张岩医生的科普号

骨质疏松症的定义：骨质疏松症是以全身性骨量减少、骨组织微结构损伤，导致骨脆性增加、易于骨折为特征的一种全身性骨病。(WHOKanis1994)骨组织的微结构损伤，是骨质疏松症的最本质的病变基础。骨质疏松症的防治要点：运动、营养、阳光、药物。运动，对骨骼健康的重要作用是由骨组织本身的显微结构特点所决定的，所以，我们首先来认识一下骨组织的微结构......（一）骨单位：单位如林环板间这是一节长骨骨干，由外到内共四层（外骨膜层，外环骨板层，骨单位骨板层和内环骨板层）。最外一层是外骨膜，外骨膜上有营养骨骼的血管，神经和淋巴管等。紧贴着外骨膜的是3-4层的环状骨板，包围着整个骨干，起到保护作用，称为外环骨板。骨干的最里面是充满黄骨髓的骨髓腔。骨髓腔的内表面是坑坑洼洼的网状结构的骨板，称为内环骨板，在内环骨板的表面有一层很薄的骨膜，称为内骨膜。内骨膜上有大量的类骨细胞、成骨细胞和破骨细胞，对骨组织的生长、再生和塑形起着重要作用。在内环骨板和外环骨板之间，我们看到一圈一圈的同心圆的结构。这些平面上的同心圆的结构，实际上是一个一个的长长的圆柱体。这些圆柱体一个挨着一个，好像森林里一棵一棵的大树，又好像城市里的一座座耸立的高楼大厦。每个圆柱体有完整的解剖和独立的功能结构，我们称之为骨单位。?骨单位是指在内、外环骨板之间的纵行圆筒状结构，又称哈弗斯系统，其中轴是一条纵行的管道，称为中央管或哈弗斯管，中央管的周围是4~20层同心圆排列的骨板，称为哈弗斯骨板。骨单位数量较多，是构成长骨骨干的基本结构单位。中央管内含血管、神经和组织液，与骨小管相连通。作用：骨单位是长骨干起支持作用的主要结构单位。骨单位表面有一层含骨盐较多而胶原纤维很少的骨基质，在显微镜下反光较强，称骨粘合线。它是骨单位的外墙，有着特殊的意义。（二）骨单位内部独立的液体循环系统：肥水不流外人田在骨板间或骨板内有很多骨陷窝，每个骨陷窝里都趴着一个骨细胞。每个骨陷窝呈辐射状分出许多细小的管道与相邻骨陷窝的管道相吻合，即称为骨小管。骨陷窝和骨小管里都充满了液体，骨细胞是泡在液体里的。骨细胞有很多纤细的突起，好像树根一样，伸入到周围的骨小管里去。这种结构，大大扩增了骨细胞的体表面积，使得骨细胞能在有限的空间里最大限度的与外界接触，从骨陷窝和骨小管的液体里吸收更多的养分和氧气，并排出代谢产物和二氧化碳。?骨单位最外层骨板内的骨小管均在骨粘合线处折返，不与相邻骨单位的骨小管相通。同一骨单位内部的骨小管四通八达，最内层骨板的骨小管与中央管相通，从而形成骨单位内部独立的液体循环系统与骨细胞之间物质交换的通路。骨单位的循环系统是独立存在的，不与相邻骨单位的循环系统相通，这叫“肥水不流外人田”。这种组织结构的特点，如果一个骨单位发生血管梗阻而缺血，邻近骨单位是无法伸出援助之手，通过侧枝循环形成相互弥补的。只能眼睁睁看着这个骨单位因缺血而坏死，房倒楼塌。骨单位与骨单位之间的骨板称为间骨板。间骨板的血供和液体来自周围的骨单位。骨单位的骨小管在局部会穿过粘合线，去浇灌和滋养间骨板里的骨细胞，但也仅限于周边小范围。即所谓“各人自扫门前雪，休管他人瓦上霜”。（三）骨吸收和骨重建：拆旧装新总不闲这个是一个骨单位的立体模式图。中央是哈弗斯管，里面含小动脉、小静脉和液体，最外一层是粘合线。在哈佛斯管和粘合线之间是一层一层的骨板和间骨板，骨板和骨板之间可以看到骨原细胞、成骨细胞和破骨细胞，骨细胞位于骨板内。破骨细胞体积比较大，含有多个细胞核，细胞浆里含有大量的溶酶体和吞饮小泡等帮助消化骨组织的结构。破骨细胞的职责是吞噬病骨和坏死的骨组织，使坏死的骨组织溶解吸收，这个过程称为骨吸收。平时破骨细胞处于休眠状态，当骨单位的某个骨板发生缺血坏死时，破骨细胞就会被激活而履行吞噬病骨的职责。成骨细胞的主要功能是分泌I型胶原蛋白，称为类骨质，用以修复被破骨细胞融掉的骨板。在破骨细胞被激活，并开始融解骨板时，成骨细胞也被激活了，通过分泌类骨质去修复重建缺失的骨板。钙离子和磷离子按照一定的比例和结构排列与类骨质结合，就形成了新的骨板。成骨细胞修复骨板的过程称为骨重建。成骨细胞在3-4天的时间内大约能分泌3倍于自身体积的胶原蛋白。这样就把自己给埋进了新的骨板中，转化成了骨细胞，不再行使骨重建的分泌功能，而是“趴”在骨陷窝的液体中，过上了吃喝拉撒睡的小日子。在人体的骨密度达到骨峰值的一段时间内，骨吸收与骨重建保持平衡。随着年纪的增长，血管的硬化，血管管壁的增厚，血管内径的缩小，会发生供血不足。一旦供血不足，骨组织就会发生缺血，甚至坏死。这就会激活骨吸收的过程，从此，骨吸收和骨重建的平衡就被打破了，骨吸收的过程越来越强势，骨重建的过程缓慢，越来越跟不上骨吸收的脚步，于是，骨质疏松就不可避免的发生发展了。骨松质的结构特点很像北京奥运会体育馆“鸟巢”的结构，称为桁架结构。骨松质的基本结构是骨小梁，骨小梁也是由骨单位构成的。一根骨小梁可能只有一个骨单位。这个骨单位一旦因缺血坏死，很快就会破骨细胞融解而永远消失。小结：《骨单位》?单位如林环板间，肥水不流外人田。邻里相安自家斗，拆旧装新总不闲。?（四）骨陷窝-骨小管系统：液流感知机械压通过对骨单位的微结构的学习，我们知道了骨骼里有血管，毛细血管和组织液。小动脉和小静脉再往下分，直分到毛细血管的层面。毛细血管非常细，管壁仅有一层上皮细胞，上皮细胞与上皮细胞之间有很小的缝隙，营养物质和代谢产物，水，以及氧气和二氧化碳这些小分子物质可以自由进出。毛细血管动脉端透出来的氧气和营养物质送到骨细胞，再把骨细胞的代谢产物和排出来的二氧化碳送回到毛细血管静脉端去。这就要求骨骼里的液体必须是能流动的。骨骼里的液体是如何流动的呢？我们的骨骼有一定的应力，当一定的力量或重力压倒骨骼上的时候，骨骼会发生一定的变形，等这个压力解除的时候，骨骼会自动恢复到没有受压的状态，这就是应力。就好像用扁担挑重物，扁担会变形弯曲，不挑重物的时候扁担会回到原有的状态。骨单位里的骨小管对来自外界的生理性机械负荷特别敏感，当我们给骨骼一定的压力时，骨骼就会有不同程度的变形，就会触动骨陷窝-微管系统内液体流动起来。流动的液体参与了骨细胞机械信号传导过程，进而调节骨细胞的新陈代谢。在静止的状态下，骨骼里的液体相当于一潭死水，当受到外力时，骨小管里的死水就会起微澜，骨陷窝里的液体也会起涟漪。骨细胞就是依赖这点“微澜”和“涟漪”，才能维持正常的新陈代谢。小结：没有压力就没有动力（不给骨骼施加压力，骨内液体就不会流动）没有动力就没有活力（骨内液体不流动，死水就不会起波澜，骨细胞就死了）没有活力，就会激活破骨细胞启动骨吸收程序。?