肺癌大讲堂

临床上经常遇到一些患者，拿着术后的病理报告来问：“郭医生，我早期ⅠA期，要做化疗吗？”“我ⅠB期，要不要做化疗或者靶向？要做免疫吗？”很多患友都对这些问题比较关注，今天我们就统一来讲一讲。什么是早期肺癌？肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中非小细胞肺癌是主要的病理类型，约占肺癌总数的80%~85%；小细胞肺癌约占15%~20%。由于小细胞肺癌恶性程度高，只有极少数早期SCLC可以考虑手术，单纯手术无法根治，因此手术以后必须辅助化疗，另外多数SCLC患者在发现时已经到了晚期，没有手术机会，需采用化疗加免疫治疗。非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌以及大细胞癌等等，其中鳞癌和腺癌占有NSCLC的90%以上。根据第8版TNM分期，所谓早期肺癌主要指的是ⅠA期和ⅠB期。Ⅱ期和Ⅲ期的术后辅助治疗基本已有定论。那么ⅠA期和ⅠB期需要术后辅助治疗吗？理论上讲，对于早期肺癌，手术已经完整切除了肿瘤，但仍有可能在肿瘤生长的过程中，肿瘤细胞早已进入到血液，被带到身体其他部位，有可能成为以后复发转移的根源。但实际上，目前来讲，对于ⅠA期肺癌，不管是ⅠA1、ⅠA2、ⅠA3，都不建议做术后辅助治疗。因为多个临床研究证实，对于Ⅰ期肺癌，做了术后辅助化疗相比于单纯手术，5年生存率并没有得到很大提升，其作用非常有限，仅仅因为微小的作用而去承受较大的不良反应得不偿失，所以ⅠA期肺癌，术后不建议做任何形式的辅助治疗，只需定期复查。尽管可能在ⅠA期当中有一些高危因素，比如说微乳头、低分化等等，但也不建议做术后辅助治疗，这是一个原则。因为ⅠA期本身预后非常好，辅助治疗不能进一步提高它本来就很好的疗效。对于ⅠB期肺癌，目前是否需要术后辅助治疗尚且存在争议，国内外指南也并没有达成一致的意见。首先对于ⅠB期低危患者，不建议做术后辅助治疗。而对于ⅠB期高危（高危因素包括：低分化肿瘤、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等），目前存在争议，例如中国临床肿瘤学会CSCO指南认为，由于缺乏高级别证据，不推荐术后辅助化疗；而美国NCCN指南则建议进行术后辅助化疗。因此临床上对于ⅠB期高危患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，慎重考虑化疗。那么ⅠB期肺癌术后要做靶向治疗吗？要做免疫治疗吗？对于根治术后检测为EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者，可以考虑应用奥希替尼辅助治疗。另外国产埃克替尼最近公布的一项研究认为，EGFR突变阳性的IB期NSCLC患者，接受术后辅助药物埃克替尼治疗，可延长患者的无病生存期(DFS)，且毒性可接受。所以ⅠB期术后如果要用靶向药物，奥希替尼或埃克替尼都可以考虑。另外对于免疫治疗，虽然近年来的一些研究证实免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中有一定的作用，但是对于术后辅助治疗能否改善患者的预后还缺乏足够的依据。所以对于ⅠA期和ⅠB期，目前不建议做术后辅助免疫治疗。综上，对于Ⅰ期肺癌患者，是否需要进行辅助治疗，一定要听取你的经治医生的意见，在专业肿瘤医生的指导下，进行规范化、个体化的治疗。

