张家红医生的科普号

尺神经肘部卡压仅次于腕管综合征，为上肢第二位常见的神经卡压。尺神经在肘部尺神经沟受压损伤，病因；肘部外伤，骨关节病变，尺侧腕屈肌两头压迫，肘部赘生物， 尺神经滑脱，肘管组成：尺神经沟+尺侧腕屈肌两头，是肘部的一个骨纤维管道，管道中有尺神经通过。任何原因造成肘管容积的减小，均可引起尺神经在肘管内受压或牵伸，从而引起手部肌肉萎缩无力及手尺侧麻木、疼痛，即肘管综合症。常见的病因为肘关节反复屈伸活动、肘外伤后畸形、先天性畸形、骨关节炎、结核、类风湿性关节炎等。尺神经在肘部的走行，从近侧的Stuthers弓到远侧穿出尺侧腕屈肌，共5处可发生卡压。最易发生卡压的2处为内上髁沟和穿尺侧腕屈肌两头处。从肘上10cm至肘下5cm，共5处可发生卡压。1.Struthers弓（近端）至内上髁（远端） Struthers弓是一种肌筋膜带，位于内上髁近侧8cm，宽1.5~2cm，斜行从尺神经表面经过。其前界为内侧肌间隔，外界为三头肌内侧头来的深部纤维。不出现Struthers弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）肱三头肌内侧头也可造成卡压（例如健美运动员，肌肉肥大，造成摩擦性神经炎）2.内上髁附近：继发于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。3.内上髁沟/鹰嘴沟内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构。这个部位的卡压可由很多因素引起，又可分为3类，沟内病变包括骨折块，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，类风湿性关节滑膜炎，结核性滑膜炎，创伤后血肿，血友病性血肿等等。沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节，尤其是屈曲关节的情况。如卡车司机驾驶时肘关节架在车窗上，慢性病长期卧床，手术时约束带将肘内侧直接压在手术床边，前臂旋前位束于支架上。使神经易于脱位的因素这些因素使神经在屈肘时易于向前滑脱，伸肘时又复回。神经可以滑到内上髁上方或前方。例如，神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或外伤性撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。注意与无症状的神经活动度增大鉴别，正常人群有20%可以发生。易于受压，如反复摩擦、石膏夹板、内上髁炎注射治疗。4.尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的管道：基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（称为Osborne’s韧带/三角韧带/弓状韧带/肱尺弓）。尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的、更准确的“肘管”应是指这个特殊部位。屈肘时，Osborne’s韧带牵拉、紧张，而基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，卡压神经。肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如同时有尺侧腕屈肌收缩，内压增加超过20倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。5.穿出尺侧腕屈肌处：神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行5cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。穿出点可被筋膜组织卡压。这些筋膜称为“屈曲旋前腱膜”。正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧有10mm左右的活动范围，内上髁远侧有6mm左右的活动范围。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动，均可造成牵拉损伤。【症状体征】症状：感觉障碍，精细动作不灵活，肌萎縮。体征：感觉：痛觉减退，过敏，消失。运动：肌萎縮，爪形手,内在肌力减退。肘部尺神经滑脱肘外翻畸形，屈肘实验阳性，肘部tinels'征阳性。Froment征：骨间肌和拇收肌麻痹所导致，示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧关节明显屈曲、远侧之间关节过伸，拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲的畸形。