沈阳市第十人民医院 (沈阳市...科普号

恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识-2015(转载)恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion， MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150000人。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不至原发肿瘤病灶。出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。1．临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。MPE的量达至一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。2．影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中-大量的胸水，一般500-2000ml，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。3．诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。考虑MPE时应进行胸水检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶、及肿瘤细胞学等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可达到80%-90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。其他方法如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸水的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。4．闭式胸膜活检术：闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%-75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、操作者经验不足等。然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%-12%可通过闭式胸膜活检术确诊。闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无需处理。5．内科胸腔镜检查术：内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势，如只需要进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法至达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。胸腔镜可确定肺癌患者的胸水是MPE还是肿瘤旁胸水，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。6．外科活检术：外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。7．支气管镜检查术：当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。治疗MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。1、临床观察临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。2、治疗性胸腔穿刺术随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。穿刺后胸水迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则要考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。3、肋间置管引流及胸膜固定术对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1L。随后每隔2h可引流1L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸水量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。（1）肋间引流管的口径：传统的方法是使用大口径（24-32F）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。此外，置入大口径引流管时不适感明显。近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10-14F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸水引流和胸膜固定术。（2）镇痛和术前用药：胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。（3）硬化剂的选择：胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。理想的硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量–反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5-10g。遗憾的是，我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45-60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。（4）夹闭和拔除肋间引流管：胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。（5）胸膜固定术失败：肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸水，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。（6）肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移：对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位、及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植并不常见，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。4、门诊长期留置胸腔引流管留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。5、胸腔内注射纤维蛋白溶解剂胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。与全身用药不同，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。6、经胸腔镜治疗胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸水引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸水引流和胸膜固定术。对已明确诊断的MPE且胸部影像学提示肺萎陷的患者，行胸腔镜术获益相对较少。然而，全麻状态下经胸腔镜可直视肺脏再膨胀情况、明确肺脏是否有萎陷，进而指导下一步治疗，包括行滑石粉喷洒或置入胸腔引流管。胸腔镜术便于处理分隔小腔、清除血性胸水的血凝块、松解胸膜粘连，因此有助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。胸腔镜术的围术期病死率低（<0.5%）。最常见的并发症为脓胸和继发于感染或复张性肺水肿的急性呼吸衰竭；分次缓慢引流胸水可预防复张性肺水肿。