一、肺癌的发病率肺癌是我国最常见的癌种，约占全国所有癌症新发病例总数的17.9%，其后依次为结直肠癌(12.2%)、胃癌(10.5%)、乳腺癌(9.1%)、肝癌(9.0%)，这五种肿瘤在癌症发病率当中占前五位，总和占全部新发病例数的58.7%。死因肺癌居第一，远超其他的癌症。而无论疾病的病例数还是死亡率，男性都远远高于女性。这是什么原因呢？与多种因素相关。首先，我国癌症筛查不够普及，很多患者因不了解、嫌麻烦而不当一回事，并没有按照国家规定的40岁或45岁以上高危人群要定期体检，以至于当出现不舒服症状再来就诊时，已经错过了最佳的诊断治疗时间。其次，与生活环境、生活方式等息息相关，比如空气污染、饮食习惯、运动习惯等等，尤其是吸烟，男性吸烟率比较高，这些因素都是与肺癌有着直接的关系。此外，男性的基因与女性不太一样，因为X染色体具有一定的保护作用，男性仅有一条X染色体，因此一旦发生基因突变，保护作用就没有女性强。当然这仅是一个研究的提示，没有绝对定论。二、肺癌的分类 肺癌大概分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类，其中非小细胞肺癌大约占85%，又可分为腺癌、鳞癌、大细胞癌以及其他如腺鳞癌、肉瘤样癌等少见类型。NSCLC中腺癌最多，约占35%~40%，其次鳞癌约占30%~35%。鳞癌多为中央型肺癌，容易咯血；而腺癌中央型、周围型都可以见到，这就是肺癌主要的病理类型。正是因为有这些不同的病理类型，因此一定要活检明确病理类型，然后才能针对性制定治疗方案。三、肺癌的临床表现肺癌的表现可以多种多样，这与肺癌的肿瘤大小、类型、位置，以及发展的阶段，有没有相应的并发症或者转移都有着密切的关系。早期肺癌患者初期可能没有任何症状，只在体检的时才发现。当病情进展到一定程度时，患者可能出现相关的一些症状，包括咳嗽，刺激性干咳或白色泡沫痰、痰中带血或咯血、气短、喘鸣、胸痛或背痛、发热、明显消瘦等。另外，肺癌非常容易沿着血液进行转移，有可能会出现相应器官转移的症状，具体症状要看转移的位置，比如侵犯胸膜或者肋骨，会导致胸痛；侵犯大支气管，导致肺不张、呼吸困难等；转移到淋巴结，压迫喉返神经，导致声音嘶哑；压迫上腔静脉，导致上肢、颈面部水肿的上腔综合征；肺上沟瘤侵犯颈交感神经，引起Horner综合征，表现为上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷等。另外肿瘤肺外转移可至任何器官系统，累及部位出现相应的症状和体征。如中枢神经系统转移，会引起头痛、眩晕、视物模糊、偏瘫等；转移至骨骼，会引起局部疼痛和牙痛，也会引起病理性骨折；转移到肝表现为食欲减退、肝区疼痛或腹痛等等。四、肺癌的治疗肺癌的资料包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗以及中药辅助治疗等等。但是每一种治疗都是根据肿瘤病理类型的不同、分期的不同来选取。手术一般是给比较早期的，比如Ⅰ期、Ⅱ以及部分可手术的ⅢA期非小细胞肺癌。而对于IV期非小细胞肺癌，主要的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗，例如对于Ⅳ期驱动基因阳性非小细胞肺癌，首先靶向治疗；对于Ⅳ期无驱动基因非小细胞肺癌，根据PD-L1表达情况，选择化疗联合免疫治疗。总之，肺癌被认为是一种全身性的疾病，除少数早期可以外科手术以外，很多都因为不痛不痒，发现时已经进入不能手术的时期，因此大部分需要综合治疗。一些Ⅲ期患者需要先进行新辅助放化疗，使肿瘤缩小到一定程度，可以再手术。或者晚期患者根据具体情况直接进入靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等等，甚至祖国的中医中药先进行调理，辅助改善身体状况。因此总体而言，肺癌的治疗需要根据患者的机体状况、肿瘤的类型、分期，以及每一种治疗效果的不同，毒副反应的不同来进行综合性评估，选择比较合适的个体化治疗。