典型症状：前臂和手内侧麻木、刺痛，手握力下降，晚期出现手掌肌肉萎缩，爪形指畸形。早期在屈肘时间过长后可出现前臂内侧、手内侧、第四、五指麻木、刺痛，晚期可出现尺神经支配肌肉无力、萎缩、爪形指、局部皮肤感觉障碍等；肱骨内上髁压痛，尺神经沟处可触及增粗的神经，叩击尺神经可出现发麻、电击样感觉，并向小指放射（Tinel’征阳性）；屈肘试验、Froment试验阳性；临床检查：详细的了解病史，包括工作性质、习惯性动作，以及细致的物理检查是获得正确诊断的重要步骤。症状范围广，可以轻至环小指轻度麻木、感觉异常，重到肘内侧重度疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有时向肩、颈部放射。早期患者一般不觉力量减退，但会觉手功能有影响，常感作某些事迟钝、笨拙（如拧瓶盖）或反复活动后易感疲劳，动作协调性差。物理检查应该从颈部开始。颈部活动障碍并伴疼痛时，应该考虑到颈椎病可能。脊椎轴向压痛可诱发放射性疼痛。怀疑臂丛神经卡压时，应在锁骨上区和锁骨下区扣诊，可以诱发疼痛和Tinel征。胸廓出口综合征也可造成卡压。检查包括Adson试验、Wright试验、Roose试验、Eaton试验。假阳性率很高。检查肘部有无畸形，测量携带角和关节活动度。延神经全长触诊，检查有无肿块。屈肘时神经是否向前滑脱。局部疼痛提示卡压的部位。屈肘试验：肘关节完全屈曲，腕关节完全背伸，持续1分钟。出现尺神经分布区的感觉异常和/或麻木为阳性。敏感性高，特异性低。正常人群中有10%的阳性率。尺神经分布区麻木是常见的症状，其严重程度依卡压的程度和持续的时间而不同。感觉缺陷范围常位于小指双侧和环指尺侧。由于存在正常变异，范围尚可扩至中指或仅限于小指（Berrettini交通支）。手尺背侧和小指背侧感觉缺陷对于鉴别尺神经卡压位于肘部还是腕部有重要意义。腕部和肘部同时卡压的情况也是存在的，需分别检查两处的Tinel征。感觉功能的评价。由于初期神经卡压影响的是阈值的变化，故检查振动觉和用Semmes-Weinstein单纤检查轻触觉比静态和动态两点辨别觉要重要的多，后二者用于评价分布密度。只有发生轴索变性才能出现分布密度的改变，常见于经年的慢性卡压。肌力减退的出现完于感觉麻木，最早出现的体征常是小指不能内收（Wartenberg征阳性）。手内肌肌力减退常重于外在肌。Sunderland神经断面研究证实，在肘部尺神经支配手内肌的运动束和感觉束位于神经干的内侧和浅层，更容易受到卡压。对比检查第一背侧骨间肌（尺神经支配）和拇短展肌（正中神经支配）的肌力。手内在肌神经支配的变异情况非常多见，占人群总数近20%。最常见的变异是Martin-Gruber交通支，从正中神经发出运动支加入尺神经，多发生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，连接尺神经运动支和正中神经返支。这些交通支的存在可以解释为什么有时手内肌仅受一支神经的支配，称为“ulnar hand”或“median hand”。应警惕有“trick movements”的存在，即由未损伤的肌肉引起活动的假象。如拇指内收动作由伸拇长肌腱引起。检查时应触诊所查肌肉，视是否有收缩。手内肌无力常造成环小指爪形手和拇指捏力减低。Froment征阳性：拇指指间关节屈曲。Jeanne征阳性：拇指掌指关节过伸。Fowler试验：爪形手畸形，环小指掌指关节过伸，指间关节不能完全伸直。控制掌指关节于0度时，指间关节可以伸直。当手外在肌受累时，最常累及小指屈指深肌腱。环指屈指深肌腱无力的程度不及小指，因其常受正中神经和尺神经的双重支配。尺侧腕屈肌一般不受累。【电生理改变】电生理检查决不能替代详细的病史和细致的临床检查。神经卡压性疾病常需做电生理检查，但如果临床检查很明确时，电生理检查并不是必需的。有时电生理检查结果反而起误导作用。尽管如此，对于查体和诊断摸棱两可、卡压部位不好判断、多重卡压、多发性神经病、运动神经元病的病例，仍有重要作用。出现肌肉失神经电位，神经传导速度减慢，诱发感觉电位esp消失电生理检查包括感觉、运动传导速度和肌电图。因为解剖变异的缘故，肌电图检查的结果和做肌电图的医生的关系密切。做肌电图检查时，需在屈肘位。肘部运动传导速度小于50m/s有诊断意义。较近侧（腋-肘）或远侧（肘-腕）传导慢10m/s有诊断意义。老年人一般较年轻人传导慢10m/s。当传导速度减低时，常伴有复合肌肉动作电位(CMAP)幅度的减低。应用“寸步法”找到病变位置。当存在Martin-Gruber交通支时，肌电图的结果常另人迷惑不解，除非医生能考虑到这种变异。这种情况下，第一背侧骨间肌和小鱼际肌肉常为双重神经支配。从腕部刺激往往比从肘部刺激所得到的内在肌CMAP值要大，因为从腕部开始又接受了从正中神经来的运动束。由于肘部的CMAP值低，往往将正常的神经解释为肘部卡压。