刘权利医生的科普号

哪种手术割包皮好？最好的割包皮手术？包皮长需要割吗？ 目前临床包皮环切的手术方式有很多种，选择手术方式无外乎是同时满足痛苦小，恢复快，不影响工作和学习，费用低，创伤小。 一次性包皮吻合器 是目前最先进的技术，优点有1.痛苦小，手术时间短，外用局麻药，不打针，20分钟后手术2.手术简单快捷，标准安全，手术时间五到八分钟，切割的同时，自动缝合，术后无需拆线，一次彻底； 3、术后五天换药即可，无需输液治疗，口服消炎药物即可，不影响正常学习、工作和生活； 4、美容切口较传统手术切口整齐美观，不影响视觉感受 ； 5、减少阴茎感染性病，阴茎癌的发生。使身体、生活更健康和谐。 6、手术费用低。 术后注意事项 1．术后五天内保持心情稳定，一个月内禁止性生活，，尽量避免勃起，以免切口裂开，发生出血与感染。如发生勃起的话，应作深呼吸，必要时来院复诊。 2．术后一周内遵医嘱使用抗生素，两天打开消毒彻底消毒一次，如敷料潮湿需及时来院或在就近医院换药。 3．术后一周内忌酒辣椒等刺激性食物。 4．术后如发生出血不止及肿胀明显需来院复诊会就近医院就诊。

隐匿性阴茎(concealedpenis)是指阴茎发育正常但隐藏于耻骨脂肪垫下，阴茎外观短小的一类疾病，也可称为隐藏阴茎(hiddenpenis)或埋藏阴茎(buriedpenis)［1］。隐匿性阴茎与束缚阴茎(trappedpenis)和蹼状阴茎(webbedpenis)同属于阴茎显露不良(inconspicuouspenis)这一类疾病，后者主要是指阴茎外露不显著但测量耻骨联合至阴茎头顶端阴茎牵拉长度和阴茎体直径却在正常范围的一类疾［2］。由于国内、国外以及地域、文化差异，对于隐匿性阴茎的命名、分类仍然混乱，目前缺乏统一的诊断和治疗标准，由于缺乏高级别证据等级文献支持，关于隐匿性阴茎的手术时机和手术指征也存在争议。因此，中华医学会男科学会儿童男科学组专家通过多次共同参加研讨会，参考国内外相关文献，结合各自的临床经验和研究成果，主要就隐匿性阴茎的诊断和治疗，特别是外科手术相关的一些问题达成以下共识。1分类先天性隐匿性阴茎的分型较多，国内外还存在较大争议［3］。根据阴茎皮肤的长度与阴茎体长度的比值分为轻、中、重度，比值＞70%为轻度，比值30%～70%为中度，30%以下为重度。国内部分学者［5］根据患儿的临床表现将其分为三种类型:Ⅰ型:部分阴茎体型(轻型)，外观可见部分阴茎体和阴茎头位于圆锥形的皮丘内;Ⅱ型:阴茎头型(中型)，除了可见突出的锥状皮丘，隐约可见位于阴茎皮丘下方的阴茎头，在腹壁平面可触及阴茎冠状沟;Ⅲ型:皮丘型(重型)，外观仅可见的圆锥形皮丘，在腹壁平面可触及阴茎头远端或无法触及阴茎头。另有学者［6］按阴茎自然状态下尿道外口与包皮口是否在同一条直线上，分为圆锥型和烟斗型，而按照包皮口狭窄环长度，将圆锥型分为长狭窄段圆锥型及短狭窄段圆锥型。然而上述分类主要以主观经验判断为依据，缺乏具体量化指标。因此，部分学者［7］将隐匿性阴茎按包皮口夹角角度进行分型，分为I、II、III型，分别对应包皮口夹角30°～45°，46°～90°及大于90°，并对不同类型的隐匿性阴茎采取不同手术方式治疗。2病理特点/机制2．1病因新生儿隐匿性阴茎发生率约为2%～5%，到4～5岁时则下降至0．3%［8］。隐匿性阴茎的发病原因并不清楚。可以为先天性也可为获得性，主要包括:①阴茎根部水平的皮肤与阴茎耻骨附着不佳;②肥胖;③阴茎术后瘢痕造成阴茎体被束缚［3］。［9］提出的阴茎皮肤浅筋膜发育异常学说受到学者普遍认可。该学说认为隐匿性阴茎皮下Camper＇s筋膜的脂肪层在会阴部没有变薄消失，而是增厚续向阴茎根部;重度隐匿性阴茎患者脂肪层从阴茎根部向阴茎体前端延续，变成无弹性的纤维索带，纤维索带限制阴茎正常显露。另外，由于阴茎肉膜与阴茎筋膜间存在脂肪组织层，使肉膜无法从阴茎根部附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体前端，甚至阴茎颈部，阴茎肉膜与阴茎体和耻骨联合之间呈三角形，形成隐匿性阴茎的锥状外形，这是婴幼儿隐匿性阴茎发生的主要原因。而Joseph［10］认为年长儿和青少年隐匿性阴茎则主要是会阴部皮下脂肪堆积过多引起。2．2病理生理虽然隐匿性阴茎患儿在青春期由于睾酮释放的增加，肉膜变薄，耻骨前的脂肪减少或重新排布，再加上阴茎自然伸长，隐匿性阴茎有随着年龄的增加而自愈的可能［11］。但是Joseph［10］认为隐匿性阴茎的自愈还是很低的，并且反复发作的包皮龟头炎、包茎清洁困难会妨碍患者的正常生活。阴茎外观不佳，如不早期采取手术治疗，它会阻碍阴茎的正常发育，并引起生理和心理上的相关问题［12］。唐达星等［13］研究发现，随着年龄的增长，阴茎外观短小会给患者带来越来越严重的心理压力，患儿家长也会因此产生严重焦虑，要求手术治疗。3诊断评估目前国内外关于隐匿性阴茎的诊断标准尚未达成统一的意见，复习文献，认为以下四点诊断标准可供参考:①阴茎外观短小;②阴茎体发育正常;③用手向后推送阴茎根的皮肤可见正常的阴茎体显露，松开后阴茎体迅速回缩;④排除其他阴茎畸形，如尿道下裂或上裂、特发性小阴茎等［14］。由此可见，隐匿性阴茎的诊断依据主要来源于患者的临床表现及体格检查，因此，临床医师应对怀疑隐匿性阴茎的患者进行系统的体格检查，注意病因是先天性因素还是后天性肥胖引起的阴茎外观短小，从而对治疗起到指导的作用［3，14-15］。3．1临床表现隐匿性阴茎多以阴茎外观短小为主诉就诊，大多无任何症状，合并包皮口狭窄者可出现排尿困难、阴茎头包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等，随着患儿年龄增大，可能出现自卑，孤僻，不愿去公共厕所、浴室等心理问题。3．2查体①阴茎外观短小。②包皮呈“鸟嘴状”或“山丘状”，大部分患儿存在包茎(包皮口狭窄)，对于能上翻包皮显露阴茎头者其治疗现存在争议。③阴茎皮肤短缺和分布不均:包皮口狭窄环是内板和外板的分界线，隐匿性阴茎患者狭窄环距离阴茎根部近，导致内板多、外板少的不对称状态。部分患者合并有蹼状阴茎，进而使得阴茎皮肤背侧多于腹侧。④在阴茎根部将耻骨前脂肪压向耻骨联合，阴茎可伸出，但一放松阴茎又缩回。⑤阴茎角呈钝角:阴茎与阴囊、阴阜之间的夹角称为阴茎角，包括阴茎阴囊角和阴茎阴阜角，隐匿性阴茎的阴茎角呈钝角，也可以作为判断轻重程度的参考。⑥睾丸发育良好。3．3辅助检查一般不需要特殊的辅助检查，B超可以测量阴茎体的长度［17-18］以评估阴茎发育情况，及测量睾丸的大小。部分患者需要明确睾酮、雌激素、HCG、促黄体生成素、促性腺激素生成素等水平以明确诊断以及与小阴茎相鉴别。4治疗应根据病因结合患儿的临床表现，制定出相应的治疗方案。4．1非手术治疗隐匿性阴茎的保守治疗尚存争议。总的原则是依据病因、结合临床表现及监护人或有判断能力的患儿的意愿，选择个性化的治疗方案［6，19-23］。目前多数学者认为对于部分型和阴茎头型隐匿性阴茎的患儿，不论上翻包皮能否显露龟头，如果未造成卫生问题，无反复阴茎头炎、反复泌尿系感染;不影响排尿;无阴茎勃起痛;患儿无心理问题、监护人无过度为此而焦虑等，可以等待观察和保守治疗，学龄前期再做评估［5-7，22，24-26］。合并包茎者，可以先用简单方法处理包茎，如包皮口外用糖皮质激素软膏或乳膏(如倍他米松、糠酸莫米松等)、包皮分离术、包茎扩张术等，以尽量使阴茎头能自由显露［27］。对于合并肥胖的隐匿性阴茎，以保守治疗为主，嘱减肥(过度肥胖者需联合内分泌科、营养科等共同制定减肥方案)，指导上翻包皮清洗，保持局部卫生。继发于小儿阴茎、包皮手术后、或(和)反复的阴茎头包皮炎等造成包皮远端瘢痕狭窄的束缚性阴茎，可先局部外用糖皮质激素软膏或乳膏，并配合上翻包皮训练;如果软化瘢痕后，效果不佳，再考虑手术治疗。蹼状阴茎多影响外观，一般不建议保守治疗。心理支持应该是隐匿性阴茎患者及监护人自始至终的重要组成部分，以缓解问题和解决问题。4．2手术治疗4．2．1手术适应症隐匿性阴茎手术适应症存在争议。一些学者认为，随着年龄增长儿童耻骨前脂肪缩减，下腹部伸长，尤其青春期阴茎发育迅速阴茎外观变化较大，因而隐匿性阴茎随年龄增长大多能自愈，主张先观察和保守治疗为主，对不能自愈者才考虑手术治疗。但是大多数学者认为隐匿性阴茎很少自愈［11］，其长期存在会引起包皮清洁困难、反复包皮阴茎头炎、甚至尿路感染和排尿困难，并且对阴茎正常发育［33］以及患儿和家属的心理造成不良影响，因此主张手术治疗。隐匿性阴茎手术适应症包括:①隐匿性阴茎伴阴茎外板皮肤严重缺失不足者。②排尿时包皮鼓包或排尿困难，包皮清洗困难反复包皮阴茎头炎、尿路感染等症状者。③因阴茎外观短小引起患儿精神心理问题，或者家长因担心阴茎发育受限引起严重焦虑者。④隐匿性阴茎合并包茎保守治疗无效者。4．2．2手术禁忌症①合并尿道下裂、尿道上裂或性别发育异常等的隐匿性阴茎，不应在合并症治疗前单独实施隐匿性阴茎的矫治手术;②阴茎阴囊或全身感染性疾病急性期;③合并凝血功能障碍或有严重出血倾向尚未有效控制者。4．2．3手术时机隐匿性阴茎的手术时机尚无定论。目前，大多数学者认为手术年龄应在学龄前后为宜，这个阶段既可避免隐匿性阴茎产生的不良生理和心理影响，也更有利于手术操作和术后恢复。肥胖引起的和轻中度隐匿性阴茎，在减肥和阴茎发育后症状可明显改善，建议在减肥和阴茎有一定程度发育后再重新评估手术指征［22，25］。对于继发反复包皮阴茎头炎、尿路感染、影响排尿或导致家属情绪严重焦虑者，如非手术治疗无效，也可适时采取手术治疗。4．2．4手术治疗方案隐匿性阴茎的手术方法很多，但总的原则已经取得共识:①解除包皮口狭窄并阴茎皮肤完全脱套;②松解和/或切除异常的皮肤下肉膜附着和粘连;③重建正常的耻骨阴茎角和阴茎阴囊角［49］;④保留足够多的皮肤覆盖阴茎体，优先保留和使用包皮外板。通过手术达到以下目标:①解除包茎;②阴茎勃起不受限;③阴茎显露和外观较术前改善。以下介绍几种以外国医师命名的术式及国内医生进行的改良术式。4．2．4．1Shiraki手术及其改良术式初始Shiraki术式实际上是一种Y-V皮肤成型方法来保证阴茎体有足够宽度和长度的皮肤覆盖。仰卧位，在阴茎12、4、8点位置做等长的纵行的包皮切口，使得皮肤套袖的管径增宽。上翻包皮后，在纵切口远端终点位置的内板做倒V型切口，使得Y-V成型中心处位于内外板交界处。内板倒V型的皮瓣向近端牵拉覆盖外板皮肤缺失［50］。Shiraki强调了皮肤成型，但未进行皮下异常肉膜的清除，术后阴茎体仍有部分缩在周围脂肪里。因此初始的Shiraki术式并不理想。近来各种改良的Shiraki术式纷纷出现，除了阴茎内外板皮肤皮瓣(外板2、6、10点切开或12、6点切开;内板12、4、8点切开或3、9点切开)交叉缝合以扩大狭窄的包皮口之外，普遍进行皮下异常肉膜的清除，同时在阴茎体根部两侧缝合固定阴茎海绵体膜白膜和皮肤的真皮层，防止阴茎回缩。