北京胸科医院肿瘤内科科普号

很多肺癌患者得知自己患有肺癌时，首先就是询问医生能不能做手术？作为发病率和死亡率都很高的恶性肿瘤，人们对其治疗的研究很多。尽管肺癌的全身性治疗已经得到了很大的发展,无论是化疗、靶向治疗,还是近几年大热的免疫治疗,都给了肺癌患者带来了很多全身治疗选择,但,手术的地位和重要性仍然不可撼动,作为最有效的治疗策略,也是唯一可能根治疾病的手段。其疗效优于化疗、靶向治疗等其他治疗办法。 那么当医生告知患者已经无法手术时，他们是如何判断的？到底哪些肺癌患者可以进行手术？ 1 搞清分期，指导治疗 在解决上述问题时，我们需要了解一个概念，也就是肿瘤的TNM分期。肿瘤的分期和分级对恶性肿瘤的治疗和预后有重要意义。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。每一种肿瘤的TNM分期系统各不相同。以下是肺癌的TNM分期。 简单地说，如何抉择肺癌患者的治疗方式取决于肿瘤病灶的大小或肿瘤浸润的范围，淋巴结的分期，以及有无转移，而这些因素共同参与了肺癌的分期。TNM分期对于指导肺癌患者治疗至关重要，临床医生依据这个分期为肺癌患者提供治疗方案。同样，TNM分期还可以提示肺癌预后，分期越晚，预后越差。 2 早期肺癌，手术受益者 根据数据统计，早期肺癌患者手术后其5年生存率可以达到80%。根治性手术切除可以大大提升早期肺癌患者的生存时间。 那么这里的早期到底有着什么样的定义。其实，关于早期的定义相对于来说比较模糊，没有一个确切的说法，一般来说，我们老百姓认为的早期可以理解为临床分期中的O期、Ⅰ和Ⅱ期，包括ⅠA期和ⅠB期，ⅡA期和ⅡB期，甚至也有人将可以手术的ⅢA期称为早期。 ① I期肺癌 在临床TNM分期中，Ⅰ期的肺癌肿瘤直径较小，没有区域淋巴结转移，没有远处转移。Ⅰ期的肺癌患者术后生存率大概为60%-80%。 ② Ⅱ期肺癌 Ⅱ期中，也可分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期肿瘤直径相对较Ⅰ期肺癌肿瘤直径大一些，但是也不存在区域淋巴结转移和远处转移。 而ⅡB期的肺癌，肿瘤直径又会较ⅡA期大一些，同样不能存在区域淋巴结转移和远处转移，还有一种情况是肿瘤直径与Ⅰ期或ⅡA期一样，但此时已有了淋巴结转移（即为N1）。Ⅱ期患者术后生存率大约为35%左右。 ③ 可以手术的ⅢA期或ⅢB期 ⅢA期肺癌具有高度异质性，根据TNM分期可以看到ⅢA期包括了：T3N1、T4N0-1以及T1-2bN2。 那么ⅢA期包括了这么多种，到底哪些是真正可进行完全性手术切除的呢？ 临床上判断可完全性手术切除的ⅢA期 NSCLC包括T3N1部分T4N1(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含铂双药方案化疗。另外还可以进行术前的新辅助治疗联合手术的治疗模式。Ⅲ期的术后生存率大约在只有25%。 另外值得注意的是，尽管临床上分期为Ⅰ期的患者，术后其分期可能会提高，从而导致预后不好，这是因为术前我们主要是以临床分期为准，根据影像学检查这些辅助检查进行判断，不一定准确。而在手术后进行的病理分期才是相对最准确的。这种情况下也可能会需要判断是否进行后续治疗，如术后辅助的放疗或化疗。同时也会影响肺癌患者的预后。 3 小细胞肺癌，能否手术？ 在我们以上的讲解中，主要谈论的是非小细胞肺癌，那么这里为何没有谈及小细胞肺癌，其实也主要缘于小细胞肺癌的一些生物学特点。小细胞肺癌恶性程度高，容易转移，但对化疗很敏感，基本上小细胞肺癌的治疗常常采用化疗为主的综合治疗。 那么到底小细胞肺癌的患者能不能手术呢？这个答案当然是肯定的。行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2NO小细胞肺癌患者可考虑手术切除。我们可以看到小细胞肺癌能进行手术的限定性很大，必须是没有淋巴结转移的T1或T2的患者。根据统计数据显示，I期小细胞肺癌患者手术后有40%-60%的5年生存率。但尽管如此，在临床上能够手术的小细胞肺癌常常少之又少。 4 能否手术，身体基础同样是关键 临床上，有一部分人即使分期很早，但是仍然无法手术，这是为什么呢？这主要是由于这类患者一些身体基础情况达不到能手术的要求，比如本身患有严重的心、肺、肝、肾功能损害，严重的糖尿病等。这类患者建议采用根治性放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。 