过去二十年间,随着对肺癌相关研究的深入,化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断推陈出新,肺癌治疗水平得到了长足进步。而肺癌患者的精准治疗离不开分子生物学及诊断科技的发展,液态活检作为新兴的检测技术在肺癌临床中的应用日趋成熟。日前,在深圳举办的“第六届罗氏诊断全国肿瘤高峰论坛”上,沈阳市肺癌诊治中心、沈阳市胸科医院肿瘤内科主任李茵茵就液态活检在肺癌中的临床应用进行了分享,她指出:“液态活检已成为组织活检的有力补充。在部分应用场景中,液态活检相比组织活检具有更大的优势,有助于进一步提高肺癌的精准诊断和个体化治疗水平。”从组织活检到液态活检,肺癌精准诊断进阶组织活检作为肿瘤诊断的“金标准”,在临床实践中仍存一定的局限性,包括组织活检的滞后性、部分患者因自身条件不适合组织活检、有创的组织活检可能加速肿瘤转移风险、已发生转移的癌症患者组织取样可能无法反映患者整体情况等。此外,就肺癌而言,肺癌同一瘤体的不同位置、肿瘤细胞的分化与基因型均存在差异,是一种高度异质性的肿瘤。当发生疾病进展、药物耐药或癌细胞转移时,肿瘤细胞的亚克隆不断变化,异质性情况更加多元,组织活检因而难以完全覆盖临床的需求。液态活检通过取样脑脊液、唾液、胸水、血液、腹水、尿液等对疾病进行诊断,能在一定程度上避免组织异质性对肿瘤分子分型的影响。基于血液的液态活检是目前最主要的研究方向,主要检测血液中游离的循环肿瘤DNA(ctDNA)、循环肿瘤细胞(CTC)和外泌体(Exosome)。ctDNA由肿瘤细胞释放到血液中,往往带有肿瘤组织的基因突变信息,能够检测到包含点突变(SNV)、短片段插入缺失(Indel)、融合基因(Fusion)、拷贝数变异(CNV)等各类基因突变,可有效覆盖临床用药所需位点的检测。而CTC通常包含更多的信息,如更完整的转录组、蛋白表达等,但相较于已较为成熟的ctDNA提取和检测,将CTC从大量血细胞中富集出来并加以检测的流程更加复杂。若能获得存活的CTC,对后续个体化医疗动物模型构建将有较大帮助。李茵茵主任介绍道:“相较于组织活检,液态活检技术具有三大明显优势:一是血检样本可及性更高,可以提升很多晚期和复发患者的样本可及性,规避组织活检存在的潜在临床风险;二是能够避免组织样本异质性与取材的风险,同一肿瘤的不同位置、原发灶与转移灶的分子分型都可能存在差异,而组织活检可能无法对整个肿瘤区域进行全覆盖;三是可多次取样,更易于实现术后微小残留病灶(MRD)以及治疗效果的动态监控。”分子诊断指导肺癌全程管理,助推精准医疗发展肺癌液态活检技术主要包括数字PCR(dPCR)、实时定量PCR(qPCR)和二代测序(NGS)三种。其中,dPCR通常用于单位点检测;qPCR用于单基因多位点检测;NGS则可同时检测大量基因的不同突变类型。qPCR是目前最为成熟的液态活检技术,当前主要应用于检测ctDNA中的表皮生长因子受体(EGFR)突变。以新一代cobasEGFR突变检测(cobasEGFR Mutation Test v2)为例,其采用等位基因特异扩增(ASA),利用PCR引物的3’端末位碱基必须与其模板DNA互补才能有效扩增的原理,设计等位基因特异性PCR扩增引物,只有在引物3’碱基与模板配对时才能出现PCR扩增带,使ASA引物在野生型DNA上不扩增,减少假阳性率。一项多中心、开放标签、随机化III期研究试验ENSURE,用于评估厄洛替尼与吉西他滨/顺铂作为EGFR 19 Del/L858R IIIB / IV期非小细胞肺癌(NSCLC)患者一线治疗方案的疗效和安全性,结果表明经cobasEGFR Mutation Test v2血浆检出EGFR激活突变的晚期NSCLC患者一线使用厄洛替尼治疗后,无进展生存期(PFS)比化疗有显著提升。