前一篇文章有跟大家科普过奥西替尼的耐药机制，那么重点来了，奥西替尼耐药后到底该怎么选择呢？这就需要根据患者情况去制定精准的治疗方案。以下我为给位列举了几种情况以及对应的处理方案，仅作为患者及家属科普了解使用。第一，对于缓慢进展的，就是无症状进展或有症状的脑转移、骨转移，可以进行脑部对症治疗，做骨治疗或者评估是否可以全脑、局部放疗。第二，对于快速进展的，需要再次做基因检测找出耐药突变点，针对性的可选择靶向联合治疗。具体情况还是需要具体分析。第三，对于出现耐药，但基因检测后没有耐药靶点出现，可选择化疗或者安罗替尼，联合治疗等。第四，对于新靶点药能有机会尝试“四代”TKI的患者，可考虑参加临床实验。第五，对于转化为鳞癌、小细胞肺癌的患者，可选择对应的化疗药物或者化疗联合免疫。

肺癌患者和家属在选择抗肿瘤治疗方案前，首先考虑的就是治疗疗效。所以，到了复查的时候，他们都特别紧张，担心药物治疗效果不好或者是耐药了。患者做完CT后，家属肯定会三连问：“医生，这次结果怎么样？有没有缩小？缩小了多少？”但大部分医生对比看完CT后第一句要么回复控制的很好，要么回复控制的还可以，要么回复效果不是特别好。为什么会这样回复？今天我就以我自己的观点给大家做一个较为详细的解释。肿瘤评估其实是有国际统一标准的，目前采用的是RECIST评价方法，这个是在WHO评估标准基础上改进的，也是国际公认的新的实体瘤疗效评价标准。我们就是按照这个标准对肿瘤进行相对客观的评估。首先要了解的是，肿瘤分为可测量病灶和不可测量病灶两种类型。咱们以肺癌为例，比如说一个患者肺部长了个肿瘤，伴有脑转移然后又伴有骨转移又有胸水。肺部的病灶跟脑部的病灶一般为圆形，这种形状到底是3公分还是5公分是可以用尺子测量出来的，这种病灶我们称之为可测量病灶。那什么叫不可测量病灶，比如说胸水的多少、骨转移瘤，这些情况一般是不可测量的，这也是为什么在肿瘤评估的时候，我们以可测量病灶为主要评判标准，不可测量病灶作为辅助评判标准的原因。说了这么多，接下来重点来了，肺癌患者到底如何评估疗效的？患者得了肿瘤以后，我们首先会把肺部、脑部病灶等所有可测量病灶的直径量下来，然后加起来得到一个总和。做完治疗后，再测一遍所有可测量的病灶加起来得出另外一个总和，后面的总和减去前面的总和就会有一个差值，如果最近一次比上一次病灶测量总和增长幅度超过20%，我们称之为疾病进展。打个比方说，相邻两次，最近一次的病灶是12公分，上一次的病灶总和是10公分，这就是疾病控制不好，进展了。这就是医生说的控制得不是特别好。再来看看医生说控制得很好，情况是怎样的。套用刚刚说的评估公式，相邻两次，最近一次的病灶是7公分以下，上一次的病灶总和是10公分，肿瘤病灶缩小超过30%，这种情况下我们叫做疾病的部分缓解，也就是控制的很好的意思了。如果肿瘤在缩小到一定大小后，后面治疗后复查每一次都是既没有增大20%，也没有缩小30%，也就是治疗后肿瘤没变大也没变小，我们称之为是一个相对的稳定的状态，这就是还可以的意思。那么不可测量病灶意义在哪里呢。前面说到，它是一个辅助的诊断标准。比如说一个患者他做完治疗以后，整体看病灶是一个比较稳定的状态，但是他的胸水一直不可控，反复的增加，而且患者的一般状况并不好，那我们可以评估为不可测量病灶的疾病进展，需要选择其他的方案药物治疗。总结一下，肿瘤有缩小，且缩小了至少30%，而且这种状态至少维持了4周，说明前期治疗效果还不错；靶病灶最大径之和至少增加大于等于20%，或出现新病灶，就是效果不是特别好。如果医生说还可以，那就是肿瘤没大没小，控制稳定。现在医生的暗号，你能对上了吧！