7、其他治疗（1）全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有较好的疗效，对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的MPE可能有效。此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。（2）外科治疗：胸膜切除术是MPE的一种治疗手段。开放性胸膜切除术是一种侵入性操作，其并发症包括脓胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；有资料显示，术中病死率为10%-19%。已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术等创伤大、病死率高，目前极少使用。然而，联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和/或胸腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔镜小切口开胸进行。（3）胸腔内治疗：当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸水渗出外，还可治疗肿瘤本身。为了达至最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射局部分布浓度高而全身分布浓度低的化疗药物。然而，目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。可尝试将细胞因子直接注入胸腔内治疗MPE。既往有学者将IL-2、IFN-β、IFN-γ等直接注入胸腔治疗MPE及间皮瘤。国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本RCT研究证实，有必要开展严格的临床研究以收集至可靠的证据。

淋巴细胞是人体的健康卫士，他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵，清除机体内衰老坏死的细胞，维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族 大家庭”，至少有三大谱系：从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞，从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞，还有一些细胞是“天然杀手”，称为NK细胞。这些 淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周 围，筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外，毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官，例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分 布着大量的淋巴组织，是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗，几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此，从我们出生到生命终老，这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力，淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。疾病分类 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。发病原因目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关，例如，人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋 巴瘤，发病率比普通人群高60-100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关，HTLV-1病毒与成人T细胞 淋巴瘤/白血病密切相关，幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因，丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关，鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者，但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性，这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外如上文所述，虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关，但是肿瘤发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向 性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。但是，如果接受过大剂量、多疗程化疗，尤其是某些影响生殖功能的药物，建议患者在治疗期间避免生育；为了孩子的健康和家庭的幸福，也建议在治疗结束3年后再考虑生育。临床表现 淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）恶变，也可以在它战斗的岗位上（淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织）恶变，因此临床表现复杂多样，用“千变万化”来形容毫不夸张。 1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹 股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿，发现时淋巴结肿大往往比较明显。 2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、 呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。 3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出 血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、 骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。 4.淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。 由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分 期并不像其他恶性肿瘤那样重要，分期只是决定预后的多个因素之一，病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要，因此，不必因为病情发现较晚就感到绝 望和懊恼。检查诊断病理诊断淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大，此外，还需要和淋巴结转移癌相鉴 别。此时的主要依据是病理诊断，也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验，高水平的望闻问切、视触扣听，精细的检查化验，有助于提出正确的诊断 方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段，但是无论如何都不能替代病理诊断。由此看出，病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何，必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴 瘤。