（五）骨单位内部独立的血液循环系统：万病源于一个“堵”骨单位具有独立的血液循环系统。可以想象，骨单位已经是很小很小的组织，在显微镜下才能看清，穿过骨单位中央管的小动脉，小静脉就更细了，可以说细如发丝，甚至比发丝还要细。一旦微小动脉发生粥样硬化，管壁增厚，内管径就会变小，血脉不通畅，导致骨单位独立无援的血循环供血不足，骨单位缺血，骨板因缺血而干枯致死，进而激活破骨细胞吞噬病骨死骨，骨板被溶解吸收。成骨细胞虽然同时被激活，但因为血循环不通畅，营养物质的原料运输不能及时到位，骨板的重建就难以完成。这时骨吸收占了优势，破骨有余而成骨不足，久而久之，病死的骨单位一个一个被吸收，并从此销声匿迹，骨质疏松的局面的形成了。所以，所有的引起动脉粥样硬化的因素最终都会导致骨质疏松症。这就是为什么要在日常生活中要注意降血压，降同型半胱氨酸，降血脂，降血糖，降尿酸等等，就是为了保证血液循环的畅通无阻。小结：《骨小管》骨内小管任通达，液流感知机械压，微小循环做邻里，吐故纳新全靠它。?（六）为什么宇航员容易发生骨质流失?宇航员在太空是处于失重的状态，骨骼没有受到应有的压力，所以，骨小管里的液体流动不够，影响骨单位的新陈代谢。?（七）为什么卧床会导致骨质疏松：死水一潭，不起波澜??同理，卧床的状态，骨骼没有受到应有的压力，同时心跳缓慢，血压相对偏低，血液循环不良，骨单位血循环和液体循环受到了影响，最终导致骨质疏松。（八）骨质疏松症的防治，从负重运动做起运动对骨健康的重要作用是骨组织的显微结构特点所决定的。坚持适量的体力劳动和适当的体育锻炼：劳动和运动不但可以强壮骨骼，还可以强壮肌肉，增强体质，疏通血液循环。运动方式：主动运动：有氧运动（快走，慢跑，游泳，广场舞，太极拳等等），量力而行。被动运动：按摩，理疗，等等主动运动与被动运动相结合步行或跑步能够起到提高骨强度的作用，是最好的运动方式之一。跳跃对骨的负荷可达到走路时的3-6倍。??严重骨质疏松症和骨折的患者应当在医生的指导下，进行适当的主动运动或被动运动。（八）预防骨质疏松症，从什么时候开始？成年人的骨密度达到峰值是在30-35岁，20岁时骨密度已经达到骨峰值的90%。所以，预防骨质疏松症从任何时候开始都不算早。最好是从母亲孕前开始。少年儿童是骨骼发育的关键时期，要想孩子骨骼壮实，就必须提倡和鼓励孩子参加适量的体力劳动和体育锻炼。为了孩子的骨骼健康发育，请家长们不要剥夺孩子负重锻炼的最佳时机。（照片来自网络）

这篇小文是我的华西医科大学同窗，当地一家三甲医院呼吸与危重医学科主任、退休医生曾大夫写的，发在同学群里分享他感染新冠肺炎的诊治经历和体会。这是一个典型的新冠肺炎病例，也是一个诊治非常成功的病例。征得曾大夫的同意，转发在此，希望能给医生同道和患者做个参考。----------------—————-------与同学们分享我中招的经验和体会。我是12月16日下午开始出现发热、全身酸痛2天，第三天（19日）出现咳嗽、咽痛如刀片割喉咙痛3天，吃了点止咳化痰药后好转，只偶尔咳嗽。到了12月23日出现干咳，24日仍干咳且出现气促，家里人说我是心理作用，下午我试着在小区散步后仍然不缓解，并且气促加重。故于当晚9点去医院做胸部CT检查，发现左上肺和右下肺共有三处较新鲜的渗出片状影，诊断为新冠肺炎。CT室医生告诉我说他们今天的CT病人中都有5个白肺病人，有一个肺全白了。我顿时感觉到潘多拉盒子被无情的打开了，魔鬼正疯狂的肆虐着中华大地。但我更关注的是我自己的病情，我立即打电话去成都方面叫他们买药，他们费尽周折终于买到一盒Paxlovid并立即叫了一辆出租车送来宜宾。我于12月25日凌晨两点服下第一剂3片paxlovid，并同时在家输注地米10毫克、静丙两瓶和3克，维生素C，但气促呼吸困难继续加重，氧饱和度下降至89%，我担心呼吸困难继续加重需要使用双水平正压通气呼吸机，但是家里没有这种呼吸机，故于25日上午我住进一家离家较近的朋友和同事都比较多的医院，到医院后测氧饱和度达96%，心率105次，考虑是之前用了地塞米松所起作用的原故。ICU主任和病房主任都是朋友，他们给我安排了一个单间，并且基本上是按照我的意见下医嘱，静滴甲强龙40毫克每日二次、低分子肝素一日一针皮下注射，维生素C4克和500毫升极化液，到了下午和晚上气促呼吸困难明显缓解，心率下降至85次左右，昨晚睡了个好觉，今天上午（12月26日）已无气促呼吸困难，氧饱和度一直维持在98～99%，心率正常，于今日中午12时出院回家休息治疗。所幸暂时躲过了一次极大的风险，圣诞节前夕魔鬼关注了我，但同时我万能的上帝以它仁慈的心亲吻了我，感谢万能的上帝！这件事情我有四点体会：1、奥密克戎不总是那么温柔，可能已有变异产生多种亚型，有的亚型毒株不但传染性强，可能侵袭性致病性也极强。2、Paxlovid（辉瑞奈玛特韦/利托那韦）的确是一个非常好的救命药，适用于中症和重症的早期的这个时间窗。3、一旦进入重症应及时的尽早的使用糖皮质激素，应争分夺秒，要在炎性风暴来临之初立即用上，如果等到炎症风暴演变成熊熊大火把整个肺都实变了就晚了。4、这一点或许不十分重要，但我认为也重要，就是我们的免疫系统在与新冠病毒激战了几天，杀敌一千自损八百，可能已经疲劳受损战斗力必然下降，当炎症风暴来临时己是竭尽全力，这时我们又不得不使用激素，这又是一个免疫抑制剂，如果我们在这时输注静丙，相当于給我们的免疫系统提供援军以助打败敌人。以上是我的一点体会，供同学们参考。祝大家都身体健康！安全躲过这次大疫！回家以后也在坚持治疗，每天输地米6mg，维生素C，静丙1瓶，和低分子肝素1支皮下注射。-------------------------------曾医生是一位经验丰富的呼吸与危重医学科专家，在自己遭遇大病来袭时，他没有慌乱，而是首先想到争分夺秒的抢时间，在家里自救，同时尽量找离家近的有朋友能尽快帮得上忙的医院寻求帮助，最终用智慧和高超的医术战胜了病魔。曾大夫成功自救的经验，让大家在疫情的恐惧中看到希望，坚定信心！