5 不再开胸，微创更优 关于手术方式的选择也是患者想要了解的一个方面，很多患者忌惮于开胸手术的可怕，认为“开胸剖腹”非常损耗身体。的确，过去传统肺癌手术常常采用开胸的方法，这种方式尽管可以更大程度上暴露肺组织，提升手术视野，但是此术式创伤大，易增加患者手术出血量，加大手术难度及延长手术时间。而伴随近几年医疗研究的深入，以及技术水平的提升 ，胸腔镜手术逐渐出现在人们视野中，胸腔镜下进行肺癌手术，无需开胸，即可进行肺肿瘤病灶的切除，其属于微创术式，具有创伤小、术后恢复快等优势，现如今大部分医院均开展此种手术方式。另外达芬奇机器人手术也在逐渐兴起，其手术的精确度大大增加，从而使得创伤更小,这样带来的好处就是,术后恢复快，愈合好,减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连。术中对机体损伤大大减小。优点多多，缺点就是费用较高。 最后总结来说，尽管早期肺癌手术后五年生存率很高，部分ⅢA期或 ⅢB期的肺癌患者可以通过手术提高生存率，而且能够进行根治性手术切除也是肺癌患者提高生存率的重要方案。但遗憾的是，在临床上，大多数肺癌患者就诊时已是晚期，失去了手术的机会，只能进行姑息治疗。因此提高肺癌的早期发现、早期诊断才是最重要也最应该倡导的目标。 “以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士” 参考文献： [1]. NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology Lung Cancer Screening(2020Version.1)[DB/OL]. http://www.nccn.org. 摘自咚咚肿瘤科

癌症现已成为中国高发疾病之一。转自医学新资讯正如《健康中国行动（2019~2030年）》所强调的，癌症患者承受着沉重的疾病负担，存在着巨大的未满足需求。在中国，每10分钟就有55人死于癌症；全球约有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例来自中国。另外，诊断时间过晚也加重了患者的疾病负担。在中国，约有55%的肝癌患者在确诊时已处于III期或IV期，这一数字在美国和日本分别为15%和5%。中国还有着独特的流行病学特征和患者类型。比如，中国肺腺癌患者的EGFR突变率为61%，而美国仅为11%（下图）。中国的癌症发病率持续上升，与发达国家相比，国内的基本医疗条件仍有明显差距。虽然中国每百万人口肿瘤医生数量已从2005年的14人增加到2018年的26人，但仍落后于美国（美国每百万人口肿瘤医生数为60）。恶性肿瘤治疗效果也呈相似趋势。2005~2015年国内淋巴瘤的五年生存率从44%升至61%，美国则超过90%。全球癌症新发1810万例，死亡960万例2018年全球预计有1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例（全球所有年龄段、性别，包括非黑色素瘤皮肤癌在内的所有癌症发病比例的推算数据）。 亚洲癌症新发占50%，死亡占70%新增的1810万癌症患者中，亚洲占将近50%；而死亡的960万癌症患者中，亚洲则占了近70%；1810万新增癌症病例中，有950万为男性，亚洲男性占发病总数的50%，死亡率达60%；另外860万新增女性癌症患者种，发病率亚洲女性占47.5%，死亡率略微超过一半。肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症全球新发癌症发病率最高的依次为：肺癌（11.6%）、乳腺癌（11.6%）、结肠直肠癌（10.2%）、前列腺癌（7.1%）、胃癌（5.7%）；全球死亡率最高的癌症依次为：肺癌（18.4%）、结肠直肠癌（9.2%）、胃癌（8.2%）、肝癌（8.2%）、乳腺癌（6.6%）。肺癌是“男性头号杀手”，乳腺癌是“女性头号杀手”男性中，肺癌发病率（14.5%）和死亡率（22%）最高。男性癌症发病率其次分别是前列腺癌（13.5%）、结肠直肠癌（10.9%）、胃癌（7.2%）、肝癌（6.3%），死亡率其次则分别是肝癌（10.2%）、胃癌（9.5%）、结肠直肠癌（9%）、前列腺癌（6.7%）。女性中，乳腺癌发病率（24.2%）和死亡率（15%）最高。女性癌症发病率其次分别是结肠直肠癌（9.4%）、肺癌（8.4%）、宫颈癌（6.6%）、甲状腺癌（5.1%），死亡率其次分别是肺癌（13.8%）、结肠直肠癌（9.5%）、宫颈癌（7.5%）、胃癌（6.5%）。