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜 活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤，再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也 要尽量再取组织进行病理诊断，一方面是为了明确淋巴瘤是否复发，另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化，转变为其他类型的淋巴瘤，治疗和预后往 往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说，这种情况是存在的，这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析，如果真是淋巴瘤或者 其他恶性肿瘤，即便不穿刺，恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织，即便不突破包膜，恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的 血管和淋巴管，随着血液和淋巴液广泛播散，这是恶性肿瘤的特性。何况，在穿刺或者活检后不久，如果病理诊断明确了，绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不 做穿刺或活检，就得不到正确的病理诊断，选择任何治疗都是盲目的，误诊误治的概率极高，既不符合医疗规范，也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤，还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤，也要继续进行病理分型，因为目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障，是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”，常常“满目疮痍、敌我难辨”，在良恶性疾病之间有时难以鉴别， 因此和其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤的病理诊断更为困难，也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的，即便全世界最优秀的病理专家也 难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐 又延误时间，但是本着对患者高度负责的态度，这是必需的过程，需要患者和家属的理解和耐心。其他检查淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性，决定了淋巴瘤是一类全身性疾病，起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的 部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，目的有两个：（1）对疾 病进行分期：同种类型的淋巴瘤，如果分期不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；（2）留存起病初期的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行 评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少 包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜 检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。 另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目 主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗？心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，是否需要其他内外科治疗保驾护航？化疗药物和剂量是否需要调 整？有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正 确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。患者可以放心的是，绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大，因此，等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤，就需要尽快治疗。疾病治疗 不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同。按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。 其中，经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案相对简单经济，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、 无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，也可以单纯选择ABVD方案化疗，10年生存率达80%左右；但是早期患者如果伴有比 较多的不良预后因素，以及晚期患者，则以BEACOPP方案为首选方案，必要时也可以联合放疗，10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为 主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%，可惜的是这型淋巴瘤非常罕见，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。非霍淋巴瘤的治疗在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左 右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类，少数病理类型属于低度恶性淋 巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗 华+CHOP的化疗方案，3-4个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。 III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤 的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高，而且与传统化疗药物不同，该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性 肿瘤的梦想。外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较 差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案，但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病 情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至 需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右，是淋巴瘤治疗中的 “困难户”，也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此，该领域研制的新药也比较多，正在进行多种临床试验，初步结果令人鼓舞。惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存，甚至不影响患者的生活质量，但是迁延 不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间，让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此，在没有比较严重的症状 或者不适、病情进展不快的情况下，可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。