经过改良手术，耻骨阴茎角和阴茎阴囊角显现，取得了较好外观［24，51］。改良Shiraki手术后，阴茎显著增长，家长满意度评分明显提高。阴茎包皮淋巴水肿多在术后4～6周吸收。但本手术方法若保留包皮内板过多，水肿消退后包皮会显得臃肿，故需要术中精细裁剪内板皮肤(推荐改良Shiraki手术)。4．2．4．2Devine手术及其改良术式Devine术式是目前治疗隐匿性阴茎的手术方法之一。其手术要点为:①于背侧中线纵行剪开包皮内外板，横行牵拉原纵形背侧切口，再横向延长该切口，将剩余皮肤环形切开，保留全部阴茎皮肤;②识别并切除发育不良的肉膜条索带状组织;③将阴茎皮肤固定在白膜，勿损伤阴茎背动脉和神经;④若切除耻骨前脂肪垫，注意保护精索和腹壁下血管［52］。其缺点:术中视野较小，分离切除纤维组织时操作较困难。另外，耻骨前脂肪垫切除存在争议。改良Devine术式:术者用手向耻骨联合方向垂直推挤包皮并握住阴茎根部固定，显露包皮狭窄环位置后，将阴茎体腹侧包皮外板正中纵行切开，切口自包皮狭窄环向近端至狭窄不明显处;上翻包皮，分离粘连并清洗消毒包皮腔;在阴茎体背侧距冠状沟0．5～0．8cm处横行切开包皮，向两侧斜行环切，切口至腹侧与包皮狭窄环切开起始处汇合。阴茎皮肤脱套和固定与经典Devine相似。腹侧包皮内板倒“V”型切除冗余皮肤，再于中线处纵行对合缝合剩余内板，最终内外板对合缝合覆盖完整阴茎［53］。其优点在于:①将经典Devine术改为腹侧切开狭窄环，斜行环切，可完全松解包皮狭窄;②脱套后不仅较易显露阴茎头及阴茎体，而且视野开阔，纤维索带切除彻底。4．2．4．3带蒂岛状皮瓣纽孔式转移覆盖(Wollin术式)以及关于阴茎根部固定方法(Brisson术式)上世纪90年代Wollin［12］报道了隐匿性阴茎的新型手术。该手术的特点是:①强调隐匿性阴茎矫形手术中彻底松解和/或切除异常发育肉膜及背侧纤维条索，使阴茎海绵体彻底显露;②在阴茎海绵体显露、包皮退缩后，分离带血管蒂的岛状包皮内板皮瓣，系膜根部打孔后岛状包皮内板皮瓣转移至阴茎腹侧，覆盖包皮缺损。该术式最大的优点是手术切口位于阴茎腹侧，能够最大限度利用阴茎外板覆盖阴茎背侧及近端，转移的带血管蒂岛状包皮内板皮瓣覆盖阴茎腹侧，保证术后阴茎外观类似于包皮环切。近年来，国内外许多学者在此基础上，结合阴茎白膜与阴茎根部皮肤固定术，均取得满意的临床疗效［42，54-60］。(推荐Wollin手术)阴茎根部固定的方法已经从原来的2、4、6、8、10、12的6点固定［42，56-57］转为3、6、9、12点4点固定［58］甚至6、12点［59］或2、10点［60］或5、7点［54］的2位点固定，同样取得效果，并有效避免了尿道损伤，减轻术后阴茎包皮水肿。(推荐2位点固定方法)4．2．4．4Sugita术式及其改良术式Sugita术式［8］主要特点为:①包皮内板的两侧翼向腹侧转移，由于皮瓣转移距离短、基底宽大，血供良好，避免皮瓣坏死。②手术切口呈包皮环切改变，手术瘢痕位于阴茎腹侧，术后更美观。③该术式设计容易、操作简单，易于推广掌握且可以用于绝大多数阴茎皮肤不足的病例。国内部分学者对该术式进行部分改良，即在阴茎根部背侧皮肤真皮层与阴茎根部阴茎体白膜固定［44，61-62］，该改良术式能使术后阴茎外观更加美观，减少回缩的发生。4．2．4．5国内医生多种改良术式国内医生不断对各种经典术式进行改良，提出新的既简洁明了又利于推广的术式。例如包皮系带延长阴茎整形术。主要特点是重建包皮系带，使术后阴茎海绵体不易因为包皮系带的作用回缩。包皮外板大部分转移到阴茎腹侧，包皮内板则构成包皮系带和主要的包皮背侧皮肤，最大化利用了内外板皮肤。术后阴茎外观好，阴茎阴囊角明显［32］。还有学者提出渐进性皮瓣转移方法来纠正隐匿性阴茎。主要特点为:适当剪开阴茎阴囊交界处皮肤后将阴茎体部、根部的外板依次向阴茎腹侧及系带方向转移，而原阴茎根部两侧的外板向阴茎腹侧转移，由此可实现阴茎体基本由外板皮肤覆盖［63］。另一种改良是环切包皮内板后，纵行切开腹侧和背侧皮肤直至狭窄完全松解。阴茎阴囊交界处做V型切开，纵行缝合，呈现阴茎阴囊角［41］。4．2．4．6总结改良Devine、Wollin、Sugita手术可以作为推荐作为矫治隐匿性阴茎的术式。但隐匿性阴茎的手术方式较多，国内医生习惯以外国医师的名字来代表某一种术式以便于实践和讨论交流。然而国外主要手术学书籍一般不强调以人名为代表的术式名称，而是介绍手术设计的原理和实施的步骤［64-65］。因此临床医生应掌握手术原则，结合自身实践经验，采用适合的方法，治疗不同外表的隐匿性阴茎，以期获得更好疗效。常规包皮环切手术不适用于隐匿性阴茎的治疗。5手术并发症及其处理措施隐匿性阴茎手术方式不同，手术并发症发生率略有差异，但并发症的种类是基本相同的。隐匿性阴茎患儿术后并发症的发生率为7%～31%之间，并发症主要为伤口渗血及皮下血肿、皮瓣坏死、包皮内外板严重水肿、痛性勃起、尿瘘、感染、切口瘢痕的形成及阴茎回缩和复发［26，65-67］。5．1出血和血肿术后出血和血肿是隐匿性阴茎术后的常见并发症，多因术中止血不彻底、术后阴茎包扎敷料松脱等原因引起，多发生在术后24h内。处理上可根据出血情况不同分别予以加压包扎、清除血肿、必要时放置引流［67］。5．2皮肤水肿包皮内外板水肿，多为淋巴回流障碍所致，数周或数月后可逐渐消退，术后确切加压包扎可减少包皮水肿［8，26，68］。术中过多地保留包皮系带易致包皮系带水肿。包皮内板或转移皮瓣保留组织过多易致裙摆样外观或阴茎腹侧皮肤及皮下组织赘生。严重包皮系带水肿或皮肤及皮下组织赘生需二次手术整形［8，26，68］。5．3皮瓣坏死皮瓣蒂的残余量较少、转移皮瓣血供不足及切除过多阴茎皮肤皮下组织易致血供障碍及切口感染，出现皮瓣或阴茎皮肤局部坏死。轻度皮瓣坏死建议给予口服抗菌素预防感染、更换敷料，必要时清创缝合，使缺损部分慢慢自行愈合;重度皮瓣坏死建议积极抗感染治疗，定期清创并更换敷料，择机切痂并皮瓣移植修复［69-70］。5．4切口感染切口感染多因术后出血较多、术后换药不及时及术前包皮感染未控制致伤口感染，表现为红肿、疼痛、流脓、脓肿、切口裂开、阴茎皮肤坏死，严重时出现畏寒发热、败血症等症状。应及时换药、引流及加强抗感染治疗［70］。5．5阴茎头缺血坏死隐匿性阴茎术后出现的阴茎头缺血、坏死主要见于术后包扎过紧或术中损伤供应阴茎头的血管［65］。临床表现为阴茎头颜色加深发黑，后出现阴茎头肿胀疼痛，严重的出现阴茎头感觉消失甚至阴茎头完全坏死。包扎过紧需及时解除压迫阴茎头血运可恢复。术中仔细操作可避免损伤阴茎头血供。5．6瘢痕形成术中严重损伤阴茎皮肤软组织会使其丧失自主修复的能力，纤维组织代替修复形成瘢痕，严重的可致阴茎弯曲。少数患儿阴茎阴囊角出现严重的瘢痕形成导致阴茎弯曲需要二次手术矫正阴茎弯曲［71］。5．7阴茎回缩和复发术后阴茎回缩和复发可能与肥胖以及阴茎根部的皮肤真皮层与阴茎海绵体根部两侧固定不确切有关，阴茎再次部分陷入耻骨前阴阜脂肪垫中，甚至阴茎回缩和复发的形态较术前更为严重。出现这种情况需要再次手术固定阴茎根部［26］。5．8痛性勃起术中阴茎根部固定方式不当，术后阴茎勃起时出现剧烈疼痛，多见于大龄儿童，严重者可无法入睡。出现这种情况需要再次手术重新阴茎固定［49，72］。5．9尿道瘘尿道瘘是术中损伤到尿道所致，较罕见，国内鲜有报道。极少数隐匿性阴茎合并有膜性尿道，术前注意鉴别诊断预防术中采用不当的手术方式导致术后尿瘘。再次手术应根据尿瘘部位、大小决定尿瘘修补方式［49，72］。6随访及健康教育对于隐匿性阴茎术后患儿应做长期随访。随访内容包括:有无合并症及排尿异常，阴茎有无明显回缩，局部有无水肿，外观是否接近正常，家属和患儿是否满意等。远期了解患儿青春期后的第二性征发育，婚后性生活及生育等情况。让患儿及家长了解隐匿性阴茎只是一种外生殖器畸形，大部分治愈后外观与正常男性接近。当然，成功的隐匿性阴茎手术使术后阴茎外观有所改善，是消除患儿心理负担的最好方法。隐匿性阴茎的术后随访主要依靠患者及父母对阴茎外观满意的主观症状了解。但是，临床观察发现有相当多的患者即使术后早期外观比较满意，也要重视术后客观指标随访和阴茎发育动态监测的重要性。随访时间从术后后开始计算，间隔3、6、12个月各做1次，再每年1次，共计2年，若出现症状的患者需随访至少3年以上［26，41］。6．1手术满意度隐匿性阴茎手术后满意度是术后随访的重要内容。目前临床上家属及患者对该手术的满意度主要从阴茎大小、阴茎形态、排尿状况等多方面进行综合评价。对隐匿性阴茎患儿进行远期疗效随访，手术年龄越小患者父母满意度最高，手术年龄越大患者父母满意度越低。部分患者及家长出现术后满意度下降，其主要原因可能与手术达不到心理预期、术后外观不满意、术后阴茎回缩等有关［51］。6．2心理改变心理改变也是隐匿性阴茎患者随访的重要内容。目前常用的评估方法主要通过小儿阴茎感知评分量表(PediatricPenilePerceptionScore，PPPS)、儿童行为量表等进行综合评估。也有采用焦虑自评量表与抑郁量表评估发现隐匿性阴茎患者均有轻度焦虑或抑郁［73］。甚至早在青春期之前，隐匿性阴茎患者就意识到这个问题，并且随着患者的长大，心理问题随之加重，建议尽早纠正。手术不仅能改善阴茎外观和功能，而且有利于改善他们的心理状态。随着性功能和排尿功能的恢复，患者负面情绪将会减少，正面情绪增加，从而提高整体生活质量。