此外，尺神经卡压造成的肌无力常常被正中神经的代偿所抵消。测量神经传导速度仍能判断有无卡压。感觉传导速度的测量可分为两种：顺向（从远至近）和逆向（从近到远）。一般采用逆向测量，因为在手指容易安放接受电极。尺神经手背支的传导也需测量，有助于鉴别卡压部位。肌电图(EMG)反应了神经轴索变性，往往在晚期才出现。意义不如传导速度大。如果出现肌电图异常，一般首先累及第一背侧骨间肌，然后是小鱼际肌。【影像学检查】X片和CT检查可发现骨性异常，拍片常是必要的。除正、侧位片外，尺神经沟切线位片对于肘关节炎、创伤性畸形的患者有很大作用，观察骨质突起和骨折块情况。MRI的作用有限，尽管它可以显示神经水肿、增粗、占位性病变等，目前仍处于学术研究阶段。无论是对诊断还是选择治疗方案都不起决定性作用。或许随着技术的发展，MRI对判断早期神经损伤会有更大作用。【分类】1950年，McGowan分为三级：轻度：有麻木和感觉异常，无肌力下降。中度：有骨间肌的萎缩。重度：手内肌完全瘫痪【鉴别诊断】影响尺神经从脊髓的起点(C8-T1神经根)和臂丛神经内侧束的疾病。如，颈椎间盘疾病，脊髓肿瘤，脊髓空洞症，胸廓出口综合征、肺尖肿瘤(Pancoast tumor)。尺神经和正中神经支配手内在肌的神经纤维束均来自C8-T1，分别检查这些肌肉有助于鉴别损伤部位。如，肘部尺神经卡压时，尺神经支配的手内肌受累，而正中神经支配的拇短展肌则正常。有时会有多个部位的卡压。1973年，Upton和McComas注意到一些周围神经卡压的病人同时也伴有颈神经根的卡压。他们发现某一处受卡压而尚可代偿，一旦再有一处卡压则会明显影响轴浆运输，导致功能障碍。他们称之为“double crush”。有时也会有三处同时卡压，即“triple crush”。同时还应考虑到病人的体质，比如代谢性疾病（糖尿病、甲状腺功能减低），酗酒，恶性肿瘤，维生素缺乏。这些情况下也可引起神经症状。伴有上述疾病并不排除同时有神经卡压的可能性。Guyon管（腕尺管、腕尺侧神经血管间隙）卡压：手尺背侧感觉，环小指屈指深肌力，腕尺侧Tinel征，电生理检查（神经传导）。【非手术治疗】尺神经卡压可分为急性、亚急性和慢性。急性卡压常由一次肘内侧钝击伤或骨折引起。也有习惯性过度牵拉神经引起急性起病的。亚急性卡压指发病需数天至数周的情况。常见于肘关节经常屈曲、长期卧床等。急性或亚急性卡压在去处诱发因素后一般可有缓解。如防止肘内侧受压，避免屈肘，调整桌椅键盘水平，注意睡眠姿势等。如果主观难以控制，可以暂时固定肘和腕关节。一般维持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具压迫肘内侧。可以用非甾体抗炎药。不主张局部注射类固醇。保守治疗后仍有疼痛、麻木、感觉异常时，可考虑手术治疗。如果不伴有肌无力，并不急于手术。这取决于患者的主观症状，如果严重影响工作生活时，则建议手术。如果患者此时不愿手术，应每6~8周复查，检查肌力。如果出现肌力下降则建议手术，无论症状有否改善。轻度的肌肉无力，3~4月无改善也是手术指征。对于慢性卡压患者，保守治疗一般无效，应手术治疗。手术效果取决于多方面。包括患者年龄，卡压的时间，麻木的程度，肌力下降的程度。当神经支配密度减低，两点辨别试验异常时，预后不佳。有肌肉萎缩时，预后不佳。可能出现手术后感觉和肌力改善不明显，甚至没有改善，特别是手内肌萎缩的患者。患者术前一定要认识到这种手术是姑息性的，而非治疗性。【手术治疗】肘部尺神经病变的手术治疗可以追溯到1816年，当时Earle是将病变的神经段切除。Andrae(1889)和Sherren(1908)进行了类似的手术，所不同的是他们将神经重新缝合。效果可想而知。第一例有效的病例出现于1898年，Curtis首创了神经移位手术。此后，各种类似的手术相继出现。大致可分为两类：即减压而不移位（包括原位减压和内上髁切除）和减压并且移位（包括皮下、肌内、和肌下移位）。原位减压术：1922年，Farqhuar Buzzard首先介绍。起初指的是将神经穿尺侧腕屈肌两头之间的部分（后称为肘管）减压。这种手术仅涉及切除Osborne韧带，在所有手术方法中，并发症最少。以前曾建议将切开的韧带于神经基底重新缝合以减少瘢痕，但现在发现这样会造成新的卡压，应当避免。避免在内上髁沟以近减压，过大的松解范围会造成神经滑脱，引起新的卡压。比较安全的是在内上髁与鹰嘴连线以远进行减压。原位减压可以在局麻下进行，对神经影响小，不需要手术后固定。理想的适应症是尺侧腕屈肌经常反复的活动，引起肌肉肿胀，造成肘管处卡压，症状反复的患者。演奏小提琴和其他乐器的人经常屈肘，并屈指屈腕，就属于这种情况。内上髁沟近侧原位减压仅限于健美运动员，肱三头肌内侧头发达，造成的卡压。禁忌症：严重的卡压，创伤后神经炎，占位性病变，习惯性滑脱。内上髁切除：1950年，King和Morgan提出。他们在做神经皮下及肌肉下前移时遇到了很多问题，故提出此改良方案。