中国癌症发病率，死亡率全球第一1800万新增癌症病例及960万癌症死亡病例中，我国新增病例数占380.4万例、死亡病例数占229.6万例。这一组数据也就意味着：全球每新增100个癌症患者中，中国人就占了21个。也就是说，我国每天有超过1万人确诊癌症，平均每分钟有7个人得癌症。全球每死亡100个癌症患者中，中国人占将近24个。平均每天都有6000多人死于癌症，每分钟就有将近5人死于癌症。肺癌同样是中国发病率、死亡率最高的癌症相对于全球，我国结直肠癌、肝癌、食管癌、胃癌等消化系统癌症仍占很大比例。早发现、早诊断、早治疗极其重要癌症的形成犹如冰冻三尺，非一日之寒，需要一个很漫长的过程。癌症潜伏期（临床期前期）患者处于癌症潜伏期，只要有意识地改善生活习惯、饮食结构、运动习惯，增强抗癌免疫力，便可逆转或阻止癌变的发生。癌症临床期90%以上的癌症在潜伏期可能没有明显症状，但当出现明显症状就医时，常常就已经到了中晚期，而这也是导致我国癌症死亡率高于全球平均水平17%的重要原因之一！1.我国常规体检缺乏癌症早期筛查项目。例如，筛查结直肠癌的肠镜检测并不在公务员体检项目之列。而直肠镜筛查在美国已经非常普及，这也是美国结直肠癌患者五年生存率70%远远高于我国30%的最主要原因。2.对于癌症早期筛查的认知不足以及怕麻烦的心理也使得普通民众疏于进行相关检查，错过了治疗癌症的最佳时机。癌症临床期早期的平均治愈率在80%以上早期宫颈癌、肺癌的治愈率为100%！早期乳腺癌及直肠癌的治愈率为90%！早期胃癌的治愈率为85%！早期肝癌的治愈率为70%！如果能将癌症扼杀在早期甚至潜伏期，不仅治愈机会大，还能大大降低癌症患者的身心痛苦和费用支出。而这种设想的实现则需要一种能在癌症临床早期甚至潜伏期就发现此类重大疾病隐患的检测方法，从而给予我们足够的时间做好防御措施。中国已进入全民防癌时代由于我国人口老龄化加剧，而恶性肿瘤发病率随年龄增加而上升，所以肿瘤科普筛查及早诊早治工作亟需进一步加强。今天我们一起来看看，世卫组织总结的致癌风险人体地图，帮助大家避开高风险因素。防癌指南《18张癌症人体地图》吃喝和肿瘤啥关系酒精酒精在致癌方面那也是神助攻，全面开花的不光是消化道受罪口咽、喉部、食道、乳腺肝脏、结肠还有直肠它都不放过《柳叶刀》最新研究再度强调酒精的安全剂量是0只要喝，就提升致癌风险红肉猪肉、牛肉、羊肉等哺乳动物肉类为红肉WHO将其列为II A类致癌物主要导致结直肠癌加工肉类WHO将加工肉类列为I类致癌物可导致结直肠癌高盐饮食盐摄入量超标可导致胃癌除了癌症之外过量摄入盐对心脑血管和代谢类疾病有不弱于糖的贡献水果摄入不足进食水果太少会导致口咽癌症、食道癌、肺癌和胃癌每天吃水果＜100g的人比＞100g的人胃癌发病率至少高两倍建议的水果摄入量是每天300g以上纤维摄入不足纤维摄入量低易导致结直肠癌据相关数据统计如果每日摄入纤维量低于6g其直结肠癌发病率比摄入高于6g者至少高85%高纤维食物中芹菜、苹果、胡萝卜、白菜、笋等都是日常易取得的果蔬非淀粉类蔬菜摄入不足不吃蔬菜和不吃水果一样严重非淀粉类蔬菜指的是土豆之类的块茎以外的蔬菜摄入不足会导致口咽癌症、食道癌和胃癌推荐摄入量为每天超过375g生活习惯哪些易患癌吸烟吸烟致癌的能力甩开其他因素一百条大街连酒都要自叹不如吸烟可以在全身各系统造成癌变比如肺癌除此以外血液系统中的癌症——白血病也可由吸烟造成女性吸烟还会造成卵巢癌日照过多黑色素瘤发病率不低恶性黑色素瘤一旦转移将很难治疗据统计90%以上的黑色素瘤都是因为晒太阳引起的最最不爱动的人如果每周连一个小时体育锻炼也达不到患结直肠癌的几率会大大提高至少翻倍什么致病因素会导致癌症肥胖抽烟、喝酒、肥胖是CA公布的致癌三驾马车BMI超过30的胖子们患食道癌、乳腺癌、肾脏肿瘤胰腺癌、结肠癌、直肠癌的风险都高于非肥胖人群女性肥胖者还会有患上卵巢癌和子宫内膜腺癌等超重中国1/3的成年人口超重如图所示超重也会带来高患癌风险什么病原体导致癌症HPV总有人以为HPV只危害女性，导致宫颈癌不危害男性这种想法是错误的HPV在人类中的致癌效果不论男女根据统计，在男性中45%的阴茎癌中有HPV的参与幽门螺杆菌近年的研究证明感染幽门螺杆菌的患者患胃癌几率提高6倍HBV乙肝病毒也是由于它中国才会成为肝病、肝癌大国据统计HBV感染者其患肝癌的几率是直升20倍以上的接种乙肝疫苗是最好的预防方法HCV丙肝病毒不仅会导致肝癌还会导致非霍奇金淋巴瘤一个好消息是丙肝现在可以实现药物“治愈”HIVHIV除了在免疫系统制造大麻烦从而导致全身性的各种问题也可以引起癌症——非霍奇金淋巴瘤感染者相较于非感染者有＞7倍几率患上非霍奇金淋巴瘤。这十大致癌因素 能避开的尽量避开有人总是问，到底为什么会得癌症？到底是什么原因导致了癌症的发生？必须承认，癌症的发生是多因素综合作用的结果。癌症发生的相关因素主要包括两大方面，一是外因，即外在的环境因素；二是内因，就是个体自身的因素。