早泄（prematureejaculation，PE）是最常见的男性性功能障碍之一，目前认为构成PE定义的要素包括：阴道内射精潜伏时间（intravaginalejaculatorylatencytime，IELT）、射精控制能力、个人苦恼、性伴苦恼及人际关系障碍程度［1］。PE因致病机制复杂、治疗手段相对缺乏，以及疗效的某些不确定性等令泌尿男科或性医学医师颇感棘手［2］。鉴于此，中国性学会牵头制定了《中国早泄患者门诊流程指南》，旨在规范PE门诊诊疗流程，通过规范、标准化的诊疗路径更好地提高PE诊疗效果，让临床医师尽量有章可循，同时造福患者。第一部分PE的问诊PE的问诊应重点关注患者的主诉和现病史，明确患者射精潜伏期时间长短及是否伴有焦虑、沮丧等情绪，了解患者及性伴对性生活是否满意、患者的治疗意愿及双方预期等，还应关注患者的婚姻家庭状况、性伴情况、具体的性生活史、自慰史、相关疾病史、PE治疗史、特殊药物应用史、家族史及患者的心理健康状况等。除此之外，还应注意PE与慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛综合征（chronicprostatitis／chronicpelvicpainsyndrome，CP／CPPS）、勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）、不育等其他疾病间的关系，以及非PE主诉患者的PE问诊。通常建议性伴陪同患者一起就诊，从而可以提供更加全面客观的信息。PE问诊流程详见图1。第二部分PE的诊断PE的诊断主要依据病史、诊断量表、体格检查和实验室检查。诊断量表（见PE的评估部分）可以明确早泄的有无，实验室检查有利于发现病因并排除可能的伴发疾病，其中神经电生理检查对于PE的诊断和治疗具有一定的指导意义，值得进一步关注和研究。依据PE发生的时间鉴别原发性PE和继发性PE，依据IELT鉴别变异性PE和主观性PE。PE诊断流程详见图2。1.病史①性生活史：包括勃起功能、首次经阴道性交时间、性交频率、与性伴的关系及其配合情况等；②PE的特征：包括但不限于PE的三要素，如PE发生的时间（首次性交或某个时间点之后）、条件或环境、持续或间歇、IELT、射精控制能力，以及对个人和伴侣的影响，还应包括患者的诊治经过及效果；③下尿路或慢性盆腔疼痛症状：如有无储尿期、排尿期和排尿后症状，有无骨盆区域疼痛或射精痛等；④其他系统病史：如睡眠情况，精神心理、内分泌代谢系统（甲亢、糖尿病）、神经系统、心血管系统病史，以及药物使用或成瘾药物滥用史。2.PE的评估PEDT量表、IPE量表、PEP量表等均可用于指导临床诊断，其中PEDT量表主要用于诊断，也可用于疗效评估。3.体格检查包括甲状腺、神经系统、腹部、腰骶部和生殖系统检查，如第二性征，生殖器发育情况，有无包茎、包皮过长、阴茎硬结、弯曲或其他畸形，尿道口有无分泌物／内裤污渍，睾丸的大小与质地，有无附睾肿大或硬结，以及精索静脉曲张等。必要时行直肠指诊检查排除明显的前列腺或精囊疾病。PE患者的体格检查有助于明确可能的病因，并排除伴发疾病；另外体格检查还有助于消除患者对自己生殖器异常的误判及由此产生的心理障碍。4.辅助检查①实验室检查：针对继发性PE的可能病因进行检查，如尿常规、血生化、性激素、甲状腺激素、前列腺液常规或前列腺特异性抗原等；②影像学检查：有下尿路症状或慢性盆腔疼痛者首选泌尿系超声，必要时可行盆腔MRI或CT检查，有神经系统症状或体征者建议行腰骶部X线、MRI或CT等检查或者请相关科室会诊；③阴茎或会阴神经电生理检查：可以选择性进行阴茎生物感觉阈值测定、阴茎躯体感觉诱发电位检测、阴茎交感神经皮肤反应、球海绵体反射潜伏时间测定等项目，但要明确此类检查的争议性和不确定性，要在综合判定的基础上解读电生理检查结果。第三部分PE的疗效评估PE疗效评估是PE临床治疗过程中的重要环节，筛选科学客观的PE疗效评估指标可帮助医师精准评估PE患者的治疗效果，为患者调整和制定更为科学的个体化治疗方案，从而获得最佳的治疗效果。PE疗效评估根据原发性PE和继发性PE分型分别制定评估标准。①原发性PE：疗效评估以IELT为主要标准，患者治疗后IELT较基线平均值延长2.5倍以上为有效，2.0～2.5倍为可能有效。②继发性PE：应综合评估IELT提升和任一种PE评估量表分数的改变，如果治疗后，IELT较基线平均值延长，同时PE评估量表分数正向改变，即可综合判定治疗有效。总体而言，疗效评估要兼顾IELT的改变和患者与性伴的主观感受，但对主观感受要作具体分析［3］。第四部分PE的治疗1.药物治疗PE是中枢、激素、药物诱导和／或精神心理等多种因素介导的疾病，因此治疗原则为个体化综合治疗。药物是PE治疗的基础，是目前国内外PE诊治指南的A类推荐证据［4］。①盐酸达泊西汀是PE综合治疗的首选基础药物，也是获国家药品监督管理局批准的唯一可用于治疗PE的处方药。②长效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs），如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，药物说明书均无治疗PE表述，属于超适应证用药，不建议使用。③局部麻醉药，包括利多卡因／丙胺卡因乳膏和喷雾剂等可能降低阴茎龟头敏感度，延长IELT，从而改善PE症状，但是需要说明对勃起功能的可能影响。④磷酸二酯酶-5抑制剂（phosphodies￾terase-5inhibitors，PDE5i）是治疗ED的一线药物，西地那非、伐地那非、他达拉非均可以单独治疗由ED导致的PE，如联合盐酸达泊西汀疗效更佳；对于明确由PE导致的ED，或不能确定因果关系的，建议与盐酸达泊西汀联合治疗。⑤曲马多是一种强效的中枢作用镇痛药，少量研究显示曲马多可延长PE患者IELT。⑥其他药物，包括中药等，可以在辨证的基础上选用。2.心理咨询和性健康教育心理咨询应贯穿PE诊疗的始终，通过对患者及性伴实施心理咨询或进行有效沟通了解导致PE的潜在诱因，从而制定出心理、技巧辅导与药物相结合的综合治疗方案。对于焦虑抑郁（内源性抑郁）伴发的PE患者，建议首先转诊精神心理科治疗；目前PE的心理治疗主要针对PE合并反应性抑郁及焦虑的患者，在心理治疗时，除针对疾病进行相应的性健康教育，还要注重男女双方同诊同治及追踪治疗反馈等［5］。PE的性健康教育详见图3。3.行为治疗、物理治疗等非药物治疗在药物治疗的基础上联合非药物疗法（行为／心理疗法、物理治疗等）体现了PE综合治疗的原则，具有一定的必要性；行为治疗包括动停（stop-start）和挤压（squeeze）技术、盆底康复训练（凯格尔运动）、中国古代房中术、阴茎根部训练行为疗法等，也可以采用生物反馈、针灸等物理治疗［6-8］。4.共病治疗PE在临床上常常伴发一些疾病，如CP／CPPS、ED和不育等［9-10］，这些患者一般需要同时诊治PE与伴发疾病，以获取最佳疗效，建议根据患者的具体情况选择个体化治疗方案。PE合并CP／CPPS、ED、不育、焦虑／抑郁诊治流程见图4～图7。第五部分结语《中国早泄患者门诊流程指南》从PE的问诊、诊断、疗效评估和治疗4部分详细介绍了推荐的临床诊疗流程，该指南综合了权威文献与编写组成员的临床一线工作经验，为指导和规范PE门诊诊疗工作的开展提供了切实可行的依据，可作为泌尿男科或性医学医师临床诊疗工作的参考。

男性下尿路症状(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)是泌尿外科及男科临床一组常见的症状群，在各年龄段患者中均极为常见。其病因及临床表现复杂多样，可涉及多个学科多种疾病。临床对其诊治尚存在不系统不规范和诸多困难，因此，为进一步提高泌尿外科医生对LUTS是认识，规范其诊断评估和治疗，中华医学会男科学分会组织国内20余位在该领域具有丰富经验和良好影响力的临床专家，结合国内外相关文献、指南和研究进展，经过反复讨论，共同制定本共识，对LUTS的定义，流行病学，常见病因，病理生理机制，诊断评估，治疗和随访等方面进行了全面阐述。1男性LUTS的定义LUTS是指一类与下尿路有关的症状群，它可能来源于膀胱、前列腺、尿道和/或邻近的盆腔器官，也可能来自于受类似神经支配的解剖结构，精神心理因素，中枢神经系统病变如脑血管硬化、帕金森病等也可能引起LUTS。LUTS最早于1994年首先由Abrams［1］提出。目前在国际上被广泛接受和应用的LUTS标准定义是2002年由国际尿控协会(Inter￾nationalContinenceSociety，ICS)制定，并于2019年进行了更新。LUTS包括三组症状:储尿期症状(尿频、夜尿、尿量过多、膀胱充盈期感觉异常含尿急、膀胱充盈感提高，降低，丧失、尿失禁)、排尿期症状(排尿等待、排尿费力，排尿困难、排尿缓慢或间断排尿、尿无力、尿线变细、尿流分叉或喷洒、终末尿滴沥，尿潴留)和排尿后症状(排尿不尽感和排尿后再次排尿，尿滴沥、尿急现象等)［2，3，4］。为了更好地指导临床实践和科学研究，本共识将男性LUTS单独列出。2LUTS流行病学2．1LUTS患病率欧美五国的一项调查显示:62.5%的男性报告至少存在一项LUTS症状。最常见的LUTS症状是夜尿，患病率为48．6%。男性储尿期LUTS症状的患病率(51．3%)高于排尿期(25．7%)和排尿后症状(16．9%)的总和［5］。一项亚洲地区问卷调查显示男性LUTS总患病率为62．8%，且随年龄增长显著增加［6］。一项包括2080例男性受访者的国内研究显示LUTS患病率为60．3%，存在所有3项ICS症状组的男性占24．2%。最令人困扰的症状是终末尿滴沥和夜尿。根据IPSS评分，至少存在中度症状的男性占33．8%。存在膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB)症状的男性为21．4%［7］。即使在青少年人群中，LUTS也是普遍存在的，也呈随年龄增长而增加的趋势［8］。总之，在全球范围内，男性LUTS在各年龄段中均极为常见，不同研究显示整体人群LUTS的总患病率在13%～67%之间［9-10］。然而，男性LUTS患者的就诊率仅为26%～38%［6-7］。2．2与LUTS相关的危险因素现有研究显示与LUTS具有显著相关的危险因素包括年龄、代谢综合征如糖尿病，高血压，高血脂，肥胖等相关慢性疾病、ED、生活习惯(如酒精、咖啡因、吸烟、缺乏运动)、营养饮食等。另外，较低社会经济地位、反复泌尿道感染，前列腺相关疾病，种族和遗传以及药物副作用等可能也是LUTS相关危险因素。2．3LUTS的自然病程该类疾病进展缓慢，至今关于LUTS自然病程研究的大宗数据仍较匮乏。芬兰一项为期5年的随访研究，显示LUTS的所有症状均随时间呈显著性波动。最初无症状的男性，5年后出现某一特定症状的比例为1%～13%，而原有不同LUTS症状的男性，其症状自行缓解比例为22%～89%。随着年龄的增长，LUTS发生率上升，但自行缓解也更加常见，但夜尿缓解率较低［11］。一项基于13项有关夜尿自然病程研究的综合分析显示，每年有平均12．1%的患者可出现夜尿症状的自行缓解［12］。3引起LUTS的常见病因3．1BPH是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病［13］。在尿流动力学上主要表现为BOO，在症状上则以LUTS表现为主，约有50%组织学诊断为BPH的男性，伴有中度到重度LUTS［13］。3．2前列腺炎及精囊炎两者可独立或同时存在，是泌尿男科常见疾病，也是引起LUTS的常见病因。其中前列腺炎国内报道患病率为6．0%～32．9%［14］。3．3泌尿系感染症状包括泌尿生殖道相关的症状和体征，如发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、脓尿等［15］。泌尿系非特异性感染及特异性感染如泌尿系结核、非淋球菌性尿道炎均可引起LUTS症状。3．4OAB是指一组以尿急(Urgency)为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinence，UUI)，同时没有证据提示尿路感染或其他明确的病理改变。