他们发现皮下前移后，神经会逐渐再向后移位，在内上髁前方等处，易受新的激惹。而肌肉下前移术后瘢痕常见，引起新的卡压。优点基本同原位减压。同时去处引起神经受压的骨突，让神经自己找到阻力最小，最合适的行程。缺点：不能有效的减少牵张力。骨质切除过多会破坏内侧副韧带，造成肘外翻不稳定。切除过少，手术可能不起什么作用。减压并且移位较原位减压和内上髁切除常用。两大优点：第一：将神经移到另一个瘢痕少、更适宜的基床上。适应症广泛，任何原因造成的卡压均适用。第二：将神经移到肘前，使神经张力减低，尤其是屈肘时。皮下移位目前应用最为广泛，技术要求不高，较高的成功率。肘关节骨折、脱位复位手术及关节置换手术的同时做尺神经皮下前移术。切除神经瘤后做神经前移吻合术。习惯做肌肉下移位的医生对于年龄大、肘关节炎骨赘多、糖尿病皮下脂肪后的病人也偏向做皮下移位术。缺点：对最远端的卡压处减压不够。对于瘦、活动多的病人，容易反复受伤。肌肉内移位:1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推广。Platt认为将神经置于皮下是欠周全的，建议将神经置于屈曲旋前肌群的沟槽内。此后有动物实验支持这一观点，认为此法神经肌肉之间的间隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop详细描述了手术方法，大宗病例报道有非常满意的疗效。他们认为肌肉内移位较肌肉下移位剥离的范围小，更应予以提倡。尽管他们报道的效果很好，肌肉内移位目前仍是3种前移方法中最有争议的一种。尽管支持者声明该手术不会造成过多的瘢痕，但其他人认为瘢痕形成仍然是术后最常见的并发症。而且，置于肌肉内的神经是与肌肉纤维成直角的，有造成牵拉的可能。肌肉下移位：1942年，Learmonth提出。优点：所有5个有可能卡压处均可减压.将神经置于非瘢痕的解剖间隙内。有效减低牵拉张力。外面有屈曲旋前肌群的保护，不易受外伤，对运动员尤其有益。禁忌症：肘骨关节炎，骨折脱位后关节严重变形。缺点：手术复杂，剥离范围广。瘢痕形成较多。术后屈肘位固定易引起关节挛缩。肌肉延长术:1988年，Dellon设计了旋前屈曲肌肉Z字延长术。手术的主要目的就是解除周围组织对神经造成的压力，无论是静态下还是动态下，同时还不能造成新的卡压。神经内放置导管测量神经内压力。对比五种术式的结果。原位减压和内上髁切除术并没有减少神经内压,肌肉下前移和皮下前移术实际上增加了神经内压,只有肌肉延长术减小了神经内压。休息、理疗、制动、口服非甾体抗炎药及神经营养药；必要时选用局部封闭治疗。手术必须注意的细节1、皮肤切口应以肱骨内上髁后1.5厘米为中心纵行切开，切口12～15厘米，避免损伤前臂内侧皮神经。2、切断或切除肱骨内上髁近端5～8厘米一段内侧肌间隔，防止前置神经被被其锐性卡压。3、神经游离要适当，尽量保留神经伴行血管。4、皮下前置时，深筋膜应与皮下悬吊数针，以免尺神经滑回肘管。5、肌肉下前置时，避免损伤正中神经及旋前圆肌肌支。6、在止血带下手术，缝合前严密止血。7、肘部有疤痕或曾做过手术，不要在肘部直接寻找神经。【尺神经损伤的一些治疗原则和注意事项】1、根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。2、为了获得长度，可将尺神经移至肘前。3、尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。4、尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转（桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维）。5、在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。6、如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。

冻结肩又称肩关节周围炎、粘连性肩关节炎、五十肩，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。多发于40岁以上患者，女多于男(约3：1)，左肩多于右肩。冻结肩病程时间长，疼痛及肩关节活动度减小给患者生活带来不便。早期患肩及臂疼痛呈阵发性，常因阴雨天或劳累使疼痛加重，以后逐渐发展为持续性疼痛，夜间疼痛加重，不能向患侧侧卧，影响睡眠。疼痛性质为酸痛或钝痛，患肩活动受限，如上臂抬举、外展、旋转及环绕等动作时疼痛均加重，在某一个旋转动作时可有撕裂样疼痛，难以忍受。同时，肩关节向各个方向的功能活动均有不同程度的受限，尤其是外展、内旋和上举活动受限最为严重。当上臂外展时，肩胛骨也随之摆动而出现“抗肩”现象。梳头、穿衣、插手摸兜、摸背等日常活动明显受限或不能完成。