首先看这张图，这是食物被消化、吸收和利用的基本过程。钙就包含在我们所吃的食物中。我们在上篇中谈到了具体如何补钙，首先要吃好一日三餐，按照《中国居民膳食宝塔》，合理搭配食材，做到营养均衡。其次我们还要额外吃喝一些高钙食物和饮品。在食补不足的情况下，再用钙剂来补缺。50岁以上的中老年人，每天至少需要进补1000mg钙元素。可是，即便我们每天补足了1000mg钙元素，当我们去参加体检做骨密度测定时，其结果不是骨量减少，就是骨质疏松，而且情况一年比一年重，有些人甚至达到重度骨质疏松的程度。这是为什么呢？这跟钙离子的特殊吸收过程有很大的关系。如果不了解钙离子吸收过程的特殊性，那么我们可能吃再多的钙也无法把钙补进身体里去，补进骨质中去。甚至还会因为不科学补钙补出一身的疾病来。下面我们来了解一下钙是如何吸收的。五．钙是如何吸收入血的1.离子钙的析出吃进的食物，经过口腔的咀嚼，舌头的搅拌，唾液的混合，形成了食物团。唾液中的淀粉酶对食物中的淀粉进行初步的分解。食物团通过咽部、食道进入胃。胃腺分泌富含胃酸和蛋白水解酶的胃液，食物中的一部分钙被胃酸解析出来成为离子钙（Ca2+)。经过胃液消化过的食物变成了食糜，继续下行进入小肠。小肠中有更加丰富多彩的消化液，有来自肠腺分泌的肠液，肝脏分泌的胆汁，胰腺分泌的胰液和胰岛素，这些消化液中含有各种消化酶，对糖类、蛋白质、脂肪都有消化作用。在肠液的作用下又有一部分离子钙被分解出来。食物在消化道内经过消化，最终分解成葡萄糖，氨基酸，脂肪酸等能够被人体吸收的营养物质。不能被消化的食物残渣则进入结肠，形成粪便，经直肠排出体外。可惜的是，有很大一部分钙没有被分解成离子钙，或者分解成了离子钙，但又与不利于钙吸收的物质结合成复合物，比如与草酸结合成草酸钙，随便而去。2.钙结合蛋白的合成离子钙只有先进入血液循环，才能再分布到所需要的部位发挥作用。但是离子钙是带有两个正电荷的元素。是无法直接穿透肠壁进入血循环的。必须与带有负电荷的载体形成复合物，才能把钙转送入血循环中。这个载体叫做钙结合蛋白。钙结合蛋白好像一叶摆渡的小舟，载着几个离子钙，穿过肠壁，再把离子钙释放到血液中。如果没有足够的钙结合蛋白，肠腔中的离子钙就会随波逐流进入结肠，最后直接随便排出。一部分钙就这样又让人心疼地流失而去。钙结合蛋白是由肠壁粘膜细胞合成的。肠壁粘膜细胞合成钙结合蛋白的过程，除了需要原料氨基酸以外，还需要一些酶的促成。更重要的需求是，必须要有活性维生素D3【1,25(OH)2D3】的参与。3.什么是活性维生素D3【1,25(OH)2D3】【1,25(OH)2D3】的前身是胆固醇。我们身体里很多激素的前身都是胆固醇，我们熟悉的激素如雌激素，孕激素，雄激素，糖皮质激素，盐皮质激素等，它们的前身都是胆固醇。所以胆固醇本身不是坏东西，而是身体合成各种激素的基本原料。凡是由胆固醇转化来的激素，统称为类固醇激素。活性维生素D3【1,25(OH)2D3】的激素名，叫做骨化三醇。凡是类固醇激素发挥作用时必须进入到细胞核内，骨化三醇也不例外。在我们的身体里，几乎所有的重要器官的细胞核里都有骨化三醇的基因位点，这些细胞的正常运转都需要维生素D的参与。如果把骨化三醇比做一颗螺丝钉，身体这个庞大的机器，总体大约有2700多处需要拧上骨化三醇这个螺丝钉。由此可见骨化三醇对我们的身体细胞的各项功能的实施是多么的重要啊！4.缺乏维生素D会引起哪些疾病如果我们身体维生素D不足或缺乏，将会引起诸多疾病。骨化三醇的主要功能之一是促进肠粘膜细胞合成钙结合蛋白，调节钙和磷的吸收，促进成骨细胞的骨形成，促进钙离子进入骨骼，预防骨质疏松症。除此之外，作为类固醇激素，维生素D通过基因表达和翻译，还要调节全身多种细胞的功能。对脑组织，神经系统、肌肉功能、内分泌系统起着调节作用，维生素D还能增强巨噬细胞的吞噬功能，提高免疫能力，抑制入侵的病菌和变异的癌细胞。关于感染性疾病，联系这次蔓延全球的新冠病毒导致的疫情，为什么病毒肆虐，但有的人感染而有的人就不感染。为什么有的人症状轻，而有的人症状重？主要跟自身免疫系统的强弱，是否协调有很大关系。骨化三醇也是保障身体免疫系统发挥作用不可或缺的重要激素。所以，凡是体内维生素D3水平高的人，就不容易染上新冠。即使不幸然上，症状也会比较轻微。而缺乏维生素D3者，则更容易被感染，且症状也会比较重，死亡率也高。最近加拿大约翰·霍普金斯大学的研究人员发表在《科学报告》上的研究：维生素D能降低新冠感染和死亡风险。长期以来，维生素D缺乏与可导致病毒感染的免疫功能下降有关。几项研究表明，维生素D缺乏与感染新冠的风险增加有关。研究发现，通过补充维生素D2和D3，可将新冠感染率分别降低28%和20%。在感染后30天内，维生素D3组死亡率降低33%，D2组死亡率降低25%。这项研究结果表明，作为一种安全、广泛可用和负担得起的治疗方法，维生素D（尤其是维生素D3）可能有助于减轻新冠大流行的严重程度。维生素D缺乏也会引起妇科生殖内分泌相关的疾病：缺乏维生素D，还会导致免疫细胞因子失衡，产生抗磷脂抗体、NK细胞增多，导致患者出现复发性流产。也属于自身免疫性疾病的范畴。5.肠腔离子钙被钙结合蛋白引渡入血话说骨化三醇进入肠粘膜细胞中，与相对应的受体结合，随即启动了细胞核内核酸的转录程序，接着钙结合蛋白就被合成了。而钙结合蛋白是专为离子钙们量身打造的小船，能将肠道中的钙离子主动转运到浆膜侧，并释放离子钙进入血循环。离子钙从肠腔被转运入血，这个过程就是钙的吸收。可见，骨化三醇就是开启钙吸收的关键点。如果维生素D不足，甚至缺乏，那无论我们吃多少钙都不能被很好的吸收。我们费尽心思吃好一日三餐，高钙饮食和钙剂补缺就都成了做无用之功。由此可知，维生素D在钙的吸收中起了至关重要的作用。所以，我们可以把维生素D看成是钙的忠实伴侣，补钙的同时必须补充维生素D。六.维生素D如何从胆固醇转化为骨化三醇维生素D是一类脂溶性类固醇化合物，它的另一个名字叫胆骨化醇。在人类所需的维生素中，维生素D是最为特殊的一种，严格来说胆骨化醇不应该被称为维生素，因为真正意义的维生素身体是不能自己合成的，只能依赖食物摄入，比如维生素C，维生素B族等。维生素D可以由我们的身体自主合成，胆固醇就是维生素D3的前身物质。维生素D3经过皮肤，肝脏，肾脏的代谢变构，最后形成了具有生物活性的激素，即活性维生素D3【1,25(OH)2D3】，也就是骨化三醇。1.维生素D的来源维生素D的来源有两条途径：80%来自人体皮肤，20%来自动物性食物和植物性食物。①内源性维生素D3的合成：人体皮肤分为两层：外层为表皮，内层为真皮。表皮从外到内依次为角质层，颗粒层，棘细胞层和基底层。在表皮的深层（棘细胞层和基底层）的细胞内含有丰富的7-脱氢胆固醇，它是维生素D3的前体。当皮肤享受日光浴时，7-脱氢胆固醇受到紫外线B段（波长270-300纳米）的辐射，在一定的温度下可以变构转化成为维生素D3，又叫胆骨化醇，并通过毛细血管的渗透进入血循环。这就是为什么补钙的同时要适量晒太阳，就是为了让皮肤合成更多的维生素D3。科学研究结果显示：成年白人夏季全身裸晒20分钟，皮肤可产生约10,000～20000国际单位的维生素D3。