OAB在尿流动力学上可表现为逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity，DO)，也可表现为其他形式的尿道-膀胱功能障碍［16］。3．5夜尿症是一种极为常见的临床症状，是指夜间排尿超过1次。其特征是在主要睡眠期需要醒来排尿，每次排尿后都会进入睡眠或有意睡眠。夜间尿量过多，膀胱容量下降，OAB均可导致夜尿症。3．6神经源性膀胱是由于调控膀胱功能的各级神经控制机制出现紊乱而导致的逼尿肌收缩亢进或逼尿肌收缩乏力甚至无收缩等下尿路功能障碍［17］。3．7逼尿肌功能低下是指“膀胱逼尿肌收缩强度和/或持续时间减少，导致膀胱排空时间延长和/或无法在正常时间内实现膀胱完全排空”［18］。这是引起LUTS的一个常见原因。3．8尿道狭窄外伤和医源性损伤以及泌尿道感染是尿道狭窄最常见的3个病因。尿道狭窄的患者最常见的症状是下尿路症状、尿潴留或尿路感染。其典型的LUTS症状包括尿线变细、排尿费力、排尿缓慢、夜尿、尿频和排尿不尽等。3．9膀胱肿瘤部分膀胱癌患者可以尿频、尿急和尿痛为首发症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。膀胱肿瘤侵犯膀胱颈口或后尿道，可导致膀胱出口梗阻，导致排尿困难。3．10输尿管下段结石尤其是膀胱壁内段或嵌顿于膀胱开口部位结石，可刺激膀胱三角区自主神经，导致出现以尿频尿急尿痛为主的LUTS症状。3．11膀胱异物下尿路异物并不少见，各种材料如电线、塑料、笔杆、安全针、磁珠等均有报道［19］。医源性因素如因盆腔手术将丝线、纱布及其他异物遗留于膀胱内;输尿管结石术后双J管脱落至膀胱内;导尿管断入膀胱内;疝气补片侵蚀到膀胱内等。3．12精神心理异常精神心理因素对于患者下尿路症状有着不可忽视的作用。自主神经系统调节紊乱时，会增高盆底和尿道括约肌交感神经的兴奋度，造成尿道的压力增大，导致逼尿肌不能有效运作，进而加重排尿困难［20］。降低患者的焦虑程度，则能够有效的促进患者下尿路症状的恢复［21］。3．13其它膀胱结石、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、腺性膀胱炎、盆腔脂肪增多症、肛肠疾病如肛周脓肿、盆腔动脉硬化和中枢神经系统病变等均可引起不同程度的LUTS症状。4LUTS的病理生理机制男性LUTS的病理生理学机制相当复杂，并未完全阐明，其中涉及调控前列腺、尿道和膀胱的神经网络，以及对下尿路结构起支持作用的盆腔神经和血管网络。现有研究认为引起LUTS的可能机制包括:4．1信号通路改变①一氧化氮(NO)/cGMP活性下降;NO对下尿路的平滑肌张力有普遍性的抑制作用，因此NO缺乏可能是引起LUTS的原因之一［22］。②Ｒho激酶活性升高:该通路上调被认为在调节尿道和膀胱的张力和收缩，以及膀胱的不自主收缩中起重要作用［23］。4．2激素及其受体的变化①性激素及其受体的变化:雄激素可以通过多种途径影响前列腺的增生从而导致LUTS。雌雄激素间的相互作用最终引起膀胱出口结构的改变，从而导致LUTS。②下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)激素及其受体的变化:精神心理因素与LUTS关系密切，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CＲF)可调控应激反应介导的躯体反应，如盆腔痛觉过敏。应激反应诱导的抑郁可激活CＲF途径，从而通过该途径影响膀胱的功能［24］。4．3神经兴奋性改变①交感神经过度活跃:研究表明交感神经系统过度活跃和与膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)相关的LUTS之间存在重要关联。②传入神经活动增强:膀胱的传入神经通路在LUTS发病中的重要作用已被证实［25］。4．4其他机制①下尿路动脉粥样硬化和缺血:良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)、LUTS与动脉粥样硬化危险因素如高血压、糖尿病和心脏病之间存在着很强的相关性［26］。导致下尿路血管功能障碍的其中一个可能因素是与年龄相关的eNOS信号通路的下调［27］。另一个可能机制是下尿路缺血导致的缺氧诱导因子(hypoxiainduciblefac￾tor，HIF)途径的激活，引起前列腺腺泡细胞和间质细胞的凋亡减少和各种生长因子的过度表达［28］，进而引起BPH并出现LUTS。②炎症:慢性炎症是BPH/LUTS和心血管疾病公认的共同危险因素［29］，也是抑郁症和LUTS的共同病理生理机制［30-31］。炎症因子可通过影响中枢5-羟色胺能通路，上调下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)通路，及降低副交感神经的活动性而影响排尿中枢［32］。③中枢神经系统病变:阿尔兹海默症和帕金森病等患者可通过影响大脑皮质的结构和功能，导致LUTS［33-34］。5LUTS的诊断评估5．1病史和症状评估(推荐)详细询问患者具有哪些LUTS症状以及持续时间。是否存在相关伴随症状，如有无尿痛、有无勃起功能障碍、有无精神心理状态异常，尿量、尿液颜色改变;既往史有无盆腔手术或外伤史、有无糖尿病、高血压、血脂异常等代谢综合征病史，有无性传播疾病、神经系统疾病史、有无相关心脏疾病史、精神心理疾病史;有无服用影响膀胱出口功能或导致LUTS症状的药物史等［35-36］。对患者主观症状及感受的评估可以借助相关量表进行。应用最为广泛的是国际前列腺症状评分(InternationalProstateSymptomScore，IPSS)，生活质量(qualityoflife，QOL)评分和国际尿失禁咨询委员会男性下尿路症状量表(InternationalConsul￾tationonIncontinenceModularQuestionnaireforMaleLowerUrinaryTractSymptoms，ICIQ-MLUTS)［37］。频率-尿量表(Frequency-VolumeChart，FVC)和膀胱日记(BladderDiary，BD)是评估LUTS类型和严重程度简单有效的方法。FVC记录排尿时间和尿量，BD除记录排尿时间和尿量外，还记录摄入液体量、尿失禁发生时间、尿垫使用情况、尿急程度、尿失禁程度等，用以更加详细评估膀胱功能。推荐采用3d或7d的FVC评估LUTS患者的排尿症状;对有显著储尿期和夜尿症状的LUTS患者进行评估，推荐采用至少3天的BD［38-39］。5．2体格检查(推荐)在病史采集的基础上，应对患者进行深入细致的体格检查，发现患者重要阳性体征，获得可靠真实完整的体检信息。主要需进行外生殖器检查，局部神经系统检查(包括运动和感觉)和直肠指诊。5．3实验室检查主要包括尿液分析(推荐)、血清前列腺特异性抗原(prostate-specificantigen，PSA)检测(50岁以上推荐)，肾功能检测(可选)等［3，38，40］。5．4辅助检查5．4．1尿流率测定(可选)尿流率测定是一种最基本的无创尿动力学检查，广泛用于下尿路整体功能的评估［38］。5．4．2残余尿测定(可选)残余尿量增加可能是BOO和/或逼尿肌功能不良所致［41-42］。5．4．3影像学检查(可选)超声是一项简单便捷，经济实用的影像学检查，可用于泌尿系统、腹膜后、膀胱残余尿及前列腺的评估。推荐LUTS患者在接受治疗前，使用经直肠超声评估前列腺体积及形态［38］，并可对前列腺中叶进行评估，从而指导治疗方式的选择。对膀胱残余尿过多、血尿、有泌尿系结石病史的LUTS患者，推荐行上尿路超声检查［38］。膀胱尿道造影:不推荐用于LUTS患者的常规诊断，但它可能有助于膀胱输尿管反流、膀胱憩室或尿道病变的检测。逆行尿道造影可用于评估可疑尿道狭窄［38］。5．4．4膀胱尿道镜检查(可选)对于有镜下或肉眼血尿史、尿道狭窄史、可疑膀胱肿瘤伴有LUTS的患者，在诊断评估时应行膀胱尿道镜检查。5．4．5尿动力学检测(可选)尿动力学检测需要经尿道放置测压管，为侵入性的有创检查，因此，该检查通常只在保守治疗失败后的患者中应用。大多数膀胱尿道异常功能状态可通过尿动力学检查确定［38］。在男性LUTS中，最常用尿动力学技术是充盈期膀胱压力容积测定和压力-流率测定，是评估膀胱尿道储存和排空尿液功能状态的金标准。OAB可通过其尿动力学检测显示DO的存在而判断，即在充盈期存在逼尿肌的不自主收缩为特征。压力-流率测定是鉴别BOO存在的主要依据，并可分辨逼尿肌功能低下与BOO［4］。影像尿动力主要是指间歇同步X线成像和造影剂填充膀胱压力流率测定和压力流率测定。充盈时，影像学检查通常在后前轴进行，可显示膀胱形态、膀胱输尿管反流或盆底活动。排尿时，通常使用45°侧位投影，可以显示BOO的确切位置。当对排尿期LUTS症状的发生原因不确定时，可使用影像尿动力学［38］。5．4．6盆底神经电生理(可选)LUTS的发生发展与盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction，PFD)密切相关，常伴随着盆底神经肌肉损伤。目前，PFD的诊断主要依靠盆底超声、盆底肌电等技术。盆底神经电生理的评定对于PFD和LUTS的早期诊断、鉴别诊断、治疗和预后判断均有重要意义。神经电生理检测技术包括:①同心圆针肌电图;②单纤维肌电图;③表面肌电图;④神经传导速度检测;⑤体感诱发电位;⑥延迟反应(如F波)和反射活动(H反射、骶反射等)［43］。5．5多学科诊治(multi-disciplinarytreatment，MDT)(可选)在初步评估患者病情后，如患者病因、病情复杂，涉及多个系统的复杂、疑难疾病，应充分发挥MDT的优势，全面评估患者病情，为患者提供个性化、精准化的科学诊疗方案。6LUTS的治疗男性LUTS的病因众多，发生发展过程各异，对应的发病机制，临床表现和治疗方法可能也迥然不同。因而，通常应根据患者的临床症状结合相关检查，对其原发病因做出分析判断，如为明确的病因所致，应首先针对原发病进行药物或手术治疗。如不能明确病因或缺乏有效手段去除病因，则主要根据其症状严重程度选择观察等待、药物或手术治疗。6．1观察等待(WatchfulWaiting)对于可排除感染、肿瘤、结石、异物等明确疾病及继发损害的轻度LUTS(IPSS≤7)甚至中度以上LUTS(IPSS≥8)患者，如生活质量未受明显影响，可选择观察等待。多数轻中度LUTS患者症状可保持多年稳定，极少进展。观察等待的患者应进行患者教育和定期随访监测，避免患者出现疾病进展及相关并发症。必要时应给予药物或外科干预。困扰症状和残余尿量增加是观察等待失败的最强预测因子［38］。6．2药物治疗应根据不同患者的主要症状特征，针对性地选择治疗药物和组合方案。以改善储尿期症状为主的药物有M受体拮抗剂、β3受体激动剂、抗菌药物、抗利尿激素类似物等。