最后形成“冻结肩”，严重影响生活和工作。另外，由于病人害怕疼痛，肩关节长期不活动，因此晚期可见三角肌等肩部肌肉发生不同程度的废用性萎缩，表现为肩外侧三角肌丰满的外观消失，肩峰突起，肩部肌肉力量下降。肩周炎病程迁延者，可因长期局部血液循环障碍导致肩关节周围肌肉组织缺血而出现肌肉挛缩、变硬，进一步加重上臂活动受限的程度。 肩周炎的治疗原则是分期治疗，按照三个阶段分为：1、早期，2、冻结期，3、恢复期。分为针对肩周炎的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施。肩周炎的治疗应以保守治疗为主。一般而言，若诊断及时，治疗得当，可使病程缩短.运动功能及早恢复。 早期：即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛、预防关节功能障碍为目的。缓解疼痛可采用吊带制动的方法。使肩关节得以充分休息。一般不宜过早采用推拿、按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。还可采取一些主动运动的练习，控制肩关节活动度，在急性期限过后，方可推拿、按摩，以达到改善血液循环、促进局部炎症消退的目的。 冻结期：关节功能障碍是这个时期的主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动的功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗、推拿、按摩、医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节的运动范围.恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉状态下大推拿的方法，分开粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练。主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。 恢复期：以消除残余症状为主。主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在早期已发生废用性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。除了针对不同病程采取不同的治疗措施外，还应针对病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上，西医专家认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。段如被动运动中，病人的疼痛发生于终末感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗;如果病人的疼痛发生于终末感觉的同时，就可适当采用主动运动体疗;当达到终末感觉时无疼痛，则应采用主动运动体疗。 冻结肩主要的病理特点是关节制动造成关节滑液分泌障碍而干枯，润滑功能消失，粘连、炎症长期得不到滑液的营养则使盂肱关节软骨也萎缩退变。正常滑液中含有的玻璃酸钠具有润滑性，可降低软组织间的摩擦。有学者认为，关节的运动阻力主要是由软组织间的摩擦产生，而摩擦阻力的升高是造成关节僵硬的主要原因。因此外源性玻璃酸钠的补充可改善病理情况下滑液的生理功能，能增加关节腔内组织润滑作用，减少组织之间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对软骨的作用，明显改善滑液组织的炎症反应，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度。从而达到临床治愈之目的。

强直性脊柱炎是一种以中轴关节（骶髂关节和脊柱附着点）慢性炎性病变为主的全身性疾病，属于血清阴性脊柱关节病。病史半年至20年不等，男女比例约4:1强直性脊柱炎属风湿病范畴，。该病因尚不明确，以脊柱为主要病变的慢性病，累及骶髂关节，引起脊柱强直和纤维化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变，属自身免疫性疾病。强直性脊柱炎是较为常见的疾病，病程缠绵，故应争取早期诊断，早期治疗。对16-25岁青年，尤其是青年男性，如出现下述症状，则应特别警惕有无强直性脊柱炎可能。一般以腰、骶部位的疼痛，并伴有腰背部的僵硬感居多，这种僵硬感以晨起为明显，经活动后尚可减轻。也有以膝、踝、足跟、坐骨神经痛起病的。因此，也容易和膝关节滑膜炎，腰腿痛等相混淆。如果在12～30岁的青年男性，，发生腰骶、髋关节部位的持续性或间歇性疼痛，同时并伴有腰部僵硬感和弯腰、下蹲受限，或发生不明原因的跟骨、胸索、肋椎、颞颌、柄体、跖趾等小关节的疼痛，都应想到是否患上强直性脊柱炎病。