另一项II期、多中心研究AURA2试验的汇总分析得出,通过cobasEGFRMutation Test v2检测到血浆T790M阳性的晚期NSCLC 患者可以从一代EGFR-TKI药物奥希替尼治疗中获益。cobasEGFR Mutation Test v2可识别18-21号外显子区域42种基因突变,包括L858R、19号外显子缺失、L861Q等TKI敏感性突变和包括T790M在内的TKI耐药性突变,是市场上覆盖点位最多的EGFR检测,有助于临床鉴别出更多能从靶向治疗获益的患者。此外,NGS技术可获得 ctDNA 中各个基因的突变信息,有助于进一步避免肿瘤异质性问题,全面分析肿瘤突变情况,同时在用药监测、MRD监测、血液肿瘤突变负荷(bTMB)监测等方面为临床提供更多的决策依据。然而,NGS在实际应用中仍存在一些问题:如从每份血样中提取获得的游离DNA(cfDNA)都相对较少,样本量有限;cfDNA中仅有极小的部分是ctDNA,存在背景噪音;不同研究对象之间的肿瘤特异性突变也有所不同;同时NGS文库制备流程复杂,各个环节的PCR都可能引入潜在的扩增错误,从而影响检测准确性。罗氏诊断CAPP-Seq深度测序技术通过在文库构建、数据分析等环节的优化,引入单分子标签方案,有效提升了NGS技术用于检测ctDNA中EGFR突变的特异性与敏感性。基于AVENIO Surveillance 197 panel动态监测肺癌MRD的临床试验共入组 40 例 Ib III 期局限性肺癌患者,在治疗结束后4个月内首次(MRD界标点)进行血浆ctDNA 分析,之后每3-6个月动态监测ctDNA 水平,结果表明,ctDNA阳性检测可早于72%的影像学诊断的肿瘤复发,中位时间提前5.2个月。无论在MRD界标点,还是全随访病程,ctDNA阳性患者在PFS及疾病特异生存期均显著低于ctDNA阴性患者。在免疫治疗领域,POPLAR和OAK研究回顾性分析均显示,当bTMB≥16时,采用 Atezolizumab治疗的NSCLC患者临床获益显著优于化疗,提示bTMB可作为一个独立预测生物标志物。“基于qPCR的液态活检技术最为成熟,经过充分论证,已大规模应用于临床。dPCR的超高灵敏度在血检中有一定优势,但一次检测位点较少可能限制其后续的应用场景。而基于NGS的液态活检通过动态监测等应用场景,有助于患者的全流程管理,后续有较大潜力,但由于其技术的复杂性,其应用仍需进一步论证与优化。”李茵茵主任总结道,“未来,随着分子生物学技术的进一步发展革新,液态活检的检测灵敏度和特异性将不断提高,液态活检必将成为肿瘤精准医疗中的重要一环。”
湿性肺癌的克星—体腔循环热灌注治疗有胸水的肺癌属于湿性肺癌,是肺癌晚期常见的并发症,使患者产生胸闷、呼吸困难,直接影响患者的生存期及生存质量,未经治疗者多在胸腔积液出现后1~6个月(平均2个月)内死亡。使用传统的办法反复抽出积液的办法只会使病人丢失大量的蛋白、电解质等成分,生存期一般在3-4月,已长期困扰着患者和医务工作者。沈阳市胸科医院作为治疗胸部疾病的专科医院在辽沈地区首家引进了体腔循环热灌注治疗设备,该机运用体外循环泵将其导入体腔或血管内,并持续循环,通过测温系统监测出水口、入水口和体腔内的温度,确保体腔内温度维持在42℃~45℃,持续一定时间,从而使肿瘤细胞凋亡。热灌注化疗是化疗和热疗结合应用治疗肿瘤的一种新疗法。其原理是利用物理能量加热热效应好的化疗药物,灌注到肿瘤部位,使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度,并维持一定时间,利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异,达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。 