疾病预后 尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一，尤其自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、 临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的 一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。疾病复发复发率经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底根除了肿瘤细胞，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、 上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很 高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的，或早或迟几乎都会复发。预防复发目 前，临床研究的数据显示，仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论，认为单药美罗华维持治疗，每2-3个月一次，可以延缓复发的时间，是否能够减少复发的概率 还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型，结论不是非常肯定，通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤，还没有预防复发的 确切、有效的措施。因此，淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心，仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，因此复查的频率要高一些，通常3-4个月复查一次， 两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准，但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大， 例如，霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发，惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发，而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。检查的项目依病变部位、病理类型而定，总之，原来的患病部位是复查的重点，其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判 断稍大的淋巴结是正常淋巴结？淋巴结增生？还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT 也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界，对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的 分期、评效检查是持肯定态度的，作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的，在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议，主 要与操作水平、判断标准和疾病特点有关，一般不作为常规检查手段，是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。但是，通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段，只有在临床上可疑病情复发，或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时，为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检，一般才会考虑进行PET/CT检查。并发症随着淋巴瘤治疗效果的极大改善，许多患者能够长期生存、甚至结婚生育，从表面看来和普通人群没有差别，但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题，如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群，胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高，肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤，患者应 该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺 核磁共振筛检。一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用，幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加，并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素，因而，对于 血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者，由于心脏压力显著增加，应进行 心功能监测。约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常，尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下，患者可能会出现抑 郁症状，甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见，并与放射剂量有关。因此，对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测，异常者应常规给予激素替 代治疗，甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大，尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱，可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。疾病预防 减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则，值得每个人在日常生活中关注。

乳腺癌组织学分级和病理分期乳腺癌组织学分级和病理分期乳腺癌的组织学分级肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。1．腺管形成的程度。 2．细胞核的多形性。 3．核分裂计数。以下为不同的分级标准：A． SBR分级标准1．分化程度估计根据形成腺管或乳头的能力：①整个肿瘤可看到为1分。②不容易发现为3分。③1分与3分之间为2分。2．多形性①核规则、类似乳腺上皮为1分。②核明显不规则，有巨核、畸形核为3分。③1分与3分之间为2分。3．核分裂数(×400)①1／10HPF为1分。②2／10HPF为2分。③>2／10HPF为3分。B．WHO分级标准1．腺管形成①>75％为1分。②10％～75％为2分。③<10％为3分。2．核的多形性①核小、规则、形态一致为1分。②核的形状、大小有中等度的变化为2分。③核的形状、大小有明显变化为3分。3．核分裂数(×400)①0～5／10HPF为1分。②6～10／10HPF为2分。③>11／10HPF为3分。C. 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准1．腺管形成有多数明显腺管为1分。②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。2．细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。