而黑种人产生同样量的维生素D3则需要花白人5-10倍的时间。黄种人介于白种人和黑种人之间。B段紫外线的穿透力是极弱的，穿防晒服、涂抹防晒霜、举旱伞，戴帽子，戴口罩面罩，玻璃，纱窗帘等都能将B段紫外线阻挡。所以，要想从阳光的照射下使皮肤合成维生素D3，就必须毫无遮挡的“裸晒”。抗疫三年，很多医务人员，志愿者在为人民服务的过程中全程穿大白服，戴口罩，戴手套，有的还戴着护目镜或面罩，整个人都被包裹得严严实实，紫外线辐射不到皮肤，所以这段时间大白们不能自己合成维生素D3。必须通过食补才能获得。绝大多数参与抗疫的“大白”，因为吃不好，休息不好，身体透支严重，免疫力下降。为什么自去年12月7日疫情全面放开以来，受病毒袭击最先中招的是广大的医护人员。医院里病人太多，病毒浓度高，风险大，超负荷长时间工作固然是主要原因。进而导致医护人员的严重不足，很多医生护士不得不演绎“轻伤不下火线”，带病坚持上岗，履行救死扶伤的天职，令人敬佩，更令人心疼。幸好我们多数医护人员懂得晒太阳的重要性，晒不到太阳的情况下就及时大量补充维生素D3。所以，尽管遇到前所未有的超高强度劳作，白衣天使们依然顽强地冲锋在前，坚守岗位，照护重症患者。都是爹娘生养，血肉之躯，他们超于常人的免疫力从哪里来，不能说没有补充维生素D3的功劳啊。②食物中的维生素D食物中的维生素D有两种，一是来自动物性食物的维生素D3，如蛋黄，动物肝脏，鱼类，奶制品中含有胆骨化醇。二是来自植物性食物的维生素D2，酵母及某些菌类含有角麦固醇，经过紫外线照射生成维生素D2，可以发挥与维生素D3相似的作用。食物中的维生素D含量是很有限的。在日晒不足的情况下，往往需要服用维生素D3制剂加以补充。③口服维生素D3补充剂2.维生素D3的体内代谢过程血液中的维生素D3随血液经过肝脏，在肝脏的25羟化酶的作用下变构转化成25羟基维生素D3【25(OH)D3】又叫骨化二醇。它不具有激素的生物学活性，由于它的半衰期比较长，有2-3周的时间，所以它是维生素D在体内的储存形式，临床上也是通过测定血浆中的骨化二醇来判定人体维生素D的水平，它反映的是紫外线照射皮肤合成的和食物摄入的维生素D的总水平。骨化二醇在经过肾脏时，又受到肾脏里1α-羟化酶的再次羟化，进一步转化最终形成了1,25(OH)2维生素D3，即骨化三醇。骨化三醇是具有生物学活性的激素，再次进入血液循环，奔赴各个工作岗位去履行它的职责。除了肾脏细胞具有1α羟化酶以外，作为免疫系统重要成员的巨噬细胞也含有1α羟化酶，骨化二醇进入巨噬细胞内被羟化成骨化三醇，能增强巨噬细胞的活性，所以能提高身体的免疫力。此外，细菌的体内和癌细胞内也有丰富的1α羟化酶。骨化二醇进入细菌体内能抑制细菌的繁殖，从而达到抗菌素样的作用。所以患有感染性疾病的人，在治疗炎症的同时，一定要注意同时补充维生素D3。像这次的新冠病毒肺炎，到后期很多人因为与病毒做抗争，致使身体抵抗力消耗太大，细菌此时乘虚而入，合并细菌感染，形成细菌性肺炎。在治疗上除了要加用抗生素以外，还要注意补充足量的维生素D3。前述提到的缺少维生素D容易罹患癌症的那些器官，其癌症细胞内也含有丰富的1α羟化酶，同样，骨化二醇能够在癌细胞内再次羟化变成骨化三醇，能抑制癌细胞的疯狂裂变，从而达到抑制癌症的作用。所以，有学者提出维生素D可望成为潜在的抗癌药。3.血浆维生素D的正常水平既然维生素D如此重要，而很多人又没有时间和机会去日光浴，从食物中摄取的维生素D又微乎其微，人们通常需要服用维生素D3制剂来补充维生素D的不足。那么，服用多少维生素D合适呢？我们在补充维生素D3之前，最好是去医院或居家附近的社区卫生服务站，抽血查一下血浆25羟基维生素D水平。根据结果决定每天补充的剂量。25羟基维生素D的定量检测已成为临床诊断维生素D水平的重要指标。如果检测的结果为不足或缺乏，我们在补充维生素D制剂时就使用治疗量；如果结果显示达到了理想水平，我们就补充维持量。特别注明：以防治骨质疏松症为目的，25羟基维生素D的水平不得低于40ng/ml。以提高免疫力，预防癌症为目的，则25羟基维生素D的水平需要至少达到60ng/ml以上。4.维生素D制剂的选择和用量的掌控服用治疗量每2-3个月做一次25羟基维生素D的复查，如果仍然没有达到理想水平就继续用治疗量，可以适当增加用量，以便使血浆维生素D水平快速上升。如果已经达到理想水平了，也要每2-3个月复查一次，以帮助我们掌控每日的摄入量，使自己的维生素D水平始终维持在理想水平。对于肾功能异常的患者，由于缺乏α-羟化酶，所以普通维生素D只能在肝脏中得到一次羟化的变构，形成25羟基维生素D3，不能形成骨化三醇。对于这群患者应该原则阿尔法骨化醇制剂。对于肝功能和肾功能均有异常的患者，由于缺少两个器官提供的两种羟化酶，服用普通维生素D3不能在肝脏和肾脏中充分羟化变构形成骨化三醇。对于这群患者，应该直接给予骨化三醇制剂口服。高龄老人由于皮肤中的7-脱氧胆固醇含量下降，经阳光照射后维生素D的生成减少，因而容易出现维生素D缺乏。所以，高龄老人也需要服用骨化三醇。骨化三醇是具有生物学活性的激素，进入血液中就会直接起作用，促进离子钙的吸收，所以在服用骨化三醇期间要定期查血钙。血钙高了要及时降血钙治疗。由于骨化三醇经历了两次羟化反应，已经是达到天花板级别的激素，不具备抑制细菌和癌症的能力，所以不能靠它来增强抑菌和抑癌的作用，所以，要想防治感染性疾病和癌症，还需要同时服用普通维生素D3，因为只有普通的维生素D3才有羟化的空间。5.服用维生素D3的安全性近年来大数据实验表明，持续补充维生素D3，每日4000-10000国际单位不超过2个月未观察到中毒现象。也有研究证明，每天摄入维生素D10000IU，持续5个月以上，没有观测到不良反应。当摄入量超过50000IU/天时，血液中25[0H]维生素D水平达到150ng/ml时，才可能出现维生素D过量症状。但由于维生素D为脂溶性，还是应该避免长期使用治疗量。达到理想水平后就改用维持量，每日1600-2000国际单位。但还是需要至少每半年复查一次，如果25羟基维生素D水平有所下降，还是要再改用治疗量把维生素D的水平提升上去。关于如何正确补钙的问题，要说的话实在是太多了，文章写得太长，读着也累。再告一段落。后面我们还要介绍补钙之后，离子钙是如何从血钙转移入骨变成骨质的。如果血钙不入骨会给人体带来哪些危害，导致哪些疾病。如果您有兴趣，敬请关注《防治骨松如何正确补钙》（下）（部分图片来自网络）