热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用,增加患者对化疗的敏感性。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞,提高病人的生存质量,延长病人的生命,同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用,因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。胸科医院肿瘤一科四年来为1000余例病人使用该方法治疗,总有效率达91%,该法疗程短,每周1-2次,疗效持久稳定,与其它综合治疗方法合用远期效果非常理想。适应证: (1)胸部肿瘤:湿性肺癌、胸膜间皮瘤、癌性胸腔积液。(2)癌性腹腔积液。(3)乳腺癌、卵巢癌导致的胸腹腔转移。(4)恶性淋巴瘤的胸腹腔侵润。(5)各种恶性疾病导致的心包积液 。(6)胸腹部肿瘤术中切除不彻底的补救治疗,并可预防术后肿瘤种植转移。作为有30余年临床工作经验的李茵茵主任是此项技术的专利发明人,在临床治疗中积累了丰富的治疗经验。胸科医院肿瘤科四年来为1000余例病人使用该方法治疗,总有效率达91%,该法疗程短,每周1-2次,疗效持久稳定,与其它综合治疗方法合用远期效果非常理想。
肺活检介绍: 肺活检即经皮肺穿刺活体组织检查(TTNA),它用于肺周边部病变或弥散性肺病变的诊断和鉴别诊断,它的适应症为: (1)通过纤维支气管镜,X 线,痰液,微生物血等检查还不能定性的肺内肿块性病变,特别适于周边部位的肿物。 (2)原因不明的肺部弥漫性病变,在有胸膜粘连的条件下可做经皮肺活检。 (3)局限性肺浸润。 (4)原因不明的纵隔肿块。肺活检正常值 正常肺组织。肺活检临床意义 1.肺活检组织病理检查见肿瘤细胞,可确诊为肿瘤。 2.肺活检组织病理检查见结核肉芽肿,可确诊为结核。 3.肺活检组织病理检查见炎性病变,考虑为肺部感染。肺活检的禁忌症为 (1)严重的心肺功能不全者。 (2)肺血管性病变。 (3)伴有出血倾向者。 (4)呼吸道急性感染,发热者。 (5)病人不合作或有控制不住的咳嗽。肺活检有可能出现的并发症 (1)气胸:最常见,但多数是少量气胸,一般无需处理。 (2)血胸及咯血:少数病例可发生,但大量出血者少见。 (3)胸腔感染:大多见于原有呼吸道和肺部严重感染者,在有效抗生素治疗之后进行比较安全。 (4)癌细胞的针道种植.用套管针技术可以有效避免。
在刚刚结束的中华医学会举办的2015年中国肿瘤热疗学术大会上,沈阳胸科医院肿瘤一病房体腔热灌注中心李茵茵主任作为东北三省唯一的特邀专家出席大会,并做了体腔热灌注治疗湿性肺癌经验汇报,1000余例治疗经验,当仁不让的走进国内热疗治疗湿性肺癌的先进行列。医学上将合并胸腹腔积液的肺癌称为湿性肺癌,占肺癌的50%以上。一旦肺癌病人出现胸腹腔积液或心包积液,就丧失手术及放疗的机会,给患者带来极大痛苦和生命危险。这也是肺癌晚期常见的合并症,会使患者出现胸闷、呼吸困难,直接影响病人的生存期及生活质量。用传统的办法反复抽出积液的方式治疗创伤大,只能会使病人丢失大量的蛋白、电解质等成分,导致恶病质状态,生存期一般只有3—4个月,此难题长期困扰着临床医务工作者。体腔热灌注治疗是让热疗与灌注药物产生有机的互补作用,增加患者对药物的敏感性。能够更有效地杀伤恶性细胞,提高病人的生存质量,延长病人的生命,同时减轻了药物所产生的副作用,因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。沈阳市第十人民医院/胸科医院第一肿瘤病房李茵茵主任在工作中进行科研创新,取得体腔灌注治疗方面的国家实用新型发明专利。