约20%的肿瘤患者直接死于营养不良！而死于癌症的患者，其营养不良的发生率几乎达到了100%！ 俗话说“营养良好，医生种田，营养不好，仙丹无效”。因此营养问题对于每个癌症患者，家属以及临床医生都是很重要的问题，甚至等同于治疗的重要性，有些晚期患者通过饮食调理，改善自身的营养状况，提高免疫，自身对抗癌症的能力 增强，而使生存期大大延长！ 肿瘤患者属于营养风险高危人群，平均营养不良的发生率在30%以上，尤其是消化道肿瘤患者的营养不良发生率更高，接近50%，这意味着一半的患者都存在影响不良。营养不良会导致患者对治疗耐受性降低、刀口不容易愈合、术后容易发生感染等，直接降低了患者的生活质量，影响治疗效果，甚至生存期因此大打折扣！ 肿瘤患者的治疗和康复是一个漫长的过程，其中营养支持治疗贯穿了整个手术，放疗，和化疗的过程，对肿瘤患者的预后至关重要。手术人群怎么吃？ 手术是肿瘤治疗最基本也是最常用的方法之一，其中消化道肿瘤手术会切除一种，几种或部分消化器官，对肿瘤患者的营养摄入影响最大，因此是最需要谨慎护理的。 消化道肿瘤术后患者进食原则:少量多餐、定时定量、营养丰富的饮食。保证能量供给,循序渐进逐步过渡到均衡饮食. 避免过冷、过烫食物。禁食一切刺激性及粗纤维和产气、油煎炸食物。限制单纯的糖如蔗糖、甜果汁等,预防进食后发生低血糖或倾倒综合征等并发症。第1阶段:禁食。术后1~3天内处于手术创伤期,吻合口尚未愈合,胃肠功能正在逐渐恢复,胃肠未通气前给予持续胃肠减压,减少胃内容物对吻合口的刺激,减轻胃张力,预防吻合口水肿及吻合口瘘。此期靠静脉供给营养和水分来维持机体的生理需要。2阶段:流质饮食。术后4-10天已基本度过手术创伤期,胃肠功能开始恢复,表现为肛门已排气,有食欲。停止胃肠减压,每次饮20~30毫升温开水,2次/日。术后第4天给清流质饮食,米汤每次40毫升,2次/日;第5天,米汤每次60~80毫升,3~4次/日;第6天,米汤、菜汁每次80~100毫升,4-5次/日;第7天,给普通流质饮食,米汤、菜汁、鸡汤、鸭汤鱼汤等,每次100200毫升,4-6次/日。以上需据个体差异酌情递增量与餐次。第3阶段:半流质饮食。上述两个阶段若无明显不适,可给予米汤、藕粉、蒸蛋羹等。大约术后第10天开始,此间病人术后留置的各种引流管已基本拔除,静脉输液量逐渐减少,食量逐渐增加。应少量多餐,每天57餐,每次150-200毫升,以易消化的少渣食物为主,如大米粥、面条、面片、小馄饨、少量菜泥、豆腐脑、鱼丸等。一些食量大的患者不能急于求成,切忌大量进食,以免发生吻合口瘘。第4阶段:软食。一般从术后第3周开始,大多数病人消化功能恢复正常,各种不适症状消失。软食是一种质软、易咀嚼易消化、各种营养素含量充足的平衡膳食,如软米饭、发糕、馒头、各种炖、蒸、汆肉类、豆制品、饺子、包子、各种嫩菜等,忌食含纤维素较多的蔬菜,忌食油煎炸食品。伤口愈合的营养素：蛋白质，锌和维生素C等营养素能够促进伤口的愈合，因此，病友们在术前和术后可以适当补充：优质蛋白：肉，蛋，奶及大豆类锌：贝类，动物肝脏，小麦胚粉，坚果类等食物维生素C：橙子，鲜枣，猕猴桃，柿子椒，草莓，绿叶蔬菜放疗人群该怎么吃？放疗期间病友们应该格外注意补充能量和蛋白质的需求。在均衡膳食的基础上：1.增加优质蛋白质和新鲜水果，比如菠菜，胡萝卜，西红柿，猕猴桃，橙子，木瓜等。治疗前1小时吃些清淡容易消化的食物能够帮助身体更好的耐受治疗；2少食多餐，身边常规备些面包、饼干、酸奶等加餐小食物。放疗对头颈部和上消化道肿瘤患者的营养摄入影响较大，照射后容易出现口腔溃疡，食管黏膜水肿，吞咽困难，厌食等副作用，这部分患者营养不良的发生率高达80%。3.多喝水，每天8~10杯水有利于体内毒素的排出，大约每2小时喝一杯；化疗人群该怎么吃？化(1)化疗前和两次化疗间期阶段 患者表现特点:食欲基本正常,消化、吸收正常,无发热。这期间是患者补充营养的最佳时期,不存在化疗反应,饮食正常。良好的营养可以增强免疫力,提高机体抵抗化疗不良反应能力。 从饮食安排上基本以普食为主。 原则:高热量、高蛋白、高维生素;高铁(缺铁性贫血）适量脂肪;三餐为主,适当加餐。 