沈阳市第十人民医院 (沈阳市...科普号

结核病是一种古老的传染病，从有人类文明记载的公元前3000年埃及木乃伊体内发现结核病灶至今，人类一直饱受结核病（“白色瘟疫”、“痨病”）困扰。1944年链霉素的发明开启了结核病治疗的里程碑，结核病人数量迅速下降，似乎这个疾病已经被攻克了。可是为什么现在的人们仍然是“谈痨色变”？一、结核病是通过呼吸道传播的一种传染病。那些经过消化道（食物）、血液、昆虫媒介、皮肤接触等传播的疾病，人们只要注意采取措施是很容易防护的。结核病是通过具有传染性的肺结核病人通过咳嗽飞沫、痰液挥发气溶胶形式在人群中传播的，预防难度大。二、结核病是一种慢性病。不像其他传染病可以短期治愈，目前结核病治愈时间至少需要6个月，如果结核菌有耐药性，治疗期需要2年以上。长期规律服药对患者的信心、毅力是严峻考验。三、结核菌容易产生耐药性，降低治愈率。不正确的治疗方案组合、不规律的服药习惯、随意增减剂量、饮食睡眠生活的不合理等因素都是影响疗效原因，必将引起结核菌对药物产生抵抗。目前全球抗结核药物品种资源有限，一部分耐药患者将会无药可用。四、耐药结核病的沉重经济负担。如果说对于初治敏感的结核病，一线抗结核药既经济有效又少有副作用，国家还可以免费供应，但是耐多药结核病的治疗要依靠二线药物，这些药物的费用是一线敏感药物的数十倍甚至上百倍，是造成因病致贫、返贫的重要原因。五、抗结核药物副作用是造成治疗失败的重要原因之一。抗结核药大多对人体血液、肝脏、肾脏、神经系统有不同程度损害，可以表现为皮肤瘙痒、恶心呕吐、关节痛、肢体麻木、视力听力下降等表现。而结核病本身是慢性疾病过程，往往症状轻微，进展慢，痛苦小。当病人用药的痛苦大于疾病本身时，往往选择停止治疗。造成日后复发、耐药产生。六、其实人们对结核病的恐惧更多的是来源于内心恐惧。一旦患上结核病，学生被迫辍学治疗，上班族需要停止工作养病，老年人无法接近亲人。对传染性恐惧导致患者与朋友、家人远离，产生孤独、郁闷。人们普遍对结核病缺乏了解，即使治愈后仍受到不公正歧视。以上是结核病的危害以及人们对罹患该病的担心。毕竟在科学社会飞速进步的今天，患上结核病也不用过于担心。如果早期发现、及时治疗，绝大多数结核病是可以治愈的。结核病经过正规治疗传染性很快会消失。人们对结核病人也不要过于恐惧，即使被传染了也只有5%的人会发病。支持、理解、关爱结核病患者是我们每个人的社会责任。