胸科医院作为治疗胸部疾病的权威医院在省内率先引进了体腔循环热灌注治疗设备,第一肿瘤病房同志们在使用方式方法上进行创新改进,在临床中取得非常好的疗效,被患者和同行成为----湿性肺癌的克星。随着慕名而来的病人增多,医院在第一肿瘤病房成立了专门治疗湿性肺癌和恶性胸腹水治疗中心,这也是国内首创。作为国内第一个将湿性肺癌治疗作为主攻方向的临床科室,五年来李茵茵主任带领课题组查阅大量医学文献,结合东北地区肺癌治疗具体情况,对这种疾病进行多学科综合攻关,目前已经开展1000余例,取得显著疗效,与其他手段联合应用,有效率达90%,极大改善患者预后状况,让湿性肺癌病人获得长期生存。除了湿性肺癌,在临床工作中课题组观察到乳腺癌和卵巢癌导致的胸腹腔转移,恶性淋巴瘤引起的胸腹腔侵润,胃肠肿瘤导致腹水,通过此种方法治疗效果也同样非常理想,该疗法还可以用在治疗恶性心包积液上。主任简介:李茵茵 主任医师 教授 1963年生人 1985年毕业于中国医科大学 硕士学位 心理学博士 中华医学会肿瘤分会会员 中国抗癌协会会员 CSCO会员辽宁省细胞学学会胸部肿瘤分会副主任委员 辽宁省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委 辽宁省肿瘤姑息治疗专业委员会常委... 化疗专业委员会委员 淋巴瘤专业委员会委员 肿瘤心理专业委员会委员 辽宁省老年肿瘤专业委员会委员 辽宁省及沈阳市医疗事故技术鉴定专家 辽宁省高级职称评审专家 沈阳市医学会肿瘤分会常委 中华慈善总会肺癌慈善赠药项目医学专家 何佳肿瘤项目医相专家曾担任南方医科大学直属北滘医院肿瘤中心教授、首席专家 是胃癌的病因及早诊早治一书编委,此书是医学院校肿瘤研究生必修课程之一 2014年开始担任中华医学杂志英文版特邀审稿人。 从事内科临床工作30年,担任科主任工作20年 治疗肿瘤病人几万例,在肺癌、乳腺癌,淋巴瘤及消化系肿瘤的诊断及治疗方面有丰富的临床经验,在血液肿瘤的治疗方面也有较深的造诣。获省部级科技进步奖1项,市级五项,国家专利1项,应邀到香港、台湾、韩国参加国际肿瘤会议,发表学术论文30余篇。实体瘤(肺癌、乳癌、胸腹腔积液、胃癌、肠癌)及血液肿瘤的诊断和治疗。专业特色:影像引导下各种肿瘤穿刺活检取病理,肺癌、肝癌射频消融治疗,肿瘤化疗及分子靶向药物治疗。应用体腔热灌注技术在湿性肺癌(癌性胸腹水)治疗方面有独到之处,治疗水平在该领域处于国内领先地位。024----88323438----8231(病房) 8335(门诊)
心理干预是指应用心理咨询、心理治疗、心理训练和心理教育手段,对就诊人员进行认知或行为的调整,从而缓解和消除其心理问题及应激症状的方法。了解肿瘤患者在诊断和治疗期间的心理特点,针对性地提出适当的心理干预方法,对提高患者生活质量有重要意义。在肿瘤综合治疗中心理干预的方法主要有以下几种:支持性心理治疗 支持性心理治疗的概念最早出现在 20 世纪初,其目标不是改变来访者的人格,而是帮助其学会应对症状发作、应对暂时性困难,防止出现更严重的心理疾病,最大限度地提高来访者的适应能力。 支持性心理治疗是一种广泛适用的治疗方法,也是最常用的个别心理治疗技术。 单纯的支持性技术包括表扬、保证和鼓励,是支持 - 表达性心理治疗的重要组成部分,能促进来访者表达,提高咨询质量。此外,在治疗期间,治疗师通过自身态度,不断传递着对来访者的接受、尊重和关注,并向来访者示范适应性的、合理及良好的行为和思维方式。 在心理社会肿瘤学领域,支持性心理治疗是应用较广的干预手段,其目标(稳定症状)与临床治疗的需求相契合。 多数癌症患者在疾病进程中的过渡期都会经历情绪上的不安,患者及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响。支持性心理治疗有助于将患者不适程度降到最低,增强控制感,改善生活质量。行为治疗 行为治疗的概念最早由斯金纳和利得斯莱提出。