2024年7月3日,很荣幸参加2023年度上海市医学科技奖颁奖仪式,向各位前辈和老师学习!
感谢所有同事,感谢所有支持医学事业的病友们,2024年7月3日,我以第一完成人的殊荣,获得2023年度上海医学科技奖二等奖。这将是我的新起点,我将继续努力,勇攀医学高峰!!
瑞金病例丨甲状腺癌遇上先天性心脏病,16岁姑娘陷入救治“死循环”原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/foBaoDwK-LxJUus_wV48lg原创 瑞金医院 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2024-06-1719:10 上海甲状腺癌晚期需要立即手术,却突然查出来心脏病这个“拦路虎”!得知患癌、可能无法手术,再到成功救治、顺利复诊,不到一个月的时间,16岁的小兰(化名)人生犹如坐了趟过山车。好在峰回路转,平安落地。突发:高中少女脖子发现肿块,一查竟是晚期癌症正在上高一的小兰,学习认真上进,热爱体育运动,长跑、短跑、跳绳、扔铅饼样样在行,是学校运动会的主力选手,还擅长跳舞,一口气考到了十级证书,可谓“别人家的孩子”。临近春节时,小兰突然发烧了,吃了退烧药也不见好,到当地医院挂点滴的时候,医生突然发现她脖子上有个肿块,b超检查发现甲状腺右侧有个超过4厘米的肿瘤,可能是癌。“癌?”这个结果给小兰一家人当头一棒,“小孩一直很健康,怎么可能生癌?”小兰的爸爸连夜开车从江西赶到瑞金医院,只为女儿能求得一线生机。瑞金医院甲状腺血管外科邱伟华主任接诊了小兰一家人,迅速为她安排了检查和住院。惊变:先天性心脏病!先补心,还是先切瘤?入院后,根据颈部检查、彩超、穿刺和PET/CT检查等各项结果,小兰被确诊为甲状腺乳头状癌,且病情凶猛。她的甲状腺原发灶超过了4cm,恶性程度高,转移的颈部淋巴结也超过3cm,巨大的肿瘤侵犯了气管,并且已经发生了双肺多发性转移,必须尽快做手术,不仅需要切除全部甲状腺,而且需要进行大范围淋巴结清扫,从椎前筋膜平面清扫掉所有肿瘤和淋巴脂肪组织,然后才能通过碘131治疗双肺多发性转移。手术被提上日程,谁知,却突然发现了“拦路虎”!术前检查发现小兰竟然患有先天性心脏病,房间隔缺损已经近22mm,这可是“大缺损”!而且已经伴有右心扩大、肺动脉高压。原来正常心脏的左心和右心之间是不相通的,左、右心房之间有房间隔,就好像一堵墙将左心、右心的血液分开,保证血液在正常循环系统中流动,但小兰心脏中的“这堵墙”没有闭上,导致右心房负荷变大,右心压力很高。这样的心脏负担,使得小兰麻醉和手术危险非常大,她随时可能因为心脏负担增大等因素出现心脏停搏,危及生命。“按照常规,一旦检查发现‘房间隔大缺损’就要及时进行介入治疗,即房间隔缺损封堵术。做好封堵才有条件进行麻醉做肿瘤切除手术。但是封堵术后患者需要服用抗凝剂3至6个月,来阻止封堵器上血栓的形成。抗凝剂会影响患者的凝血机制,这种情况下无法进行手术。”邱伟华医生介绍,“患者甲状腺癌晚期且多发转移,我们要和死神抢时间,没有这个时间也不能等下去。”甲状腺癌要做手术→需要做好麻醉保障→需要解决房间隔缺损问题→做好封堵术需服用抗凝剂→3至6个月无法进行外科手术→患者等不起需要尽快做甲状腺切除手术。小兰的救治陷入了“死循环”,这该怎么办?在医务处组织下,甲状腺血管外科、麻醉科、心脏内科、心脏外科、重症医学科等科室专家共同进行会诊,讨论破解之法。大家最终决定,在仔细评估患者心脏情况的基础上,做好全身麻醉的各种应对方案,先做甲状腺癌扩大根治手术,术后短期内行房间隔封堵术,等心功能稳定后,再尽快进行后续碘131治疗。救治:多学科通力合作,“保驾”患者治疗这个病人的麻醉风险非常高!由于甲状腺肿块大,已经将整个气管压向对侧,气管的空隙很小,气管插管风险极高;而雪上加霜的是患者房间隔缺损,使围术期风险成倍增加。怎样才能应对如此高的麻醉风险,保障患者生命安全呢?瑞金医院“精确麻醉”理念在这里发挥了重要的作用:一方面精确评估肿块性质,细心制定诱导和气管插管的个体化方案,使用可视喉镜进行气管插管;一方面精确评估心功能储备情况,制定围术期脏器保护策略,尤其确保心肌氧供耗方面,并通过有创动脉血压监测,实时监测患者术中每一个心跳的血压变化;同时,根据各项指标精准控制容量负荷,精确调整内环境,促进术后转归。