要求:饮食热量必须充足,能维持体重或增加体重,蛋白质高于普通正常人,且应来源于优质蛋白(肉、禽、蛋);应多食用含铁、叶酸、维生素C高的食物,如动物肝脏，肉类，肾脏，蛋及酵母和绿叶蔬菜，香蕉，柑，橘，橙，柚，猕猴桃，鲜枣，刺梨等;膳食以清淡为主,少食油类和脂肪高的食物,避免煎炸食物。多食蔬菜、水果(蔬菜500克左右、水果200~400克)。(2)化疗初始阶段 患者表现特点:有可能出现食欲不振、口腔溃疡、胃部灼热、轻微腹痛腹泻等。虽然开始出现化疗不良反应,但患者仍可以进食,应尽可能补充营养。饮食可采用半流食。(3)化疗反应极期阶段 患者表现特点:出现严重不良反应,恶心、呕吐加重,口腔、消化道溃疡严重,腹痛、腹泻严重,甚至出现发热。已无法正常进食,甚至出现进食抵抗。此阶段为营养维持阶段,仅提供少量热量及营养作用为保护胃肠道功能,如反应时间超过3天,应接受胃肠外营养支持。饮食安排上采用流食。专家建议患者由于任何原因，导致摄食量下降，不能维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养支持，包括口服营养补充及肠外营养支持。口服营养补充是以高能量密度食品或肠内营养制剂部分替代日常食品，或作为日常饮食不足的补充，以补充日常饮食摄入与目标需要量的差距。推荐少量多餐，减少液体。高能量密度食品包括花生黄油，干果，奶酪，酸奶，鸡蛋，麦片，豆类及鳄梨等。日常摄入及口服营养补充仍然不能满足机体需要时，建议接受补充性肠外营养支持治疗，以肠外营养补充日常饮食及肠内营养的不足部分。部分肠外营养对放疗期间毒副反应严重及不能正常进食的晚期肿瘤患者意义重大。最后关于癌症的营养支持治疗，建议大家咨询权威的肿瘤营养专家。 作者：方玉，北京大学肿瘤医院临床营养科

1.合理膳食，适当运动。2.保持适宜的、相对稳定的体重。3.食物选择应多样化。4.适当多摄入富含蛋白质的食物。5.多吃蔬菜、水果和其它植物性食物。6.多吃富含矿物质和维生素的食物。7.限制精制糖的摄入。8.肿瘤患者抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足，在经膳食指导仍不能满足目标需要量时，建议给予肠内、肠外营养支持治疗。

PD-1该何时停药？全球首个研究PD-1最佳用药时长的随机对照临床试验数据公布，核心结论： 对于PD-1抗体治疗“奇效”的患者，建议至少用满2年； 对于效果一般的病友，用到疾病进展或者用满1年。 随着PD-1/PD-L1药物在国内的普及，越来越多的患者关心用药时长的问题。毕竟，这个药不便宜，一年花费约8-30万之间。 PD-1起效后，到底该用多久？ 目前，绝大多数官方的说法是：晚期实体瘤病人，一旦PD-1抗体起效，要用满2年；根治性治疗（如手术、同步放化疗等）之后，PD-1抗体用作巩固治疗/辅助治疗，用满1年。 同时，鉴于PD-1药物的革命性意义，国内外不少专家都在探索在疗效不打折扣的基础上，缩短使用时间。这方面，曾经也有不少令人振奋的数据，比如：如果疗效达到完全缓解，也就是肿瘤完全消失了，或许可以考虑提前停药，定期复查。 不过，以上所有的研究，几乎都是回顾性或者没有对照组的研究，结论有时候是会有误差的。为了真正科学的解决这个问题，需要一个随机对照的临床试验，避免各种因素对结论的影响，这关乎全球近百万人的生命。 近日，权威医学期刊《JCO》杂志在线公布了一个代号为Checkmate-153临床研究的最终结果。这个其貌不扬、编号也没啥特殊的临床试验，却拥有令人震撼的意义：这是截至目前全球范围内第一个尝试探索PD-1抗体用于晚期实体瘤最佳用药时长的随机对照临床试验，对患者和医生来说，都有着重要意义。 下面，我们具体来看一下这个临床试验。 临床设计： 招募1428名晚期非小细胞肺癌患者，使用PD-1抗体O药治疗。 用药一年之后，还有252位患者依然接受治疗，包括“奇效患者”（肿瘤持续缩小）、“一般患者”（肿瘤稳定）和“进展患者”（肿瘤增大，但是状态不错）。 接下来，研究人员把这252名患者随机分成两组：继续用药组，持续用药，直到肿瘤进展或副作用不耐受；停药组，直接停药，定期复查，万一肿瘤反弹，允许重新用回O药。 临床数据： 总体生存期方面：经过13.5个月的随访，两组患者的中位无进展生存期分别为24.7月 VS 9.4月（下图左），中位总生存期分别为未达到 VS 28.8个月。 所以，两组患者的生存期，严格比较下来，都是第一组（持续用药组）更胜一筹，药不能停。 PD-1疗效与用药时长方面： 对于O药用满一年，肿瘤持续缩小的“奇效患者”，只用满一年就停药，哪怕是后续肿瘤反弹继续用药，患者死亡风险增加了一倍； 而对于O药用满1年，肿瘤已经进展（进展患者），或者O药治疗期间压根就没能让肿瘤明显缩小过、最佳疗效也不过是肿瘤稳定/不大不小（稳定患者）的病人，用满1年提前停药，不影响总生存期。 