以实验心理学及心理学中行为学派的理论和观点为基础,其理论渊源主要来自三方面:①巴甫洛夫的经典条件反射学说,强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律,解释行为的建立、改变和消退;②斯金纳的操作性条件反射学说,阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为的塑造;③班杜拉和华生的学习理论,前者强调社会性学习对行为的影响,后者认为任何行为都是可习得或消除的。 行为治疗的方法有很多,包括系统脱敏法、暴露疗法、放松训练、生物反馈治疗等。其共同特点是,认为行为是通过后天学习获得,不适当、不正常的行为是在不利的环境条件影响下进行了某种不适当学习的结果;通过发现和改变不利的环境条件,采取一定的教育、强化和训练等治疗措施,即后天系统性学习过程,就能改变、矫正或治疗不良行为,达到适应环境的目的。认知治疗 认知治疗可能从两方面帮助癌症患者应对癌症。首先,患者所体验到的很多心理问题是相似的,这些问题可通过认知行为治疗进行有效处理。除治疗抑郁、广泛性焦虑、惊恐外,认知治疗还能应对常见癌症症状,如疲劳和失眠等。其次,认知治疗中所强调的压力反应正常化、沟通和问题解决,对理解、应对和适应障碍效果很好。 癌症诊断不仅损害了患者对生活的希望和信心,还挑战着患者对自我和世界的信念。与心理障碍的治疗不同,癌症患者面临着现实的躯体疾病和生命威胁,若应对失败,患者就会陷入一个思维、感受和行为的恶性循环:无助的思维导致无助的行为,无助的行为再一次强化了最初的负性感受。有效的认知治疗能打破这一循环。创伤心理治疗 精神病学将创伤定义为“超出一般常人经验的事件”。创伤常会让人感到无能为力,产生无助感和麻痹感;创伤会对个体造成包括身体、智力、情绪和行为全方位的影响;创伤会造成中枢神经系统改变,直接影响身心健康,对个体造成心理困扰。在无专业人员帮助的情况下,70% 经受心理创伤的人能自行复原,而另一部分人则会由此产生心理障碍,如焦虑、抑郁、躯体形式障碍、睡眠障碍和物质依赖等。 近年来,临床心理学将危及生命的疾病视为导致创伤的应激源之一。而癌症是一种常见的危及生命的疾病,普通人群的创伤后应激障碍(PTSD)发病率为 1%,癌症患者为 3%~19%,终生发病率为 10%~22%;发生 PTSD 癌症患者的预后更差,生存期更短。癌症患者的 PTSD 干预逐步被临床心理学家重视。 对癌症患者 PTSD 的治疗都是在癌症治疗基础上进行的积极的辅助心理或药物治疗。而到目前为止,很少有严格设计的研究报告某种心理治疗可产生有效性,但经验性证据表明,以认知行为治疗为主的心理治疗疗效较好,这包括焦虑管理、认知治疗和暴露疗法。家庭治疗 家庭治疗的治疗对象并不是某一个体,而是以家庭为单位,旨在改进这一单位整体功能的治疗过程,通过改变家庭成员间的交互作用带来个体的变化。 癌症诊断会对患者及其家庭带来一系列复杂的冲击,这不仅是患者本人的危机,也是整个家庭的危机。对于癌症患者的心理干预也要以家庭为背景,必要时可将整个家庭作为治疗单位,为每个家庭成员提供支持从而有效缓解患者存在的问题。 针对癌症患者进行家庭治疗的研究尚处在起步阶段,但家庭治疗对患者情绪困扰、问题行为和应对能力的改善作用,已得到大量文献支持。与西方相比,中国的家庭联系程度更为紧密,中国人对于“癌症是一个家庭问题”的感受也更为深刻。随着临床心理干预的开展,家庭治疗必然会得到越来越多的重视。团体心理治疗 团体心理治疗最早在 1905 年由美国医生 PrattJ.H. 开展,他首次采用集体教育、鼓励及讨论的方法,帮助结核患者克服抑郁情绪,树立康复信心。 作为一种经济有效的心理干预方法,团体心理治疗得到了广泛应用。通过团体内人际交互作用,促进参与者的心理成长。