最终,在严俊副主任医师麻醉团队共同努力下,确保全程麻醉。经过缜密的术前准备,邱伟华主任医师团队为小兰进行了手术。他细致操作,先后切除了双侧甲状腺,将4厘米的恶性肿瘤从病人稚嫩的气管上完整剥离,清扫了颈部Ⅵ区及Ⅶ区淋巴结后,从脊柱前方完整清扫了Ⅱ-V区大范围转移的淋巴结,并在清除病灶的同时,对喉返神经、喉上神经、臂丛神经和甲状旁腺等重要脏器做了很好的保护,保证病人术后良好的生活质量。“甲状腺癌根治性颈淋巴结清扫术,也就是通常说的‘大颈清’手术,一般需要4-6个小时的手术时间,病人麻醉和手术负担远远超过一般的甲状腺癌手术。在麻醉团队和手术室护理团队密切配合下,我们手术全程保质量,更抢时间,每个流程都做到最精准也最精简,在麻醉状态下实现心功能的稳定,最大限度减少心脏的负荷同时又达到肿瘤的完全根治。”邱医生说到。术后第六天,心脏内科胡健主任医师团队为小兰成功实施经导管房间隔封堵术,她的心脏问题也顺利解决了!术后复诊,小兰两个手术都很成功,恢复良好,接下来,她在核医学科李彪主任量身定制的方案指导下,进行了碘-131治疗。瑞金医院衔接顺畅的治疗,让小兰及家人充满感激:“谢谢瑞金医院的医生们,您们始终都把我的病挂在心上,专业又负责!现在我开学可以重返学校啦,好好学习,参加高考!”门诊时间甲状腺血管外科邱伟华主任医师专家门诊:周二上午、周四上午特需门诊:周一上午心脏内科胡健主任医师专家门诊:周二下午、周四下午特需门诊:周五上午核医学科李彪主任医师专家门诊:周一上午、周三下午其他专家门诊及专病门诊,关注“上海瑞金医院”公众号查看详情 欢迎转发点赞文、编丨祁洁
党委宣传处上海交通大学医学院附属瑞金医院2023-07-1018:21发表于上海原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/5fDVNMcsNSHbZYCO_FVxqw一次成功的救治,背后是一个团队或者多学科团队共同努力的成果,瑞金人攻坚克难、一切为了病人的信念从不改变,对医学高峰的追求也永不止步。01全身僵硬脖颈前倾,甲状腺癌手术遇难题34岁的吉先生(化名)患有强直性脊柱炎,脊柱畸形,颈椎、胸椎、腰椎等大小关节都固定着,无法屈曲,走路很费力,像一块木板。谁知,几个月前一纸检查为本就不便的生活再添阴霾:穿刺检查后明确他患有甲状腺恶性肿瘤,需要尽快手术切除。然而,常规颈部手术对于脖颈无法后仰,甚至前倾低着头的吉先生来说,难以操作。雪上加霜的是,他嘴巴只能张开近1根手指的宽度,麻醉科常规使用的插管方法和器械设备对他并不适用,这可怎么做手术呢?不知如何是好得吉先生找到瑞金医院邱伟华主任医师,希望寻求破解之法。“虽然患者颈部无法伸展,无法按照常规体位进行手术和淋巴结清扫,但他的恶性肿瘤必须尽快切除。”邱伟华医生对吉先生的遭遇十分同情,也对医院麻醉科团队颇有信心。他详细询问了吉先生的病史和情况,决定为他实施单孔腔镜甲状腺癌根治术。手术位置示意图“强直性脊柱炎导致患者左右胸廓不对称,没有足够的空间和角度置入第二个手术器械,因此要求手术医生仅用一个手术器械完成外科手术需要双手配合才能完成的‘推拉抬压’等所有操作动作。由于患者右侧锁骨位置比左侧偏低10°左右,我们利用患者这个胸廓特点,设计手术方案。”邱伟华医生团队为吉先生制定了详细周全的个性化手术方案和预案。02嘴巴张口仅一个馄饨大小,麻醉科医生巧“插管”护航手术“这是我人生第一次做手术,手术前很担忧,特别是听到麻醉不好做,更害怕了。”吉先生讲到,自己的嘴巴只能张开一个馄饨大小,头还没法后仰,手术方案虽然确定了,他的心却还悬着。“患者颞下颌关节和一般强直性脊柱炎患者不同,也是僵硬的,声门无法暴露,存在气管插管的困难。在麻醉过程中,一旦发生喉痉挛或者呼吸抑制,抢救比较困难,手术难度和风险都很大。”麻醉科薛庆生副主任医师了解了吉先生颈部CT和五官科喉镜的检查情况,仔细评估了他的气管插管条件,确认了患者没有鼻中隔弯曲、鼻甲肥大等情况,在避免了相关并发症之后,根据经验和科学方案,充分评估、完备预案,决定为他实施清醒状态下经鼻腔的气管插管术。