钙离子吸收入血以后，就像一匹匹脱缰的野马，随着血液循环四处奔腾。最喜欢去有炎症的部位凑热闹。身体哪个部位有炎症，钙就去哪里沉积。所以，补钙很重要，补钙有风险，补钙不入骨，会惹大麻烦。七．离子钙带来的烦恼和疾病关于这个问题，我们先讲个故事。话说天津有两位骨科专家的科研团队，曾经在社区做过五万多居民的大样本调查，并在五年前（2017年12月26日）发表在国际顶级医学期刊JAMA杂志上。这篇文章一出来，真好似一石激起千重浪，一时间“补钙无用”在网络疯传，之后又陆陆续续有不少大数据文章出台。总体就是认为补钙和补充维生素D不但不能防治骨质疏松症，规避脆性骨折的风险，反而还会加重骨质疏松，同时还增加心梗，脑梗的发病率和死亡率。一时间人心惶惶，忧心忡忡。特别是正在接受治疗的骨质疏松症的患者们得到这样的消息真如晴天霹雳。怎么办？不补钙吧，会导致骨质疏松，一旦发生脆性骨折，卧病在床，失去自由和尊严，则生不如死。补钙吧，又会增加心梗、脑梗的发生率。冠心病猝死，或脑梗偏瘫，失去生活自理能力，将无比凄惨。对于退休后有着美好愿景，追求健康长寿的老人们，健康问题成了忧心之病。医生们也是一头雾水，左右为难，从此变得更加小心翼翼。有些医院专门设立的骨质疏松症门诊很快由门庭若市变成了门可罗雀。这到底是真的还是假的呢？当然是真的，毋庸置疑！那到底是怎么回事呢？其实这跟离子钙的特殊个性有很大的关系。1.离子钙的特性离子钙是个喜欢凑热闹的家伙，又是个比较仗义的好汉。身体里哪个部位有炎症，有战争，离子钙就不会坐视不管，总是见义勇为，挺身而出，为正义两肋插刀。比如肺结核钙化灶就是离子钙帮忙压制住结核病不使病变肆意扩散而砌的“围墙”。但离子钙也不总是做好事，有时候它的插手反而给身体的健康帮倒忙。也正是由于离子钙的这个特性，它也参与了很多疾病的发生。（1）哪里有炎症，哪里就有钙渣沉积先请看两张女性慢性盆腔炎的超声照片：这位女性患盆腔炎多年，一直没有进行过正规的治疗，因不孕症前来就诊，超声检查发现钙给双侧卵巢砌上了“围墙”。（2）钙是血管硬化的帮凶血管硬化常见于高血压，高血脂，糖尿病等。这张图提示，高血脂是导致动脉粥样硬化的元凶，这个理念已经广为人知，深入人心。但却忽略了另一个导致动脉粥样硬化的因素，那就是高同型半胱氨酸血症。它是一个隐藏得很深的幕后元凶，很多体检中心的项目里就不包括同型半胱氨酸。高同型半胱氨酸血症（高血同）在这五大独立危险因素中的相对危险度排名第二。动脉粥样硬化虽然是中老年人的常见病和多发病。但血管粥样硬化的形成并不是一蹴而就的，而是冰冻三尺非一日之寒的结果。现在动脉粥样硬化的发病有年轻化趋势，这当然跟日常的生活方式有关。比如喜吃高热量食品而又不好运动的人，发病率高。同型半胱氨酸是蛋白质中蛋氨酸代谢的中间产物。如果每天摄入蛋白质太多，一时半回儿消化不了，就会导致同型半胱氨酸堆积，导致指标超高（≧10μmol/L）。同型半胱氨酸会激惹动脉血管内皮，造成内皮细胞损伤，引发血管局部炎症，最终导致这段动脉血管壁出现粥样硬化斑块。从动脉粥样硬化斑块形成开始，到出现明显的症状大约需要20年的时间，再到发生心梗猝死，脑梗偏瘫大约在30年前后。形成动脉粥样硬化的起始年龄可以非常年轻，可以从青春期的少男少女开始，甚至从孩童期就开始了。举个临床实例，这是我最近接诊的一个病例。这是一位16岁的高中生，12岁初潮，月经不规律，这次是因为闭经四年前来就诊。根据她的病史症状、一系列化验和超声检查结果，我给她下的诊断是：糖耐量受损，胰岛素抵抗，高同型半胱氨酸血症，青春期多囊卵巢综合征。她的25羟基维生素D只有14.45ng/ml，所以我还诊断她维生素D缺乏。这个才16岁的花季少女，她的同型半胱氨酸这么高（≧10μmol/L为高血同），估计她的动脉粥样硬化已经起步n年了。如果现在不开始加以控制的话，估计她在40岁左右就会出现心梗或脑梗。人生就是这么残酷。这个病例给我们的启示是什么呢？有病要早发现，早预防，早治疗。当血管壁的内皮细胞受到高血压的冲击，高血糖，高尿酸、高同型半胱氨酸和低密度脂蛋白胆固醇等不良因子的长期刺激，血管内皮就会发炎。我们经历了三年的新冠疫情，大家都知道发炎就是身体免疫发生反应。新冠是病毒的入侵引起身体的免疫炎症反应。而血管壁发炎却是由于我们自身的代谢产物刺激而出现的炎症反应。离子钙具有“哪里有炎症，就到哪里去沉积”的特性，当血管壁出现炎症，离子钙当然也要来插上一杠子。脂质斑块与离子钙的结合就在血管壁上结成厚厚的一块硬疙瘩。就如同把煮粥煮成的糊锅吧贴在动脉壁上一样，所以取名动脉粥样硬化。动脉粥样硬化当然会造成血管狭窄，甚至发生堵塞。如果只是阻塞小的血管，不重要器官的血管倒不致命，只是血脉不通，总感到疼痛不适。常言道：通则不痛，不通则痛。但如果是至关重要的血管发生阻塞，那可就要了命了。怎么知道身体里的血管有没有动脉粥样硬化呢？通常最简单而又无创的方法是做颈部动脉的超声检查，因为颈动脉就在颈部的体表，超声可以很清楚地看到颈动脉及其分支处。如果颈动脉见到斑块，提示全身大大小小的动脉血管均有斑块形成。除了动脉粥样硬化外，钙钙参与诸多疾病的发生和发展。如胆肾结石，眼睑结膜结石，关节炎，骨质增生。补钙补入骨，骨质得不到补充，自然还会继续骨质疏松。有什么好办法既能让钙保护骨骼，正常行使它的生理职责，而又不让它乱跑乱窜伤害身体呢？到底应该如何补钙，才能既防治骨质疏松症，又不会给身体造成危害呢？八.第三代补钙新理念：领钙入骨。1.钙是如何被转运进入骨质的（1）骨骼细胞的种类及功能骨骼也和其他器官组织一样，包括细胞和基质。骨骼里的细胞分为骨原细胞，成骨细胞，骨细胞及破骨细胞。破骨细胞的作用是吞噬吸收旧骨、病骨和死骨。骨原细胞是成骨细胞的预备队，随时可以转变为成骨细胞。成骨细胞的主要功能是分泌I型胶原蛋白，用来填充被破骨细胞“吃”掉骨质形成的“骨坑”，修复骨质。同时还成骨细胞还分泌骨钙素。成骨细胞修复骨质的过程就像蚕宝宝吐丝一样，边吐丝边把自己包埋起来，一个成骨细胞3-4天分泌的胶原纤维就能把自己“淹没”，从而失去分泌功能，转变成了骨细胞。骨细胞负责骨骼的新陈代谢，吸收来自血液的氧气和营养物质，排泄二氧化碳和代谢产物。（2）骨钙素成骨细胞分泌胶原纤维，叫类骨质，柔韧而富有弹性。同时成骨细胞还分泌骨钙素入血。骨钙素的任务是把血液中的离子钙抓住，送进骨质，融入到类骨质中，这样柔韧的类骨质就变成了坚硬的骨质。初分泌入血的骨钙素是不具活性的，没有捕获钙的能力，必须将它们激活，才能行使捕获离子钙的职责。骨钙素的激活剂就是维生素K2。（3）维生素K2激活骨钙素领钙入骨维生素K2能激活血液中的骨钙素，撮合骨钙素与离子钙结成终生伴侣，并把离子钙领回家。骨骼才是离子钙的最后归宿，从此离子钙就结束了流浪生涯，改名骨钙，成为骨骼强大的中坚力量。