3．染色质增多及核分裂相(×400)①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。乳腺癌组织学分级的意义乳腺癌组织学分级的预后意义早为大家所认识。我们对有5年以上随访的476例乳腺癌患者进行了分级研究，其结果是组织学分级和生存情况为I级、Ⅱ级和Ⅲ级的5年生存率分别是82％、63．4％和49．5％，其差别有显著性意义(P<0．0l)。在同一临床分期内，患者的5年生存率随着组织学分级的提高而下降。组织学分级与DNA增殖指数和DNA倍体有关，分化好的乳腺癌增殖指数低，反之分化差的增殖指数高。利用流式细胞证实了二倍体的乳腺癌，常常是分化好的，而异倍体的乳腺癌常常是分化差的。组织学分级和生长因子受体、癌基因产物的表达也有关，Ⅲ级乳腺癌常有上皮生长因子受体的表达，提示预后差，某些癌基因产物如c—erbB2的表达提示患者预后较差，常在Ⅲ级乳腺癌中表达。乳腺癌的组织学分级和组织学分型均为影响乳腺癌预后的病理因素，两者中组织学分级比分型对判断患者的预后更有意义。虽然组织学分级和分型均为独立的预后因素，但淋巴结有无转移、肿瘤大小更是影响患者预后的重要因素。1982年，Ilaybiffle和Elston等认为与预后有关的3个因素是①肿瘤大小(病理测量)、②组织学的淋巴结分期和③组织学分级，并在cox分析中得出预后指数的公式：预后指数=0．2×肿瘤大小+淋巴结分期+组织学分级，预后指数增高的患者预后差，以后多量的病例分析也证实了他们的论点。乳腺癌的临床分期0期：同侧腋窝未扪及淋巴结，肿瘤直径小于2cmⅠ期：同侧腋窝扪及活动淋巴结，有或无转移，肿瘤直径2～5cmⅡ期：同侧腋窝淋巴结融合成块与其它组织粘连，肿瘤直径大于5cmⅢ期：同侧锁骨上、下或腋窝淋巴结内有转移或上肢水肿。转移淋巴结融合且硬Ⅳ期：远处其它部位有转移病理学分类(pTNM)T 原发肿瘤TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除）T0 原发肿瘤未查出Tis 原位癌Tis(DCIS) 导管原位癌Tis(LCIS) 小叶原位癌Tis(Paget) 不伴肿瘤的乳头派杰氏病注：伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期T1 肿瘤最大直径≤2cmT1mic 微小浸润性癌，最大直径≤0.1cmT1a 最大直径＞0.1cm，≤0.5cmT1b 最大直径＞0.5cm，≤1.0cmT1c 最大直径＞1.0cm，≤2.0cmT2 最大直径＞2.0cm，≤5.0cmT3 最大直径＞5.0cmT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）T4a 侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变），溃疡或卫星状结节T4c T4a和T4b并存T4d 炎性乳腺癌N 区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法分析（例如已清除）N0 区域淋巴结无转移N1 同侧腋淋巴结转移，可活动N2 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N2a 同侧腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定N2b 临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移N3 同侧锁骨下淋巴结转移；或有临床证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结转移N3a 同侧锁骨下淋巴结转移及腋淋巴结转移N3b 同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移N3c 同侧锁骨上淋巴结转移pN 区域淋巴结pNx 区域淋巴结无法分析（手术未包括该部位或过去已切除）pN0 组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查pN0(i-)组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性pN0(i+)组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤灶≤0.2mmpN0(mol-)组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阴性pN0(mol+)组织学无区域淋巴结转移，分子检测（RT-PCR）阳性pN1mi 存在微转移，最大径＞0.2mm，≤2.0mmpN1 同侧1～3个腋淋巴结转移，或内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN1a 同侧1～3个腋淋巴结转移pN1b 内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN1c 同侧1～3个腋淋巴结转移，同侧内乳前哨淋巴结镜下转移，而临床不明显pN2 4～9个腋淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移pN2a 4～9个腋淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mmpN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而腋淋巴结无转移pN3 10个或10个以上腋淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或腋淋巴结转移的情况下伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a 10个或10个以上腋淋巴结转移（至少一个肿瘤灶＞2.0mm），或锁骨下淋巴结转移pN3b 3个以上腋淋巴结转移伴有临床阴性而前哨淋巴结活检镜下内乳淋巴结转移pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移M 远处转移Mx 有无远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移说明：临床明显：指通过临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）发现；pN分类依据腋淋巴结清扫结果，此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其后未行腋淋巴结清扫，以（sn）表示前哨淋巴结，如pN0(i+)(sn)；孤立肿瘤细胞指单个细胞或小于0.2mm的小细胞团，通常由免疫组化或分子技术发现，并经常规组织学鉴定，孤立肿瘤细胞不一定显示转移活性，如增殖或间质反应。临床不明显：指临床体检或影像学检查（除外淋巴核素显象）不能发现的情况。临床分期 O期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 IIA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1~2 M0 IIIB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC期 任何T N3 M0 IV期 任何T 任何N M1组织病理学分级(G)Gx 不能判断分化程度。G1 高分化。G2 中度分化。G3 低分化。手术治疗后有无残存瘤情况分类(R)Rx 无法肯定有无残存瘤。R0 无残存瘤。R1 镜下可见残存瘤。R2 肉眼可见残存瘤。