纤维支气管镜确定导管位置正确超声引导的前锯肌平面阻滞“清醒看着全程操作,还是很紧张的。不过医生们很专业,又温柔,一直在安慰我。”忆起麻醉过程,吉先生记忆犹新:“术前薛医生和我进行了详细沟通,让我心里有了数,整个过程我都在提醒自己要放松。”在吉先生的配合下,薛医生及麻醉科团队为他成功实施了表面麻醉和经鼻腔的清醒气管插管术。考虑到患者存在免疫系统疾病,痛阈低,手术方式不同于传统的术式,对术后镇痛要求高,薛医生还为患者进行了术前超声引导下的前锯肌平面阻滞,保证手术范围内的神经阻滞,大大降低了患者术后疼痛感,提高舒适度,利于他术后快速康复。03量身定制手术方案,单孔腔镜下精准切除肿瘤随后,在麻醉科、手术室等多方默契配合下,邱伟华医生团队顺利完成了单孔腔镜下微创手术。通过胸口1.5cm的小切口,利用左右胸廓不对称特点,邱医生绕过右侧锁骨,建立手术操作区域,完成了切除、结扎、止血等操作,成功切除肿瘤,并完成淋巴结清扫。术后回诊复查,吉先生手术成功,恢复良好,他充满感激,送上了锦旗:“术前邱医生晚上八点多还到病房来和我讲病例,麻醉科薛医生也几番沟通。非常感谢瑞金医院的医生们,治病救人专业负责,更给了我满满的信心,让我一直充满信任感。”单孔腔镜不仅能够利用腔镜的放大效应,达到完美的肿瘤根治性,而且能够将手术创伤减少到极致。“单孔腔镜技术具有创伤小,恢复快、疼痛小、无疤痕、美观等优点。”邱伟华主任医师介绍到,“相比较常规手术,单孔腔镜技术对手术医生也提出了更高的要求,不仅需要手术医生具备扎实的解剖基本功,而且需要具有更加娴熟的外科操作技术,这就好像单手系鞋带,需要用单手完成所有手术操作动作,对医生操作技能要求更高。”据悉,瑞金医院普外科甲状腺专科已经完成了单孔腔镜甲状腺手术1000多例,并获得上海市医学会普外科专科分会优秀临床项目第二名。门诊时间邱伟华主任医师专家门诊周二上午、周四上午、周六上午蔡伟主任医师专家门诊周三上午严佶祺主任医师专家门诊周三上午、周五上午、周六上午匡洁副主任医师专家门诊周二下午、周五上午薛庆生副主任医师麻醉与围术期评估和疼痛门诊周日上午其他专家门诊及专病门诊,关注“上海瑞金医院”公众号查看详情
邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情!邱伟华 当我以沉重的心情,写下上面这段文字时,一直在反省,是不是我真的错了,是不是我做得不好,或者我做得不够好,甚至更加严重一点,我是不是真的没有医德?当在手术室门口,刚结束前面一台手术,后面一台手术即将开始的时候,被某位自媒体工作者,拿着最新款iphone手机全程录音录像“质问”了25分钟的时候,当被威胁“要放上微博,放上知乎,放上……”的时候,我一直在反思,我是不是真的错了?我是不是真的没有医德?我是不是真的乱开检查,还不让病人做手术?我是不是真的没有告知病情,我是不是真的不管病人了?直到我看到下面这段话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时,任何试图讲道理的行为都是无用的”。这段来自于烧伤超人阿宝的话,说出了很多医生面临的困境,说出了很多医生被一张看不见的网所束缚手脚的事实,说出了很多医生除了面对疾病压力外,必须面临来自患者的压力,更加说出了当今“小作文”、“自媒体”时代,医生的无奈、苍白和软弱!从医快二十年了,始终记得实习时,一位老师说的话“医生时刻要牢记,时刻要提醒自己,看病要如临深渊,如履薄冰!”老师的话,一直记在心里,伴随着我从实习医生,到主治医生,直到今天的“老医生”。然而,今天突然发现,这句话是错误的,而且是很错误的,因为这句话只是对疾病的谨慎,对病情变化的高度敏感,对病人每个可能隐藏因素的仔细考量!然而这句话没有告诉我,人性是多么复杂,你是多么单纯,你的仔细和谨慎,在某些人眼里,是“没有医德”,是“乱做检查”,是“做了检查,赚了钱,但是不让病人做手术”!