结论： 对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤明显缩小且疗效维持超过1年的病人，建议继续用药，直到疾病进展； 对于那些PD-1抗体治疗后肿瘤稳定的病友，其实用药满1年也差不多了； 而PD-1抗体治疗1年内就进展的病人，进展以后似乎没有必要继续用药。 注意：本文结论仅供参考，不构成任何治疗建议。 参考文献： [1]. Continuous Versus1-Year Fixed-Duration Nivolumab in Previously Treated Advanced Non–Small-CellLung Cancer: CheckMate 153.DOIhttps://doi.org/10.1200/JCO.20.00131 摘自咚咚癌友圈

很多女性不抽烟也会的肺癌，大致有三点原因。首先是烟草暴露，不吸烟并不代表就不会受到烟草暴露的影响。因为有些女性的丈夫或同事吸烟使其长期暴露在“二手烟”的环境下，依然会导致肺癌的发生。其次是空气污染，大气污染以及长期接触厨房的油烟等都会使患癌风险增加。最后就是基因突变，有研究表明，在亚洲有相当一部分的女性肺腺癌患者，她们的体内基因存在突变，所以导致其虽然不吸烟，但患癌风险也比一般人要高。

随着低剂量CT的普及（肺癌筛查唯一推荐方法），以及雾霾的加重，现在体检查出肺部结节的人们越来越多，很多人认为查出肺结节就意味着自己得了肺癌，搞得自己和家人非常紧张。可是肺结节就一定是肺癌吗？ 本篇科普文章不论写起来还是阅读都显得有点难度，总结了一段不看完即懂版： 引起肺部小结节的原因很多，常见的如炎症肉芽肿、肿瘤、结核或真菌感染等。小结节很难弄清楚它是“好的”、还是“坏的”（如果一发现就贸然手术，切除一叶肺叶至少会损20%的肺功能），所以需要定期复查，它会长大那就是不好的。有些人又会提出疑问，万一是肿瘤，没有及时处理等扩散就啥也来不及了。答案是否定的，因为肿瘤的生长有一定的周期，特别是在结节很小的时候，3-6个月的复查时间可以让医生看到它的变化，但也大不到它能长到足够扩散及转移的地步。 什么是肺部结节？ 肺部结节是一个影像科的专业术语，它是指在传统胸部X线下发现的肺部单个、圆形、边界清楚的小于3厘米的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”，大于3厘米的则称为肿块影。较传统X线相比胸部CT检查可以发现更为微小的肺部小结节，通常指直径小于10毫米的结节。 结节按照密度可分为实性、部分实性及非实性（即纯磨玻璃密度）。实性结节是指病灶完全掩盖了肺实质，部分实性结节是指病灶遮蔽了部分肺实质。非实性结节是指病灶没有遮盖肺实质，在拍的片子上专科医生还是可以辨认出血管和支气管的。 发现结节先不要担心，不一定是癌，即使是癌，也是早期，通过恰当的治疗，效果是非常好的。 肺部小结节需定期复查 一般8mm以下的肺部孤立的小结节，很难确定它的性质，也就是说很难弄清楚它是良性的还是恶性的。为什么难确定性质呢？一般的纤维支气管镜或经皮肺穿活检是不可能穿刺到的，胸腔镜下也很难找得到，即便是开胸的手术，医生在直视下找，这么小的结节也很难找到。想要确诊，就必须要取到组织送病理检查，取不到活检，就无法确诊。 因为无法确定它是“好的”，还是“坏的”，所以通常8mm以下肺部孤立小结节，建议随访，定期复查。 新发现的肺部结节，重视是应该的 小结节多数是“好的”，也有一小撮是“坏蛋”，不过通过复查我们完全可以把它揪出来。因为肿瘤的生长是有规律的，实性结节（癌性结节）长大一倍（体积增大一倍与相当于直径增加26%）需要100-400天，亚实性结节需要3-5 年。所以，3-6个月的复查时间可以让医生看到它的变化，但也大不到它能长到足够扩散及转移的地步。 CT拍多了，对身体危害大吗？ 我们平时拍的CT、X线，这类辐射能量高、会使物质电离，破坏生物组织细胞的原子/分子结构，大剂量电离辐射对人体是有害的、小剂量则可忽略不计。如果有人一次性受到的辐射超过2西弗，可能立马见佛祖。西弗的单位很大，我们通常使用毫西弗、微西弗。1西弗（Sv）=1000毫西弗（mSv）=1 000 000微西弗（uSv）。自然界中本身存在着低剂量的背景辐射，每人每年大约会从自然辐射和外太空的宇宙辐射中吸收3mSv的背景辐射，也就是8.2 uSv/天，0.34 uSv/小时。 接受过多辐射并不好（越多患癌风险越大），目前遭受大剂量辐射的研究数据很少，多数来源于日本核弹幸存者。目前认为只有遭受 100 mSv 以上的辐射量，人体患癌的概率才会明显增加。美国保健物理学会（HPS）的观点：对于低照射剂量（