化疗是目前治疗恶性肿瘤的手段之一，然而有75%以上的化疗病人都会出现不同程度的恶心、呕吐（CINV）。这一不良反应不仅会影响患者的生活质量、降低患者的依从性，严重呕吐者还可致水电解质失衡、营养缺乏，从而使肿瘤控制不理想。因此通过使用药物来预防或减少CINV的发生成为肿瘤患者支持治疗的重要内容。1.CINV的发生机制目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等。其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。2.CINV的类型CINV分为急性、迟发性、预期性、突发性和难治性五类。急性CINV是指在使用化疗药物后24h内发生的呕吐，通常5~6h达峰。此类CINV与化疗药物致肠嗜铬细胞释放5-HT有关，因此5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案5 E7 Q) s! o7 L；迟发性CINV一般发生于化疗后24~48h，有时可持续1周。约40%~50%的化疗患者会出现；预期性CINV是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，恶心较呕吐更常见；突发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗；难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。3.化疗药物按致吐风险分级 3.1 静脉化疗 3.1.1 高致吐风险药物（90%以上） AC方案（ADM或EPI+CTX） 达卡巴嗪；氮芥；链脲霉素；卡莫司汀>250mg/m2；顺铂>50mg/m2 环磷酰胺>1500mg/m2；ADM>60mg/m2；EPI>90mg/m2；IFO>10g/m2 3.1.2 中致吐风险药物（30%-90%） 苯达莫司汀；白消安；美法仑；替莫唑胺；阿扎胞苷；柔红霉素；伊达比星；卡铂；奥沙利铂；伊立替康；亚砷酸 卡莫司汀<250mg/m2 ；环磷酰胺<1500mg/m2；IFO<10g>200mg/m2；甲氨蝶呤>250mg/m2；顺铂<50mg/m2；ADM<60mg/m2；EPI<90mg m2="">300mg/m2 3.1.3 低致吐风险药物（10%-30%） 塞替派；喷司他丁；5-FU ；氟脲苷；吉西他滨；培美曲塞；阿霉素（脂质体）；丝裂霉素；米托蒽醌；紫杉醇；白蛋白紫杉醇；多西他赛；依托泊苷；托泊替康 阿米福汀<300mg/m2；50mg/m2<甲氨蝶呤<250mg/m2；阿糖胞苷 100-200mg/m2 3.1.4 微致吐风险（<10%） 氟达拉滨；克拉屈滨；阿糖胞苷<100mg/m2；长春碱；长春新碱；长春瑞滨；右雷佐生；门冬酰胺酶；博来霉素；阿伦单抗；贝伐单抗；帕尼单抗；利妥昔单抗；西妥昔单抗 ；曲妥珠单抗；硼替佐米 3.2 口服化疗药物 3.2.1 中高致吐风险 六甲蜜胺；白消安（>4mg/d）； 环磷酰胺（>100mg/m2/d）; 丙卡巴肼;依托泊苷;替莫唑胺（>75mg/m2/d）3.2.2 微-低致吐风险 苯丁酸氮芥；白消安（<4mg/d）； 环磷酰胺（<100mg/m2/d）；替莫唑胺（<75mg/m2/d） 美法仑；羟基脲；巯嘌呤；甲氨蝶呤；卡培他滨；氟达拉滨；拓扑替康；吉非替尼；厄洛替尼；伊马替尼；达沙替尼；尼洛替尼；拉帕替尼；索拉非尼；舒尼替尼；帕唑帕尼；凡德他尼；依维莫司；雷那度胺 ；沙利度胺4.止吐药物分类4.1 多巴胺受体拮抗剂代表药物是甲氧氯普胺，为多巴胺D2受体拮抗剂，对5-HT3受体亦有轻度抑制作用。同时它能加强胃和食管的蠕动、促进胃排空，从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。研究表明，与糖皮质激素联用，可增加疗效并减轻毒副作用。但长期反复或大剂量使用，可能继发神经中枢抑制或锥体外系反应，表现为肌震颤、发音困难、共济失调等。4.2 5-HT3受体拮抗剂具有代表性的5-HT3受体拮抗剂主要有①昂丹司琼，为首个上市的5-HT3受体拮抗剂体，具有高选择性，故没有锥体外系反应、神经抑制症状等副作用。②格拉司琼，较昂丹司琼药效强5-11倍,作用持久,能以单剂量有效地预防CINV。③此外，还有托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、多拉司琼等第一代5-HT3受体拮抗剂类止吐药。它们可同时阻断外周和中枢的5-HT3受体。④帕洛诺司琼，为第二代5-HT3受体拮抗剂，是第一个获准用于预防迟发性CINV。一次性给药作用持续时间可达6天，显著改善了患者的用药依从性。4.3 NK-1受体拮抗剂代表药阿瑞吡坦——仅用于预防，对已发生的呕吐无效。它用于急性CINV与5-HT3受体拮抗剂作用相仿，但在预防迟发性CINV方面要优于5-HT3受体拮抗剂。临床研究表明，阿瑞吡坦、5-HT3受体阻断剂和地塞米松联合应用，使急性呕吐控制率增加20％、使延迟性呕吐控制率增加30％～40％，且阿瑞吡坦没有出现耐药性。4.4 糖皮质激素地塞米松目前作为糖皮质激素中治疗CINV的首选药物。大量的研究表明，糖皮质激素能使预防CINV的有效率提高。推荐口服首剂量为12mg，日剂量为8mg。4.5 其它抗组胺药物苯海拉明、苯二氮唑类劳拉西泮、精神类药物奥氮平等。它们均为辅助止吐药，不可单用。5.治疗方案5.1 急性、迟发性CINV高致吐（>90%）：地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦中致吐（30~90%）：地塞米松+5-HT3受体拮抗剂 地塞米松+5-HT3受体拮抗剂+阿瑞吡坦*低致吐（10~30%）：地塞米松极低致吐（<10%）：不必常规用药< span="">*仅用于蒽环类药物和环磷酰胺联合化疗的患者用法用量：地塞米松口服第1天12mg，第2、3天8mg；阿瑞吡坦口服第1天125mg，第2、3天80mg；昂丹司琼口服24mg或静脉滴注8mg；托烷司琼口服或静脉5mg。5.2 预期性CINV心理因素是导致预期性CINV的主要原因，并与既往CINV控制不良有关。因此除了止吐药物的应用，医护人员还应特别注意一下几方面①应经常与患者沟通，取得患者的信赖，建立良好的医患关系。②化疗前嘱患者休息好，并指导患者读休闲娱乐类书籍、听舒缓的音乐，使患者的情绪放松。③饮食指导，嘱多进食含色氨酸相对较低的食物，如豌豆苗、熟栗子、糯米等，少食茄子、香蕉、核桃等含色氨酸较高的食物（研究表明，食物可影响血中5-HT的含量）。④一旦发生恶心感，诱导患者产生不会发生恶心的意念，同时指导患者深吸气、做吞咽动作，以减轻恶心症状。可适当给予镇静和全身脱敏治疗。5.3 突发性CINV原则上增加不同类型的止吐药物，如5-HT3拮抗剂、地塞米松、氯苯那敏、甲氧氯普胺、奥氮平，如果用药后仍控制不理想，则按高致吐风险药物治疗方案给药。

原发性肺癌将成为中国居民的主要死因。目前，手术切除仍然是根治的主要手段，但因为原发性肺癌早期发现率低，在其中有约85%为非小细胞肺癌，这些患者中40%在诊断时已属局部晚期或有转移；而且患者大多为高龄，能够接受手术切除的不多；化疗及放疗近年来虽有较大发展，因仍有其局限性，远未达到治愈的效果。近年来，微创治疗新技术已成为恶性肿瘤治疗的热点，并且在原发性肺癌的治疗方面得到很大发展。集束电极射频治疗实体瘤是近年来迅速发展的微创技术，已广泛应用于原发性肝癌、转移性肝癌的治疗，并且取得较好的疗效。近年也有应用于肺癌的治疗。我院于1999年11月开始把此项新技术应用于不可切除非小细胞肺癌的治疗，发现经皮肺穿刺集束电极射频治疗确能毁损肺癌组织，起到完全灭活局部肿瘤或减轻肿瘤负荷作用。合理地应用综合治疗,加上新药和新方案的出现,NSCLC的治疗水平在一定程度上有所提高, 因仍有其局限性，远未达到治愈的效果。在目前，因技术上或医学上（如心肺功能不全）或病人拒绝手术等原因导致不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗，是放射治疗或加化疗。但目前普通放射治疗非小细胞肺癌的局部复发率高达80%，局部复发和全身转移是局部晚期非小细胞肺癌的主要死亡原因。随着生物-心理-社会医学模式的建立，改善病人生存质量己成为恶性肿瘤治疗中日益受到重视的课题。近年来，微创治疗新技术已成为恶性肿瘤治疗的热点，并且在原发性肺癌的治疗方面得到很大发展。1.肺癌与生存质量 从现代医学来看，反映健康程度和疗效判定不仅要有生物学指标，还应包括心理健康测评和社会活动功能的评估。许多研究显示人们己经认识到了生存质量评估的重要性;从目前来看，肺癌还是1个不能根本治愈的疾病，生存质量也被确定为重要的预后因素，并作为疾病治疗有效的最终目标，同时前者也为患者制定和选择治疗方案提供了重要的客观依据。尤其是对肺癌合并远处转移的患者进行生存质量评价，认为病情巳进入中晚期阶段患者，生存质量的改善更应该被确定为癌症治疗目标，甚至是唯一目标。在晚期非小细胞肺癌的治疗上，化疗或放疗以及化疗联合放疗的方案虽然证明可以提高生存率，但往往因为出现较重的不良反应而影响了生存质量；尤其对机体状态较差者，少数可引起死亡等严重后果，因此对这些患者有时不得不仅仅采取支持治疗；在这种情况下，如何寻找一种既能减轻肿瘤负荷，又能改善患者生存质量的治疗方法就显得颇为重要。