如果有这样一个病人,白细胞11.310^9/L(正常值3.5-9.5),空腹血糖10.6mmol/L(正常值3.8-6.1),ALT130u/l(正常值5-60),GGT170u/l(正常值2-54),血沉50mm/h(正常值0-20),轻度阻塞为主的混合性通气功能障碍,这些指标单个来看,似乎没有什么大不了的,但是混合在一起,混合在一个只有25岁的病人身上,混合在一个需要接受全麻手术的甲状腺癌根治术的病人身上,作为医生是不是应该谨慎小心,是不是应该根据教科书,调整好全身状态,才能最大限度地保证手安全性,才能最大限度地“如临深渊,如履薄冰”,因为压死骆驼的不是最后一根稻草,而是每一根稻草!然而病人却认为“住院前和你邱医生说过血糖高、肝功能不好,你认可了,现在不给我开刀,就是不对”,“我不知道床位医生是谁,问我病史的那个医生不算”,“周一出报告,周一为什么不说”?这样看来,我确实错了。想到这里,我不禁再次翻开《外科学》厚厚的教科书,由于每年我都会给大学生上《围手术期处理》这个章节,这个章节的内容,我早已烂熟于心,近二十年的临床工作,也早已把内容刻在心里了。然后我发现,从医学上,我没有错,但是在某些人的眼里,我错了,不仅没有医德、乱作检查,而且做了检查,不让病人手术!我多么希望,我不仅是外科医生,同时也是内分泌科医生、肝脏内科医生、感染科医生、呼吸科医生,而且必须是专家,这样的话,我就能把这个病人所有的问题,同时看好,一副药用上,几天就好,然后立马继续手术!可惜我不是,我只是一个学识有限的、小心谨慎的普通医生,只是一个每天工作10多小时、每周工作6天的普通医生。我能做的就是耐心解释好病情,哦对了,是在摄像机全程录音录像下,耐心解释好病情,请病人理解:我不会治疗,我只是一个需要请其他专业医生治疗的“没有医德,不负责任”的医生!虽然在前一天,我已经和病人沟通了一个多小时。还有一个病人,甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移,需要做甲状腺癌扩大根治术颈清手术,这是一个可能需要做4-5个小时的大手术,甚至可能比一个胃癌根治术和直肠癌根治术还精细、手术时间还长。这个病人术前血沉70mm/h,还有凝血指标异常等。血沉升高,除了需要考虑甲状腺的特殊性炎症外,有些病人休息调整好状态,血沉就能恢复正常,当然也可以使用激素治疗。因此我让病人回家先休养1周,再监测一下异常指标的变化趋势,尽量不要轻易使用激素。然而我错了,我成了“没有医德”、“做了3000元检查,不让病人手术”、“把病情说得很重”、“没有充分告知,把一个手术说成2个手术”、“收治入院后未做手术,就让出院回家休息,看病时间短,不给解释病情,语气不耐烦”、“没有医德”的无良医生。甚至由于疫情政策规定,家属不能陪护情况下,只能和病人本人沟通病情,变成“把病情说的非常严重,增加病人心理负担”、“应该把恶性说成良性”。不禁长叹一声,我何时说过一个手术拆成2个手术做?是的,我错了,因为在我去手术室的路上,被病人家属拉住问病情时,没有耐心、详细地回答,虽然在前一天,我已经和病人沟通了一个多小时。从医近二十年,我曾经面对很多挑战,挑战了很多“硬骨头”,挑战了很多高难度、高风险手术,我从来没有害怕过!记得曾经面对一个90岁的老人,糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、坏疽性胆囊炎、白细胞超过3010^9/L,我没有丝毫犹豫,就上了手术台。还有一个在ICU透析、抢救的病人,严重甲状旁腺功能亢进、高钙性胰腺炎、昏迷、多处骨折、深静脉血栓的病人,我也没有丝毫犹豫,就上了手术台。还有很多这样的病人,从ICU直接到手术室,做完手术再回ICU…..现在想来,我真的害怕了,我知道我并不是水平高,我只是运气好,因为这些病人都化险为夷,所以最后才能“皆大欢喜”,但凡有一丝严重的后果,现在的我,要么被打得“鼻青脸肿”,要么赔得工资都不够扣,要么已经被无数血海深仇的“小作文”和“自媒体”讨伐揭露得必须自绝于人民才能解恨。请原谅我的拙劣文笔,只能斗胆再次借用烧伤超人阿宝的话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时,任何试图讲道理的行为都是无用的。无论解释的到底有多全面,他们都不会对此感到释怀。因为归根到底,大家站在了不同的立场上。对于患者来说,没有必要去了解医学的系统性,不会考虑一个症状可能引起的连锁反应”,“沟通是一门艺术,医患沟通更是医患关系的重中之重。然而,虽然沟通是双相的,但遗憾的是,我们没有办法让每一名患者都掌握针对患者的沟通技巧,医患双方的认知差异也无法立即消除”。写到这里,看着2个平台上还有28+32个病人在咨询病情,看着明天的工作安排,叹一口气,继续如临深渊、如履薄冰去了。