（4）维生素K2激活基质谷氨酸蛋白软化血管基质谷氨酸蛋白分布在软骨、动脉壁和脏器中，能抑制钙离子在这些部位的沉积。基质谷氨酸蛋白在没有被激活的情况下，也是不具备拒绝钙沉积的作用的。必须在激活状态下才能发挥作用。同样，维生素K2也是基质谷氨酸蛋白的激活剂。维生素K2通过激活基质谷氨酸蛋白对血管壁、软骨和脏器等不该有钙沉积的部位下手，把这些走错了路，认错了门的钙清理出去，并把它们也领回骨骼，从此这些迷失了方向的钙终于脱离了泥潭，回到了骨骼的怀抱。脱离了钙的纠缠，血管壁焕然一新，恢复了原本应有的韧性和弹性。软骨也恢复了弹力，变得更加光滑，使关节炎得以痊愈。只要身体内维生素K2的量始终保持充足，相信脏器中沉积的钙迟早也会被清理掉的。（5）维生素K2的其他功能维生素K2除了有领钙入骨，软化血管的功能以外，预防胆肾结石，保护角膜以外，还能保护肝脏抗肝癌，抗帕金森症，抗自由基，美容美肤作用。2.维生素K2的来源维生素K2较多存在于发酵食物中，其中纳豆含量最高，其他食物含量甚微。每天食用10克纳豆就可为机体提供足够的维生素K2。在日本调查发现，食用纳豆的东京女性血液中维生素K的含量比不食用纳豆的伦敦女性高15倍。须见洋行及其同事研究证实，进食100克纳豆，4小时后血液中维生素K2的浓度最高可达原来的54倍。典型事例:日本东部地区，当地人非常喜欢食用纳豆，每周都会食用很多次。研究发现，当地人血液中的维生素K2水平比其他地区的人高出数倍，并且他们的骨质疏松症和骨折发生率都比较低。1995年，东京大学医学部科研人员曾对6000例60岁以上的骨质疏松症患者进行了调查研究，结果表明，服用维生素K2不仅可以减缓腰痛，而且骨骼的重量也增加了。易患骨折的人血液中的维生素K2的浓度仅是健康人的50%左右，常吃纳豆可以预防和治疗骨质疏松症。除了食物以外，现在也有专门的维生素K2制剂。一般的药品超市都有维生素K2出售，大致分为两种，一种是从纳豆里提炼出来的天然维生素K2，规格一般使用微克（ug）计量。另一种是化学合成的四烯甲萘醌，规格一般使用毫克（mg）计量。购买的时候注意分辨。3.如何补充维生素K2《中国人群骨质疏松症防治手册2013版》调查，中国95%以上老年人缺乏维生素K2。中国营养学会制定的膳食营养素参考摄入量：健康成人维生素K2的膳食适宜摄入量为50ug-120ug/d。具体情况请参照下表。小结：一个好汉三个帮，科学补钙才健康。引钙入血靠维D，领钙入骨有维K。

钙是人体健康必不可少的重要元素。正常人的血浆钙浓度始终维持在2.25---2.75mmol/L范围内，称为血钙的自稳系统。一．钙的生理作用：1.骨骼形成：形成骨骼支撑人体，保护人体的重要器官；2.心血管系统：心动节律的维持，如果没有足够的钙离子参与，心脏跳动的节律性就会紊乱，导致心律不齐，心脏早搏等；3.神经系统：神经冲动的传导；4.运动系统：肌肉的伸缩和扩展需要钙离子的助力。当血钙浓度低于1.75mmol/L时，神经肌肉应激性升高，会发生手足搐溺，也就是手脚抽筋，肌肉痉挛。常见于快速生长阶段的婴幼儿，青春期少年和孕产妇。5.免疫功能：钙离子能加快白细胞的吞噬功能。近三年来新冠病毒肆虐，疫情复杂，抗疫到了最艰苦卓绝的时刻，每个人都需要提高自身免疫力，那么首先就应该把钙和维生素D补充足，以提高白细胞对病原体和受损细胞的吞噬，促进身体快速康复。6.凝血功能：在机体的凝血过程中，钙离子（Ca2+)是必不可少的重要凝血因子。有些女性月经期延长，淋漓不尽，用性激素或止血药治疗无效时，要想到可能是钙离子不足哦，及时补充钙和维生素D3可能会取得很好的疗效。笔者曾经接诊一位17岁少女，月经淋漓不尽数月，在三甲医院就诊，正规服用雌孕激素人工周期治疗2月余未能止血，又加了止血药仍然无效。多方辗转后我们医患相遇，本医生在她原有治疗基础上，加用大剂量维生素D3和钙剂，嘱咐一周后再来复诊。结果治疗不到一周血就止住了。如果读者您也有同样经历，不妨也试试。7.生殖功能：在受精过程中起着重要作用，如果没有钙离子的撮合，精卵结合就会遭遇阻力，结果就是不孕症。这也就是为什么患者去找医生看不孕症，医生总是嘱咐男女双方要注意补钙和维生素D3的缘故。8.细胞功能：参与细胞内多种生理功能……二．骨银行里的钙元宝是怎样流失的人体中的钙约有99%存在于骨骼和牙齿中，可以说骨骼就是储存钙元素的大仓库。如果我们把钙元素看成是银圆，那骨骼就是“钙银行”。正常成年人每天需要800毫克钙，50岁以上中老年人每天需要1000毫克钙。可以这样理解，我们的心脏是一个从不偷懒的器官，它每时每刻每分每秒都在有节律的跳动，每跳24小时就需要1000mg钙。那您可能要问了，我每天并没有补充足够的钙，但我的心脏不是也跳的好好的吗？那正是因为我们有“钙银行”的缘故。如果每日钙的摄入量不足1000mg的话，身体就会启动开关，让甲状旁腺分泌甲状旁腺素。甲状旁腺一般有四个，上下两对位于甲状腺背面的中部和下部。甲状旁腺素又叫破骨素，它能刺破骨膜，溶出骨钙释放入血，以补充血钙的不足。其实，世界上几乎每个人或多或少都缺钙，尤其是中国人。当血钙不足时，身体为了维持血钙的平衡，自然会去钙银行提“款”。每天补钙不足，就得每天银行提款，用以维持心脏的正常跳动，同时也用以解各个系统工作的燃眉之急，必要之需。如此就会导致骨钙在无知无觉中流失。人的骨钙含量（简称骨量）通常在35岁左右达到一生中的最高峰，40岁以后骨量就开始逐渐丢失，骨质疏松症就悄悄的发生发展了。到了老年，“钙银行”被掏空了，严重的骨质疏松就形成了，就很容易发生骨折。正是：日复一日年复年，骨钙流失不复还，待到千金皆散尽，脆性骨折卧病残。由骨质疏松症导致的骨折，特称为脆性骨折。脆性骨折的好发部位有三：腕骨，髋骨和脊椎骨。全球每3秒钟就有一例脆性骨折发生。我国每年新发椎体骨折病例超过180万/年，髋骨骨折病例超过150万/年。骨质疏松已成为我国60岁以上老龄人口面临的主要健康杀手，也是我国面临的严重社会问题。所以，要想既保证身体各系统功能的正常运转，又不会导致骨钙的流失，就必须每天补足所需要的钙元素的量。三．国民的缺钙状况中国人缺钙的状况非常普遍而且严重，这是骨质疏松症发病率高的重要原因，读者您可扪心自问，您每天补钙补足了么？可以不过分的说缺钙问题家家有份，人人欠缺。所以，防治骨松从正确补钙做起，一定要普及到家家知晓，人人明白。这件事对于一个拥有14亿人口的大国来说，的确是一件很不容易的事情，但是，只要清醒地认识到问题的严重性，老百姓一定会引起重视！作为医生和科普工作者，深感任重而道远。四．