素就需要终身使用胰岛素，其实除了1型糖尿病需要终身使用胰岛素，大部分2型糖尿病患者可以短期使用胰岛素，短期使用胰岛素可以使血糖很快的回复正常，改善胰岛功能。 下列2型糖尿病患者短期使用胰岛素可以带来很大的好处：1.初发的2型糖尿病患者当血糖超过11mmol/L的时候短期使用胰岛素可以恢复胰岛功能，部分患者糖尿病病情可以缓解（指不用服用降糖药物，仅靠饮食和运动就能控制好血糖）。2.2型糖尿病患者由于忽略了饮食控制降糖药物服用不规律导致血糖明显增高，这种情况下也可以短期使用胰岛素待血糖恢复到正常情况下再改用口服降糖药。3.糖尿病患者手术前后也可以短期胰岛素治疗，因为在手术前后糖尿病患者需要充分的营养支持，有利于伤口的愈合，短期使用胰岛素控制血糖有利于病人平稳渡过手术期，有利于伤口的愈合。4.糖尿病患者患有严重并发症如心脑血管疾病、肺部感染等也需要短期使用胰岛素渡过危险阶段。5.消瘦的糖尿病患者也可以短期使用胰岛素来增加体重。 所以糖尿病患者不要惧怕使用胰岛素，很多情况下胰岛素是可以短期使用的，当然如果糖尿病晚期胰岛功能明显衰竭的时候就需要长期使用胰岛素。