颈部手术后为什么会发生低钙血?这是困扰很多甲旁减患者的问题。术后低钙到底会造成的哪些情况,也需要患者积极认识,才能更好的配合医生选择针对性的治疗方法,从而降低疾病的影响,提高生活质量。2022年11月1日晚,甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第十场甲旁减患者教育主题公益活动--《说透甲旁减——术后低钙不用慌,针对性治疗方法请查收!》,本场直播旨在助力国民甲状旁腺健康的良性循环,树立正确治疗观念,少走弯路,通过术后低钙相关知识科普,帮助患者减少不必要的医疗花销。主讲人介绍:(直播回顾视频内容,请见好大夫健康号:甲旁减科普健康号)本次直播中,专家对患者提出的问题作出一一解答,以下为直播部分文字片段一、术后低血钙怎么办?如何判断轻重?近年来,随着医学检查、治疗手段的进步,颈部手术数量越来越多,术后甲状旁腺功能减退症的患者也增加了,已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。甲状旁腺和甲旁减甲状旁腺为人体重要的内分泌腺体之一,是扁卵圆形小体,长约3-8毫米、宽2-5毫米、厚0.5-2毫米,每个重约35-50毫克。通常有四个,左右各一对,形状大小略似黄豆,均贴附于甲状腺侧叶的后缘,有时也可埋藏于甲状腺组织中。甲状旁腺的主要功能是分泌甲状旁腺激素,甲状旁腺激素生成和分泌不足,就是甲状旁腺功能减退症。颈前手术是甲状旁腺功能减退症最常见的病因,大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后甲状旁腺功能减退症,统计数据发现,术后低钙血症者中3%~30%的患者发展为慢性甲状旁腺功能减退症,其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后甲状旁腺功能减退症。颈部术后为什么发生低血钙?甲状旁腺的体积较小,只有黄豆那么大,颜色与甲状腺组织相似,紧紧贴着甲状腺,有时候还长在甲状腺里面,每个人甲状旁腺的解剖位置在不同病例中也有差异。甲状腺全切除加颈淋巴结清扫时,很难将所有旁腺一一保留,上位甲状旁腺位置较固定,容易保留,而下位甲状旁腺只有在很少情况下能一一分出;绝大部分误切的甲状旁腺来源于甲状腺内,手术技术的改变并不能减少这种风险。另外,手术难免要切除分离甲状旁腺周围的组织,容易影响到甲状旁腺的血供,进而影响其功能。甲状旁腺的血供精细又复杂,正常的甲状旁腺功能依赖于血供的成功保留,甲状旁腺的动脉血供和静脉引流被阻断或损伤都有可能引起术后甲旁减。因此,即使医生成功保留甲状旁腺组织并不等于完全避免了甲旁减。除了手术操作本身,既往有颈部手术和(或)放射治疗史、患者存在自身免疫甲状腺疾病基础、术前钙和维生素D缺乏等患者自身因素,也是术后甲旁减发生的危险因素。术后低血钙的多种情况及不同严重程度:1.生化甲旁减:全段PTH低于正常,伴低钙血症,不一定出现低钙血症的症状或体征。这个生化甲旁减的定义是为了提醒我们,颈部术后没有出现低钙的症状和体征并不等于没有甲旁减,生化学甲旁减不一定比临床甲旁减的病情程度轻,准确和可靠的实验室指标检测对于诊断甲旁减非常重要。2.低钙血症:血总钙水平低于正常,但不一定出现症状。术后急性低钙血症一般在血清PTH水平降低之后出现,通常在术后24~72h内血清钙离子降至最低点。出现急性甲旁减时,积极补充钙剂和活性维生素D,甲状旁腺功能恢复的机会还是很大的。3.临床甲旁减:在生化甲旁减基础上,伴有低血钙症状和或体征。低钙血症的症状体征是什么样的?低钙血症使神经细胞、肌细胞收缩的阀值降低,导致神经肌肉兴奋性增高、心电传导不稳定。最常见的早期症状为口周及指尖感觉异常、麻木及刺痛感,肌肉僵硬与痉挛。