以改善排尿期症状为主的药物主要有α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂(5-AＲIs)、磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5Is)、植物制剂等。同时，α受体阻滞剂，M受体拮抗剂及植物制剂等均可改善排尿后症状。因而，临床上，常需要根据患者的症状特征和不同药物的作用特点进行综合考虑和个性化选择，并根据用药后效果进行方案调整。6．2．1α受体阻滞剂目前临床应用的药物主要为选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪)及高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛，萘哌地尔，赛洛多辛)。α1受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状。急性尿潴留BPH患者接受α1受体阻滞剂治疗后成功拔除导尿管的机会明显增高［44］。6．2．1M受体拮抗剂常用的M受体阻滞剂有托特罗定、索利那新、丙哌唯林。在患有中度至重度LUTS且主要有膀胱储尿期症状的患者中，M受体拮抗剂单一疗法可显著改善尿急，UUI和24h的排尿频率［45］。M受体拮抗剂会增加残余尿量，应严密随访治疗过程中残余尿量的变化。残余尿量＞150ml时M受体拮抗剂应慎重应用，逼尿肌收缩无力时不能应用。6．2．3β3受体激动剂米拉贝隆是首个被FDA批准的用于治疗OAB的β3受体激动剂，可以显著改善储尿期LUTS如尿频、尿急及UUI症状。米拉贝隆禁用于未控制的严重高血压患者，服药期间应监测血压。6．2．4抗菌药物对于泌尿系感染引起的排尿期LUTS，应使用抗菌药物治疗。常用的一线治疗可选择左氧氟沙星或第二、三代头孢菌素。绝大多数急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后，尿菌可转阴，LUTS症状可消失。6．2．5抗利尿激素类似物醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物，它是目前用于夜间多尿的治疗。常用剂量为0．2～0．4mg睡前1h给药。6．2．65-AＲIs目前有两种5-AＲIs应用于临床:度他雄胺和非那雄胺。对于中重度LUTS，前列腺增大(＞40ml)和/或PSA水平升高(＞1．4～1．6μg/L)的男性，应考虑使用5-AＲIs治疗。5-AＲIs可降低IPSS，缩小前列腺体积，提高Qmax，降低急性尿潴留发生和需要手术治疗的风险。该药起效缓慢，故不适合短期使用。6．2．7PDE5Is欧洲已批准他达拉非用于LUTS的临床治疗。他达拉非可明显减轻LUTS症状［46］，一般可在治疗开始1周内起效［47］。对于45岁以上同时患有LUTS/BPH和ED的性活跃男性，他达拉非治疗可同时改善这两种情况［46］。具有低体重指数和重度LUTS的年轻患者从PDE5Is治疗中获益最大［48］。6．2．8植物制剂植物制剂如锯叶棕果实提取物、番茄红素等，具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。适用于BPH/LUTS的治疗。6．2．9联合治疗根据不同患者的症状特征，可选择α1阻滞剂+5-AＲIs，α1受体阻滞剂+M受体拮抗剂，α1受体阻滞剂+PDE5Is，5-AＲIs+PDE5Is等两种甚至多种药物进行联合治疗。但联合使用非高选择性a1受体阻滞剂(多沙唑嗪或特拉唑嗪)时，需警惕直立性低血压的发生，注意不同药物服用间隔时间，并减少PDE5Is的用量［49-50］。6．3物理治疗LUTS症状复杂多样，有时单纯药物治疗效果不佳，而近年来多种物理治疗手段如电、磁、微波、冲击波等，应用于临床取得一定的疗效。6．3．1电生理治疗临床上将应用低频脉冲电流(1000Hz以下)治疗疾病的方法称为低频电疗法或电生理治疗。电生理治疗可以增加肌纤维周围毛细血管数量，提高肌纤维耐受力;可抑制交感神经引起血管扩张，刺激肌肉节律性收缩，释放乳酸、ATP等扩血管物质，松解轻度肌肉粘连，改善局部血液和淋巴循环，促进静脉和淋巴回流，加速有害产物清除，改善局部营养代谢，减轻组织和神经纤维间水肿。电生理刺激穴位可改善患者的尿失禁等LUTS症状［51］。对于前列腺增生伴膀胱过度活动症［52-53］、脊髓损伤相关的神经源性膀胱［54］均具有良好疗效。但目前电生理治疗尚无统一的治疗方案和操作规范，不断探索并确定电生理技术治疗不同LUTS症状的最佳参数，并形成相应的操作规范和治疗方案，可促进电生理技术在男性LUTS临床治疗中的推广应用。6．3．2低能量冲击波治疗可以明显改善慢性前列腺炎患者盆腔疼痛症状［55］。可以改善OAB患者及压力性尿失禁患者膀胱最大容积、尿流指数与生活质量［56-57］。6．3．3磁疗法研究发现磁波治疗仪能够显著降低患者IPSS，QOL评分，明显改善患者尿频、夜尿、排尿困难等症状，提高患者生活质量［58］。国外研究还发现电磁场治疗还可改善前列腺体积，且疗效持续1年以上［59］。6．3．4微波热疗采用双极前列腺射频热疗系统治疗LUTS取得较好疗效［60］。对于无尿潴留史或前列腺手术史，前列腺体积在30～100ml之间的BPH患者，微波热疗技术是替代TUＲP和α受体阻滞剂的有效方法［61］。6．4传统医学治疗6．4．1针刺治疗主要包括毫针和电针，针刺不同穴位，可有效改善患者IPSS评分，增大尿流量，提高生活质量［62-63］。电针优于单纯针刺治疗，深刺优于浅刺［64-65］。6．4．2灸法治疗艾灸可作为辅助治疗，能有效缓解前列腺增生所致的排空不全等症状，改善生活质量［66］。此外特殊灸法如雷火灸，隔物灸等亦能显著改善临床症状。6．4．3推拿治疗推拿按摩可通过物理力学刺激调节气血，从而达到治疗目的。多项研究表明推拿可以消除或缓解患者临床自觉症状，提高生活质量［67］。6．4．4穴位贴敷穴位贴敷是中医特色辅助治疗，临床多项研究表明其能有效减少残余尿，改善生活质量［68-69］。6．4．5穴位埋线穴位埋线对病情轻度与中度患者在改善膀胱残余尿量、前列腺体积、最大尿流率等方面有显著效果。6．4．6气功治疗研究显示通过太极治疗12周后能有效改善患者LUTS症状，提高生活质量，并对睾酮有显著影响［70］。此外，研究发现通过易筋经锻炼能延缓BPH和LUTS的发展［71］。6．4．7中药辨证治疗根据中医辨证论治原则，可将不同LUTS患者分为:肾气亏虚，中气下陷，气滞血瘀，湿热蕴结，肾虚血瘀，肾虚湿热，湿热瘀阻，脾肾两虚等证型，从而选择不同的方药进行治疗。6．5男性LUTS的手术治疗中重度LUTS症状明显影响生活质量，保守治疗无效，且有明确手术指征时，可考虑行手术治疗。6．5．1良性前列腺梗阻(benignprostaticobstruc￾tion，BPO)的手术治疗BPO患者具有中重度LUTS症状明显影响生活质量，且保守治疗无效，或出现下列任一并发症，建议手术治疗:①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留);②反复血尿，药物治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。若患者出现与BPO相关的腹股沟疝、严重痔疮或脱肛，应建议手术治疗。BPO的手术方式多样，临床医生可根据患者病情和经济条件、医生自身经验及医院硬件设施选择最适手术方式［72］。主要手术方式包括:①单极经尿道前列腺切除术(monopolartransurethralresectionoftheprostate，M-TUＲP)和经尿道前列腺切开术(transurethralinci-sionoftheprostate，TUIP);②双极(等离子)经尿道前列腺切除术TUＲP(bipolartransurethralresectionoftheprostate，B-TUＲP)术或剜除术;③开放性前列腺切除术;④前列腺激光治疗前列腺钬激光剜除术(holmiumlaserenucleationoftheprostate，Ho￾LEP)，532nm绿激光前列腺汽化术(photoselectivevaporizationoftheprostate，PVP)，前列腺的半导体(二极管)激光汽化术，前列腺铥激光汽化或剜除治疗等。⑤经尿道前列腺柱状水囊扩裂术(transure￾thralcolumnarballoondilationoftheprostate，TUCB￾DP);⑥前列腺段尿道悬吊术(prostaticurethrallift，PUL);⑦腹腔镜和机器人辅助单纯前列腺切除术;⑧前列腺动脉栓塞(prostaticarteryembolization，PAE);⑨其他技术在国际上该领域应用的技术还包括iTIND前列腺支架植入术，AquaBeam影像引导下机器人水消融术［73］，Ｒezūm对流射频水蒸气热疗［74］等。TUIP适用于前列腺体积＜30ml且无中叶增生者，M-TUＲP适用于前列腺体积30～80ml的患者［38］。B-TUＲP的疗效与M-TUＲP类似，但其围手术期并发症发生率更低［75-77］。在缺乏腔内泌尿外科设备的情况下，或对于前列腺体积＞80mL的患者，开放手术仍可以作为BPO的治疗选择［78，79］。与TUＲP相比，HoLEP留置尿管时间和住院时间更短、出血量更少，但手术时间相对较长［80-81］。180WPVP和半导体激光汽化术与TUＲP或双极剜除术相比，具有类似的临床疗效和安全性［82-83］。TUCBDP操作时间短，术中风险较小，患者耐受度高，可作为有严重合并症不能耐受长时间手术的老年BPH患者的一种新选择［84］。6．5．2OAB的手术治疗传统OAB手术方法包括膀胱扩大术，尿流改道术等，该类手术方法只针对严重低顺应性膀胱或者小容量膀胱。其长期疗效及相关并发症缺乏充分的临床研究进行支持，因此应慎重考虑并充分告知患者相关风险。随着新型药物和手术器械的不断发展，近年逐渐涌现出一系列新型的OAB微创治疗方法，包括:逼尿肌内A型肉毒杆菌毒素(botulinumtoxinA，BTA)注射，胫后神经刺激(posteriortibialnervestimulation，PTNS)以及骶神经调节(sacralneuromodulation，SNM)等方法。微创手术治疗具有创伤小，并结合新型药物的优点，具有一定的综合优势。在一种OAB微创治疗手段疗效不满意的情况下，可以尝试另一种微创手段［85］。6．5．3尿道狭窄的手术治疗主要治疗方式包括如下四种:①尿道扩张术:其远期和近期复发率均较高，尿路狭窄长度＞2cm时其成功率下降至20%［86］。②尿道内切开术:适用于单段，原发，长度＜1．5cm的尿道球部狭窄，在狭窄长度＞1．