“肺部小结节是肺癌前兆吗？”“查出肺部小结节，就是得了肺癌？”“体检发现肺部小结节，要不要手术？”肺癌，堪称我国的“第一大恶性肿瘤”。狡猾的它平时藏得很深，很多病人不会有特别的不舒服，只有胸部CT才能发现它的蛛丝马迹。现在重视胸部CT、愿意做这检查的人多了，随之查出肺部小结节的人也越来越多。那么，问题来了：许多检查者拿到结果看着“肺部小结节”5个字，茫然不解，两眼发直，不知道怎么办？“肺部小结节”啥意思？癌来了？经观察发现，有肿瘤家族史、有结核病史、年龄在40岁以上、吸烟和被动吸烟者、经常接触有害化学物质，还有精神压力大，这6类人最容易长肺部结节为了让患者得到正确诊治，减少“病急乱投医“，今年年初，广州中医药大学第一附属医院心胸血管外科开设了肺（小）结节专病门诊。该门诊出诊专家、心胸血管外科主任王继勇副教授介绍，肺部结节是指直径≤3cm的肺部圆形病变，没有出现卫星样的病灶，也没有出现淋巴结及远处扩散。肺小结节就是直径≤1cm的结节，它有可能是良性的，也有可能是恶性的。肺癌早期有相当一部分表现为结节。（咳咳…..小九划重点啦）一般来说，肺小结节直径小于0.8cm，边缘光滑清楚，良性可能较大。如果肺小结节是这种长相，你就有危险了：直径超过0.8cm，特别是边缘不规则，看上去有毛刺样改变、分叶状或毛玻璃样改变。恶性结节大概占肺部结节的30%～40%。这样一算，其实还是良性结节居多。所以各位看官，体检发现肺部小结节，先着急下定论，自己吓自己。这4种人长肺小结节，警惕肺癌但是，有以下行为习惯、有以下症状的人群，体检发现肺部小阴影或小结节，很可能是肺癌向你伸出了魔爪。1、长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或有被动吸烟的人群；2、你的年龄超过了40岁，不论男女，出现肺小结节都是高危信号；3、伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；4、你家直系或旁系三代有亲属罹患癌症，特别是家族中出现肺癌遗传现象；这些人本身就有肺癌的高危因素，就算长小于0.8 cm的结节，依然摆脱不了肺癌高危。看到这里，有些亲或许会以为“我不是高危人群，小结节无需理会”。那你就大错特错，有追踪研究显示，一个小结节经过十年二十年，慢慢也可以恶变成癌。所以一旦发现肺部结节，不管你有无肺癌危险因素，都必须定期随访。怎么随访？又要依靠胸部CT这位大神啰。王继勇的建议是：确诊肺小结节一年内，每3个月做一次基因检测；一年以后，如果没有变化，可以减少为半年做一次基因检测。大多数结节在2年内都没有变化，不会继续生长，一般可以说它是良性或低度恶性。随访期间，如果肺小结节有异常变化，随时可能要手术，尽早将癌症扑杀在萌芽的摇篮。肺癌越来越多，临床上也见过不到40岁的农村妇女，自己不吸烟，丈夫也不吸烟，一发现就已是肺癌晚期，所以有一定经济条件的亲们，建议40岁以后每年做基因检测筛查以便发现早期肺癌！作者：健航慧医链接：https://www.jianshu.com/p/b5f9d17cc02b來源：简书