神经精神症状包括思维混乱、易怒、抑郁、头晕等。体征包括可观察到的自发痉挛和可被刺激诱发的痉挛。典型的临床证据有Chvostek征阳性及Trousseau征阳性。心脏方面,随着低钙血症进展,可出现心电图QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速,进一步可发展为心室纤维颤动。1.相对甲旁减:实验室指标正常,但有低血钙症状,需要药物治疗才能缓解。这是因为每个人的体质不同,对低血钙的耐受能力不同。2.暂时性或一过性甲旁减:甲旁减持续≤术后6个月。3.永久性甲旁减:甲旁减持续>术后6个月。为什么会暂时性甲旁减还能恢复呢?这就像人经历过手术的创伤需要一定时间去恢复一样,甲状旁腺在手术中会受到血供、顿挫伤等损伤,其功能的恢复也需要一定的时间。二、术后低钙什么情况暂时不需要治疗,哪些必须治疗?(注:不同医院的检测系统不同,以下参考值会略有差异,具体请以检查医院数值为准)无需处理:术后20分钟及以上检测PTH值超过20pgmL,不需要密切的血钙监测和补钙。经验性预防:当术后PTH小于15pg/mL时,发生甲旁减的风险增高,应及时予以预防性钙剂和骨化三醇口服,并连续监测血钙水平直至稳定。这时候甲状旁腺可能受到一定程度的损伤,术后经验性预防补钙,可能会有助于患者渡过“顿抑”或暂时的甲状旁腺功能紊乱阶段,直至甲状旁腺功能恢复,但实际上部分患者并没有出现真正的甲旁减,无需长期补钙。当术后PTH≥15pg/mL,则视为减量或停用钙剂/骨化三醇的信号。轻中度甲旁减:对早期或轻、中度甲旁减患者(PTH<15pg/mL、血钙<8.5mg/dL或离子钙<1.1nmmol/L),就应该考虑补钙治疗。如果单独口服药物可以维持稳定正常的血钙水平,则应逐渐减少骨化三醇和钙剂的药量,直至停药。进展性/症状性甲旁减:在上述治疗的情况下,如果甲旁减的症状或体征还在加重且血钙持续低于7mgdL,应开始静脉补钙。三、哪些情况需要终生治疗?如何治疗?术后永久性甲旁减的定义以术后6个月为分界点,不能恢复的甲旁减为永久性甲旁减需要终生治疗,并定期监测。治疗目标:长期甲旁减管理的目标是维持血钙处于无症状的范围内,防止出现明显具有临床意义的低血钙或高血钙及其相关并发症,保护骨骼健康。应维持血钙在正常参考范围的低限,血磷不高于正常范围的高限。补钙和D治疗的长期并发症风险:长期持续存在的甲旁减会明显影响生活质量。即使血钙维持在正常范围,失去PTH对钙代谢调节的长期不良后果包括肾结石、肾钙化、基底节钙化、异位软组织钙化、白内障以及骨代谢缺陷:少数情况会导致肾衰而需要血液透析或肾移植。骨的脆性增加,在负重后容易导致微小骨折。另外,甲旁减患者的焦虑及不适感都会增加。并且,部分永久性甲旁减患者经传统治疗(钙剂和骨化三醇)后血钙仍然难以维持,或者控制血清钙或症状所需的口服药物用量很大(超过2.5g钙或>1.5μg活性维生素D或>3.0μg1-α维生素D类似物),或者出现治疗相关副作用,导致身心健康严重受损、生活质量显著下降。激素替代治疗:激素缺乏性疾病的理想治疗方式是激素替代治疗,甲旁减是为数不多的尚无常规替代治疗药物的激素缺乏性疾病,但已经初见曙光。TransConPTH是一种正处于研发中的用于治疗成人甲状旁腺功能减退症的长效PTH前体药物,通过缓慢可控地释放药物原型,恢复24小时内PTH的正常生理水平,以解决甲状旁腺功能减退症带来的短期症状和长期并发症,有望实现PTH替代疗法。根据已经发布的临床Ⅱ期研究结果,支持TransConPTH能够作为PTH激素替代治疗方法,目前国内正在进行Ⅲ期临床研究。参考文献:OrloffLA,WisemanSM,BernetVJ,FaheyTJ3rd,ShahaAR,ShindoML,SnyderSK,StackBCJr,SunwooJB,WangMB.AmericanThyroidAssociationStatementonPostoperativeHypoparathyroidism:Diagnosis,Prevention,andManagementinAdults.Thyroid.2018Jul;28(7):830-841.