5cm时其手术效果较差［87］。③尿道支架置入术:多与尿道内切开术同时开展，适用于复发性尿道球部狭窄，其短期效果令人满意，但其长期转归，存在肉芽过度增生、感染以及支架移位等并发症［88］。④尿道成形术:按其术式可分为尿道端端吻合术和移植物替代尿道成形术，前者又可分为横断性和非横断性两种。非横断性尿道端端吻合术仅适用于狭窄长度＜1cm，且狭窄程度较轻的病例。移植物替代尿道成形术主要适用于狭窄长度＞2cm的复杂性尿道狭窄，可用移植物包括膀胱黏膜、口腔黏膜、舌黏膜、直肠黏膜、带蒂包皮以及阴囊皮瓣等［89］。6．5．4神经源性膀胱的手术治疗神经源性膀胱的治疗目的按优先次序依次为保护肾功能，重建部分控尿能力以及改善患者生活质量［90］。手术主要包括以下三种:①经尿道膀胱颈/内括约肌切开(除)术:适用于PVＲ增多，上尿路积水，保守治疗无效者。该术式可一定程度上使患者摆脱对于导尿管的依赖，缓解肾积水，保护肾功能，降低PVＲ［91］，但同时也可能出现术后尿失禁等并发症。②逼尿肌内注射BTA:BTA除可用于治疗OAB外，对于神经源性逼尿肌功能亢进同样具有一定疗效［92］。③人工尿道括约肌置入术:适用于神经源性膀胱尿道外括约肌功能失调性尿失禁且膀胱低压的患者，禁用于逼尿肌功能亢进，膀胱挛缩，膀胱输尿管反流，上尿路积水以及患者精神异常的情况［93］。6．5．5其它疾病的手术治疗6．5．5．1间质性膀胱炎间质性膀胱炎的一二线治疗分别是行为治疗和药物治疗，在上述方案均无效的情况下可以考虑行手术治疗。①膀胱镜下水扩张，该术式可以有效缓解疼痛，有效期可长达6个月［94］。②膀胱镜下Hunner溃疡电灼术。尽管Hunner溃疡仅在5%～10%的患者中可以观察到，对病灶的电灼切除可显著改善间质性膀胱炎的症状。该术式产生的症状改善可维持长达1年之久［95］。③膀胱逼尿肌内注射BTA对间质性膀胱炎的症状同样具有一定治疗作用。④膀胱全切及尿流改道术。6．5．5．2膀胱结核(挛缩)继发于结核病的膀胱挛缩，在经过规范抗结核治疗并且病情得到控制后，可行膀胱扩大术或者膀胱切除/尿流改道术。6．5．5．3输尿管下段结石及膀胱结石(异物)，膀胱癌输尿管下段结石及膀胱结石(异物)，膀胱癌等也可以导致尿急、尿频、尿痛和排尿困难等LUTS症状在此种情况下应治疗原发病作为首要原则。根据情况行输尿管镜下或膀胱镜下碎石取石术;膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤电切术或者膀胱全切尿流改道术等。绝大多数患者的LUTS症状在肿瘤、结石等原发病因解除后均能得到解除。7LUTS的患者教育和随访患者教育包括科普知识宣讲、生活方式指导、饮食调整和合理用药指导等。随访目的是评估疾病进展、疗效和相关的副作用或并发症，提出进一步解决方案并防止疾病进展［96］。随访的评估应包括病史、体检、膀胱排尿日记及其他必要的辅助检查;对于手术后患者，则应关注术后恢复情况等［97］。7．1患者教育7．1．1科普知识宣讲不同病因与病情的LUTS患者应了解常用的治疗方法，包括观察等待、药物治疗或手术治疗，以及选择治疗方法的依据、价值和意义，并了解有关注意事项。如BPH患者通常会关注前列腺癌发生的危险性，因而应该告知患者，在LUTS人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群并无差别［98］，同时向患者提供前列腺增生和前列腺癌的相关科普知识及如何进行定期随访和检测等。7．1．2生活方式指导多中心随机对照研究证实，对行为方式的改进可以减轻LUTS客观症状［99］，常用方法包括戒烟、适当体育锻炼、避免过量饮水、膀胱功能训练(即伴有尿频症状的患者可以鼓励适当憋尿，以增加膀胱容量)，同时避免过度憋尿［100］;优化排尿习惯，即放松排尿、二次排尿和排尿后尿道挤压等;精神放松训练，即伴有尿急的患者可以采用分散尿意感觉、转移注意力，如采用挤捏阴茎、呼吸练习和会阴加压等，转移对膀胱和如厕的注意力，以改善LUTS;进行盆底肌肉功能训练，并记录排尿日记［101］。7．1．3饮食调整注意控制饮食、控制体重，积极预防高血糖、高血脂、高血压等代谢综合征，避免摄入辛辣食品、酒精、咖啡因等刺激性食物;改变液体摄入习惯，在保证每日必需的1500～2000ml液体摄入量后，减少晚间或外出等特定时间的液体摄入量［102］。7．1．4合并用药指导BPH患者常伴有其他全身性疾病需同时使用多种药物，应帮助该类患者了解和评价这些合并用药的情况。如扩张血管药物，可使前列腺充血，增加尿道阻力;抗组胺药物可以阻滞乙酰胆碱活性，使膀胱逼尿肌收缩力减弱，导致排尿困难。某些精神病类药物、平喘类药物和胃肠解痉镇痛类药物等也可引起排尿困难［103］。故需提醒患者慎用利尿剂、三环类抗抑郁药、抗痉挛药和抗组胺药、抗帕金森病药物和钙通道阻滞剂等，这些药物均可能加重LUTS症状。必要时可在相关专科医师指导下进行调整以减少合并用药对LUTS的影响。7．2随访定期随访监测的目的主要是掌握患者的病情发展变化，了解是否出现病情进展，相关并发症和(或)手术指征。根据症状评估结果和患者意愿，为其提供进一步治疗建议，并调整治疗策略。随访内容应根据患者年龄、LUTS症状和病因等基本情况进行选择，主要包括经直肠前列腺指检、尿常规、血清PSA、IPSS、尿流率、泌尿系超声和残余尿测定等。处于观察等待阶段的患者，可在观察6个月后进行第一次随诊，之后每年一次［104］，如果LUTS症状加重或出现手术指征，可及时改变治疗方案。处于药物治疗阶段的患者可在服药后1～3个月进行第一次随访，之后每年一次［104］。LUTS患者经过各类手术治疗后，建议术后1个月进行第一次随访，评价治疗效果及相关并发症，此后随访可视患者的病情变化而定

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指静脉反流所致的睾丸蔓状静脉丛异常扩张，可有同侧睾丸生长发育障碍、疼痛、不适症状以及不育等。近年来，根据国内外相关流行病学调查发现青少年VC的患病率呈升高趋势，与成人的患病率相近。青少年VC在治疗上与成年人存在许多不同点，多数学者认为青少年VC可导致睾丸发育异常，精子生成障碍，精子质量下降，早期干预可能逆转这一过程。因此，为了使泌尿外科医生对青少年VC进行更为准确的医学诊疗，本文对2020年发布的《青少年精索静脉曲张诊治中国小儿泌尿外科专家共识》（以下简称《共识》）进行解读。1流行病学《共识》指出：根据近年来的流行病学调查发现VC的患病率在10~18岁的青少年中约为14%~20%[1]，与既往调查[2]相比患病率明显升高，这可能与国内卫生保健知识宣传的大力开展，更多家长注意到青少年VC问题相关。此外，青少年VC的发生率和年龄呈明显相关性。根据国内梁朝朝等[3]对5000多例青少年的调查可以发现，7~10岁组的患病率为2.4%，11~14岁组为16.5%，15~18岁组为20.6%，6岁以下组的患病率不足1.0%。根据数据可知，在青春期之前，VC患病率很低，进入青春期后，儿童睾丸的生长、血流的增加、激素产生的增多以及青少年运动量的增大均可能影响青春期VC的发生。因此，儿童步入青春期后，家长需要更加关注青少年VC的发生。2病因学《共识》认为导致VC的核心机制是多因素导致静脉压力升高或精索静脉瓣膜功能障碍[4]，且左侧发生率明显高于右侧。继发因素主要包括胡桃夹综合征、静脉癌栓、腹膜后肿物、肾积水等。目前尚没有确切结论，本文不再赘述。3病理生理学《共识》指出青少年VC的不良影响主要体现在对生精机能的影响，主要原因包括血液淤积、局部温度升高、毒素和代谢产物等综合因素。VC毒性效应表现为睾丸生长障碍、精液异常、支持细胞功能障碍以及组织学改变等。在成年男性中约40%的原发性不育及80%的继发性不育者患有精索静脉曲张。通过对VC患儿的睾丸进行组织学研究发现，在儿童期和青春前期，VC已经开始损害睾丸的生精细胞和支持细胞，并随着年龄的增加，损伤的程度越重。4诊断4.1病史多数患者因体检时或者家长发现患儿阴囊的蚓状肿物，平时并无症状，部分患者久站后出现阴囊坠胀感。4.2体格检查查体是诊断VC和分级的重要手段，按严重程度可将VC分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级），一些学者认为Ⅱ、Ⅲ级的精索静脉曲张可能导致70%患者睾丸体积减小，是影响生精机能的危险因素[7]。故查体时应注意睾丸大小和质地，但单纯依靠睾丸体积来判断睾丸能力是不可靠的。此外，对于瘦长体型的患者注意是否存在胡桃夹综合征可能，对于平卧肿物不消失或单纯右侧VC考虑腹膜后肿物可能。4.3辅助检查《共识》中不同程度的VC推荐三种辅助检查手段。多普勒超声：对于VC患者，超声检查是一种特异度（94%）和敏感度（97%）均较高的辅助检查手段[8]，且可重复检查，被欧洲泌尿外科指南[9]推荐为必须检查项目。检查主要包括以下几个方面：①测量精索静脉内径，一般认为在Valsalva动作下精索静脉内径＞3mm作为临床型VC的确诊依据[10]，亚临床VC直径＞2mm可诊断，但美国泌尿外科学会/美国生殖医学会指南认为对于触诊无异常的亚临床VC患者不必行超声等辅助检查。②测量睾丸大小，通常认为超声可以准确地测量睾丸大小，评估睾丸萎缩程度，虽然存在一定的主观性，但依旧比睾丸测量仪精确[11]。睾丸萎缩程度的评估是VC诊疗过程的重要方法，睾丸萎缩指数（%）=（健侧睾丸体积－患侧睾丸体积）/健侧睾丸体积×100%[12]，当萎缩指＞15%，表示患侧睾丸发育不良或萎缩；当萎缩指数＞20%，表示睾丸损伤严重，可能无法自愈，被认为是手术指征。③测量精索静脉的最大反流速度，超声可以在患者做Valsalva动作时测量精索静脉的最大反流速度，也可作为评估是否实施手术的一项指标。笔者认为，超声检查具有高敏感性、高特异性、无创及可重复等优点，应推荐为VC诊断的首选辅助检查。需注意的是，若患者为双侧VC，睾丸萎缩指数无法正确评估，不可继续采取睾丸萎缩指数来决定是否进行手术。此外，临床可能出现查体时发现VC，而超声并未发现，可以更换立位或选择下午做超声检查，提高诊断率。其他辅助检查手段：精液分析，青少年随着年龄的变化，精液成熟程度也不尽相同。目前没有青少年精液质量的评断标准，若单纯参考成人标准是不准确的，会影响对选择手术时机的判断，甚至起到负面作用。所以精液分析检查只对于年龄较大或者TannerⅤ级青少年有一定参考价值，临床作用有限。血清抑制素B：《共识》中提到血清抑制素B可以作为成年VC引起睾丸受损的诊断标记物[13]。但目前缺少青少年VC的大宗临床数据报道，尚无法准确地评估青少年VC患儿睾丸功能。4.4鉴别诊断首先明确原发性或继发性VC，对于考虑继发性VC，应进一步行CT、MRI或血管造影检查，明确病因。青少年VC常用精索睾丸鞘膜积液、腹股沟斜疝等相鉴别。