一般而言,团体心理治疗有 1~2 名治疗师主持,5~10 名组员,但对参与者的人数和治疗次数无规定,其内容和形式多种多样。对于绝大多数癌症患者而言,专门设计的团体治疗可能是最有效的心理社会干预。 与个体干预相比,团体干预的优势在于能为癌症患者提供社会支持,以一种特殊的方式与其他患者取得联系,从有相似经历的患者身上相互学习。通过团体中开放的情绪表达及相互支持,患者可获得对治疗过程的控制感。 在团体中,凝聚力是一种有效的治疗力量,安全、接纳的团体氛围可使参与者毫无顾忌地谈论平时不能与家人和医务人员提及的话题,相互分享恐惧和克服恐惧的体验,共同面对疾病对生命的威胁。通过帮助他人,患者能获得自尊和价值感,而且集体干预的效率最高,也更经济。 癌症诊断给个体带来了情绪、身心功能和生活等诸多方面的改变,而所有这些问题都可通过团体治疗进行改善。从上世纪 70 年代末,不断有研究表明团体治疗对癌症患者生活质量的改善作用,这类治疗通常是认知行为结合教育、应对技巧和情绪 / 社会支持的短期项目 (不多于 12 次)。 在团体治疗内容的选择上,癌症患者更关注当前的需要,例如,应对疼痛、恶心、疲劳、睡眠障碍和外表改变,控制负性情绪、闯入性思维及如何与医生、家人和朋友沟通等。在临床实践中,常见的团体治疗内容包括信息教育、应对技巧、社会与情绪支持等。 不同治疗阶段的癌症患者,对心理干预的需求也有所不同。对于疾病更有控制感或疾病严重程度较低者,问题聚焦干预(即聚焦于提供信息和增加控制感)的效果更好;而对于疾病控制感较少或处于疾病晚期者,情感聚焦干预可能更好。 借鉴国外的经验,中国有很多研究也显示了团体心理治疗对癌症患者的干预效果。对于癌症中晚期患者,支持性团体心理治疗可缓解其焦虑和抑郁情绪,提高整体生活质量。1998 年王建平的对照研究同样显示,经心理干预治疗的肺癌或乳腺癌患者,其生活质量各项功能指标得到提高,症状指标降低,尤其是情绪状况有明显改善。所以一定要重视肿瘤病人治疗过程中的心理干预,提高病人及家属的生活质量。
淋巴细胞是人体的健康卫士,他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵,清除机体内衰老坏死的细胞,维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族 大家庭”,至少有三大谱系:从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞
支气管镜检查是肺部肿瘤患者必须的检查项目,主要有以下目的:1、明确诊断:确定良恶性。肺癌患者多表现为肺部肿块,大部分可通过CT等影像学检查作出初步诊断,但也仅是影像学诊断,虽然多数情况下高水平放射科医师的诊断与将来的病理诊断是相符的,但永远不能作为确诊的金标准。为了能够拿到细胞学或病理学的诊断,应该常规行支气管检查,镜下可进行刷检或组织活检,达到真正的确诊,从而根据病理诊断,进行有效治疗。2、明确范围。不是所有的肺癌通过影像学检查就能明确病变的范围,有些肺癌常沿支气管壁浸润,需要通过支气管镜检查来直观的了解病变真正侵犯到什么范围,为手术切除范围作出确切的判断,避免切除过多或切除不够。3、有效治疗。有些肺癌患者通过痰液细胞学已经明确诊断,但也需要支气管镜检查,可以进行有效的治疗,比如洗净支气管腔内的痰液,清除管腔的脱落肿瘤等,都为手术打好基础,或为其他治疗提供更好的条件。4、注意多次痰细胞学检查。不是所有的患者在支气管检查刷检及活检后都能得到细胞或病理学结果,因为肿瘤不是生长在表面上,经过支气管的所谓的轻微损伤后,可使相对深部的肿瘤裸露,肿瘤细胞更容易脱落,因此,在支气管检查后的第二天应该常规留痰行细胞学检查,阳性率更高。
沈阳市胸科医院,肿瘤内科,李茵茵主任为您讲解:肺癌如果不能手术,该怎么治疗?(中)