结核病是由结核菌引起，结核菌一旦被儿童吸入即可造成感染，首先在肺内形成炎症性原发病灶，继而胸内淋巴结肿大，进一步结核菌通过淋巴、血液循环系统产生血行播散，与此同时人体可逐渐产生对结核菌的特异性抵抗力，多数儿童体内的大部分结核菌被抵抗力消灭，原发病灶逐渐痊愈，血行播散也被控制，仅留下少数潜伏病灶，受感染后体内潜伏病灶的少量结核菌可长期存在，在一生中任何时期抵抗力低下时，潜伏的结核菌可生长繁殖而进展为成人的续发性结核病，成为结核病新的传染源，引起新的传播。在原发感染过程中少数抵抗力差、感染严重的儿童可发生临床原发结核病，急性血行播散型结核病和结核性脑膜炎等严重疾病危及儿童健康和生命，因此保护儿童不受结核菌感染，其重要意义除防止儿童结核病，保护儿童健康外，同时也是从根本上控制结核病流行的重要关键。儿童结核感染的传染源往往来自痰涂片阳性的成年肺结核病人，多数为家庭成员，如果儿童的母亲患有痰涂片阳性肺结核病，该儿童就有受感染的高度危险性，因为母婴间的接触非常密切，而儿童的防御机能和抵抗力又较差，如一位排菌肺结核母亲抱着正在哭闹(反复深呼吸动作)的婴幼儿，母亲剧烈咳嗽喷出大量带结核菌的飞沫核，很容易被婴幼儿吸入，感染危险性更大。绝大多数受结核菌感染的儿童并不发展为结核病，对这些健康、无症状的儿童，确定已受结核菌感染的唯一证据是结核菌试验呈阳性反应，感染结核菌儿童对结核菌素产生高度敏感性，经皮内注入结核菌素72小时测量注射部位皮肤硬结直径来判定反应的强弱，根据该儿童是否接种过卡介苗的不同的情况决定是否已受自然结核菌感染。结核菌素试验阳性并不能用来衡量身体的抵抗力，也不能提示是否存在结核病或结核病的范围和程度，只是表明身体感染了结核菌。由于人类对结核菌存在天然的先天性抵抗力，因此多数儿童虽受结核菌感染，但未发展成临床结核病，然而也存在少数抵抗力差，感染严重的儿童发展成结核病。儿童结核病通常占所有结合病的5%~15%，5岁以下儿童，更多的是2岁以下的婴儿，由于防御系统发育不成熟，产生的抵抗力不强，可发生全身播散性结核病、结核性脑膜炎，如不能及时诊断、治疗，可危及生命。由于患结核病儿童咳嗽、咳痰症状较少，难以获得细菌学的诊断依据，加之对结核菌的敏感性和反应性高，病变表现不典型，常有多发性浆膜炎、关节炎、泡疹性结膜炎、结节性红斑等过敏性表现和结核菌素试验强阳性反应，同时应特别重视传染源的接触史和发育不良、体重减轻等症状，儿童结核病如能早期发现，及时合理正规治疗，效果是很好的。结核病控制对儿童来说重在预防，关键是保护儿童免受结核菌的感染，既及时发现和彻底治愈传染源，痰涂片阳性肺结核病人绝大多数具有不同程度的症状，如咳嗽、咳痰、咯血、低热、乏力、盗汗等，应及时就诊，医生对结核病需有高度的警惕性进行及时检查，一旦确诊为肺结核病或怀疑肺结核要转至结核病防治机构进行治疗管理直至痊愈。对传染源家庭中的儿童接触者要进行结核菌素试验检查，如强阳性反应要进一步做胸部X线等检查，了解有无临床结核病灶，如未发现临床结核病应给予预防性治疗，以减少以后发生结核病的机会，家庭内应该经常通风，病人要养成良好的卫生习惯，如咳嗽时要用手帕捂嘴，不随地吐痰等。如发现儿童结核病人，则其家庭成员应做预防性体检，及时发现家庭内结核病传染源，防止继续传染给其他儿童。新生儿接种卡介苗，可以提高儿童对结核病的抵抗力，减少全身血行播散性结核和结核性脑膜炎的发生，但由于卡介苗保护力不够强，还不能完全防止结核病的发生。卡介苗初种成功后一般不必进行复种。儿童生活规律，平衡合理的膳食，适当的户外活动，有利于增强对结核病的抵抗力。

近期科内做了一台纵隔结节的微创手术，术前CT报告：前纵隔见类圆形结节，大小约108mm，增强扫描未见明显强化，边界清。手术不复杂，很顺利就做完了，重要的是病理回报：考虑B3型胸腺瘤！！！这么小的结节一般门诊都是建议随诊观察的，这个患者是因为在随诊观察过程中发现较前明显增大了，所以才决定做的手术。手术做的很及时，险些漏诊。胸腺瘤和胸腺癌统称胸腺上皮肿瘤，起源于胸腺。前纵隔最常见的原发肿瘤是胸腺瘤，而胸腺癌则较为罕见。有一小部分的胸腺瘤患者可同时合并其他伴随疾病，比如重症肌无力（上眼睑下垂、吞咽无力、全身没力气）、贫血等，患者可能先在神经内科或血液科就诊，做肺CT才发现有胸腺瘤。除此以外，大多数患者可无任何症状，一般是在体检时偶然发现的。那么，针对这种体检或意外发现的前纵隔小结节该怎样处理才安全呢？1、建议做胸部增强CT或MRI明确结节是实性的还是囊性的，胸部MRI在鉴别结节是胸腺瘤、胸腺囊肿或胸腺增生方面更有优势；2、如果考虑是胸腺囊肿可以6个月复查，如果没问题以后6-12个月复查，随诊观察即可，可不做手术；3、如果是实性结节，考虑胸腺瘤可能，建议手术；如果结节较小，边缘清晰，刚发现，也可以选择密切随访观察，6个月内复查是安全的，随访过程中若结节有增长，及时手术；4、能外科手术的胸腺肿瘤，应避免穿刺活检取病理，因为穿刺活检使肿瘤包膜受侵后有很大播种转移风险。虽然胸腺瘤都是恶性的，但早期的胸腺瘤微创手术就可解决，而且手术切除后预后一般都很好，大家不用过于担心。