20%-30%患者患急性前葡萄膜炎或虹膜炎，75%患者活动期血沉增快，CRP升高，IgA轻度升高，部分患者“4”字征阳性，90%以上患者HLA-B27阳性，对事实上此病诊断并不困难，大部分病人只拍一张清晰的骨盆正位片，就可以诊断。X线表现:0级:为正常骶髂关节;1级:表现为双侧骶髂关节有侵蚀和硬化;2级:表现骶髂关节有明显的侵蚀硬化，呈虫蛀状改变，关节面下有小囊状透亮影，但关节间隙改变不显著; 3级:表现为关节面增宽，毛糙周围骨质硬化，部分骨性强直;4级:表现为骶髂关节间隙消失，有骨纹通过关节周围硬化。CT由于具有高分辨率，层面无干扰，因而比常规X线检查早期能提供更多信息。CT表现通常参照X线分级标准1为0-4级。0级:正常; 1级（可疑改变）:髂骨关节面模糊，局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度侵蚀，糜烂，但关节间隙正常; 2级（轻度异常）: 关节面模糊，可见小的局限性侵蚀，小囊性变和局限性骨质稀疏，增生，硬化，但不伴关节间隙改变; 3级（明显异常）:为中度或进展期骶髂关节炎，可出现明显的软骨下骨质侵蚀，破坏和增生硬化，明显的骨质稀疏和囊变，关节边缘呈锯齿状，串珠状，关节间隙增宽或变窄，关节部分强直; 4级（严重异常）:全部关节呈严重骨质破坏，增生硬化和明显骨质稀疏，关节完全强直。早期诊断，早期治疗，对提高治愈率，降低致残率，是十分重要的。对于不典型的病例，要及时去医院检查，以尽快明确诊断，以免带来不可预知的严重后果，危害身体的健康。大家都知道周杰伦是个强直性脊柱炎患者，他每次唱歌的时候也没有告诉歌迷“我是个病人，我很痛苦"。因为有病才要坚强。永远要记住这句话。

青少年脊柱侧弯在各种脊柱畸形中最为多见。其中，特发性脊柱侧弯更常见，占全部脊柱侧弯的80％左右。所谓特发性是指原因不明确，或原因未发现的一类侧弯，这是有别于椎体畸形的先天性脊柱侧弯和神经肌肉病变引起的神经肌肉型侧弯等而言的。特发性脊柱侧弯常见于青少年，尤其是女性，常在青春期起病，进展快速，治疗不当，常带来不良后果。如何早期发现脊柱侧弯? 早期的脊柱侧弯没有疼痛、外观异常也不明显，尤其是穿着衣服时不易被发觉，因此建议父母平时应多注意孩子的脊柱健康，正常的脊柱有良好的生理弯曲，通常人体胸椎和腰椎有一定的后凸和前凸。而在站立位从人体后方看，脊柱是没有弯曲的。如果发现脊柱偏离中心线，向左右方向弯曲，双侧不对称,双肩不等高等，可能提示有脊柱侧弯。也可以通过用手触摸脊柱的棘突，观察是否在一条直线上，或是让孩子立正后向前弯腰观察后背是否对称。如果经过简单的检查，您发现孩子有异常，应该立即让孩子到医院去检查，医生会根据孩子的脊柱正、侧位X光片来诊断脊柱侧弯，并测量其度量。据估计，16岁以下儿童中特发性脊柱侧弯超过100以上者为2%~3%。Nachemson设计的计算表显示弯曲度越大，发生率越低（表1）。发生率研究的重要意义在于表明轻度的脊柱侧弯教普遍，而较大弯曲角度的脊柱侧弯较少见。侧弯100或以上，需要治疗者不到10%。表1 青少年特发性脊柱侧弯的发病情况Cobb角（0）女性∶男性发病率（%）>101.4~2∶12~3>205.4∶10.3~0.5>3010∶10.1~0.3>40<0.1一旦发现儿童有脊柱侧弯，就应该测量侧弯的角度以估计侧弯发展的可能性。3%的青少年特发性脊柱侧弯可以自发地改善，其中大多数的侧弯小于110。一些因素被认为与侧弯的发展有关，如女孩多于男孩；月经初潮前；髂骨骺结节滑移（Risser征）0级；双弧弯曲多于单弧弯曲；胸椎侧弯多于腰椎侧弯；更严重的侧弯。青少年特发性脊柱侧弯发展的时间通常是在月经开始前的生长快速期。随着病人年龄的增长，侧弯发展的发生率降低。Risser征是骨骼成熟度的重要指标。自Risser征出现至Risser征4级的过程中，平均脊柱侧弯的加重速度为每年30。侧弯持续发展，直至Risser征5级时（髂嵴骨骺完全闭合）停止，某些病人需要到18~19岁时才能出现髂嵴骨骺完全闭合。青少年特发性脊柱侧弯较轻时只是影响美观;而严重时则会引起背痛并影响心肺功能。少数侧弯随着度数的增加，可能会产生神经症状甚至截瘫。青少年特发性脊柱侧弯的治疗一、青少年特发性脊柱侧弯的定期随访就特发性脊柱侧弯来说，Cobb’s角在25~30°以内的通常不需要支具和手术治疗，根据年龄进行每3个月或6个月的随访，角度无明显增大时继续观察，增大超过5°的，可考虑支具治疗。二、青少年特发性脊柱侧弯的支具治疗支具不同于支架，它是根据侧弯的方向施加支撑力来矫正侧弯。它能有效延缓侧弯发展进程，最终脊柱侧弯明显改善，具有安全、无痛、无创等优势。一旦开始支具治疗，就应该每天24小时佩带，直至骨骼发育成熟为止，通常男性为17~18岁，女性是15~16岁。如果支具治疗过程中发现侧弯加重，那就需要考虑手术治疗。1．