肺癌早期由于症状隐匿,不容易被发现,临床上经常有很多患者直到身体出现不适,比如出现剧烈骨痛才前来看诊,却发现已经是晚期(Ⅳ期)肺癌了,令人非常遗憾。那么晚期肺癌还有治疗的意义吗?晚期肺癌没有手术机会,该怎么办?今天我们来讨论一下这个话题。首先了解下肺癌。肺癌,又叫原发性支气管肺癌,是起源于呼吸上皮细胞(支气管、细支气管和肺泡)的恶性肿瘤,是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肿瘤如果长在支气管壁上,那可能早期就会有症状,比如咳嗽、咳痰、气喘和咯血;但如果长在肺泡,肺泡是没有感觉神经的,所以早期往往没有症状,很难被发现。所以对于肺癌,一定要早发现、早诊断、早治疗,推荐45岁以上有高危风险的人群,一定要定期体检。那么哪些是肺癌高危人群?根据《早期肺癌诊断中国专家共识(2023年版)》,肺癌筛查的高危人群界定为:年龄40~80岁,并且至少合并以下任意1条危险因素:①累计吸烟指数≥20包年;②环境或职业暴露(氡,硅,镉,砷,铍,铬,镍,石棉,柴油烟雾,煤烟,放射性元素);③一级亲属肺癌家族史;④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核;⑤既往恶性肿瘤史;⑥长期吸入二手烟(家庭或室内工作场所,2h/d,至少10年)或长期暴露于厨房油烟中(炒、煎、炸等烹饪)。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。回到今天的主题,那么一发现就是肺癌晚期,不能手术了,该怎么办?是不是没救了?实际上,肺癌即使能手术也分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的手术,Ⅰ期5年生存率在90%以上,Ⅱ期就大打折扣,到Ⅲ期可能不到50%,而到了Ⅳ期,虽然不能手术,但有很多药物可以治疗,而且治疗效果都很好,大多药物也都已经进入医保。所以即使一发现就已经是晚期,也依然可以治疗,依然可以让患者获得超过5年、8年甚至10年以上的长生存,因为靶向药进入中国也就十多年时间,最早一批服用靶向药的部分患者,也已经“与癌共存”,所以不要悲观、不要失望,即使晚期没有手术机会,也有很多治疗手段可以选择,比如靶向治疗、免疫治疗、化疗、抗血管生成治疗等等。具体如何治疗?以ALK融合突变为例,ALK突变被称为“钻石突变”,不仅是因为其数量稀少,更因为可选择的靶向药物多而且疗效非常好,患者可以获得更好的疗效和更长的生存期。其目前可选择的靶向药物包括:一代克唑替尼,二代阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布加替尼,三代洛拉替尼。尤其洛拉替尼作为目前唯一具有独特大环结构的强效三代ALK-TKI,无论是一线治疗还是二线治疗,都有很多亮眼的数据,是目前唯一3年PFS率超过60%的ALK-TKI,而且洛拉替尼能够很好通过血脑屏障,能有效预防脑转移的发生。正是因为ALK靶向药物的疗效突出,因此临床上有相当一部分ALK突变晚期患者带瘤生存长达5年以上,这是非常惊人的效果。此外,对于没有基因突变的晚期NSCLC患者,免疫治疗是一个非常好的选择。根据PD-L1表达水平,可以选择相应的免疫或免疫联合化疗方案。另外还可以联合抗血管生成药物,还可以参加临床试验,对于寡转移患者如果有手术指征也可以考虑手术治疗,或者立体定向放疗等等。总之,晚期肺癌的治疗有很多方式可以选择,尽管部分患者还达不到临床治愈,也就是活过五年的目标,但是可以往活过5年的方向努力,目前也已经有越来越多的患者实现了这个目标,相信未来通过医患双方的共同努力,肺癌成为真正的“慢性病”已经不再遥远。
沈阳市胸科医院,肿瘤内科,李茵茵主任为您讲解:肺癌如果不能手术,该怎么治疗?(上)