如何补钙前面提到50岁以上的中老年人钙的日需求量是1000mg。从上面的几张图表我们就知道了，国人通过普通的一日三餐获取的钙日摄入量是很低的，约为320-440mg，远远达不到日需求量。怎么办呢？1.首先吃好一日三餐如果我们每个家庭都能按照中国营养学会制定的《中国居民平衡膳食宝塔》来安排一日三餐，那我们的营养就是均衡的，合理的，科学的，我们的身体也就不会缺这少那了。据《自然杂志》报道，人体每天所能承受的钙的摄取量为2000mg！只要保持正常饮食，就足够摄取人体所需要的钙。但是实际上，在中国能按照膳食指南生活的家庭是很少的。这就造成了各种各样的营养不均衡，引起各种各样的亚健康状态。2.其次是高钙食补即补充含钙高的食品，下图列举主要的5类高钙食品：①奶和奶制品；②大豆和豆制品；③海产品；④坚果类；⑤蔬菜水果类。以上5类食品中不乏含钙量很高的食物，平时注意合理搭配，就能把每日需要的钙量补足。3.怎样计算食补的钙量一日三餐自有钙，几乎所有的食材里多多少少都会有一些元素钙。以居住在城市里家庭条件比较优越，比较讲究养生的人士举例，日常的一日三餐含钙量约为450mg；每天喝牛奶300ml（含钙量330mg）；每天早晚坚持各吃10g芝麻（含钙量160mg)；某一顿还吃了50g卤水豆腐（含钙量69mg）。450mg+330mg+160mg+69mg=1009mg此人这一天的钙日摄入量为1009mg，补充够了。如果通过食物钙的计算，这一天的钙没有不够，那么就需要补充一些钙剂了。比如，某一天除了普通一日三餐（450mg）之外，只喝了300ml牛奶(330mg)，未吃其他。450mg+330mg=780mg缺220mg，那么就用钙剂补充就可以了。4.影响钙吸收的食物草酸是最常见的影响钙吸收的食物。草酸在肠道中与钙结合形成草酸钙，硬如结石，无法被肠道吸收，只能从粪便中排出。绿叶蔬菜或多或少都含有草酸。下图将草酸含量最高的绿叶蔬菜列举几种。在食用高草酸蔬菜时，先进行焯水可以去掉80%的草酸，从而减少草酸钙的形成。5.食补不足，钙剂补缺这里再次强调补钙以食补为主，在食补不足的情况下才考虑钙剂补缺。（1）钙剂的选择经常有人会问，药品超市钙剂多种多样，选哪种最好呢？其实对于正常人来说，哪种钙剂都很好，这钙/那钙，进入血液都是离子钙。无机钙含量高，吸收率也比较高，对于胃酸分泌正常的人群比较好。而对于有胃病，胃酸分泌不足的患者则选用有机钙比较好。有机钙的元素钙含量比较低，如果食补不足的话，钙剂的量就要用大一些。（2）选择钙剂的原则有三：元素钙含量高；不良反应少；价格适宜。（3）补钙剂的时间和频次:分次补钙优于单次补钙时间。午饭后1小时和晚睡前1小时服用比较好。注意补钙的同时必须搭配维生素D3和维生素K2。不提倡空腹补钙。好了，关于如何补钙到此告一段落。要想知道补钙之后，钙是如何被吸收入血，钙又是如何进入骨骼的，补钙有什么风险等，敬请关注《防治骨松如何正确补钙》（中）（下）（部分图片来自网络）

1.第一次就诊时间不限，自己方便就可以了，但尽量不要选择在月经期。 2.把以往看病的资料都带齐，并按时间顺序整理好。 3.进入诊室前，把自己的病情按时间顺序捋一捋，不要一问三不知。 4.清晰记住最近三个月的月经日期，做到对答如流，这样可以节省宝贵的就诊时间。 5.有什么需要咨询的的，最好事先在纸上写下来，以免就诊时遗忘和遗漏。 总之，看病的过程就是学习做医生的过程，自己做自己的医生最放心，希望人人久病必成良医！

性激素包括：促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）和促甲状腺素（TSH）等六项。 正常的生育期女性，因为受到卵巢周期性变化的影响，FSH LH E2 P 这四种激素都有周期性变化，也就是说，每天和每天的数值都是不一样的。为了便于判断激素水平是否正常，就必须有一个相对统一的标准。女性的不同个体，月经周期的长短各有不同，为了统一认识，将月经来潮第三天抽血测出的性激素称为“基础性激素”。月经第三天孕激素的值很低，所以一般不用查孕激素，而甲状腺功能对月经和生育的影响比较大，所以需要查促甲状腺素的水平。 临床上诊断疾病使用最多的是测定基础性激素。 睾酮和泌乳素两种激素的周期性变化不明显，所以哪天抽血检测都可以。 此外，有些患者月经无规律，有些患者发生闭经，不知下次月经何日能来潮，针对这种情况，也可以随机抽血检查，不受月经限制。 但是影响泌乳素水平的因素很多，比如睡眠，情绪、饮食、性生活、运动、药物等。点击此处参考我的文章 《如何诊治高泌乳素血症导致的不孕?》 所以在检测泌乳素之前在这些方面一定要特别注意。稍不注意就会出现泌乳素偏高的结果，可能因此而误导临床医生的判断。1.抽血的前一天饮食要清淡，特别是晚饭一定要讲究，千万不能吃大鱼，大肉，大虾，大蟹，大油及有刺激的食品。2.充足睡眠，免性生活，不要揉搓乳房。3.抽血当天最好在上午10;00-11:00这个时间段，如果早上起床比较早，可以吃半碗白粥，因为低血糖也会导致泌乳素偏高。4.到了抽血的地方先静坐休息30分钟，保持血压脉搏平稳，保持心平气和。静坐的时候千万别睡着了。睡着了泌乳素也会偏高。发表于：2011-09-18 04:07

患者：29岁，近一年月经不正常，周期一般在39天-52天不等。每次月经前就会有少许褐色分泌物流出，持续3-4天后才能正常来月经，经期5-6天，有痛经。因近期打算要孩子，希望对月经不调有所调理，就去医院就诊，医生让检查性激素六项和BC。性激素六项结果如下： 血清卵泡刺激素 5.79 IU/L，血清黄体生成激素 10.32 mIU/mL ，血清雌二醇 166.24 pmol/L， 血清孕酮 0.61 nmol/L， 血清睾酮 0.99 nmol/L，血清泌乳素 9.8 ug/L。B超结果如下： 右卵巢内见无回声3.8x3.5cm，内见细密光点； 结论：右卵巢囊肿（巧囊？）治疗情况：医生未让吃药，只是建议尽早要孩子。还让我月经前几天开始有少量褐色分泌物时再去做性激素六项检查。1、我的卵巢囊肿会影响要孩子吗？什么情况才达到需要动手术的地步？2、我在网上了解到检查性激素六项最好是在月经3-5天，而医生为什么让我在月经前几天开始有少量褐色分泌物时检查？检查性激素六项的目的是什么？请您帮忙解答，谢谢！海南医学院附属医院妇产科张岩：1.我的卵巢囊肿会影响要孩子吗？什么情况才达到需要动手术的地步？建议：点击此处参考我的文章 《巧克力囊肿是怎么形成的？会不会影响生育？怎样治疗？》2、检查性激素六项的目的是什么？