5治疗青少年VC的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。目前手术治疗仍被认为是治疗VC最有效的方法，但争议较大的是手术治疗能否改善患儿成年的生育率，以及对于青少年患者最佳手术时机的选择。5.1保守治疗5.1.1一般治疗主要包括改变生活方式、饮食调节和物理疗法[14-15]，如控制烟酒、清淡饮食、避免增加腹压活动、抬高睾丸等方法。《共识》指出一般治疗方法尚没有大宗数据研究，疗效存疑。主要用于治疗轻度VC或预防VC。5.1.2药物治疗主要包括改善微循环、缓解不适症状及改善精液质量的药物，药物治疗效果在成年VC患者中得到肯定，但在青少年VC患儿中仍缺少安全性及有效性的临床研究，仅作为手术的辅助治疗方式。5.2手术治疗5.2.1手术指征成年VC患者主要的手术指征是不育，但对于青少年无法直接评估生育能力，且对于TannerⅤ期之前的青少年无法准确评估精液质量，所以对青少年VC患儿手术时机存在很大争议。《共识》与欧洲泌尿外科指南[9]推荐的手术指征较为一致，主要的参考指标为睾丸萎缩大小和精液质量。《共识》认为青少年VC手术治疗需要包括下列至少一点：①VC合并睾丸发育滞后，包括患侧睾丸较健侧体积缩小20%或2ml以上，连续随访发现患侧睾丸进行性发育滞后，双侧睾丸总容量相对同等Tanner分级的正常睾丸总容量减少；②睾丸存在其他影响生育的情况；③双侧可扪及的VC；④外阴TannerⅤ级青少年，多次精液质量异常；⑤VC引起严重疼痛不适等症状；⑥导致身心不适的巨大VC。解读：因为青少年很难获得生精机能障碍的客观证据（精液治疗、生育情况等），所以睾丸萎缩情况便成为选择手术时机的重要参考依据。一些学者认为当患者精索静脉血液反流峰值＞38cm/s，睾丸萎缩指数达到15%，就应该积极手术治疗，如果萎缩指数到达20%，睾丸已经发生了不可逆转的损伤[16]。此外，干预前对患者随访时间也是需要关注问题。研究表明，青少年睾丸发育过程中存在不对称生长情况，最初不对称发育中较小的一侧睾丸可能出现“追赶式”发育，从而减小两者体积差（＜15%）[17]；也存在最初对称发育的双侧睾丸，到成年后出现明显体积差的情况[18]。因此，不能一味追求早期干预而把手术指征定为睾丸萎缩指数15%，并没有证据证明儿童时期手术效果好于成年以后手术，应该适当延长随访时间，更好地观察睾丸发育情况，选择最佳手术时机，避免过度医疗的情况。对于外阴TannerⅤ级青少年的精液质量参数可以参考成人，开展起来比较容易。一项回顾性研究发现有症状的外阴TannerⅤ级青少年VC患者的精液质量随时间推移而出现改善，所以单次精液检查并不能作为手术依据[19]。笔者认为，同《共识》强调的一样，对于这类患者应该定期进行随访，至少间隔3个月做1次精液检查，根据多次精液分析结果决定是否行手术治疗。对于症状性的青少年VC患儿在客观条件允许情况下，可考虑行手术治疗。5.2.2手术方式目前对于VC常用的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术和显微镜手术等。腹腔镜和显微镜手术创伤小，视野清晰，能够最大程度地结扎静脉，减少阴囊水肿的发生。其中显微镜手术在辨别保留动脉、淋巴管和神经上有明显优势，能够明显减少复发、睾丸萎缩等并发症[20]。在选择手术方式时应该根据患者情况、医疗中心情况、手术医师水平等综合因素考虑。目前部分医疗中心开展介入下精索静脉栓塞术，效果仍需观察。6术后效果及随访《共识》阐明了手术对睾丸生长、精液质量改善和疼痛缓解三方面的获益，手术可以促进患者睾丸发育，减少两侧睾丸体积差异，虽然对精液质量提高的获益不大[21]，但可以缓解90%以上患儿疼痛症状，达到手术目的。总体来看，手术是治疗青少年VC最佳方法，在一定程度上可以改善睾丸体积、缓解疼痛，但也可能出现睾丸鞘膜积液、输精管损伤、睾丸萎缩、复发等并发症[22-23]。对于生育能力的改善，目前尚没有确切证据。无论采取保守治疗还是手术治疗的青少年VC患儿都应严格随访，主要项目包括病史、体格检查、阴囊超声、精液分析以及疼痛症状等[24]。《共识》强调对于保守治疗患儿，随访尤为重要，如睾丸大小正常，至少每年随访1次；随访过程中发现睾丸萎缩指数进行性增加、精液质量多次异常、睾丸疼痛加重，可考虑行手术治疗。采取手术治疗患儿，术后1~2周检查有无并发症，第2次随访在术后半年，此后1~2年随访1次即可。

前列腺癌（prostatecancer，PCa）的发病率在男性肿瘤中居第二位，近年来我国PCa发病率呈上升趋势。目前PCa的诊断和治疗已形成较为统一的共识，2021版欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）PCa诊疗指南在2020年的基础上进行了更新。本文旨在对2021版指南更新内容要点进行解读，为国内泌尿外科工作者提供参考。2021版指南主要对胚系突变的基因检测、临床诊断中的前列腺活检时抗生素药物的使用、前列腺癌的治疗以及激素治疗患者的随访和患者的生活质量进行更新，详细内容如下。一、筛查和早期发现一些致病性的胚系突变参与PCa的发生发展，如BRCA2、ATM、CHEK2、BRCA1和HOXB13等，具有因DNA修复基因突变引起的PCa或其他癌症的家族病史的患者，应考虑进行基因检测，如：（1）转移性PCa；（2）家庭成员年龄＜60岁诊断为高危前列腺癌；（3）有多个家庭成员年龄＜60岁时诊断出前列腺癌或家庭成员死于前列腺癌；（4）有高危胚系突变家族史或有多癌家族史。二、临床诊断前列腺活检对前列腺癌的诊断具有重要意义，优化的活检方式可以降低患者感染并发症的风险，抗菌药物的规范应用使患者降低感染风险的同时不会产生耐药。指南建议经会阴进行前列腺活检，以降低感染并发症的风险（强推荐）。对7项随机研究试验进行Meta统计分析，发现经直肠活检的患者（37/657）感染并发症的风险明显高于经会阴活检（22/657）[1-6]（证据等级1a）。指南同时建议在经会阴穿刺活检时，应常规对会阴皮肤进行仔细消毒（强推荐）。8项随机对照试验进行的Meta分析显示，在经直肠活检前使用聚维酮碘制剂消毒直肠，以及进行抗菌预防，显著降低了感染并发症的发生，基于上述结论建议经直肠前列腺活检前应使用聚维酮碘清洗直肠（强推荐）。同时，建议基于直肠拭子或粪便培养结果，采用两种或两种以上不同类别的抗生素或替代抗生素(如磷霉素、头孢菌素、氨基糖苷)进行经直肠活检的抗生素预防[13]。对11项研究进行Meta分析发现，与对照组相比，使用抗菌药物预防后再经直肠活检后的感染明显减少氟喹诺酮类药物的过度使用和误用导致了氟喹诺酮类药物耐药性增加，根据欧盟委员会的最终决定，不在前列腺活检中使用氟喹诺酮类药物（强推荐）。在经会阴活检时，使用单次口服头孢呋辛或头孢氨苄或头孢唑林进行抗生素预防；对青霉素过敏的患者可给予磺胺甲恶唑（强推荐）。三、前列腺癌的治疗1.治疗方式2021版指南在对前列腺癌放疗中增加了两条治疗建议，分别为：（1）对具有良好泌尿功能、低危或预后良好的中危局限期患者只进行低剂量率（lowerdoserate，LDR）近距离放疗（强推荐）；（2）对具有良好泌尿功能和有不良特征的中危或高危PCa患者，进行LDR或高剂量率近距离放疗联合强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT），包括图像引导放射治疗（imageguidedradiationtherapy，IGRT）（强推荐）。2.不同分期PCa的治疗（1）低危PCa低危PCa患者的主要风险是过度治疗，指南认为此类患者均应考虑主动监测（activesurveillance，AS），2021版指南详细阐述了AS管理和治疗的建议，新增建议有：①如果首次活检前未进行磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查，需在活检前进行多参数磁共振成像（multiparametricMRI，mpMRI）检查；②近期未接受经尿道前列腺切除术（TURP）且国际前列腺症状评分（IPSS）良好的低危PCa患者接受LDR近距离放疗；③接受局部治疗的无症状患者只进行雄激素阻断治疗（androgendeprivationtherapy，ADT）。（2）中危PCa中危PCa患者10~15年前列腺癌特异性死亡率（prostatecancerspecificmortality，PCSM）分别为13.0%和19.6%，2021版指南对中危PCa患者的主动监测和治疗管理建议新增部分如下：①具有疾病转移进展潜在风险、ISUP2级（如：GS4＜10%，PSA＜10ng/ml，临床分期＜cT2a期，影像学和活检显示疾病程度低）的患者接受主动监测；②ISUP2级、活检组织中肿瘤组织＜33%、近期未行TURP术，且IPSS良好的中危患者接受LDR近距离放射治疗（强推荐）；③对于可接受ADT治疗的患者，采用总剂量为76~78Gy的IMRT或中度低分割放疗（4周60Gy/20fx或6周70Gy/28fx）联合短期ADT治疗4~6个月（强推荐）；④对于不愿意接受ADT的患者，使用总剂量为76~78Gy的IMRT或中度低分割放疗（4周60Gy/20fx或6周70Gy/28fx）联合近距离放疗。（3）高危局限性PCa高危PCa患者的前列腺特异性抗原（PSA）异常、疾病转移、进展和死亡的风险增加，需要二次治疗。目前，在局部高危前列腺癌中，除了根治性前列腺切除术（radicalprostatectomy，RP）和根治性放疗，还缺乏支持其他治疗方案的证据。2021版诊疗指南建议PSA倍增时间＜12个月、PSA＞50ng/ml或肿瘤分化较差且不能接受任何形式局部治疗的患者仅给予ADT单药治疗（强推荐）。（4）根治性前列腺切除（RP）后pN0PCa的辅助治疗两项回顾性研究分别纳入510例和149例患者接受辅助放疗（adjuvantradiationtherapy，ART）并未显示出无转移生存的优势，然而，高危患者（pT3b/R1/ISUP4-5级PCa）接受放疗可使癌症得到长期的控制[14-15]。基于上述结果，2021版指南建议对ISUP4~5级、pT3±切缘阳性的高危患者（pN0）给予辅助IMRT联合IGRT治疗（强推荐）。（5）RP后持续性PSA治疗一项回顾性研究分别用68Ga-前列腺特异性膜抗原（68Ga-Prostate-SpecificMembraneAntigen，68Ga-PSMA）和18F-DCFPyLPSMA检测RP术后持续性PSA患者的疾病分期情况，结果显示大多数患者已经出现盆腔淋巴结转移或远处转移，这项研究支持了PSMA正电子发射断层扫描（positronemissiontomography，PET）/电子计算机断层扫描（computedtomography，CT）成像在指导挽救性治疗策略中的作用[16]。