尽管大多数结核病患者经过正规治疗得到治愈，从新返回正常生活和工作，但是仍然有少数患者再次复发，分析总结可能的原因，提醒大家注意以下方面：1、结核病治愈后2-3年内是结核病复发最多时间。由于结核病复发早期症状不明显，往往被忽视而导致疾病加重。提示在停药后3年内即使没有症状也要每半年复查一次（拍片、验痰）。2、虽然治愈了，也要妥善保留好CT或X线片子，为将来对比判断是否复发提供依据。3、保持规律健康生活方式：戒烟禁酒、不要熬夜、保持良好心态、健康平衡饮食（充足蛋白质摄入）、适当运动。4、如果是糖尿病患者，要认真控制好血糖。5、如果由于其他疾病需要治疗，一定要提醒医生既往有结核病史，避免由于医源性造成结核病复发。6、有不适症状及时就诊。特别是春季是结核病高发季节。本文系陈巍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

长期以来经常听到患者跟我提问，结核病患者是不是不能吃茄子、不能吃韭菜、不能吃海鲜和鱼、甚至不能吃羊肉等等。。 其实这些都是无稽之谈。只要营养均衡，增加肉蛋奶等蛋白质量，结核病患者没有特殊饮食限制。 结核病治疗期间最需要限制的就是饮酒，特别是过量饮酒可以伤肝、引起营养不良、免疫力下降以及忘记服药。

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识-2015(转载)恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不至原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。1．临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达至一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。2．影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。3．诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶、及肿瘤细胞学等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可达到80%-90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。其他方法如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。4．闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、操作者经验不足等。然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无需处理。5．内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势，如只需要进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法至达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤旁胸水，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。6．外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。7．支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。治疗MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。1、临床观察临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。2、治疗性胸腔穿刺术随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。3、肋间置管引流及胸膜固定术对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1L。随后每隔2h可引流1L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。（1）肋间引流管的口径：传统的方法是使用大口径（24-32F）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。此外，置入大口径引流管时不适感明显。近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10-14F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。（2）镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。（3）硬化剂的选择：胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。理想的硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10g。遗憾的是，我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。（4）夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。（5）胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸水，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。（6）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植并不常见，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。4、门诊长期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。5、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。与全身用药不同，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。6、经胸腔镜治疗胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。对已明确诊断的MPE且胸部影像学提示肺萎陷的患者，行胸腔镜术获益相对较少。然而，全麻状态下经胸腔镜可直视肺脏再膨胀情况、明确肺脏是否有萎陷，进而指导下一步治疗，包括行滑石粉喷洒或置入胸腔引流管。胸腔镜术便于处理分隔小腔、清除血性胸水的血凝块、松解胸膜粘连，因此有助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。胸腔镜术的围术期病死率低（<0.5%）。最常见的并发症为脓胸和继发于感染或复张性肺水肿的急性呼吸衰竭；分次缓慢引流胸水可预防复张性肺水肿。7、其他治疗（1）全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有较好的疗效，对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的MPE可能有效。此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。（2）外科治疗：胸膜切除术是MPE的一种治疗手段。开放性胸膜切除术是一种侵入性操作，其并发症包括脓胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；有资料显示，术中病死率为10%-19%。已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术等创伤大、病死率高，目前极少使用。然而，联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和/或胸腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔镜小切口开胸进行。（3）胸腔内治疗：当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。为了达至最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射局部分布浓度高而全身分布浓度低的化疗药物。然而，目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。可尝试将细胞因子直接注入胸腔内治疗MPE。既往有学者将IL-2、IFN-β、IFN-γ等直接注入胸腔治疗MPE及间皮瘤。国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本RCT研究证实，有必要开展严格的临床研究以收集至可靠的证据。