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今日话题 靶向治疗能停药吗？ 提到靶向药的神奇，就不得不提到靶向药的耐药。据说靶向药一旦耐药或者副作用不能耐受，就要停药，停药以后肿瘤的生长就会失去控制、暴发性疯长，尤其是抗血管生成药物以及各种口服的”XX替尼“，只要还有一部分癌细胞没有死亡，一旦停药，这些穷凶极恶的余孽，必将卷土重来、死灰复燃…… 这些现象确实在动物试验和临床案例中出现过，那么这种现象是偶然出现还是普遍规律呢？ 靶向药停药会暴发进展吗？ 一项发表在顶级肿瘤期刊《临床肿瘤学杂志》（J clin oncol）的汇总分析或许能带给你些许提示。 该研究纳入了5个大型国际多中心、前瞻性、随机对照试验的晚期癌症共4205例，包含乳腺癌、肠癌、肾癌、胰腺癌等多个癌种，对比了贝伐珠单抗和安慰剂治疗的疗效。结果显示，治疗停药（例如副作用不能耐受、疾病进展或者患者个人原因拒绝治疗）后，两组从停药到死亡的平均时间为10.2个月对比9.3个月——也就是说，贝伐珠单抗停药后，患者生存期与安慰剂组类似的，甚至但从从数字上看，还更长一点；停药后，疾病进展的时间、肿瘤转移的部位、肿瘤转移的个数、肿瘤转移的形式等，也基本相同。 因此，研究提示，从大规模数据上看，停药后肿瘤会暴发式反弹的传言并不可信，可能个别情况下，的确存在停药后肿瘤快速进展反弹的情况，但并不是普遍现象。 靶向药要一直吃下去吗？ 那么，即使停药不会导致暴发进展，那么治疗有效的人群必须要一直吃下去吗？ 完全缓解后或可停药 著名的肾脏病和泌尿系统疾病专科学术杂志《欧洲泌尿外科》（Eur urol）发表了一篇重磅文章，总结了2803例经舒尼替尼、依维莫司、帕唑帕尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等靶向治疗的晚期肾癌患者，研究发现，治疗中共100例（3.6%）患者达到了肿瘤完全缓解（CR），平均治疗用时10.1个月，这组患者5年生存率高达80%。 有意思的是，这组患者中有30例CR后1个月内就停药了，而另外70例则至少又多治疗了1个月，两组人的2年生存率居然没有显著差别，为87%对比89%。这是偶然现象吗？研究者又对比了另外77例患者，34例CR半年内停药，另外43例CR后继续靶向治疗超过了半年，两者2年生存率也没有本质区别，为100%对比97%。 该研究提示，靶向治疗CR后，是否继续使用或许对疗效影响并不大，等待未来监测手段进一步提高后，患者或许就可以放心停药，选择规律复查了。 神奇的“抗癌药成瘾” 2013年，《自然》(Nature)杂志则发表了一篇很有趣的论文，揭示了“抗癌药成瘾”的神奇现象。 该研究发现，BRAF突变的黑色素瘤的细胞使用对应靶向药治疗后，的确一段时间后就会产生耐药。但是，意想不到的是，这些耐药的癌细胞居然对靶向药产生了依赖！如果把靶向药撤走，耐药细胞反而会停止生长，甚至死亡。 由于“抗癌药成瘾”现象的发现，有人开始在尝试对某些靶向药使用“间歇性给药方案”，也就是在“用药-停药-用药-停药”之间不断切换，而不是一直持续用药。背后的逻辑就是，用药杀死普通癌细胞，停药杀死耐药癌细胞。不断反复，或许可能带来更好的效果。 当然，目前这一方案还主要是理论，需要临床研究来证明。但在某些肿瘤中，确实已经有案例显示间歇性给药是可行的，不仅能控制肿瘤生长，而且毒性通常更低。对于一些年纪大，身体差的患者而言，这或许是一个值得考虑的选择。 不过，到底哪些抗癌药存在“抗癌药成瘾”的现象？间歇性给药适合哪些肿瘤？间歇性给药能否延缓耐药？这些关键问题还值得未来进一步研究。 耐药停药后能接受免疫治疗吗？ 然而，治疗后完全缓解的患者只是少数，对于靶向治疗耐药后停药的患者该何去何从呢？在肺癌领域开展得如火如荼的免疫治疗有机会用吗？ 多项研究均证实，不建议具有明确驱动基因突变的患者将免疫治疗作为首选方案，但是靶药耐药后，患者能否接受免疫治疗呢？ 发表在Medicine杂志上一篇真实世界报道显示，靶向耐药后患者或许还真能用得上PD-1。这项名为IMAD研究（GFPC 03-2016）是一项法国肺癌协会（GFPC）多中心的回顾性试验。研究纳入了接受靶向药治疗后进展的二线及以后使用PD-1的EGFR/ALK/ROS1患者共51例，其中82%为EGFR阳性，16%为ALK重排，2%为ROS1重排。 