我在网上了解到检查性激素六项最好是在月经3-5天，而医生为什么让我在月经前几天开始有少量褐色分泌物时检查？ 性激素包括：促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕激素（P）、睾酮（T）和泌乳素（PRL）等六项。这些激素的正常分泌在女性生殖方面起着决定性的作用。您可以将整个性激素系统想象成一个“内分泌公司”，公司的最高层领导是大脑皮层，上层领导是下丘脑（分泌促性腺激素释放激素GnRH），中层领导是脑垂体（分泌FSH，LH和PRL），卵巢就是最基层的小组长（分泌E2，P和T ），卵巢统管着下级各个部门，如子宫、宫颈，阴道、乳房、皮肤、肌肉和骨骼等器官，我们称这些器官为靶器官。卵巢通过它所分泌的激素（雌激素、孕激素和雄激素 ）调节靶器官的状态和功能。 脑垂体位于两眼连线正中的后面，属于内分泌公司的中层领导，起着承上启下，上传下达的作用。其所分泌的FSH，LH和PRL三种激素的量是由上级器官下丘脑指挥的，同时也受到下级器官（卵巢）的调节，也就是说，上级器官的指挥也要征询下级器官的意见。卵巢直接受到脑垂体的指挥，分泌性激素，作用于下级的靶器官，同时也将信息不停地反馈给脑垂体，甚至还能越级反馈给更高一层的领导——下丘脑。我们把内分泌公司的这种运作关系称为“下丘脑-垂体-卵巢轴”。下丘脑-垂体-卵巢轴 内分泌公司的运作特点是周期性。这种周期性最明显的外在表现就是子宫内膜周期性脱落流血——月经。明白了内分泌公司各个激素之间的关系，医生通过检测性激素六项，来了解整个内分泌公司的运作情况，并根据这些数字的高低，诊断妇科内分泌疾病，判断卵巢是否排卵，指导不孕症患者怀孕等等。 通常医生会选择两个重要的日子让病人抽血查性激素水平，一次是在月经的第3天，另一次是在月经前的第7天左右。因为正常的生育期女性，性激素的分泌具有周期性，也就是说，每天和每天性激素分泌的量都是有差异的。为了便于判断激素水平是否正常，就必须有一个相对统一的标准。女性的不同个体，月经周期的长短各有不同，为了统一认识，将月经来潮第3天抽血测出的性激素称为“基础性激素”。通过基础性激素的测定，医生能够了解到卵巢功能是否正常，特别是卵巢的储备情况。但是月经第3天查的基础性激素，不能了解卵巢是否有排卵，也不能判断排卵后的卵巢黄体功能怎样。一般来说，正常育龄期女性从卵巢排卵到下一次月经来潮正好是14天。月经前7天（也就是排卵后7天）是黄体功能最旺盛的时期，此时抽血查雌、孕激素水平，可以了解卵巢是否有排卵，通过雌激素和孕激素的量判断排卵后黄体功能是不是良好。 巧克力囊肿会破坏卵巢的结构，进而降低卵巢的功能（卵巢的功能是排卵和分泌性激素），经常会导致卵巢黄体功能不足，出现月经紊乱，容易发生流产等等。月经前褐色分泌物就是黄体功能不足的临床表现之一。因为您的月经紊乱，医生无法确定什么时间是您的排卵日，所以只好在您月经来潮前出现褐色分泌物时抽血查性激素，由此判断您的卵巢是否排卵，有无黄体功能不足之嫌。您一旦怀孕后是否需要补充黄体，以达到预防流产，保胎治疗的目的，月经前性激素，特别是孕激素水平就是用药的指征和依据。

患者：子宫腺肌瘤（B超5.2cm6cm4.5cm）,并且已经异位到宫颈，导致宫颈肥大，紫蓝色。小腹隐痛感，月经期难以忍受。服了两个月的“米非司酮”后出现闭经，腹痛缓解，但腺肌瘤并没有缩小。医生说要做子宫全切术。请问大夫：1、这种情况是否一定要作全切手术？2、听说做了手术就不是完整的女人了，请问全切手术后有什么影响，会不会影响性生活？3.是向别人所说的大小便有影响吗，会早衰吗，肠胃会下移吗？恳请您回答。海南医学院附属医院妇产科张岩：1、这种情况是否一定要作全切手术？全子宫切除是最好的治疗，是最明智的选择，可以达到去除病灶，解除疼痛，提高生活质量的目的。2、听说做了手术就不是完整的女人了，请问全切手术后有什么影响，会不会影响性生活？全子宫切除以后照样还是完完整整的女人，因为是不是女人不是一个子宫就能决定的。手术后不会再有月经来潮，因此也不会再有痛经的症状，同时失去生育能力。性生活及性生活的快感完全不受影响。3.是像别人所说的大小便有影响吗，会早衰吗，肠胃会下移吗？子宫腺肌病有点像癌症，会向膀胱和直肠浸润，所以这个病如果持续发展下去可能会影响大小便。有些子宫增大的患者出现明显的膀胱压迫症状，表现为尿频，夜尿，对健康已经造成不良的影响。如果此病已经浸润到膀胱和直肠，手术可能会比较困难，可能需要切除部分膀胱或直肠，所以我们也要向对待癌症那样，有病早治，趁自己身体健壮的时候，趁自己的病情不是很严重的时候做手术，争取主动，不要等到很难治的时候，身体已经被疾病折磨得很虚弱的时候才被动去手术，那样会增加手术的困难和风险，术后恢复也慢，总的花费也会增加。至于早衰的问题，对于40岁以上的女性不存在这个问题，即使不做手术，卵巢功能也一样无可遏制地要走下坡路。如果您想保持青春永驻，就得使用一些雌激素类的药物补充体内雌激素的不足，这可能又会加重您现有的病情，所以最好是先将有病的子宫切除，一旦卵巢功能进入衰竭状态，可以安心补充雌激素。胃肠下移多见于非常非常瘦弱的病人，如果您不是那种体形，一般不会因为切除一个小小的子宫而导致胃肠下移。因为我们的胃肠都被各自的韧带牵拉着呢，这方面请放一百个心。

患者：24岁，近三个月月经前一周都有出血症状，血量不多，月经干净后两天彩超所见：子宫呈前位，大小为4.4X5.0X4.1cm，轮廓线规则，实质回声区均匀。内膜厚1cm，宫腔右后壁见0.7X0.5cm的稍高回声区，边界尚清楚，内可见血流信号。宫颈前后径2.4cm，双侧附件区未见团块回声。 医生说可能有息肉，建议做刮宫检查。我只是月经前一周出血，平时无异常，这个症状能确定是息肉吗？海南医学院附属医院妇产科张岩：医生不能凭患者的任何症状来“确定”是不是息肉。患者：我做过两次阴道彩超，都不能明确是息肉。我不想刮宫，请问除了刮宫以外还有什么仪器能准确确定是不是息肉啊？海南医学院附属医院妇产科张岩：彩超是将高频率的声音（人的耳朵听不到）转化成影像的一种诊断手段，超声医生通过“影子”和经验对所见到病变进行猜测，所以不是确诊，只是怀疑或高度怀疑，以此为临床医生提供参考资料。唯有宫腔镜检查，可以直接清楚看到宫腔内的病变。但是有时宫腔镜检查也不能百分百确诊，还必须将病变组织摘除，送病理科做成薄薄的切片，放在显微镜下检查。病理检查才是诊断息肉的“金标准”。患者：我才24岁，还没有生育，不想做手术，请问息肉会影响生育吗？海南医学院附属医院妇产科张岩：建议：点击此处参考我的文章 《子宫内膜息肉必须手术吗？》