2. 射频毁损治疗的作用机制频率范围从3 KHz-3 OOOGHz的无线电波(Radiofrequency, RF)可经天线辐射，称射频[26]。通常RFA应用的电流频率介于350 KHz- 500KHz之间[27]。射频机产生的高频率转换的正弦电流，经电极导入其周围组织内，组织内的离子随电流正负极的转换而频繁震荡，而极性的生物大分子亦随电流方向的的变换而频繁改变极化方向，通过上述两种方式产生摩擦作用，将电能转化为热能，使组织的温度升高[28]。组织细胞的自身稳定机制使其在40℃左右的环境中仍能维持正常的功能，当环境温度升高到4245"C(即HT)时，细胞对其它的损伤因素如化疗药物、放射线变得敏感[29、30]，但在这种温度条件下即使延长加热时间，也不能杀死全部的细胞:当环境温度升高到46℃时，在60min时间内细胞出现不可逆损伤[31]，在此基础上温度升高到50-52 0C，则只需很短的时间(4-6min)，就可对细胞产生致死性损伤[32];在60-100℃之间，几乎立即导致蛋白质凝固，使胞浆内酶结构、线粒体酶结构、核内的核酸组蛋白复合体受到不可逆的破坏[33、34]，经过这种高温损伤的细胞，大多数在数天内发生凝固性坏死;但当温度上升至105℃以上时，则易引起组织的汽化、炭化、空洞形成，故RFA治疗时温度一般控制在50-100℃之间[32]。从分子水平上描述射频高温热疗在杀灭癌细胞方面的机制，主要包括以下两个方面：（1）高温对肿瘤DNA, RNA和蛋白合成的影响。未经加热癌细胞的RNA存在于胞质和核仁中，呈鲜红色颗粒，经43.5-45 0C加热30min变化不明显a随着加热时间和温度的增加，RNA和DNA反应越来越弱，癌细胞坏死，RNA和DNA反应消失。但其间可见粗大的DNA团块。研究表明高温使聚合酶解聚，粗面内质网脱粒，使蛋白合成发生障碍。组织化学观察细胞内RNA, DNA合成减弱，核分裂减少，癌细胞繁殖生长抑制，从而阻止了癌细胞进入分裂期[35]。有学者研究高温杀灭肿瘤发现45.5 "C,15min后处于S期(DNA合成期)细胞的存活率为0.001507-。处于m期(分裂期)为0.03，可见S期细胞对高热最敏感[36]。（2）高温对肿瘤细胞溶酶体的作用 高温可使细胞溶酶体的活性升高，从而加速细胞的破坏，即热杀伤肿瘤细胞的原变化在溶酶体。氧压低、酸度高，非增殖状态等都会加强对肿瘤细胞的杀伤作用。这些变化以酸度变化最重要。热抑制了肿瘤细胞呼吸，增加了无氧糖酵解使酸度增加，从而加强了溶酶体的活性[37]。同时高热抑制了RNA, DNA合成也导致细胞死亡[38]。并可以首接使溶酶体活性升高，加速了细胞的破坏。肿瘤组织对热有特殊的敏感性，这种特殊的敏感性有其相应的生物学基础。第一，肿瘤的血管及其微循环结构与正常组织相比，肿瘤组织的血管网发育不良[39]，表现为:(1)肿瘤血管结构粗糙紊乱，不规则的扩张和扭曲;(2)毛细血管壁缺乏弹性、脆弱、易破碎;(3)内皮细胞更新速度慢，比肿瘤细胞低两倍;(4)毛细血管的大量窦隙平时处于开放状态，不能随温度的升高而改变血流;(5)肿瘤细胞的无限制的快速生长，压迫血管造成闭塞;(6)肿瘤血管的神经感受器不健全，对温度的调节反应差。上述特点，使肿瘤组织内的血流速度缓慢、血流量低，为临近的正常组织的10%左右，从而导致其散热功能的降低，热能易在肿瘤组织内积聚，接受同样剂量的热能，肿瘤区域的温度较正常组织的温度高5-10℃。第二，动物的实体肿瘤中的乏氧细胞为10-20%，而人类实体肿瘤中的乏氧细胞的比例还远高于此，乏氧细胞是肿瘤细胞的无限制增长与肿瘤组织内的血供相对不足的矛盾造成的，乏氧细胞对热的耐受性差，易受损伤，热疗的效果随着乏氧细胞比例的增高而增高[35]；第三，组织受热刺激的早期，血管扩张，血流加快，组织细胞代谢增强，但随后血流减慢、淤滞，酸性代谢产物堆积，组织内的pH值下降，由于在酸性环境中细胞对热的敏威性增加、易受损从而增加了热疗的效果[39、40]。3.RFA在肺癌治疗中的应用由于肺组织及胸腔结构的特殊性，目前关于RFA在肺内肿瘤治疗的报道较少。Goldberg [41]等1995年发表的文章，报道RFA在肺组织中的应用，以评估治疗肺内肿瘤的安全性和可行性;采用19号单电极，针尖温度90 0C , RFA治疗6min，使用CT分别在24小时、3天、10天、21天、28天进行扫描，观察病情变化。在实验中发现肺组织的启始阻抗为509士197，治疗过程中上升 240-1380 0, RFA开始的30sec内兔子的呼吸频率增加;RFA结束时CT扫描发现在消融区有一长径1.4士0.1 cm，横径8.4士2.4mm的椭圆性高密度阴影，病理检查证实为凝固性坏死和周围的急性炎症反应，第10天的CT扫描，发现消融灶周边仍为高密度阴影，病理改变为初期纤维化，中心为低密度阴影，病理改变为液化的变性组织，28天CT扫描，发现消融灶阴影缩小到2mm内，病理改变为瘫痕组织;3只兔子治疗过程中发生气胸。通过实验作者认为经皮穿刺射频消融肺实质组织是安全可行的，热损伤反应是可预见的，组织的病理改变和其CT表现一致性良好。19%年Goldberg [42]等在CT引导下利用单电极对7只新西兰白兔肺内的7个VX2肿瘤结节进行RFA治疗，肿瘤直径6-12mm,电极暴露部长度1.0cm，控制电极尖端为90 0C，治疗6n-in;测定启始阻抗为170士580，在技术参数相同的情况下，肺内肿瘤实质内的阻抗与肝脏内的肿瘤结节的阻抗大致相等，治疗过程中，如不发生气胸则阻抗无显著变化，如发生气胸则阻抗迅速上升，射频机的输出功率明显下降;RFA可造成直径1.1士0.2cm大小的凝固性坏死区，个别肿瘤治疗后中心区形成空洞;病理检查发现RFA后两个肿瘤结节全部发生凝固性坏死，其余5个治疗后的肿瘤结节凝固性坏死区)95%，在消融区周围的肺组织发生炎性改变，病理改变与CT表现一致;治疗过程中两只兔子发生气胸，经胸穿消失。作者认为，利用CT引导进行经皮穿刺RFA治疗肺内肿瘤是可行的、有效的，但治疗过程中应防止气胸发生，一旦出现气胸应及时处理，以免减低射频机的输出功率，影响治疗效果。Dupuy[43]等报道RFA治疗3例肺内肿瘤患者，其中1例为支气管癌复发，肿瘤直径2.5 cm; 1例为肺内原发腺癌，肿瘤直径5.Ocm，患者合并肺气肿，曾患中风和心肌梗塞;另1例为乳腺癌肺转移患者，左肺内有1直径2.Ocm的肿瘤结节，靠近左肺动脉干;采用冷电极技术，射频机输出功率120-140W，治疗12min ;治疗后2-3天3例患者均有发热，体温达38.8 C,2-3周内均有少到中等量胸腔积液，可自行吸收，1例发生少量气胸，亦自行吸收;第1例3个月后CT检查未发现肿瘤存活证据，第2例2周后予放疗3周，但1个月后不明原因死亡第，第3例患者3个月后行PET检查未发现肿瘤存活证据。作者认为，经皮穿刺RFA治疗肺内肿瘤是安全有效的，即使肿瘤靠近大血管，由于血液吸收大量的热量，并随循环带走，而不致损伤大血管，但会影响临近的肿瘤组织的疗效。4.射频治疗在提高肺癌患者生存质量方面的作用70年代以来不少实验研究表明肿瘤局部热疗后，远处转移瘤缩小或消失。唐正学[44]等用电热针加热小鼠移植性肝癌，中心温度56 `C，周边在45℃以下10分钟。对照组转移率41.2%-50%，热疗组0%-10%。另外一例试验:对小鼠纤维肉瘤加热44.5 *C, 20min能抑制肿瘤生长或治愈;但对免疫缺陷的裸鼠接种同样肿瘤，用同样条件加热，肿瘤继续生长[45] 。 Szmigielski测定肿瘤病人热疗前后T淋巴细胞数量和亚群的变化。结果CD3和CD4细胞数量明显增加，CD3/CD4比值比治疗前增加0.6。一般认为,全身热疗的温度不超过42℃时可增强免疫系统的功能,全身热疗温度过高则抑制免疫反应;而大量的动物及临床研究表明[46、47],局部高热治疗(如射频加温治疗)后,大量肿瘤细胞坏死,但并未移出体外,其肿瘤免疫原性增强,刺激机体的细胞免疫系统的抗肿瘤活性,NK细胞、T细胞和巨噬细胞的细胞免疫力增强。然而机体的免疫调节机制较复杂。在一定条件下,临床可观察到射频灶缩小或稳定的同时,非射频肿瘤灶也随之缩小的现象。Shah[48]等将兔VX2肿瘤接种到兔的左侧肢体后进行局部HT（HT hyperthermia温热疗法）治疗，17天后动物体内仍有活的肿瘤细胞，但80天后，70%的肿瘤完全消退，检测其对肿瘤提取物及对硝基二甲苯的皮肤迟发超敏反应明显增强，同样方法加热右侧肢体，与未行HT治疗组相比肿瘤未得到控制。Strauss[49]等发现，在HT治疗兔辜丸Brown-Pearce肿瘤时，腹部的转移灶消退;反过来，HT治疗腹部的转移灶可使肇丸的原发灶治愈。