林根医生的科普号

一个明确的“肺癌”的诊断，它能够为病人的预后（通俗说就是大概能活多久）以及确定精准治疗方案提供非常核心的信息。一个完整的“肺癌”诊断必须至少包括以下几个方面，病理诊断、分期诊断、基因分子诊断、治疗耐受能力的判断等等。1.病理诊断：什么是病理诊断：医生往往需要通过各种手段，如支气管镜检查、CT引导下肺肿物穿刺以及浅表肿块穿刺把这块“肉”取下来一点，然后这个标本送到病理科，经过多道工序处理，最后在显微镜下去发现癌细胞以及确定不同类型。为什么要做？虽然都是肿块长在肺里面，但打个比方，不同人种比如欧洲人、亚洲人、非洲人还是有着明显区别，肺癌也是这么一个道理，不同病理类型的肺癌如小细胞肺癌、肺腺癌、肺鳞癌之间的预后、治疗区别还是非常大的。可以说，没有病理诊断，临床医生就像是瞎了眼的弓箭手。气管镜检查或者穿刺有没有风险，会不会促进肿瘤发展或转移？这些是微创检查，一般而言，绝大多数患者都是安全的，但也会发生一些并发症，医生会根据患者不同情况决定选用什么样的诊断方式。请相信科学，有大规模的数据显示：穿刺引起肿瘤转移的概率极其低下，不需要担心！整个过程大概要多长时间？根据每个医院的工作量和流程的不同，我们医院大约要7-10个工作日。2.分期诊断：什么是分期诊断：通俗的说，就是通过各种影像学检查，进一步判断肿瘤是早期、中期还是晚期。医生通过T（tumor英文的首字母，指肺内原发病灶）、N（node，淋巴结有无转移、转移到何处淋巴结）、M（metastasis，有无远处转移）来综合判断分期。患者：我都没有症状，为什么医生给我从头查到尾，缺医德！相当一部分患者，肿瘤即便到了晚期，仍然没有症状，现在影像学检查手段比以往先进许多，医生应用这个影像学检查，发现了许多以前没有发现的病灶。肺癌往往容易转移到淋巴结、骨、脑、肾上腺、肝等，医生往往需要通过肺部CT、脑核磁共振检查、腹部CT、全身骨扫描等等检查进一步明确分期诊断。所以，请您不要误解。分期诊断很重要：早期、中期、晚期，治疗原则完全不同，一旦分期有误，那带来的伤害不言而喻。3.基因分子诊断：为什么要做？特别是晚期患者往往需要各种基因分子诊断，决定第一步最佳治疗方案。基本模式详见下图。4.治疗耐受能力的判断：没有毒副反应的药物或者治疗手段是不存在的，即便是中医中药也是如此！医生往往需要了解患者的身体状况以及患者有没有其他的疾病，结合患者这些身体情况，在基本原则大体不变的前提下，对治疗措施或者药物进行优化选择。接受手术的患者，往往外科医生需要了解患者的心肺功能，一些检查就显得必不可少，如肺功能检查、心脏彩超、心电图等等。接受全身治疗患者，肝肾功能、血常规、尿常规等也是必不可少。接受免疫治疗的患者，需要排查既往有无特殊病毒感染、免疫相关性疾病以及甲状腺功能情况等等。结语：亲爱的患者朋友们，医生和患者是同一个战壕的战友，面对癌症，需要齐心协力。我们有的时候有所分歧，并不是我们有矛盾，而是我们看问题的角度不太一样，充分结合患者和医生的视角才能更好的面对共同的敌人。从医生的角度看：一个完整的“肺癌”诊断必须至少包括以下几个方面，病理诊断、分期诊断、基因分子诊断、治疗耐受能力的判断等等，在就诊时，把您的顾虑、您的要求告诉给医生，他们在上述原则上会根据您的特殊情况做出各种个性化的优化方案。