基于此证据2021版指南建议根治性前列腺切除后PSA持续＞0.2ng/ml的患者进行前列腺特异性膜抗原（prostatespecificmembraneantigen，PSMA）正电子发射断层扫描来监测疾病分期。3.PSA复发管理在接受RP和放疗的所有患者中，27%~53%的患者PSA升高（PSA复发），治疗仅PSA复发的患者时，既要考虑有效推迟转移性疾病的发生和延长患者生存期，同时对总生存期（overallsurvival，OS）或生活质量不受PSA复发影响，需要避免过度治疗。在接受RP治疗后生化复发（biochemicalrecurrence，BCR）的患者中，对BCR低风险患者进行PSA检测，如PSA连续两次升高，建议对患者进行早期补救性IGRT；若PET/CT阴性，立即开始挽救性放疗（salvageradiotherapy，SRT）；在PSA达到阈值前及早进行治疗，一旦决定SRT，应尽快给予SRT至少66Gy，尽量做到及早发现，尽快治疗（强推荐）。放疗后患者出现BCR，为了更好的进行后续治疗，对BCR低风险患者进行PSA监测。由于证据有限，目前指南只建议在有经验的中心进行的临床试验或前瞻性队列研究中经活检证实的局部复发的患者中，推荐进行挽救性RP、近距离放疗、高强度聚焦超声或冷冻消融术治疗（强推荐）。4.转移性前列腺癌的治疗对首次诊断为M1期PCa的患者情况进行评估，若患者没有联合治疗的禁忌证，并可以承受副作用增加的风险，且进行联合治疗可显著延长生存期，指南不建议进行ADT单药治疗（强推荐）。由于M1患者接受ADT联合其他治疗正处于临床研究阶段，因此只对参与临床试验的M1患者进行ADT联合手术（强推荐）。在一项随机的二期试验中，M1期患者接受转移导向疗法（metastasis￾directedtherapy，MDT）治疗，显著延长了生存期，证明了MDT可有效治疗低复发PCa[17]，同时指南也建议在临床试验或前瞻性队列研究中，仅对M1患者进行MDT治疗（强推荐）。5.去势抵抗性前列腺癌（castration-resistantPCa，CRPC）的治疗CRPC的系统治疗：（1）为既往接受过1或2种化疗的患者提供阿比特龙或恩杂鲁胺治疗（强推荐）；（2）不推荐对使用雄激素受体靶向药物（androgenreceptortargetingagents，ARTA）（如恩杂鲁胺）的患者进行测序；（3）为既往接受阿比特龙或恩杂鲁胺治疗的患者提供化疗（强推荐）。对于转移性CRPC（metastasisCRPC，mCRPC），2021版指南仍然认为应以延长总生存期（overallsurvival，OS）为目的对此类患者进行治疗，为mCRPC患者提供体细胞和/或种系基因检测，以及错配修复缺陷基因检测或微卫星不稳定性检测（强推荐）。mCRPC的系统治疗：（1）根据患者的状态、症状、并发症、疾病的位置和程度、基因组概况、患者治疗偏好和转移性激素敏感PCa（hormone-sensitivemetastaticPCa，mHSPC）的既往治疗方案，选择合理的治疗方案（强推荐）；（2）两项随机研究证明患者每3周使用多西他赛75mg/m2化疗可显著延长生存期和提高缓解率[18-19]，指南建议接受细胞毒性治疗和准备初次化疗的mCRPC患者选用化疗药物多西他赛（强推荐）；（3）mCRPC患者和多西他赛化疗进展的患者，出现DNA同源重组修复（homologousrecombinationrepair，HRR）突变，需选择进一步延长生命的治疗方案，如：阿比特龙、卡巴他赛、恩杂鲁胺、镭-223和奥拉帕利（强推荐）；（4）卡巴他赛是一种新型紫杉烷，在多西他赛耐药患者中具有活性，在一项随机Ⅲ期试验（TROPIC）中，对多西他赛基础化疗后或期间进展的mCRPC患者进行了对比研究，发现卡巴他赛显著延长患者总生存期，改善无进展生存期[20]，因此建议对既往接受多西他赛治疗的患者疾病进展后可进行卡巴他赛治疗（强推荐）；（5）对DNA修复基因突变相关的mCRPC患者采用多聚（ADP-核糖）聚合酶[poly（ADP-ribose）polymerase，PARP]抑制剂进行治疗（强推荐）。四、随访对ADT患者随访的主要目的是为了确保治疗的依从性，及时监测治疗反应，早期发现副作用，并在进展为CRPC时及时指导治疗。当M1患者开始接受ADT治疗后，建议至少每3～6个月进行一次随访（强推荐），即使未发生PSA进展，也要定期进行影像学检查（CT和骨扫描）；在长期接受ADT的患者中，建议测量初始骨密度以评估骨折风险（强推荐）；建议对接受ADT治疗的患者进行随访时，检查其PSA和睾酮水平，通过对特定疾病史、血红蛋白、血清肌酐、碱性磷酸酶、脂质谱和糖化血红蛋白水平的测定，监测其是否出现代谢综合征相关症状（强推荐）；当怀疑疾病进展时，需要重新选择治疗方案，随后进行个体化随访（强推荐）；一般去势抵抗性PCa患者睾酮水平＜50ng/dL（＜1.7nM/L），因此可通过评估疑似进展患者的睾酮水平来判断是否发生去势抵抗（强推荐）。五、前列腺癌患者的生活质量通过护士主导的心理支持和物理治疗师主导的多学科康复疗法可以提高系统治疗患者的生活质量[21]，建议接受ADT的男性患者保持健康的体重和饮食，戒烟，少饮酒，每年进行糖尿病和高胆固醇血症筛查，确保钙和维生素D达到推荐水平（强推荐）。指南建议长期接受ADT且骨密度（BMDT）评分＜-2.5或有额外的危险因素导致ADT骨折或年度骨丢失超过5%的患者进行抗再吸收治疗（强推荐）。​

1.咨询与知情决定咨询是一种双向交流过程，以互换信息和观点、讨论以及思若为特征，旨在使受术者作出知情、经过充分考虑，完全自愿的决定。绝育手术的咨询之所以十分重要，是因为手术的结果逆转困难，即便输精管复通成功，复育也不一定有保证。鉴于复育手术通常不是一种现实的选择，强调手术的永久性，以及评价和识别有后悔征象的男子，是绝育术术前咨询的重要内容。受术者应充分了解手术的性质及其对生育力和将来生活方式的影响。另外，对绝育的常识和可能的不良反应的理解对于保证手术的成功和降低术后心理并发症具有重要意义。咨询的深度和广度因人而异，但基本内容应包括:(1)介绍各种现行避孕方法的利益与风险。(2)解释输精管绝育手术的作用机制、性质和步骤。(3)手术的有效性和失败率。(4)手术的优越性及可能的不良反应。(5)强调绝育手术的永久性。(6)术后坚持避孕20次射精，或直至精液检查证实无精子。

性病神经症可分为对性病感染的过度反应、性病恐怖症、异常的疾病信念及虚构的STD和AIDS。一，自身因素1.神经症的致病因素与遗传有关，家族中发病率高于正常人群。患者常有素质和人格方面的缺陷。2.患者本身有其他神经症倾向，如果有不洁性交或性病接触史，易导致或加强患者对性病的心理不适倾向。3.知识水平低，卫生常识欠缺，易盲目恐怖。二、社会因素1.性病防治知识宣传不普及，媒体的宣传误导，尤其性病广告夸大性病的危害性。2.社会对性病患者及其家人的歧视和排斥。3.少数医务人员过分夸大性病的严重性。或态度不严肃、不尊重患者人格和隐私，加重其心理负担。临床症状患者对身体过程是异常的关心，表现为对生殖器过分关注的疑病症。不合理的担心集中在尿道、肛门、或阴道分泌物或生殖道的表现和感觉。患者对这些可能有过分的担心或可能对自身导致的刺激或分泌物进行强迫性生殖器检查。没有感染或复发的客观证据，而患者接受这些症状可能促进其性病神经症和神经症倾向的加剧。自我刺激阴茎产生分泌物(包括对龟头和阴茎的强有力挤压)是此类病人的一个特征;其他过分注意的是皮肤上的色素或皮肤表面的不规则、皮赘、皮脂腺囊肿和毛囊以及阴茎珍珠疹。在一些病例中，对颈和腹股沟淋巴结的过分触摸将导致被认为是淋巴结病的局部刺激。在缺乏明显的感染或病理表现的情况下，患者要求治疗是性病神经症的一个指标。

性欲低下指患者缺乏对性活动的主观愿望。包括对性的幻想和性梦缺乏参与性活动的要求，甚至当他的性活动机会被取消或受挫时也没有遗憾的感觉。显著的性欲低下也称为性冷淡。在反复适当的性刺激下，仍不能引起性欲者，也称为无性欲。在考虑性欲低下时，应注意个体差异，性别、年龄、身体状况、工作压力、情绪也会随年龄、发育阶段、时间、地点、情境、对象的不同而有所变化。人属高级动物，因此其性欲特别受意识形态，道德观念，价值观念，人际关系，文化程度等多方面精神心理因素的影响。在诊断性欲低下时，必须分析病人的陈述，比较病人的过去与现在，并充分了解配偶的感受，才能达到医患间的共识。一般认为二周内没有1次性活动要求者，可考虑为性欲低下，正常男子在50岁以后性欲和性能力逐渐减退，70岁左右则基本消失，70岁以上有性欲者较少。

引起性功能障碍的心理精神因素主要有以下情况:(1)忧虑:几乎所有的性功能障碍患者均存在，人类的性反应是生而有之，就像一个人不用教育和训练就会出汗一样，男子不用教育就会阴茎勃起。这种反应生理学上称为“本能反应”。性行为是种自然的生理心理过程，对性的问题注意越多，所引起的问题愈多，因为过多的注意妨碍了性行为的自然性，对性反应产生干扰作用。如一些青年男子未婚前就担心自己的性功能低下或害怕ED,常可酿成性功能障碍。(2)抑郁:快感缺失、忧愁、孤独，构成了抑郁综合征的临床特点。约15%~20%的成年人在生活中有过抑郁，大多数(70%)性欲减退，对性不感兴趣，常不能从性生活中获得满足。通常无性幻想和性意念。性激起的机制虽仍完整，但性感减退。(3)夫妇关系不和睦;就不可能进行协调的性生活，反之性功能障碍又可以引起夫妇之间的不睦。性错误认识，以我为中心，不知道相互体贴，相互协作等，这些都是引起夫妇性交不协调的原因。(4)自卑感:自感性能力较弱，身体较差，不能完成美满的性生活;或自认为患有某种疾病，怀疑自己生殖器短小等，终日忧心忡忡，进而内疚自卑，产生严重的精神抑制。碱弱了性兴奋反应。(5)思想不集中:阻碍性感的获悉，性交中思想走神，对性兴奋起到“灭燃”的作用，故分心亦是性交的大敌。(6)获得性因素:性反应是天生自发的反应，而性功能抑制常是后天获得的。性兴奋的抑制，是通过偶然发生和强化两个过程发展起来的。如在一.次性交过程中偶然因某种因素(如疼痛、不适、恐惧、性伴不满等)产生挫折，这种恶性性挫折在以后性行为中引起回忆和痕迹反应，常导致性功能障碍。(7)精神冲突:常见为利用意志和理性压制性冲动的发出和发泄，因而精神上发生强烈冲突，导致性功能障碍。常见的因素为社会环境、道德等因素，恐惧和害怕心理等。(8)性无知和性错误认识:常见的性无知和性错误认识表现有“性是污秽下流的”、“性盲”、性偏见和性愚昧等。(9)性技巧问题:性技术措施与年龄的需求有密切关系，年轻人可不需物理刺激，老年人则需很好的性技术和适度的物理刺激和精神刺激，才能达到满意的性反应。(10)不良习惯及药物副作用:长期多量饮酒和吸烟，可导致性功能损害，可发生勃起障碍和射精困难，长期服用某些降压、镇静、抗抑郁、激素等药物亦可引起性功能障碍。