在EGFR突变患者中，有19%（8/42）为T790M阳性并接受了3代药奥希替尼治疗。患者接受的免疫药物主要为纳武利尤单抗（92%）。总人群中，客观缓解率为20%，疾病控制率为38%。在10例达到部分缓解的患者中，8例为EGFR突变、2例ALK重排，EGFR及ALK患者的中缓解持续时间分别为11.9个月及9个月。 总人群的中位无进展生存期为2.1个月，不同基因突变之间无差异。总人群的中位总生存期为14.7个月，1年生存率为63%，治疗效果还是很可观的。 不过研究者提示，对于突变阳性的患者，临床治疗仍应该先选靶向治疗方案，唯有在靶向治疗用尽后才考虑免疫治疗。当然，本研究为回顾性分析，结论需要前瞻性研究进行确认，虽然真实世界中不乏靶向耐药后免疫治疗有效的案例，但患者之间存在差异，在靶向耐药之后不可盲目地选择免疫治疗，其他人的治疗方案仅可作为参考学习，万万不可照搬套用，另外，不良反应以及免疫治疗超进展的发生都是这类人群需要高度关注的方向。 参考文献 Bylicki O, Guisier F, Monnet I, et al. Efficacy and safety of programmed cell-death-protein-1 and its ligand inhibitors in pretreated patients with epidermal growth-factor receptor-mutated or anaplastic lymphoma kinase-translocated lung adenocarcinoma. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(3):e18726. David Miles, Nadia Harbeck, Bernard Escudier, et al. Disease Course Patterns After Discontinuation of Bevacizumab: Pooled Analysis of Randomized Phase III Trials. J Clin Oncol 29:83-88 Das Thakur M, Salangsang F, Landman AS, et al. Modelling vemurafenib resistance in melanoma reveals a strategy to forestall drug resistance. Nature. 2013 Feb 14;494(7436):251-5. doi: 10.1038/nature11814. Epub 2013 Jan 9. PMID: 23302800; PMCID: PMC3930354. Buchler T, Bortlicek Z, Poprach A, et al. Outcomes for Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma Achieving a Complete Response on Targeted Therapy: A Registry-based Analysis. Eur Urol. 2016 Sep;70(3):469-75. 摘自中国医学论坛报今日肿瘤

随着药物剂量增大，但疗效增加更多，副作用增加，有时很难耐受。同一个药，剂量不同，临床的效果亦不同。最佳剂量是疗效和副作用之间平衡的剂量，是我们寻求的理想状态。大量研究发现，塞瑞替尼是一个好药。它对于ALK融合突变的肺癌治疗效果很不错，显著优于化疗，也优于一代靶向药克唑替尼，而且对很多一代/二代药物耐药的患者也有效果，能透过血脑屏障，对脑转移病灶也有用。但这个药的缺点是消化道副作用导致很多人都无法坚持服用，治疗效果也受到影响。塞瑞替尼推荐服用方法是750mg，空腹使用。空腹使用塞瑞替尼后，会在胃肠道大量积累导致胃肠道反应怎么办呢？策略一：从空腹750mg变成随餐服，就能大大降低胃肠道中药物浓度，从而降低副作用。策略二：降低剂量450mg，2018年5月，塞瑞替尼在中国获批上市二线治疗的时候，推荐的剂量已经调整成了450mg随餐服用。疗效怎么样呢？  中位无进展生存期750mg空腹组是12.2个月，而450mg随餐组25个月后两年多以后，还有超过一半的患者肿瘤没有进展，疗效比750空腹效果更好。   减量服用，副作用减少，疗效增加。