我们今天谈一下脑膜转移。首先什么是脑膜呢，简单的说就是脑实质上面盖了一层膜，深入到脑沟、脑回里面，我们把这层膜称为脑膜。脑膜转移有什么特点呢？第一，它的发病率越来越高了，随着肿瘤治疗手段不断更新发展，病人的生存时间不断延长，脑膜转移发病率也越来越高。第二脑膜转移的致残率很高，导致病人的生活质量很差，往往会影响到患者的各种的神经功能，特别是可能会表现出痴呆，头晕头痛，视力下降等等这些症状。第三个，脑膜转移的患者预后很差，举个例子来说一半的病人大概它的生命的周期不超过2~3个月，所以说是一个预后非常差的这么一个转移。 脑膜转移有什么特别的地方吗？这边我们主要要跟脑实质转移进行一些对比。脑膜转移，首先常见于肺癌、乳腺癌和恶黑，其中肺癌里面绝大多数是肺腺癌转移为主。脑膜转移跟脑实质转移区别在哪里？第一，临床表现上面，脑实质转移的症状主要是以脑转移病灶的占位效应，常见颅内压增高，比如说头痛恶心呕吐、偏瘫等症状，但是脑膜转移往往导致病人认知功能障碍和颅神经损伤，往往患者会逐渐变傻，比较经常会伴有颅神经的症状，如视力下降、眼球转动不灵活等等。第二，明确脑膜转移诊断比较困难，而且绝大多数病人合并有脑转移。脑膜转移在影像学上不像脑转移那样有很明显的肿块，它往往体现为脑膜强化，或者脑膜一些小的结节等影像学表现，而且并不是说所有人都会出现上述这些影像学表现，相当一部分人需要腰椎穿刺进行脑脊液找癌细胞，但是也只有1/3左右的病人脑脊液里面能找到癌细胞，所以说脑膜转移需要综合症状、脑MRI、脑脊液检查等进行判断。第三，脑膜转移预后差，一半的病人大概生命周期只有2~3个月，甚至有些人更短。最后一个区别是治疗手段，与脑转移比较有一个很重要的的区别，大部分脑膜转移对放疗是没有效果的，这是他们之间非常大的一些区别。 脑膜转移该如何治疗呢？首先第一点，脑膜转移一旦出现，我们要高度的重视，患者预后差，目前肺癌脑膜转移的资料方案主要包括靶向治疗、培美曲赛鞘内注射、全身性的化疗、抗肿瘤血管形成治疗、免疫治疗等。在这么多的治疗方案里面，如果有靶向治疗的机会，靶向治疗对脑膜转移的疗效是很好的；另外，培美曲塞鞘内给药是非常有效的治疗方法。一般是每周给药一次，从10毫克开始，可以持续到症状缓解、脑脊液检查没有找到癌细胞；全身化疗，很多的病人对这个有顾虑，但是全身化疗特别是培美曲塞或紫杉醇联合卡铂+贝伐珠单抗，在脑膜转移的病人中间仍然有较高的有效率，因此来说千万不要去随意拒绝化疗；免疫治疗在部分患者中可以获益，当需要进行基因检测进行筛查。上述这些方法在第1次接受治疗的病人与多次治疗耐药的病人中间是有很大区别的：第1次的治疗，相对来说疗效好，治疗起来还比较容易，使用单一的治疗方法，大部分病人都能够得到缓解；多次治疗耐药的病人，后续治疗难度是非常难大的，我们中心接诊过许多这样的病人，是一些医院治疗失败后转诊到我们医院，我们的经验非常独特，就是要联合这些有效的治疗方案，多手段的重拳出击来治疗脑膜转移，得到非常好的一个效果，只有采用这种方法才能把这个恶魔压制下去。

现在肿瘤诊疗资讯发展非常快速，患者朋友们知道如何看懂医学文献上药物的疗效报道，其实非常有用。肿瘤药物疗效评价一般分为近期疗效评价、远期疗效评价以及生活质量评价这三个方面，通俗说，一个看肿瘤大小变化、一个看活的时间长不长，一个看活的质量高不高。这三类指标相互有关联，但又有区分。（一）近期疗效就是看肿瘤大小的变化，分为完全缓解（英文缩写CR，指肿瘤影像上完全消失）、部分缓解（英文缩写PR，指肿瘤影像上肿瘤最长径总和缩小30%以上，相当于体积缩小一半）、进展（英文缩写PD，指肿瘤影像上肿瘤最长径总和增加20%以上或出现新的病灶）、稳定（英文缩写SD，指肿瘤影像上肿瘤最长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD）；（二）远期疗效主要有两个，一个是疾病进展时间（英文缩写PFS，通俗指治疗开始到药物耐药这一段时间）；另外一个是总生存时间（英文缩写PFS，通俗指明确诊断到死亡这一段时间）。医学文献报道里面经常会写中位PFS和中位OS，这是什么意思？如果某个治疗方案的中位OS是19个月，举个例子，有100个患者接受该药物治疗，按照生存时间从短到长依次排队，最短的人排最前面，最长的人排最后面，中间第50个人生存时间就是19个月，这就是中位OS。这样说，会不会容易懂一些？所以中位PFS和中位OS仅仅是一个点仅仅是一个代表性数据，有些人活的比中位数据长，有些人活的比中位数据短，所以千万不要只盯着这个点看。（三）生活质量这个疗效指标越来越受到重视，因为患者不单单要活的长还要活得好，这些指标有许多量表来测量。简单的说，患者的主观感觉和自我症状的评估很重要。除了上述这些指标，其实一些药物经济学指标也开始进入患者的视野，因为肿瘤治疗药物大多数比较昂贵，所以性价比高的肿瘤治疗也是一个疗效评价方面需要考虑的，这个以后再聊。