甲状腺癌手术美容性和根治性的完美统一——单孔腔镜甲状腺癌根治术邱伟华甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,也是最常见的内分泌恶性肿瘤。近年来世界各地的甲状腺癌发病率均呈上升趋势,在我国,甲状腺癌是近几年发病率增长最快的恶性肿瘤之一,已成为小于30岁女性最常见的恶性肿瘤。甲状腺癌发病率持续快速增长,引起了人们的广泛关注。外科是主要通过手术来治疗疾病的医学学科,手术在治疗疾病的同时,必然也会造成一定的创伤。尽量减少手术带来的创伤,是外科医师一直以来追求的目标。微创理念并不仅仅是缩小切口,而是要努力保持患者最佳的内环境稳定状态,以最小的组织器官创伤,最轻的全身炎症反应,最理想的瘢痕愈合,达到最好的医疗效果。由于甲状腺癌常伴有颈部淋巴结转移,因此在常规甲状腺切除术之后加行中央区淋巴结清扫术是指南规定的标准甲状腺癌根治术重要组成部分。传统的开放甲状腺位于颈部正前方,会在颈部留下长约5-10厘米的手术疤痕,虽然近年来借鉴整形美容手术的缝合方式,但是受到患者皮肤素质、局部炎症反应等个体差异因素,仍然不可避免在颈部留下疤痕。随着腔镜甲状腺技术的不断提高和改进,腔镜甲状腺手术的适应证也在不断的拓宽,目前的甲状腺微创手术主要包括腔镜辅助甲状腺手术和“三孔法”腔镜甲状腺手术,手术入路包括下锁骨下入路、腋窝入路、胸乳入路和全乳晕入路等。然而腔镜辅助甲状腺手术仍然存在颈部疤痕,甚至可能形成瘢痕疙瘩,影响美观甚至吞咽牵拉不适。“三孔法”腔镜甲状腺手术需要在前胸壁建立两根穿刺通道,颈胸部皮下组织分离较大,引起的机体创伤可能较大,一直存在争议。虽然国内外有学者在“三孔法”腔镜甲状腺癌根治术基础上,进行了单孔腔镜甲状腺手术的研究,但是单孔腔镜甲状腺手术是在单孔条件下进行,手术空间有限,没有操作三角、脏器牵拉闲难、术野显露受限,操作难度非常大,因此必须使用“四向”电子腔镜和具有可弯曲角度的异型腹腔镜手术器械,但是仍然无法避免超声刀、腔镜和异型手术器械之间的碰撞和干扰,对于中央区淋巴结的清扫更是较难完成的任务。近年来,我们团队在开展全腹腔镜下标准胃癌D2根治、半肝切除、保留脾脏的胰体尾切除等多种术式的基础上,在快速康复理念的指导下,自2017年4月我们团队开展了常规手术器械单孔腔镜甲状腺癌根治术,截止2024年9月目前单孔腔镜甲状腺癌根治术手术例数超过1200例,单孔腔镜甲状腺手术技术、手术难度和学术水平达到全国领先。2018年7月成功开创全亚洲首例单孔腔镜甲状腺癌扩大根治术,创造了晚期甲状腺癌患者体表创伤的最小记录。我们创新性地开展的单孔腔镜甲状腺手术,与传统开放和“三孔法”手术方式相比,单孔腔镜甲状腺手术可以达到颈部无瘢痕,手术的美容效果非常好,而且能够同样完成甲状腺癌标准根治术、甲状腺癌扩大根治术。由于甲状腺疾病的高发人群主要是中青年女性,疤痕的存在往往给患者心理上带来巨大的创伤,甚至影响到患者术后的正常社会交往活动。医学发展到现在,越来越关注疾病的治疗对人的心理、社会因素的影响,从这个角度讲,我们普外科创新的单孔腔镜甲状腺手术,对患者的心理无疑有巨大的好处。至于实际组织创伤,单孔腔镜甲状腺手术在组织的分离范围,对正常组织的损伤程度上,都明显低于传统的三孔腔镜甲状腺手术。2024年7月,我非常荣幸以第一完成人获得上海市医学科技奖二等奖《甲状腺恶性肿瘤微创外科多模式精准诊疗体系关键技术的建立和应用》,这项奖项中,单孔腔镜甲状腺癌根治术是非常重要的获奖内容。2020年作为第3完成人,获得上海市科技进步奖二等奖,2021年更加荣幸地作为第4完成人,获得中华医学科技奖三等奖,这些奖项是微创单孔结直肠癌根治术的最好肯定和鼓励,我们相信单孔腔镜甲状腺癌根治术也必将达到甲状腺癌手术美容性和根治性的完美统一。附件是部分单孔腔镜甲状腺癌根治术后病人的手术切口照片和超声复查报告:
2020年是不平凡的一年,我先后获得上海市科技进步奖二等奖,广慈临床技术创新奖三等奖,在国际顶级外科专业杂志Ann Surg和JAMA Surg发表了论文。时至年末,更加让我欣喜的是经过严格选拔,资深教授的推荐,我有幸成为上海市医学会普外科专科分会甲状腺外科学组组员,新的高度,新的起点,向各位前辈学习!在甲状腺专科领域,我将更加努力,潜心钻研,为广大病友服务!衷心感谢各位老师,各位同事对我的教育和帮助,衷心感谢广大病人对我的认可和支持!邱伟华2020年12月