支具治疗的适应征：（1）病人骨髂未成熟，Risser征0~2°，月经初潮前或月经初潮后少于一年，特发性侧弯30~45°则需立即治疗。（2）弯度20~30°的未成熟病人，如果证实有5°以上的进展则需治疗。（3）对未达身高速度峰值（PHV）前的很未成熟病人（婴儿和少年），如大弯接近50°，支具能阻止其进展至骨髂更成熟，可避免为防止曲轴现象而进行前路脊柱融合。（4）病人背部外观必须可以接受，如果在初次就诊时外观畸形就不能接受，则支具治疗的效果不佳。2．支具治疗的禁忌征：（1）发育中的青少年如大弯大于45°，支具不能有效控制其进展，这些病人需手术治疗。（2）情感上不愿接受支具穿戴。（3）过度胸椎后凸或前凸畸形。（4）已完全发育成熟的青少年（Risser征4°或5°,女性月经初潮后二年）。（5）高位胸弯或颈胸弯。三、青少年特发性脊柱侧弯的手术治疗 尽管非手术治疗方法是治疗特发性脊柱侧弯最常用的方法，认识手术治疗的必要性也是很重要的。手术治疗的适应证并不总是很明确的，但基本指证如下。（1）生长期儿童不断增大的侧弯。通常，骨骼不成熟病人的侧弯超过40时应行脊柱融合。牢固的脊柱融合可以停止或明显减缓融合区域的纵向生长，但通过矫正侧弯所获得的脊柱延长常常超过融合所引起的纵向生长的损失。对于一些年龄非常小的病儿，这种程度的侧弯可以用支具治疗，使脊柱在融合前可继续生长，以减少“曲轴”现象的可能性。 （2）伴有躯干不对称的青少年脊柱严重畸形，无论脊柱生长是否已经停止。大多数外科医生认为，50以上的侧弯必须坚决考虑脊柱融合，当成年后脊柱侧弯可能继续发展时，甚至骨骼成熟病人也可以行脊柱融合。但需要融合至腰椎的平衡良好的双弧侧弯可以例外。（3）不能用非手术治疗控制的疼痛。脊柱侧弯的小儿或青少年需要格外注意寻找特发性脊柱侧弯以外的疼痛原因。如果没有其他的原因，则是脊柱融合的适应证。（4）胸椎前凸。Dichson等强调前凸在特发性脊柱侧弯的发展过程中的作用。胸椎前凸对肺功能有不良影响。因此，对于青少年，伴有胸椎前凸的进展型侧弯保守治疗无效时，应行脊柱融合。（5）明显的外观畸形。40~50的侧弯可引起外观难看的畸形，以致病儿对外貌很不满意，这也是脊柱融合的适应证，以预防可能引起心理问题。由于青少年处于生理和心理都快速成熟的时期，脊柱侧弯引起的外观畸形往往会极大地影响孩子的心理健康。近年来的调查显示，我国青少年脊柱侧弯的发生率呈明显上升趋势。因此，正确认识脊柱侧弯，早期诊断，早期治疗至关重要。目前学校的筛选检查和父母对孩子的脊柱家庭检查都是发现青少年特发性脊柱侧弯的主要方法。为了你的孩子长大后有一副挺拔的身姿，做父母们的除了要关心孩子一日三餐的营养外，还要留意青少年特发性脊柱侧弯这一疾病发生的可能性，一旦发现应及时诊治，不延误治疗的最佳时机，从而达到最好的治疗效果。

近一个月来，随着上海世博会游园人数的不断攀升，因游园中行走时间长引起膝关节疼痛前来骨科就诊的中老年人明显增加。这次的百年世博盛况空前，游客中中老年人结伴而行或由家人陪同参观的人数不少。因此，让每一位中老年朋友正确地认识自身的骨关节特性，注意劳逸结合，做好膝关节的自我保护，舒心地畅游世博会，是我们骨科医生和社区医生的职责。在探讨膝关节退变的预防和治疗之前，我们须对其发病原因和临床症状有所了解。膝关节退变即膝骨性关节炎（OA）是一种以关节软骨的变性，破坏，骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发，研究表明，膝关节骨关节炎在40 岁人群的患病率为10%，60岁以上则达到50%，而在75岁以上人群中80%患有骨关节炎，该病的最终致残率为53%。膝骨关节炎的发病无地域及种族差异，除与年龄增长有关外，创伤、肥胖、炎症、代谢、遗传及不良的生物力学等因素都与本病的发生和发展有关。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，一般初期时，起病缓慢者膝关节疼痛不严重，有可持续性隐痛，气温降低时疼痛加重，与气候变化有关，晨起后开始活动，长时间行走，剧烈运动或久坐起立开始走时膝关节疼痛僵硬，稍活动后好转，上、下楼困难，下楼时膝关节发软，易摔倒。蹲起时疼痛，僵硬，严重时，关节酸痛胀痛，走跛行走合并风湿病者关节红肿，畸形，功能受限，伸屈活动有弹响声，部分患者可见关节积液，局部有明显肿胀、压缩现象。临床上发现患者的关节疼痛往往与物理检查和X线片获得的关节退变程度缺乏明显的相关性，故治疗应基于关节功能及客观发现，而不应完全以患者主观症状为依据。治疗的目的在于缓解疼痛、防止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。首先是加强对患者的教育，需让患者知道，除少数病例外，绝大多数患者的预后良好。骨性关节炎未必一定是进展性的，对于单纯有放射学骨质增生改变者，不一定出现临床症状，预后也是良好的。膝关节退变也是人的正常生理退行性变化，就象老年人的头发变白和皱纹增多一样。