Stehlin[50]等在热灌注法治疗肢体黑色素瘤过程中，发现患者躯干多发转移灶消退， 即所谓肿瘤热疗中的异位效应。国外有学者在进行前列腺癌的局部热疗后发现患者CD+3、CD+4、CD+8比例及NK细胞杀伤活性增高[51]；第四军医大学唐都医院程庆书等利用流式细胞仪及双抗体夹心法检测治疗前后外周血T细胞亚群CD+3、CD+4、CD+8、NK细胞水平的变化；利用LDH法测定NK细胞杀伤活性；结果发现：上述指标在治疗后均较治疗前提高，差异有显著性（P〈0.01〉[52]；这些指标在非小细胞肺癌患者由于机体处于免疫抑制状态，常较正常水平降低。杜铭祥[46]等发现兔肺内VX2肿瘤RFA后，兔血清中sIL-2R水平下降，认为有利于增强机体免疫功能。李文海[47]等对肺癌患者进行免疫学研究得出相似结果。目前认为热疗纠正机体免疫失衡是通过以下途径实现的:(1)热疗引起肿瘤细胞坏死，消除了肿瘤免疫抑制因子的来源。(2)肿瘤坏死产物被机体吸收，刺激免疫系统，增强机体免疫[53]。 (3)热疗引起炎症反应，刺激机体免疫，是机体抗肿瘤防御机制之一[54]。 (4)热疗使肿瘤细胞表面负电荷降低，有利于免疫细胞接触，而吞噬肿瘤细胞[55]。 (6)热疗可以刺激细胞因子的生成，通过细胞因子网络的调节作用，增强机体免疫[56]。以上研究可以解释射频治疗在提高局部晚期非小细胞肺癌肺癌患者生存质量方面的作用，从本研究中可以看出：综合治疗组患者在治疗后大部分出现了疼痛减轻、体重增加、KPS评分升高；生存质量得到了明显改善；并且在治疗后3个月及6个月生存质量评分测定均高于常规组。主要并发症是毁损的肿瘤周围肺组织炎性渗出和气胸，肺组织炎性渗出一般3-7天会自动吸收，气胸发生率低，多为少量气胸，不需处理。由此可知：射频治疗能明显提高局部晚期非小细胞性患者的生存质量，并且在射频消融对局部晚期非小细胞性肺癌的治疗中，由于具有微创、疗程短、安全可靠、效果明显的特点，对周围正常组织损伤性较小，可望给晚期非小细胞性肺癌患者开辟一条提高生存质量，延长生存期的新途径。5.射频治疗与局部复发率的关系本研究综合组肺癌原发灶射频治疗后局部复发率仅为15%，明显低于常规组。由于存在放射不敏感或抗拒肿瘤细胞，放疗大多不能完全杀灭局部肿瘤细胞。而射频治疗是利用高温毁损局部肿瘤，不存在抗拒肿瘤细胞；仅与温度和治疗范围有关。我们体会即使是直径大于5cm的原发灶肿瘤，只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器，均可根据肿瘤的立体构象，在CT的引导下经不同的层面、方向多次治疗，大多都能达到完全毁损肿瘤组织。Perez等[57]的资料表明，改善局部肿瘤控制率可以降低原发肿瘤向远处转移的机会。肿瘤负荷的减轻可为后续的放化疗创造有利的条件。原因可能是一方面肿瘤负荷减少后癌细胞分裂增加，对化疗药物或放射线的敏感性提高，另一方面，肿瘤负荷的减少，能有效地解除病人T细胞集落形成能力受抑制的情（状）况，机体细胞免疫抗癌功能增强[58、59]。射频治疗后能迅速减轻肿瘤负荷，有效的控制局部肿瘤。我们曾对20例能够进行手术切除的非小细胞性肺癌患者在自愿的基础上，所有病例均在全麻下开胸手术，首先分离出拟切除的包括肿瘤在内的肺组织，在阻断血管前将集束电极射频针插入肿瘤组织行RF治疗；在上述治疗过程中，从治疗区域中心向周边组织每隔1cm插入一根针型热电藕；记录在治疗过程中区域组织温度的梯度变化。在切除经RF治疗的肺组织后，肉眼观察病理变化，并于RF毁损区的中心、周边和邻近组织分别取材，福尔马林固定后作HE组织学染色观察病理变化。结果发现，在治疗过程中，中心区域升温最快，最高温度可达到1150，速度随肿瘤大小而不同；治疗结束时观察中央温度平均在1100左右，周边肿瘤组织温度平均在800左右；两者间温度自中央向周边依次递减；而肿瘤周围正常组织温度在所有病例中都低于450；随后的HE组织学染色病理观察发现RF毁损区的中心肿瘤组织发生完全凝固性坏死，伴有少量炭化及空腔形成；周边肿瘤组织亦发生完全凝固性坏死，细胞形态基本存在；肿瘤周围正常组织则除了有少量细胞出现变性改变外，大部分组织无受损表现。该研究进一步证实了射频毁损治疗在控制非小细胞肺癌局部复法方面的有效性和治疗安全性。6.射频治疗与生存期的关系 局部晚期非小细胞肺癌在诊断时已有一部分存在远处亚临床转移，对于这些病人，原发灶的控制可能难以有效地改善他们的预后；远处亚临床转移可能是局部晚期非小细胞肺癌早期死亡主要原因。本研究的死因分析也证实局部晚期非小细胞肺癌主要早期死因是远处转移。本研究1、2年生存率综合组与常规组两组之间无显著性差异也可能与此有关。但是否对那些无远处亚临床转移的局部晚期非小细胞肺癌的长期生存率有益。仍需大样本研究和进一步随访观察。 结 论1. 经皮肺穿刺射频治疗局部晚期非小细胞肺癌是一种微创治疗手段，具有微创、疗程短、安全可靠的特点，对周围正常组织损伤性较小，副作用少。主要并发症是毁损的肿瘤周围肺组织炎性渗出和气胸，肺组织炎性渗出一般3-7天会自动吸收，气胸发生率低，多为少量气胸，不需处理。2. 射频毁损治疗能有效控制癌性疼痛，能明显增加患者体重，提高患者的生存质量，优于单纯放化疗；可望给晚期非小细胞性肺癌患者开辟一条提高生存质量，延长生存期的新途径。3. 根据肿瘤的立体构象，在CT的引导下经不同的层面、方向多次射频毁损治疗，大多都能达到完全毁损肿瘤组织；射频治疗后能迅速减轻肿瘤负荷，有效的控制局部肿瘤，在肿瘤的局部控制率上明显优于常规放疗。4. 射频毁损治疗不能提高局部晚期非小细胞肺癌患者的中位生存时间和1、2年生存率；考虑远处亚临床转移可能是局部晚期非小细胞肺癌早期死亡主要原因，原发灶的控制可能难以有效地改善他们的预后。本研究的死因分析也证实局部晚期非小细胞肺癌主要早期死因是远处转移。

为什么肺结核病人容易发生肺癌? 从大环境方面分析可能与城市乡村医疗条件改善，结核病人都能得到强有力的抗结核药物治疗，结核病人死亡率明显降低，结核病患者趋向老龄化有关。同时，环境污染、吸烟、身体免疫功能的降低等因素也使发生肺癌的机会增多。 临床研究还发现有以下几种可能，一是结核性瘢痕组织阻碍淋巴回流，很可能引起致癌物的积聚，诱发癌症；二是结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上皮细胞异常增生；三是结核病灶周围支气管扩张，引流不畅，有利于致癌物在呼吸道潴留；四是癌肿可使机体免疫功能减退，增加了结核病与肺癌同时发生的机会。 肺癌与肺结核的临床症状、X线表现常易混淆，尤其是和结核菌素试验强阳性、痰涂片抗酸杆菌阳性的肺癌病人有时更难以鉴别。但再狡猾的“狐狸”也会露出尾巴，以下十点便是发现肺癌与肺结核是否并存的证据。 一、中老年肺结核患者，曾经系统抗结核治疗病情稳定后又突然出现咳嗽、痰中带血丝或小血块。 二、除外糖尿病或原有糖尿病经治疗，血糖、尿糖均已控制在正常范围而出现体重锐减、消瘦、贫血等症状。 三、不规则的发热，持续固定位置的胸部隐痛或钝痛。 四、肺结核患者出现声音嘶哑。 五、触摸到锁骨上无痛性肿大淋巴结。 六、肺结核在抗结核治疗过程中，结核病灶增大。 七、病灶虽在结核的好发部位，但抗结核治疗却无效果。 八、肺结核患者治疗过程中出现血性胸腔积液。 九、胸部X线片发现难以解释的肺不张征象。 十、肺结核病人在治疗期间发现骨、关节肿大和鼓槌指(杵状指)等体征。

支气管镜检查是肺部肿瘤患者必须的检查项目，主要有以下目的：1、明确诊断：确定良恶性。肺癌患者多表现为肺部肿块，大部分可通过CT等影像学检查作出初步诊断，但也仅是影像学诊断，虽然多数情况下高水平放射科医师的诊断与将来的病理诊断是相符的，但永远不能作为确诊的金标准。为了能够拿到细胞学或病理学的诊断，应该常规行支气管检查，镜下可进行刷检或组织活检，达到真正的确诊，从而根据病理诊断，进行有效治疗。2、明确范围。不是所有的肺癌通过影像学检查就能明确病变的范围，有些肺癌常沿支气管壁浸润，需要通过支气管镜检查来直观的了解病变真正侵犯到什么范围，为手术切除范围作出确切的判断，避免切除过多或切除不够。3、有效治疗。有些肺癌患者通过痰液细胞学已经明确诊断，但也需要支气管镜检查，可以进行有效的治疗，比如洗净支气管腔内的痰液，清除管腔的脱落肿瘤等，都为手术打好基础，或为其他治疗提供更好的条件。4、注意多次痰细胞学检查。不是所有的患者在支气管检查刷检及活检后都能得到细胞或病理学结果，因为肿瘤不是生长在表面上，经过支气管的所谓的轻微损伤后，可使相对深部的肿瘤裸露，肿瘤细胞更容易脱落，因此，在支气管检查后的第二天应该常规留痰行细胞学检查，阳性率更高。