“我还能活多久”？这是肿瘤患者和肿瘤科医师最经常面对的一个问题。许多肿瘤患者及其家属在这个问题上往往有一些错误的认识，比如：“得了肿瘤就不要治疗了，我认识的人得了肿瘤，医师说还是早期，可是手术后不到半年就去世了”；“得了肿瘤没必要到医院看，我的两个朋友都是确诊为晚期肿瘤，一个做了化疗，一个什么也没做，化疗的那个去世得更早”，诸如此类的说法很多，很大程度上干扰了肿瘤患者接受及时、正确的治疗。要想客观、积极的看待这一问题，我们有必要认识一下生存曲线，它是回答这个问题的敲门砖。这是一个生存曲线的示意图（图1），横坐标代表生存时间，纵坐标代表累计生存率。一个可靠的生存曲线数据往往是通过观察很多患者的生存时间，进一步用统计学方法计算出每个时间点上的累计生存率，并将这些点连起来，就形成了我们所说的生存曲线。在描述生存曲线的时候，我们常常用几个代表性的点来概括说明生存曲线的特点，比如1年生存率、5年生存率、中位生存时间（中位生存时间：指在一个群体中，按生存时间从小到大排列，在整个数列中排在正中间患者的生存时间就是中位生存时间，在（图2）中，中位生存时间大致等于50%生存率所对应的生存时间）等，从示意图2中，我们可以看到患者1年生存率约为73%，也就是说患者确诊后1年，还有74%的患者仍然存活，26%患者已经去世；中位生存时间约为22个月，也就是说有一半的患者生存时间超过了22个月；5年生存率约为22%，也就是说活过5年的患者占所有患者的比例约为22%。生存曲线可以帮助我们了解许多方面的信息：①可以了解不同肿瘤的发展趋势、恶性程度以及目前的治疗水平等信息。如（图3）所示，A、B、C分别代表了三个不同的肿瘤疾病，A肿瘤：生存曲线下降很平缓，活过5年的患者约在70%以上，说明这个肿瘤发展很缓慢，但这个肿瘤虽然发展缓慢，却很难根治，随着时间的延长，生存曲线仍在缓慢下降，说明还有患者因疾病去世；B肿瘤：恶性程度比A肿瘤高一些，但2年后，生存曲线渐渐地变成一条直线，说明2年后约40%患者获得治愈；C肿瘤：从生存曲线急剧下降的趋势，可以看出这个肿瘤发展迅速，肿瘤恶性程度高，很少有患者活过2年。因此，从上述示意图中，我们可以看出不同的肿瘤，它的恶性程度、发展趋势可以有很大区别，所以我们不要谈癌色变，一讲到癌，就认为世界末日到来。一些肿瘤，如甲状腺癌、前列腺癌、乳腺癌、皮肤基底细胞癌以及一些低度恶性淋巴瘤等等，总体预后相对较好。②在同一种肿瘤中，不同患者的生存时间有很大的不同。如（图4）所示，在同一种肿瘤的患者中，随着肿瘤分期从I期（早期）到IV期（晚期）的变化，1年生存率（红色的五角星）、2年生存率（蓝色的五角星）也在不断下降，这说明越晚期的肿瘤，生存时间越短，这是一个共性，这一点大家都很好理解。但另外一点，我们如果单单看I期或者IV期这个生存曲线，我们就会发现即使是I期（早期）的患者，也有可能生存时间很短，即使是IV期（晚期）的患者，也有可能活过5年，甚至更长，这说明了肿瘤的个体差异很大，带有一定的特殊性。客观上讲，患者的生存时间受到很多因素的影响，如肿瘤分期、肿瘤异质性、个体的身体状况、治疗疗效等等方面，很难具体准确预测一个患者的生存时间。通过以上的说明，我们可以大致了解了生存曲线。因此，在面对“我还能活多久？”这个问题时，患者应该与医护人员积极主动的进行沟通，获取相关信息，即使是不幸得了晚期肿瘤，改正生活中的不良习惯，消除不利的因素，配合良好的治疗，在抗癌这条曲线中，可以越走越顺，越走越长。

长按识别下方海报左下角二维码，可预约直播，专家在线为您答疑解惑！

【直播通知】10月14日19:00专家在线分享：肺癌发现就晚期了，还有必要治疗吗？