因此，患者不必为此忧心忡忡。同时，需要告诫患者消除或避免不利因素，减轻关节负荷，保护关节功能。受累关节应避免长久站立、跪位和蹲位。避免机械性损伤，避免跑步等剧烈体育活动，可利用手杖、把手或其他设施以减轻受累关节的负荷，对超重者的减体重治疗更应加以重视。有研究表明，10年中体重减少5公斤可使症状性膝骨关节炎的发生率减少50%。另外，可用弹力护膝套同时行促进膝关节周围肌肉协调性和增强肌力的锻炼以提高关节的稳定性，以利于病情恢复和疾病控制。膝关节的物理治疗包括热疗、水疗、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。在指导病人进行康复治疗的过程中，应正确处理好动与静、康复与医药的关系。得了膝骨性关节炎，突出的症状是疼痛，影响了关节、肌肉的正常活动，在急性期或慢性活动期，适当卧床休息是必要的，但必须指出，在病情允许的情况下应尽早下床活动，坚持功能锻炼。适当的运动，特别是关节的必要运动，可增加关节腔内的压力，有利于关节液间软骨的渗透，减轻关节软骨的退行性改变，从而减轻或预防骨质增生，尤其是关节软骨的增生和退行性改变。而骨质增生患者在疼痛严重时，要以医药救治为主，康复为辅。由于药物有副作用，所以不宜长期服用。在慢性期和稳定期，应该以理疗和适当活动为主。药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。控制症状的药物有：1.止痛剂：由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎中的骨膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚，该药因对骨关节炎疼痛的疗效确切。长期应用安全性高，且费用低此外曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200—300mg，但应注意不良反应。2.非甾类抗炎药（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一类骨关节炎治疗药物，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括扶他（林双氯酚酸）等，如果患者发生NSAIDS相关胃肠道不良反映危险性较高。则西乐葆（塞来昔布）及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病的影响。3.局部治疗有外用NSAIDS或关节腔内注射药物，关节腔注射糖皮质激素（醋酸曲安奈德注射液和德宝松注射液），可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周或数月，一般一次2.5-5mg，但在同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于4次）。临床使用的透明质酸类制剂是从鸡冠提取纯化的，制剂通过关节腔内注射对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或治疗效果不佳者。目前国内透明质酸产品有玻璃酸钠注射液（商品名施沛特），2ml关节腔内注射，每周1次，共5次，疗效可持续半年左右。改善病情药物及软骨保护剂：此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用。主要的药物包括伊索佳（硫酸氨基葡萄糖胶囊）和葡力（盐酸氨基葡萄糖胶囊），推荐用法为250mg/次，每日3次，与饭同服，持续8周，间隔半年左右可重复1个疗程。可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。因通常起效较慢，有人建议在开始服用的头2周内，同时服用一种非甾类抗炎药物。对于内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。关节镜手术：对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内-糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。整形外科手术：截骨术改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。此外，新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。总之，对于膝骨性关节炎治疗，医患双方要同心协力，为早日康复充分发挥积极性。医护方面应努力提高医疗技术水平，手到病除。患者方面则主动配合治疗，在医护人员指导下积极地进行“自我治疗”，患者的积极性对疗效起着重要作用。