甲状腺微小癌真的可以不动手术,只观察吗?爱甲乐3月20日上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科邱伟华以下文章来源于医号路人甲,作者鲁瑶医号路人甲鲁瑶,中日友好医院普外科主任医师、教授;擅长颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、甲状腺癌根治术、甲状腺肿瘤切除术、甲亢手术等;拥有10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术等临床经验。点击上方蓝字关注我们来源:医号路人甲作者:鲁瑶 北京中日友好医院 普外科主任医师在门诊,我经常碰到一些甲状腺结节患者,他(她)手里拿着甲状腺B超检查单或甲穿结果来就诊:有的怀疑结节为恶性,有的甲穿提示为恶性,但他(她)们都是体检中无意发现的,且没有任何不适症状。他(她)在门诊就诊时经常问的一个问题是:甲状腺癌结节小于1厘米,是微小癌,可不可以不手术?一直观察行不行?甚至国内一些其他专业医生大咖,在一些场合说:“中国甲状腺癌高发与彩超等先进设备过度检查相关!对非甲状腺癌患者的尸体进行尸检发现,11%左右的尸体患有甲状腺微小癌。这说明甲状腺癌对人体危害小,故甲状腺癌直径<1cm都可以观察,不需要手术!”之类。事实真的如此吗?对于从事多年甲状腺疾病诊治的我来说,要认真回答这个问题,不是几句话就能说得清楚的。首先,大家来看几张照片。这些都是我的甲状腺癌患者手术后的甲状腺标本图片,甲状腺癌结节都是小于1厘米,有的侵及甲状腺被膜、有的癌结节为多灶性、有的出现颈部中央区及颈侧区淋巴结转移、有的还侵犯喉返神经及气管。看了这些照片你有什么感想?其实,任何癌,只要“早期发现、早期诊断、早期治疗”,其预后都是不错的。甲状腺癌之所以预后好,前提是积极治疗。其理由还有下面几点:1、<1cm的甲状腺癌都观察是非常危险的。尤其需要强调的是,微小癌早期癌。首先,很多微小癌侵犯邻近组织气管,甚至转移到颈部大血管或肺。其次,对于部分临床诊断(没有病理确诊)为甲状腺微小癌的病例可以观察,但必须要判断是否为低危。只有癌结节完全包裹在甲状腺组织内,且没有突破被膜或侵犯邻近组织如气管、喉返神经、食管、气管等,且没有远处转移等问题,才可以观察。再次,从甲状腺解剖图中可以看出,甲状腺一侧腺叶高约5cm、宽2cm,最大处的平均厚度约为1.5cm。试想想:如果癌结节小于1cm,这个癌要非常精准的长在腺叶正中间,上下距离包膜也就只有0.25cm左右,如果癌结节稍微长偏一点就到包膜了。这种情况不能说没有,但临床上确实很罕见。2、过度诊断问题是个伪命题。因为时至今日,医疗界对癌症诊治仍然是“早发现、早诊断和早治疗”的三早原则。由于早期癌是没有任何症状的,但是,在临床上我们发现:有的癌结节虽然小于1cm,但手术中发现癌灶已经侵犯喉返神经、气管等的情况并不少见,有的还出现颈部淋巴结转移。可以这样描述甲状腺微小癌对人体的危害:蚂蚁啃骨头、温水煮青蛙!如果不通过高频彩超体检发现甲状腺早期癌,可能导致病情发展失去治愈机会。3、尸检报道的微小甲状腺癌的确不是导致死亡的原因。但是尸检发现的甲状腺癌,基本都是<5mm,而这些甲状腺癌除非被判断为高危,外科医生会进行干预外,对绝大部分<5mm的微小癌,外科医生本来就不会干预,包括穿刺都不会推荐,一般会建议观察。当然,癌症的发展治疗非常复杂,不可否认有的未手术的晚期癌也许生存很长时间,但这是临床上的一些个案,我们不能以一些个案、小概率情况来否定医疗治疗原则,尤其是恶性肿瘤的治疗原则。谢谢你“在看”我阅读5800赞1在看60写下你的留言精选留言乳头微癌全切患者,目前除了吃药,其他没啥,定期检查。体检发现的,哎4a,个人感觉割掉为妙。没啥可后悔的,既来之则安之,乐观面对,没事别去想。作者9王*7我是甲状腺乳头状癌患者,癌肿大小0.7CM,做了全切手术,经常后悔全切对身体影响还是蛮大的,后悔没用中医治疗,看了这篇文章觉得做手术切除还是有必要的作者6中医有的也可以辅助治疗哦艾*5我是桥本有十年,两年前穿刺右侧0.8cm微小癌,半切,术后发现有淋巴转移。两年一直吃药复查,觉得对身体没多大影响。为避免左侧结节恶化,我偶尔吃些消结节的中药。今年46岁,女性,刚做完手术老担心左侧会有问题,但我认为医生给我做半切肯定有理由,他们是专业人士,要信任他们。这两年坚持练太级拳,心也静下来了。我想幸亏做了手术。Mrs*5我的是右边有一个也是仅有的一个2mm的,半切了,那时候医生说观察,但是有的病友跟我说 他们拖久了就转移了,所以我手术后也没有后悔。早发现早治疗颖*2甲状腺乳头状癌0.3cm全部切除了。是体检査出来后,过了三个多月才动的手术,病理报告中显示侵犯甲状腺外组织,医生说可能是穿刺时带了一点到外膜上,不建议做碘131。现在看了作者写的,心里还是有担心,因为虽然是微癌还是有可能会侵犯。手术已经动了16个多月了,过了做碘131的最佳时期。作者4不用太担心,定期复查哦幸***2哪里拿药我是在郑州做的左边做了,右边有又了没做全切